Notiuni de Criminalistica

Cristina Furnică Horaţiu Varlam
Raluca Minea Dan-Ştefan Antohe
SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

VOL. I
NERVII CRANIENI
Ediţie bilingvă româno-engleză
EDITURA JUNIMEA
IAŞI – 2011
3
AUTORI
Şef lucrări Dr. Cristina Furnică Conf. Dr. Horaţiu Varlam
Catedra de Anatomie Catedra de Anatomie
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
UMF „Gr. T. Popa” UMF „Gr. T. Popa”
Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi Iaşi Str. Universităţii, nr. 16,
E-mail: cristinafurnica@yahoo.com E-mail: horatiuvarlam@yahoo.com
Asist. Drd. Raluca Minea Prof. Dr. Dan-Ştefan Antohe

Catedra de Anatomie Artistică Catedra de Anatomie
Facultatea de Arte Plastice, Facultatea de Medicină
Decorative şi Design UMF „Gr. T. Popa”
UA „G. Enescu” Str. Universităţii, nr. 16, Iaşi
Str. Sărărie nr. 189, Iaşi E-mail: dstantohe@yahoo.com
E-mail: ralucaid@yahoo.com
REFERENŢI ŞTIINŢIFICI
Prof. Dr. Petru Bordei Prof. Dr. Tiberiu Vlad
Catedra de Anatomie şi Catedra de Anatomie Artistică
Embriologie Facultatea de Arte Plastice,
Facultatea de Medicină Decorative şi Design
Universitatea “Ovidius”, Constanţa UA „G. Enescu”
Str. Sărărie nr. 189, Iaşi
ILUSTRAŢII tiberiuvlad@hotmail.com
Prof. Univ. Dr. Dan-Ştefan Antohe
Asist. Univ. Drd. Raluca Minea,
Catedra de Anatomie Artistică
Facultatea de Arte Plastice,
Decorative şi Design, Iaşi
Copyright 2011 All rights, including the rights of publication, distribution and sales, as well as the right to
translation, are reserved.
Descrierea Cip a Bibliotecii Naţionale a României

Sistemul nervos periferic: nervii cranieni / Cristina Furnică, Horaţiu
Varlam, Raluca Minea, Dan Ştefan Antohe; trad., red.: prof. dr. Dan
Ştefan Antohe - Iaşi : Junimea, 2011-
3 vol.
ISBN 978-973-37-1552-8
Vol. 1. - ISBN 978-973-37-1553-5
I. Furnică Cristina
II. Varlam, Horaţiu
III. Minea Raluca
IV. Antohe, Dan-Ştefan I.
II. Antohe, Dan-Ştefan I. (trad., red.)
611.83
612.81
611.7
CUPRINS
Sistemul nervos periferic – Generalităţi 7

Nervii cranieni 10
Scurt istoric al descoperirii şi numerotării nervilor cranieni 11
Definiţia şi clasificarea nervilor cranieni 17
Nervii cranieni branhiomerici 18
Structura arcului faringian 18
Clasificarea funcţională a fibrelor nervilor cranieni 21
Structura nervului cranian 22
Formarea trunchiului nervului cranian 22
Triunghiurile sinusului cavernos 25
Triunghiurile fosei cerebrale posterioare 26
1. Nervul olfactiv 29
1.1. Consideraţii generale 29
1.2. Epiteliul olfactiv 29
1.3. Bulbul olfactiv şi tractul olfactiv 31
1.4. Organizarea sinaptică a bulbului olfactiv 33
1.5. Sistemul olfactiv accesor 35
1.6. Consideraţii anatomoclinice 37
2. Nervul optic 41
2.2. Organizarea sinaptică a retinei 41
2.3. Originea reală 43
2.4. Origine superficială şi traiect 43
3. Nervul oculomotor 51
3.3. Traiect intracerebral şi origine superficială 52
3.4. Traiect periferic şi raporturi 53
3.5. Ramurile nervului oculomotor 54
4. Nervul trohlear 59
5. Nervul trigemen 65
5.2. Organizarea funcţională a sistemului trigeminal 65
5.3. Origine superficială 68
5.5. Ganglionul trigeminal 72
5.6. Ramurile nervului trigemen 72
5.6.1. Nervul oftalmic 72
5.6.1.1. Consideraţii generale 72
5.6.1.2. Origine şi traiect 73
5.6.1.3. Ramurile terminale ale nervului oftalmic 733
5.6.1.4. Ganglionul ciliar 76
5.6.2. Nervul maxilar 76
5.6.2.2. Traiectul şi modul de distribuţie 77
5.6.2.3. Ramurile nervului maxilar 78
5.6.3. Nervul mandibular 83
5.6.3.2. Traiect şi modul de distribuţie 84
5.6.3.3. Ramuri colaterale 84
5.6.3.4. Ramurile terminale 84
5.7. Reflexele trigeminale 90
5.8.Consideraţii anatomoclinice 91
6. Nervul abducens 95
7. Nervul facial 101
7.3. Traiect intracerebral şi originea superficială 102
7.5. Ramuri colaterale 106
7.6. Ramuri terminale 110
8. Nervul vestibulocohlear 115
8.1. Nervul vestibular 115
8.1.1. Consideraţii generale 115
8.1.2.Originea reală 115
8.1.3. Traiect şi origine superficială 116
8.1.4. Consideraţii anatomoclinice 118
8.2. Nervul cohlear 118
8.2.1. Consideraţii generale 118
8.2.2. Origine reală 118
8.2.3. Traiect şi origine superficială 119
8.2.4. Nuclei cohleari şi calea acustică 119
8.2.5. Consideraţii anatomoclinice 121
9. Nervul glosofaringian 125
9.3. Originea superficială şi traiect intracranian 126
9.4. Traiect cervical 127
9.5. Ganglionul otic 127
9.7. Ramuri terminale 130
10. Nervul vag 133
10.3. Originea superficială şi traiect 136
11. Nervul accesor 145
11.2. Origine reală 145
11.3. Originea superficială şi traiect 145
11.4. Traiect extracranian 146
12. Nervul hipoglos 149
12.3. Originea superficială şi traiect intracranian 149
12.4. Traiect extracranian 149
12.5. Ramurile colaterale 151
Bibliografie 249
7 Sistemul nervos periferic
SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

(SYSTEMA NERVOSUM PERIPHERICUM)
Generalităţi
Sistemul nervos (systema nervosum) este alcătuit dintr-o parte centrală, sistemul nervos
central (systema nervosum centrale, pars centralis) sau nevraxul care are topografie
dorsoaxială şi este conţinut în cutia craniană şi în canalul rahidian şi dintr-o parte periferică,
sistemul nervos periferic (systema nervosum periphericum, pars peripherica) care
conectează sistemul nervos central cu efectorii somatici şi viscerali, cu telereceptorii şi cu
extero, proprio şi interoreceptorii. La rândul său, sistemul nervos peripheric este format din
nervii cranieni (nervi craniales), nervii spinali (nervi spinales) şi din sistemul nervos
autonom (divisio autonomica). Sistemul nervos autonom, care asigură funcţionalitatea
sistemelor viscerale, este un subiect de mare actualitate, neglijat sau tratat superficial de
curiculele academice, datorită, credem noi, complexităţii sale sporită zilnic de noi
descoperiri. Într-adevăr, dacă părţile simpatică (pars sympathica) şi parasimpatică (pars
parasympathica) ale sistemului nervos autonom sunt relative bine cunoscute din punct de
vedere strict anatomic, componentele sale plexuale intramurale (plexus viscerales et
ganglia visceralia) constituie azi domenii de frontieră în cercetarea neuroştiinţifică. Prin
corelarea studiilor moderne de neuroimunohistochimie cu cele de neurofarmacologie şi
farmacogenomică s-au obţinut rezultate spectaculoase privind stuctura şi funcţiile normale
dar şi patologice ale sistemelor nervoase intraparietale viscerale. Este suficient să amintim
cazul sistemului nervos enteric (SNE), care, deşi nu este nici măcar menţionat de ultima
ediţie a Terminologiei Anatomica (1998), are de două ori mai mulţi neuroni decât măduva
spinării şi este baza unei noi discipline clinice, Neurogastroenterologia. Din aceste motive
Sistemul Nervos Periferic este conceput în trei volume, respectiv Nervii cranieni, Nervii
spinali şi Sistemul nervos autonom.
Thomas Willis (1621- 1675).
NERVII CRANIENI
(NERVI CRANIALES)
Scurt istoric al descoperirii şi numerotării nervilor cranieni
Un studiu atent al istoriei anatomiei arată că nervii au fost printre structurile cele mai
greu de definit şi clasificat deşi, ca şi alte numeroase elemente anatomice, au fost cunoscuţi
încă din Antichitate.
Probabil, prima afirmaţie apropiată de adevăr privind nervii cranieni aparţine lui Alcmaeon
din Crotona (sec.V Î.C), elev al lui Pythagoras din Samos, care credea că aceştia transportă
informaţii (“spirit vital”) spre encefal.
Două secole mai târziu Herophilus din Chalcedonia (335-280 A.C.) fondatorul
Şcolii din Alexandria diferenţiază nervii senzitivi de cei motori iar colaboratorul său,
Erasistratus ( 304-250 AC), descrie diviziunile creierului.
După moartea lui Erasistratus progresele anatomiei sunt insignifiante şi obscure până
in secolul I D.C. când Rufus din Ephes (sec I), contemporan cu împăratul Traian, scrie “De
nominis partium corporis humani” în care descrie chiasma optică şi arată că, la animale,
compresiunea nervului recurent are ca efect pierderea vocii.
Spre sfârşitul secolului I, Marinus reia tradiţia alexandrină şi formează la Pergam o
şcoală strălucită ai cărei elevi se răspândesc în Europa antichităţii târzii. Opera anatomică a
lui Marinus, considerat de Galen “restauratorul” anatomiei, însumează 20 de volume.
Cel mai important reprezentant al acestei şcoli şi al primului mileniu a fost Galen
din Pergam (129-217 A.D.) a cărui operă anatomică “ De anatomicis administrationibus ” a
fost concepută în 15 volume dintre care primele 10 s-au păstrat în versiunea originală, în
limba greacă, iar ultimele 5 în traducerea în limba arabă, realizată de Nunain ibn Ishak (809-
873).
Planul general de organizare al lucrării, pe care îl redăm mai jos, este extrem de
interesant prin repartiţia pe volume a tematicii şi poate servi ca model pentru orice curriculum
sau tratat modern de anatomie:
Volumul I – Disecţia, generalităţi; anatomia muşchilor şi ligamentelor braţului.
Volumul II – Muşchii şi ligamentele gambei.
Volumul III – Nervii, venele şi arterele mâinii şi piciorului.
Volumul IV – Muşchii feţei, capului, gâtului şi umărului.
Volumul V – Muşchii toracelui, abdomenului, regiunii lombare şi ai coloanei vertebrale.
Volumul VI – Organele abdominale.
Volumul VII – Organele toracelui.
Volumul VIII – Alte organe ale toracelui
Volumul IX – Creierul.
Volumul X – Faţa, gura şi faringele.
Volumul XI – Laringele şi structurile asociate.
Volumul XII – Organele sexuale şi dezvoltarea fătului.
Nervi cranieni 12
Volumul XIII – Venele şi arterele.

Volumul XIV – Nervii cranieni.
Volumul XV – Nervii spinali.
Din această listă se poate observa că sistemului nervos îi sunt dedicate volumele IX,
XIV şi XV. În volumul XIV, dedicat nervilor cranieni, Galen descrie următoarele şapte
perechi:
perechea a I-a……………actualul nerv optic;
perechea a II-a…………. actualul nerv oculomotor;
perechea a III-a………… actualul nerv trigemen, rădăcina senzitivă;
perechea a IV -a…………actualul nerv trigemen, rădăcina motorie;
perechea a V-a…………. actualii nervi facial şi vestibulocohlear;
perechea a VI-a………….actualii nervi glossofaringian, vag şi accesor;
perechea…………. ……..actualul nerv hipoglos.
Din această clasificare lipsesc nervul olfactiv, considerat de Galen, (de altfel corect),
ca o parte a creierului, nervii trohlear şi abducens. Cu toate acestea clasificarea galenică
rezistă timp de 14 secole, până în 1664 când Thomas Willis publică “De Cerebri Anatome”.
După căderea Imperiului Roman se dezvoltă şcolile medicale ale Orientului Mijlociu
din Damasc, Bagdad, Buhara şi Alexandria. Cele mai importante opere ale predecesorilor
sunt traduse în limba arabă şi se fundamentează medicina greco-arabă bazată în special pe
teoriile galenice care înfruntă astfel secolele.
Rhazes (Abu Bakr Mohammad Ibn Zakariya al-Razi) (c. 865-925), cel mai important
reprenzentant al medicinei arabe după Avicena, descrie cele 31 de perechi de nervi spinali şi
şapte perechi de nervi cranieni şi tot el traduce în limba arabă opera Galenică “De usu
partium corporis humani”. După 5 secole ea este retradusă în limba latină cu titlul “De
juvamentis membrorum”.
La sfârşitul Evului Mediu prefigurând Renaşterea, se înfiinţează Universitatea din
Bologna (1156). Mondino de Luzzi, (1270 – 1326), anatomist şi profesor de chirurgie la
această universitate, scrie în 1316 Anathomia corporis humani, un compediu extras din
operele lui Galen cu multe transcrieri inexacte şi omisiuni, dar care rămâne timp de două
secole cartea de bază a medicinii europene.
Pasajul anatomiei spre Renaştere este marcat de personalităţi de prim rang ale căror
opere sporesc treptat tezaurul de cunoştinţe morfologice. Menţionăm dintre aceştia:
Alessandro Benedetti (1445-1525), profesor la Padua, autor al cărţii “ Anatomica, sive
historia corporis humani” (1502), fervent susţinător al disecţiilor publice în teatre anatomice
temporar improvizate, recunoaşte nervul olfactiv şi în enumerarea nervilor cranieni (tot
şapte perechi) îl plasează pe prima poziţie.
Gabriele Zerbi, (1445-1505), profesor la Roma şi Padua scrie Liber anatomiae
corporis humani et singulorum membrorum illius tratat de anatomie “veramente umana” din
care sunt excluse problemele filozoficoreligioase ale epocii şi care se rezumă strict la
descriere structurilor anatomice.
Alessandro Achillini (1463 –1512), profesor la Bologna, descrie şi numeşte pentru
prima dată fornix cerebri şi osiculele urechii medii, maleus şi incus, în cărţile sale De
humani corporis anatomia (Venţia-1524) şi Annotationes anatomicae (Bologna -1520)
Berengario da Carpi (1460-1530), elaborează primul tratat renascentist de anatomie,

Anatomia Carpi, Isagoge breves perlucide ac uberime, in Anatomiam humani corporis
publicat la Bologna în 1535.
Niccolò Massa (1485–1569), medic veneţian, în cartea sa “ Anatomiae Libri
Introductorius” (1536) descrie nervul olfactiv care “provine din pereţii fosei nazale” sporind
la opt numărul nervilor cranieni. Descoperirea sa nu este băgată in seamă de contemporani.
În timpul Renaşterii, anatomia este revoluţionată de operele a trei mari personalităţi,
Leonardo DaVinci, Andreas Vesalius şi Bartolomeo Eustachio.
Leonardo da Vinci (1452 – 1519), anatomist, botanist, geologist, poet, pictor,
sculptor, arhitect, muzician, matematician şi inginer
B a fost cu siguranţă cea mai strălucită
minte a Renaşterii şi după unii autori cea mai strălucită minte a omenirii din toate timpurile.
Opera sa anatomică este reprezentată de 800 de planşe dintre care cea mai mare parte se
găsesc la Royal British Museum. Dintre acestea numai câteva au fost incluse de Leonardo în
tratatul său despre pictură. Contribuţia sa la dezvoltarea anatomiei este inestimabilă.
El este considerat întemeietorul biomecanicii, desenând nu numai oasele şi muşchii dar şi
forţele care se exercită în articulaţii. De asemenea a descris “grafic” inima, sistemul vascular,
organele sexuale şi fătul în uter. Omul Vitruvian este considerat idealul proporţiilor corpului
uman. În acelaşi timp planşele sale au o inestimabilă valoare artistică şi sunt admirate de
neprofesionişti în expoziţiile itinerante organizate de marile muzee ale lumii. Leonardo a
desenat globii oculari, nervii, chiasma şi tracturile optice, creierul trivezicular de la baza
căruia pleacă un mănunchi de cordoane ale nervilor cranieni destinate capului şi gâtului, fără
identificarea acestora.
Andreas Vesalius (1514-1564) rămâne fără îndoială prima personalitate a anatomiei
mondiale. În 1543 el finalizează şi publică opera sa capitală minunat ilustrată de Jan van
Calcar, De Humani Corporis Fabrica Libri Septem, care constituie baza anatomiei moderne.
Vesalius a fost un critic acerb al dogmelor galenice şi a îmbogăţit literatura anatomică cu
corecturi ale greşelilor predecesorilor şi cu numeroase contribuţii originale. În materie de
sistem nervos Vesalius păstrează tradiţia galenică cu şapte perechi de nervi cranieni dar
reprezentarea acestora, exceptând nervul optic este inexactă, ca şi cea a trunchiului cerebral la
care lipseşte puntea.
Bartolomeo Eustachio (1520 - 1574) profesor la Universitatea La Sapienza din
Roma, este cel mai prolific dintre „cei trei Mari”. A imaginat diferite tehnici de fixare
a pieselor anatomice şi a întreprins studii anatomice minuţioase cu ajutorul lupei astfel
încât este considerat întemeietorul anatomiei mezoscopice (fig. 1.).
Dintre cele mai importante descoperiri ale lui Eustachio cităm tuba auditivă, valvula venei
cavei inferioare, glanda suprarenală, agenezia şi ectopia pelvină a rinichiului, rinichiul
polichistic. În timpul vieţii a publicat De dissentionibus ac controversiis anatomicae 1552
(unde descrie valvula venei cave inferioare), Ossium Examen 1560, De motu capitis 1561,
De auditu organis (în care este descrisă tuba auditivă) 1562, De vena qua azygos graeci
dicitur 1565, Opuscula anatomica 1566, De renum structura 1567, De Dentibus 1569. Opera
sa capitală, Tabulae Anatomicae rămâne necunoscută în biblioteca Vaticanului până în 1715
când este publicată şi comentată de Giovanni Maria Lancisi.
Nervi cranieni 14
Eustachio a desenat, extrem de precis, 10 perechi de nervi cranieni (n.glosofaringian şi n.

accesor fiind consideraţi ramuri vagale) care sunt prezentaţi în fig. 2., comparativ cu
reprezentarea lui Vesalius.
Fig. 1. Bartolomeo Eustachio (1520 – 1574).

Bust. Vila Borghese.
Bulbul
olfactiv
Tractul
olfactiv
Chiasma şi N. optic
tractul optic
N. trohlear N. oculomotor
N. trigemen
N. abducens
N. facial
N. hipoglos N. cohleo-
vestibular
N. vag
Ganglionul
simpatic cervical
superior
Fig. 2. Reprezentare comparativă a bazei encefalului; A. Andreas Vesalius,

De humani corporis fabrica; B. Bartolomeo Eustachio, Tabulae Anatomicae.
Realdo Colombo (1510-1559), succesorul lui Vesalius la Padua descrie în cartea sa
De re anatomica libri XV clitorisul, circulaţia pulmonară, dinamica valvelor inimii şi fosa
triunghiulară a ventriculului III cerebral.
Gabriele Fallopio (1523-1562), profesor la Padua şi la Ferrara a scris Observationes
anatomicae în care descrie trompele şi celelalte anexe uterine şi canalul transpetros al
nervului facial care-i poartă şi astăzi numele. A deosebit nervul facial de cel cochlear şi
nervul trochlear de abducens.
A B
Fig. 3. Guido Guidi, A. Portret; B. Reprezentare exactă a

feţei posterioare a trunchiului cerebral, cu tuberculii cvadrigemeni
inferiori, originea nervului trohlear şi fosa romboidă în De anatome
corporis humani, 1556, Tabula VII, fig. 13.
Alt mare anatomist al secolului XVI a fost Guido Guidi Florentino (1509-1569)
supranumit Vidus Vidius. Printre alte contribuţii importante a descris canalul pterigoid şi
nervul care îl străbate (vidian). Desenează corect originea nervului trohlear (fig. 3.).
Costanzo Varolio, (1543-1575) descrie segmentul intermediar al trunchiului cerebral,
pe care îl numeşte pons, şi o parte din nervii cranieni în lucrarea cu caracter epistolar „ De
nervi opticis….”
Cercetările lui Eustachius, Colombo şi Fallopio au contribuit mult la individualizare
nervului trigemen şi separarea sa de nervii trohlear şi abducens dar în lipsa unor tehnici
adecvate de fixare a cadavrelor, rezultatele disecţiilor epocii rămân confuze şi controversate.
Thomas Willis (1621 – 1675), profesor la Oxford, publică în 1644 “De anatome
cerebri”, lucrare unanim apreciată in Anglia şi pe Continent unde este promovată de
Raymond Vieussens (1635 – 1715). Willis descrie nouă perechi de nervi cranieni dintre care
primele şase sunt identice cu cele actuale, perechea a şaptea asociază nervii facial şi
vestibulocohlear, perechea a opta nervii glosofaringian, vag şi accesor iar perechea a noua
este reprezentată de nervul hipoglos. Această clasificare s-a menţinut în Anglia până la
sfârşitul secolului XIX.
Govard Bidloo (1649-1713) anatomist danez, extinde cercetările lui Willis şi descrie
unsprezece perechi, separând nervii glosofaringian, vag şi accesor.
Sintetizând informaţiile din ce in ce mai numeroase apărute în secolul XVIII, Samuel
Thomas von Sömmering (1755 – 1830) în teza sa de doctorat, condusă de Carolus Samuel
Nervi cranieni 16
Andersch (1732-1777) descrie cele 12 perechi de nervi cranieni actuale, subliniind cu

recunoştinţă contribuţia maestrului său la descrierea nervului glossofaringian.
În secolul XIX clasificarea lui Sömmering este promovată de Johann Meckel (1781-1833) cel
tânăr, Joseph Hyrtl (1810-1894) şi Nikolaus Rüdinger (1832-1896) şi adoptată la Congresul
societăţii germane de anatomie (Anatomische Geselschaft) de la Basel (1895), când s-a
elaborat Nomina Anatomica Basel (BNA).
Definiţia şi clasificarea nervilor cranieni
Nervii cranieni sunt 12 perechi de trunchiuri nervoase care conectează creierul cu

receptorii şi efectorii extremităţii cefalice şi cu cei ai teritoriilor viscerale
cervicotoracoabdominale .
În funcţie de segmentele encefalului în care au originea sau se termină, se pot clasifica
în telencefalici (n. olfactiv – I, n. terminalis şi n. zero), diencefalici (n. optic-II) şi
rhombomezencefalici (nervii III-XII).
Din punct de vedere topografic, nervii cranieni cu originea în trunchiul cerebral se
împart într-un grup supratentorial, al fosei cerebrale mijlocii (III, IV, V şi VI) şi altul
subtentorial (VII, VIII, IX, X, XI şi XII) care aparţine fosei cerebrale posterioare. WILLIS
Dezvoltarea nervilor cranieni
Sursele morfogenetice primare din care se dezvoltă nervii cranieni sunt:
neuroepiteliul placodelor senzoriale olfactivă, optică sau auditivă care participă la
formarea nervilor senzoriali I, II şi VIII, împreună cu materialul celular al crestelor
neurale tele şi diencefalice;
crestele neurale rombencefalice din care se formează nervii branhiomerici V, VII,
IX, X şi XI bulbar care inervează derivatele ectomezenchimului arcurilor faringiene;
partea ventrală a plăcii fundamentale rombomezencefalice din care se dezvoltă
neuronii nucleilor motori ai căror axoni formează nervii cranieni somatici care
inervează derivatele mezenchimului somitelor occipitale 1-3 (nervii III, IV şi VI) şi 7-
9 (nervul XII).
Nervii cranieni senzoriali
Nervii cranieni senzoriali aparţin sistemelor neurosenzoriale telereceptoare plasate
în partea ventrolaterală a extremităţii cefalice a corpului şi respectă un model unic de
organizare care se regăseşte la toate vertebratele şi are la bază fenomenul bipolar de cuplare
neuroreceptoare care are loc în săptămâna a treia a embriogenezei şi evoluează
concomitent la nivelul placodelor şi al tubului neural.
Materialul celular al placodelor neurosenzoriale se segregă în:
componentă ectomezenchimală, mezoblastoformatoare, din care se vor forma
capsulele senzoriale olfactivă (fosa olfactivă), optică (orbita) şi cohleovestibulară
(labirintele urechii interne);
componentă neuroreceptoare din care derivă:
 neuronii olfactivi adaptaţi pentru chemotransducţie;
 celulele cu con şi bastonaş retiniene şi epiteliul pigmentar coroidian,
adaptate pentru fototransducţie;
 celulele ciliate interne şi externe cohleare şi celulele ciliate maculare şi
ampulare vestibulare adaptate pentru mecanotransducţie.
Celulele neurosenzoriale de origine placodală îşi păstrează capacitate de multiplicare
şi în ontogeneza postnatală înlocuind periodic neuronii olfactivi sau regenerând parţial
conurile şi bastonaşele celulelor fotoreceptoare.
Tubul neural prozencefalic, al cărui neuropor anterior este încă deschis, emite:
Nervi cranieni 18
prelungire rostrală, telencefalică, care se cuplează cu capsula olfactivă şi formează

bulbul şi tractul olfactiv. Acesta prezintă axial ventriculul olfactiv, prelungire a
lumenului tubului neural care poate persista şi la adult în zona centrală a bulbului
olfactiv;
prelungire laterală, diencefalică, alcătuită dintr-o extremitate liberă – cupa optică -
care pătrunde în capsula orbitală şi din pediculul optic, segment îngust care străbate
baza condrocraniului şi conectează cupa optică cu diencefalul. Pediculul optic
reprezintă primordiul nervului optic.
Capsula cohleovestibulară, situată în contact nemijlocit cu faţa laterală a
rombencefalului, diferenţiază celulele ciliate cohleare şi vestibulare iar materialul celular al
crestelor neurale rombencefalice migrează intracapsular şi edifică celulele sustentaculare,
ganglionii Corti şi Scarpa ai căror axoni realizează cuplarea neuroreceptoare.
Nervii cranieni branhiomerici
Nervii cranieni branhiomerici aparţin aparatului faringian, complex morfogenetic
tranzitoriu care evoluează între zilele 25-35 ale embriogenezei şi se regăseşte la toate
vieţuitoarele din clasa Gnathostomata. Acesta edifică intestinul anterior, cea mai mare parte
structurilor capului şi gâtului şi reprezintă soluţia cefalică a înrulării craniocaudale a
embrionului plan.
Organizarea funcţională a nervului cranian branhiomeric trebuie considerată prin
prisma ontogenetică a apariţiei şi evoluţiei aparatului faringian uman care este concomitentă
cu închiderea progresivă a extremităţii caudale a neuroporului anterior, edificarea
rombomezencefalului şi segmentarea acestuia în rombomere sub acţiunea genelor Hox. În
partea dorsală a tubului neural rhombencefalic se formează crestele neurale care sub
acţiunea genelor Hox recunosc identitatea dorsoventrală a rombomerului din care derivă şi
încep să migreze sub formă de unde succesive în primordiile arcurilor faringiene.
Migrarea şi cantonarea celulelor crestelor neurale în arcul faringian are loc sub
acţiunea chemotactică a factorului fibroblastic de creştere (FGF) şi este ghidată de ephrine
şi receptorii acestora. Întregul proces de edificare şi maturare a aparatului faringian şi a
derivatelor acestuia este coordonat de gena FGFR1 care se găseşte localizată în poziţia
12 pe braţul scurt al cromozomului 8.
Structura arcului faringian
Aparatul faringian este alcătuit din structuri modulare numite arcuri faringiene care
apar şi se dezvoltă într-o secvenţă craniocaudală, evoluează în sens posteroanterior şi
fuzionează pe linia mediană ventrală a gâtului primitiv. Faţa lor axială, endoblastică,
delimitează porţiunea iniţială, orofaringiană, a intestinului anterior iar cea periferică,
ectoblastică, faţa şi gâtul embrionului. Arcurile faringiene sunt separate prin şanţuri
faringiene numite şi despicături faringiene sau treme (sing. - trema, pl.- tremata), cuvânt
grecesc care defineşte termenul de fantă, despicătură, spaţiu îngust; (spre exemplu rampele
timpanică şi vestibulară ale cohleei comunică prin helicotrema sau trema melcului). Fiecare
şanţ faringian prezintă un versant intern endoblastic numit punga faringiană, şi un versant
periferic, ectoblastic, şanţul faringian propriu-zis. Prin apoziţie ecto/endoblastică în
profunzimea şanţurilor faringiene se formează membrane faringiene care sunt observabile pe
secţiuni coronale efectuate prin extremitatea cefalică a embrionului. La extremitatea dorsală a
fiecărui şanţ faringian ectoblastul proliferează şi formează placodele epibranhiale
(epifaringiene) care au potenţial neuro şi mesenchimoformator.

Din punct de vedere strict anatomic un arc faringian prezintă:
bază, ataşată regiunii dorsale a extremităţii cefalice a embrionului;
extremitate liberă, orientată ventral care va fuziona cu arcul antimer;
faţă axială, endoblastică, care participă la delimitarea lumenului faringian;
faţă periferică, ectoblastică, care participă la formarea tegumentului cefalic;
margini, cranială sau posttrematică şi caudală sau pretrematică, care delimitează
şanţuri faringiene;
miez celular, organizat pe două planuri:
 periferic, format dintr-un strat unic de celule ale crestelor neurale, dispuse în
manieră capsulară. Acesta proliferează axial şi este alimentat periferic prin
apoziţia succesivă a celulelor crestelor neurale provenite din cele mai recente unde
migratorii;
 central, mezenchimatos, care rezultă din diferenţierea precoce a stratului periferic
şi este pluripotent, angio şi neuroformator în primă instanţă, şi secundar scheleto
şi musculoformator. Materialul celular angioformator se organizează sub forma
unei reţele de tuburi endoteliale care fuzionează ulterior într-un canal unic – arcul
aortic – conectând extremitatea arterială a ansei cardiace – sacul aortic – cu
aorta dorsală. Materialul celular neuroformator din creasta neurală împreună cu
cel al placodei epibranhiale corespunzătoare edifică nervul cranian
branhiomeric.
Formarea nervului cranian branhiomeric este un proces complex, iniţiat
concomitent intra şi extranevraxial (fig. 4.).
Intranevraxial, materialul neuroblastic al regiunii dorsale a plăcii bazale
rombomezencefalice se condensează în sens caudocranial şi formează coloana motorie
branhiomerică iar cel situat pe versantul ventral al sulcusului limitans formează în mod
similar coloana visceromotorie În etapa imediat următoare coloanele astfel formate se
segmentează transversal conform modelului rombomeric deja stabilit şi formează nucleii
motori branhiomerici şi preganglionari parasimpatici ai trunchiului cerebral. Axonii acestor
neuroni părăsesc rombencefalul prin originea superficială a nervului cranian corespunzător şi
stabilesc sinapse neuroefectoare cu muşchii striaţi dezvoltaţi din mezenchimul arcului
faringian şi sinapse preganglionare cu neuronii parasimpatici postganglionari previscerali
şi/sau intramurali. Astfel, componenta motorie a nervului branhiomeric este mixtă, somatică
şi vegetativă.
Nucleii coloanei senzitive branhiomerice derivă din materialul neuroblastic al plăcii
alare situat pe versantul dorsal al sulcusului limitans.
Extranevraxial, zona neurogenetică activă este situată la extremitatea dorsală a
şanţului faringian unde prin fuziunea materialului neurocristal cu cel placodal se formează
ganglionul nervului branhiomeric. Acesta este alcătuit din neuroblaşti pseudounipolari ai
căror axoni periferici sunt conectaţi cu receptorii din teritoriul arcului faringian iar axonii
centrali pătrund în rombencefal prin originea superficială a nervului cranian corespunzător şi
stabilesc sinapse în nucleii coloanei senzitive branhiomerice.
Ganglionii primitivi ai nervilor cranieni branhiomerici sunt situaţi pe un „pat
Nervi cranieni 20
mezoblastic” care, la adult, formează fosele trigeminală (V), geniculată (VII), pietroasă
(IX) şi incizura jugulară (X,XI) a părţii pietroase a osului temporal.
Nervul cranian branhiomeric astfel format, abordează arcul faringian prin baza
acestuia şi la nivelul extremităţii dorsale a şanţului faringian se împarte în două ramuri:
caudală, mai voluminoasă, mixtă care conţine toate fibrele motorii şi cea mai mare
parte a fibrelor senzitive ale nervului. Ea se numeşte ramură posttrematică deoarece
se dirijează în sens dorsoventral de-a lungul marginii craniale a arcului faringian (care
delimitează inferior şanţul faringian- trema) pe care îl inervează majoritar;
cranială, subţire, numai senzitivă, numită ramură pretrematică deoarece se
dirijează în sens dorsoventral de-a lungul marginii caudale a arcului faringian
supraiacent unde inervează teritorii cutanate restrânse.
3 2 1
4 3 2 1
5 4
6 5
6
7
7
VII V
IX Pr
Pp
A B
Fig. 4. Dezvoltarea nervilor branhiomerici. 1-7 – rombomerele rombencefalice; A.V,

VII, IX – arcuri faringiene în dezvoltare; B. nervii branhiomerici V, VII, IX, X cu ramurile Pp
(posttrematică, săgeată galbenă) şi Pr (pretrematică, săgeată albă).
Nervii cranieni somatici, oculomotor (III), trohlear (IV), abducens (VI) şi

hipoglos (XII), sunt exclusiv motori şi au originea în nucleii tegmentum-ul trunchiului
cerebral care se dezvoltă din partea ventrală a plăcii bazale a tubului neural rombencefalic.
Axonii acestora părăsesc trunchiul cerebral prin originile superficiale corespunzătoare, străbat
spaţiul subarahnoidian şi ies din craniu fie prin fisura orbitală superioară, fie prin canalul
condilian şi se distribuie unor grupe musculare restrânse derivate din somitele occipitale.
Aceşti nervi sunt pur motorii numai până la ieşirea din trunchiul cerebral deoarece trunchiul
lor periferic transportă în sens eferent şi fibre postganglionare simpatice şi parasimpatice
(puţine, cu originea în ganglionul pterigopalatin, destinate muşchiului orbitar), iar în sens
aferent fibre ale sensibilităţii proprioceptive. Aceste fibre, „de împrumut”, iau calea
numeroaselor anastomoze pe care nervii cranieni somitici le stabilesc cu ramurile nervului
trigemen. Mai mult, deoarece protoneuronii sensibilităţii proprioceptive a capului şi feţei se
găsesc în nucleul mezencefalic al nervului trigemen, unii axoni proprioceptivi aberanţi
pătrund în trunchiul cerebral împreună cu nervul somitic şi ajung în nucleul mezencefalic
trigeminal pe calea fascicului longitudinal medial.
Clasificare funcţională a fibrelor nervilor cranieni

Pentru definirea componentelor funcţionale şi stabilirea criteriilor de clasificare a
nervilor cranieni în funcţie de calitatea impulsurilor nervoase pe care le transportă, am folosit
terminologia internaţional acceptată (care nu apare în Nomina Anatomica). Redăm mai jos
semnificaţiile acestor termeni:
aferent defineşte orice input senzitivosenzorial care în funcţie de localizarea şi
calitatea receptorilor poate fi:
 general, provenit de la extero, proprio şi interoceptorii;
 special somatic provenit de la receptorii vizuali şi cohleovestibulari;
 special visceral provenit de la receptorii olfactivi şi gustativi.
eferent, defineşte orice output care, în funcţie de teritoriul motor, poate fi:
 somatic care suplează muşchii striaţi scheletici de origine somitică,
asemănător nervilor spinali;
 special, destinat muşchilor derivaţi din mezenchimul arcurilor faringiene;
 visceral, parasimpatic, destinat viscerelor cervicotoraco-abdominale.
Acesta din urmă presupune întreruperea eferenţei preganglionare fie într-
un ganglion periferic al parasimpaticului cranian, fie într-un plex visceral
intramural. Între cele două variante de output visceral există o importată
deosebire calitativ-funcţională. În timp ce secţiunea eferenţei
postganglionare parasimpatice craniene produce abolirea funcţiei
glandulare (secţiunea nervului lacrimal produce xeroftalmie, etc) şi
vasoconstricţie teritorială, secţiunea eferenţei vagale nu întrerupe
funcţiile viscerale datorită autonomiei sistemelor nervoase
intraparietale.
Conform acestor criterii fibrele care intră în alcătuirea nervilor cranieni se clasifică în:
fibre aferente somatice generale (general somatic afferent-GSA) care conduc:
 sensibilitatea exteroceptivă protopatică, informaţii grosiere,
nediscriminative, tactile, presionale, dureroase şi termice provenite de la
nivelul tegumentelor şi mucoaselor capului şi feţei care formează input-ul
periferic al nucleului spinal al trigemenului.
 sensibilitatea exteroceptivă epicritică, informaţii tactile şi presionale, fine,
discriminative provenite din acelaşi teritoriu care formează input-ul
periferic al nucleului principal, pontin, al trigemenului.
 sensibilitatea kinestezică, informaţii provenite de la nivelul dinţilor,
parodonţiului, palatului dur, muşchilor, tendoanelor şi capsulelor care
formează input-ul periferic al nucleului mezencefalic al trigemenului.
fibre eferente somatice generale (general somatic efferent-GSE), care iau calea
nervilor III, IV, VI şi XII şi se distribuie muşchilor striaţi derivaţi din somitele occipitale
(muşchii globului ocular şi ai limbii).
fibre aferente viscerale (general visceral afferent-GVA), care transportă informaţii
specifice (exceptând durerea) provenite de viscerele cervicotoraco-abdominale pe calea
nervilor VII, IX şi X şi formează inputul periferic al nucleului solitar.
Nervi cranieni 22
fibre eferente viscerale generale (general visceral efferent-GVE), care sunt fibre
preganglionare parasimpatice destinate teritoriilor viscerale ale capului şi feţei (glande şi
muşchii netezi ai pereţilor arteriali şi ai firelor de păr) şi viscerelor cervicotoraco-abdominale
care iau calea nervilor III, VII, IX şi X.
fibre aferente somatice speciale (special somatic afferent - SSA) care transportă de
la telereceptorii optic, cohlear şi vestibular informaţii specifice. Trebuie subliniat faptul că,
spre deosebire de nervul vestibulocohlear (VIII) care transportă informaţii primare, nervul
optic (II) transmite informaţii de ordinul III prelucrate în releele neuronale retiniene.
fibre aferente viscerale speciale (special visceral afferent - SVA) care transportă
informaţii provenite de sistemele receptore olfactiv (I) şi gustativ (VII,IX,X)
fibre eferente viscerale speciale (special visceral efferent - SVE) care sunt axoni ai
motoneuronilor din coloana motorie branhiomerică a rombencefalului ce iau calea nervilor
cranieni branhiomerici şi inervează muşchii derivaţi din arcurilor faringiene;
fibre eferente (centrifugale) ale sistemelor de retrocontrol olfactiv, optic, vestibular
şi cohlear.
Structura nervului cranian
Fibrele nervoase care intră în alcătuirea nervului cranian pot fi:
A alfa, sunt groase (15-20 μm), puternic mielinizate şi au viteză mare de
conducere (70-120 m/sec). Axoni aferenţi alfa conduc sensibilitatea epicritică
proprioceptivă provenită de la fusurile neuromusculare şi organele tendinoase
Golgi iar cei alfa eferenţi inervează muşchii striaţi;
A beta, sunt mai subţiri (în medie 8 μm) şi au viteză medie de conducere (30-70
m/sec). Axonii A beta sunt numai aferenţi şi conduc sensibilitatea epicritică
tactilă;
A gamma cu diametrul mediu de 5 μm şi viteză mică de conducere (15-30 m/sec)
sunt numai eferenţi şi inervează porţiunea contractilă a fusului neuromuscular;
A delta şi C sunt cele mai subţiri, slab mielinizate (A delta) sau amielinice (C), au
diametrul mediu de 3 μm şi conduc impulsurile sensibilităţii termice (A delta) şi
dureroase (C) cutanate cu 15-25 m/sec. Fibrele amielinice C formează mare
majoritate a eferenţelor pre şi postganglionare ale sistemului nervos autonom.
Formarea trunchiului nervului cranian
Intranevraxial, axonii care vor intra în alcătuirea unui nerv cranian sunt înveliţi în teci
mielinice de tip central formate de prelugirile oligodendrogliei. Fiecare oligodendrocit
asociază 3-6 axoni iar segmentul intracerebral al nervului se individualizează prin interrelaţii
directe cu structurile învecinate care menţin unitatea tronculară. La ieşirea din trunchiul
cerebral mielina centrală este înlocuită cu mielina periferică produsă de celule Schwann
(care lipsesc în SNC). Zona de tranziţie între mielina periferică şi cea centrală este razantă cu
suprafaţa trunchiului cerebral pentru nervii III, IV, VI şi VIII-XII. Teritoriul mielinic central
se prelungeşte extranevraxial cu 2-8 mm pe trunchiurilor nervilor trigemen şi facial iar axonii
nervilor olfactiv şi optic au numai teacă de mielină centrală, oligodendrocitară, ceea ce
confirmă odată mai mult că aceşti doi nervi sunt porţiuni exteriorizate ale telediencefalului.
La ieşirea din trunchiul cerebral pia mater pătrunde printre fascicolele axonale cu
intima piae în contact direct cu teaca de mielină şi formează teci endo, peri şi epineurale.
Acestea au atât rol de port vas cât şi rol mecanic

N. opticus de asociere şi solidarizare a fasciculele de
fibre nervoase edificând rădăcinele şi porţiunile intracraniene ale trunchiurilor nervului
cranian. De la originea superficială porţiunea intracraniană a trunchiului nervului cranian are
un prim segment transcisternal care traversează cisternele bazale ale trunchiului cerebral şi
membrana Liliequist (fig. 5.) şi se dirijează spre marile portale ale bazei craniului.
Membrana
Liliequist
A. cerebralis
posterior
N. oculomotorius
A. cerebellaris
anterior
A. vertebralis
Fig. 5. Membrana Liliequist. Prin transparenţa sa se

observă arterele cerebrală posterioară şi cerebeloasă anterioară.
Aici nervii cranieni se comportă diferit. La nivelul fosei cerebrale mijlocii nervii
oculomotor, trohlear, abducens şi trigemen cu ramurile sale perforează dura mater prin pori
durali bine individualizaţi şi pătrund în canalul dural. Între trunchiul nervos acoperit de pia
mater şi arahnoida care tapisează canalul dural se delimitează microcisterna perinervoasă
care se întinde pe toată lungimea canalului transdural.
La poarta de ieşire prin baza craniului cisterna perinervoasă se termină în fund de
sac, arachnoida continuându-se cu pia mater peritronculară iar dura mater cu periostul
exobazei.
În fosa cerebrală posterioară nervii cranieni facial, vestibulocohlear, glosofaringian,
vag, accesor şi hipoglos se grupează în trei pediculi care traversează unghiul pontocerebelos
şi abordează direct meatul acustic intern, foramenul jugular şi canalul hipoglosal iar
microcisternele perinervoase au aceeaşi lungime cu canalele respective. În concluzie
microcisternele perinervoase ale fosei cerebrale mijlocii sunt alcătuite din două segmente,
transdural şi transportal în timp ce cele ale fosei cerebrale posterioare prezintă numai
segmentul transportal.
Vascularizaţia nervului cranian este asigurată de artere de vecinătate de mic calibru
care formează pediculi arteriali segmentari. Arteriola segmentară abordează trunchiul
nervului cranian pe faţa cerebrală a perineuriului şi se împarte într-o ramura centrală şi alta
periferică. Fiecare din acestea pătrund prin tecile epi, peri şi endoneurale şi se
Nervi cranieni 24
colateralizează într-o abundentă reţea microcirculatorie care, în ansamblu, fomează vasa

nervorum. Teritoriile segmentare arteriale se supun, în mare, pe segmentele topografice
transcisternal, transdural şi transportal ale trunchiului nervului cranian (fig. 6.).
A. carotis interna Chiasma opticum

R. ophtalmicus
A. carotico-
R. maxillaris cavernosa lateralis
R. mandibularis Rr. dorsi sellae
A. carotico-
Rr. pori et ganglii cavernosa medialis
n. trigeminis Rr. clivi
R. petrosus anterior R. pori n. abducentis
R. petrosus posterior Anastomosis cum
a. meningea posterior
A. meningea posterior
(A. pharyngea ascendens)
Fig. 6. Sursele vasculare ale nervilor cranieni ai foselor cerebrale mijlocie şi

posterioară.
Vascularizaţia nevilor cranieni provine din trei surse:

superomedială, a lojei cerebrale anterioare, reprezentată de sistemul arterei
cerebrale anterioare care se distribuie segmentelor transcisternale ale primelor
două perechi de nervi cranieni;
inferolaterală, a lojei cerebrale mijlocii, unde vascularizaţia nervilor III, IV, V şi
VI este asigurată de un pedicul lateral reprezentat de sistemul carotidian extern
prin arterele meningeale mijlocie şi accesorie şi un pedicul medial reprezentat de
sistemul carotidian intern prin ramurile caroticocavernoase laterale;
inferior, a lojei cerebrale posterioare, unde vascularizaţia nervilor VII, VIII, IX,
X, XI şi XII este asigurată de un pedicul lateral reprezentat de sistemul arterei
faringiene ascendente şi altul medial, reprezentat de ramuri ale sistemului
vertebrobazilar.
Analiza funcţională a acestor surse relevă faptul că trunchiurile nervilor cranieni
bulbopontomezencefalici sunt sediul unor anastomoze longitudinale între sistemele arterelor
carotide externe şi interne ceea ce explică implicarea acestora în patologia vasculară
cerebrală.
Topografia lezională a nervului cranian se raportează la topografia sa normală astfel
încât sediul leziunii poate fi:
intranevraxial:
 supranuclear, interesând aferenţele şi eferenţele nucleilor din trunchiul cerebral
la diferite niveluri strategice ale creierului (crus cerebri, capsula internă) sau
neuronii releelor suprajacente;
 nuclear, interesând nucleii senzitivi şi motori din trunchiul cerebral;
 fascicular, afectând traiectul intracerebral postnuclear al nervului;

extranevraxial, în segmentele transcisternal, transdural, transportal sau extracranian
ale traiectului nervului cranian.
Odată cu perfecţionarea şi diversificarea tehnicilor neurochirurgicale şi, mai ales, cu
apariţia şi dezvoltarea neurochirurgiei endoscopice, interrelaţiile topografice dintre
trunchiurile nervilor cranieni au redevenit actuale. Începând cu lucrările de pionierat ale lui
Parkinson care au demonstrat utilitatea folosirii trunchiurilor nervilor cranieni ca landmark-
uri pentru precizarea şi delimitarea căilor de abord a unor formaţiuni vasculonervoase ale
bazei craniului, numeroşi alţi neuroanatomişti şi neurochirurgi au îmbogăţit literatura de
specialitate astfel încât în prezent se descriu zece triunghiuri care aparţin fie sinusului
cavernos, mijlocii, fie fosei cerebrale posterioare.
Triunghiurile sinusului cavernos:
triunghiul clinoidal (anteromedial) conţine segmentul clinoid al arterei carotide
interne şi este delimitat anteromedial de nervul optic, posteromedial de nervul
oculomotor şi lateral de plica petroclinoidă anterioară;
triunghiul oculomotor (medial, Hakuba) conţine nervul oculomotor, porul său dural
şi segmental orizontal al arterei carotide interne. Este delimitat anterolateral de plica
petroclinoidă anterioară, posterolateral de plica petroclinoidă posterioară şi medial de
plica interclinoidă;
triunghiul supratrochlear (paramedian), foarte îngust, corespunde flexurii
posterioare a arterei carotide interne şi emergenţei ramurii sale meningohipofizeale.
Este delimitat superior de nervul oculomotor, inferior de nervul trohlear şi lateral de
plica durală care uneşte porii durali ai nervilor abduces şi oculomotor;
triunghiul infratrohlear (Parkinson), foarte îngust, serveşte descoperirii segmentului
cavernos al arterei carotide interne şi a ramurii sale meningohipofizare. Este delimitat
superior de nervul trohlear, inferior de marginea superioară a nervului oftalmic şi
posterior de plica petroclinoidă posterioară.
Triunghiurile fosei cerebrale mijlocii
triunghiul anteromedial (Mullan) corespunde zonei anteroinferioare a peretelui
lateral al sinusului sfenoidal, nervului abducens şi venei oftalmice inferioare. Este
limitat superomedial de marginea inferioară a nervului oftalmic posterolateral de
marginea medială a nervului maxilar (V2), şi anterolateral de linia sau creasta osoasă
care uneşte fisura orbitală superioară cu foramenul rotund;
triunghiul anterolateral corespunde plafonului foselor pterigopalatină şi
infratemporală şi conţine foramenul venos al lui Vesalius şi vena emisară care uneşte
plexul venos pterigoid cu sinusul cavernos. Este limitat posteromedial de marginea
laterală a nervului maxilar (V2), posterolateral de marginea medială a nervului
madibular (V3) şi anterolateral de linia sau creasta osoasă care uneşte foraminele
rotund şi oval;
triunghiul posterolateral (Glasscock) care corespunde lateral plafonului fosei
infratemporală şi foramenului spinos şi medial tegmenului carotidian, lamă subţire
osteocartilaginoasă care formează peretele superior al canalului transpietros al arterei
carotide interne. Este delimitat anteromedial de nervul mandibular (V3),
Nervi cranieni 26
posteromedial de nervul pietros mare şi lateral de linia care uneşte foramenul oval cu
hiatusul canalului nervului facial;
triunghiul posteromedial (Kawase) corespunde posterior labirintului cohlear şi
anteromedial segmentului pietros al arterei carotid interne. Este delimitat
anteromedial de marginea laterală a cavum-ului Meckeli şi a ganglionul Gasser,
lateral nervul pietros mare şi posterior de linia care uneşte hiatusul canalului nervului
facial cu porul dural al cavum-ului Meckeli. Limita posterioară poate fi extinsă până
la sinusul pietros superior situaţie în care aria delimitată devine romboidală;
triunghiul opticocarotidian corespunde arterei comunicante posterioare şi este
limitat anterolateral de segmentul preoptic al arterei cerebrale anterioare, anteromedial
de nervul optic şi posterior de artera carotid internă.
Triunghiurile fosei cerebrale posterioare:
triunghiul paraclival inferomedial corespunde procesului clinoid posterior şi este
limitat superior de linia care uneşte procesul clinoid posterior cu porul dural al
nervului trohlear, lateral de linia care uneşte porii durali ai nervilor trohlear şi
abducens iar medial de linia care uneşte porul dural al nervului abducens cu procesul
clinoid posterior;
triunghiul paraclival inferolateral corespunde porului trigeminal prin care nervul
trigemen intră în cavum Meckeli şi este limitat medial de linia care uneşte porii durali
ai nervilor trohlear şi abducens, superior de linia care uneşte porul dural al nervului
abducens cu punctul de confluenţă al venei pietroase superioare cu sinusul pietros
superior iar inferior linia care uneşte porul dural al nervului trohlear cu confluenţa
sinusul pietros superior şi vena pietroasă superioară.
CAPITOLUL 1
Thomas Willis, The smelling nerve or the first pair (D), 1649.
Nervi cranieni 29
1. NERVUL OLFACTIV (N. OLFACTORIUS) (I)
1.1. Consideraţii generale

Partea creierului care este implicată în recepţionarea, transmiterea şi procesarea
informaţiei olfactive poartă numele de de creier olfactiv sau rhinencefal. În cadrul
sistemului, nervul olfactiv reprezintă, partea receptoare şi de procesare primară a informaţiei
olfactive situată extracerebral. Acelaşi fenomen apare, cu diferenţe anatomice minime, şi la
sistemele neurosenzoriale telereceptoare optic, cohlear şi vestibular astfel că se poate vorbi de
un model comun de organizare al perechilor de nervi cranieni I, II şi VIII.
Sinus Mucosa Fasciculi Septum

sphenoidalis olfactoria n. olfactorii nasi
Fig. 1.1. Fasciculele nervului olfactiv traversând lamina cribrosa.

Mucoasa olfactivă este decolată de pe sept şi rabatată cranial.
1.2. Epiteliul olfactiv

Epiteliul olfactiv are o suprafaţă totală de aproximativ 5 cm2 şi este localizat pe plafonul
foselor nazale corespunzător lamei cribriforme, pe peretele său lateral, în dreptul concăi
superioare şi in treimea superioară a septului nazal. Epiteliul olfactiv este alcătuit din:
strat superficial, format dintr-o peliculă uniformă de mucus în care sunt inclavaţi cili
olfactivi ficşi. Mucusul olfactiv, secretat de glandele Bowman şi de celulele de
susţinere, are o compoziţie moleculară şi ionică adecvată solubilizării substanţelor
odorante şi conţine proteine specializate în legarea acestora asigurându-le persistenţa;
epiteliul senzorial olfactiv format din trei populaţii celulare:
 neuronii olfactivi care se dezvoltă din neuroectoblastul placodei olfactive
primitive, au durată de viaţă limitată cu un ciclu vital de 30-60 zile şi se
reînoiesc pe seama celulelor bazale care păstrează potenţialul neurogenetic.
Sunt celule nervoase bipolare periferice modificate morfofuncţional, care nu
prezintă sinapsele neuroreceptoare dar sunt prevăzute la polul apical cu o
prelungire periferică care ajunge până la suprafaţa mucoasei unde se
expandează sub forma de buton. De pe periferia acestuia se desprind 5-20 de
prelungiri protoplasmatice numite cili olfactivi care se dispersează formând o
30 Nervul olfactiv
reţea continuă în mucusul care acoperă faţa superficială, nazală, a epiteliului

olfactiv.
Polul bazal al neuronului olfactiv se continuă cu un axon amielinic unic, subţire şi
neramificat, care se asociază în fascicole secundare de 5-20 axoni (fig. 1.1.), traversează
lama cribriformă şi pătrund în bulbul olfactiv prin faţa sa ventrală. Clasic se descriu un
fascicul medial care provine de la treimea superioară a septului nazal şi altul lateral cu
origine concală superioară.
Tractul
olfactiv lateral
Stratul granular
Stratul
celulelor mitrale
Strat plexiform
extern cu neuroni
cu tufă dendritică
Strat glomerular
cu neuroni orizontali
amacrini
Lamina cribrosa
cu fila olfactoria
Celulă bazală
Neuron
olfactiv
Celule de
susţinere
Fig. 1.2. Structura epiteliului olfactiv şi organizarea sinaptică a bulbului olfactiv.

Cu alb sunt reprezentate fibrele eferente ale sistemului olfactiv de retrocontrol.
Totalitatea acestor axoni (fila olfactoria) formează nervul olfactiv, structură

poliradiculară care ţine de la membrana bazală a epiteliului senzorial până la faţa ventrală
a bulbului olfactiv;
 celule de susţinere care au aspect columnar extins pe toată grosimea
mucoasei olfactive şi prezintă un pol apical prevăzut cu microvilozităţi care
ajunge până la suprafaţa epiteliului olfactiv, un pol bazal situat pe membrana
bazală, şi feţe laterale care formează cu feţele corespunzătoare ale neuronilor
Nervi cranieni 31
olfactivi joncţiuni de tip „tight” cu aspect neuroglial. Celulele de susţinere au

cel puţin o faţă neuronală şi izolează complet neuronul olfactiv (fig. 1.2);
 celule bazale, rotunde sau ovoidale situate pe membrana bazală a epiteliului
olfactiv, care prezintă o intensă activitate mitotică şi regenerează continuu
neuronii olfactivi;
 ductele excretorii ale glandelor submucoase Bowman care se deschid la
suprafaţa epiteliului olfactiv şi produc, împreună cu celulele de susţinere,
pelicula de mucus care acoperă epiteliul senzorial.
Bulbus Tractus Gyrus Nucleus Corpus Thalamus

olfactorius olfactorius rectus caudatus callosum
Fig. 1.3. Bulbul şi tractul olfactiv.

A. imagine RMN; B. preparat anatomic.
1.3. Bulbul olfactiv şi tractul olfactiv

Bulbul olfactiv şi tractul olfactiv reprezintă segmentul rostral, extracerebral al
rhinencefalului care ţine de la fosa olfactivă până în spaţiul perforat anterior şi ocupă cisterna
olfactivă limitată astfel:
dorsal, prelungirea durei mater numită cortul olfactiv (tentorium olfactorium) care o
separă de şanţul olfactiv al feţei inferioare a lobului orbital cu ramurile arterei
cerebrale anterioare, olfactivă şi centrală lungă (Heubner) (fig. 1.3);
ventral, fosa olfactivă (fossa olfactoria) a feţei superioare a lamei cribriforme şi
şanţul olfactiv (sulcus olfactorius) al jugum-ului sfenoidal. Fiecare orificiu al lamei
cribriforme are valoare de portal pentru fasciculul corespunzător al nervului olfactiv şi
prezintă o microcisternă proprie formată la periferie de prelungirea arahnoidodurală
32 Nervul olfactiv
iar central de un conţinut neurolichidian alcătuit din fasciculul nervos învelit în pia
mater şi dintr-o peliculă subţire de lichid cefalorahidian;
posterior, şanţul chiasmatic şi tractul optic cu cisterna adiacentă.
Bulbus
olfactorius
Tractus
olfactorius
AaCA
Stria
olfactoria
lateralis
Substantia
perforata
anterior
Uncus
hypocampi
N. et chiasma
opticum
Fig. 1.4. Organizarea sistemului olfactiv

extracerebral.
Bulbul olfactiv este o structură elipsoidală alungită lungă de aproximativ 10 mm, lată
de 4,5 mm şi groasă de 2,2-2,4 mm (fig.1.4). Pe secţiune transversală are formă ovalară
turtită sau reniformă cu faţa convexă ventral iar citoarhitectonic are structură laminară de tip
cortical, fiind format din:
stratul nervului olfactiv format din axonii neuronilor olfactivi care se intersectează
formând o reţea densă (fig. 1.2);
stratul glomerular, format din glomeruli olfactivi (aproximativ 8000 la adult) în
care axonii neuronilor olfactivi, dispuşi vertical, se ramifică în buchet şi stabilesc
sinapse cu dendritele apicale ramificate „în perie” ale celulelor mitrale, cu cele ale
celulelor cu tufă dendritică şi cu dendritele dispuse orizontal ale celulelor
periglomerulare;
stratul plexiform extern, format din arborizaţiile dendritice bazale ale neuronilor
olfactivi secundari (celulele mitrale şi cu tufă dendritică) şi ale neuronilor granulari
interni;
stratul neuronilor mitrali este format din corpurile neuronilor mitrali dispuse pe un
singur rând (fig. 1.2);
Nervi cranieni 33
stratul granular este format din corpurile celulele granulare interne, din colaterale
ale axonilor neuronilor olfactivi secundari precum şi din axonii eferenţi ai
sistemului olfactiv de retrocontrol;
stratul fibrelor olfactive care intră în alcătuirea tractul olfactiv.
1.4. Organizarea sinaptică a bulbului olfactiv
Bulbul olfactiv reprezintă prelungirea rostrală a rhinencefalului şi, în viaţa
embriofetală, are organizare de tip telencefalic cu o cavitate centrală, ventriculul olfactiv,
care dispare la adult fiind înlocuit cu centrul medular de substanţă albă care se continuă cu
tractul olfactiv. Bulbul olfactiv este alcătuit din neuroni olfactivi secundari şi din
interneuroni.
* *
*
Ganglion Bulbus Nucleus Gyrus

terminale olfactorius olfactorius rectus
accesorius anterior
Fig. 1.5. Centrii nervului terminal, ai sistemului

vomeronazal şi ai sistemului olfactiv de retrocontrol
Neuronii olfactivi secundari sunt reprezentaţi de celulele mitrale şi de celulele cu
Cili olfactivi
tufă dendritică care au aceeaşi valoare funcţională şi structură asemănătoare, cu dendritele
apicale incluse în glomerulii olfactivi şi dendritele bazale implicate în multiplele
microcircuite locale ale stratului granular.. Prelungirile axonice ale acestor două tipuri de
neuroni formează output-ul bulbului olfactiv şi intră in alcătuirea tractului olfactiv lateral
(fig. 1.4);.
Interneuronii olfactivi sunt neuroni amacrini (fără axon) ale căror dendrite conduc
impulsurile în toate direcţiile. Ei sunt dispuşi fie superficial, celulele periglomerulare, fie
profund, celulele granulare şi agranulare.
Celulele periglomerulare au arborele dendritic dispus radiar, în plan orizontal, fiecare
celulă asociind şiruri radiare de câte patru, cinci glomeruli olfactivi. Această dispoziţie
anatomică cât şi neuromediaţia GABA-ergică sau dopamin-ergică contribuie la apariţia
inhibiţiei de contrast (surround inhibition) unde un centru de excitaţie „ON” este înconjurat
de un halou de inhibiţie „OFF”. Când un stimul olfactiv ajunge într-un glomerul, el excită
dendrita apicală celulei mitrale care procesează semnalul şi îl transmite centripet, dar, în
acelaşi timp, excită şi celule periglomerulare care creează un perimetru de inhibiţie cu raza de
34 Nervul olfactiv
4-5 glomeruli (fig. 1.2).
Celulele granulare sunt dispuse vertical şi prezintă:

dendrită apicală extinsă superficial, care stabileşte sinapse dendrodendritice cu
dendritele bazale ale celulelor mitrale;
dendrită distală care face sinapse axodendritice cu colateralele axonilor neuronilor
mitrali şi cu axonii eferenţi ai sistemului de retrocontrol formând bucle de feedback
negativ şi sinapse dendrodendritice cu celulele agranulare.
Celulele granulare sunt reprezentate de cel puţin şapte tipuri de interneuroni
diseminaţi printre neuronii granulari şi implicaţi în diverse microcircuite locale. Dintre
acestea se remarcă celulele Blanes, neuroni GABA-ergici care inhibă neuronii granulari şi
excită celulele mitrale prin “inhibiţia inhibitorului”.
Stria olfactoria Tractus Stria olfactoria

lateralis olfactorius medialis
Stria
olfactoria
intermedia
Tuberculum
olfactoriuma
Substantia N.opticus
perforata
anterior Chiasma
Uncus opticum
hypocampi
Tractus
opticus
Tuber
cinereum
Corpus
mamillaris
Fig. 1.6. Tractul olfactiv, striurile olfactive şi spaţiul perforat anterior.

Stria olfactivă medială este evidentă până la nivelul ariei septale.
Tractul olfactiv începe la polul posterior al bulbului olfactiv sub forma unei benzi de
substanţă albă aplatizată dorsoventral, lungă de aproximativ 25 mm şi lată de 3 mm, care
prezintă o faţă dorsală convexă în raport cu şanţul orbital intern şi o faţă ventrală pe care se
găseşte un şanţ axial care îi conferă un aspect concav (fig. 1.6). În segmentul iniţial al
tractului olfactiv se găseşte nucleul olfactiv anterior format din neuroni de talie intermediară
Nervi cranieni 35
diseminaţi în partea medială a tractului. Aceştia primesc colaterale de la celulele mitrale şi

cu tufă dendritică şi axonii lor încrucişează linia mediană prin partea anterioară a comisurii
rostrale şi fac sinapse atât în nucleul olfactiv anterior controlateral cât şi în glomerulii
bulbului olfactiv controlateral.
Tractul olfactiv mai conţine fibrele căii olfactive şi fibre ale sistemului de retrocontrol
cu originea în diverse zone ale rhinencefalului.
Extremitatea centrală a tractului olfactiv se împarte în striile olfactive medială şi
laterală care împreună cu tractul optic şi uncusul hipocampic delimitează spaţiul perforat
anterior.
Stria olfactivă laterală se dirijează spre aria olfactivă laterală iar cea medială spre
aria septală şi delimitează între ele trigonul olfactiv care prezintă tuberculul olfactiv unde
se termină un cotingent axial al tractului olfactiv numi stria olfactivă intermediară (fig.
1.6). Toate aceste structuri formează împreună cortexul olfactiv primar care prezintă
structură trilaminară (arhicortex) şi primeşte aferenţe fără releu talamic. Majoritatea output-
ului olfactiv ia calea striei olfactive laterale spre tuberculul olfactiv, cortexul piriform,
nucleul cortical anterior al amigdalei, cortexul periamigdaloid şi aria entorinală
laterală. De remarcat faptul că nucleul bandeletei diagonale Broca, tuberculul olfactiv şi
substantia innominata (Meynert) a striatului ventral conţin agregate neuronale de mici
dimensiuni numite insulele lui Calleja care primesc aferenţe de la organul vomeronazal.
Ariile olfactive primare trimit atât eferenţe retrograde spre nucleul olfactiv anterior
şi bulbul olfactiv formând sistemul olfactiv de retrocontrol, cât şi eferenţe anterograde
spre hipocamp, hipotalamusul lateral, nucleul dorsomedial al talamusului şi, prin
intermediul acestuia, cortexului insular şi orbitofrontal. Releul talamocortical conferă
senzaţiilor olfactive nuanţele afective, emoţionale şi comportamentale.
1.5. Sistem olfactiv accesor
Sistem olfactiv accesor este paralel cu sistemul olfactiv primar şi permite detectarea
feromonilor, substanţe chimice volatile secretate de corpul uman căruia îi definesc
identitatea olfactivă înscrise în genom şi sunt la fel de personale ca şi amprentele
dactiloscopice. Este demonstrat faptul că secreţia feromonilor începe imediat după naştere şi
permite mamei să îşi recunoască noul născut dar face dificilă recunoaşterea gemenilor
univitelini. Tipurile chimice de feromoni sunt diferite la bărbat şi la femeie şi au rol esenţial
în dezvoltarea libidoului , a comportamentului de tip masculin sau feminin şi a vieţii
sexuale, definind personalitatea olfactivă a individului. În literatură se citează o scrisoare a
lui Napoleon către Josephine în care îi cere acesteia să nu se spele cu cel puţin două
săptămâni înaintea venirii sale pentru a se putea delecta cu mirosul corpului ei!
Din punct de vedere anatomic sistemul olfactiv accesor este alcătuit din organul
vomeronazal şi din nervul terminal.
Organul vomeronazal care este o structura epitelială tubulară turtită cu deschiderea
anteroinferior inclavată în mucoperiostul părţii anteroinferioare a septului nazal. Peretele
medial al acestei pungi este format dintr-un epiteliu neurosenzorial foarte asemănător cu cel
olfactiv dar celulele neuroreceptoare au la polul apical microvili.
Axonilor neuronilor chemoreceptori ai organului vomeronazal formează un fascicul
unic, nervul vomeronazal (fig. 1.7) care traversează lama cribriformă prin partea sa medială
şi se termină în bulbul olfactiv accesor. Acesta se prezintă ca o mică proeminenţă rotunjită
36 Nervul olfactiv
situată pe faţa caudomedială a bulbului olfactiv şi, ca şi acesta, are organizare laminară în
aceleaşi şase straturi.
Axonii celulelor mitrale formează tractul olfactiv accesor care se termină în nucleul
medial al amigdalei şi în nucleii patului striei terminale.
Bulbus olfactorius Tractus olfactorius
Cellulae
ethmoidales
posteriores
Fasciculi n.
A et n. nasales olfactorii
mediales
Lamina
perpendicularis
N. vomero-
nasalis
A et n. nasopalatini
Cartilago mediales
septi nasi
Vomer
Organum
vomeronasale
Fig. 1.7. Sistemul organului vomeronazal.
Rami peripherici N. terminalis Rami peripherici

n. terminalis n. terminalis
Fig. 1.8. Sistemul nervului terminal. Galben - axonii aferenţi chemoreceptori

ai neuronilor bipolari din ganglionul terminal. Roşu - axonii eferenţi ai
neuronilor multipolari postganglionari.
Nervul terminal sau nervul zero are structură de nerv cranian mixt şi este alcătuit
din:
Nervi cranieni 37
axoni aferenţi, terminaţii nervoase libere chemoreceptoare diseminate în toată

mucoasa nazală, olfactivă şi nonolfactivă, care converg şi formează nervul terminal.
Acesta trece prin lama cribroasă şi ajunge în ganglionul terminal situat pe faţa
caudoventrală a bulbului olfactiv;
axoni eferenţi, care se extind perivascular şi la baza glandelor mucoasei nazale si au
caracter de terminaţii autonome postganglionare;
ganglionul terminal, care este alcătuit din neuroni bipolari de origine ai axonilor
aferenţi chemoreceptori care se dezvoltă din placoda neurosenzorială olfactivă şi au
proprietăţi neuroregeneratoare şi din neuroni multipolari cu caracter postganglionar
autonom care inervează glandele şi vasele mucoasei nazale.
Axonii centrali cu originea în ganglionul terminal formează de-a lungul marginii
mediale a tractului olfactiv un plex lax care pătrunde în encefal la nivelul laminei
terminale (de unde şi denumirea de nerv „terminal”).
1.6. Consideraţii anatomoclinice
Leziunile sistemului olfactiv se manifestă prin:
anosmia (pierderea mirosului) care este produsă de lezarea oricărui segment al căii
olfactive de la epiteliul olfactiv şi până la cortexul orbitofrontal posterior, subcalos,
temporal anterior sau insular;
anosmia unilaterală apare în cazul lezării unilaterale a căii olfactive între neuronul
receptor olfactiv şi cortexul piriform;
parosmia, percepţia distorsionată a mirosurilor;
cacosmia, perceperea exagerată a mirosurilor neplăcute;
hiperosmia, hipertrofia (uneori compensatorie) a percepţiei olfactive;
hiposmia, diminuarea percepţiei olfactive care se poate asocia cu hipogeusia
(reducerea percepţiei gustative);
Tipul leziunii:
inflamatorie (rinită cronică hipertrofică, sinuzite, polipoză rinosinusală);
infecţioasă (infecţii virale, meningită bazală, neurosarcoidoză);
toxică (fumatul cronic);
traumatică (secţiunea nervilor olfactivi prin fractura lamei cribriforme în
traumatismele închise ale craniului);
congenitală (sindromul Kallmann - anosmie familială cu hipogonadism datorită
ageneziei bulbului olfactiv);
neurodegenerativă (boli neurodegenerative cronice Alzheimer, Huntington,
Parkinson, sindrom Korsakoff, sindrom Down);
neoplazică (tumori ale fosei craniene anterioare, neuroblastoame olfactive);
psihice (epilepsia temporară, schizofrenia şi bolile psihice depresive care pot produce
halucinaţii olfactive);
iatrogene (radioterapie, chirurgia fosei craniene anterioare);
CAPITOLUL 2
R. Descartes, 1637.
Nervi cranieni 41
2. NERVUL OPTIC (N. OPTICUS) (II)
2.1.Consideraţii generale
Nervul optic face parte din sistemul neurosenzorial vizual şi reprezintă segmentul căii
optice cuprins între polul posterior al globului ocular şi corpul geniculat lateral. Este
individualizat anatomic sub forma unui cordon de fibre nervoase mielinizate care traversează
succesiv orbita, canalul optic şi încrucişează faţa inferioară a mezencefalului în traiectul său
spre metencefal. Conexiunea sa evidentă cu globul ocular i-a determinat pe anatomiştii
Antichităţii să-l denumească nerv optic, dar organizarea sa funcţională a fost elucidată relativ
târziu. Descartes (1596-1650) a fost primul care a asociat structurile orbitale cu vederea
binoculară descriind inervaţia reciprocă a muşchilor extrinseci ai globului ocular, iar John
Taylor (1703–1772), cavaler francez, şarlatan medical şi oftalmologist ambulant, a
descoperit încrucişarea fibrelor nazale ale nervului optic la nivelul chiasmei optice (Oyster
pag. 221). Alături de această descoperire epocală dar întâmplătoare, John Taylor va rămâne în
istoria medicinii prin două eşecuri de răsunet, orbindu-i pe … Johann Sebastian Bach şi …
Georg Friedrich Haendel în urma unor repetate operaţii de cataractă (fig. 2.1).
Fig. 2.1. John Taylor (1703-1772), autorul primei descrieri a chiasmei optice.
“Le côté gauche & le droit de chaque oeil communiquent l'un avec l'autre”,
“ la moitié des fibres de l'autre, à l'endroit où ils se rencontrent dans la tête”.
Existenţa chiasmei optice interpusă între nervul optic propriu-zis şi tractul optic
impune descrierea succintă a căii optice extranevraxiale, a cărei organizare sinaptică, traiect
lung şi raporturi complicate interoculotalamice permit înţelegerea manifestărilor vizuale
ale lezării unuia din segmente sale.
2.2.Organizarea sinaptică a retinei
Retina reprezintă tunica internă a globului ocular care tapisează faţa profundă a tunicii
vasculare şi prezintă un segment anterior, iridian, un segment intermediar, ciliar şi un
42 Nervul optic
segment posterior, coroidian, retina propriu-zisă sau retina vizuală. Faţa profundă a retinei
vizuale, care are raporturi cu corpul vitros, prezintă repere funcţionale importante observabile
la examenul fundului de ochi.
Macula lutea reprezintă zona centrală, locul în care axul vizual întâlneşte retina. Are
forma unei arii circulare cu diametrul de aproximativ 5 mm şi prezintă în centru o depresiune
numită fovea centralis care are diametrul de 2,5 mm şi centrul său de asemenea deprimat,
numit foveola conţine numai celule cu conuri şi reprezintă zona de maximă acuitate vizuală.
Toate aceste structuri sunt numite în clinică „macula”.
Papila optică reprezintă locul prin care axonii neuronilor ganglionari retinieni
părăsesc retina şi este situată la 1,5 mm nazal (medial) faţă de macula lutea.
Ora serrata reprezintă limita anatomică între coroidă şi corpul ciliar şi limita
periferică a retinei funcţionale, nervoase, care se continuă cu retina ciliară, pigmentară.
Structura retinei
De la suprafaţă către profunzime, retina este alcătuită din 10 straturi diferenţiabile
histologic şi funcţional, care au fost descrise atât de Cajal cât şi de Golgi la sfârşitul secolului
XIX:
stratul celulelor pigmentare este situat la limita între retină şi coroidă şi prezintă o
faţă externă în raport cu stratul coriocapilar şi o faţă internă prevăzută microvili şi
indentaţii în care pătrund prelungirile celulelor cu conuri şi bastonaşe. Faţa externă a
celulelor pigmentare aderă ferm de coroidă dar conexiunile între ea şi stratul
fotoreceptor sunt laxe şi permit dezlipirea de retină care constă în detaşarea
straturilor neurale de epiteliul pigmentar şi acumularea de lichid în acest spaţiu care
reprezintă de fapt spaţiul dintre cele două lamine ale cupei optice primitive.
stratul conurilor şi bastonaşelor reprezintă partea fotoreceptoare a retinei şi este
alcătuit din segmentele externe ale celulelor fotoreceptoare care sunt inclavate în
epiteliul pigmentar. În cursul stimulării vizuale segmentele periferice ale conurilor şi
bastonaşelor se consumă în procesul fotoreceptor şi se refac în totalitate în 9-10 zile
bastonaşele de partea profundă a celulelor fotoreceptoare.
stratul nuclear extern este format din nucleii celulelor cu conuri şi bastonaşe şi din
prelungirile lor centrale.
stratul plexiform extern este alcătuit din sinapsele dintre celulele fotoreceptoare şi
axonii periferici ai neuronilor bipolari la care se adaugă prelungirile dendritice ale
celulelor orizontale.
stratul nuclear intern este format din corpurile neuronilor bipolari, ai neuronilor
amacrini şi a celulelor orizontale şi interplexiforme. Neuronii bipolari sunt consideraţi
protoneuronii căii optice.
stratul plexiform intern este alcătuit din sinapsele dintre neuronii bipolari şi neuronii
ganglionari care sunt asociate prin dendritele celulellor amacrine şi interplexiforme;
stratul neuronilor ganglionari care sunt consideraţi deutoneuronii căii optice;
stratul fibrelor nervului optic format din axonii neuronilor ganglionari care converg
spre papila nervului optic şi părăsesc globul ocular prin lamina cribrosa;
membrana limitantă internă formată din expansiunile celulelor nevroglice Müller.
Celulele neurogliale ale retinei sunt reprezentate de astrocite care au dispoziţie
Nervi cranieni 43
similară cu cele din substanţa cenuşie a creierului şi din celulele neurogliale radiale Müller
care interconectează stratul fibrelor nervului optic cu cel al celulelor fotoreceptoare.
Vascularizaţia retinei este asigurată de artera centrală a retinei, ramură a arterei
oftamice care pătrunde prin discul optic, se împarte într-o ramură superioară şi alta
inferioară. Fiecare dintre acestea emit ramuri nazale şi temporale care vascularizează
segmentar cadranele retiniene corespunzătoare sub formă de plexuri capilare care ajung
până la stratul nuclear intern.
2.3.Originea reală
Originea reală a fibrelor nervului optic se găseşte în stratul neuronilor ganglionari
ai retinei ai căror axoni converg spre papila nervului optic, străbat tunicile globului ocular şi
la nivelul laminei cribrosa, se mielinizează şi se asociază în fascicule care părăsesc polul
posterior al globului ocular sub forma unui cordon rotunjit, gros de 2 - 4,5 mm şi lung de 41-
44 mm dintre care 29-31 mm reprezintă segmentul orbital.
N. oculomotorius
Fisura orbitalis
ramus superior
superior
A. ophtalmica
Vagina externa
N. opticus et a.
centralis retinae Spatium
Anulus tendineus intervaginale
communis Vagina interna
N. oculomotorius
ramus superior N. abducens
Anulus Zinni
M. rectus
N. oculomotorius lateralis
ramus inferior
Fig. 2.2. Cisterna perineurală a nervului optic.

2.4. Origine superficială şi traiect
Originea superficială a nervului opticpoate fi considerată locul prin care acesta
părăseşte polul posterior al globului ocular, pătrunzând în cisterna perioptică. De la polul
posterior al globului ocular nervul optic ţine până la unghiul anterolateral al chiasmei optice
şi este conţinut în singura cisternă perineurală extracraniană (fig. 2.2). Aceasta este alcătuită
din:
conţinător periferic (vagina externa) format din dura mater tapisată pe faţa
profundă de arachnoidă. Anterior dura mater se continuă cu sclerotica iar posterior
fuzionează cu periostul canalului optic;
conţinător central axial format din nervul optic acoperit de pia mater (vagina
interna) care trimite în interior septuri cu valoare de epi, peri şi endomisium care
solidarizează fasciculele nervoase într-un cordon unic. Între conţinător şi conţinut
se găseşte o lamă de lichid cefalorahidian care reprezintă cisterna optică
(spatium intervaginale subarachnoidale) (fig. 2.3).
44 Nervul optic
Din punct de vedere topografic, nervul optic poate fi împărţit într-un segment intraorbital
(pars orbitalis) şi altul intracranian (pars intracranialis):
segment intraorbital sau intraconal care ţine de la polul posterior al globului ocular
şi până la apertura anterioară a canalului optic (fig. 2.4). Acest segment, care prezintă
două sinozităţi cu radius mare, este situat în axul central al conului muşchilor drepţi
ai globului ocular, în grosimea corpului adipos retrobulbar. Aici nervul prezintă:
 faţă superioară, încrucişată în sens lateromedial de artera oftalmică în
raport cu faţa inferioară a muşchiului drept superior;
 faţă inferioară în raport cu vena oftalmică inferioară, feţele superioare ale
muşchilor drept inferior şi oblic inferior şi cu ramura terminală inferioară a
nervului oculomotor;
N. et a. cilliares N. et a. cilliares
breves laterales longes laterales
N. et a. Glandula
nasocilliaris lacrimalis
Vagina N. lacrimalis
externa Bulbus oculi
Spatium polus posterior
intervaginale
subarahnoidale Ansa orbitalis
A. centralis
retinae Ganglion
Vagina cilliare
interna Radices ganglii
N. trochlearis
V. ophtalmica V. ophtalmica
medialis superior lateralis superior
Fig. 2.3. Cisterna perioptică în secţiune longitudinală şi

segmentul intraconal al nervului optic.
 faţă laterală în raport cu ganglionul ciliar, nervii şi arterele ciliare scurte,
nervul ciliar lung lateral, artera ciliară lungă posterioară laterală şi cu faţa
medială a muşchiului drept lateral;
 faţă medială în raport cu arterele ciliare scurte, nervul ciliar lung medial,
artera ciliară lungă posterioară medială şi cu faţa laterală a muşchiului drept
medial;
segment intracanalicular care aderă la periostul canalului optic prin teaca sa durală
şi are inferior şi apoi lateral artera oftalmică. La ieşirea din canalul optic teaca
durală a nervului optic se continuă cu dura mater bazală şi cea a sinusului cavernos.
segment clinocarotidian scurt, de aproximativ 1 cm, în care nervul se aplatizează
Nervi cranieni 45
craniocaudal şi se termină în unghiul anterolateral al chiasmei optice. În segmentul

clinocarotidian nervul optic are raporturi laterale cu segmentul terminal al arterei
carotide interne, originea arterei oftalmice şi procesul clinoid anterior, medial cu
procesul clinoid mijlociu şi originea arterei cerebrale anterioare.
N. trochlearis N. supratrochlearis
N. supraorbitalis
N. nasocilliaris et
a. ethmoidalis
anterior M. levator
palpebrae superioris
M. rectus superior
M. obliquus V. ophtalmica
superior superior
N. et a. lacrimalis
N. abducens
M. rectus
medialis
M. rectus
lateralis
V. ophtalmica
inferior
N. oculomotorius N. et canalis
ramus inferior orbitalis
M. rectus inferior
Fig. 2.4. Nervul optic în conul muşchilor drepţi.
Chiasma optică (chiasma opticum) reprezintă zona de fuziune terminală a nervilor

optici şi are forma unei lame patrulatere turtite care prezintă (fig. 2.5):
faţă inferioară în raport cu şanţul optic al feţei superioare a corpului osului xenoid;
faţă superioară în raport cu originea arterei cerebrale anterioare şi cu membrana
Liliequist;
marginea anterioară în raport cu şanţul interemisferic şi artera comunicantă
anterioară (A1);
margine posterioară în raport cu faţa anterioară a tuberului cinereum;
margini laterale care limitează medial spaţiul perforat anterior;
unghiuri anterolaterale prin care nervii optici se continuă cu chiasma optică;
unghiuri posterolaterale prin care se continuă cu tracturile optice.
Din punct de vedere funcţional chiasma reprezintă locul unde se încrucişează fibrele
provenite de la jumătatea nazală a retinei. Fibrele cele mai mediale ale nervului optic
traversează chiasma şi descriu spre nervul optic, de partea opusă o buclă numită „genunchiul”
lui Wilder (fig. B).
46 Nervul optic
Tractul optic (tractul opticus) reprezintă segmentul final, extracerebral al căii

optice şi ţine de la unghiul posterolateral al chiasmei optice şi până la corpul geniculat lateral.
Din punct de vedere anatomic tractul optic prezintă:
segment interoptopeduncular care formează latura posteromedială a spaţiului
perforat anterior şi latura anterolaterală a spaţiului optopeduncular;
segment pedunculogeniculat care încrucişează feţele anterioară şi laterală a crus
cerebri şi se termină la nivelul corpului geniculat lateral.
Tractul optic conduce informaţiile vizuale provenite de la retină spre:
corpul geniculat lateral şi cortexul striat unde informaţia vizuală devine conştientă
– sistemul retinogeniculat;
A. centralis
retinae
N. opticus
Chiasma
opticum
Tractus
opticus
Corpus
geniculatum
laterale
Fig. 2.5. Aspectul RMN al căii optice extracerebrale.

aria pretectală prin tractul retinopretectal care participă la reflexul de acomodare
la lumină;
coliculul superior prin tractul retinocolicular care este responsabil de mişcările
conjugate ale globilor oculari şi oculocefalogirie;
nucleul suprachiasmatic al hipotalamusului prin tractul retinohipotalamic care
implică informaţia vizuală în ritmurile circadiene şi funcţia neuro endocrină.
Neuronul terţiar al căii optice se găseşte în nucleul geniculat lateral care are
organizare laminară retinotopică şi este alcătuit din 6 lamine din substanţă cenuşie dintre care
laminele I, IV şi VI primesc informaţii de la retina controlaterală iar laminele II, III şi V de la
retina ipsilaterală. Axonii neuronilor terţiari din corpul geniculat lateral formează tractul
geniculocalcarin (radiaţiile optice) care se dirijează spre versantele fisurii calcarine, ariile:
V1(aria 17), V2 (aria 18) şi V3 (aria 19) prin:
cotingentul parietooptic care transportă informaţiile vizuale din câmpurile retiniene
inferioare şi ajung pe versantul superior al fisurii calcarine printr-o cale directă prin
substanţa albă a lobului temporal;
cotingent temporooptic care transportă informaţiile vizuale din câmpurile retiniene
superioare şi ajung pe versantul inferior al fisurii calcarine printr-o cale indirectă
Nervi cranieni 47
care încrucişează planşeul prelungirii occipitale a ventricolului lateral formând ansa

lui Meyer.
2.5.Consideraţii anatomoclinice
Leziunile sistemului au următoarele simptome:
hemianopsia, orbire parţială sau totală, unilaterală sau bilaterală a unei jumătăţi a
câmpului retinian. Hemianopsia poate fi:
 absolută, pentru lumină, culoare şi formă;
 altitudinală, localizată la jumătăţile inferioară sau superioară a câmpului
vizual;
 bilaterală, afectând jumătăţile câmpului vizual la ambii ochi;
 hemianopsia heteronimă binazală când defectul este localizat în jumătăţile
nazale ale câmpurilor vizuale ale ambilor ochi;
2
1
3 4
4 *
A B
Fig. 2.6. A. Deefecte vizuale prin întreruperea

(compresiune, secţiune) căii optice extracerebrale; B.
Genunchiul lui Wilder (*)
 hemianopsia heteronimă bitemporală când defectul este localizat în

jumătăţile temporale ale câmpurilor vizuale ale ambilor ochi;
 completă, care interesează întreaga jumătate a unui câmp vizual;
 hemianopsie homonimă congruentă la care defectele de câmp vizual la ambii
ochi sunt simetrice ca poziţie, formă şi dimensiune;
 hemianopsie homonimă incongruentă la care defectele de câmp vizual la
ambii ochi sunt simetrice dar diferă în unul sau mai mulţi parametri (poziţie,
formă şi dimensiune);
 cuadrantică, hemianopsia care interesează un sfert dintr-un câmp vizual.
constricţia concentrică a câmpului vizual (vederea „în tunel”);
orbire monooculară datorită lezării prechiasmatice a nervului optic;
48 Nervul optic
deficite chiasmatice care determină scotoame joncţionale (scotom central ipsilateral

şi cuadrantanopsia controlaterală temporală superioară) sau hemianopsie
bitemporală;
deficite postchiasmatice care determină defecte omonime congruente,
cuadrantanopsia superioară controlaterală, scotoame centrale bilaterale sau defecte
monooculare altitudinale.
Tipuri lezionale ale nervului optic:
retiniană (diabet, retinopatie hipertensivă, degenersecenţă maculară senilă, dezlipirea
de retină, retinită pigmentară). Retinita pigmentară este o boală familială autosomală
recesivă sau dominantă, determinată de mutaţii ale cromozomului III care evoluează
lent spre orbire. Retinita pigmentară se asociază cu:
 surditate congenitală – sindromul Usher;
 cardiopatii congenitale, polidactilie, obezitate, diabet insipid, dezvoltare
retardată - sindromul Lawrence-Moon-Biedl;
 atrofie cerebeloasă, prognatism, nistagmus pendular, ataxie, calcificări striato
cerebeloase – sindromul „cocaină”;
 degenerescenţă maculară progresivă în special în regiunea centrală a retinei
– maladia Stargardt;
 retinoblastoame
nervul optic (edem papilar uni sau bilateral de cauze diverse, papilite de origine
inflamatorie sau degenerativă, papiledemul datorită hipertensiunii intracraniene,
nevrita optică, neuropatia optică ischemică, toxică, nutriţională sau traumatică,
gliomul nervului optic) şi deefecte vizuale prin întreruperea (compresiune, secţiune)
căii optice extracerebrale la nivelul:
 nervului optic – orbire ipsilaterală (fig. 2.6.1);
 mediochiasmatic – hemianopsie bitemporală (fig. 2.6.2);
 laterochiasmatic – hemianopsie nazală ipsilaterală (fig. 2.6.3);
 tractului optic – hemianopsie omonimă controlaterală (fig. 2.6.4);
 radiaţiilor optice – hemianopsie omonimă cu viziune în tunel.
CAPITOLUL 3
Thomas Willis, The moving Nerves of the Eye, the third pair, (1649).
Nervi cranieni 51
3. NERVUL OCULOMOTOR (N. OCULOMOTORIUS) (III)
Nervul oculomotor este cel mai voluminos nerv visuomotor şi inervează muşchii
extrinseci ai globului ocular drept superior, drept medial, drept inferior şi oblic inferior,
muşchii intrinseci ai globului ocular ciliari şi ai irisului şi muşchii pleoapelor levator
palpebral, tarsal superior şi tarsal inferior ipsilterali. Deşi în accepţia clasică fibrele nervului
oculomotor sunt în totalitate ipsilaterale, studii relativ recente (Oyster 1999) au demonstrat că
axonii subnucleului drept superior se decusează înainte de a părăsi trunchiul cerebral ceea
ce sugerează ideea interesantă că muşchii feţei superioare a globului ocular au inervaţie
controlaterală.
Organizarea funcţională a nervului oculomotor este unică deoarece este singurul nerv
cranian eferent somatic care conţine de la origine şi fibre preganglionare parasimpatice
(eferente viscerale). Mai mult, de-a lungul traiectului său prin sinusul cavernos, structura
nervului se îmbogăţeşte şi se diversifică deoarece primeşte fibre simpatice postganglionare
din plexul pericarotidian destinate muşchilor intrinseci ai globului ocular, fibre
parasimpatice postganglionare cu originea în ganglionul pterigopalatin destinate muşchilor
tarsali şi axonii aferenţi proprioceptivi proveniţi de la fusurile neuromusculare ale
muşchilor extrinseci din care majoritatea ajung în nucleul trigeminal mezencefalic prin
anastomozele cu nervul oftalmic iar restul pătrund în mezencefal împreună cu nervul
oculomotor. Din această perspectivă nervul oculomotor apare comparabil cu nervii micşti ai
arcurilor faringiene.
3.2.Originea reală
Originea reală a nervului se găseşte în nucleul nervului oculomotor (n. nervi
oculomotorii), o coloană neuronală verticală, înaltă de 10-12mm, situată în profunzimea
tegmentumului mezecefalic, sub planşeul apeductului cerebral, ventrolateral faţă substanţa
cenuşie periapeductală, inclus în faţa dorsală a fasciculului longitudinal medial. Nucleul este
format din două coloane laterală şi medială şi din nucleul median de convergenţă Perlia.
Coloana laterală este formată, în sens craniocaudal, din subnucleii levator palpebral, drept
superior, oblic inferior, drept medial şi drept inferior. Coloana medială sau nucleul Edinger-
Westphal este situată pe faţa medială a coloanei laterale în dreptul subnucleului muşchiului
levator palpebral. Nucleul de convergenţă Perlia este situat median, la acelaşi nivelul cu
nucleul muşchiului drept medial.
Aferenţele nucleului nervului oculomotor provin de la sistemul vizuomotor care
include:
căile reflexelor de acomodare, vergenţă şi stabilizare a privirii (direcţionarea axelor
oculare spre acelaşi obiect situat la distanţă variabilă – vederea binoculară);
căile voluntare ale versiei privirii prin sistemul sacadelor (schimbarea rapidă a
privirii de la un punct la altul);
52 Nervul oculomotor
căile voluntare ale urmăririi lente, fin gradate, a unui obiect în mişcare.
Aferenţele visuomotorii provin de la:
 ariile vizuale corticale pe calea tractul corticobulbar controlateral (dar sunt
descrise şi fibre ipsilaterale);
 coliculul superior pe calea tractului tectobulbar;
 nucleul fastigial al cerebelului prin intermediul nucleului prepositus
hypoglossi;
 nucleul vestibular medial prin fibre controlaterale excitatorii, glutamatergice;
 nucleul vestibular superior prin fibre fibre ipsilaterale inhibitorii,
glicinergice;
 ceilalţi nuclei oculomotori ai coloanei eferente somatice;
 nucleii interstitialis rostralis, prepositus hypoglossi şi raphe pontis
interpositus care pe calea fasciculului longitudinal medial asociază în sens
facilitant sau inhibitor nucleii visuomotori ai trunchiului cerebral;
Commissura Substantia
posterior grisea centralis
Apertura rostralis
acqueducti cerebri
Nucl. n.
oculomotorii
Nucl. ruber
Substantia
nigra
N. oculomotorius
Fig. 3.1. Originea reală, traiectul intracerebral şi

originea superficială a nervului oculomotor.
 nucleii reticularis pontis caudalis (facilitant) şi paragigantocelularis

medullaris (inhibitor) implicaţi în sistemul de generare a sacadelor.
 nucleul interstitialis al lui Cajal care reprezintă integratorul neural al
mişcărilor conjugate ale globilor oculari.
3.3.Traiect intracerebral şi origine superficială
Axonii subnucleilor descrişi intră în alcătuirea nervului oculomotor ipsilateral cu
excepţia celor din subnucleul drept superior care se decusează şi iau calea nervului
Nervi cranieni 53
oculomotor controlateral. De la origine fibrele nervului oculomotor înconjură lateral

fascicul logitudinal medial, apoi se inflectează ventral, trec pe feţele mediale ale nucleului
roşu şi substanţei negre şi părăsesc mezencefalul prin şanţul nervului oculomotor (sulcus
oculomotorius) de pe faţa medială a pedunculului cerebral. Originea superficială a nervului
oculomotor este poliradiculară aplatizată, formată din 10-15 filete care se spiralizează axial
şi formează un cordon cilindric în care fibrele superioare devin anteroinferioare (fig. 3.1).
3.4.Traiect periferic şi raporturi
În fosa cerebrală posterioară nervul oculomotor este situat în cisterna
interpedunculară, ventrolateral faţă de spaţiul perforat posterior, înconjurat de multiple
ramuri perforante centrale posteromediale, colaterale ale segmentului P1 (precomunicant) al
arterei cerebrale posterioare (fig. 3.2).
Chiasma
opticum
A. cerebralis
posterior
N. oculo-
motorius
A. cerebellaris
superior
A. basilaris
Fig. 3.2. Originea superficială a nervului oculomotor.

Unele din aceste arteriole şi venulele comitante trec chiar printre filetele radiculare ale
originii superficiale a nervului ceea ce face disecţia sa foarte dificilă. Din fosa
interpedunculară nervul trece prin pensa arterială formată de arterele cerebrală posterioară
şi cerebeloasă superioară la care este ancorat, împreună cu nervul trohlear, printr-o
prelungire a membranei Liliequist şi se dirijează ventral şi medial spre incizura tentorială,
încrucişând ventral artera comunicantă posterioară. Nervul oculomotor încrucişează apoi faţa
superioară a plicii petroclinoidiene posterioare, perforează dura mater (porus
oculomotorius) razant cu marginea laterală a dorsum-ului selar sub procesul clinoid posterior
şi pătrunde, însoţit de teaca sa arahnoidiană, în peretele superior al sinusului cavernos.
În sinusul cavernos (fig.5.3), după un scurt traiect prin plafonul acestuia, nervul
oculomotor se plasează superior şi medial, în lama durală sinusală laterală (peretele lateral al
sinusului cavernos), având inferolateral, în succesiune craniocaudală, nervii trohlear,
oftalmic (V1) şi uneori nervul maxilar (V2). În interiorul sinusului se găsesc, în sens
lateromedial, nervul abducens şi artera carotidă internă. În peretele lateral al sinusului
cavernos nervul oculomotor se dirijează anterior, inferior şi lateral încrucişând succesiv feţele
medială şi inferioară ale nervului trohlear şi faţa medială a nervului oftalmic care se dirijează
superolateral. La nivelul porţii sinusale anterioare (care corespunde fisurii orbitale
superioare) nervul oculomotor, având inferolateral nervul abducens şi inferiomedial nervul
nazociliar, se împarte în ramurile terminale superior şi inferior.

3.5. Ramurile nervului oculomotor
În orbită, ramurile terminale ale nervul oculomotor pătrund prin fisura orbitală
superioară, trec prin inelul Zinn al tendonului comun al muşchilor drepţi ai globului ocular şi
se plasează în partea laterală a conului muscular, având medial nervul nazociliar,
superior nervul optic şi artera oftalmică şi lateral nervul abducens.
Ramura terminală superioară este mai subţire şi după un scurt traiect
anteroposterior se inflecteză ascendent şi se distribuie muşchilor drept superior şi levator
palpebral.
Ramura terminală inferioară, mai voluminoasă, se dirijează posteroanterior şi se
împarte în:
ramură medială care încrucişează faţa inferioară a nervului optic şi abordează
muşchiului drept medial pe faţa sa laterală;
ramură inferioară care încrucişează faţa laterală a nervului optic şi se distribuie
muşchiului drept inferior;
ramură anterioară care emite rădăcina parasimpatică a ganglionului ciliar şi se
distribuie muşchiului oblic inferior (fig. 3.3).
N. levator palpebrae
M. rectus superior superioris
N. trohlearis N. lacrimalis
M. obliquus
superior
V. oftalmica
N. et a. superior lateralis
nasocilliaris N. oculomotorius
r. superior
N. oculomotorius N. abducens
r. inferior M. rectus
M. rectus
lateralis
medialis
V. oftalmica M. rectus
inferior medialis inferior
N. infra-
orbitalis
Fig. 3.3. Ramurile terminale ale nervului oculomotor.

Lezarea nervului oculomotor determină diplopie cu depresia şi abducţia globului
ocular datorită dominanţei muşchilor drept lateral şi oblic superior şi midriază fixă datorită
întreruperii inervaţiei parasimpatice (fig. 3.4 A). Leziunile pot fi izolate sau complexe
(polineuropatiilor craniale care includ nervul oculomotor). Cauzele cele mai frecvente de
paralizie izolată a nervului oculomotor sunt ischemia şi compresiunea prin anevrisme, hernie
uncală şi diverse neoplasme. Paraliziile complexe sunt consecinţa:
Nervi cranieni 55
leziunilor trunchiului cerebral care afectează şi alţi nuclei sau tracturi:

 paralizia congenitală a nervului oculomotor;
 leziunea nucleară izolată care se caracterizează prin paralizie unilaterală şi ptoză
palpebrală incompletă bilaterală datorită inervaţiei bilaterale a muşchilor drept
superior şi levator palpebral;
 leziunea nucleară asociată cu ataxie, nistagmus, status mintal alterat
(encefalopatia Wernicke);
 sindroame specifice tectum-ului mezencefalic:
 sindromul Weber caracterizat prin paralizie ipsilaterală a nervului
oculomotor asociată cu hemipareză/plegie controlaterală;
 sindromul Claude caracterizat prin paralizie ipsilaterală a nervului
oculomotor asociată cu tremor controlateral şi ataxie ipsilaterală;
 sindromul Benedikt caracterizat prin paralizie ipsilaterală a nervului
oculomotor asociată cu tremor controlateral şi ataxie ipsilaterală şi
hemipareză/plegie controlaterală;
 sindromul Nothnagel caracterizat prin paralizie uni sau bilaterală a
nervului oculomotor şi ataxie ipsilaterală;
B
B
Fig. 3.4 A. Paralizie unilaterală a nervului oculomotor

stâng; B. Sindrom Claude Bernard-Horner.
leziuni în segmentul cisternal prin:

 ischemie;
 compresiune prin anevrisme, tumori, metastaze leptomenigiale;
 hernie uncală;
 boli demielinizante (sindromul Guillain-Barré, varianta Miller-Fishe
caracterizată prin oftalmoplegie, ataxie, areflexie);
leziuni în sinusul cavernos - sindromul complet de sinus cavernos care interesează
toţi nervii motori ai globului ocular, ramurile oftalmică şi maxilară ale nervului
trigemen, simpaticul pericarotidian (sindrom Claude Bernard-Horner, fig. 3.4 B )şi
se manifestă prin oftalmoplegie totală unilaterală, nevralgie trigeminală sau
pierderea sensibilităţii în teritoriile V1 şi V2, pupila fixă în poziţie centrală datorită
întreruperii inervaţiei autonome. Sindromul poate fi provocat de cauze variate

inflamatorii, infecţioase, neoplazice, vasculare, leziuni pituitare, radioterapie.
leziuni în fisura orbitală superioară – sindromul complet de fisură orbitală
superioară care interesează toţi nervii motori ai globului ocular, ramura oftalmică a
nervului trigemen şi vena oftalmică superioară şi se manifestă prin oftalmoplegie
totală unilaterală, nevralgie trigeminală sau pierderea sensibilităţii în teritoriul
oftalmic şi midriază datorită întreruperii inervaţiei parasimpatice.
CAPITOLUL 4
Thomas Willis, The Pathethick Nerves of the Eye, (SS), 1649.

Nervi cranieni 59
4. NERVUL TROHLEAR (N. TROCHLEARIS) (IV)
Nervul trohlear este exclusiv motor, alcătuit din fibre eferente somatice care
inervează muşchiul oblic superior al globului ocular. Numele său derivă de la trohlea
(hipomochlion) acestui muşchi dar în literatura franceză poate fi întâlnit sub denumirea
metaforică de nerv patetic care sugerează acţiunea muşchiul oblic superior (privirea patetică).
Este nervul cu cel mai lung traiect intracranian (aprox 75 mm) şi cel mai subţire fiind alcătuit
din aproximativ 2400 axoni la nivelul originii superficiale şi din aproximativ 3500 în orbită.
Această variaţie sugerează faptul că, cel puţin iniţial, axonii proprioceptivi aferenţi proveniţi
de la fusurile neuromusculare ale muşchiului oblic superior iau calea nervului trochlear şi
că, în traiectul său cavernos, nervul primeşte fibre simpatice postganglionare din plexul
pericarotidian.
N
*
Fig. 4.1. Secţiune prin mezencefal. N – nucleul nervului trohlear; T –

traiectul intracerebral al nervului trohlear spre decusaţia dorsală, marcat cu săgeţi
albe.
4.2.Originea reală
Originea reală se găseşte în nucleul nervului trohlear (n. nervi trohlearis) care este
situat paramedian, în profunzimea tegmentumului mezecefalic, ventrolateral faţă substanţa
cenuşie periapeductală, inclavat parţial în faţa dorsală a fasciculului logitudinal medial.
Superior, nucleul nervului trohlear corespunde polului caudal al coloanei nucleare a nervului
oculomotor şi inferior planului care separă treimea inferioară de treimea medie a coliculului
inferior (fig. 4.1). Caudal faţă de nucleul trohlear principal poate exista un mic nucleu
trohlear accesor.
Aferenţele nucleului sunt asemănătoare cu cele ale nervului oculomotor şi provin de
l a:
 ariile vizuale corticale pe calea tractul corticobulbar controlateral;
 coliculul superior pe calea tractului tectobulbar;
60 Nervul trohlear
 nucleul fastigial al cerebelului prin intermediul nucleului prepositus

hypoglossi;
 nucleii vestibulari medial şi superior;
 ceilalţi nuclei oculomotori ai coloanei eferente somatice;
 nucleii formaţiei reticulate interstiţialis rostralis, prepositus hypoglossi,
raphe pontis interpositus, reticularis pontis caudalis (facilitant) şi
paragigantocelularis medularis (inhibitor) implicaţi în sistemul de generare a
sacadelor;
 interstiţial al lui Cajal care reprezintă integratorul neural al mişcărilor
conjugate ale globilor oculari.
Colicullus
inferior
Nervus
trohlearis
A B
Fig. 4.2. Originea superficială a nervului trohlear. A. preparat de disecţie pe

creier de adult, cu origine biradiculară a nervului trohlear stâng; B. preparat de disecţie
pe creier fetal, cu origine biradiculară a nervului trohlear drept, cu un mic ganglion
periferic pe traiectul rădăcinii principale care ar putea conţine neuroni senzitivi
trigeminali aberanţi.
De la origine fibrele nervului trochlear se dirijează lateral, spre faţa medială a
nucleului mezencefalic al trigemenului apoi se inflectează caudal paralel cu apeductul
cerebral. La marginea inferioară a coliculului inferior se inflectează din nou mediodorsal,
înconjură apeductul cerebral prin substanţa cenuşie periapeductală, se decusează în vălul
medular superior (decussatio nervorum trochlearium) şi se exteriorizează pe faţa dorsală a
mezencefalului sub coliculul inferior, lateral faţă de frâul vălului medular superior, în
cisterna laminae tecti. Originea superficială a nervului trohlear poate fi uniradiculară sau
oligoradiculară, sub forma a 2-3 filete subţiri care se rup cu uşurinţă (fig. 4.2).
În fosa cerebrală posterioară originea superficială a nervul trohlear este situată pe
peretele mezencefalic al cisternei laminae tecti, în triunghiului interpedunculopeduncular
(Reil) de suprafaţa căruia este fixat printr-o tramă densă de trabecule arahnoidiene. De la
origine nervul trohlear se dirijează lateral, pătrunde în cisterna ambiens unde este încrucişat
de ramura coliculară a arterei cerebrale posterioare şi traversează aria triunghiului
Nervi cranieni 61
interpedunculopeduncular în sens mediolateral ajungând pe faţa laterală a pedunculului

cerebral (fig. 4.3). Încrucişează această faţă dorsoventral, având superior artera cerebrală
posterioară, şi inferior artera cerebeloasă superioară şi ajunge în partea anterioară a
incizurii tentoriale unde are raporturi inferolateral marginea superioară a punţii şi segmentul
iniţial al nervului trigemen şi superomedial nervul abducens, plicile petroclinoidiană
anterioară şi posterioară şi, în poziţie supratentorială, uncusul hipocampului.
N. trochlearis
A. cerebellaris
anterior inferior
Pons
Flocculus
Fig. 4.3. Raporturile nervului trohlear cu artera

cerebeloasă anteroinferioară în unghiul pontocerebelos.
La acest nivel nervul trochlear se angajează în şanţul delimitat între marginea
aderentă a tentorium cerebelli (plica petroclinoidiană posterioară) situată inferior şi
marginea sa liberă (plica petroclinoidiană anterioară) situată superior. Perforează dura mater
(porus n. trochlearis) medial faţă de porul trigeminal şi pătrunde, însoţit de teaca sa
arahnoidiană, în peretele lateral al sinusului cavernos.
Fig. 4.4. Paralizia nervului trohlear stâng.

În sinusul cavernos (fig. 5.3) nervul trohlear este elementul cel mai lateral, conţinut
în lama durală sinusală externă. Lateral dar extrasinusal se găseşte nervul maxilar (V2),
superomedial nervul oculomotor, inferomedial nervul oftalmic (V1) şi medial profund,
în interiorul sinusului, nervul abducens şi artera carotidă internă.
De la acest nivel nervul trohlear se dirijează superomedial, încrucişează succesiv
62 Nervul trohlear
feţele laterală şi superioară ale nervului oculomotor şi la nivelul porţii sinusale anterioare
(care corespunde fisurii orbitale superioare) este situat cel mai medial şi superior având
inferior nervii oculomotor şi abducens şi lateral nervul oftalmic care se împarte aici în
ramurile sale terminale.
În orbită, nervul trohlear pătrunde prin fisura orbitală superioară superomedial faţă de
tendonului comun al muşchilor globului ocular şi se plasează sub plafonul orbitar şi
periorbită, având lateral muşchiul levator palpebral. Nervul se inflectează apoi medial şi se
termină printr-un buchet de ramuri care abordează muşchiul oblic superior de-a lungul treimii
mijlocii a feţei sale superolaterale (oculare).
4.5. Cosideraţii anatomoclinice.
Leziunea nervului trohlear produce diplopie verticală sau diagonală,
exciclotorsiune (rotaţie laterală a globului ocular) şi strabism convergent la privirea în jos.
Pacientul cu paralizie unilaterală tipică a muşchiului oblic superior îşi înclină capul de partea
opusă muşchiului paretic – semnul Bielschowsky- pentru a orizontaliza axele globilor
oculari şi prezintă dificultăţi la citit şi la coborârea scărilor. Paraliziile congenitale ale
nervului trohlear sunt rare, familiale, autosomal dominante. Tipurile şi sediile lezionale ale
nervului trohlear sunt asemănătoare cu a celorlalţi nervi cranieni visuomotori exceptând
leziunile de trunchi cerebral. Când leziunea nucleară sau fasciculară este proximală faţă de
decusatio nervi trochlearis apare paralizia muşchiului oblic superior controlateral. Când
leziunea este distală faţă de decusaţie se produce paralizia ipsilaterală a muşchiului (fig. 4.4).
CAPITOLUL 5
Thomas Willis, The Fifth Nerve, 1649.

Nervi cranieni 65
5. NERVUL TRIGEMEN (N. TRIGEMINUS) (V)

Nervul trigemen este mixt, cu organizare branhiomerică şi asigură inervaţia senzitivă
şi motorie a structurilor derivate din primul arc faringian. Spre deosebire de ceilalţi nervi
branhiomerici (VII, IX şi X), la nivelul originii superficiale trunchiul nervul trigemen nu
conţine fibrele preganglionare destinate ganglionilor parasimpatici ataşaţi ramurilor sale
terminale (ciliar, ai sinusului cavernos, otic, pterigopalatin şi submandibular). Acestea se
alătură diferitelor ramuri trigeminale după ieşirea din craniu pe traseul diferitelor anastomoze
cu ceilalţi nervi cranieni.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru fibrele postganglionare simpatice cu originea în
ganglionii simpaticului cervical care intră în craniu ca plexuri pericarotice şi perivertebrale şi
ajung la ţintele periferice pe calea anastomozelor cu ramurilor terminale ale nervului
trigemen.
Componenta senzitivă a nervului trigemen asigură inervaţia somatică, exteroceptivă
şi proprioceptivă, a scalpului şi tegumentelor feţei, a osteoperiostului craniului, a meningelor
din fosele cerebrale anterioară şi mijlocie, a părţilor moi ale orbitei, a cavităţilor nazale şi
sinusurilor paranazale, a cavităţii orale, dinţilor şi a articulaţiei temporomandibulare.
Componenta motorie asigură inervaţia muşchilor care se dezvoltă din mezenchimul
primului arc faringian şi acţionează asupra unor structuri osteofibroase cu aceeaşi origine ca
mandibula (muşchii temporal, maseter, pterigoidian medial şi lateral, milohioidian, burta
anterioară a muşchiului digastric), ciocanul (m. tensor tympani) şi palatul (m. tensor veli
palatini).
5.2.Organizarea funcţională a sistemului trigeminal
Originea reală a fibrelor motorii se găseşte în nucleul masticator pontin situat
medial faţă de nucleul senzitiv principal pontin, inclavat în aria tegmentală laterală. Nucleul
masticator este alcătuit din:
motoneuroni α şi γ grupaţi într-un subnucleu lateral care inervează muşchii
ridicători ai mandibulei şi un subnucleu medial care inervează muşchii coborâtori ai
mandibulei;
interneuroni situaţi în nucleii supratrigeminali şi intertrigeminali care primesc
aferenţele supranucleare;
Nucleul masticator trigemen primeşte aferenţe:
trigeminale directe de la nucleul trigeminal mezencefalic formând arcuri bineuronale
care controlează activitatea reflexă a muşchilor masticatori;
trigeminale secundare, homo şi heterolaterale de la nucleii coloanei senzitive
trigeminale care primesc informaţii de la mucoasele linguală şi nazală şi închid arcuri
reflexe masticatorii multisinaptice;
tracturile corticonucleare, directe şi încrucişate, din care o mică parte fac sinapse
directe cu motoneuronii trigeminali în timp ce mare majoritate a fibrelor
corticobulbare stabilesc în prealabil sinapse multiple cu interneuronii inter şi
66 Nervul trigemen
supratrigeminali şi cu nucleii formaţiei reticulate (parabrahialis, retroambiguus,

area Köllicker-Füse şi area tegmentalis lateralis, pars caudalis );
grupul celular MA, situat dorsolateral faţă de oliva pontină, care este generatorul
modelului motor masticator de tip uman.
Originea reală a fibrelor senzitive este diferită în funcţie de calitatea input-ului
periferic. Astfel fibrele aferente somatice generale ( GSA) care conduc sensibilităţile
exteroceptive protopatică (tactilă presională, dureroasă şi termică) şi epicritică (tactilă şi
presională fină, discriminativă) provenite de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor capului şi
feţei au originea în neuronii pseudounipolari ai ganglionului semilunar Gasser. Axonii
aferenţi centrali ai acestor neuroni constituie rădăcina principală (portio major), senzitivă a
nervului trigemen şi formează
input-ul periferic al nucleilor principal şi spinal ai coloanei trigeminale. Aceşti axoni pătrund
în trunchiul cerebral prin partea laterală a punţii şi se comportă astfel:
fibrele Aβ şi γ se bifurcă într-o ramură ascendentă, scurtă care face sinapsă în
nucleului principal pontin şi alta descendentă, lungă destinată diferitor subdiviziuni
ale nucleului spinal. Fibrele descendente lungi se dispun de-a lungul feţei
ventromediale a nucleului formând tractul trigeminal spinal care se prelungeşte
caudal până în tractul dorsolateral Lissauer al primelor două segmente medulare
cervicale şi are organizare somatotopică, fibrele provenite de la diviziunea oftalmică
fiind cele mai ventrale;
fibrele subţiri C şi δ nu se bifurcă ci se inflectează caudal, intră în alcătuirea tractului
trigeminal spinal şi se termină în pars caudalis a nucleului spinal unde participă la
edificarea sistemului analgezic trigeminal.
Fibrele aferente somatice generale ( GSA) care conduc sensibilitatea kinestezică (dinţi,
parodonţiu, palatul dur, muşchii masticatori, ai expresiilor faciale şi ai globului ocular
tendoane şi capsule inclusiv sclerocornea) sunt axoni ai neuronilor pseudounipolari din
nucleul mezencefalic al trigemenului. Fiecare dintre aceştia se bifurcă în:
ramură periferică care părăseşte puntea pe calea rădăcinii motorii a nervului
trigemen şi stabileşte sinapse neuroreceptoare cu proprioceptorii;
ramură centrală care se inflectează rostral, formează tractul trigeminal
mezencefalic şi fac sinapsă cu neuronii α-motori ai nucleului masticator închizând
reflexe scurte, bineuronale de tip miotatic.
Coloana nucleară senzitivă trigeminală
Este alcătuită din nucleii trigeminali principal pontin, spinal şi mezencefalic.
Nucleul principal pontin, situat lateral faţă de locul de intrare a rădăcinii principale,
are formă relativ sferică cu polul caudal fuzionat fără limită de demarcaţie cu pars oralis a
nucleului spinal. El reprezintă primul releu de procesare a informaţiilor trigeminale, este
alcătuit din neuroni ovoidali de talie mică şi mijlocie şi are organizare somatotopică, cu
aferenţele oftalmice situate ventral, cele maxilomandibulare, dorsal şi cele provenite de
la cavitatea orală, dorsocaudal, extinse şi în pars oralis a nucleului spinal.
Organizarea funcţională a nucleului principal este similară cu cea a nucleilor
gracilis şi cuneatus. Eferenţele sale formează tractul trigeminotalamic ventral care se
decusează pe linia mediană şi formează lemniscusul trigeminal care se situează pe faţa
Nervi cranieni 67
dorsală a lemniscusului medial şi ajunge în talamus unde se termină în nucleul ventral

posteromedial (VPM). Axonii neuronilor talamici se proiectează în partea inferioară a ariei
senzitive primare (S1). Axonii proveniţi din partea dorsocaudală a nucleului principal
rămân homolaterali, se inflectează ascendent, intră în alcătuirea tractului trigeminotalamic
dorsal şi termină de asemenea în nucleul ventral posteromedial (VPM) astfel încât cavitatea
orală are reprezentare talamocorticală bilaterală.
Nucleul trigeminal spinal, cel mai voluminos al sistemului trigeminal, are localizare
bulbară şi este format, în sens rostrocaudal, din trei subdiviziuni:
subnucleul oral (subnucleus oralis, pars oralis) care este fuzionat cranial cu nucleul
principal pontin şi se extinde caudal până la nivelul treimii superioare a nucleului
olivar inferior;
subnucleul interpolar (subnucleus interpolaris, pars interpolaris) care este fuzionat
cranial cu subnucleul oral şi se extinde caudal până la nivelul decusaţiei piramidale.
Subnucleii oral şi interpolar sunt asociaţi funcţional nucleului principal pontin iar
axonii lor intră în alcătuirea tractului trigeminotalamic ventral, fac sinapsă în nucleul
talamic VPM şi se proiectează în aria senzitivă primară S1.
subnucleul caudal (subnucleus caudalis, pars caudalis) se extinde caudal de la
nivelul decusaţiei piramidale până la al doilea segment medular cervical unde se
continuă cu substanţa gelatinoasă a cornului dorsal. Are structură laminară de tip
medular şi aferenţele sale sunt reprezentate de fibrele Aδ şi C din întreg teritoriul
trigeminal care fac sinapsă pe interneuronii sistemului analgezic (laminele I-IV).
Eferenţele releului de procesare al durerii trigeminale formează tractul
trigeminotalamic dorsal care încrucişează linia mediană, se alătură sistemului
anterolateral spinotalamic şi fac sinapsă în nucleii talamici VMpo, complexul
ventroposterior şi nucleii intralaminari de unde se proiectează în cortexul insular
posterior şi în partea anterioară a girusului cingular. Similar cornului dorsal al
măduvei spinării subnucleul caudal primeşte numeroase aferenţe ale sistemului
central de control al durerii din care cităm:
 fibre corticobulbare glutamatergice (se ştie că 60% din fibrele căii
corticospinale fac sinapse facilitante pe interneuronii unor structuri senzitive din
trunchiul cerebral şi măduva spinării);
 fibre opioidergice de la substanţa cenuşie periapeductală, directe spre neuronii
laminei I şi indirecte, care provin de la alţi centri supramezencefalici cum ar fi
hipotalamusul, amigdala, cortexul limbic şi insular şi prin intermediul
formaţiei reticulare descendente a trunchiului cerebral participă la edificarea
sistemului central de control al durerii.
 fibre serotoninergice rapheospinale, de la alţi nuclei ai refeului şi ai zonei
rostrale ventromediale a bulbului rahidian;
 fibre adrenergice provenite de la grupele celulare mezencefalice A5, A6 şi A7,
locus coeruleus şi locus subcoeruleus.
Mulţi neuroni din subnucleul caudal răspund la stimuli cutanaţi sau tactili şi sunt
excitaţi de stimuli nociceptivi electrici, chimici sau mecanici proveniţi de la musculatura
cervicală sa linguală, ceea ce indică o convergenţă a aferenţelor superficiale şi profunde la
68 Nervul trigemen
nivelul subnucleului caudal.

Nucleul trigeminal mezencefalic este alcătuit din neuronii pseudo unipolari
primari de tip ganglionar periferic, care formează o coloană subţire situată în profunzimea
tegmentului mezencefalic de-a lungul marginii ventrolaterale a substanţei cenuşii centrale
periventriculo-apeductale. Axonii pseudounipolari ai acestor neuroni se împart în:
ramuri periferice care părăseşte puntea pe calea rădăcinii motorii a nervului
trigemen şi stabilesc sinapse neuroreceptoare cu proprioceptorii;
ramuri centrale care se inflectează ventrorostral, formează pe faţa laterală a
nucleului tractul trigeminal mezencefalic şi fac sinapsă cu neuronii α-motori ai
nucleului masticator închizând reflexe scurte, bineuronale, de tip miotatic.
A. cerebellaris
anterior inferior
N. trochlearis
Radix motoria
n. trigemini
Radix sensoria
n. trigemini
A. basilaris
A. cerebellaris
anterior inferior
Fig. 5.1. Originea superficială a nervului trigemen.
Pe lângă neuronii unipolari, nucleul mezencefalic trigeminal mai conţine neuroni

bipolari şi multipolari care îl conectează cu cerebelul şi formaţia reticulată a trunchiului
cerebral.
5.3.Origine superficială
Originea superficială a nervului trigemen este situată în partea laterală a feţei
ventrale a punţii şi constituie reperul limitei convenţionale dintre punte şi pedunculul
cerebelos mijlociu (fig. 5.1). Nervul se exteriorizează prin două rădăcini, una principală
(portio major), senzitivă (radix, pars sensoria) situată ventrocaudal şi alta secundară
(portio minor), motorie (radix, pars motoria) situată dorsorostral. La ieşirea din punte
rădăcina senzitivă are aspect plurifascicular şi se disociază progresiv spre pars
triangularis.
Nervul trigemen este cel mai scurt nerv cranian (aproximativ 12 mm) deoarece îi
lipseşte segmentul transportal iar cel transdural este incomplet, limitându-se la cavum
Nervi cranieni 69
Meckeli. Ţine de la originea superficială până la marginea concavă a ganglionului

semilunar Gasser şi prezintă un segment transcisternal, pars compacta, situat subtentorial în
fosa cerebrală posterioară şi un segment transdural, pars triangularis, situat în cavum
Meckeli.
Pars compacta, dispusă sagital, are forma unui cordon cu aspect fasciculat (fig. 5.2),,
elipsoidal pe secţiune transversală, care ţine de la faţa ventrolaterală a punţii până la porul
trigeminal de pe marginea superioară a părţii pietroase a osului temporal. De la origine pars
compacta se dirijează ascendent, mediolateral, perforează membrana Liliequist, străbate
unghiul pontocerebelos şi prezintă:
faţă anteromedială, pontină;
faţă posterolaterală, cerebeloasă:
margine superioară, încrucişată de artera cerebeloasă superioară care o separă de
nervul trohlear;
margine inferioară în raport cu bucla arterei cerebeloase anteroinferioară.
A. basilaris Pons Radix sensoria Flocculus

n. trigemini
Fig. 5.2. Organizarea polimicrofasciculară a rădăcinii

sensitive a nervului trigemen în unghiul pontocerebelos.
La marginea superioară a părţii pietroase nervul se inflectează lateral şi pătrunde prin

porul trigeminal în cavum Meckeli unde se continuă cu pars triangularis.
Pars triangularis are o organizare particulară în sensul că fibrele rădăcinii senzitive
a nervului trigemen se disociază, se evazeză şi se intersectează în direcţii variate conferind
părţii triunghiulare un aspect de fals plex trigeminal. Pars triangularis ţine de la porul
trigeminal până la concavitatea ganglionului semilunar, este dispusă orizontal, în planul
feţei superioare a părţii pietroase a osului temporal şi prezintă:
faţă superioară în raport cu uncusul hipocampic prin intermediul lamei superficiale a
cavum-ului Meckeli;
faţă inferioară în raport cu nervul abducens şi segmentul intrapietros al arterei
carotide interne prin intermediul lamei profunde a cavum-ului;
70 Nervul trigemen
margine medială în raport cu nervul abducens;

margine laterală care participă la formarea triunghiul posteromedial (Kawase);
bază mare care corespunde marginii concave a ganglionului Gasser;
bază mică care corespunde porului trigeminal.
Cavum Meckeli este o structură meningeală complexă a fosei cerebrale mijlocii cu
rol de cisternă perineuroganglionară, alcătuită dintr-un conţinător osteopahimeningeal şi
dintr-un conţinut neurolichidian.
Conţinătorul periferic este reprezentat de:
planul osteofibrocartilaginos al regiunii ganglionului trigeminal (regio ganglii
trigeminalis) care are rol de suport şi este format din:
Chiasma
opticum
Sinus
cavernosus
A. carotis
interna
Paries lateralis
s. cavernosi N. ophtalmicus
N. maxillaris
N. trochlearis
N. oculomotorius
A. meningea media
r. frontalis
Sinus petrosus Ganglion

superior trigeminale
N. abducens et N. mandibularis
porus meningealis
N. petrosus minor
Radix sensoria
N. petrosus major
pars compacta
Sinus petrosus Radix Pars
inferior motoria triangularis
Fig. 5.3. Elementele neurovasculare ale sinusului cavernos şi cavum-ului Meckeli.
 foseta trigeminală (impressio trigemini);

 tegmenul carotic şi, în absenţa acestuia (foarte frecventă), membrana
petrosfenoidală(membrana petrosphenoidalis) care formează peretele
superior al canalului carotic transpietros şi închide foramenul lacerum
intern;
 lingula sfenoidală şi ligamentul sfenopietros inferior.
planul periosteopahimeningeal, lama profundă de dedublare a pahimeningelui care
prezintă:
Nervi cranieni 71
 faţă profundă, durală care închide superficial un compartiment

neurovascular îngust în care se găsesc nervii pietros mare (VII) şi pietros
profund (IX), ramuri ale arterelor meningeale mijlocie şi accesorie,
anastomozele acestora cu arterele caroticocavernoase laterală şi mediană,
artera porului trigeminal şi plexurile venoase comitante acestora;
 faţă superficială, arahnoidiană care limitează inferior cisterna trigeminală
şi este unită de faţa profundă a ganglionului trigeminal prin numeroase
trabecule arahnoidiene;
planul arahnoidodural care prezintă:
 faţă profundă, arahnoidiană care închide superficial cisterna trigeminală
şi este unită de faţa superficială a ganglionului trigeminal prin trabecule
arahnoidiene dense care fac disecţia dificilă;
 plan intermediar, format de lama superficială de dedublare a durei mater;
 faţă superficială, de asemenea arahnoidiană, în raport cu faţa inferioară a
lobului temporal.
Chiasma
opticum
A. carotis
interna Canalis duralis
Sinus n. ophtalmici
cavernosus Canalis duralis
Cavum et n. maxillaris
cisterna A. meningea
trigeminalis media
N. trigeminus Ganglion
pars triangularis semilunare
Lig. spheno-
petrosum inferius
Sinus Canalis duralis
petrosus n. mandibularis
inferior
N. trigeminus N. trigeminus
radix motoria pars compacta Sinus petrosus
Porus trigeminus superior
Fig. 5.4. Cisternele perineurale ale ramurilor ganglionului

trigeminal.
În ansamblu, cavum-ul Meckeli are formă relativ trapezoidală şi prezintă:

bază mică dispusă posteromedial care corespunde porului trigeminal;
bază mare, dispusă anterolateral care corespunde marginii sfenoidale a foramenului
lacerum şi trimite spre fisura orbitală superioară şi spre foraminele rotund şi oval trei
tunele durale care conţin ramurile terminale ale nervului trigemen şi cisternele
perineurale adiacente (fig. 5. 4);
margine medială care fuzionează cu peretele lateral al sinusului cavernos;
72 Nervul trigemen
margine laterală de-a lungul căreia lamele superficială şi profundă ale cavum-ului se
reunesc şi se inseră pe conturul fosetei trigeminale.
5.5. Ganglionul trigeminal
Ganglionul trigeminal Gasser conţine neuronii aferenţi primari ai căror axoni
centrali vor forma rădăcina senzitivă a nervului trigemen. Este situat în cavum Meckeli, are
formă caracteristică de semilună turtită, mai efilată la extremităţi, îngustată între
emergenţele nervilor maxilar şi mandibular - isthmus ganglii – şi prezintă:
faţa profundă, încrucişată în sens mediolateral, de rădăcina motorie care ia calea
nervului mandibular;
faţă superficială, în raport cu faţa inferioară a lobului temporal prin intermediul
cavum-ului Meckeli;
margine anterolaterală, convexă atât mediolateral cât şi craniocaudal, de pe care
se desprind ramurile terminale ale nervului trigemen;
margine posteromedială este concavă atât mediolateral cât şi craniocaudal. Se
remarcă profunzimea concavităţii în sens craniocaudal care formează sinusul
ganglionului trigeminal (sinus ganglii), prin care ies axonii centrali ai rădăcinii
senzitive care vor forma pars triangularis;
extremitate anterosuperioară, medială, aderentă la sinusul cavernos prin tunelul
nervului oftalmic;
extremitate posteroinferioară, laterală, în raport cu foramen ovale.
Ganglionul trigeminal este alcătuit din neuroni pseudounipolari grupaţi în coloane
separate de fascicule de fibre nervoase şi din celule satelite care formează fiecărui corp
neuronal o capsulă subţire (fig. 5.3, 5.4). Dimensiunile corpurilor neuronale variază
proporţional cu grosimea axonilor, cei mai voluminoşi fiind neuronii Aβ. Fiecare neuron
gasserian emite o prelungire axonică care se bifurcă într-o ramură periferică ce intră în
alcătuirea uneia din ramurile terminale ale nervului trigemen şi alta centrală care fomează
rădăcina senzitivă (radix sensoria) a trunchiului nervului trigemen şi face sinapsă în unul
din releele pontobulbare.
5.6 Ramurile nervului trigemen.
5.6.1.Nervul oftalmic (n n. ophtalmicus)
5.6.1.1. Consideraţii generale
Nervul oftalmic V1, ramura terminală medială a nervului trigemen este cea mai puţin
voluminoasă şi, la origine, conţine numai fibre somatice senzitive provenite de la:
globul ocular şi anexele acestuia;
tegumentul feţei deasupra planului zigomato-orbital;
mucoasele părţii anterosuperioare a cavităţii nazale şi a joncţiunii pneumatizate
craniofaciale adiacnte;
meningele fosei craniene anterioare.
În traiectul său nervul primeşte numeroase anastomoze:
fibre somatice aferente ale sensibilităţii kinestezice provenite de la proprioreceptorii
muşchilor globului ocular şi de la alte structuri conjunctive organizate orbitare;
fibre eferente postganglionare simpatice destinate efectorilor automomi ai
teritoriului nervului oftalmic care provin din plexurile periarteriale carotidian şi
Nervi cranieni 73
meningeu mijlociu;
fibre eferente postganglionare parasimpatice din ganglionului pterigopalatin
destinate glandei lacrimale, glandelor mucoase, vaselor şi muşchilor netezi din
teritoriul oftalmic.
5.6.1.2.Origine şi traiect
Nervul oftalmic se desprinde din treimea medială a marginii convexe a ganglionului
trigeminal (fig. 5.4) sub forma unui cordon aplatizat, lung de aproximativ 2,5 cm care
părăseşte cavum Meckeli prin tunelul medial şi pătrunde în peretele lateral al sinusului
cavernos. Aici are superior nervii trohlear (IV) şi oculomotor (III) şi medial, în interiorul
sinusului, nervul abducens (VI) şi artera carotidă internă (fig. 5.3). În peretele lateral al
sinusului cavernos nervul oftalmic se dirijează superior şi anterior, încrucişează succesiv
feţele laterale ale nervilor oculomotor (III) şi trohlear (IV) şi înainte de a pătrunde în orbită
prin fisura orbitară superioară se împarte în ramurile sale: lacrimal, frontal şi nazociliar. În
traiectul său transcavernos nervul oftalmic primeşte multiple anastomoze fine de la nervii
oculomotori, de la plexul simpatic pericarotidian şi de la microganglionii parasimpatici ai
sinusului cavernos şi emite unica sa ramură colaterală, nervul tentorial (r. tentorius, r.
meningeus recurens Arnoldi) care inervează tentorium-ul cerebelli şi baza falx cerebri.
5.6.1.3.Ramurile terminale ale nervului oftalmic
Nervul lacrimal (n. lacrimalis) (fig. 5.5, 5.9), ramura terminală cea mai subţire a
nervului oftalmic primeşte în scurtul său traiect transcavernos o anastomoză de la nervul
trohlear şi pătrunde în orbită prin partea laterală a fisurii orbitale superioare. În vârful
orbitei este situat superolateral având inferior marginea superioară a muşchiului drept lateral
şi medial artera lacrimală şi se dirijează anterior, de-a lungul marginei superolaterale a
orbitei până la faţa posterioară a glandei lacrimale. Nervul lacrimal primeşte pe faţa
inferioară o anastomoză sub formă de ansă, concavă posterior, de la ramura
zigomaticotemporală al nervului maxilar care transportă fibrele parasimpatice
postganglionare secretomotorii lacrimale provenite de la ganglionul pterigopalatin se
termină şi se prin ramuri mediale pentru glanda lacrimală şi ramuri laterale care
perforează septul orbital şi se distribuie tegumentelor treimii laterale a pleoapei
superioare şi conjunctivei adiacente.
Nervul frontal (n. frontalis), ramura terminală cea mai voluminoasă a nervului
oftalmic pătrunde în orbită prin fisura orbitară superioară, superior faţă de tendonul inelar
(inelul lui Zinn) şi se dirijează posteroanterior, dispus între muşchiul levator palpebral şi
periorbită prin transparenţa căreia poate fi observat la disecţie. La jumătatea distanţei dintre
apexul şi baza orbitei se împarte într-o ramură medială subţire, nervul supratrohlear şi o
alta laterală mai groasă, nervul supraorbital.
Nervul supratrohlear (n. supratrohlearis), se îndreaptă anteromedial, trece superior
faţă de tendonul şi trohlea muşchiului oblic superior unde primeşte o anastomoză de la
ramura infratrohleară a nervului nazociliar şi împreună cu ramura frontală
(supratrohleară) a arterei supraorbitare perforează septul orbital superomedial faţă de
foramenul supraorbital şi se termină printr-un buchet de ramuri:
ascendente, frontale, care se inflectează cranial, încrucişează marginea orbitală şi
inervează tegumentele regiunii frontale;
74 Nervul trigemen
descendente, palpebrale, care se distribuie conjunctivei şi tegumentelor pleoapei

superioare în treimea sa medială.
Nervul supraorbital (n. supraorbitalis), având medial artera supraorbitală,
continuă direcţia postero-anterioară a nervului frontal între muşchiul levator palpebral şi
periorbită până la marginea orbitală superioară unde se angajează prin foramenul/incizura
supraorbitală unde se împarte într-o ramură medială şi alta laterală. Fiecare din ele se
termină in buchet prin ramuri ascendente, frontale care inervează tegumentele regiunii
până la vertex şi ramuri descendente, palpebrale care inervează tegumentele zonei mijlocii
a pleoapei superioare şi conjunctiva adiacentă. Nervul supraorbitar emite multiple ramuri
subţiri care traversează prin foramine minime plafonul incizurii supraorbitale şi se distribuie
mucoasei sinusului frontal.
N. supraorbitalis
ramus medialis
N. supraorbitalis
N. supratrochlearis ramus lateralis N. lacrimalis
Tendo m.
obliquus
superior
Glandula lacrimalis
N. et a.
nasocilliaris
N. et a. A. lacrimalis
ethmoidalis
posterior
Ramus communicans
cum nervo zygomatico
M. rectus
M. rectus
superior
medialis
M. rectus
N. trochlearis
lateralis
N. frontalis
Vena ophtalmica
superior lateralis
Vena ophtalmica M. levator

superior lateralis palpebrae superioris
Fig. 5.5. Ramurile nervului oftalmic în orbită.
Nervul nazociliar (n. nasocilliaris), ramura terminală medială a nervului oftalmic,

are dimensiuni intermediare comparativ cu nervii frontal şi lacrimal. La origine primeşte o
anastomoză de la plexul simpatic pericarotidian şi abordează orbita prin fisura orbitală
superioară. Trece prin inelul lui Zinn şi ajunge în vârful conului muscular unde ocupă o
poziţie centrală având raporturi cu:
medial, nervul optic şi artera oftalmică;
Nervi cranieni 75
lateral, nervul trohlear;

superior, ramura terminală superioară a nervului oculomotor;
inferior, ramura terminală inferioară a nervului oculomotor;
Din această situaţie centrală profundă nervul nazociliar se dirijează superomedial,
încrucişează feţele superioare ale nervului optic şi arterei oftalmice, părăseşte conul
muscular trecând printre muşchii oblic superior şi drept medial ai globului ocular şi se
plasează pe peretele medial al orbitei pe care îl urmează in sens postero-anterior. La nivelul
foramenului etmoidal anterior şi se împarte în cele două ramuri terminale, nervii etmoidal
anterior şi infratrohlear.
Nervul etmoidal anterior (n. ethmoidalis anterior), se dirijează medial, trece
împreună cu artera etmoidală anterioară prin canalul etmoidal anterior, străbate în sens
lateromedial canalul etmoidal anterior şi ajunge subdural, în fosa olfactivă. Aici se
inflectează anterior şi urmează şanţul marginei laterale a feţei superioare a laminei
cribriforme până la foramenul etmoidal prin care ajunge în partea anterioară a plafonului
cavităţii nazale unde se împarte în (fig. 5.7., 5.8):
ramură medială (rr. nasales mediales), care se dirijează anterior şi inferior şi
inervează treimea anterosuperioară a septului nazal;
ramură laterală (rr. nasales laterales), care parcurge în sens anteroinferior pătrimea
preturbinală a peretelui lateral al fosei nazale şi dă ramuri pentru capul cornetelor
mijlociu şi inferior şi pentru vestibulul nazal,
nervul nazal extern (n. nasalis externus) continuă una din ramurile laterale, trece
prin incizura marginii inferioare a osului nazal, între acesta şi cartilajul lateral al
piramidei nazale şi inervează tegumentul aripei nasului şi a lobulului nazal.
Nervul infratrohlear (n. infratrohlearis) continuă direcţia nervului nazociliar pe
peretele orbital medial de-a lungul marginei superioare a muşchiului drept medial, trece
infratrohlear schimbând o anastomoză cu nervul supratrohlear, perforează extremitatea
medială a septului orbital superior şi inervează tegumentul pleoapei superioare în partea
cea mai medială, conjunctiva adiacentă, caruncula lacrimală, canalul lacrimal superior,
domul sacului lacrimal şi tegumentul bazei piramidei nazale.
Nervul nazociliar emite următoarele ramuri colaterale:
ramura meningeală anterioară (r. meningeus anterior) care ia naştere preorbital
încrucişează inferior nervul trohlear şi se distribuie tentorium-ului cerebelos;
ramura comunicantă cu ganglionul ciliar, rădăcină senzitvă (r. comunicans cum
ganglio ciliari, radix sensoria), se desprinde din nervul nazociliar în vârful orbitei
lateral faţă de nervul optic, abordează ganglionul ciliar prin unghiul său
posterosuperior, îl traversează fără sinapsă şi pe calea nervilor ciliari scurţi se
distribuie structurilor parietale ale polului posterior al globului ocular;
nervii ciliari lungi (nn. ciliares longi) medial şi lateral se desprind din nervul
nazociliar pe faţa superioară a nervului optic, pătrund prin polul posterior al globului
ocular lateral şi medial faţă de „coroana” orificiilor nervii ciliari scurţi, trec între
sclerotică şi coroidă şi inervează corpul ciliar, irisul şi cornea; nervii ciliar lungi
conţin şi fibre eferente postganglionare simpatice destinate muşchilor ciliar şi
dilatator pupilar;
76 Nervul trigemen
nervul etmoidal posterior (n. ethmoidalis posterior) trece din orbită în fosa
olfactivă prin canalul etmoidal posterior şi se termină prin:
 nervul sfenoetmoidal Luschka ce inervează sinusurile sfenoidal şi celule
etmoidale posterioare;
 ramura meningeală anterioară (r. meningeus anterior) care inervează
cortul olfactiv, vârful falx cerebri şi meningele zonei adiacente a fosei
cerebrale anterioare;
5.6.1.4. Ganglionul ciliar (ganglion ciliare)
Ganglionul ciliar (fig.2.3) sau oftalmic aparţine sistemului nervos parasimpatic
extranevraxial şi este situat pe faţa laterală a nervului optic, la unirea treimii posterioare
cu cele două treimi posterioare. Are formă patrulateră sau stelată, aplatizată mediolateral
şi alungită anteroposterior, cu lungimea 1,5-4mm, lăţimea 1-3 mm şi grosimea 0,5-2mm.
Ganglionului i se descriu o faţa medială aderentă la nervul optic, faţa laterală în raport cu
corpul adipos retrobulbar, margine posterioară prin care primeşte aferenţele şi margine
anterioară unită prin eferenţe de polul posterior al globului ocular.
Aferenţele ganglionului ciliar provin de la:
nucleul Edinger-Westphall mezencefalic care conţine neuroni preganglionari
parasimpatici ai căror axoni care iau succesiv calea nervului oculomotor, a ramurii
sale inferioare şi a nervului muşchiului oblic inferior din care se desprinde
rădăcina parasimpatică a ganglionului ciliar (radix parasympathica) care îl
abordează prin unghiul posteroinferior şi face sinapsă cu neuronii postganglionari
locali. Axonii acestora formează nervii ciliari scurţi (nn. ciliares breves) care
asigură inervaţia parasimpatică a muşchilor ciliar şi ai irisului;
rădăcina senzitivă a ganglionului ciliar (radix sensoria) care conţine fibre
somatice aferente provenite de la structurile polului posterior al globului ocular pe
calea nervilor ciliari scurţi, traversează ganglionul ciliar şi se desprind la nivelul
unghiului său posterosuperior pentru a se alătura nervului nazociliar în vârful
orbitei, lateral faţă de nervul optic;
rădăcina simpatică a ganglionului ciliar (radix sympathica) care conţine axoni
simpatici postganglionari cu originea în ganglionul cervical superior care iau calea
plexului pericarotidian şi apoi a nervului nazociliar prin multiplele anastomoze
simpaticotrigeminale. Rădăcina simpatică abordează ganglionul ciliar pe marginea
sa posterioară, îl traversează fără sinapsă şi se alătură nervilor ciliari scurţi asigurând
inervaţia simpatică a muşchilor ciliar şi ai irisului;
Eferenţele ganglionului ciliar se desprind de pe marginea sa anterioară şi iau calea
nervilor ciliari scurţi care abordează polul posterior a globului ocular prin numeroase
orificii situate în jurul orificiului nervului optic. Nervii ciliari scurţi sunt structuri
heterogene din care numai axonii neuronilor parasimpatici postganglionari aparţin
ganglionului ciliar, restul fibrelor descrise având caracter de fibre de tranzit.
5.6.2. Nervul maxilar (n. maxillaris)
5.6.2.1.Consideraţii generale
Nervul maxilar V2, ramura terminală mijlocie a nervului trigemen, este considerat
din punct de vedere morfogenetic ramura pretrematică a nervului primului arc faringian
Nervi cranieni 77
iar din punct de vedere topografic, nervul fosei pterigopalatine. Are originea în treimea
centrală a marginii convexe a ganglionului trigeminal şi dimensiuni intermediare comparativ
cu cele ale nervilor oftalmic şi mandibular (fig.5.4). La origine, conţine numai fibre somatice
senzitive provenite de la:
tegumentul feţei cuprins între planurile zigomato-orbital şi maxilodentar;
mucoasele părţii posteroinferioare a cavităţii nazale şi sinusurilor paranazale;
meningele fosei craniene mijlocii.
În traiectul lor, nervul maxilar şi ramurile sale primesc numeroase anastomoze:
fibre somatice aferente ale sensibilităţii kinestezice de la muşchii expresiilor faciale;
fibre eferente postganglionare simpatice pentru efectorii automomi ai teritoriului
nervului maxilar;
fibre eferente postganglionare parasimpatice destinate glandei lacrimale, glandelor
mucoase nazale şi palatinale, vaselor şi muşchilor netezi din teritoriul oftalmic.
N. ethmoidalis N. ethmoidalis
N. infratrochlearis anterior posterior
N. opticus
N. nasocilliaris
N. suborbitalis
Rr. palpebrales
N. alveolaris superior
inferiores Radix sensoria et ggl.
Rr. nasales pterygopalatini
Rr. labiales
N. canalis pterygoidei
inferiores
Nn. palatini
N. alveolaris
major et minores
anterior
N. alveolaris medius
Plexus dentalis
superior anterior Plexus dentalis
Rr. gingivales superior posterior
superiores Rr. dentales
superiores
Fig. 5.6. Ganglionul pterigopalatin şi nervul suborbital.
5.6.2.2.Traiectul şi modul de distribuţie

Traiectul şi modul de distribuţie ale nervul maxilar sunt descrise foarte diferit în
literatura anatomică dar se pot selecta două variante. Prima se bazează pe criterii
topografice şi prezintă nervul maxilar ca o structură unitronculară continuă de ganglionul
semilunar până la foramenul suborbital. De-a lungul acestui traiect nervul emite ramurile
colaterale şi la nivelul foramenului suborbital se împarte în ramuri terminale minime.
Conform acestei variante nervul maxilar poate fi împărţit în:
segment endocranian, care ţine de la ganglionul Gasser până la orificiul anterior
al canalului rotund. În acest segment nervul maxilar, sub formă de cordon plexiform
aplatizat, părăseşte cavum Meckeli prin tunelul mijlociu, traversează partea
posteroinferioară a peretelui lateral al sinusului cavernos, se compactează trecând prin
78 Nervul trigemen
foramen rotundum şi ajunge pe peretele posterior al fosei pterigopalatine,

superolateral faţă de apertura anterioară a canalului pterigoid (fig. 5.3, 5.6)
segment pterigopalatin, care ţine de la orificiul anterior al canalului rotund până
la fisura orbitală inferioară (fig. 5.6). Aici, nervul maxilar se dirijează mai întâi
anteroinferior, spre procesul orbital al osului palatin, apoi se inflectează mediolateral
şi parcurge în şanţul feţei posterioare a tuberozităţii maxilei paralel cu marginea
inferioară a fisurii orbitale inferioare până la incizura suborbitală a acestei margini;
segment infra-orbital, care ţine de la incizura suborbitală a marginii inferioare a
fisurii orbitale inferioare până la orificiul anterior al canalului suborbital. În acest
segment nervul maxilar devine nervul infraorbital care se dirijează postero-anterior,
prin şanţul şi canalul suborbital şi, la nivelul foramenului suborbital, se termină printr-
un buchet de ramuri destinate tegumentelor etajului mijlociu al feţei.
Rr. nasales N. ethmoidalis Bulbus et tractus olfactorius

laterales anterior Fila olfactoria
Rr. nasales
posteriores
superiores
laterales
N. nasalis externus
Fig. 5.7. Ramurile nazale laterale ale nervilor oftalmic şi

maxilar.
A doua variantă, funcţională, susţine că distribuţia nervului trigemen respectă un
model unic de organizare conform căruia fiecare din cele trei ramuri traversează baza
craniului printr-un portal major (fisura orbitală superioară, foraminele rotund sau oval),
pătrunde în regiunea profundă corespunzătoare a feţei contactând un ganglion al
parasimpaticului cranian şi se împarte în 2-3 ramuri terminale. În această viziune, pe care o
vom adopta aici, nervul maxilar are numai două segmente topografice, endocranian şi
pterigopalatin.
5.6.2.3. Ramurile nervului maxilar
În segmentul endocranian emite ramura colaterală meningeală (n. meningeus)
care se dirijează anterior şi superior împreună cu ramura frontală a arterei meningee
mijlocii şi inervează dura mater din fosa craniană mijlocie.
În segmentul pterigopalatin, nervul maxilar se termină prin ramurile ganglionare,
nervul zigomatic şi nervul suborbital.
Nervi cranieni 79
Ramurile ganglionare (radix sensoria ganglii pterygopalatini) sunt 2-3 filete scurte
care conectează nervul maxilar cu marginea superioară a ganglionul pterigopalatin situat
inferomedial (fig. 5.6). Ele conţin:
fibre transganglionare, axoni periferici ai neuronilor ganglionului Gasser care trec fără
sinapsă prin ganglionul pterigopalatin şi formează componenta somatică a eferenţelor
sale;
fibre parasimpatice postganglionare recurente care se reîntorc la trunchiul nervului
maxilar şi se distribuie structurilor autonome din teritoriul nervilor zigomatic şi
suborbital.
Rr. nasales Area vascularis Bulbus

mediales Kiesselbach olfactorius
A
N.vomero-
nasalis
Rr. nasales
posteriores
superiores
N. naso-
palatinus
Organum
* vomeronasalis
Canalis
incisivus
Canalis N. naso-
incisivus palatinus
Fig. 5.8. A. Ramurile nazale mediale ale nervilor oftalmic

şi maxilar. * - organul vomeronazal; săgeata – pata vasculară a
septului. B. Nervul nazopalatin în cavitatea bucală.
Ganglionul pterigopalatin (ganglion pterygopalatinum) Meckel (fig. 5.6), este cel

mai mare ganglion al parasimpaticului cranian şi conţine neuronii postganglionari care
asigură secreţia glandelor lacrimale şi ale mucoaselor nazală, rinofaringiană şi
palatinală. Este o formaţiune micronodulară (4mm grosime) de formă semilunară cu
concavitatea posterior, situată în apertura anterioară a canalului pterigoid de pe peretele
posterior al fosei pterigopalatine, inferomedial faţă de foramenul rotund şi nervul maxilar
şi lateral faţă de foramenul sfenopalatin.
Aferenţele ganglionului pterigopalatin provin de la:
80 Nervul trigemen
rădăcina motorie (radix parasympathica), alcătuită din axonii neuronilor

preganglionari din nucleul lacrimal pontin care se alătură succesiv nervului
intermediar până la ganglionul geniculat, nervului pietros mare şi nervului
canalului pterigoid (vidian) şi fac sinapsă cu neuronii postganglionari locali;
rădăcina simpatică (radix sympathica) este alcătuită din axonii neuronilor
postganglionari din ganglionul simpatic cervical superior care iau calea plexului
pericarotidian intern până în foramen lacerum la nivelul aperturii posterioare a
canalului pterigoid unde formează nervul pietros profund. Acesta se uneşte cu
nervul pietros mare şi formează nervul canalului pterigoid care traversează
posteroanterior canalul şi se termină pe faţa posterioară a ganglionul pterigopalatin.
Fibrele simpatice postganglionare străbat fără sinapsă ganglionul, se diseminează pe
toate ramurile nervului maxilar şi se distribuie muşchilor netezi ai pereţilor
arteriolari şi ai firelor de păr şi glandelor cutanate şi mucoase din teritoriul
nervului maxilar;
rădăcina senzitivă (radix sensoria) este formată din axonii neuronilor din ganglionul
trigeminal care provin din teritoriul faringonasopalatin, trec fără sinapsă prin
ganglionul pterigopalatin şi intră în alcătuirea ramurilor terminale ganglionare ale
nervului maxilar.
Glandula Rami N. et a.
lacrimalis glandulares lacrimalis
V. ophtalmica sup.
R. communicans
cum n. zygomatico
N. zygomaticus
V. ophtalmica inf.
N. suborbitalis
N. zygomatico-
facialis
Fig. 5.9. Nervii suborbital, zigomatic şi lacrimal.
Eferenţele ganglionului pterigopalatin sunt reprezentate de:

ramuri orbitale (rr. orbitales) (fig. 5.9), sunt 2-3 filete minime care pătrund în orbită
prin extremitatea medială a fisurii orbitale inferioare, inervează muşchiul orbital,
apoi traversează prin foramine minime sutura sfenoetmoidală şi se distribuie
mucoasei celulelor etmoidomaxilare. Într-o viziune modernă ramurile orbitale se
anastomozează formând plexul retro-orbital care conţine şi fibrele postganglionare
simpatice şi parasimpatice destinate glandei lacrimale;
nervii nazali superiori posterolaterali (nn. nasales superiores posterolaterales)
pătrund prin foramenul sfenopalatin în fosa nazală sub forma unui buchet de 6-10
Nervi cranieni 81
ramuscule care se dirijează lateral şi inervează cele două treimi posterioare ale
cornetelor superior şi mijlociu şi mucoasele celulelor etmoidosfenoidale (fig. 5.7,
5.8);
nervii nazali superiori posteromediali (nn. nasales superiores posteromediales)
pătrund prin foramenul sfenopalatin în fosa nazală sub forma unui buchet de 2–3
ramuri inegale ca lungime care traversează în sens lateromedial extremitatea
posterioară a recesului sfenoetmoidal, inferior ostium-ului sinusului sfenoidal.
Ramurile scurte inervează mucoasa părţii posterioare a plafonului şi septului
nazal iar ramura cea mai lungă şi mai voluminoasă, nervul nazopalatin
(n.nasopalatinus) Scarpa, parcurge în sens anteroinferior septul nazal şi inervează
partea posteroinferioară a mucoasei septale şi zona posterioară a vestibulului
nazal (fig. 5.7, 5.8);
Nervul nazopalatin trece apoi prin canalul incisiv şi ajunge în cavitatea bucală unde
inervează treimea anterioară (în dreptul dinţilor incisivi) a mucoasei palatului dur cu
gingia adiacentă şi se termină anastomozându-se cu nervul palatin mare (fig. 5.8, 5.10).
Nn. palatines
minores
Canalis
palatinus major
N. palatinus
major
Rr. gingivalis
N. nasopalatinus
Canalis incisivus
Fig. 5.10. Ramurile palatine ale nervului maxilar.
nervul palatin mare (n. palatinus major), dispus în axul lung al fosei pterigopalatine,
se angajează prin canalul palatin mare, trece prin foramenul palatin mare în cavitatea
bucală şi, la limita dintre palatului dur şi palatul moale, se inflectează anterior prin
şanţul de pe feţele inferioare ale proceselor orizontal al osului palatin şi palatin al
maxilei şi se termină anastomozându-se cu nervului nazopalatin.
Nervul palatin mare inervează mucoasele şi glandele palatinală şi gingivală. În canalul
palatin mare dă ramurile nazale postero-inferioare (rr. nasales posteriores inferiores)
care trec prin lama verticală a osului palatin şi inervează zona posterioară a
meaturilor inferior şi mijlociu şi coada concăi nazale inferioare;
82 Nervul trigemen
nervii palatini mici (nn. palatini minores) sunt 2-4 ramuri subţiri care se angajează prin
canalul palatin mare, trece prin foraminele palatine accesorii şi se distribuie tonsilei
palatine (rr. tonsillares) şi ambelor suprafeţe palatului moale. Axonii aferenţi care
conduc informaţiile gustative de la nivelul mucoasei palatine iau calea nervilor palatini,
trec fără sinapsă prin ganglionul pterigopalatin şi ajung pe calea nervilor canalului
pterigoid şi pietros mare la ganglionul geniculat unde se găsesc protoneuronii căii.
Axonii centrali ai acestor neuroni ajung pe calea nervului intermediar în polul
superior al nucleului solitar (nucleul gustativ).
nervul faringian“Bill's
(n. pharyngeus)
bar”
Bock ia naştere din partea posterosuperioară a
ganglionului pterigopalatin, traversează în sens anteroposterior canalul palatovaginal şi
inervează mucoasa cavum-ului rinofaringian, a tubei auditive şi a sinusului sfenoidal.
Nervul zigomatic (n. zygomaticus) se desprinde din nervul maxilar sub foramenul
rotund, străbate inferolateral fosa pterigopalatină, pătrunde în orbită prin fisura orbitală
inferioară, urmează marginea inferolaterală a orbitei pâna la nivelul foramenului
zigomatico-orbital unde se împarte în (fig. 5.9):
nervul zigomaticotemporal (n. zygomaticotemporalis) care se angajează în
segmentul zigomaticotemporal al canalul osului zigomatic, ajunge în fosa
temporală, încrucişează superficial fasciculul anterior al muşchiului temporal şi
perforează fascia temporală la 2 cm deasupra arcului zigomatic, distribuindu-se
tegumentului zonei anterioare, retrozigomatice a regiunii temporale. Se
anastomozează cu nervii facial şi auriculotemporal.
nervul zigomaticofacial (n. zygomaticofacialis) care se angajează în segmentul
zigomaticofacial al canalul osului zigomatic, se exteriorizează pe faţa anterioară a
osului zigomatic, perforează fibrele periferice ale muşchiului orbicular al ochiului
şi inervează tegumentul pometului. Se anastomozează ramurile zigomatice ale
nervului facial şi palpebrale ale nervului suborbital.
anastomoza cu nervul lacrimal (ramus communicans cum nervo zygomatico)
conţine axonii eferenţi parasimpatici ai neuronilor postganglionari din ganglionul
pterigopalatin care asigură secreţia glandei lacrimale. De la origine nervul se
dirijează ascendent, descrie pe peretele lateral al orbitei o ansă concavă posterior
şi se anastomozează cu nervul lacrimal. Din convexitatea ansei se desprind mai
multe filete nervoase care inervează în glanda lacrimală.
Nervul infraorbital (n. infraorbitalis) se dirijează mai întâi mediolateral, paralel cu
marginea inferioară a fisurii orbitale inferioare, până la incizura suborbitală, apoi se
inflectează postero-anterior, pătrunde în orbită, urmează succesiv şanţul şi canalul
suborbital şi se termină la nivelul foramenului infraorbital printr-un buchet de ramuri:
ascendente, palpebrale (rr. palpebrales), care inervează tegumentul pleoapei
inferioare şi conjunctiva adiacentă;
descendente, labiale (rr. labiales), care se distribuie tegumentului buzei superioare
şi mucoasei vestibulare corespunzătoare;
mediale, nazale (rr. nasales), care inervează tegumentul aripei nasului;
laterale, zigomatice (rr. zygomatici), care se distribuie tegumentului părţii mediale a
regiunii zigomatice a cărei arie o împarte cu nervul zigomaticotemporal.
Nervi cranieni 83
Nervul infraorbital emite următoarele ramuri colaterale:

nervul meningeal (n. meningeus) se desprinde din segmentul iniţial, endocranian al
nervului maxilar şi se dirijează anterior şi superior împreună cu ramura frontală a
arterei meningeale mijlocii şi inervează dura mater din fosa craniană mijlocie.
nervii alveolari superiori (nn. alveolares superiores) (fig. 5.6) se desprind la
nivelul fosei pterigopalatine şi în canalul infraorbital şi se individualizează în trei
grupe:
 ramurile alveolare superoposterioare (rr. alveolares superiores posteriores),
2-3 ramuscule care se desprind din nervul infraorbital la intrarea în fisura
orbitală inferioară, trec prin foraminele şi canaliculele alveolare
posterioare ale tuberozităţii maxilei şi formează, în aria periapicală, partea
posterioară a plexului dentar superior care inervează molarii superiori,
parodonţiul, gingia adiacentă şi mucoasele vestibulului bucal şi a peretelui
posterolateral al sinusului maxilar;
 ramura alveolară superioară mijlocie (r. alveolaris superioris medius) ia
naştere în şanţul infraorbital şi se dirijează inferolateral prin canalicul
alveolar mijlociu al peretelui lateral al sinusului maxilar până în zona
periapicală a premolarilor superiori unde se termină prin ramuri fine care
participă la formarea plexului dentar superior. Inervează premolarii
superiori, parodonţiul, gingia adiacentă şi mucoasele vestibulului bucal şi a
peretelui lateral al sinusului maxilar;
 ramurile alveolare superoanterioare (rr. alveolares superiores anteriores)
se desprind de pe faţa inferioară a nervului infraorbital în porţiunea
terminală a canalului suborbitar, se angajează prin canaliculul alveolar
anterior al peretelui anterior al sinusului maxilar şi ajunse la nivelul ariei
periapicale se termină în partea anterioară a plexului dentar superior. Inervează
caninii şi incisivii superiori, parodonţiul, gingia adiacentă şi mucoasele
vestibulului bucal şi a peretelui anterior al sinusului maxilar.
5.6.3. Nervul mandibular (n. mandibularis)

5.6.3.1.Consideraţii generale
Nervul mandibular V3 (fig. 5.11), ramura terminală cea mai voluminoasă a nervului
trigemen, reprezintă din punct de vedere morfogenetic ramura posttrematică a nervului
primului arc faringian iar din punct de vedere topografic, nervul fosei infratemporale. Are
originea în treimea laterală a marginii convexe a ganglionului trigeminal şi este separat de
originea nervului maxilar printr-o îngustare numită istm ganglionar (isthmus ganglii).
Nervul mandibular este mixt, alcătuit din:
componentă motorie, axoni eferenţi ai neuronilor din nucleul motor trigeminal
care formează rădăcina motorie a nervului trigemen ce se alătură nervului
mandibular şi inervează muşchii masticatori;
componentă senzitivă, axoni aferenţi periferici ai neuronilor ganglionului
trigeminal care provin de la tegumentul treimii inferioare a feţei, de la mucoasele
vestibulului, limbii şi planşeului cavităţii bucale, de la dinţii inferiori, paradonţiul
84 Nervul trigemen
şi gingia adiacentă şi de la receptorii kinestezici din teritoriu.

În traiectul său nervul primeşte numeroase anastomoze, fibre eferente
postganglionare simpatice şi parasimpatice destinate glandelor submandibulară şi
sublinguală, glandelor mucoaselor vestibulară, orală şi linguală precum şi muşchilor
netezi din teritoriul mandibular
5.6.3.2.Traiect şi modul de distribuţie
Traiectul nervului mandibular poate fi împărţit în:
segment endocranian, care ţine de la ganglionul Gasser până la orificiul inferior al
canalului oval (foramen ovale). În acest segment nervul mandibular este dispus in
două planuri:
 superficial, reprezentat de componenta senzitivă care este mai
voluminoasă;
 profund, format de rădăcina motorie a nervului trigemen, care intră în
cavum Meckeli prin porul trigeminal, încrucişează mediolateral faţa
profundă a ganglionului Gasser şi se dispune pe faţa profundă a
rădăcinii senzitive a nervului mandibular.
Cele două rădăcini părăsesc cavum Meckeli prin tunelul lateral şi ies din craniu prin
canalul oval şi se unesc ajungând în fosa infratemporală. În canal nervul este înconjurat de
plexul venos al foramenului oval prin care plexul pterigoid comunică cu sinusul cavernos;
segment infratemporal, scurt, situat între muşchii tensor al vălului palatin, dispus
medial şi pterigoidian lateral, dispus lateral. În acest segment nervul mandibular
are aplicat pe faţa sa medială ganglionul otic, emite ramurile colaterale şi se
împarte în ramurile terminale.
5.6.3.3.Ramuri colaterale
ramura senzitivă, meningeală (r. meningeus, n. spinosus) ia naştere imediat sub
foramenul oval, se dirijează posterolateral, dă o ramură tubară şi reintră in craniu
prin foramenul spinos împreună cu artera meningee mijlocie. Inervează meningele
fosei cerebrale mijlocii şi mucoasa celulelor etmoidale anterioare;
ramura motorie (n. pterygoideus medialis) inervează muşchiul pterigoidian medial
pe faţa sa profundă, traversează fără sinapsă ganglionul otic (radix sensoria ganglii
otici) şi se distribuie muşchiului tensor al timpanului (n. musculi tensoris tympani)
şi muşchiului tensor al vălului palatin (n. musculi tensoris veli palatin
5.6.3.4.Ramurile terminale
Ramurile terminale ale nervului mandibular iau naştere imediat sub foramenul oval
şi se grupează într-un trunchi anterior majoritar motor numit şi nervus masticatorius şi
altul posterior, majoritar senzitiv. Cele două trunchiuri sunt separate de marginea
superioară a fasciei interpterigoidiene formată de ligamentul inominat Hyrtl (fig. 5.11).
Trunchiul anterior al nervului mandibular, se inflectează lateral, trece prin porus
crotaphitico buccinatorius Hyrtl, delimitat între ligamentul inominat şi marginea laterală a
foramenului oval, şi se împarte în:
nervul bucal (n. buccalis), singura ramură senzitivă a trunchiului anterior, care se
angajează între cele două capete de origine ale muşchiului pterigoidian lateral şi,
împreună cu vasele omonime, se dirijează anterior şi inferior şi încrucişează faţa
Nervi cranieni 85
profundă a tendonului muşchiului temporal.

Nervul bucal trece apoi prin interstiţiul temporobuccinator şi ajunge pe faţa
anterolaterală a muşchiului buccinator unde primeşte o anastomoză de nervul facial şi se
împarte în ramuri superficiale care inervează tegumentul regiunii geniene şi ramuri
profunde care perforează muşchiul buccinator şi inervează mucoasa şi gingia
vestibulară corespunzătoare ultimilor doi molari inferiori;
nervul maseterin (n. massetericus) trece pe marginea superioară a muşchiului
pterigoidian lateral, se dirijează lateral împreună cu vasele omonime, traversează
incizura mandibulei posterior faţă de tendonul muşchiului temporal şi se termină
prin ramuri musculare care abordează muşchiul maseter pe faţa sa profundă şi
ramuri articulare pentru articulaţia temporomandibulară;
N. temporalis N. pterygoideus
profundus posterior medialis
N. temporalis N. musculis tensoris
profundus anterior veli palatini
N. musculis
N. suborbitalis tensoris tympani
Ganglion N. auriculo-
pterygopalatinum temporalis
Nn. palatini major A. meningea
et minores media
N. chordae
N. buccalis tympani
N. alveolaris N. lingualis
inferior
Fig. 5.11. Ramurile nervului mandibular.

nervii temporali profunzi (nn. temporales profundi) anterior şi posterior trec pe
marginea superioară a muşchiului pterigoidian lateral, traversează mediolateral
planul subtemporal şi la nivelul crestei sfenotemporale se inflectează ascendent şi
ajung în fosa temporală. Aici abordează muşchiul temporal pe faţa profundă
formând împreună cu vasele omonime mănunchiurile neurovasculare temporale
profunde anterior şi posterior;
nervul muşchiului perigoidian lateral (n. pterygoideus lateralis) are iniţial un scurt
traiect comun cu nervul bucal după care se distribuie ambelor capete ale ale
muşchiului.
Trunchiul posterior al nervului mandibular, mai voluminos, este majoritar senzitiv
cu excepţia nervului milohioidian şi abordează fosa infratemporală prin compartimentul
medial al foramenului oval sub care se împarte în ramurile terminale (fig. 5.3.1):
Nervul auriculotemporal (n. auriculotemporalis) are un traiect lung care poate fi
împărţit în următoarele segmente topografice:
la origine, se desprinde din trunchiul posterior pe plafonul fosei infratemporale,
medial faţă de ligamentul inominat, între feţele laterală a muşchiului tensor al
vălului palatin şi medială a muşchiului pterigoidian lateral şi se îndreaptă
86 Nervul trigemen
posterolateral, spre foramenul spinos, unde prezintă o butonieră prin care trece
artera meningee mijlocie şi pătrunde în loja parotidiană;
în glanda parotidă se dirijează mediolateral, trece posterior faţă de mănunchiul
neurovascular principal (nervul facial, artera carotidă externă şi vena jugulară
externă) şi trece în regiunea maseterină, având inferior vasele maxilare, prin
butoniera retrocondiliană Juvara delimitată între colul mandibulei şi ligamentul
sfenomandibular (fig. 5.12).
în regiunea maseterină se inflectează ascedent prin prelungirea anterioară a
glandei parotide, trece între meatul auditiv extern şi faţa posterioară a articulaţiei
temporomandibulare, încrucişează rădăcina orizontală a procesului zigomatic la
0,5 cm anterior tragusului, având anterior vasele temporale superficiale;
N. et a. temporalis
profundus posterior
Fascia
temporalis
M. temporalis
N. et a.
temporalis
superficialis
M. masseter
Articulatio
temporo
mandibularis N. et a.
R. comunicans massetericus
cum nervo
faciale
Lig. spheno-
Ductus
mandibulare
parotideus
Glandula N. facialis
parotidea r. bucalis
N. facialis
r. marginalis
mandibulae
Fig. 5.12. Nervii masseterin şi auriculotemporal.
în regiunea temporală se termină prin ramuri superficiale, frontale şi temporale

(rr. temporales superficiales). Acestea însoţesc ramurile terminale ale arterei
temporale superficiale şi inervează tegumentul părţii anterioare regiunii temporale, în
zona care încărunţeşte prima. Această zonă reprezintă o parte din tegumentul
preauricular, acoperit de barbă, al feţei care este translat ascendent în timpul
evazării transversale a craniului embriofetal datorită dezvoltării lobului temporal.
Locul rămas liber la nivelul unghiului posteroinferior al regiunii maseterine este
preluat de tegumentul cervical inervat de nervul auricular (C2).
Nervul auriculotemporal emite următoarele ramurile colaterale:
Nervi cranieni 87
ramuri parotidiene (rr. parotidei) care conţin atât fibre senzitive cât şi fibre
postganglionare parasimpatice, secretomotorii pentru glanda parotidă;
ramuri auriculare anterioare (nn. auriculares anteriores), în număr de două,
inervează tegumentele tragusului şi porţiunii ascendente a helixului adiacent;
ramuri pentru meatul acustic extern (n. meatus acustici externus), traversează
inserţia cartilajului meatului auditiv extern pe marginea laterală a osului timpanal şi
se distribuie tegumentului peretelui anterior al meatului şi al cadranelor
anterioare ale membranei timpanice (rr. membranae tympani);
ramuri articulare (rr. articulares) destinate feţei posterioare a articulaţiei
temporomandibulare;
ramuri comunicante cu nervul facial (rr. communicantes cum nervo facialis),
multiple anastomoze subţiri care ar putea transporta informaţiile kinestezice de la
muşchii expresiilor faciale.
M. pterygoideus
medialis
Truncus anterior
N. masetericus n. mandibularis
Art. temporo-
mandibularis
Lig. spheno-
mandibularis
N. alveolaris
M. geniohyoideus N. lingualis inferior
Ganglion
submandibulare Foramen
mandibulae
M. pterygoideus
medialis
M. digastricus Glandula M. mylohyoideus

venter anterior sublingualis N. mylohyoideus
Fig. 5.13. Trunchiul anterior al nervului mandibular
Nervul lingual se desprinde din trunchiul posterior imediat sub foramenul oval,
medial faţă de ligamentul inominat, având medial feţele laterale a muşchiului tensor al
vălului palatin şi a peretelui lateral al faringelui şi lateral feţele mediale a muşchiului
pterigoidian lateral şi a fasciei interpterigoidiene (fig. 5.13). Nervul lingual fuzionează
prin faţa sa posterioară cu nervul corzii timpanului şi se dirijează anteroinferior, descriind
o curbă cu concavitatea anteromedial până în loja sublinguală. În fosa infratemporală
nervul lingual perforează zona cribriformă a fasciei interpterigoidiene, încrucişează
marginea inferioară a muşchiului pterigoidian lateral şi trece între faţa medială a
ramurii verticale a mandibulei şi feţele laterale ale muşchiului pterigoidian medial şi ale
inserţiilor mandibulare ale muşchiului constrictor faringian superior şi rafeului
88 Nervul trigemen
pterigomandibular şi ajunge sub mucoasa triunghiului retromolar având posteroinferior

nervul alveolar inferior. De aici nervul se dirijează anterior, pe planşeul cavităţii bucale,
până in fosa sublinguală, având raporturi cu:
medial, baza limbii cu muşchiul hioglos;
lateral, faţa medială a corpului mandibulei deasupra liniei milohioidiene cu care
are contact nemijlocit şi pe care determină un şanţ în dreptul ultimilor doi molari
inferiori;
inferior, faţa superioară a muşchiului milohioidian, ganglionul submandibular
(aderent de nervul lingual prin fibre eferente preganglionare), glanda sublinguală
(care se insinuează între nerv şi mandibulă), canalul Wharton (care încrucişează în
sens lateromedial faţa inferioară) şi nervul hipoglos;
superior, mucoasa şanţului gingivolingual.
A. et vv. linguales
Rr. terminales
n. lingualis
N. lingualis
Radix sensoria et
ganglion sublingualis
Glandula
sublingualis
Ductus glandulae
submandibularis
Caruncula
sublingualis
Fig. 5.14. Modul de terminare al nervului lingual.
Din loja sublinguală nervul lingual se inflectează anterosuperior şi medial, pe feţe

laterale ale muşchilor hioglos şi genioglos şi se termină printr-un buchet de ramuri
senzitive şi gustative destinate mucoasei celor două treimi anterioare, presulcale ale feţei
dorsale a limbii (fig. 5.14).
Nervul lingual emite următoarele ramuri colaterale:
nervii istmului orofaringian/arcului palatoglos (rr. isthmi faucium) se desprind la
nivelul triunghiului retromolar şi se distribuie mucoasei părţii inferioare a
istmului orofaringian;
anastomoza cu nervul hipoglos (rr. communicantes cum nervo hypoglosso) prin
care unele fibre senzitive ale nervului lingual ajung la limbă pe calea nervului
hipoglos;
nervul sublingual (n. sublingualis) care se desprinde la polul posterior al glandei
sublinguale, se dirijează anterior între glandă şi faţa medială a corpului mandibulei
Nervi cranieni 89
şi se inervează mucoasa zonei anterioare a planşeului bucal sublingual şi gingia

adiacentă dinţilor incisivi inferiori şi canin;
ramuri linguale (rr. linguales), senzitive şi gustative, se distribuie mucoasei
marginii limbii în două treimi anterioare;
ramuri ganglionare (radix motoria ganglii submandibularis/sublingualis) sunt
fibre parasimpatice preganglionare care s-au alăturat nervului lingual odată cu
nervul corzii timpanului şi fac sinapsă în ganglionul submandibular (şi sublingual,
când există!).
Nervul alveolar inferior (n. alveolaris inferior) este ramura cea mai voluminoasă
a trunchiului posterior din care se desprinde sub foramenul oval, posterior faţă de nervul
lingual şi medial faţă de ligamentul inominat (fig. 5.13). De la origine se dirijează
descendent şi împreună cu vasele omonime perforează fascia interpterigoidiană la
marginea inferioară a muşchiului pterigoidian lateral ajungând între muşchiului
pterigoidian medial şi faţa medială a ramurii verticale a mandibulei. Perforează apoi
inserţia ligamentului sfenomandibular, se angajează în canalul alveolar inferior pe care îl
parcurge în sens posteroanterior şi se termină prin nervul mental care se exteriorizează prin
foramenul mental dând ramuri:
superioare, labiale care inervează tegumentul buzei inferioare, mucoasa şi
glandele vestibulare corespunzătoare;
inferioare, mentoniere care inervează tegumentul mentonului şi se anastomozează
cu ramura marginală mandibulară a nervului facial;
posterioare, care inervează tegumentul regiunii geniene în partea inferioară.
Nervul lingual emite următoarele ramuri colaterale:
nervul milohioidian (n. mylohyoideus) se desprinde din nervul alveolar inferior la
nivelul lingulei mandibulei, perforează inserţia ligamentului sfenomandibular,
trece între fibrele anterioare ale inserţiei muşchiului pterigoidian medial şi faţa
medială a a ramurii verticale a mandibulei şi se angajează în şanţul milohioidian
pe care îl urmează, sub inserţia muşchiului omonim, până la burta anterioară a
muşchiului digastric. Inervează muşchii muşchii milohioidian şi burta anterioară
a muşchiului digastric;
plexul dentar inferior (plexus dentalis inferior) se formează din ramuri fine şi
numeroase care iau naştere în canalul alveolar inferior şi se anastomozează plexiform
la nivelul apexurilor dentare. Plexul dă ramuri gingivale inferioare (rr. gingivales
inferiores) şi dentare inferioare (rr. dentales inferiores) iar extremitatea sa
anterioară este cunoscută şi ca nerv incisiv.
Ganglionul submandibular (fig. 5.14), structură micronodulară ovoidală cu
diametrul maxim de 3-3,5mm este situată în partea superioară a hiatusului dintre muşchii
milohioidian şi hioglos şi aderă intim prin fibre parasimpatice preganglionare la marginea
inferioară a nervului lingual şi prin fibre parasimpatice postganglionare la faţa medială a
glandei submandibulare. Conţine neuronii postganglionari parasimpatici care asigură
secreţia glandelor submandibulară şi subliguală şi este ataşat funcţional nervului facial.
Primeşte următoare aferenţe:
90 Nervul trigemen
rădăcina motorie (radix parasympathica), alcătuită din axonii eferenţi ai neuronilor

preganglionari din nucleul salivator superior pontin care se alătură succesiv:
 nervului intermediar până la ganglionul geniculat;
 nervului facial până în sementul mastoidian al apeductului lui Fallopio;
 nervului corzii timpanului până la fuziunea cu nervul lingual în fosa
infratemporală (fig. 5.11);
 nervului lingual până la ganglionul submandibular.
rădăcina simpatică (radix sympathica), alcătuită din axonii eferenţi ai neuronilor
postganglionari din ganglionul superior al lanţului simpatic cervical care ajung la
ganglion pe calea arterei faciale;
rădăcina senzitivă (radix sensoria), care provine din nervul lingual, traversează
fără sinapsă ganglionul şi se distribuie structurilor nonsecretorii (capsulă, ducte)
ale glandelor submandibulară şi subliguală.
5.7. Reflexele trigeminale
Reflexele trigeminale au câmpurile receptorii în mucoasele cavităţilor feţei şi în
muşchii, tendoanele periostul oaselor feţei şi sunt inervate de axonii periferici ai neuronilor
din ganglionii semilunari. Axonii centrali pătrund în tegmentumul trunchiului cerebral,
parcurg ascendent şi descendent partea dorsolaterală a formaţiei reticulate şi trimit colaterale
la nucleii motori ai globului ocular şi la nucleul masticator, nucleul motor al nervului facial şi
nucleul ambiguu. Stimularea câmpurilor receptorii declanşează reflexele trigeminale dintre
care cele mai importante sunt:
reflexul cornean constă în clipire şi închidere bilaterală a ochilor care se obţine
stimulând corneea cu un tampon foarte fin de vată. Lezarea nervului oftalmic (braţul
aferent al reflexului) determină abolirea acestuia la stimularea corneei de partea lezată
dar se menţine la stimularea corneei controlaterale, deoarece braţul eferent al
reflexului (nucleul motor al nervului facial şi rădăcina sa motorie) este intact. La
pacienţii cu paralizie periferică de nerv facial sensibilitatea corneană se păstrează
bilateral dar reflexul nu se mai produce datorită întreruperii braţului aferent al
reflexului. Totuşi stimularea corneei de partea leziunii poate declanşa reflexul de
partea opusă ceea ce constituie răspunsul consensual;
reflexul lacrimal constă în hipersecreţia lacrimală la stimularea tactilă sau nocicepivă
a polului anterior al globului ocular (cornee, conjunctivă). Braţul aferent al reflexului
este somatic pe calea nervului oftalmic iar braţul eferent, parasimpatic, are neuronul
preganglionar în nucleul lacrimal pontin şi neuronul postganglionar în ganglionul
pterigopalatin. Axonul eferent postganglionar ia succesiv calea ramurii orbitale a
nervului maxilar şi ajunge la glanda lacrimală pe calea anastomozei orbitolacrimale.
Reflexul lacrimal este însoţit consensual de rinoree (hipersecreţie nazală);
strănutul este un reflex complex care constă într-un inspir profund urmat de un expir
exploziv care apare la stimularea tactilă şi termică a mucoasei foselor nazale. Braţul
aferent este reprezentat de ramurile nervului maxilar care conduc impulsurile spre
nucleul ambiguu, centri respiratori ai formaţiei reticulate, centrul nervului
frenic din măduva cervicală (C4) şi neuronii cornului ventral care inervează
muşchii intercostali;
Nervi cranieni 91
refexul de vomă predominant vagal se poate declanşa şi la stimularea mucoasei

bucale pe calea aferentă a nervului mandibular care conduce impulsurile spre nucleii
vagali solitar, ambiguu şi motor dorsal;
reflexul maseterin se obţine prin percuţia zonei mijlocii a muşchiului maseter şi
constă în contracţia bilaterală a muşchilor maseteri şi temporali. Este un reflex
monosinaptic miotatic ale cărui braţe aferent şi eferent sunt reprezentate de nervul
mandibular iar centrul reflex se găseşte în nucleul motor pontin al nervului
trigemen.
Cea mai frecventă afecţiune a sistemului trigeminal o constituie nevralgia
trigeminală sau „ticul” dureros al feţei (suicide disease, Fothergill disease). Boala se
caracterizează prin accese paroxistice de durere cu caracter sfâşietor, insuportabil în teritoriul
uneia din ramurile nervului trigemen. Durerea se declanşează brusc la simpla atingere a unei
arii cutanate şi este oscilantă cu perioade de remisiune şi exacerbare. Dintre ramurile
trigeminale cel mai afectat este nervul maxilar apoi nervul mandibular şi mai rar, nervul
oftalmic.
Localizarea leziunilor trigeminale poate fi:
supranucleară unilaterală, de tip neuron motor central care produce paralizia
unilaterală a muşchilor masticatori cu devierea mandibulei pe partea leziunii sau
bilaterală care determină paralizie pseudobulbară (paralizia masticatorie spastică).
Leziunile tractului trigeminotalamic au ca rezultat anestezie facială controlaterală;
în trunchiul cerebral afectarea nucleului motor al nervului trigemen determină
fasciculaţii, pareză sau atrofia muşchilor masticatori. Ea se poate asocia cu
hemianestezie controlaterală a membrelor şi trunchiului prin interesarea tractului
spinotalamic şi oftalmoplegie internucleară prin interesarea fascicolului longitudinal
medial;
unghiul cerebelopontin, afectarea rădăcinilor nervului trigemen determină pareză
masticatorie, hemianestezie facială ipsilaterală şi pierderea reflexului cornean;
în cavum Meckeli şi vârful părţii pietroase a osului temporal nervul trigemen poate fi
afectat în petrozitele apicale, sindromul Gradenigo sau în sindromul
paratrigeminal Raeder când leziunea trigeminală este însoţită de sindrom Horner.
CAPITOLUL 6
Thomas Willis, The Sixth Nerve, 1649.

Nervi cranieni 95
6. NERVUL ABDUCENS (N. ABDUCENS) (VI)
Nervul abducens este exclusiv motor, alcătuit din fibre eferente somatice care
inervează muşchiul drept lateral al globului ocular.
6.2.Originea reală
Originea reală se găseşte în nucleul nervului abducens (n. nervi abducentis) care
este situat paramedian, in profunzimea tegmentumului pontin, la polul inferior al coloanei
eferente oculomotorii pontomezencefalice, ventral faţă de coliculul facial, inclavat în faţa
dorsolaterală a fasciculului median longitudinal. Nucleul este format din două populaţii
de neuroni multipolari care se deosebesc prin talie şi conexiuni:
neuroni radiculari, de talie mare, cholinergici, ai căror axoni intră în alcătuirea
nervului abducens şi se distribuie muşchiului drept lateral ;
neuroni internucleari, de talie intermediară, glutamatergici, care formează aşa
numitul nucleus paraabducens. Axoni acestora încrucişează linia mediană, se
inflectează ascendent, iau calea fascicului longitudinal medial şi stimulează
neuronii radiculari ai subgrupului nuclear al muşchiului drept medial
controlateral.
Aferenţele nucleului sunt asemănătoare cu cele ale nervului oculomotor şi provin de
l a:
ariile vizuale corticale, pe calea tractul corticobulbar sunt bilaterale şi se realizează
indirect, prin intermediul interneuronilor FR pontine;
coliculul superior pe calea tractului tectonuclear;
nucleul fastigial al cerebelului prin intermediul nucleului prepositus hypoglossi;
nucleii vestibulari medial şi superior ;
ceilalţi nuclei oculomotori ai coloanei eferente somatice;
nucleii formaţiei reticulate interstitialis rostralis, prepositus hypoglossi, raphe
pontis interpositus, reticularis pontis caudalis (facilitant) şi paragigantocelularis
medullaris;
nucleul interstiţial al lui Cajal care reprezintă integratorul neural al mişcărilor
conjugate ale globilor oculari.
Axonii neuronilor radiculari părăsesc nucleul abducens prin partea sa medială, se
dirijează anteroinferior, trec între lemnicusul medial şi tractul tegmental central, lateral
faţă de corpul trapezoid şi se exteriorizează sub forma a 7-8 filete radiculare prin şanţul
bulbopontin, la 5-6 mm faţă de linia mediană şi de originea arterei bazilare, cranial faţă de
piramidele bulbare anterioare. Spre deosebire de originile celorlalţi nervi oculomotori ale
căror filete se reunesc rapid într-un trunchi unic, nervul abducens poate rămâne poliradicular
până la intrarea în sinusul cavernos (fig. 6.1).
În fosa cerebrală posterioară, nervul abducens, încrucişat inferior de artera
cerebeloasă anteroinferioară, se inflectează cranial prin cisterna pontină, între clivus şi
faţa ventrală a punţii de care este fixat prin trabeculele arahnoidiene ale membranei
96 Nervul abducens
Lilliequist. După un traiect de 12-15 mm perforează dura mater prin porus n. abducentis şi
pătrunde în canalul Dorello intre clivus şi sinusul petros inferior situate medial şi porul
trigeminal al cavum-ului Meckeli, situat lateral.
A. basilaris
N. abducens
A. cerebellaris
anterior inferior
A. vertebralis
Fig. 6.1. Originea superficială a nervului abducens
În canalul Dorello nervul abducens se dirijează superomedial şi descrie o primă

curbură (posterioară) cu concavitatea inferior, corespunzătoare marginii superioare a părţii
pietroase a osului temporal.
A B Sinus C
Processus cavernosus
A. carotis
clinoideus
interna
posterior
Trabeculae
Dorsum fibrosae
sellae
Vagina fibrosa
Canalis n. abducentis
Dorello (Dorello)
Sulcus sinus Sinus
petrosi inferioris petrosus
inferior
Fig. 6.2. Canalul Dorello. A. canal osos complet petrosfenoidal; B. canal

incomplet petrosfenoidal; C. canalul dural al nervului abducens (Dorello)
Trece succesiv pe sub (sau prin) sinusul pietros superior şi ligamentele

petroclinoidal lateral (Gruber), sfenopietros superior şi inferior şi pe sub partea
medială a cavum-ului Meckeli şi pătrunde în sinusul cavernos direct sau după un scurt
traiect prin sinusul pietros inferior.
Remarcăm faptul că in tot acest traiect transdural nervul abducens se găseşte în
canalul Dorello care este de fapt cisterna perineurală a nervului abducens (fig. 6.2)..
În sinusul cavernos nervul abducens se dirijează posteroanterior şi încrucişează
flancul lateral al segmentului vertical al arterei carotide interne descriind o a doua
Nervi cranieni 97
curbură (anterioară) în plan orizontal cu concavitatea anteromedial, şi se plasează

inferolateral faţă de segmentul orizontal al arterei. Teaca nervului este ancorată atât la
faţa laterală a arterei cât şi la faţa profundă a peretelui sinusal lateral prin trabecule
fibroase cu rol de port nerv şi port vas care conţin ramuri arteriale minime (vasa
nervorum) şi fibre simpatice postganglionare care se alătură nervilor motori ai globului
ocular în manieră anastomotică.
În orbită, nervul abducens intră prin extremitatea medială a fisurii orbitale
superioare şi trece prin inelul Zinn, fiind situat între ramurile superioară şi inferioară
ale nervului oculomotor şi inferolateral faţă de nervul nazociliar. După un scurt traiect
posteroanterior nervul se împarte în 3-4 ramuri terminale subţiri ca abordează faţa medială,
oculară a muşchiului drept lateral al globului ocular în jumătatea sa posterioară.
Leziunea periferică a nervului abducens produce diplopie orizontală cu strabism
convergent. Leziunea nucleară produce diplopie cu strabism convergent bilateral datorită
organizării anatomice a nucleului nervului abducens ale cărui fibre se încrucişează parţial
prin intermediul interneuronilor fasciculului longitudinal medial.
Fig. 6.3. A. Leziune periferică a nervului abducens;

B. Leziune nucleară.
Leziunile fasciculare produc deficit ipsilateral al abducţiei globului ocular.

Leziuni ale punţii ventrocaudale care afectează tractul corticospinal, fasciculele
nervilor abducens şi facial produc hemipegie controlaterală, pareză facială şi paralizia
ipsilaterală a muşchiului drept lateral – sindromul Millard-Gubler .
Sindromul Foville are aceeaşi simptomatologie la care se adaugă paralizia
mişcărilor conjugate ale globului ocular.
Leziunile nervului abducens în segmentele extracerebrale, cavernos şi orbital au
aceleaşi cauze ca pentru ceilalţi nervi cranieni. Traiectul nervului abducens prin canalul
Dorello conferă nervului raporturi implicite cu vârful părţii pietroase a osului temporal.
Aici nervul poate fi afectat în petrozitele apicale când paralizia nervul abducens se asociază
cu leziuni trigeminale care determină nevralgie facială şi strabism convergent ipsilateral.
CAPITOLUL 7
Bartolomeo Eustachio, Tabulae anatomicae, 1569.

Nervi cranien i 101
7. NERVUL FACIAL (N. FACIALIS) (VII)
7.1. Consideraţii ge ne rale

Nervul facial, numit şi intermediofacial pentru a sublinia modul său biradicular de
organizare, este un nerv mixt, motor şi senzitiv care inervează structurile derivate din cel de
al doilea arc faringian.
Componenta motorie este alcătuită din fibrele eferente viscerale speciale (SVE)
care se distribuie derivatelor mezenchimului celui de al doilea arc faringian (muşchii
expresiilor faciale, platysma, stapedius, stilohioidian şi burta posterioară a muşchiului
digastric) şi din fibrele eferente viscerale generale (GVE), axoni preganglionari
parasimpatici ai neuronilor nucleilor pontini lacrimal şi salivator superior.
Componenta senzitivă este alcătuită din fibrele aferente viscerale generale (GVA)
provenite de la tegumentul ve rsantelor pretre matic şi posttrematic ale primului şanţ
ectofaringian şi din fibrele aferente viscerale speciale (SVA), gustative, provenite de la
receptorii specifici din cele două treimi anterioare a limbii.
7.2.O rigi ne a re ală
Fibrele eferente viscerale speciale (SVE) au originea în nucleul pontin al nervului
facial care este alcătuit predominant din neuroni α dar şi din neuroni γ-motori care
inervează capetele contractile ale fusurilor neuromusculare din muşchii expresiilor faciale.
Nucleul este alcătuit din 4-5 subnuclei dispuşi sub formă de coloană în partea inferioară a
tegmentum-ului pontin ventrolateral, în profunzimea formaţiei reticulate, dorsal faţă de
nucleul olivar superior şi ventromedial faţă de nucleul spinal trige minal. Clasic se descriu
următorii subnuclei:
dorsomedial, care inervează muşchii auriculari, muşchiul occipital şi muşchiul
stapedius pe calea ne rvilor auricular şi stapedius;
ventrome dial, care inervează muşchiul platisma pe calea nervului ramus colli;
intermediar, care inervează muşchii periorbitali pe calea ramurilor temporală şi
zigomatică;
lateral, care inervează muşchii periorali şi muşchiul buccinator pe calea ramurii
bucale.
Aferenţele nucleului facial provin de la:
cortexul cerebral prin:
 fibre corticonucleare directe heterolaterale, (încrucişate) provenite de la aria
primară motorie (M1 ), de la ariile pre motorii dorsală (PMd) şi ventrală
(PMv) şi de la aria motorie suplime ntară (SMA) care fac sinapsă în
subnucleul lateral care inervează muşchii periorali;
 fibre corticonucleare directe bilate rale încrucişate şi ipsilaterale provenite de
la ariile pre motorii cingulare caudală (CPAc) şi rostrală (CPAr) care se fac
sinapsă în subnucleul intermediar care inervează muşchii periorbitali. Inervaţia
bilaterală din cortexul cingular pare să stea la baza respectării muşchilor
periorbitali în paraliziile supranucleare de nerv facial.
 fibre indirecte, corticoreticulonucleare, care, după relee multiple în formaţia
reticulată, fac sinapsă în subnucleii dorsomedial şi interme diar care inervează
102 Nervul facial
muşchii muşchii auriculari, occipital, stapedius şi, respectiv, muşchii periorbitali;

nucleul roşu, pars magnocellularis, prin fibre încrucişate rubronucleare care
conectează subnucleul intermediar cu centrii pontin şi bulbar ai clipitului. Aceste
conexiuni sunt utilizate de cerebel pentru condiţionarea reflexului de clipit.
nucleul spinal trigeminal prin fibre secundare ale reflexelor cornean şi
trigeminofaciale;
nucleul cohlear ventral prin fibre secundare al reflexelor acusticofaciale
(închiderea ochilor la un zgomot puternic);
nucleul olivar superior prin fibre terţiare al reflexului stapedial care asigură
acomodarea auditivă;
nucleii formaţiei reticulate parabrahial, retroambigual, aria Kölliker-Fuse şi
aria tegmentală laterală;
Fibrele eferente viscerale generale (GVE) au originea în nucleii lacrimal şi
salivator superior care conţin neuroni parasimpatici preganglionari ai căror axoni se
alătură ne rvului interme diar până la ganglionul geniculat unde se împart în:
cotingent lacrimal care ia calea ne rvului pietros superficial spre ganglionul
pterigopalatin;
cotingent salivator care ia calea nervului corzii timpanului spre ganglionul
submandibular.
Fibrele aferente viscerale generale (GVA) au originea în ganglionul geniculat
situat in fosa geniculata de la nivelul genunchiului extern al apeductului Fallopio. Axonii
periferici ai neuronilor pseudounipolari locali aduc informaţii exteroceptive de la
tegumentele retroauriculare şi ale zonei Ramsay Hunt a meatului auditiv extern iar
axonii centrali iau calea nervului interme diar şi fac sinapsă în partea dorsală a nucleului
spinal trigeminal.
Fibrele aferente viscerale speciale (SVA) au de asemenea originea în ganglionul
geniculat şi axonii periferici ai neuronilor pseudounipolari locali transportă informaţii
gustative din cele două treimi anterioare ale limbii iar axonii centrali pătrund în trunchiul
cerebral pe calea ne rvului interme diar şi fac sinapsă în extremitatea rostrală a nucleului
solitar, numită şi nucleu gustativ Nageotte.
7.3.Traiect intracerebral şi originea superficială
Axonii neuronilor din nucleul facial se dirijează dorsomedial şi descriu o ansă în
jurul nucleului abducens încrucişând succesiv polul infe rior şi feţele sale medială,
dorsală şi laterală. Partea dorsală a ansei formează coliculul facial (genunchiul intern al
nervului facial) care proemină pe planşeul ventricului IV la nivelul eminenţiei teres. Apoi
fibrele motorii ale nervului facial se dirijează ventrocaudal şi se exteriorizează prin şanţul
bulbopontin.
Originea supe rficială este situată în partea laterală a şanţului bulbopontin (foseta
supraolivară), în unghiul pontoce rebelos delimit at într e faţ a a nter ioară a cerebe lulu i ş i faţa
poster ioară a păr ţ ii p ie troase a os ului te mpo ra l. Sup er io r se gă sesc puntea şi pedunculul
cerebelos mijlociu, inferior lobulul biventer şi medial oliva bulbară. Originea superficială
a nervului facial este biradiculară cu rădăcina motorie, mai voluminoasă, dispusă ventral
iar cea senzitivă (nervus intermedius Wrisberg) situată dorsal, între rădăcina motorie şi
Nervi cranien i 103
originea superficială a nervului vestibulocohlear. Organizarea b irad ic ula ră se păst rea ză

până la nive lul ga nglio nului ge nic ula t.
7.4.Traie ct pe ri fe ric ş i ra po rturi
N ervul fac ia l est e ce l ma i lung ner v cra nia n c u dis t ri buţ ie e xclus iv ce falică ş i
pre zint ă :
se gme nt t ra ns cis te rna l, i ni ţia l, lung de 15,8mm, s it ua t în c is ter na ba za lă a fo se i
cerebra le post er ioa re, ca re ţ ine de la fos e ta s uprao liva ră pâ nă la po rul ac us tic
inte rn. Î n aces t pr im se gme nt ner vul pe r fore a ză me mbra na Lilieq uist ş i tra ve rsea ză în
sens med io late ra l ş i a nteropo ster ior ung hi ul po ntoce re be los având infer ior ne rv ul
ves tibuloco hle ar ş i a rte ra labi ri nti nă ia r supe r io r bucla a rte re i ce re be loase
ante ro i nfe rioa re ş i ne rv ul t rige me n;
N. trigeminus
radix sensoria
radix motoria
N. facialis
N. intermedius
N. g losso-
pharyngeus
N. vagus
Fig. 7.1. Originea superficială a nervului facial.

se gme nt t ra ns me atal, s it uat în me at ul ac ust ic inter n, lung de 10 mm, care ţ ine d e la
po rul ac us tic i nte rn pâ nă la a pe rt ura me ata lă a aped uct ului lui Fa llop io Aic i,
ră dăc ina mo to rie a ner vului fac ia l e ste d isp usă s upe rio r, ră dăci na s e nzi tivă,
inte rme dia r iar i nfe rio r se gă sesc ne rv ul ve s ti buloco hle a r ş i a nas to mo za
cohle ove s tibula ră care fo r mea ză un şa nţ in care e ste co nţ inut ner vul fac ia l. Arte ra
labi ri nti nă, s it ua tă infer io r, pe p la nşe ul mea t ului î nc ruciş e ază în se ns med io late ra l
faţa i nfe rioa ră a ner vului ves t ib ulo co hlea r. Toa te aces te e le me nte, înve lite în teaca
lo r p ia lă, s unt co nţ inute în cis te rna me at ul ui ac us tic i nte rn (ci st erna meat us
acust i ci i nt erni ) (fig. 7.2);
se gme nt t ra ns ape ducta l străb ate ape duct ul Fa llo pio, ce l ma i lung (28- 32 mm) ca na l
osos a l ba ze i cr a niului, ca re are rapor t ur i int ime c u cavi tăţi le ure chii me dii ş i i nte rne
ş i co nţ ine ne rv ii fac ial ş i i nte rme dia r, ga ngl io nul ge nic ulat ş i a rte re le labi ri nti nă,
pie t roas ă s upe rioa ră, t i mpa nică s upe rioa ră ş i s ti lo mas toi diană. Aped uc t ul
Fallop io a re un t ra iec t par t ic ular în for mă de „Z” ş i pre zintă :
po rţ i une labi ri nti nă (i nte rla bi ri nti că), lungă de 5- 7 mm, înc epe în a re a facial is a
cadra nul a nte ros upe rio r a l f undul ui me at ul ui ac us tic i nte rn, s uper ior c re s te i
falci fo rme ş i med ia l faţă d e „Bi l l ’s bar”.
De la or ific iul meata l, s trâ mtat ca rac te ris ti c în „gât de s ticlă”, por ţ iune a lab ir int ină
a cana lului ner vului fac ia l se d ir ijea ză a nte rio r ş i late ra l în pla nul fe ţe i s upe rioa re a pă rţ ii
104 Nervul facial
pie t roas e a osului te mpo ra l, pe rpe ndic ula r pe a xa sa mare, t rece înt re la bi rint ul cohle ar,
s it ua t a nte rio r ş i ce l ve s tibula r, s it ua t pos te rio r, ş i se te r mină în fos a ge nic ulata. Cisterna
me at ul ui ac us tic i nte rn s e e xtinde în po rţi une a la bi rinti nă pâ nă la nive lul fos e i ge niculata
ast fe l încât ne rv ii fac ial, i nte rme dia r, gang lio nul ge nic ulat ş i o rigi ne a nervul pietros
mare sunt situaţi intracisternal. La acest nivel d ura mat er se co nt inuă c u pe r ios t ul
apeduc t ului ia r ara hno ida c u p ia mate r care înve leşte ne r vul fac ia l.
Sinus petrosus Porus Porus Sinus Porus Porus

superior trigeminus acusticus A. subarcuata lateralis trigeminus acusticus
internus internus
Sinus
cavernosus
Sinus petrosus
inferior
A. cerebellaris
anterior
inferior
Foramen glosso-
pharyngeus
“Bill's bar”
A. labirynthina
N. facialis et N. vestibularis Porus
intermedius superior Lig. jugulare foraminis
N. cohlearis N. vestibularis jugularis
inferior
Fig. 7.2. Ele mentele neurovasculare ale porului acustic intern.
Fosa geniculata este o d ilata ţ ie s it ua tă într e po rţi uni le labi ri nti nă ş i ti mpa nică a le
apeduc t ului Fa llop io, a nte ro me dial fa ţă de e mine ntia a rc uata. P la fo nul să u, de hisce nt în
16% d in ca zur i, pre zintă hiat us ul facia l, un or ific iu pr in care trec ne rv ul pie t ros ma re ş i
arte ra pietroasă superioară. Fosa conţine ganglionul geniculat (1,09 mm lungime, 0,6-0,8
mm grosime şi 0,76 mm lăţime) care are formă triunghiulară cu un unghi medial din care
începe nervul intermediar, unghi ante rolate ral din care ia naştere nervul pietros mare şi
unghi posterolateral care se continuă cu porţiunea timpanică a nervului facial.
În ansamblu, ganglionul geniculat coafează periferia genunchiului extern al
nervului facial accentuându-i angulaţia. Ganglionul este alcătuit din neuroni pseudounipolari
ai sensibilităţii viscerale generale (GVA) ai căror axoni periferici se alătură ne rvului facial
până la forame nul stilomastoidian şi pe calea nervului auricular posterior inervează
tegumentele retroauriculare şi zona Ramsay Hunt şi din neuroni pseudounipolari ai
sensibilităţii gustative (SVA) ai căror axoni periferici se alătură nervului corzii timpanului.
Ganglionul geniculat este traversat de axoni preganglionari parasimpatici cu
originea în nucleii lacrimal (care iau calea nervului pietros mare) şi salivator superior (care
se alătură nervului corzii timpanului) precum şi de fibre simpatice postganglionare care
provin din plexul arterei meningeale medii pe calea nervului pietros extern (fig. 7.3).
 po rţ i une a ti mpa nică (i nte rt i mpa nola bi ri nt ică) ar e o lungime de 11- 13 mm,
Nervi cranien i 105
începe la nive lul fos e i ge nic ulata ş i d escr ie împre ună c u cea lab ir int ină un unghi
ascuţ it de apro ximat iv 300 numit ge nunc hiul e xte rn al ne rv ul ui fac ial
(geni cul um n. faci al i s) ( fig. 7.4 ). De la ace st nive l, aped uct ul se d ir ijea ză
pos te rio r ş i late ral în p la nul fe ţe i s upe rioa re a păr ţ ii p ietro ase a os ului te mpo ra l,
pa rale l c u axa s a ma re ş i trece între la bi ri nt ul ve s tibula r, s it ua t pos te ro me dial
ş i cavi tate a ti mpa nică s it ua tă a nte rolate ra l. Î n porţ iunea mij loc ie a s e gme nt ul
t impa nic aped uct ul Fa llop io pre zintă cea de a do ua î ng us ta re în „gâ t de s t ic lă ” ş i
apo i proe mi nă p e pere te le med ia l a l ca vităţ ii t impa nice între e mi ne nţa ca na l ul
se mic i rc ula r late ra l ş i niş a fe re s tre i ovale .
Geniculu m N. cohleo-
n. facialis N. facialis N. facialis vestibularis
N. petrosus
externus
Ganglion
geniculi
Nn. petrosi
major et
minor
A. carotis
interna
A B
Impressio Fossa Porus Canalis N. intermedius

A. labyrinthina
trigeminalis geniculata acusticus semicircu laris
internus superior
Fig. 7.3. Pre parat de disecţie la un făt de 24 de săptămâni. A. aspectul fosei

geniculata încă neacoperită de tegmen tympani; B. nervii porului acustic intern după
injectarea arterei labirintine cu Araldit .
În 14% d in ca zur i ca na lul e ste de his ce nt, s it uaţ ie în care ner vul fac ia l se găse şte
sub muco pe rios tul cavităţ ii t i mpa nice ş i are ra po rt uri di re cte cu tal pa s cări ţe i
ş i ar t ic ulaţ ia i nc udos tape dială. Pos te rio r faţă de proce s ul co hle ari fo rm,
proxi mal fa ţă de proce s ul pi ra mi da l ş i me dial fa ţă de a di tus a d a nt rum,
apeduc t ul s e inflec tea ză desce nde nt de scr iind un no u unghi, a l do ile a ge nunc hi
e xte rn sa u „cot ul ” ne rvul ui fac ial, de 95–1250 c u des c hider ea a ntero infer ior ş i se
cont inuă c u s e gme nt ul mas toi dia n.
 po rţ i une a mas toi dia nă (i nte rti mpanicoa nt ra lă) es te cea ma i lungă, 10- 14 mm,
începe la te ral ş i pos te rio r fa ţă de proce s ul pi ra mi dal ş i s e d ir ij ea ză ve rt ica l
de s ce nde nt în gros imea pe re te lui ante rio r a l a nt rul ui mas toi dia n pâ nă la
fo ra me nul st ilo masto id ia n. Po rţ iune a prox i mală a aces t ui se gme nt se nume şte
pi ra mi da lă ş i acest nivel nervul facial emite ramura pentru muşchiul
stapedius. În porţiunea distală, mastoidiană propriu-zisă, ner vul fa c ia l e ste
106 Nervul facial
însoţ it de a rte ra s tilo mas toi dia nă ş i e mite ne rv ul co rzi i t i mpa nul ui ş i ra mura
comunica ntă c u ne rv ul vag.
se gme nt pa rot i dia n ca re tr ece s ucce s iv pr in:
 pat rulate rul ne rv ul ui facia l de lim ita t s upe rio r de ba za cra niulu i la nive lul
fo ra me nului st ilo mas to id ia n, a nte rio r d e proc es ul st ilo id, pos te rio r de faţ a
anter io ară a p roces ului masto id iar i nfe rio r de b ur ta pos ter io ară a muşc hiulu i
digast r ic ş i muşc hiul s t ilo hio id ia n. Î n a r ia pat r ula ter ului ner vul fac ia l es te s it ua t
pro fund (25 mm faţă de te gume nt ul re troa ur ic ular), acoper it de pre lungire a
supe r ioa ră a gla nd e i paro t ide ş i trece în fos a ret ro ma nd ib ula ră pr in inters t iţ iul
st ilod igas tr ic;
 fos a re tro mandi bula ră ( loj a parot id ia nă) unde ne r vul fa c ia l este s it uat într e
pla nurile s upe rfi cial ş i pro f und a le gla nde i paro t ide ş i fo r mea ză împre ună c u
arte ra ca roti dă e xte rnă ş i ve na jug ula ră e xte rnă, mă nunc hiul ne urovas cula r
pri nc i pal a l gl ande i pa rot i de . La ace st nive l ne r vul se inflec tea ză a nter ior ş i s e
împar te în două ra murile te rmi na le , s upe rio r ş i i nfe rio r care tr ec în re giune a
masete r ină împ re ună c u pre lungir ea a nte r ioa ră a gla nd e i paro t ide.
N. petrosus Ganglion
major N. petrosus geniculi N. facialis pars
minor tympanica
N. facialis pars
labyrinthica
N. vestibularis
superior
N. vestibularis
inferior
N. cohlearis
A. labyrinthina
Sinus N. intermedius
petrosus superior N. facialis
Fig. 7.4. Nervul facial în meatul acustic intern şi apeductul

Fallopio.
7.5.Ramuri co late ra le
Nervul pietros mare (n. petrosus major) are originea la nivelul unghiului medial al
ganglionului geniculat şi părăseşte apeductul Fallopio prin hiatusul facial de pe plafonul
fosei geniculata, ajungând subdural, pe faţa superioară a părţii pietroase a osului temporal.
Aici este situat în şanţul omonim împreună cu artera pietroasă superioară şi şi are lateral
nervul pietros mic cu care schimbă 2-3 anastomoze transversale şi formează un mănunchi
neurovascular unic, compactat de dura mater între aceasta şi periost.
Nervi cranien i 107
Nervul pietros mare se dirijează anteromedial, încrucişează faţa profundă a cavum-

ului Meckeli, traversează foramenul lace rat pe faţa superficială a me mbranei
petrosfenoidale şi pătrunde prin apertura posterioară în canalul pte rigoid (fig. 7.5). Aici
primeşte o anastomoză de la plexul simpatic pericarotidian, nervul pietros profund (n.
petrosus profundus) şi formează împreună nervul canalului pterigoid (n. canalis
pterygoidei). Acesta parcurge în sens anteroposterior canalul pterigoid până la apertura sa
anterioară unde se termină în extre mitatea posterioară a ganglionului pte rigopalatin.
Mănunchiul neurovascular pterigoid mai cuprinde două artere ale canalului pte rigoid (aa.
canalis pterygoidei posterior/anterior), una posterioară, ramură a arterei carotide interne din
segmentul lacerat şi alta ante rioară, ramură posterioară a arterei maxilare.
Condylus
temporalis
Condylus Sutura
mandibulae petrosquamosa
Tegmen
Iter chordae
anterius tympani
Sutura
Os tympanale petrotympanica
Fig. 7.5. Imagine CT a canalului anterior al nervului corzii

timpanului.
Cele două artere se anastomozează în porţiunea istmică a canalului pterigoid realizând
o cale de comunicare intre arterele carotide internă şi externă. Plexul venos comitant face
legătura între sinusul cavernos şi plexurile pterigopalatine. Din punct de vedere funcţional,
nervul pietros mare conţine:
fibre parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul lacrimal venite pe calea
nervului intermediar care formează rădăcina motorie a ganglionului pterigopalatin;
fibre ale sensibilităţii gustative, axoni periferici ai neuronilor din ganglionul
geniculat care culeg impulsurile de la receptorii specifici palatinali.
Nervul pietros extern conectează ganglionul geniculat cu plexul periarterial
meningeal mijlociu şi cu microganglionii parasimpatici ai sinusului cavernos.
Ramura comunicantă cu ganglionul otic (r. co mmuni cans cum gangl i o ot i co) ia
calea nervului pietros mic până la ganglionul otic şi prin anastomozele cu nervul pietros
mare constituie o rută alternativă a sensibilităţii gustative din două treimi anterioare a
limbii. Astfel se explică de ce distrugerea de necesitate a nervului corzii timpanului în
chirurgia urechii medii nu este urmată întotdeauna de abolirea sensibilităţii gustative.
Ramura comunicantă cu plexul timpanic (r. co mmuni cans cum pl exu t ympani co)
conţ ine fibre s impa t ice p ro ve nite d in p le xul t impa nic pe ca lea ne rv ului pie t ros mic care
aj ung în ga nglio nul ge nic ulat pr in a nas to mo ze le c u ne r vul p ietro s ma re
108 Nervul facial
Nervul stapedius ia naştere în segmentul mastoidian al apeductului Fallopio, se

angajează în canalul procesului piramidal şi inervează muşchiul stapedius.
Nervul corzii timpanului, considerat ramura pretrematică a nervului facial, ia
naştere în segmentul mastoidian al apeductului Fallopio, la 2-3mm deasupra foramenului
stilomastoidian sau extracranian printr-un foramen situat anterolateral faţă de foramenul
stilomastoidian. De la origine nervul se angajează în canalul posterior al corzii
(iter/canaliculus chordae posterius) care se dirijează superior şi anterior, paralel cu
conturul anteroinferior al segmentul mastoidian al apeductului Fallopio şi se deschide pe
peretele posterior al cavităţii timpanice la nivelul eminenţei cordale (fig. 7.6).
Iter chordae N. petrosus N. chordae

anterius minor tympani
Canalis m.
tensosis tympani
Aditus ad
antrum
Tuba
auditiva
Processus
cochleariformis
R. tubalis
R. fenestrae
ovalis
Rr. carotico Iter chordae
tympanici posterius
R. fenestrae
rotunda
N. ty mpanicus Plexus
Jacobson tympanicus
Fig. 7.6. Traiectul nervului corzii timpanului.
Aceasta corespunde buzei mediale a sulcusului timpanic, continuă supe rior

eminenţa procesului stiloid şi este conectată la baza eminenţei piramidale prin creasta
cordală. Cele trei proeminenţe osoase delimitează împreună sinusul facial. În cavitatea
timpanică, nervul corzii timpanului continuă posteroanterior traiectul său ascendent cuprins
într- un pliu al mucoasei urechii medii cu valoare de mezou numit coarda timpanului.
Încrucişează apoi, succesiv, faţa medială a timpanului în cadranul posterosuperior, faţa
inferioară a articulaţiei incudomaleolare aplicat pe gâtul ciocanului şi părăseşte cavitatea
timpanică prin canalul anterior al corzii (iter/canaliculus chordae anterius) Huguier,
delimitat între şanţul marginii superioare a osului timpanal şi marginea laterală,
procidentă a tegmenului timpanic.
Nervul corzii timpanului traversează fisura petrotimpanică (scizura Glaser) şi ajunge
în fosa infratemporală unde se dirijează anteroinferior, încrucişează succesiv medial spina
sfenoidului, artera meningee mijlocie, nervii auriculotemporal şi alveolar inferior şi
fuzionează sub un unghi ascuţit cu faţa posterioară a nervului lingual. Funcţional, nervul
Nervi cranien i 109
corzii timpanului este alcătuit din:

fibre parasimpatice preganglionare cu originea în nucleul salivator supe rior
venite pe calea nervului interme diar care se alătură mai întâi nervului facial până in
porţiunea mastoidiană, apoi nervului corzii timpanului şi, în final nervului
lingual împreună cu care ajung la ganglionul submandibular;
fibre ale sensibilităţii gustative, axoni periferici ai neuronilor din ganglionul
geniculat care culeg impulsurile de la receptorii specifici din două treimi anterioare
ale feţei dorsale a limbii.
Ramura comunicantă cu nervul vag (r. co mmuni cans cum nervo vago A r no ld) ia
naş tere d in porţ iunea mas to id ia nă a apeductului Fallopio, superior foramenului
stilomastoidian, se angajează în ca na lic ulul masto id ia n, tra ve rsea ză ba za părţ ii p iet roase,
aj unge la nive lul fos e i jug ula re trecâ nd pr in fo ra me nul mas toi dian (ost i um i nt roit us
Cruve ilher ) ş i f uzio ne ază c u ner vul va g. Conţine fibre sezitive care inervează tegumentul
peretelui posterior al meatului auditiv extern şi zona adiacentă a timpanului.
Ramura comunicantă cu nervul glosofaringian (r. com muni cans cum nervo
gl ossopharyngeo Ha lle r) se de spr ind e d in ner vul fac ia l imed iat s ub fora me nul s t ilo mas to id,
se d ir ijea ză a nte ro med ia l, încr uc işea ză faţa e xte rnă a ve ne i jug ula re i nte rne ş i se ter mină în
gangl io nul s upe rio r a l ne rvului glosofaringian.
Ramura auriculară posterioară (r. auricularis posterior) ia naştere la 2-3mm sub
orificiul stilomastoidian, în patrulaterul nervului facial. De la origine se dirijează lateral,
încrucişează succesiv faţa anterioară a muşchiului digastric şi faţa late rală a procesului
mastoid apoi se inflectează ascendent in şanţul cefaloauricular unde se termină printr-o
ramură posterioară care inervează muşchiul occipital şi alta anterioară care inervează
muşchii auricular posterior şi superior şi muşchii scurţi ai feţei posterioare a
pavilionului. Ramura anterioară conţine şi fibrele senzitive vagale care inervează
tegumentul peretelui posterior al meatului auditiv extern şi zona adiacentă a timpanului.
Ramura pentru muşchiul stilohiodian şi burta posterioară a muşchiului digastric
ia naştere în patrulaterul nervului facial distal faţă de precedenta, se angajează în
interstiţiul stilodigastric şi se împarte într-o ramură laterală destinată muşchilui digastric
şi alta me dială pentru muşchiul stilohioidian.
Ramura linguală înlocuieşte uneori anastomoza cu nervul glosofaringian, este
rarisimă şi nu figurează în Terminologia Anatomica.
7.6.Ramuri terminale
Nervul facial se termină în interstiţiul central al glandei parotide, pe faţa late rală a
venei jugulare externe, prin două trunchiuri primare, superior sau te mporofacial şi
inferior sau ce rvicofacial. Această dicotomie corepunde organizării somatotopice a nucleului
motor al nervului facial. Astfel ramura te mporofacială conţine axonii neuronilor din
nucleii dorsomedial şi intermediar care sunt aferentaţi din cortexul motor primar
ipsilateral, heterolateral şi din ariile motorii cingulare anterioare. Ramura
cervicofacială conţine axonii neuronilor din nucleii ventromedial şi lateral care sunt
aferentaţi numai din cortexul motor primar heterolateral (fig. 7.7).
Ramurile primare se împart într- un număr variabil de trunchiuri secundare
interconectate prin plexul intraparotidian (plexus intraparotideus). La ieşire din glanda
parotidă se disting cinci ramuri terminale terţiare dintre care cele te mporală
110 Nervul facial
(rr.temporales), zigomatică (rr.zygomatici) şi bucală (rr.bucales) provin din trunchiul

superior, te mporofacial iar ramurile marginală mandibulară (r.marginalis mandibularis)
şi cervicală (r.cervicalis) aparţin trunchiului inferior, cervicofacial. În sens craniocaudal
aceste ramuri inervează:
ramura te mporală, muşchii auricular anterior şi superior, muşchii scurţi ai feţei
anterioare a pavilionului, frontalis, orbicularis oculi, corrugator supercilii şi procerus;
ramura zigomatică, muşchii orbicularis oculi, zigomatic mare şi mic;
ramura bucală, muşchii buccinator, orbicularis oris, nasalis, levator labii superioris,
levator labii superioris alaeque nasi, levator anguli oris;
ramura marginală mandibulară, muşchii orbicularis oris, mentalis, risorius,
depressor anguli oris, depressor labii inferioris;
ramura cervicală, muşchiul platysma.
M. occipitalis
M. frontalis
M. auricu laris
superior M. orbicularis
M. auricu laris oculi
M. levator anguli
anterior oris alae que nasi
M. auricu laris
posterior M. zygo maticus
R. zygo maticus major et minor
R. temporalis M. orbicularis oris
R. auricu laris M. buccinatorius
R. bucalis M. depressor
M. sternocleido- labii infero iris
mastoideus M. depressor
M. platysma anguli oris
R. cervicalis
R. cervico- R. marg inalis
facialis mandibulae
Fig. 7.7. Ramurile terminale ale nervului facial.
Vascularizaţia arterială a nervului facial are caracter segmentar şi, datorită lungimii
nervului, provine din surse foarte diverse. Astfel, la originea superficială, nervul este
vascularizat de ramurile circumferenţiale lungi ale arterelor vertebrală şi bazilară iar în
segmentul transcisternal de ramuri din artera cerebeloasă anteroinferioară.
În mea t ul ac ust ic inter n ş i în se gme nt ul lab ir int in vasc ular izaţ ia pro vine d in a rte ra
labi ri nti nă iar în s e gme nt ul t impa nic d in a rte ra pie troas ă ma re , ra mură d in se gme nt ul
lacera t a l arte re i caro ti de inte rne , arte ra ti mpa ni că s upe rioa ră, ra mură a arte re i
me ni nge e me dii ş i d in ple xul arte ria l ti mpa nic. Î n se gme nt ul t impa nic vasc ular izaţ ia este
as igura tă de artera stilomastoidiană, ramură a arterelor auriculară posterioară sau occipitală.
În traiectul său extracranian, nervul facial este vascularizat de ramuri provenite din arterele
Nervi cranien i 111
carotidă externă, auriculară posterioară, occipitală, temporală supe rficială şi facială

transversă.
Vascularizaţia venoasă in traiectul transpietros al nervului facial este de tip reticular
formând în jurul nervului un plex venos abundent care îl separă complet (şi îl protejează) de
pereţii canalului osos. Din plexul perineural sângele venos drenează în venele comitante
surselor arteriale.
Nervul facial poate fi lezat:
supranuclear când apare pareza sau paralizia controlaterală, de tip central, a
muşchilor periorali în timp ce motilitatea muşchilor periorbita li este păstrată datorită
inervaţiei bilaterale descrise;
nuclear şi fascicular când apare paralizia de tip periferic, ipsilaterală, hemifacială a
muşchilor expresiilor faciale. Aceasta poate fi izolată sau asociată cu alţi nervi
cranieni pontini ca în sindroamele Millard-Gubler şi Foville deja descrise;
în unghiul pontoce rebelos şi meatul acustic inte rn când compresiunile, de obicei
tumorale (neurinom de acustic), determină paralizie facială de tip periferic,
hemispasm facial, hiperacuzie şi pie rde rea sensibilităţii gustative în două treimi
anterioare a limbii. Interesarea concomitentă a nervului acusticovestibular poate
produce hipoacuzie, tinnitus ipsilateral şi sindrom vertiginos. Nevralgia nervului
intermediar sau a ganglionului geniculat prin herpes zoster produce otalgii
paroxistice şi e rupţie cutanată caracteristică în zona Ramsay Hunt;
în apeductul Fallopio şi glanda parotidă nervul facial poate fi afectat :
 congenital, sindromul Möbius caracterizat prin lipsa dezvoltării nervilor
faciali şi abducens;
 paralizia Bell - paralizia idiopatică a nervului facial (paralizie facială de
tip periferic, hemispasm facial, hiperacuzie şi pierderea sensibilităţii
gustative în două treimi anterioare a limbii), produsă de obicei de Herpes
simplex;
 sindromul Ramsay Hunt, descris mai sus;
 sindromul „lacrimilor de crocodil” caracterizat prin ephifora datorită
ectropionului pleoapei inferioare;
 traumatic, accidental sau iatrogen (chirurgia părţii pietroase a osului
temporal sau a glandei parotide);
 alte cauze – borelioză (boala Lyme), boli de colagen, sarcoidoză,
granulomatoza Wegener.
CAPITOLUL 8

Nervi cranien i 115
8. NERVUL VESTIBULOCOHLEAR
(N. VESTIBULOCOHLEARIS) (VIII)
Nervul vestibulocohlear este un nerv senzitiv care conectează receptorii urechii

interne cu nuclei corespunzători ai trunchiul cerebral. El rezultă din alăturarea temporară a
căilor de conducere ale sistemelor neurosenzoriale vestibular şi auditiv în cursul traversării
părţii pietroase a osului temporal şi a unghiului pontocerebelos.
Nervul vestibulocohlear nu părăseşte niciodată craniul, este total intracisternal şi
conţine două seturi de fibre complet diferite:
fibre aferente care transmit impulsurile de la receptorii specifici din urechea internă
spre trunchiul cerebral şi cerebel. Este singurul nerv cranian senzitiv ai cărui
protoneuroni periferici sunt conectaţi direct cu cerebelul (componenta
vestibulară).
fibre eferente, de retrocontrol care au originea în diferiţi nuclei ai trunchiului
cerebral, iau calea nervului vestibulocohlear până la receptorii periferici unde fac
contacte sinaptice:
 directe, neuroreceptoare cu bazele celulelor ciliate auditive externe şi,
cu bazele celulelor ciliate vestibulare de tip II;
 postsinaptice, axoaxonice cu teminaţiile axonice de la bazele celulelor
ciliate interne auditive şi, respective, cu calicele axonale ale celulelor
ciliate vestibulare de tip I.
8.1. Nervul vestibular (n. vestibularis)
8.1.1. Consideraţii generale
Sistemul vestibular este implicat în menţinerea echilibrului static, dinamic, a
posturii de tip uman şi împreună cu informaţiile somatosenzitive vizuale şi motorii,
cerebeloase şi corticale contribuie la integrarea motorie a organismului în mediul extern.
Nervul vestibular reprezintă segmental extracerebral al căii vestibulare.
8.1.2.Originea reală
Originea reală a nervului vestibular se află în ganglionul vestibular Scarpa (ganglion
vestibulare) situat partea posteromedială a fundului meatului acustic intern. Acesta este
alcătuit dintr-o parte superioară (pars superior) şi alta inferioară (pars inferior) separate
printr-o îngustare discretă (fig. 8.1).
Din partea supe rioară a ganglionului se desprinde nervul vestibular superior care
se împarte în:
nervul utricular (n. utricularis) care inervează receptorii maculei otolitice utriculare;
nervul ampular anterior (n. ampularis anterior) care inervează receptorii crestei
ampulare a canalului semicircular superior;
nervul ampular lateral (n. ampularis lateralis) care inervează receptorii crestei
ampulare a canalului semicircular lateral;
nervul sacular supe rior (n. saccularis superior) Voit care provine din partea cea
mai cranial a maculei otolitice saculare.
Din partea inferioară a ganglionului se desprinde nervul vestibular inferior care se
116 Nervul vestibulocohlear
împarte în nervul secular principal (n. saccularis) care inervează receptorii maculei
otolitice saculare şi nervul ampular posterior (n. ampularis posterior) care inervează
receptorii crestei ampulare a canalului semicircular posterior trecând prin foramen singulare
Morgagni.
Canalis
N. ampu laris semicircu laris
lateralis lateralis
Canalis
semicircu laris
superior Crus
commune
N. ampu laris
N. ampu laris posterior
superior
N. ampu laris
N. utriculo- posterior
saccularis
N. saccularis
N. utricularis
Ganglion
vestibulare
N. vestibularis
superior N. vestibularis
inferior
Fig. 8.1. Ramurile ganglionului Scarpa.

Ganglionul vestibular Scarpa conţine două populaţii celulare:
neuroni tip I care vor inerva celulele ciliate tip I printr-un axon evazat characteristic
în formă de calice în care se înscrie baza globuloasă a celulei receptoare ciliate tip
I;
neuroni tip II al căror axon periferic se bifurcă în terminaţii butonate care fac
sinapsă cu baza celulelor ciliate de tip II.
8.1.3.Traiect şi origine superficială
Traiectul nervulului vestibular, asemănător nervilor olfactiv şi optic, este în
întregime transcisternal. Considerat în sensul impulsului nervos aferent, el prezintă:
segment meatal care ţine din fundul meatului acustic intern până la porul acustic
intern. În acest segment nervul se dirijează anterome dial, având lateral, nervul
cohlear, anterosuperior, nervul interme diofacial şi inferior, artera labirintină;
segment pontocerebelos care ţine de la porul acustic inte rn până la extre mitatea
laterală a şanţului bulbopontin (fig.8.2) unde se găseşte originea supe rficială prin
care pătrunde în trunchiul cerebral. În acest segment nervul străbate unghiul
pontocerebelos având anterior nervul interme diofacial şi artera cerebeloasă
anteroinferioară iar posterior lobulul floculus al cerebelului şi ape rtura laterală a
ventricului IV prin care herniază plexurile coroide (“coşul cu flori” al lui
Boghdaleck).
Axonii centrali ai acestor neuroni pătrund în trunchiul cerebral prin originea
superficială situată în partea lateral a şanţului bulbopontin, între pedunculul cerebelos
inferior şi tractul spinal trige minal şi sunt organizaţi somatotopic, cu fibrele maculare
Nervi cranien i 117
dispuse lateral şi cele ampulare, me dial. Fiecare axon se împarte într-o ramură ascendentă
şi alta descendentă şi se termină majoritar în complexul nuclear vestibular. Alte fibre
(puţine) ajung în cerebel pe calea pedunculului cerebelos inferior şi se termină ca fibre
musciforme ipsilaterale în nodulus, parafloculus şi lingula.
Complexul nuclear vestibular este situat în aria vestibulară a planşeului
ventriculului IV şi este format din nucleii vestibulari, superior, lateral, medial, infe rior,
interstiţial şi din grupele neuronale “X” şi “Y” diseminate in formaţia reticulată.
Flocculus
N. faciallis
N. intermedius
*
A.basilaris Medulla N. cochleo-

oblongata vestibularis
Fig. 8.2. Originea superficială a nervilor intermadiofacial şi

cohleovestibular în partea laterală a şanţului bulbopontin (*).
Aferenţele nucleilor vestibulari provin de la:

labirintul vestibular prin fibrele nervului vestibular care se termină în toţi nuclei cu
excepţia celui lateral;
zona B vermisul ce rebelos prin fibre care se termină în nucleul late ral;
măduva spinării, prin colaterale ale tractului s pinocerebelos dorsal care se termină
în nuclei inferior şi late ral;
fibre comisurale de la nuclei prepositus hypoglossi care interconectează reciproc, în
dublu sens toţi nuclei vestibulari;
fibre de la nuclei oculomotori (III, IV, VI) pe calea fasciculului longitudinal
medial;
cortexul vestibular parietoinsular.
Eferenţele nucleilor vestibulari se îndreaptă spre:
labirintul vestibular prin fibre de retrocontrol ipsi şi heterolaterale cu originea în
zona formaţiei reticulate bulbare situată medial faţă de nucleul vestibular medial.
Fibrele de retrocontrol re prezintă 20% din totalul fibrelor nervului vestibular;
cerebel prin fibre directe cu originea în nuclei vestibulari superior şi inferior care
se termină ca fibre musciforme în uvulă, nodulus, flocculus şi paraflocculus sau ca
fibre agăţătoare după sinapsă în paraoliva me dială;
măduva spinării, prin tracturile vestibulospinale direct şi încrucişat cu originea în

nucleul vestibulari medial şi lateral;
fibre comisurale de la nuclei prepositus hypoglossi care interconectează reciproc, în
dublu sens toţi nuclei vestibulari;
nuclei oculomotori (III, IV, VI) pe calea fasciculului longitudinal me dial închizând
reflexe vestibulo-oculare trineuronale;
cortexul vestibular parietoinsular prin fibre cu releu thalamic în nuclei
intralaminari central lateral şi posterior lateroventral.
8.1.4. Consideraţii anatomoclinice
Lezarea nervului vestibular produce:
nystagmus, mişcări oscilante ale globului ocular alcătuite dintr-o secusă lentă şi alta
rapidă. Direcţia nistagmusului este desemnată de component rapidă care “bate” de
partea labirintului hipervalent (excitat);
oscilopsie, senzaţia de oscilaţie a obiectelor privite;
manifestări autonome - greaţă, vomă, paloare, transpiraţii, hipotensiune;
vertij, senzaţia de pierdere a echilibrului în plan orizontal, vertical sau rotator produsă
de leziuni ale labirintului vestibular. Vertijul poate fi:
 poziţional paroxistic benign prin afectarea canalului semicircular
posterior;
 datorat unor afecţiuni vestibulare infecţioase sau inflamatorii;
 boala Ménière caracterizată prin vertij recurre nt, tinnitus şi hipoacuzie
pentru tonalităţile grave;
 alte cauze de vertij sunt Schwanomul vestibular, fistula perilimfatică,
hipoglicemia, hipotiroidismul, substanţele ototoxice, traumatismele
sonore;
8.2. Nervul cohlear (n. cohlearis)

8.2.1. Consideraţii generale
Nervul cohlear este un nerv pur senzitiv care reprezintă segmentul extranevraxial al
căii auditive şi este format dintr-o componentă aferentă, alcătuită din axonii centrali
neuronilor din ganglionul spiral Corti şi alta eferentă, reprezentată de fibrele sistemului
de retrocontrol olivocohlear.
8.2.2.Origine reală
Originea reală a fibrelor nervului cohlear este reprezentată de neuronii bipolari din
ganglionul spiral Corti, situat în canalul spiral Rosenthal delimitat între şanţul spiral al
periferiei modiolului şi cele două lamine ale bazei lamei spirale. Ganglionul Corti conţine
două populaţii celulare :
neuroni de tip I, ale căror prelungiri periferice stabilesc sinapse neroreceptoare cu
celulele ciliate interne. Fiecare celulă ciliată internă este inervată de mai mulţi
neuroni tip I iar axonii lor centrali, groşi şi mielinizaţi formează 95% din totalul
fibrelor nervului cohlear.
neuroni de tip II, ale căror prelungiri periferice traversează baza tunelului Corti pe
faţa superioară a membranei bazilare şi stabilesc sinapse neuroreceptoare cu
Nervi cranien i 119
celulele ciliate externe. Axonul periferic al unui singur neuron de tip II se ramifică
şi inervează mai multe celule ciliate externe iar axonul central, subţire şi amielinic,
formează 5% din totalul fibrelor nervului cohlear.
8.2.3.Traiect şi origine superficială
Axonii centrali ai neuronilor din ganglionul Corti părăsesc canalul spiral prin canalele
axiale ale modiolului şi ajung în aria cohleară situată sub creasta falciformă în cadranul
anteroinferior al fundului meatului acustic intern, anterior ariei vestibulare inferioare.
Aici, axonii sunt solidarizaţi prin teci piale şi formează nervul cohlear care, ca şi nervul
vestibular, prezintă:
N. petrosus Ganglion
N. petrosus major geniculi
minor
N. facialis
Fossa
geniculata
Aqueductus
Fallopii Ganglion vestibulare
N. facialis pars superior
Ganglion vestibulare
N. cohlearis pars inferio r
N. vestibularis
superior
A. labyrinthina N. vestibularis
N. intermedius inferior
A. cerebellaris
anterior inferior
Fig. 8.3 Nervul cohlear în meatul auditiv intern.
segment meatal, care ţine din fundul meatului acustic intern până la porul acustic
intern. În acest segment, nervul cohlear are lateral nervul vestibular, superior, nervul
intermediofacial şi inferior, arte ra labirintină împreună cu care formează
mănunchiul neurovascular al meatului acustic intern (fig. 8.3);
segment pontocerebelos care ţine de la porul acustic inte rn până la extre mitatea
laterală a şanţului bulbopontin unde se găseşte originea superficială prin care
pătrunde în trunchiul cerebral terminându-se în totalitate în nuclei cohleari ventral şi
dorsal ipsilaterali. În acest segment nervul străbate unghiul pontocerebelos având
anterior nervul inte rmediofacial şi artera cerebeloasă ante roinferioară iar
posterior lobulul floculus al cerebelului şi apertura laterală a ventricului IV prin
care herniază plexurile coroide (“coşul cu flori” al lui Boghdaleck) (fig. 8.4).
8.2.4.Nuclei cohleari şi calea acustică
La intrarea în trunchiul cerebral fiecare axon al nervului cohlear se împarte într-o
ramură descedentă care face sinapsă în partea anterioară a nucleului cohlear ventral şi o
alta ascedentă care face sinapsă în partea posterioară a nucleului cohlear ventral şi în
nucleul cohlear dorsal conform unei tonotopii precise, frecvenţele joase fiind reprezentate
lateral iar cele înalte, medial.
Nucleul cohlear ventral, situat în partea lateroventrală a tegmentumului pontin, sub

ependimul ventriculului IV, este alcătuit din:
neuroni cu tufă dendritică, cu corpuri neuronale sferice sau globuloase, al căror
input cohlear este de 1:1. Ei procesează informaţiile cohleare tonale ca timing şi
fază şi axonii lor se încrucişează în corpul trapezoid şi intră în alcătuirea tractul
binaural;
A. cerebellaris
anterior inferior
A. vertebralis
Apertura lateralis et
plexus choroideus
ventriculi quart i
Fig. 8.4. Apertura laterală Luschka a ventriculului IV cu plexurile

coroide – “coşul cu flori” al lui Boghdaleck.
neuroni multipolari cu input cohlear multiplu, în sensul că fiecare neuron

multipolar primeşte mai mulţi axoni ai nervului cohlear. Axonii lor formează tractul
monoaural direct care transportă spre coliculul inferior controlateral informaţii
privind intensitatea sunetelor;
neuroni octopus (neuroni “onset”), cu dendrite lungi, oligoramificate care primesc o
gamă largă de aferenţe cohleare şi răspund numai la debutul sunetului. Axonii lor fac
sinapsă în nucleul ventral al le mniscus ului lateral heterolateral al cărui output spre
coliculul inferior formează tractul monoaural indirect.
Nucleul cohlear dorsal, situat în partea laterodorsală a tegmentumului pontin, sub
tuberculul acustic, prezintă un pleiomorfis m neuronal remarcabil din care se disting
neuronii piramidali care proiectează în coliculul infe rior controlateral. Restul neuronilor
sunt implicaţi în microcircuite locale care îi conectează cu formaţia reticulată.
Eferenţele nucleilor cohleari pot fi:
homolaterale, care se inflectează ascendent şi, cu sau fără sinapsă în nuclei
homolaterali ai corpului trapezoid, ajung pe calea lemniscusului lateral la coliculul
inferior ipsilateral, formând tractul monoaural;
heterolate rale, care formează cele trei striurile cohleare, ventrală, intermediară şi
Nervi cranien i 121
dorsală. Stria cohleară ventrală (stria cochlearis anterior) este alcătuită din axonii
neuronilor din nucleul cohlear ventral care încrucişează linia mediană şi fac sinapsă în
complexul olivar superior heterolateral, formând corpului trapezoid, cea mai
important comisură distală a căii auditive, a cărei faţă ventrală reprezintă limita
convenţională între basis-ul şi tegmentum- ul pontin. Axonii neuronilor din complexul
olivar superior se inflectează ascendent, intră în alcătuirea lemniscusului lateral
heterolateral şi ajung la corpul geniculat medial formând tractul binaural.
Stria cohleară interme diară (stria cochlearis intermedia) este alcătuită din axonii
neuronilor părţii posterioare a nucleului cohlear ventral şi ai nucleului cohlear dorsal, care
se încrucişează în partea central a tegmentumului pontin şi intră în alcătuirea le mniscusului
lateral heterolateral.
Stria cohleară dorsală (stria cochlearis posterior) este alcătuită din axonii
neuronilor din nucleul cohlear dorsal care se dirijează lateromedial sub ependimul
planşeului ventriculului IV, formând striile medulare (striae medulares ventriculi quarti)
care pătrund prin şanţul median şi se termină în formaţia reticulată bulbopontină.
8.2.5. Consideraţii anatomoclinice
Leziunile nervului cohlear pot fi localizate în unghiul pontocerebelos şi în meatul
acustic intern. Leziunile pot fi congenitale ca în aplazia Michel caracterizată prin lipsa totală
de dezvoltare a cohleei sau boala Mondini în care se dezvoltă numai jumătatea bazală a
cohleei sau câştigate care se caracterizează prin hipoacuzie de grade diferite până la cofoză
(surditate totală). Tulburările de auz pot fi unilaterale sau bilaterale şi se însoţesc de tinitus
la care se poate adăuga vertijul şi nistagmusul prin afectarea de vecinătate a nervului
vestibular.
CAPITOLUL 9

Nervi cranieni 125
9. NERVUL GLOSOFARINGIAN
(N. GLOSSOPHARYNGEUS) (IX)

Nervul glosofaringian este un nerv mixt, motor şi senzitiv, care inervează structurile
derivate din cel de al treilea arc faringian fiind considerat ramura posttrematică a acestui
arc. Este cel mai subţire dintre cei patru nervi branhiomerici (V,VII, IX, X), intim corelat cu
nervul vag, având nuclei bulbari comuni, organizare tronculară similară şi funcţii
asemănătoare. Prezintă o componentă motorie şi alta senzitivă.
Componenta motorie este alcătuită din fibrele eferente viscerale speciale (SVE)
care se distribuie derivatelor mezenchimului celui de al treilea arc faringian (muşchiul
stilofaringian) şi din fibrele eferente viscerale generale (GVE), axoni preganglionari
parasimpatici ai neuronilor nucleului salivator inferior bulbar care asigură secreţia glandei
parotide.
Componenta senzitivă este alcătuită din:
fibrele aferente somatice generale (GSA) provenite de la tegumentul meatului
auditiv extern şi al feţei externe a timpanului;
fibrele aferente viscerale generale (GVA) provenite de la mucoasele treimii
posterioare a limbii, epiglotei, tonsilei palatine, peretelui posterior al istmului
orofaringian şi tubei auditive;
fibrele aferente viscerale speciale (SVA), gustative, provenite de la receptorii
specifici din treimea posterioară a limbii, chemoreceptoare de la glomusul
carotidian şi baroreceptoare de la sinusul carotidian.
9.2.Originea reală
Fibrele eferente viscerale speciale (SVE) au originea în partea ventrolaterală a
polului rostral al nucleului ambiguu. Acesta este o coloană nucleară situată în profunzimea
formaţiei reticulate bulbare şi se întinde între un plan caudal trasat prin decusaţia
lemniscală şi altul rostral care corespunde treimii medii a complexului olivar inferior.
Nucleul ambiguu este alcătuit din neuroni multipolari de talie mare cu aspect caracteristic
neuron motor periferic dar, spre deosebire de neuronii similari ai cornului ventral medular,
axonul său nu prezintă colaterale recurente şi bucla inhibitorie Renshaw.
Fibrele eferente viscerale generale (GVE) au originea în nucleul salivator
inferior, structură imprecis delimitată, situată în profunzimea formaţiei reticulate, rostral
faţă de nucleul dorsal al nervului vag. Axonii preganglionari parasimpatici ai nucleului
salivator inferior iau calea nervului timpanic Jacobson, traversează plexul timpanic şi
formează nervul pietros mic care părăseşte cavitatea timpanică prin hiatusul tegmenului
timpanic, fosa cerebrală mijlocie prin foramenul oval (sau prin canaliculus innominatus
Arnold) şi ajunge în ganglionul otic. Axonii neuronilor postganglionari locali iau calea
nervului auriculotemporal şi se distribuie glandei parotide.
Fibrele aferente somatice generale (GVA) au originea în ganglionul superior
126 Nervul glosofaringian
Ehrenritter localizat in partea anteromedială a foramenului jugular (foramen

glossopharyngeum). Axonii periferici ai neuronilor pseudounipolari din acest ganglion aduc
informaţii exteroceptive de la tegumentul meatului auditiv extern şi al feţei externe a
timpanului iar axonii centrali pătrund în bulb prin şanţul colateral dorsal, intră în alcătuirea
tractului trigeminal spinal şi fac sinapsă în partea dorsală a nucleului spinal trigeminal.
Fibrele aferente viscerale generale (GVA) au originea în ganglionul inferior
Andersch situat în foseta pietroasă a versantului temporal a foramenului jugular,
anteromedial faţă de ligamentul jugular în foramen glossopharyngeum. Axonii periferici ai
neuronilor pseudounipolari din acest ganglion aduc informaţii tactile, termice şi dureroase
provenite de la mucoasele treimii posterioare a limbii, tonsilei palatine, tubei auditive şi
peretelui posterior al rinofaringelui iar axonii centrali ajung în nucleul solitar;
inferior Andersch şi axonii periferici ai neuronilor pseudounipolari locali transportă
informaţii gustative provenite din treimea posterioară a limbii iar axonii centrali pătrund
în bulb prin şanţul colateral dorsal, intră în alcătuirea tractului solitar şi fac sinapsă în
extremitatea rostrală a nucleului solitar (nucleul gustativ Nageotte).
A. cerebelaris
anterior inferior
N. glossopharyngeus
N. vagus
N. accesorius
Flocculus
A B
Fig. 9.1. Originile superficiale ale nervilor glosofaringian, vag si

accesor. A. varianta oligoradiculară; B. varianta poliradiculară.
Un cotingent special de axoni periferici ai neuronilor pseudounipolari din ganglionul

inferior, sunt conectaţi cu baroreceptorii parietali ai sinusului carotidian şi cu
chemoreceptorii glomusului carotidian şi formează nervul sinusului carotidian (nervul
Hering). Axonii centrali ai acestor neuroni fac sinapsă în nucleul solitar care, la rândul său,
este conectat cu nucleul dorsal al nervului vag închizând reflexul sinusului carotidian.
9.3.Originea superficială şi traiect intracranian
Nervul glosofaringian se exteriorizează sub forma a 3-4 rădăcini prin partea rostrală
a şanţului colateral dorsal al bulbului deasupra originii nervului vag. Rădăcinile converg şi
formează un trunchi unic, cu un traiect intracisternal lung de aproximativ 10 mm (fig. 9.1).
Acesta traversează partea inferioară a unghiului pontocerebolos, între flocculus şi aria
petroclivală se angajează în porul glosofaringian (foramen glossopharyngeum) al
foramenului jugular prin care cisterna periglosofarigiană se prelungeşte până conturul
inferior al foramenului jugular (foramen jugulare externum). În această cisternă, pe
Nervi cranieni 127
traiectul transjugular al nervului glosofaringian se găsesc (fig. 9.2):

ganglionul superior (ganglion superius) sau jugular Ehrenritter, gros de 1,5 mm, de
formă ovoidală, situat în axa nervului, care conţine protoneuronii sensibilităţii
cutanate glosofaringiene ai căror axoni centrali ajung în nucleul spinal trigeminal;
ganglionul inferior (ganglion inferius) sau pietros Andersch, gros de aproximativ
2,4 mm, are de asemenea formă ovoidală cu polul rostral adesea unit cu ganglionul
superior şi este situat în foseta pietroasă de pe versantul temporal al foramenului
jugular. Reamintim că foseta reprezintă extremitatea inferioară, evazată a
apeductului cohleei osoase. Ganglionul inferior conţine protoneuronii
sensibilităţilor viscerale generală şi specială ale nervului glosofaringian.
Sinus petrosus
Porus superior
trigeminus Porus acusticus
internus
N. vagus et
Ganglion superius
ganglion superius
n. glossopharyngei
Lig. jugulare
Sinus petrosus
inferior N. accesorius
Sinus sigmoideus
N. hypoglossus
Fig. 9.2. Nervii foramenului jugular.
9.4.Traiect cervical
La ieşirea din foramenul jugular nervul glosofaringian, dispus iniţial posterior faţă de
artera carotidă internă, se dirijează caudal şi încrucişează faţa externă a arterei, având
posterolateral nervii vag şi accesor şi vena jugulară internă. Nervul îşi continua traiectul
anterior şi inferior, trece prin diafragma stiliană pe faţa laterală a muşchiului
stilofaringian (care este considerat muşchiul său satelit) apoi încrucişează în sens
lateromedial faţa anterioară a muşchiului şi se dispune pe faţa laterală a muşchiului
constrictor superior al faringelui. Nervul glosofaringian urmează acest traiect descendent
prin spaţiul paratubar şi paratonsilar până la faţa profundă a muşchiului stiloglos
împreună cu care se dirijează anterior şi se termină la nivelul bazei limbii prin ramuri care
se distribuie papilelor circumvalate, mucoaselor treimii posterioare a limbii, tonsilei
palatine, tubei auditive şi peretelui posterior al rinofaringelui.
9.5.Ganglionul otic (ganglion oticum)
Ganglionul otic conţine neuronii postganglionari parasimpatici care asigură
secreţia glandei parotide şi este ataşat funcţional nervului glosofaringian. Are aspectul
unui micronodul ovoidal, cu diametrul maxim de 3-4 mm, situat în fosa infratemporală
imediat sub foramenul oval, între feţele medială a nervului mandibular şi laterală a
muşchiului tensor al vălului palatin. Primeşte următoare aferenţe:
rădăcina motorie (radix parasympathica), alcătuită din axonii eferenţi ai

neuronilor preganglionari din nucleul salivator inferior bulbar care se alătură
succesiv:
 nervului glosofaringian până la ganglionul său inferior (Andersch) situat
în foseta pietroasă de pe versantul temporal al compartimentului
anteromedial al foramenului jugular;
 nervului timpanic (Jacobson) împreună cu care trec prin canalul
timpanic şi ajung în cavitatea timpanică;
 plexului timpanic, situat pe promontoriu, pe care îl traversează în sens
caudocranial;
 nervului pietros mic care părăseşte cavitatea timpanică prin hiatusul
tegmenului timpanic şi ajunge subdural în fosa cerebrală mijlocie. Aici
nervul, situat pe faţa superioară e părţii pietroase a osului temporal,
lateral faţă nervul pietros mare, se dirijează anteromedial, paralel cu
acesta şi încrucişează faţa profundă a cavum-ului Meckeli, apoi faţa
superficială a membranei petrosfenoidale. Nervului pietros mic iese
din craniu prin canaliculul inominat Arnold sau prin foramenul oval şi
se termină în polul posterior al ganglionului otic unde fac sinapsă cu
neuronii postganglionari. Axonii acestora se alătură nervului
auriculotemporal şi se distribuie glandei parotide.
rădăcina simpatică (radix sympathica), alcătuită din axonii eferenţi ai neuronilor
postganglionari din ganglionul simpatic cervical superior care iau calea plexului
pericarotidian intern până la nivelul canalului carotidian unde se individualizează ca
nervi caroticotimpanici şi intră în cavitatea timpanică prin canaliculele peretelui său
anterior. Aici se alătură plexului timpanic, apoi nervului pietros mic până la
ganglionul otic pe care îl traversează fără sinapsă şi se diseminează pe toate
ramurile nervului mandibular distribuindu-se muşchilor netezi ai pereţilor
arteriolari şi ai firelor de păr şi glandelor din teritoriu;
rădăcina senzitivă (radix sensoria) provine din nervul mandibular, traversează fără
sinapsă ganglionul otic şi se distribuie muşchiului tensor al timpanului şi
muşchiului tensor al vălului palatin. Denumirea de rădăcină senzitivă, deşi clasică,
este inadecvată deoarece fibrele sale sunt motorii somatice.
Ganglionul primeşte anastomoze de la nervul corzii timpanului (r.communicans
cum chorda tympani) şi de la ganglionul pterigopalatin care constituie căi gustative
alternative care evită urechea medie.
9.6.Ramuri colaterale
Nervul timpanic (n.tympanicus) Jacobson este considerat ramura pretrematică a
nervului glosofaringian. El are originea pe faţa anterolaterală a ganglionului inferior şi se
dirijează lateral, prin şanţul crestei intercaroticojugulare. După un traseu extracranial
extrem de scurt (2-3mm), nervul însoţit de artera timpanică inferioară se angajează în
canalul timpanic pe care îl străbate ascendent şi ajunge subpromontorial, în cavitatea
timpanică. La acest nivel se împarte într-un buchet de 2-6 ramuri terminale care se
anastomozează pe suprafaţa promontoriului cu ramuri ale plexului simpatic pericarotidian
Nervi cranieni 129
(nervii caroticotimpanici) şi periarterial meningeal mijlociu formând plexul timpanic.

Acesta este dublat de un plex arteriolar şi capilar în care se găseşte glomusul timpanic (fig.
7.6).
Eferenţele plexului timpanic sunt:

ramuri simpatice postganglionare care intră în alcătuirea nervului pietros
profund;
ramuri senzitive pentru mucoasele cavităţii timpanice, tubei auditive şi celulele
mastoidiene;
nervul pietros mic care formează rădăcina motorie a ganglionului otic.
Ganglion
superius Ganglion
superius
Ganglion
inferius N. vagus
Plexus N. facialis
caroticus M. digastricus
venter posterior
M. sternocleido-
mastoideus
N. glosso-
pharyngeus N. accesorius
Ganglion
inferius n. vagi
Rr. comunicantes
A. carotis cum n. vago
interna
R. comunicans cum
n. glossopharyngeo
A. carotis
externa
Truncus
R. sinus sympathicus
carotici cervicalis
Glomus
caroticus V. jugularis
interna
Plexus sinus
carotici
Fig. 9.3. Traiectul cervical al nervului glosofaringian.
Nervul sinusului carotidian (r. sinus carotici) Hering, adesea polimicrotroncular, se

desprinde din nervul glosofaringian inferior faţă de foramenul jugular şi are traiect
descendent de-a lungul arterei carotide interne, spre glomusul carotidian şi peretele
sinusului carotidian. Este format din axoni aferenţi periferici ai neuronilor din ganglionul
inferior conectaţi cu chemoreceptorii glomusului carotidian şi baroreceptorii din pereţii
sinusului carotidian. Primeşte anastomoze de la nervul vag şi de la ganglionul cervical

superior (fig. 9.3).
Ramurile faringiene (rr.pharyngei) se desprind din nervul glosofaringian între
muşchii stiloglos şi constrictor superior al faringelui sub forma a 3-4 filete eşalonate în sens
craniocaudal care se anastomozează cu ramurile faringiene ale nervului vag şi ale
simpaticului cervical şi formează plexul faringian. Plexului faringian este alcătuit din:
fibre vagale, motorii care se distribuie muşchilor constrictori ai faringelui;
fibre glosofaringiene, senzitive care inervează mucoasa faringiană;
fibre simpatice postganglionare, vasculare care se distribuie plexului arterial
perifaringian.
Ramura pentru muşchiul stilofaringian, (r.musculi stylopharyngei) muşchi satelit
al nervului glosofaringian.
Ramuri tonsilare (rr. tonsillares) se desprind din trunchiul nervului glosofaringian în
spaţiul paratonsilar unde se anastomozează cu nervii palatini posterior şi mijlociu şi
formează plexul tonsilar (Andersch) din care se desprind ramuri tonsilare, palatine şi
faringiene.
9.7.Ramuri terminale
Ramuri terminale ale nervului glosofaringian sunt destinate limbii (rr. linguales).
Ajuns la baza limbii, nervul IX îşi reduce progresiv volumul şi se împarte în două ramuri
principale medială şi laterală care se împart la rândul lor într-un număr variabil de ramuri
colaterale care se încrucişează şi se anostomozează plexiform formând plexul lingual care
se distribuie mucoasei bazei limbii la nivelul V-ului lingual şi papilelor circumvalate.
Leziunile nervului glosofaringian sunt rareori singulare şi de obicei se asociază cu
afectarea nervilor foramelui jugular. Leziunile izolate determină pierderea sensibilităţii
gustative pentru amar, anestezie sau hipoestezie ipsilaterală la nivelul palatului moale,
faringelui şi părţii posterioare a limbii. Reflexele palatale şi faringiene sunt reduse sau
abolite.
CAPITOLUL 10
Thomas Willis, The wandering Nerve, 1649.

Nervi cranieni 133
10. NERVUL VAG (N. VAGUS) (X)
Nervul vag este cel mai lung nerv cranian al cărui nume în limba latină-vagus-
înseamnă ca substantiv călător, rătăcitor şi se referă la extensia teritoriilor sale viscerale
cervicotoraco-abdominale (pneumogastric), iar ca adjectiv nedefinit, vag şi se referă la
pierderea identităţii dreapta/stânga a celor doi nervi sub pediculii pulmonari în plexul
periesofagian. Din punct de vedere anatomofuncţional este un nerv mixt, motor şi senzitiv
care inervează structurile derivate din ultimele două arcuri faringiene şi constituie
principala eferenţă a sistemului parasimpatic cranian.
Componenta motorie este alcătuită din:
fibrele eferente viscerale speciale (SVE) care se distribuie derivatelor
mezenchimului celui de al patrulea (muşchii faringelui) şi al şaselea arc faringian
(muşchii laringelui şi esofagului superior);
fibrele eferente viscerale generale (GVE) sunt axoni preganglionari parasimpatici
care se distribuie şi fac sinapse în sistemele microganglionare intraparietale ale
viscerelor toracoabdominale cu excepţia colonului stâng şi a organelor pelvine.
Componenta senzitivă conţine:
fibrele aferente viscerale generale (GVA) provenite de la tegumentulele
retroauriculare, ale meatului acustic extern şi feţei externe a timpanului;
fibrele aferente viscerale speciale (SVA) provenite de la receptorii gustativi din
mucoasele porţiunii verticale, faringiene a limbii şi feţei anterioare a epiglotei şi
chemoreceptoare şi baroreceptoare de la arcul aortic şi cele două atrii.
fibrele aferente viscerale generale (SVA) care sunt axoni aferenţi periferici ai
neuronilor din ganglionul inferior care au făcut sinapse cu neuronii senzitivi
organofugali ai plexurilor microganglionare intraparietale ale viscerelor
toracoabdominale şi culeg toate informaţiile privind sensibilitatea viscerală, cu
excepţia celor nociceptive.
10.2.Originea reală
Fibrele eferente viscerale speciale (SVE) au originea în nucleului ambiguu. Acesta
este o coloană neuronală situată în profunzimea formaţiei reticulate bulbare şi se întinde
între două planuri transversale, unul caudal trasat prin decusaţia lemniscală şi altul rostral
care corespunde treimii medii a complexului olivar inferior. Nucleul ambiguu este alcătuit:
parte dorsală sau nucleul ambiguu propriu zis care aparţine aparatului faringian
alcătuit din neuroni multipolari de talie mare cu aspect caracteristic de neuron
motor periferic dar, spre deosebire de neuronii similari ai cornului ventral medular,
axonul său nu prezintă colaterale recurente şi bucla inhibitorie Renshaw. În
secvenţă craniocaudală acest nucleu prezintă:
 segment rostral, compact situat retrofacial, care inervează muşchiul
stilofaringian pe calea nervului glosofaringian şi muşchiului
cricotiroidian pe calea nervului laringeu superior;
 segment intermediar, difuz, care inervează muşchii faringelui, ai
palatului moale şi ai esofagului superior;
134 Nervul vag
 segment caudal care inervează restul muşchilor laringelui pe calea

nervului laringeu inferior (recurent).
parte externă, care aparţine parasimpaticului cranian şi este alcătuită din neuroni
parasimpatici preganglionari ai căror axoni contactează sistemul nervos parietal
al inimii (the „heart brain”). Nucleul ambiguu conţine toţi neuronii parasimpatici
preganglionari destinaţi inimii şi trebuie precizat faptul că axonii lor nu fac sinapsă
cu neuronii postganglionari ci constituie aferenţa vagală a inimii care va suferi
modelări complexe în microcircuitele microganglionare locale.
Nucleul ambiguu primeşte aferenţe:
corticobulbare, directe şi încrucişate cu rol în controlul voluntar al deglutiţiei şi
fonaţiei;
fibre de la centrul vocabulaţiei din substanţa cenuşie periapeductală care se
proiectează şi în nucleul retroambigual. Acesta este conectat la rândul său cu
motoneuronii care inervează muşchii laringieni şi abdominali implicaţi în
vocabulaţie;
fibre de la nucleul VOC, localizat în formaţia reticulată pontină dorsal faţă de
oliva superioară, care este generatorul pattern-ului vocal de tip uman;
nucleul solitar şi aria tegmentală laterală a bulbului (formaţia reticulată).
Fibrele eferente viscerale generale (GVE), cu excepţia celor cardiace, au originea în
nucleul dorsal al vagului care este situat în partea medială a trigonului vagal (ala cinerea)
al planşeului ventriculului IV cerebral şi are raporturi laterale cu fasciculul şi nucleul solitar
şi mediale, cu nucleul hipoglosului de care este separat prin nucleul intercalat. Nucleul
dorsal al vagului, cel mai mare nucleu parasimpatic al trunchiului cerebral, este alcătuit
dintr-o treime rostrală, parvocelulară, o treime medie, magnocelulară şi o treime
caudală cu populaţie neuronală mixtă. Funcţional, 85% din neuronii nucleului dorsal al
vagului sunt neuroni preganglionari parasimpatici ai căror axoni fac sinapsă în sistemele
nervoase intraparietale bronhopulmonar şi gastrointestinal. Restul sunt interneuroni
care pe calea fasciculului dorsal Schütz sunt conectaţi cu amigdala, hipotalamusul şi nucleii
parasimpatici ai trunchiului cerebral. Nucleul dorsal al vagului mai este conectat cu
nucleii ambiguu şi solitar, nucleii parabrahiali şi aria Köllicker-Fuse. Axonii neuronilor
din nucleul dorsal al vagului se dirijează ventrolateral, traversează nucleul spinal al
trigemenului şi se exteriorizează prin şanţul colateral dorsal ca rădăcini ale nervului vag.
Fibrele aferente somatice generale (GVA), provenite de la provenite de la
tegumentulele retroauriculare, ale meatului acustic extern şi feţei externe a timpanului
au originea în ganglionul superior (jugular) situat anteromedial faţă de ligamentul jugular,
în compartimentul nervos (pars nervosa) al foramenului jugular. Axonii centrali pătrund în
bulb prin şanţul colateral dorsal, intră în alcătuirea tractului trigeminal spinal şi fac sinapsă
în partea dorsală a nucleului spinal trigeminal.
Fibrele aferente viscerale generale (GVA) au originea în ganglionul inferior
(nodos) care este fusiform, lung de 1-2 cm şi depăşeşte inferior foramenul jugular ajungând
în loja vasculară a gâtului. Este fuzionat parţial sau conectat prin ramuri de tip
comunicant cu ganglionul simpatic cervical superior. Axonii periferici ai neuronilor
pseudounipolari din acest ganglion recepţionează informaţii privind derularea activităţii
Nervi cranieni 135
reflexe a sistemelor cardiovascular, respirator şi digestiv. Acestea pot fi directe, de la

baroreceptorii arcului aortic şi chemoreceptorii corpusculilor aortici şi indirecte, de la
neuronii organofugali ai sistemelor nervoase intraparietale ale viscerelor toracoabdominale.
inferior, nodos şi axonii periferici ai neuronilor pseudounipolari locali transportă informaţii
gustative provenite de la treimea posterioară, verticală a limbii şi faţa anterioră a
epiglotei.
Axonii centrali ai sensibilităţilor viscerale generală şi specială pătrund în bulb prin şanţul
colateral dorsal, intră în alcătuirea tractului solitar şi fac sinapsă în nucleul solitar.
Nucleul solitar, centru complex de integrare viscerosenzitivă, este o coloană
neuronală centrată de tractul solitar, situată sub planşeul ventriculului IV, în partea laterală
a alei cinerea. Nucleul este dispus oblic caudomedial şi este unit cu nucleul solitar antimer
prin nucleul comisural (n. commissuralis) situat sub extremităţile caudale ale nucleilor
hipoglosului şi dorsal al vagului. Nucleul solitar este alcătuit din:
parte rostrală, nucleul gustativ, care procesează informaţiile specifice venite pe
calea nervilor intermediar, glosofaringian şi vag şi le proiectează în partea
parvocelulară a nucleului talamic ventral posteromedial;
parte intermediară alcătuită din subnuclei organizaţi viscerotopic care sunt
implicaţi în reflexele specifice bulbare. Ei sunt dispuşi concentric la periferia tractul
solitar şi se clasifică în:
 subnucleul parvocelular care primeşte aferenţele viscerale de la tractul
digestiv;
 subnucleul dorsolateral care primeşte aferenţe de la receptorii cardio
vasculari şi iniţiază răspunsuri vasodepresoare şi bradicardizante;
 subnucleul interstiţial care primeşte aferenţe de la receptorii
traheobronhici;
 subnucleii ventral şi ventrolateral care primesc aferenţe de la receptorii
pulmonari şi constituie grupul respirator dorsal.
parte caudală în care se termină organotopic, aferenţele primare ale nervilor
glosofaringian şi vag implicate în reflexele viscerale. Alte aferenţe se termină în
nucleii mediali şi în nucleul comisural care proiectează în centrii superiori iniţiind
răspunsuri complexe integrate autonome, endocrine şi comportamentale.
Nucleul solitar este intim interconectat cu area postrema, cel mai distal organ
circumventricular care este situat pe marginea inferolaterală a planşeului ventriculului IV şi
conţine receptori pentru angiotensină, peptidul natriuretic atrial şi alţi factori umorali
implicaţi în reglarea cardiovasculară pe calea nervului vag. Este o importantă zonă
chemoreceptoare unde se exercită efectele emetizante ale agoniştilor dopaminei şi ale unor
antineoplazice. Area postrema primeşte aferenţe de la nervii trigemen, glosofaringian şi
vag, de la nucleii solitar şi parabrahial şi de la nucleii hipotalamici paraventricular şi
dorsomedial. Eferenţele se îndreaptă spre nucleii solitar, parabrahial, ambiguu, dorsal al
vagului şi medulla ventrolaterală. Area postrema este implicată în modelarea presiunii
arteriale mediind efectele angiotensinei II circulante. Ea conţine neuroni chemoreceptori
pentru sodiu care inhibă ingestia de lichide şi este asociată celorlalte organe
136 Nervul vag
circumventriculare în reglarea fluidelor corpului.

Medulla ventrolaterală este alcătuită din grupe neuronale reticulospinale care
inervează direct neuronii preganglionari simpatici T2–L1 şi motoneuronii inspiratori şi din
grupe cardiovagale şi propriobulbare care integrează reflexele respiratorii şi
cardiovasculare. Din punct de vedere anatomic este intim interconectată cu nucleul solitar
prin interneuronii ariei tegmentale laterale bulbare iar funcţional este împărţită într-o zonă
rostrală şi alta caudală.
Medulla ventrolaterală rostrală este centrul stimulator al tonusului neuronilor
precardiaci simpatici din cornul lateral al măduvei spinării şi stimularea ei creşte frecvenţa
cardiacă, presiunea arterială, eliberarea catecholaminelor din medulosuprarenală dar şi
din propriul său grup C1, catecholaminergic. Este un releu critic de integrare a
informaţiilor periferice ale nucleul solitar cu cele centrale provenite de la amigdală,
hipotalamus şi substanţa cenuşie periapeductală şi în derularea reflexelor
somatosimpatice, vestibulosimpatice, a reacţiilor hipotalamice de apărare şi a
răspunsului creierului la hipoxie.
Medulla ventrolaterală caudală este centrul depresor, antagonist, alcătuit din
neuroni simpatoinhibitori care, activaţi de impulsurile neuronilor barosenzitivi din
nucleul solitar, produc hipotensiune şi bradicardie. Impusurile depresoare sunt transmise şi
ascendent spre nucleii vasopresinosecretori, supraoptic şi paraventricular ai
hipotalamusului. În afara neuronilor cardioinhibitori, medulla ventrolaterală caudală mai
conţine şi o coloană verticală de neuroni numiţi „grupul respirator ventral” care se
suprapune parţial pe nucleii ambiguu şi retroambigual. Acesta trimite impulsuri atât la
neuronii expiratori cât şi inspiratori şi are rol de generator al ritmului respirator.
Răspunsurile respiratorii şi cardiovasculare mai sunt coordonate şi de aria
chemosensitivă centrală alcătuită din neuroni chemoreceptori diseminaţi superficial, pe faţa
ventrolaterală a bulbului, care sunt activaţi de creşterea presiunii parţiale a CO2 şi
scăderea pH-lui. Anatomic, aria chemosensitivă este împărţită în trei etaje, rostral,
intermediar şi caudal dintre care cel intermediar – area Schlaefke – este cel mai important,
inhibiţia sa producând atât hipotensiune cât şi apnee.
10.3.Originea superficială şi traiect
Nervul vag se exteriorizează sub forma a 8-10 rădăcini prin partea mijlocie a
şanţului colateral dorsal al bulbului între originile nervilor glosofaringian şi accesor.
Rădăcinele converg şi formează un trunchi unic, cu un traiect intracisternal lung de
aproximativ 8-9 mm. Acesta traversează partea inferioară a unghiului pontocerebolos, între
flocculus şi aria petroclivală şi se angajează prin porul vagal al foramenului jugular în
cisterna comună cu rădăcinile nervului accesor care se prelungeşte până marginea externă al
foramenului jugular (foramen jugulare externum). Pe traiectul transjugular al nervului vag
se găsesc ganglionii jugular (ganglion superius) şi nodos (ganglion inferius) sau
plexiform, ultimul prelungindu-se pe traiectul cervical al nervului (fig. 9.1, 9.2).
Traiectul extracranian al nervului vag poate fi împărţit în segmentele facial
profund, cervical, mediastinal superior, mediastinal inferior şi abdominal.
În segmentul facial profund (cevical superior), nervul vag se găseşte în loja
neurovasculară a spaţiului maxilovertebrofaringian limitat posterior de fascia
prevertebrală cu ganglionul superior al lanţului simpatic cervical, anterior de lama
Nervi cranieni 137
stilofaringiană a diafragmei stiliene (aripioara laterală a faringelui a lui Thoma Ionesco),

medial, peretele lateral al rinofaringelui şi septul retrovisceral corespunzător şi lateral de
fascia parotidiană.
În această lojă nervul vag este situat în teacă vasculară a gâtului, în şantul dintre
feţele posterioare ale arterei carotidă internă, situată medial şi venei jugulare interne,
situată lateral. Sub foramenul jugular, nervul vag este încrucişat posterior de nervul
hipoglos care aderă la ganglionul nodos şi primeşte anastomoze de la nervii glosofaringian,
hipoglos, primii doi nervi cervicali şi de la ganglionul simpatic cervical superior. Distal
faţă de ganglionul nodos se uneşte cu ramura medială a nervului accesor care conţine
axonii eferenţi ai neuronilor polului inferior al nucleului ambiguu care vor inerva muşchii
laringelui pe calea nervului recurent.
Plexus oesophageus
posterior
Plexus oesophageus
anterior
Rr. cardio
Truncus vagalis oesophagiales
anterior
R. hepaticus A. gastrica sinistra
Truncus vagalis R. gastrici
posterior anteriores
N. curvaturae
N. splahnicus minoris anterior
major Ganglion
Ganglion coeliacum
coeliacum dextrum sinistrum
A. lienalis
A. hepatica
R. gastrici
communis
posteriores
A. gastrica N. curvaturae
dextra minoris posterior
Fig. 10.1. Ramurile nervilor vagi în abdomen.
În segmentul cervical inferior nervul vag îşi menţine poziţia intervenoarterială

posterioară dar teaca vasculară a gâtului devine mai consistentă şi este separată de un sept
sagital (Langenbeck) într-un compartiment medial, neuroarterial, care conţine artera
carotidă primitivă şi nevul vag şi altul lateral, venolimfatic, care conţine vena jugulară
internă şi lanţul limfonodular jugular profund.
În segmentul mediastinal superior nervii vagi au raporturi diferite la dreapta şi la
stânga. La dreapta nervul pătrunde prin inletul toracic încrucişând succesiv faţa externă a
arterei carotide comune, faţa anterioară a arterei subclavii drepte şi faţa posterioară a
unghiului venos drept. În etajul timicovascular trece posterior venei cave superioare,
încrucişează posterior crosa venei azygos şi bronhia stângă şi ajunge pe marginea dreaptă
a esofagului interazygoaortic.
138 Nervul vag
La stânga nervul vag trece prin inletul toracic între faţa anterioară a arterei
subclavii stângi şi faţa posterioară a venei brahiocefalice apoi încrucişează arcul aortic
anterior şi la stânga faţă de inserţia ligamentului arterial şi emite aici nervul recurent
stâng. Trece apoi în mediastinul posterior printr-un spaţiu celuloadipos de alunecare limitat
la dreapta de ligamentul arterial, superior de faţa inferioară a porţiunii orizontale a
arcului aortic şi inferior de faţa superioară a arterei pulmonare stângi; încrucişează feţele
posterioare ale arterei pulmonare şi bronhiei stângi şi ajunge pe marginea stângă a
esofagului subbronhic.
N. splahnicus Truncus vagalis
major dexter posterior
Ganglia phrenica N. splahnicus
major sinister
Ganglion
Ganglion
celiacum dextrum
celiacum sinistrum
Glandula Glandula
suprarenalis dextra suprarenalis sinistra
Ganglion Ganglion
aorticorenale dextrum aorticorenale sinistrum
Ganglion
A. mesenterica mesentericum superius
superior
Plexus aorticus
Ganglion
A. mesenterica mesentericum inferius
inferior
V. cava inferior Plexus hypogastricus
superior
Fig. 10.2. Modul de terminare a trunchiului vagal posterior. Ramurile sale

parasimpatice preganglionare marcate cu alb traversează plexurile preaortice
simpatice şi se distribuie plexurilor intramurale, urmând calea perivasculară.
În segmentul mediastinal inferior, subbronhic, nervii vagi se împart fiecare în 3-4

filete verticale cu aspect de ramuri terminale. Filetele nervului vag stâng se etalează pe faţa
anterioară a esofagului iar cele ale nervului vag drept pe faţa posterioară şi se
anastomozează formând o reţea cu ochiuri largi - plexul periesofagian. Fibrele acestuia se
reunesc supradiafragmatic formând un trunchi anterior şi altul posterior dispuse
subadventiceal pe feţele corespunzătoare ale esofagului şi în această poziţie traversează
diafragma (fig. 10.1).
În segmentul abdominal nervii vagi împart în ramurile terminale care au
distribuţie şi teritoriu diferit la dreapta şi la stânga.
Trunchiul vagal anterior (truncus vagalis anterior) are un traiect scurt de 1-2 cm sub
seroasa feţei anterioare a esofagului abdominal după care se împarte la nivelul cardiei în:
ramuri gastrice (rr. gastrici anteriores), un buchet de 5-6 filete care se distribuie
Nervi cranieni 139
feţei anterioare a stomacului şi se condensează de-a lungul micii curburi formând

nervul anterior al lui Latarjet (n. curvaturae minoris anterior);
ramuri hepatice (rr. hepatici anteriores), care se angajează în pars condensa sinistra
a omentului mic şi ajung în hilul ficatului participând la formarea plexului hepatic.
Trunchiul vagal posterior (truncus vagalis posterior) emite 5-6 ramuri pentru faţa
posterioară a stomacului formând de-a lungul micii curburi nervul posterior al lui Latarjet
(n. curvaturae minoris posterior) şi trece, apoi sub peritoneul parietal posterior al bursei
omentale, în regiunea celiacă unde se termină prin două ramuri dreaptă şi stângă în
unghiurile mediale ale ganglionilor semilunari. Împreună cu nervii splanhnici mari şi cu
ganglionii semilunari respectivi se formează structurile clasic descrise ca anse memorabile
a lui Wrisberg pe dreapta şi Laignel-Lavastine pe stânga (fig. 10.2).
Fibrele preganglionare vagale îşi pierd identitatea anatomică sub nivelul gastrohepatic dar
sunt prezente în toate plexurile abdominale celiac, mezenteric superior, inferior şi
aorticorenal (rr. coeliaci, renales, etc) şi se distribuie sistemelor nervoase intraparietale
locale.
10.4.Ramuri colaterale
Ramura meningeală (r. meningeus) se desprinde din ganglionul vagal superior şi se
distribuie durei mater din fosa craniană posterioară, în jurul foramenului magnum.
Ramura auriculară (r. auricularis) se desprinde din ganglionul vagal superior în
foramenul jugular, se angajează prin ostium introitus de pe peretele lateral al fosei jugulare
în canaliculul mastoidian care se deschide în segmentul mastoidian al apeductul Fallopio, la
3-4 mm de gaura stilomastoidiană. Aici se alătură ramurii auriculare a nervului facial şi se
distribuie tegumentului retroauricular, al pereţilor posterior şi inferior ai meatului acustic
extern şi părţii adiacente a membranei timpanice.
Ramurile faringiene (r. pharyngeus) (1-3) se deprind din ganglionul nodos, trec
anterior arterei carotide primitive şi intră în alcătuirea plexului faringian (plexus
pharyngeus) împreună cu nervul glosofaringian şi ramuri ale simpaticului cervical.
Ramurile vagale inervează toţi muşchii faringelui cu excepţia muşchiului stilofaringian şi
muşchii vălului palatin cu excepţia muşchiului tensor veli palatini.
Ramurile pentru glomusul carotidian (r.sinus carotici) (GVE), variabile ca număr,
iau naştere din ganglionul inferior şi participă la fomarea plexului sinusului carotic
împreună cu ramurile glomice din nervul glosofaringian şi din trunchiul simpatic cervical.
Ramurile cardiace superioare (rr. cardiaci cervicales superiores et inferiores) iau
naştere din polul inferior al ganglionului nodos şi din trunchiul cervical al nervului vag
şi se dirijează caudal pe feţele anteroexterne ale arterei carotide primitive stângi sau a
arterei brahiocefalice pe partea dreaptă şi se termină în plexul cardiac anterior (fig. 10.3).
Nervul laringeu superior (n. laryngeus superior) este considerat ramura
pretrematică a componentei vagale destinată arcului IV faringian. Are originea la polul
inferior ganglionului nodos şi se dirijeză inferomedial spre loja viscerală a gâtului. Iniţial,
încrucişează în sens lateromedial faţa posterioară a arterei carotide interne, apoi faţa
medială a arterei carotide externe sub originea arterei linguale şi, la nivelul cornului mare
al osului hioid, se împarte într-o ramură superioară, senzitivă, nervul laringeu intern şi
alta inferioară, motorie şi senzitivă, nervul laringeu extern.
140 Nervul vag
Nervul laringeu intern (r.internus), însoţit de vasele laringiene superioare, se

dirijează anteromedial, încrucişează faţa externă a ligamentul tirohioidian lateral şi se
angajează între faţa posterioară a muşchiului tirohioidian şi membrana tirohioidiană.
Perforează apoi membrana tirohioidiană la jumătatea distanţei dintre osul hioid şi
marginea superioară a cartilajului tiroid şi ajunge în submucoasa sinusului piriform unde
proemină în lumen determinând plica nervului laringeu superior şi se împarte în:
ramuri anterioare care se distribuie epiglotei, pliurilor glosoepiglotice, valeculelor
şi zonei adiacente a bazei limbii;
ramuri mijlocii, pentru mucoasa etajului supraglotic al laringelui;
ramuri posterioare care inervează mucoasa hipofaringelui; una dintre acestea se
anastomozează ce ramura laterală a nervului recurent formând ansa lui Galen (r.
communicans cum nervo laryngeo recurente).
SINISTER DEXTER
Vena M. constrictor
jugularis pharyngis
interna inferior
M. crico-
Plexus
pharyngeus
caroticus
Glandula
N. vagus thyroidea
Glandula N. vagus
parathyroidea A. carotis
A. thyroidea communis
inferior V. subclavia
Ansa A. subclavia
subclavia N. laryngeus
recurrens
N. vagus
Arcus
Vena
aortae
azygos
N. vagus
Aorta
descendes Plexus
oesophageous
Fig. 10.3. Nervii recurenţi.
Nervul laringeu extern (r.externus) are un traiect descendent de-a lungul inserţiei
tirocricoidiene a muşchiului constrictor inferior al faringelui până la nivelul tuberculului
tiroidian inferior unde se inflectează anteromedial, trece pe sub inserţia muşchiului
sternotiroidian şi inervează muşchiul cricotiroidian. Perforează apoi membrana
cricotiroidiană şi inervează mucoasele etajului supraglotic şi ale ventriculului laringian.
Pe tot traiectul său nervul este însoţit de artera laringiană inferioară, ramură a arterei
tiroidiană superioară şi venele comitante. Pe faţa anterioară a membranei, ramurile mediale
ale arterelor laringiene inferioare antimere se anastomozează formând o arcadă arterială
intercricotiroidiană.
Nervi cranieni 141
Ramurile cardiace cervicale inferioare (rr. cardiace thoracici) se desprind din

nervul vag la nivelul inletului toracic şi se distribuie plexurilor cardiace anterior (X
stâng) şi posterior (X drept).
Nervul recurent (n. laryngeus recurrens) este considerat ramura pretrematică a
arcului VI faringian. Are origine diferită la dreapta şi la stânga, corelată cu evoluţia
perechilor VI de arcuri aortice.
Nervul recurent drept ia naştere din nervul vag la marginea inferioară a
segmentului prescalenic al arterei subclavii drepte şi descrie o ansă concavă
posterosuperior încrucişând succesiv feţele inferioară şi posterioară ale arterei. Se dirijează
apoi ascendent şi medial, încrucişează faţa posterioară a arterei carotide primitive drepte,
pătrunde în teaca viscerală şi se plasează în şanţul dintre trahee şi esofag însoţit de lanţul
limfonodular recurenţial. La nivelul polului inferior al lobului tiroidian încrucişează
posterior artera tiroidiană inferioară sau trece printre ramurile terminale ale arterei, raport
care constituie un element de dificultate în plasarea ligaturilor arteriale în cursul
tiroidectomiilor.
Retrotiroidian, la marginea inferioară a cartilajului cricoid nervul pătrunde sub
muşchii cricofaringian şi constrictor faringian inferior şi, în submucoasa extremităţii
distale a sinusului piriform, se împarte în două ramuri terminale. Ramura medială trece
posterior articulaţiei cricotiroidiene şi inervează mucoasa etajului subglotic, muşchii
cricofaringian, constrictor faringian inferior şi toţi muşchii laringelui cu excepţia
muşchiului cricotiroidian. Ramura laterală, anastomotică, continuă traiectul ascendent şi
se anastomozează cu ramura omonimă a nervului laringeu intern formând ansa lui Galen.
Nervul recurent stâng se desprinde din nervul vag pe faţa anterolaterală (stângă) a
porţiunii orizontale a arcului aortic şi descrie pe sub acesta o ansă concavă superior, spre
inletul toracic. În acest traiect nervul încrucişează faţa inferioară a aortic trecând printr-un
spaţiu limitat lateral de nervul vag stâng, medial de ligamentul arterial şi inferior de
artera pulmonară stângă şi apoi faţa sa posterolaterală, trecând între aceasta şi faţa laterală
a traheii toracice deasupra bifurcaţiei. În acest traseu periaortic nervul recurent este situat
într-un ţesut celuloadipos de alunecare („bursele” lui Calori) care facilitează dinamica
reciprocă traheoaortică şi conţine grupe limfonodulare traheobronhice ale căror raporturi
intime cu nervul recurent stâng („ganglionii ansei recurenţiale” Rouviere) au importanţă în
patologia mediastinală. Supraaortic, nervul recurent stâng se dispune în şanţul
traheoesofagian, pe faţa anterioară a esofagului care, pe partea stângă, depăşeşte lateral
trahea şi ajunge la gât unde are aceleaşi raporturi cu nervul recurent drept. Pe tot traseul
nervii recurenţi dau ramuri traheale şi esofagiene cu caracter segmentar.
Ramuri pulmonare anterioare (plexus pulmonalis anterior) se desprind din nervul
vag sub originea nervului recurent şi contribuie la formarea plexului pulmonar anterior.
Ramuri pulmonare posterioare (plexus pulmonalis posterior), mai numeroase, se
desprind din nervul vag pe faţa posterioară a pediculului pulmonar şi contribuie la
formarea plexului pulmonar posterior.
Ramuri esofagiene (rr.oesophagei) sunt destinate predominant esofagului
subbronhic şi se desprind din plexul periesofagian şi din trunchiurile vagal anterior şi
posterior.
142 Nervul vag
Reflexele vagale uzuale sunt tusea, voma, gag reflexul (retracţia limbii cu ridicarea
şi constricţia muşchilor faringieni care precede voma).
Leziunile supranucleare se asociază cu afectarea celorlalţi nervi cranieni ai fosei
posterioare. Leziunile unilaterale sunt de obicei asimptomatice iar leziunea bilaterală a
neuronilor centrali poate produce paralizie pseudobulbară.
Leziunile nucleare sau fasciculare izolate se identifică prin absenţa leziunilor
tracturilor corticobulbare şi a altor nervi cranieni, iar leziunile asociate se întâlnesc în
sindromul Avellis caracterizat prin hemiplegie laringiană asociată cu
hemipareză/hemihiperestezie.
Leziunile în foramenul jugular datorită unor tumori de glomus jugular şi alte
neoplazii sau de fracturile bazei craniului produc sindromul Vernet (sindromul foramenului
jugular) manifestat prin:
pareza muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez;
disfonie;
disfagie;
pareza homolaterală a corzii vocale;
pierderea ipsilaterală a sensibilităţii treimii posterioare a limbii, palatului uvulei,
hipofaringelui şi laringelui;
pierderea sensibilităţii gustative la nivelul epiglotei;
Leziunile toracoabdominale sub emergenţa nervului laringeu recurent au doar
manifestări viscerale caracteristice denervării parasimpatice (tahicardie, bronhoconstricţie,
scăderea secreţiei gastrice acide).
CAPITOLUL 11

Nervi cranieni 145
11. NERVUL ACCESOR (N. ACCESSORIUS) (XI)

Nervul accesor este extrem de scurt şi rezultă din alăturarea temporară a rădăcinilor
bulbară (nervus accessorius nervi vagi) şi spinală (radix spinalis nervi accesorii) în
foramenul jugular. Nervul accesor nu poate fi considerat nervul ultimului arc faringian, aşa
cum se afirmă clasic, deoarece:
nervul se individualizează numai în foramenul jugular;
lipsesc fibrele aferente post şi pretrematice care sunt definitorii pentru nervul
arcului faringian;
rădăcina sa bulbară conţine numai fibre eferente laringiene cu originea în nucleul
ambiguu, deci fibre vagale aberante;
rădăcina sa spinală conţine numai fibre eferente cu originea în segmentele
medulare C1-C3 care inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez derivaţi din
mezoblastul somitelor occipitale;
traiectul aberant, intrarahidian şi transoccipital al rădăcinii spinale ar putea fi asociat
originii vertebrale a părţii periforaminale a osului occipital;
teritoriile motorii ale nervului accesor sunt diferite atât ca origine morfogenetică
cât şi ca situaţie topografică.
funcţional, rădăcina bulbară a nervului accesor poate fi considerată componenta sa
fonatorie iar cea spinală, componenta oculocefalogiră.
11.2.Origine reală
Rădăcina bulbară (radices craniales) are originea în treimea inferioară a nucleului
ambiguu, numit şi nucleu laringian, care conţine neuronii motori ai căror axoni eferenţi
inervează muşchii laringelui şi levator veli palatini.
Rădăcina spinală (radices spinales) are originea în coloana nucleară centrală a
cornului medular ventral al segmentelor cervicale C1-C3, coaxială cu nucleul motor al
nervului frenic (C4), conţine neuronii motori ai căror axoni eferenţi inervează muşchii
sternocleidomastoidian şi trapez.
11.3.Originea superficială şi traiect
Rădăcina bulbară părăseşte trunchiul cerebral prin şanţul colateral dorsal al
bulbului, distal faţă de nervul vag, sub forma a 4-5 filete nervoase care se dirijează lateral şi
fuzionează cu rădăcina spinală într-un trunchi unic situat posterior nervului vag în unghiul
pontocerebelos. În foramenul jugular nervul accesor trimite ganglionului superior al nervului
vag o anastomoză care conţine axonii eferenţi ai neuronilor din nucleul ambiguu destinaţi
muşchiului levator al vălului palatin (fig. 9.1, 9.2).
Rădăcina spinală este alcătuită din 4-6 filete nervoase, fără organizare segmentară,
care părăsesc faţa laterală a măduvei spinării dorsal faţă de ligamentul denticulat, se
dirijează cranial şi fuzionează într-un trunchi unic care parcurge ascendent canalul rahidian şi
traversează foramenul magnum posterior faţă de artera vertebrală. Ajunsă în craniu,
radăcina spinală se inflectează lateral şi trece prin compartimentul nervos al foramenului
jugular, posterior faţă de rădăcina bulbară a nervului accesor cu care fuzionează aparent,
146 Nervul accesor
prin juxtapunere.
11.4.Traiect extracranian
La ieşirea din foramenul jugular nervul accesor se împarte în:
ramura medială, echivalentă cu rădăcina bulbară, care se uneşte cu nervul vag la
polul superior al ganglionului nodos. Ea conţine axonii eferenţi ai neuronilor din
nucleul ambiguu care vor inerva muşchii laringelui pe calea nervului recurent;
ramură laterală, echivalentă cu rădăcina spinală, care se orientează posterolateral,
trece anterior sau posterior faţă de vena jugulară internă, încrucişează posterior
diafragma muşchilor stilieni şi la 3-4 cm sub vârful procesului mastoid abordează
faţa profundă a muşchiului sternocleidomastoidian pe care o încrucişează în sens
caudolateral. La marginea laterală a muşchiului continuă direcţia caudolaterală,
traversează planul subaponevrotic profund al triunghiul laterocervical posterior
însoţit de lanţul limfonodular spinal şi se termină pe faţa profundă a părţii
cervicale a muşchiului trapez. Aici primeşte anastomoze din ansele C2 şi C3 ale
plexului cervical formând ansa lui Maubrac care conţine axonii aferenţi
proprioceptivi proveniţi de la muşchii sternocleidomastoidian şi trapez care ajung
pe această cale în laminele bazei cornului medular dorsal C2, C3.
Lezarea nervului accesor izolată sau în cadrul sindromului de foramen jugular se
referă numai la teritoriul motor al cotingentului spinal şi constă în pareza sau paralizia
muşchilor sternocleidomastoidian şi trapez.
Pareza muşchiului sternocleidomastoidian se manifestă prin hipotonie cu dificultatea
rotaţiei ipsilaterale a capului observabilă împotriva unei rezistenţe pasive. Pareza bilaterală
are drept rezultat executarea dificilă a flexiei capului.
Pareza muşchiului trapez se manifestă prin hipotonie, căderea umărului şi abducţie
dificilă a braţului la orizontală, mai ales împotriva unei rezistenţe pasive. Cele două treimi
inferioare ale muşchiului trapez nu sunt afectate deoarece sunt inervate de ramurile cervicale
şi toracale ale nervilor spinali.
CAPITOLUL 12
Giulio Casserius, Tabulae anatomicae, LXXIIX, 1627.

Nervi cranieni 149
12. NERVUL HIPOGLOS (N. HYPOGLOSSUS) (XII)
Nervul hipoglos este un nerv motor care asigură inervaţia musculaturii somatice a
limbii care se dezvoltă din ultimele patru somite occipitale.
12.2.Originea reală
Originea reală a nervului hipoglos se găseşte în tegmentum-ul bulbar, sub planşeul
ventriculului IV, în aria trigonului hipoglosului, situat între trigonul vagal şi linia mediană.
Nucleul nervului hipoglos este dispus sub forma unei coloane verticale de neuroni multipolari
somatici, alungită craniocaudal (10-18 mm), care se întinde de la nivelul polului inferior al
olivei bulbare până în regiunea striilor medulare ale ventriculului IV. Coloana nucleară a
nervului hipoglos este organizată în următorii subnuclei:
ventromedial care inervează musculatura proprie a limbii;
ventrolateral care inervează muşchiul genioglos;
caudal care inervează muşchiul hioglos.
În jurul nucleului principal al nervului hipoglos se găsesc nucleii perihipoglosali reprezentaţi
de:
nucleus praepositus hypoglossi situat rostral, care continuă nucleul principal până la
polul caudal al nucleului abducens;
nucleus intercalatus situat dorsolateral, între nucleul principal şi nucleul dorsal al
vagului;
nucleul lui Roller, situat ventromedial, în formaţia reticulată.
Aferenţele nucleului nervului hipoglos provin de la:
scoarţa cerebrală, pe calea tractului corticonuclear, direct dar mai ales după sinapse
multiple în formaţia reticulată şi sunt responsabile de mişcările voluntare ale
limbii;
nucleii motori ai nervilor trigemen, glosofaringian şi vag, asociind mişcările limbii
cu cele masticatorii şi de deglutiţie;
alţi nuclei viscerali ai trunchiului cerebral: substanţa cenuşie periapeductală,
nucleul solitar, nucleul dorsal al vagului, ariile medulare dorsale;
formaţia reticulată a trunchiului cerebral prin fibre directe şi încrucişate.
12.3.Originea superficială şi traiect intracranian.
Axonii eferenţi periferici părăsesc nucleul nervului hipoglos prin faţa sa ventrală,
trec lateral faţă de lemniscusul median şi se exteriorizează prin şanţul preolivar sub forma
a 10-12 rădăcini (fig.12.1.). Acestea se dirijează ventolateral, fuzionează de obicei într-un
trunchi unic care trece anterior faţă de artera cerebeloasă posteroinferioară şi pătrunde
prin porul dural al nervului hipoglos în cisterna canalului condilian. În situaţia în care
există două trunchiuri radiculare artera cerebeloasă posteroinferioară trece printre acestea iar
canalul hipoglosal (condilian anterior) poate fi dublu.
12.4.Traiect extracranian
Nervul hipoglos iese din craniu prin canalul condilian anterior prin care trec şi
artera meningeală posterioară şi vena comitantă (vena condiliană anterioară) şi pătrunde
150 Nervul hipoglos
în spaţiul maxilovertebrofaringian.
Nervul, situat iniţial posteromedial faţă de mănunchiul neurovascular al gâtului, se
dirijează lateral şi caudal, încrucişează faţa anterioară a fasciei prevertebrale şi a
ganglionului simpatic cervical superior şi faţa posterioară a ganglionului nodos de care
poate adera parţial. Nervul hipoglos trece apoi printre artera carotidă internă şi nervul vag,
situaţi medial şi vena jugulară internă situată lateral, încrucişează faţa laterală a arterei
carotide externe sub originea arterei occipitale, traversează în sens lateromedial loja
vasculară a gâtului şi se dirijează anterior şi superior traversând planurile musculare ale
planşeului bucal. În aceste traiect nervul hipoglos participă la formarea următoarelor
triunghiuri:
A. basilaris
N. abducens
Fila radicularia
n. hypoglossi
A. cerebellaris
posterior inferior
Fig. 12.1. Originea superficială a nervului hipoglos.
triunghiul lui Farabeuf, delimitat posterior de vena jugulară internă, antero

inferior de trunchiul venos tirolingofaringofacial şi superior de nervul hipoglos. În
aria acestui triunghi, din artera carotidă externă iau naştere arterele linguală şi
facială;
triunghiul lui Béclard, delimitat posterior de marginea posterioară a muşchiului
hioglos, superior de burta posterioară a muşchiului digastric şi inferior de cornul
mare al osului hioid. În aria triunghiului trec superficial, nervul hipoglos şi vena
linguală superficială iar profund, artera linguală (fig. 12.2);
triunghiul lui Pirogoff, delimitat inferior de tendonul intermediar al muşchiului
digastric, superior de nervul hipoglos şi anterior de marginea posterioară a
muşchiului milohioidian. Planşeul triunghiului, format de lama profundă a fasciei
de înveliş şi muşchiul hioglos şi formează peretele medial al lojei glandei
submandibulare care prezintă hiatusul dintre muşchii milohioidian şi hioglos
prin care trec din regiunea submandibulară în regiunea sublinguală nervul hipoglos,
Nervi cranieni 151
vena linguală superficială, canalul Wharton şi prelungirea anterioară a glandei

submandibulare.
În loja sublinguală nervul hipoglos se dispune între muşchii genioglos situat medial şi
hioglos situat lateral şi se termină distribuindu-se muşchilor intrinseci ai limbii.
12.5.Ramurile colaterale
În traiectul său nervul hipoglos emite următoarele ramuri colaterale:
ramura meningeală (rr. meningei) care ia naştere în canalul hipoglosal, are traiect
recurent şi inervează diploia părţii periforaminale a osului occipital, pereţii durali
ai sinusurilor occipital şi pietros inferior şi duramater din regiunea anterioară a
fosei craniene posterioare;
Glandula sub- Ductus
mandibularis Wharton M. hyoglossus N. mylohyoideus
A. et v. facialis
M. masseter
M.
M. digastricus
stylohyoideus
venter posterior M. digastricus
V. jugularis venter anterior
interna
N. hypoglossus
A. carotis N. hypoglossus
interna et v. commitans
A. carotis
externa Corpus ossis
Ansa hyoidei
cervicalis Mm.
A. et v. thyroidea infrahyoidei
superior
Trigonum N. et vasa Membrana Trigonum Trigonum
Farabeuf laryngei thyrohyoidea Béclard Pirogoff
superiores
Fig. 12.2. Traiectul cervical al nervului hypoglos.

ramura descendentă (ramus descendens), se desprinde din trunchiul nervului
hipoglos sub încrucişarea cu artera occipitală şi se dirijează caudal pe faţa
anteromedială a venei jugulare interne şi, pe faţa anterioară a venei, se
anastomozează cu ramura descendentă a plexului cervical formând ansa nervului
hipoglos (ansa cervicalis profunda inferior). Din ansă se desprind ramuri care
provin din plexul cervical profund (C1, C2, C3) şi inervează muşchii subhioidieni
inclusiv muşchii tirohioidian şi geniohioidian ale căror ramuri deşi provin aparent
direct din nervul hipoglos, au originea tot în plexul cervical.
ramuri vasculare (rr. vasculares), unice sau multiple, care se alătura nervului pe
calea anastomozelor cu simpaticul cervical şi nervul vag şi se distribuie
mănunchiurilor vasculare care au raporturi cu nervul hipoglos.
Leziunile de neuron motor central produc fasciculaţii ale musculaturii limbii fără
atrofie a muşchilor pe partea afectată, limba fiind deviată de partea controlaterală
leziunii. Leziunile de neuron motor periferic produc paralizie a musculaturii limbii, cu
atrofie secundară de partea ipsilaterală a leziunii.
CRISTINA FURNICA
HORATIU VARLAM
RALUCA MINEA
DAN STEFAN ANTOHE
THE PERIPHERAL
NERVOUS SYSTEM
CRANIAL
NERVES
Junimea, 2011
ANATOMIA REDIVIVA
5
Francesco Salviati, 1510-1563.

CONTENTS
The peripheral nervous system – Introduction 155

The cranial nerves 156
Brief history of the cranial nerves discovery and counting 156
Definition and classification 159
The development of the cranial nerves 160
The structure of the pharyngeal arch 161
Functional classification of the cranial nerves fibers 163
The structure of the cranial nerve 164
The formation of the cranial nerve trunk 165
The cavernous sinus triangles 167
The posterior cerebral fossa triangles 168
1.The olfactory nerve 169
1.1.General consideration 169
1.2.The olfactory epithelium 169
1.3.The olfactory bulb and tract 170
1.4. The synaptic organization of the olfactory bulb 170
1.5.The accessory olfactory system 171
1.6. Anatomoclinical considerations 173
2. The optic nerve 175
2.1.General considerations 175
2.2.The synaptic organization of the retina 175
2.3.The real origin 176
2.4.The optic nerve course 176
3. The oculomotor nerve 181
3.1. General considerations 181
3.2. The real origin 181
3.3.The intracerebral traject and the superficial origin 182
3.4.The peripheral course and relations 182
3.5. Branches of the oculomotor nerve 183
4. The trochlear nerve 185
4.3.The intracerebral course and superficial origin 185
5. The trigeminal nerve 187
5.2.Functional organization of the trigeminal system 187
5.3. The superficial origin 190
5.5.The trigeminal ganglion 192
5.6. The ophthalmic nerve 192
5.6.1.General considerations 192
5.6.2. Origin and course 193
5.6.3.The terminal branches 193
5.6.4.The cilliary ganglion 195
5.7. The maxillary nerve 196
5.7.1. General considerations 196
5.7.2.The traject and distribution 196
5.7.3.The pterygopalatine ganglion 197
5.8. The mandibular nerve 201
5.8.2.Course and distribution 201
5.8.3.The collateral branches 201
5.8.4.The terminal branches 202
5.9.The trigeminal reflexes 205
5.10.Anatomoclinical considerations 206
6. The abducens nerve 209
6.3.The intracerebral traject and superficial origin 209
6.4.The peripheral traject and relations 209
7. The facial nerve 211
7.3.The intracerebral traject and superficial origin 212
7.4.The peripheral traject and relations 213
7.5.The collateral branches 215
7.6.The terminal branches 217
8. The vestibulocochlear nerve 221
8.1. The vestibular nerve 221
8.1.2.Traject and superficial origin 221
8.1.3.The real origin 221
8.1.4. Anatomoclinical considerations 223
8.2. The cohlear nerve 223
8.2.2.The real origin 224
8.2.3.The traject and superficial origin 224
8.2.4.The cochlear nuclei and the auditory pathway 224
8.2.5. Anatomoclinical considerations 225
9. The glossopharyngeal nerve 227
9.3.The superficial origin and intracranial traject 228
9.4.The cervical traject 228
9.5.The otic ganglion 229
9.7. The terminal branches 231
10. The vagus nerve 233
10.3.The superficial origin 236
10.5.The terminal branches 240
10.6. Anatomical considerations 240
11. The accessory nerve 243
11.3. The superficial origin 243
11.4. The extracranial traject 244
12.The hypoglossal nerve 245
12.3.The superficial origin and intracranial traject 245
12.4. The extracranial traject 246
References 249
THE PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

(SYSTEMA NERVOSUM PERIPHERICUM)
Introduction
The nervous system (systema nervosum) consists of a central division, the central
nervous system (systema nervosum centrale, pars centralis) or the nevrax that is located
dorsoaxially, contained in the brain box and in the vertebral canal and a peripheral one, the
periphe ral nervous system (systema nervosum periphericum, pars peripherica) that
connects the central nervous system with the somatic and autonomic effectors, with the
telereceptors and with the extero, proprio and interoreceptors.
The periphe ral ne rvous system consists of cranial nerves (nervi craniales), spinal
nerves (nervi spinales) and of the autonomic division (divisio autonomica). The autonomic
nervous system. that assures the functions of the visceral systems, is a very actual subject in
the current literature, that, unfortunately, misses from the most part of the academical
curricula due to its complexity continuously enriched by new discoveries. If its the
sympathetic (pars sympathetica) and parasympathetic (pars parasympathetica) parts are
relatively well known from the anatomical view point, the intramural plexuses (plexus
viscerales et ganglia visceralia) constitute today frontier domains of the neuroscientifical
research. The modern neuroimunohistochemistry studies, correlated with those of
neuropharmacology and pharmacogenomics, allowed to be obtained spectacular results
concerning the stucture and normal functions of the intraparietal visceral nervous systems.
The most eloquent exemple is represented by the enteric nervous system (ENS), which,
although consists of two times more neurons than the spinal cord, is not even mentioned in
the last edition of Terminologia Anatomica (1998), it represents the base of a new clinical
discipline, the neurogastroenterology.
For these reasons the current book concerning the Peripheral Nervous System is
structured into three volumes, the Cranial Nerves, the Spinal Nerves and the Autonomic
Nervous System.
156 The peripheral nervous system
THE CRANIAL NERVES
Brief history of the cranial ne rves discovery and counting
A careful study of the anatomy history shows that the nerves were among the structures
most difficult to define and classify and, as many other anatomical elements, are known since
antiquity.
It is supposed that the first logical affirmation regarding the cranial nerves belongs to
Alcmaeon from Crotona (Sec.V B.C.), scholar of Pythagoras of Samos that believed that
the nerves transport information to the encephalon (“vital spirit”).
Two centuries later Herophilus from Chalcedonia (335-280 B.C.), the founder of the
Alexandria School, differentiates the sensitive nerves from the motor nerves, and his
coworker, Erasistratus (304-250 B.C.), describes the encephalon divisions.
After the death of Erasistratus the progress were insignificant and obscure until the first
century A.C. when Rufus from Ephes, contemporary of the Traian Emperor wrote “De
nominis partium corporis humani” where describes the optic chiasm and demonstrated that,
on animals, the compression of the recurrent nerve leads to the loss of the voice.
At the end of the first century Marinus resurrected the alexandrin tradition founding at
Pergam a highest value school whose pupils disseminate through out the Europe. Mariunus
anatomical work that was considered by Galen “the resurrector of the anatomy” consists of
twenty volumes!
The most important representative of the beginning of the first millennium was Galen
of Pergam (129-217), whose anatomical opera “De anatomicis administrationibus ” was
conceived in 15 volumes from which the first ten were preserved in the original greek version
and the last five in the arabian translation of Nunain ibn Ishak (809-873).
The general organization plane of Galen work that is reproduced bellow is very interesting by
the repartition of the anatomical thematics on the each volume and may subserve as a model
for any modern textbook of anatomy:
I-st volume – About dissection; the anatomy of the arm muscles and ligaments.
II-nd volume – The muscles and ligaments of the leg.
III-rd volume – The nerves, veins and arteries of hand and foot.
IV-th volume – The muscles of the face, head, neck and shoulder.
V-th volume – The muscles of the thorax, abdomen, lumbal region and spine.
VI-th volume – The abdominal organs.
VII-th volume – The thoracal organs.
VIII-th volume – Other thoracal organs.
IX-th volume – The brain.
X-th volume - The face, mouth and pharynx.
XI-th volume – The larynx and the associated structures.
XII-th volume – The sexual organs and fetus development.

XIII-th volume – The veins and the arteries.
XIV-th volume – The cranial nerves.
XV-th volume – The spinal ne rves.
This enumeration allows to observe that the nervous system is described into three
volumes. In the IV-th volume dedicated to the cranial nerves Galen describes the following
seven pairs:
I-th pair……………the actual optic nerve;
II-nd pair…………..the actual oculomotory nerve;
III-rd pair…………..the sensitive root of the actual trigeminal nerve;
IV-th pair…………..the motor root of the actual trigeminal nerve;
V-th pair…………...the actual facial and vestibulocochlear nerves;
VI-th pair…………..the actual glossopharyngeal, vagus and accesory nerves;
VII-th pair………….the actual hypogloss nerve.
From this classification are missing the olfactory nerve, considered by Galen
(correctly) a part of the brain, the trohlear and abducens nerves. With all these omissions the
Galen classification resisted 14 centuries until in 1664 Thomas Willis published “De Cerebri
Anatome”.
After the fall of Roman Empire, in the Middle Orient develop famous medical schools
in Damasc, Bagdad, Bukhara and Alexandria. The most important work of the predecessors
are translated into Arabian language and is founded the Greek-Arabian medicine through
which the galenic theories pass through the centuries.
Rhazes (Abu Bakr Mohammad Ibn Zakariya al- Razi) ( c. 865-925), is the most
important representative of the Arab medicine after Avicena, described the 31 pairs of spinal
nerves, seven pairs of cranial nerves and translated into Arabian language the Galenic work
“De usu partium corporis humani”. Five centuries later it is retranslated into Latin language
with the name of “De juvamentis membrorum”.
Towards the end of Middle Age, prefiguring the Renaissance, is founded the University of
Bologna (1156). Mondino de Luzzi (1270-1326), anatomist and surgery professor at
Bologna University, writes in 1316 Anathomia corporis humani, a compendium extracted
from Galen works with many inaccurate transcripts and omissions, but for two centuries it
constitutes the basic book of European medicine.
The development of anatomy during early Renaissance id marked by first order personalities
as:
Alessandro Benedetti (1445-1525) professor at Padua University, the author of
“Anatomica, sive historia corporis humani” (1502), was the fervent promoter of the public
dissection in the temporary anatomical theaters. he recognized the olfactory nerve but
preserves the galenic seven pairs.
Gabriele Zerbi (1445-1505), professor in Rome and Padua, writes Liber anatomiae
corporis humani et singulorum membrorum illius , an anatomy treatise “veramente umana”
where he excludes the philosophical and religious controversions of his time and limits to the
description of anatomical structures.
Alessandro Achillini (1463-1512) professor in Bologna, describes and names for the
first time fornix cerebri and the middle ear bones, maleus and incus, in his books De humani
corporis anatomia (Venice 1524) and Annotationes anatomicae (Bologna 1520).

Berengario da Carpi (1460-1530), elaborated the first Renaissance anatomical
treatise, Anatomia Carpi, Isagoge breves perlucide ac uberime, in Anatomiam humani
corporis published in Bologna in 1535.
Niccolò Massa (1485–1569), a Venice physician described in his book “Anatomiae
Libri Introductorius” (1536) the olfactory nerve originating in the walls of the nasal fossae
but his discovery is not remarked by the contemporaries.
During Renaissance the anatomy is revolutionized by the works of three big
personalities: Andreas Vesalius, Leonardo Da Vinci and Bartolommeo Eustachio.
Andreas Vesalius (1514-1564) undoubtedly remains the first personality of the
anatomy. In 1543 he finalizes and publishes his capital work, marvelously illustrated by
Stephen Kalkar, De Humani Corporis Fabrica Libri Septem that constitutes the base of the
modern anatomy. Vesalius was a fierce critic of Galen dogma and enriched the anatomical
literature with corrections of the mistakes of his predecessors and many original
contributions. In terms of the nervous system Vesalius preserves the Galen tradition of seven
pairs of cranial nerves but their representation, except the optic nerve, is incorrect, as well as
the brainstem that misses the pons.
Bartolomeo Eustachio (1520-1574) professor at La Sapienza University of Rome, is
the most prolific of “the three greatest”. He imagined different techniques for anatomical
pieces fixation and used for the first time a magnifying glasses for the anatomical studies, so
he is considered the founder of the mesoscopic anatomy.
Among the most important discoveries of Eustachio we mention the auditive tube, the
valve of the inferior cava vein, the adrenal gland, the agenesis and the pelvic ectopia of the
kidney, the polycystic kidney. During his life he published De dissentionibus ac controversiis
anatomicae 1552, where he describes the valve of the inferior cava vein, Ossium Examen,
1560, De motu capitis 1561, De auditu organis (where he describes the auditory tube) 1562,
De vena qua azygos graeci dicitur 1565, Opuscula anatomica 1566, De renum structura
1567, De dentibus 1569. His capital work, Tabulae Anatomicae rests unknown in the
Vatican Library until 1715 when it is published by Giovanni Maria Lancisi. Eustachio
designed very precise the brainstem and 10 pairs of cranial nerves (the glossopharyngeal and
accesor nerves being considered vagal branches) presented below in comparison with
Vesalius.
Leonardo Da Vinci (1452-1519), anatomist, botanist, geologist, poet, painter,
sculptor, architect, musician, mathematician and engineer, certainly was the brightest mind of
the Renaissance and considered by some authors the brightest mind of humanity of all times.
His anatomical work is represented by 800 sketches, most of which are found at the Royal
British Museum. Only few of these sketches were introduced by Leonardo in his painting
treatise. His contribution on the development of the anatomy is invaluable. He is considered
the founder of the biomechanics, drawing not only the bones and the muscles but also the
forces developed in the joints. He also graphically described the heart, the vascular system,
the sexual organs and the fetus in utero. The Vitruvian Man is considered the ideal for
human body proportions. In the meantime his sketches have priceless artistic value and are
admired by lay people in exhibitions organized in the greatest museums of the world.
Leonardo drew the ocular globes, the nerves, the chiasm and optic tracts, the trivesicular
brain from the base leaving a bundle of cords of the cranial nerves for the head and neck,
without their identification.
Realdo Colombo (1510-1559), is the successor of Vesalius at Padua and describes in
his book De re anatomica libri XV the clitoris, the pulmonary circulation, the dynamics of the
heart valves and the triangular fossa of the III cerebral ventricle. Colombo uses the traditional
Galen classification but adds the trochlear nerve as the 8 th pair and the abducens nerve as the
9th pair.
Gabriele Fallapio (1523-1562), professor in Padua and Ferrara, wrote Observationes
anatomicae where he describes the fallopian tubes and the other uterine annexes, the
transpetrosal channel of the facial nerve that bears his name and the chorda tympani nerve.
He distinguished the facial nerve from the cochlear nerve and the trochlear from the abducens
nerve.
Another great anatomist of the XVI century was Guido Guidi Florentino (1509-1569)
surnamed Vidus Vidius. Among his important contributions he describes the pterigoid canal
and the nerve that goes through (vidian). He draws correctly the origin of the trochlear nerve.
Constanzo Varolio (1543-1575) describes the intermediary segment of the brainstem
that he calls pons and part of the cranial nerves in his work with epistolary character “De
nervi opticis”.
The research of Eustachius, Colombo and Fallopio contributed to the individualization of the
trigeminal nerve and its separation of the trochlear and abducens nerves, but lacking an
adequate technique for fixation of the cadavers, the results of the dissections of these times
remain confuse and controversial.
Thomas Willis (1621-1675) professor at Oxford, publishes in 1644 De anatome
cerebri, work unanimously recognized in England and on the European continent where it is
promoted by Raymond Vieussens (1635-1715). Willis describes nine pairs of cranial nerves
among which six pairs are identical with the current ones, the seventh pair associates the
facial and vestibulocochlear nerves, the eighth pair the glossopharyngeal, vague and accesor
nerves and the ninth pair is represented by the hypoglossus nerve. This classification was
maintained in England until the end of the XIX-th century.
Govard Bidloo (1649-1713) Danish anatomist, expands Willis’s research and
describes eleven pairs, separating the glossopharyngeal, vague and accesory nerves.
Synthesizing the information becoming more and more rich in the XVII century, Samuel
Thomas von Sommering (1755-1830), in his doctoral thesis conducted by Carolus Samuel
Ande rsch (1732-1777) describes twelve pairs of cranial nerves as in our times, emphasizing
with gratitude the contribution of his mentor on the description of the glossopharyngeal
nerve.
In the XIX-th century Sommering classification is promoted by Johann Meckel
(1781-1833) the youngest , Joseph Hyrtl (1810-1894) and Nikolaus Rüdinger (1832-1896)
and it is adopted at the Congress of the German Society of Anatomy (Anatomische
Geselschaft) of Basel (1895) when was created Nomina Anatomica Basel (BNA).
Definition and classification

The cranial nerves are twelve pair of nervous trunks that connect the brain with the
somatic receptors and the effectors of the cephalic extremity of the body and with the
autonomic ones of the cervicotoracoabdominal territories.

Depending on the encephalon segment where they originate or terminate, the cranial
nerves may be classified in:
telencephalic (the ofactory nerve – I, the terminalis nerve and the nerve zero);
diencephalic (the optic nerve – II);
rhombomesencephalic (the nerves III-XII).
Topographically the cranial nerves that originate in the brainstem are divided into a
supratentorial group that belongs to the middle cerebral fossa (III, IV, V and VI) and an
infratentorial group (VII, VIII, IX, X, XI and XII), of the posterior cerebral fossa.
The developme nt of the cranial ne rves
The cranial nerves develop from the following primary morphogenetic sources:
the neuroepithelium of the olfactory, optic and auditory placodes that participate to
the development of the I-st, II-nd and and VIII-th nerves, together with the
telencephalic and diencephalic neural crests;
the rhombe ncephalic neural crests from which develop the V-th, VII-th, IX-th, X-th
and the medullary XI-the brachiomeric nerves supplying the derivatives of the
pharyngeal arches ectomesenchyme.
the ventral part of the fundamental rhombomesencephalic plate from which
develop the brainstem motor nuclei neurons whose axons form the somatic cranial
nerves that supply the derivatives of the occipital somites mesenchyme 1-3 (the III-th,
IV-th and VI-th nerves) and 7-9 (the XII-th nerve).
The sensorial cranial nerves belong to the neurosensory systems of telereceptors
located on the ventrolateral sides of the cephalic extremity. Their model of organization,
characterizing all vertebrates, is based on the phenomenon of neuroreceptor bipolar
coupling that takes place in the third week of embryogenesis and evolutes concomitantly at
the placodal and neural tube levels. The cellular material of the neurosensory placode
segregates into:
the ectomesenchymal component that is mesoblastogenetical and will form the sensory
capsules olfactory (the olfactory fossa), optic (the orbit) and cochleovestibular (the internal
ear labyrinth);
the neuroreceptor component from which will form:
the olfactory neurons adapted for chemotransduction;
the retinal rod and cone cells and choroidal pigme nt epithelium adapted for
phototransduction;
the haired cells, internal and external of the Corti organ and of the vestibular
maculae and ampulae adapted for mechanotransduction.
The neurosensory cells with placodal origin preserve all the life the capacity of
multiplication and replace periodically the olfactory neurons or partially regenerate the rods
and cones of the photoreceptor cells.
The prosencephalic neural tube, with the anterior neuropore still opened, sends:
rostral telencephalic prolongation that connects with the olfactory capsule and
forms the bulb and the olfactory tract. Axially, in the central area of the olfactory bulb
could persist in adults the olfactory ventricle, the former lumen of the primitive neural
tube that;
lateral diencephalic prolongation, consisting of a free extremity, the optic cup,
contained in the orbital capsule, and the optic pedicle, a narrow segment that pierces
the apex of orbital capsule and connects the optic cup with the diencephalon. The
optic pedicle represents the primitive optic nerve.
The cochleovestibular capsule, located in intimate contact with the lateral wall of
the rhombencephalon, differentiate the haired cochlear and vestibular cells and the
rhombencephalic neural crests cells migrate intracapsulary and form the sustentacular cells
and the Corti and Scarpa ganglia.
The branchiometric cranial nerves belong to the pharyngeal apparatus, which is
a transient morphogenetic complex that evolutes between the 25 th -35th days of embryogenesis
and is found in all specimens of the Gnathostomata class. It forms the anterior intestine, most
of the head and neck structures and represents the cephalic solution of the craniocaudal
folding of the plane embryo.
The functional organization of the branchiometric cranial nerve should be
considered ontogenetically, from the view point of appearance and evolution of the human
pharyngeal apparatus, which is concomitantly with the progressive closing of the caudal
extremity of the anterior neuropore, the formation of the rhombencephalon and its
segmentation in the rhombomeres under the action of Hox genes. In the dorsal aspect of
the rhombencephalic primitive neural groove form the neural crests which, under the Hox
genes influence, recognize the dorsoventral identity of the rhombomere from where they
start to migrateas successive waves towards the primordia of the pharyngeal arches.
The migration and stocking of the neural crest cells in the pharyngeal arch takes
place under the fibroblastic growth factor (FGF) chemotactic influence and is guided by
ephrines and their receptors. The whole process of the pharyngeal arches and their
derivatives formation and maturation of is coordinated by the gene FGFR1 that is
located on the 12th position of the 8th chromosome short arm.
The structure of the pharyngeal arch
The pharyngeal apparatus is composed of modular structures named pharyngeal
arches that appear and develop in a craniocaudal sequence, grow posteroanteriorly and fuse
on the median ventral line. Their axial, endoblastic surface limits the initial, oropharyngeal
part of the anterior intestine and the peripheral, ectoblastic, surface, the face and the neck of
the embryo. The pharyngeal arches are separated by pharyngeal grooves also called
pharyngeal clefts or tremata (singular – trema), Greek word that meaning slit, cleft, narrow
space; for instance the tympanic and vestibular scalae of the cochlea communicate trough the
helicotrema, i.e. trema of cochlea. Each pharyngeal groove presents an internal, endoblastic
slope named pharyngeal pouch, and a peripheral ectoblastic slope, the pharyngeal groove
per se. By ecto/endoblastic apposition in the depth of the pharyngeal grooves are formed
pharyngeal me mbranes that are noticeable on coronal sections of the embryo cephalic
extremity. At the dorsal extremity of each pharyngeal groove the ectoblast proliferates and
forms the epibranchial (epipharyngeal) placodes with both neurogenic and
mesenchymeoformator potential.
From the anatomical view point each pharyngeal arch presents:
base, attached to the dorsal region of the cephalic extremity of the embryo;
free extremity, oriented ventral, that will fuse with the antimer pharyngeal arch;
axial face, endoblastic, that delimits the pharygeal lumen;
periphe ral face, ectoblastic, that participates in the formation of the cephalic
integument;
margins, cranial or post-tre matic and caudal or pre-trematic, that limit the
pharyngeal grooves;
cellular core, organized on two plans:
periphe ral, consisting of a unique layer of cells of the neural crests with caps ular
disposition. It proliferates axially and peripherally thickens by the successive
apposition of the most recent migrated neural crest cells;
central, mesenchymal, that resulting from the early differentiation of the peripheral
pluripotent layer, initially angio and neurogenetic, and later, skeleto and
musculogenetic. The angiogenetic material is organized as a network of endothelial
tubes that will fuse in a unique canal – the aortic arch – connecting the arterial
extremity of the cardiac loop – the aortic sac – with the dorsal aortae. The cellular
neurogenetic material forms together with that of the corresponding epibranchial
placode, the branchiome ric cranial nerve.
The formation of the the branchiome ric cranial nerve is a complex process
initiated concurrently intra and extranevraxially.
Intranevraxially, the neuroblastic material of the dorsal region of the
rhombencephalic basal plate dorsal region condenses caudocranially and forms the motor
branchiome ric column. Similarly, the neuroblastic material of the sulcus limitans ventral
slope forms the visceromotor column. In the next phase, the columns thus developed
segment transversally according to the rhombomeric model already established and form the
branchiomeric motor nuclei and the parasympathetic nuclei of the brainstem. The axons of
these neurons leave the rhombencephalon through the superficial origin of the corresponding
cranial nerve and directly synapse with the skeletal muscles developed from pharyngeal arch
mesenchyme or estabilish preganglionic synapses with the parasympathetic previsceral and
intramural neurons. Therefore, the motor component of the branchiometric nerve is mixed,
somatic and autonomic.
The nuclei of the sensitive branchiome ric column develop from the neuroblastic
material of the alar plate located on the dorsal slope of sulcus limitans.
Extranevraxially, the active neurogenetic zone is located at the dorsal extremity of
the pharyngeal groove where the ganglion of the branchiometric nerve is formed by the
fusion of the neurocristal material with the placodal one. It consists of pseudounipolar
neuroblasts whose peripheral axons are connected with the pharyngeal arch receptors from
the territory while the central axons enter the rhombencephalon through the superficial origin
of the corresponding cranial nerve and synapse with the nuclei of the sensitive branchiomeric
column. The primitive ganglion of the branchiomeric cranial nerve is situated on a
“mesoblastic bed” that in adult forms the trigeminal (V), geniculate (VII) and petrosal
fossae (IX) and the jugular notch (X, IX) of the petrosal part of the temporal bone. Thus
formed , the branchiometric cranial nerve penetrates the dorsal extremity of the pharyngeal
arch and divides into:

caudal branch, larger and mixed, that contains all the motor fibers and the most
part of the nerve sensory fibers. It is called posttrematic branch because it
directs dorsoventrally along the cranial margin (that delimits inferiorly the
pharyngeal cleft or tre ma) of the pharyngeal arch whom it innervates in mostly;
cranial branch, thin and sensitive, named pretrematic due to its dorsoventral
direction along the caudal margin of the suprajacent pharyngeal arch where
innervates the corresponding integumentum or mucous territories.
The somatic cranial ne rves, oculomotor (III), trochlear (IV), abducens (VI) and
hypoglossal (XII) are exclusively motor and originate in the brainstem tegmentum nuclei that
develop from the ventral part of the rhombencephalic neural tube basal plate. Their axons
leave the brainstem through the corresponding superficial origins, pass through the
subarachnoidian space and emerge from the skull through the superior orbital fissure or the
condylian canal and distribute to muscular groups derived from the occipital somites. These
nerves are purely motor only up to the superficial origin because their peripheral trunks also
carry:
efferent postganglionic sympathetic fibers from the carotic and middle
meningeal plexuses;
efferent postganglionic parasympathetic fibers, few, with the origin in the
pterygopalatine ganglion, distributing to the orbital muscle;
afferent proprioceptive fibers from the eyeball and tongue muscles
proprioreceptors. These are “borrowed” trigeminal fibers that take the way of the
multiple anastomoses between the somatic cranial nerves and the trigeminal nerve
branches. Moreover, because the protoneurons of the proprioceptive sensibility of the
head and face are located in the trigeminal mesencephalic nucleus, some
proprioceptive aberrant axons penetrate in the brainstem together wit h the somatic
nerve and arrive to the mesencephalic trigeminal nucleus via the medial longitudinal
fascicle.
Functional classification of the cranial ne rves fibers
In order to define the functional components and to establish the classification criteria
of the cranial nerves by the quality of the nervous impulses they carry, we have used the
international terminology established (that is only partially mentioned in Nomina Anatomica).
Below we reproduce the meaning of this terminology:
afferent, defines any sensitive-sensory input that depending on topography and
the quality of the receptors could be:
 general, from extero, proprio and interoceptors;
 special somatic, from the visual and cochleovestibular receptors;
 special visceral, from the olfactory and gustative receptors.
efferent, defines any output that, depending on the motor territory could be
somatic which, resembling the spinal nerves, supplies the skeletal muscles of somatic
origin, special, for the muscled derived from the mesenchyme of the pharyngeal
arches and visceral, parasympathetic, for the effectors of the
cervicothoracoabdominal viscera. The latter supposes the interruption of the
preganglionic efferents in the cranial parasympathetic peripheral ganglia or in an

intramural visceral plexus. Between the two variants of visceral output exists a
significant qualitative and functional difference. While the section of the
postganglionic parasympathetic efferent interrupts the glandular function (section of
the lacrimal nerve stops the lacrimal secretion with xeroftalmy) and territorial
vasoconstriction, the section of the vagal efferents doesn’t interrupt the visceral
functions due to the autonomy of the nervous intraparietal systems.
According to these criteria the cranial nerves fibers are classified as:
general somatic afferent fibers (GSA) that carry:
 exteroceptive protopatic sensibility, general nondiscriminative
tactile, pressure, pain and thermal informations from the skin and mucous
membranes of the head and face. They form the peripheral input of the
trigeminal spinal nucleus.
 exteroceptive epicritical sensibility, fine, discriminative tactile and
pressure information from the same territories that form the peripheral input
of the principal, pontine trigeminal nucleus.
 kinesthesic sensibility, information from the teeth, paradontium,
palate, muscles, tendons and capsules that form the peripheral input of the
trigeminal mesencephalic nucleus.
general somatic efferent (GSE) that form the IIIth , IVth , VIth and XIIth cranial
nerves and distribute to the striated muscles of the eyeball and of the tongue that
develop from the occipital somites.
general visceral afferent (GVA), transport specific information (except pain)
from the cervicothoracicabdominal organs via the VII th , IXth , and Xth cranial nerves
and form the peripheral input of the solitary nucleus.
general visceral efferent (GVE), that are preganglionic parasympathetic fibers
that follow the IIIth , VIIth , IXth , and Xth cranial nerves and distribute to the head and
face visceral effectors (glands and smooth muscles of the artery walls and hairs) and
of the cervicothoracoabdominal organs.
special somatic afferent (SSA) that transport specific information from the optic,
cochlear and vestibular telereceptors. We have to emphasize that unlike the
vestibulocochlear nerves that transport primary information, the optic nerves
transmit third order information processed in the retina neuronal relays.
special visceral afferent (SVA) that transport information coming from the
olfactory (I) and gustatory (VII, IX, X) chemoreceptor systems.
special visceral efferent (SVE) which are axons of the motoneurons of the motor
branchiomeric column that take the way of the branchiomeric cranial nerves and
innervate the muscles derived from the pharyngeal arches;
centrifugal efferent fibers of the olfactory, optic, vestibular and cochlear
retrocontrol systems.
The structure of the cranial ne rve
The cranial nerve contains the following types of nervous fibers :
A alpha, (15-20µm), with thick myelin sheath and high conduction speed of 70-
120m/sec. The afferent alpha axons carry the epicritical proprioceptive sensibility from the
neuromuscular spindles and the Golgi tendineous organs and the alpha efferent fibers
innervate the skeletal muscles;
A beta, are thinner (approx 8µm), with 30-70m/sec conduction speed. The Aβ
axons are only afferent and carry the tactile epicritic sensitivity;
A gamma, with the diameter of 5µm and low conduction speed (15-30m/sec) are
only efferent and innervate the contractile portion of the neuromuscular spindles;
A delta and C are the thinnest and poorly myelinated ( Aδ) or amyelinic (C),
have 3µm diameter and carry the thermic (Aδ) and pain (C ) informations from
the skin with a speed of 15-25m/sec. The amyelinic C fibers form the majority of
the autonomic nervous system postganglionic efferences.
The formation of the cranial nerve trunk
Intranevraxially, the axons that compose a cranial nerve present a central type
myelin sheath, made of the oligodendroglia prolongations. Each oligodentrocyte associates 3-
6 axons and the intracerebral segment of the nerve is individualized by the direct
interrelationships with the neighboring structures that maintain the fascicular unity.
Extranevraxially, at the emergence from the brainstem, the central myelin sheath is
replaced by the periphe ral myelin produced by the Schwann cells (that are missing in the
CNS).
The transition zone between the central and peripheral myelin is tangential to the
surface of the brainstem for the IIIth , IVth , VIth and VIIIth -XIIth cranial nerves. The central
myelin territory is extended extranevraxially with 2-8mm on the trunks of the trigeminal and
facial nerves. The axons of the olfactory nerve and optic nerve have only centra l myelin
sheath confirming once more that these two nerves are exteriorized portions of
telediencephalon. Out of the brainstem pia mater penetrates among the axons with the intima
piae in direct contact with the myelin sheath. Pia mater forms the endo, peri and epineural
sheaths that have portvessel and mechanical roles, associating and solidarizing the nervous
fibers bundles as the intracranial trunks and the roots of the cranial nerves.
From their superficial origin the intracranial portion of the cranial nerve trunk
presents a first transcisternal segment that passes through the basal cisterns of the brainstem
and the Liliequist membrane, then directs towards the great portals of the skull base. Here the
cranial nerves behave differently.
At the middle cerebral fossa, the oculomotor, trochlear, abducens and trigeminal
nerves, perforate dura mater through a well individualized porus and enter the transdural
canal. Between the perineural pia mater and the arachnoida that coates the inner surface of
the dural canal it forms the pe rineural microcisterna that is continuous along the entire
transdural canal. At the portal where the canial nerve leaves the skull, the perineural cisterna
ends blindly by the continuation of the arachnoid with the perineural pia mater and of the
dura mater with the skull base periosteum.
In the posterior ce rebral fossa, the facial, vestibulocochlear, glossopharyngeal,
vagus, accesory and hypoglossal nerves group into three pedicules that traverse the
pontocerebellary angle and directs to the internal acoustic meatus, the jugular foramen and
the hypoglossal canal respectively. Here the transdural segment is absent and the perinervous
microcisterns have the same length as the corresponding canals. In conclusion, the
perinervous microcisterns of the middle cerebral fossa consists of two segments, transdural
and transportal, while the cisterns of the posterior cerebral fossa have only the transportal
segment.
The vascularization of the cranial nerve is assured by the small caliber neighboring
arteries, that form segmental arterial pedicles. The segmental artery approaches the trunk of
the cranial nerve through the perineurium of the cerebral face and divides into central and
peripheral branches. Each of them penetrates through the epi, peri and endoneural septa and
sheath and collateralizes in a reach microcirculatory network vasa nervorum. The segmental
arterial territories correspond to the topographic transcisternal, transdural and transportal
segments of the cranial nerve trunk. The cranial nerves blood supply is assured from three
pedicles according to their topography:
the superomedial pedicle, of the anterior cerebral fossa, consisting of the anterior
cerebral artery system that distributes to the transcisternal segments of the first
two cranial nerve pairs.
the infe rolate ral pedicle, of the middle cerebral fossa, assures the vascularization
of the IIIth , IVth , Vth and VIth nerves and consists of a late ral source - the
external carotid system - through its middle and accessory menigeal branches
and another one, medial - the internal carotid system - through the latero-
carotico-cavernous branches;
the inferior pedicle, of the posterior cerebral fossa, assures the vascularization of
the VIIth , VIIIth , IXth , Xth , XIth and XIIth nerves and consists of a lateral source -
the ascendant pharyngeal arte ry system - and a medial from the
vertebrobasilary system branches.
The functional analysis of these arterial sources pointed out that along the trunks of
the last ten cranial nerves estabilish anastomoses between the external and internal carotid
arterial systems thus explaining their implication in the vascular cerebral pathology.
The lesional topography of the of the cranial nerves overlaps on their normal
topography. So the lesions location could be:
intranevraxial :
 supranuclear, involving the afferences and the efferences of the nuclei of the
brainstem at different strategic levels of the brain (crus cerebri, internal capsule)
or the neurons of the suprajacent relays;
 nuclear, involving the motor and sensory nuclei of the brainstem;
 fascicular, affecting the intracerebral postnuclear traject of the nerve.
extranevraxial, affecting the transcisternal, transdural, transportal segments or the
extracranial nerve traject.
With the diversification and improvement of the current neurosurgical techniques, and
especially with the emergence and development of endoscopic neurosurgery, the topographic
interrelations among the cranial nerves trunks are once again in the actua lity. With the
pioneering work of Parkinson, that demonstrated the utility of using the trunks of the cranial
nerves as landmarks for specifying and to delimit the approach routes for vasculonervous
formations at the base of the skull, many other neuroanatomists and neurosurgeons have
enriched the literature. To date there are described ten triangles of the cave rnous sinus or of
the middle and posterior cerebral fossae.
The cavernous sinus triangles

the clinoid triangle (anteromedial) contains the clinoid segment of the internal
carotid artery and is delimited anteromedially by the optic nerve, posteromedially
by the oculomotor nerve and laterally by the anterior petroclinoid fold;
the oculomotor triangle (me dial , Hakuba) contains the oculomotor nerve, its
dural pore and the horizontal segment of the internal carotid artery. It is delimited
anterolaterally by the anterior petroclinoid fold, posterolaterally by the posterior
petroclinoid fold and medially by the interclinoid fold;
the supratrochlear triangle (paramedian), very narrow, corresponds to the
posterior flexure of the internal carotid artery and to the emergence of its
meningohypophyseal branch. It is delimited superiorly by the oculomotor nerve,
inferiorly by the trochlear nerve and laterally by the dural fold that unites the dural
poles of the abducens and oculomotor nerves;
the infratrochlear triangles (Parkinson), also very narrow, helps the discovery of
the cavernous segment of the internal carotid artery and of its
meningohypophyseal branch. It is delimited superiorly by the trochlear nerve,
inferiorly by the superior margin of the ophthalmic nerve and posteriorly by the
posterior petroclinoid fold.
The middle cerebral fossa triangles
the anteromedial triangle (Mullan) corresponds to the anteroinferior area of the
lateral wall of the sphenoidal sinus, the nerve abducens and inferior ophthalmic vein.
It is limited superomedially by the inferior margin of the ophthalmic nerve,
posteromedially by the medial margin of the maxillary nerve (V2), and anterolaterally
by the line or bone crest that unites the superior orbital fissure with the foramen
rotundum;
the ante rolate ral triangle corresponds to the roof of the pterygopalatine and
infratemporal fossae and contains the venous foramen of Vesalius and the emissary
vein through which the pterygoid venous plexus communicates with the cavernous
sinus. It is limited posteromedially by the lateral margin of the maxillary nerve (V2),
posterolaterally by the medial margin of the mandib ular nerve (V3), and
anterolaterally by the line or bone crest that unites the rotundum and ovale foraminae;
the posterolateral triangle (Glasscock) corresponds laterally to the roof of the
infratemporal fossa with the spinous foramen and medially to the carotid tegmen, a
thin osteocartilaginous lamina that forms the superior wall of the transpetrosal canal
of the internal carotid artery. It is delimited anteromedially by the mandibular nerve
(V3), posteromedially by the greater petrosal nerve, and latera lly by the line that
unites the foramen with the facial nerve canal hiatus;
the posteromedial triangle (Kawase) corresponds posteriorly to the cochlear
labyrinth and anteromedially to the petrosal segment of the internal carotid artery. It is
delimited anteromedially by the lateral margin of the cavum Mekeli and Gasser
ganglion, laterally by the greater petrosal nerve and posteriorly by the line that unites
the hiatus of the facial nerve canal with the dural pore of cavum Meckeli. The
posterior limit could be extended to the superior petrosal sinus, when the delimited
area becomes rhomboid;
the optico-carotid triangle corresponds to the posterior communicanting artery and
is limited anterolaterally by the preoptic segment of the anterior cerebral artery,
anteromedially by the optic nerve and posteriorly by the internal carotid artery.
The posterior cerebral fossa triangles:
the inferome dial paraclival triangle corresponds to the posterior clinoid process and
is limited superiorly by the line that unites the posterior clinoid process with the dural
pore of the trochlear nerve, laterally by the line that unites the dural poles of the
trochlear and abducens nerves, and medially by the line that unites the dural pore of
the abducens with the posterior clinoid process;
the inferolateral paraclival triangle corresponds to the trigeminal pore through
which the trigeminal nerve enters Meckeli cavum and is limited medially by the line
that unites the dural poles of the trochlear and abducens nerves, superiorly by t he line
that unites the dural pore of the abducens nerve with the superior petrosal vein and the
superior petrosal sinus confluence point and inferiorly by the line that unites this last
point with the dural pore of the trochlear nerve.
1. THE OLFACTORY NERVE (N. OLFACTORIUS) (I)
1.1.General considerations
The areas of the brain involved in reception, transmission and processing of the
olfactory information is called olfactory brain or rhinencephalon.The olfactory nerve is the
part of olfactory pathway that conducts the primary olfactory information from the peripheral
chemoreceptor neuron until the first processing relay from the olfactory bulb. The same
phenomenon , with minimal anatomical differences, appears in the optic, cochlear and
vestibular neurosensorial systems whose pathways present an extracerebral neuroreceptor
part and a central one, so it could be considered that the Ist, IInd and VIIIth cranial nerves
respect a common model of functional organization.
1.2.The olfactory epithelium
2
The olfactory epithelium occupies an area of 5 and is located on the roof of the
corresponding nasal fossa covering the cribriform plate, the medial wall of the superior nasal
concha and the superior third of the nasal septum. The olfactory epithelium consists of:
the superficial layer, consisting of an uniform film of mucus where the fixed
olfactory cili are enclaved. The mucus, secreted by the Bowman glands and the
supporting cells, has an ionic and molecular composition suitable for the odorant
substances solubilisation as well as the specialized binding proteins that assures the
persistence of the odorant;
the sensory olfactory epithelium is made of three cellular populations:
 the olfactory neurons, that develop from the neuroectoblast of the primitive
olfactory placoda. They have a limited lifespan of 30-60 days and renew
continuously from the basal cells that have preserved the capacity of
multiplication and the neurogenetic potential. The olfactory neurons are
peripheral, functionally modified, bipolar nervous cells which don’t estabilish
neuroreceptor synapses, but present a button-like expanded apical pole that
reaches the olfactory mucous membrane surface. Form its convexity evolve 5-
20 thin protoplasmic prolongations called olfactory cilia that disperse and
form a dense network in the mucus film that covers the superficial, nasal
surface of the olfactory epithelium. The basal pole of the olfactory neuron
continues with an thin amyelinic axon that associate in the secondary fibers
bundles of 5-20 axons. The olfactory fibers bundles pass through the
cribriform plate and enter the ventral face of the olfactory bulb. Classically
there are described the medial fascicle that comes from the superior third of
the nasal septum and a lateral one that originates in the superior nasal concha.
All together these axons (fila olfactoria) forms the olfactory nerve which is a
short, poliradicular structure that extends from the basal membrane of the
sensory epithelium to the ventral face of the olfactory bulb.
 the support cells are column shaped, occupy all the thickness of the olfactory
mucosa and present an apical pole with microvili that reaches the surface of
the olfactory epithelium, a deep pole in contact with the basal membrane, and
lateral faces that form with the corresponding olfactory neuron faces “tight”
170 The olfactory nerve
junctions of neuroglial appearance. The support cells have at least one

neuronal face and isolate completely the olfactory neuron;
 the basal cells, spherical or globular, are located on the basal membrane in the
depth of the epithelium. They have an intense mitotic activity and regenerates
continuously the olfactory neurons;
 the excretory ducts of the Bowman submucous glands open on the
epithelium surface and produce together with the support cells, the mucus film
that covers the sensory epithelium.
1.3.The olfactory bulb and tract
The olfactory bulb and tract represent the extracerebral, rostral segment of
rhinencephalon that enters the brain throught the anterior perforated space and occupies the
olfactory cistern limited as follows:
dorsally, the olfactory tent (tentorium olfactorium), a dura mater expansion that
separates the olfactory bulb and tract of from the inferior face of the orbital lobe with
the olfactory and long central (Heubner) branches of the anterior cerebral artery;
ventrally, the olfactory fossa (fossa olfactoria) of the lamina cribrosa superior face
and the olfactory sulcus (sulcus olfactorius) of the sphenoid jugum. Dura mater
sends prologations through the foraminae of the lamina cribrosa so each fascicle of
the olfactory nerve enters the skull through an own microcisterna;
posteriorly, the chiasmatic groove and the optic tract with its adjacent cistern.
1.4. The synaptic organization of the olfactory bulb
The olfactory bulb is an ellipsoidal, elongated structure of approximately 10mm
long, 4.5mm wide and 2.2-2.4mm thick. On cross section it is flat oblong or kidney-shaped
with the convex face oriented ventrally. The cell architecture of the olfactory bulb is
laminary, cortex-like, and consists of:
the olfactory nerve layer formed by the network of the intercrosed olfactory neurons
axons;
the glomerular layer that consists of approximately 8000 olfactory glomeruli in
adults. Each glomerulus is formed by an vertically oriented axon of an olfactory
neuron that branches “en bouquet” and synapses with the apical, brush-like
ramified dendrites of the mitral cells, with the apical dendrites of the tufted cells
and with the horizontally disposed dendritic trees of the periglomerular cells;
the external plexiform layer, consisting of the basal dendrites arborizations of the
secondary olfactory neurons (mitral and tufted cells) and of the internal granular
neurons dendrites;
the mitral neurons layer, formed by the single raw disposed bodies of the mitral
neurons;
the granular layer consists of the internal granular cells bodies, the collaterals of
the olfactory neurons axons and the efferent axons of the olfactory recontrol
system;
the olfactory fibers layer that forms the olfactory tract and also contains the efferent
axons of the olfactory recontrol system.
The olfactory bulb represents the rostral extension of rhinencephalon and during
embryonic life, has a telencephalic type organization with a central cavity –the olfactory
ventricle. In adults the ventricle disappears and is replaced by the medullary center of white
matter that continues with the olfactory tract. The olfactory bulb consists of secondary
olfactory neurons and of olfactory interneurons.
The secondary olfactory neurons are represented of mitral cells and tufed cells
with the same functional value and structure. They present an apical dendrite incorporated in
the olfactory glomerulus and basal dendrites involved in the multiple microcircuits of the
granular layer. The axons of these neurons form the output of the olfactory bulb and
participates to the formation of the lateral olfactory tract.
The olfactory interneurons are amacrine neurons (without axon) whose dendrites
conduce the nervous impulses bidirectionally. They are classified as superficial, the
periglomerular cells, and deep, the granular and agranular cells.
The periglomerular cells have the dendrite tree oriented horizontally, each cell
associating radial rows of 4-5 olfactory glomerulus. The anatomical disposition as well as the
GABAergic or dopaminergic neuromediation suggests that they contribute to the “surround
inhibition” where an excitation center “ON” is surrounded by an“OFF” halo of contrast
inhibition. When an olfactory stimulus reaches a glomerulus, it excites the apical dendrite of
the mitral cell that processes the signal and transmits it centripetally, but in the same time,
excites and the periglomerular cells, creating around an area of contrast inhibition exteded
radially to the 4-5 rows of glomeruli.
The granular cells are vertically oriented and present:
the apical dendrite expanded superficially, that establishes dendrodentritic
synapses with the mitral cells basal dendrites;
the distal dendrite that forms:
 axodendritic synapses with the collaterals of the mitral neurons axons and
with the efferent axons from the olfactory retrocontrol system closing
negative feedback loops;
 dendrodendritic synapses with the agranular cells.
The granular cells are represented by at least seven types of interneurons
disseminated among the granular neurons and implicated in various local microcircuitries.
Among these must be remarked the Blanes cells, GABAergic neurons that inhibit the
granular neurons and excite the mitral cells by “inhibitor inhibition”.
The olfactory tract continues posteriorly the olfactory bulb as a dorsoventrally
flattened ribbon of white substance, long of approximately 25mm and wide of 3mm. It
presents a dorsally convex face in relations with internal orbital sulcus of the brain orbital
lobe and the ventral concave face that presents an axially groove that separates the initial
parts of the olfactory striae. In the initial segment of the olfactory tract there are disseminated
neurons of intermediate size that form the anterior olfactory nucleus. They receive
collaterals from the mitral and tufted cells and its axons cross the median line in the anterior
most part of the rostral comisure and establish synapses with the neurons of the controlateral
anterior olfactory nucleus as well as with the controlateral olfactory glomeruli. The olfactory
tract also contains fibers of the olfactory pathway and fibers of the olfactory retrocontrol
system that originates in various areas of the rhinencephalon. The central extremity of the
172 The olfactory nerve
olfactory tract divides into medial and lateral olfactory striae that form together with the
optic tract and hypocampal uncus the anterior perforate space. The olfactory lateral stria
directs laterally towards the lateral olfactory area, and the medial one towards the septal
area and delimit in between them the olfactory trigone which presents centrally the
olfactory tubercle where ends the axial contingent of the olfactory tract called intermediary
olfactory stria. All these structures belong to the primary olfactory cortex which has a
trilaminar structure (archicortex) and receive afferences without thalamic relay. The
most part of the olfactory output takes the way of the lateral olfactory stria towards the
olfactory tubercle, the pyriform cortex, the anterior cortical nucleus of the amygdala, the
periamygdaloid cortex and the lateral entorhinal area. The olfactory tubercle, the nucleus
of the diagonal band of Broca, and the innominate substance (of Meynert) of the ventral
striatum contain small size neuronal aggregates called Calleja islands, that receive afferences
from the vomeronasal organ.
The primary olfactory areas sends:
retrograde efferences towards the anterior olfactory nucleus and the olfactory bulb
that form the retrocontrol olfactory system,
anterograde efferences towards hippocampus, the lateral hypothalamus, the
dorsomedial nucleus of the thalamus and through the latter one, to the insular and
orbitofrontal cortices. The thalamocortical relay confer to the olfactory sensations
the affective, emotional and behavioural nuances.
1.5.The accessory olfactory system
The accessory olfactory system is parallel with the primary olfactory system and
allows the pheromones detection. The pheromones are volatile chemical substances secreted
by the human body that defines the olfactory identity (written in the genome and as unique as
the fingerprints). It is demonstrated that the pheromone secretion starts immediately after the
birth and allows the mother to recognize the newborn, excepting the univiteline twins. The
chemical types of pheromones are different in men and women, and have an essential role in
the development of the libido (masculine or feminine type behavior and the sexual life),
defining the olfactory personality of the individual. In the literature is cited a letter from
Napoleon to Josephine where he asks her not to bath at least two weeks before his arrival so
he could detect the smell of her body!
Anatomically, the accessory olfactory system consists of the vomeronasal organ and
the terminal nerve.
The vomeronasal organ is a flattened tubular epithelial structure enclaved in the
mucoperiosteum of the nasal septum anteroinferior part, with the opening looking
anteroinferiorly. The medial wall of this pouch is made of a neurosensory epithelium
resembling the olfactory epithelium, but the neuroreceptor cells have microvili at the apical
pole. The axons of the chemoreceptor neurons of the vomeronasal organ form a unique
fascicle, the vomeronasal nerve that passes through the medial part of the cribriform plate
and ends in the accessory olfactory bulb. It looks as a minimal swelling situated on the
caudomedial face of the olfactory bulb and its efferences end in the medial nucleus of the
amygdala and in the bed nuclei of the stria terminalis.
The terminal nerve (the zero nerve) has the same structure as the mixed cranial
nerve and consists of:
afferent axons, free chemoreceptor nervous terminations disseminated on the entire

nasal olfactory and non olfactory mucous membrane that converge and form the
terminal nerve. It passes through the cribriform plate and reaches the terminal
ganglion located on the caudoventral face of the olfactory bulb;
efferent axons, that expand perivasculary and at the base of the nasal mucosa glands
and have a character of autonomic postganglionar terminations;
the terminal ganglion formed by bipolar neurons and multipolar neurons.The
bipolar nerons develop from olfactory neurosensorial placoda, preserve their
neurogenetic properties and their peripheral axons form the nasal chemoreceptors.
The multipolar neurons are postganglionic parasympathetic neurons whose efferent
axons distribute to the nasal mucosa. The central axons that originate in the terminal
ganglia form along the medial margin of the olfactory tract a laxe plexus, follow the
medial olfactory stria and enter the brain at the level of lamina terminalis (the
origin of the “terminal nerve” name).
1.6. Anatomoclinical considerations
The lesions of the olfactory system
Anosmia (inability to perceive odors) is due to the injury of any segment of the
olfactory pathway from the olfactory epithelium up to the posterior orbito-frontal,
subcallosal, temporal anterior or insular cortices.
Unilateral anosmia appears in unilateral lesions of the any relay of the olfactory
pathway;
Parosmia, distorted perception of odors;
Cacosmia, exaggerated perception of unpleasant odors;
Hyperosmia, is an increased ability of the smell sense;
Hyposmia, is the reduced ability to perceive and to detect odors that could also be
associated with hypogeusia, the reduced ability to taste.
Type of lesion:
inflammatory (chronic hypertrophic rhinitis, sinusitis, rhinosinusal polyposis);
infectious (viral infections, basal meningitis, neurosarcoidosis);
toxic (smoking);
traumatic (section of the olfactory nerves that complicate the cribriforme plate
fractures in closed skull trauma; CFS rhinorea could be an associated symptom);
congenital (Kallman syndrome – familial anosmia with hypogonadism due to the
agenesia of the olfactory bulb);
neurodegenerative (chronic neurodegenerative diseases as Alzheimer, Huntington,
Parkinson, Korsakoff syndrome, Down syndrome);
neoplasia (tumors of the anterior cerebral fossa, olfactory neuroblastoma);
iatrogenic (radiotherapy, surgery of the anterior cerebral fossa).
2. THE OPTIC NERVE (N. OPTICUS) (II)
The optic nerve is part of the neurosensory visual system and represents the optic
pathway segment between the posterior pole of the ocular globe and the lateral geniculate
body. Anatomically, at the eyeball posterior pole, it individualized as a myelinated axons
cord that, in its way to metecephalon, passes successively through the orbit and optic canal
and crosses the inferior face of the mesencephalon. Its obvious connection with the posterior
face of the eyeball motivated the anatomists of the Antiquity period to call it the optic nerve,
but its functional organization was elucidated fairly late. Descartes (1596-1650) was the first
to associate the structures with the binocular vision, describing the reciprocated innervations
of the eyeball extrinsic muscles and John Taylor (1703-1772), French knight, medical
charlatan and itinerant ophthalmologist, discovered the crossing of the nasal fibers of the
optic nerve at the optic chiasm (Oyster p.221). Next to this totally hazardous great finding,
John Taylor remained in the history of medicine by two famous failures, blinding both
Johann Sebastian Bach and Georg Friedrich Händel during cataract surgery.
The existence of the optic chiasma interposed between the optic nerve and the optic
tract imposes the description of an extranevraxial optic pathway, whose synaptic
organization, long traject and complicated interoculometathalamic relationships allow the
understanding of the visual manifestations if its damage.
2.2.The synaptic organization of the retina
Retina is the deepest covering of the eyeball that coates the inner surface of uveal tract
and presents an anterior iridian segment, a intermediary cilliary segment and a posterior
choroid segment or the visual retina. The deep face of retina presents important functional
landmarks that could be observed during the ophtalmoscopy.
Macula lutea, the central area, where the visual axis meets the retina is circular
depression with diameter of 5mm and presents a depression in the middle, called fovea
centralis, with diameter of 2.5mm and in its center, also depressed, is called foveola and
contains only cone cells being the area of maximum visual acuity. All these structures are
clinically referred as “macula”.
Optic papilla is the place where the axons of the ganglionar neurons leave retina, and
it is located at 1.5mm nasal (medial) from macula lutea.
Ora serrata is the edge of the functional retina, and continues with the ciliary retina,
which is pigmentary.
The structure of retina
From depth to the surface, retina consists of 10 histological and functional
differentiated layers, that were described by Cajal and Golgi at the end of the XIXth century:
the pigment cells layer is located on inner surface of the choroid and presents an
external face firmly adherent to the choriocapillary layer and an internal face with
microvili and indentations where penetrate the peripheral segments of the cone and
rod cells. These connections are lax and permit retinal detachment between the
176 The optic nerve
neural layers and the pigmented epithelium and the accumulation of liquid in the
space (that represents the space between the two lamine of the primitive optic cup);
the cones and rods layer is the photoreceptor part of retina and consists of external
segments of photoreceptor cells enclaved in the pigment epithelium. During visual
stimulation the peripheral segments of the cone and rode cells are consumed in the
photoreceptor process and regenerate in an interval of 9-10 days;
the external limiting membrane separates the cones and rods from the deep part of
the photoreceptor cells;
the external nuclear layer represented by the central extensions containing the
nuclei of the cones and rods cells;
the external plexiform layer consisting of synapses between the photoreceptor cells
and the peripheral axons of the bipolar neurons connected by the dendrites of the
horizontal cells;
the internal nuclear layer formed by the bodies of the bipolar, amacrine,
horizontal and interplexiform neurons. The bipolar neurons are considered the
protoneurons of the optic pathway;
the internal plexiform layer consists of synapses between the bipolar and
ganglionic neurons, horizontally associated by the amacrine and interplexiform cells;
the ganglionic neurons layer considered the be the deutoneurons of the optic
pathway;
the optic nerve fibers layer made of by the ganglionic neurons axons that converge
towards the optic nerve papilla and leave the eyeball through the lamina cribrosa;
the internal limiting membrane made of the expansions of the Muller nevroglia.
The neuroglial cells of retina consist of astrocytes with the same disposition as in
the brain’s gray matter and of radial neuroglia (Muller) that interconnect all the retinal
layers from the optic nerve fibers until the photoreceptor cells.
The vascularization of the retina is assured by a branch of the ophthalmic artery, the
central artery of retina that enters the optic nerve in its intraconal part then the eyeball
through optic disc and divides into superior and inferior branches. Each of them divides
again into temporal and nasal branches which distributes to the retina as capillary plexuses
that reach the internal nuclear layer.
2.3.The real origin
The real origin of the optic nerve fibers is considered to be the retinal neurons of the
ganglionic layer whose axons converge towards the optic nerve papilla, pass through the
coverings of the eyeball at lamina cribrosa, myelinate and associate into fascicles that leave
the posterior pole of the eyeball as a rounded cord, 2-4.5 mm thick and 41-44 mm long from
which 29-31mm represented the orbital segment.
2.4.The optic nerve course
The optic nerve lasts from the posterior pole of the eyeball until the anterolateral
angle of the optic chiasm and is contained into the optic nerve cistern. This consists of:
the central axial content formed by the optic nerve fibers, coated at the periphery by
the pia mater that sends central septa solidarizing the nerve fibers into an unique
cord;
the peripheral container formed by the dura matter that is coated on its inner
surface by the arachnoid, continues anteriorly with the sclerotic and posteriorly fuses
with the optic canal periosteum.
Topographically, the optic nerve could be divided into:
the intraconal segment that expands from the posterior pole of the eyeball to the
anterior aperture of the optic canal. This segment, that presents two very large
radius flexures, is located in the axis of the eyeball recti muscles cone, in the
thickness of the corpus adiposum retrobulbare. The nerve presents:
superior face, crossed lateromedialy by the ophthalmic artery passing between the
nerve and the inferior face of the superior rectus muscle;
 inferior face that has relations with the inferior ophthalmic vein, inferior
terminal branch of the oculomotor nerve and the superior faces of the inferior
rectus and inferior oblique muscles.
 lateral face that has relations with the cilliary ganglion, short cilliary nerves
and arteries, the posterolateral long ciliary nerve and artery and the medial
face of the lateral rectus muscle;
 medial face in relations with the short ciliary arteries, the medial long cilliary
nerve and artery and with the lateral face of the medial rectus muscle;
the intracanalicular segment, where the dural sheath adheres to the optic canal
periosteum. Extradurally, the ophthalmic artery is situated inferolaterally. At the optic
canal proximal orifice, the external dural sheath of the optic nerve continues with the
basal dura mater and with that of the cavernous sinus;
the clinocarotid segment, of approximately 1cm long, where the nerve progressivelly
flattens craniocaudally ending in the anterolateral angle of the optic chiasma. In the
clinocarotid segment the optic nerve is related laterally with the terminal segment of
the internal carotid artery, the origin of the ophthalmic artery and medially with the
origin of the anterior cerebral artery and with the anterior and middle clinoid
processes.
The optic chiasma, the median fusion zone of the optic nerves, is rectangular shaped
and dorsoventrally flattened, and presents:
superior face lying on the homonymous groove of the superior face of the sphenoid
bone;
inferior face in relations with the anterior cerebral artery and with Liliequist
membrane;
anterior margin in relations with the interhemispheric groove fissure and the anterior
communicanting artery;
posterior margin in relations with the anterior face of the tuberoinfunbdibular
region;
lateral margins that limit medially the anterior perforated space;
anterolateral angles where the optic nerves continue with the chiasma;
posterolateral angles that continue with the optic tract.
Functionally, the chiasma is the structure where the optic nerve fibers from the nasal
half of the retina decussate and enter the opposite optic tract.
178 The optic nerve
The optic tract represents the terminal extracerebral segment of the optic pathway
that lasts between the posterolateral angle of the chiasm and the lateral geniculate body.
Anatomically the optic tract presents:
the interpeducular segment that forms the posteromedial border of the anterior
perforated space and the anterolateral border of the optopedunculary space.
the pedunculogeniculate segment that crosses the anterior and lateral faces of
crus cerebri and ends at the lateral geniculate body.
The optic tract transports the visual information from the retina to:
the lateral geniculate body and the striate cortex where the visual information
becomes conscient – the retinogeniculate system;
the pretectal area via the retinopretectal tract that participates to the light
accommodation reflex;
the superior colliculus via the retinocolicular tract, responsible of the conjugate
movements of the eyeball and oculocephalogyrical reflexes;
the suprachiasmatic nucleus of the hypothalamus via the retinohypothalamic
tract that includes the visual information into the circadian rhythm and the
neuroendocrine functions.
The tertiary neuron of the optic pathway is situated in the lateral geniculate nucleus
that is retinotopical, laminary organized and consists of six lamina of gray mater from which
the laminae I, IV and VI receive information from the controlateral retina and the laminae
II, III and V from the ipsilateral retina. The tertiary neuron axons of the geniculate lateral
body form the geniculocalcarine tract (optic radiations) that directs towards the slopes of
the calcarine fissure , the areas V1 (17), V2 (18) and V3 (19) via two bundles:
the parieto-optical bundle carries the visual informations from the inferior retinal
fields and arrives directly on the superior slope of the calcarine fissure passing
through the white mater of the temporal lobe;
the temporo-optical bundle carries the visual informations from the superior retinal
fields and arrives on the inferior slope of the calcarine fissure following an indirect
way that crosses the floor of the lateral ventricle occipital horn as Meyer loop.
The symptoms of the optic system lesions:
hemianopsia, is the partial or total blindness, unilateral or bilateral of one half of the
retinal field. Hemianopsia could be:
 absolute, for light, color and shape;
 altitudinal, localized at the inferior or superior halfs of the visual field;
 bilateral, affecting the half of the visual field of both eyes;
 binasal or heteronymous hemianopsia when the defect is localized in the
nasal half of the visual field of both eyes;
 bitemporal, or heteronym hemianopsia when the defect is localized in the
temporal half of the visual field of both eyes;
 complete, that involves the whole half of a visual field;
 congruent, homonymous hemianopsia where the visual field defects in both
eyes are symmetrical as position, shape and size;
 incongruent, homonymous hemianopsia where the visual field defects in

both eyes are symmetrical but differ in one or more parameters (position,
shape, size);
 quadrantic, hemianopsia that involves one fourth of a visual field.
concentrical constriction of the visual field ( tunnel vision);
mono-ocular blindness due to the prechiasmatic lesion of the optic nerve;
chiasma deficits that produce junctional scotoma (central ipsilateral scotoma and
superior temporal contralateral quadrantanopsia) or bitemporal hemianopsia;
retrochiasmatic deficits responsible for congruent homonymous defects, superior
controlateral quadrantanopsia, bilateral central scotoma or mono-ocular altitude
defects.
The lesions topography:
retina (diabetes, hypertensive retinopathy, senile macular degenerescence, retinal
detachment, pigmentary retinitis). The pigmentary retinopathy is a rare familiar
autosomal disease, recessive or dominant, determined by mutations of the
chromosome 3 that evoluates slowly towards blindness. The pigmentary retinitis is
associated with:
 congenital deafness – Usher syndrome;
 congenital cardiopathies, polydactyly, obesity, diabetes insipidus, retardation
– Lawrence-Moon_Biedl syndrome;
 cerebellar atrophy, prognatism, nistagmus pendulum, ataxia. Striatocerebellary
calcifications – “cocaine” syndrome;
 macular progressive degeneration especially in the central area of retina –
Stargardt disease;
 retinoblastoma.
optic nerve (uni or bilateral papillary edema of different etiologies, papillites of
inflammatory or degenerative origin, the papilledema due to intracranial hypertension,
optic neuritis, optic ischemic, toxic, nutritional or traumatic neuropathy, the glioma of
the optic nerve);
The visual defects by discontinuity (compression, sction) of the extracerebral optic
pathway at different levels produce:
optic nerve – ipsilateral blindness;
mediochiasmatic – bitemporal hemianopsia;
laterochiasmatic – nasal ipsilateral hemianopsia;
optic tract – homonymous hemianopsia;
optic radiations – homonymous hemianopsia with tunnel vision.
3. THE OCULOMOTOR NERVE (N. OCULOMOTORIUS) (III)
3.1. General considerations

The oculomotor nerve is the most voluminous visuomotor nerve and innervates the
extrinsic muscles of the eyeball, rectus superior, rectus medialis, rectus inferior and inferior
oblique, the intrinsic cilliary and iris muscles and the ipsilateral eyelids muscles, levator
palpebrae superioris and the superior and inferior tarsal smouth muscles. Even in the general
consensus the oculomotor nerve fibers are entirely ipsilateral, recent studies (Oyster 1999)
demonstrated that the axons of the superior rectus subnucleus decussate before leaving the
brainstem, suggesting the interesting idea that the muscles of the superior face of the eyeball
(superior oblique and superior rectus) have controlateral innervation.
The functional organization of the oculomotor nerve is unique because it is the only
somatic eferent cranial nerve that contains from origin efferent somatic and preganglionic
parasympathetic fibers. Moreover, along its traject through the cavernous sinus, the nerve’s
structure enriches and diversifies because it receives sympathetic postganglionic fibers from
the pericarotic plexus, parasympathetic postganglionic fibers with origin in the
pterygopalatine ganglion and the afferent proprioceptive axons from the extrinsic muscles
neuromuscular spindles. The last ones arrive in the trigeminal mesencephalic nucleus via the
anastomoses with the ophthalmic nerve or enter directly the mesencephalon together with the
oculomotor nerve fibers. From this perspective the oculomotor nerve is comparable with the
mixted nerves of the pharyngeal arches.
3.2. The real origin
The real origin of the nerve is represented by the oculomotor nerve nucleus (n.
nervi oculomotorii), a vertical neuronal column of 10-12 mm long, located in the depth of
mesencephalic tegmentum, included in the dorsal face of the medial longitudinal fascicle,
ventrolaterally from the peri-aqueductal gray and the cerebral aqueduct floor. The nucleus
consists of two neuronal columns, lateral and medial, and of the median Perlia convergence
nucleus. Craniocaudally, the lateral column is formed of the subnuclei of levator palpebrae
superioris, rectus superior, oblique inferior, rectus medialis and rectus inferior muscles. The
medial column or the Edinger-Westphal nucleus, is located on the medial face of the
lateral column, at the level of the levator palpebrae superioris subnucleus. The Perlia
convergence nucleus is located on the midline, at the same level as the rectus medialis
subnucleus.
The afferences of the oculomotor nucleus belong to the visuomotor system that
includes the pathways of the accommodation, vergence and stabilization of the gaze
reflexes of (direction of the ocular axes towards the same object located at variable distance –
binocular vision) and the voluntary pathways for the conversion of the gaze through the
saccades system (the rapid change of the gaze from one point to another).
The visuomotor system receives afferences from:
the cortical visual areas via the heterolateral corticonuclear tract (but there are also
described the ipsilateral fibers);
the superior colliculus via the tectomedullary tract;
the fastigial nucleus of cerebellum interrupted in the nucleus prepositus hypoglossi;
182 The oculomotor nerve
the medial vestibular nucleus – controlateral excitatory, glutamatergic fibers;

the superior vestibular nucleus - ipsilateral glicinergic inhibitory fibers,;
the other oculomotor nuclei of the efferent somatic column;
the reticular formation nuclei interstitialis rostralis, prepositus hypoglossi and
raphe pontis interpositus which via the longitudinal medial fasciculus associate
(both excitatory and inhibitory fibers);
the reticular formation nuclei reticularis pontis caudalis (excitatory) and
paragigantocelularis medullaris (inhibitory), implicated in the generator system of
the saccades;
the nucleus interstitialis of Cajal, that represents the neural integrator for the
conjugate movements of the eyeballs.
3.3.The intracerebral traject and the superficial origin
The axons of the described subnuclei take the way of the ipsilateral oculomotor nerve
except the axons of superior rectus subnucleus that decussate and enter the controlateral
oculomotor nerve. From the real origin, the fibers of the oculomotor nerve surround laterally
the medial logitudinal fasciculus then bend ventrally on the medial faces of the red nucleus
and substantia nigra and leave the mesencephalon through sulcus oculomotorius from the
medial face of crus cerebri. The superficial origin of the oculomotor nerve is flattened and
poliradicular, consisting of 10-15 rootlets that spiralize and unite axially forming a
cylindrical cord in which the superior nuclear fibers are positioned anteroinferiorly.
3.4.The peripheral course and relations
In the posterior cerebral fossa the oculomotor nerve is located in the interpeduncular
cistern, medioventrally from the posterior perforated space, surrounded by the multiple
central, posteromedial perforating branches of the P1(precommunicanting) posterior
cerebral artery segment. Some of these arterioles and committing venules pass through the
rootlets of nerve superficial origin making the dissection very difficult. From the
interpeduncular fossa the nerve passes through the arterial forceps between the posterior
cerebral superior cerebellar arteries, pierces the Liliquist membrane and directs
ventromedially towards the incisura tentorialis, crossing ventrally the posterior
communicanting artery. Then, the oculomotor nerve crosses the superior face of the posterior
petroclinoid fold and pierces dura mater tangently to the lateral margin of dorsum sellae,
below the posterior clinoid process, and enters the superior wall of the cavernous sinus. After
a short traject through the sinus roof, the oculomotor nerve disposes superomedially, in the
lateral sinus wall, related inferolaterally, in craniocaudal succession, the trochlear,
ophthalmic (V1) and sometimes the maxillary nerve (V2) nerves. Inside the sinus there are
found medially the internal carotid artery and laterally, the abducens nerve. Into the lateral
wall of the cavernous sinus, the oculomotor nerve directs anteroinferiorly and laterally,
crossing successivelly the medial and inferior faces of the trochlear nerve and the medial face
of the ophthalmic nerve that directs superolaterally. At the anterior sinus portal
(corresponding to the superior orbital fissure) the oculomotor nerve, related inferolaterally
with the abducens nerve and inferomedially with the nasocilliary nerve, ends by two terminal
branches.
3.5. Branches of the oculomotor nerve

In the orbit, the terminal branches of the oculomotor nerve enter the superior orbital
fissure, pass through the Zinn ring of the recti muscles common tendon and disposes on the
lateral part of the muscular cone, having medially the nasocilliary nerve, superiorly the optic
nerve and the ophthalmic artery and laterally the abducens nerve.
The superior terminal branch is thinner and after a short anteroposterior traject
bends ascendantly and innervates the superior rectus and levator palpebrae superioris
muscles.
The inferior terminal branch is thicker, directs posteroanteriorly and divides into:
the medial branch, that crosses the inferior face of the optic nerve and approaches
the medial rectus muscle on its ocular face;
the inferior branch that crosses the lateral face of the optic nerve and innervates to
the rectus inferior muscle;
the anterior branch that gives the parasympathetic root of the cilliary ganglion and
distributes to the inferior oblique muscle.
The injury of the oculomotor nerve causes diplopia with depression and abduction of
the eyeball due to the dominance of the lateral rectus and oblique superior muscles and fixed
mydriasis due to the parasympathetic innervations interruption. The lesions could be isolated
(only the oculomotor nerve) or complex (cranial polyneuropathies that include the
oculomotor nerve). The most frequent causes of isolated paralysis of the oculomotor nerve
are ischemia, the compression by aneurism, uncal hernia and various neoplasms. The
complex paralyses are produced by:
lesions of the brainstem that affects other nuclei and tracts:
 congenital paralysis of the oculomotor nerve;
 isolated nuclear lesion that is characterized by unilateral paralysis and
incomplete bilateral palpebral ptosis due to the bilateral innervations of the
rectus superior and levator palpebrae superioris muscles;
 associated nuclear lesions with ataxia, nystagmus, altered mental status
(Wernicke encephalopathy);
 specific syndromes of the mesencephalic tectum:
 Weber syndrome characterized by ipsilateral paralysis of the nerve
III, associated with controlateral hemiparesis/plegia;
 Claude syndrome characterized by ipsilateral paralysis of the III
nerve associated with contralateral tremor and ipsilateral ataxia;
 Benedikt syndrome characterized by ipsilateral paralysis of the nerve
III associated with contralateral tremor, ipsilateral ataxia and
controlateral hemiparesys/plegia;
 Nothnagel syndrome characterized by uni or bilateral paralysis of the
nerve III and ipsilatral ataxia.
lesions in the cisternal segment:
 ischemia
 compression by aneurism, tumor, leptomeningeal metastases
184 The oculomotor nerve
 demyelinating diseases (Guillain-Barre syndrome, Miller-Fisher variety

characterized by ophtalmoplegia, ataxia arefexia)
lesions in the cavernous sinus – complete syndrome of cavernous sinus involves
the III, IV, and VI motor nerves of the eyeball, the V1 and V2 trigeminal branches
and of the pericarotic sympathetic plexus and is manifested by total unilateral
ophthalmoplegia, trigeminal neuralgia or loss of sensibility in the V1 and V2
territories, fixed pupilla in central position due to the interruption of the autonomic
innervations. The syndrome could be triggered by various inflammatory causes,
infectious, neoplasm, vascular, pituitary lesions, and radiotherapy.
lesions in the superior orbital fissure – complete syndrome of superior orbital
fissure involves the III, IV, VI motor nerves of the eyeball, the ophthalmic trigeminal
branch and the superior ophthalmic vein and manifests by total unilateral
ophtalmoplegia, trigeminal neuralgia or loss of sensibility in the ophthalmic territory
and mydriasis due to the specific interruption of the parasympathetic innervations.
4. THE TROCHLEAR NERVE (N. TROCHLEARIS) (IV)

The trochlear nerve is exclusivelly motor, formed of somatic efferent fibers that
innervate the superior oblique muscle of the eyeball. Its name derives from the trochlea
(hypomochlion) of this muscle but in the French literature is found under the metaphoric
name of pathetic nerve that suggests the action on the oblique superior muscle (pathetic
gaze). It is the longest visuomotor cranial nerve (approximately 75mm) and the thinnest,
being made of 2400 axons at the superficial origin and 3500 in the orbit. This variation
suggests the fact that, at least initially, the proprioceptive afferent axons from the
neuromuscular spindles of the oblique superior muscle take the way of the trochlear nerve
and, in its cavernous traject, the nerve receives postganglionic sympathetic fibers from the
pericarotic plexus.
The real origin of the nerve is situated in the trochlear nerve nucleus (n. nervi
trohlearis) that is located paramedian, in the depth of the mesencephalic tegmentum,
ventrolaterally from the gray periductal substance, partially enclaved in the dorsal face of the
medial longitudinal fascicle. The nucleus corresponds to the caudal pole of the oculomotor
nerve nuclear column and to the plane that separates the inferior third from the median third
of the inferior collicule. Caudally from the trochlear nucleus could exist a small accessory
trochlear nucleus.
The afferences of the nucleus are similar with the oculomotor nerve and originates
from:
the cortical visual areas via the contralateral corticobulbar pathway;
the superior collicule via the tectobulbar pathway;
the fastigial nucleus of the cerebellum via the prepositus hypoglossi nucleus;
the medial and superior vestibular nuclei;
the other oculomotor nuclei of the somatic efferent column;
the reticular formation nuclei: interstitialis rostralis, prepositus hypoglossi, raphe
pontis interpositus, reticularis pontis caudalis (excitatory) and paragigantocelularis
medullaris (inhibitory) implicated in the system of saccade generation.
the nucleus interstitialis of Cajal that represents the neural integrator of the
conjugated movements of the eyeball.
4.3.The intracerebral course and superficial origin
The axons of the trochlear nerve nucleus direct laterally towards the medial face of
the trigeminal mesencephalic nucleus, then bends mediodorsally, surrounds the cerebral
aqueduct through the periapqueductal gray mater, decussate in the superior medullary velum
(decussatio nervorum trochlearium) and exteriorizes on the dorsal face of mesencephalon,
under the inferior colliculus, laterally from the frenulum veli medullaris superioris, into the
cisterna laminae tecti. The superficial origin of the trochlear nerve could be uniradicular or
oligoradicular, as 2-3 thin rootlets that break easily.
In the posterior cerebral fossa the superficial origin of the trochlear nerve is located
186 The trochlear nerve
on the mesencephalic wall of the lamina tecti cistern, in the interpeduculopeduncular triangle
(of Reil) area, fixed on its surface by a dense texture of arachnoid trabecules. From origin the
trochlear nerve directs laterally, enters the cisterna ambiens where it is crossed by the
collicular branch of the posterior cerebral artery and crosses mediolaterally the aria of the
interpeduncular triangle, arriving on the lateral face of crus cerebri. The trochlear nerve
crosses this face dorsoventrally, having superiorly the posterior cerebral artery and inferiorly
the superior cerebellar artery and passes through the tentorial notch having inferolaterally
the superior margin of the pons and the initial segment of the trigeminal nerve and
superomedially the abducens nerve, the anterior and posterior petroclinoid folds, and, in
supratentorial position, the uncus hypocampi. Here, the trochlear nerve engage in the groove
delimited between posterior and anterior petroclinoid folds, perforates the dura mater
medially from the cavum Meckeli and pierces together with its leptomeningeal sheath the
lateral wall of the cavernous sinus.
In the cavernous sinus the trochlear nerve penetrates through the posterior sinusal
portal, being situated the most laterally in the external sinusal wall, having superomedially
the oculomotor nerve, inferomedially the ophthalmic nerve (V1) and medially, inside the
sinus, the abducens nerve and the internal carotid artery. Laterally but extrasinusally is found
the maxillary nerve (V2), At this level the trochlear nerve directs superomedially and crosses
successively the lateral and superior faces of the oculomotor nerve and at the anterior
cavernous sinus portal (that corresponds to the superior orbital fissure) is located the most
medial and superior, having inferiorly the oculomotor and abducens nerves and lateraly the
ophthalmic nerve that divides in its terminal branches.
In the orbit, the trochlear nerve enters through the superior orbit fissure,
superomedially from the common tendon of the eyeball muscles and is placed on the medial
border of the levator palpebrae superioris muscle, under the periorbita and orbital roof. After
a short traject the nerve bends medially and ends as a boucquet of branches that approach the
superior oblique muscle along the middle third of its superolateral face.
The lesions of the trochlear nerve produce vertical diplopia or diagonal
excyclotorsion (lateral rotation of the eyeball) and convergent strabismus at downward
gaze. The patient with unilateral paralysis typical to the superior oblique muscle inclines the
head opposite to the paretic muscle ( Bielschowsky sign). These patients have difficulties to
read ad to go down steps.
The congenital paralysis of the trochlear nerve is rare, familial autosomal dominant.
The types and place of lesions of the trochlear nerve resemble to the other cranial nerves
excepting the lesions of the brainstem. When the lesion is nuclear or fascicular, proximally
to the decusatio nervi trochlearis, it is manifested as paralysis of the contralateral superior
oblique muscle. When the lesion is distal from the decussation, it produces the ipsilatral
paralysis of the muscle.
5. THE TRIGEMINAL NERVE (N. TRIGEMINUS) (V)

The trigeminal nerve, the largest of the cranial nerves with exclusive cephalic
distribution, is mixed, with branchiometric organization and supplies the sensitive and motor
innervations of the structures derived from the first pharyngeal arch. Unlike the other
branchiometric nerves (VII, IX and X), at the level of superficial origin the trigeminal nerve
trunk doesn’t contain preganglionic fibers for the parasympathetic ganglia attached to its
terminal branches (cilliary, otic, pterygopalatine, submandibulary and the ganglia of the
cavernous sinus). These fibers arrived to the different trigeminal branches on their
extracranial traject via the various anastomoses. The same fate have the postganglionic
sympathetic fibers with origin in the cervical sympathetic ganglia that enter the skull as
carotic and vertebral plexus and reach their peripheral targets via the anastomoses with the
terminal branches of the trigeminal nerve.
The sensory component of the trigeminal nerve supplies the exteroceptive and
proprioceptive somatic innervations of the scalp, face tegument, skull osteoperiosteum,
meninges of the anterior and middle cerebral fossae, the soft parts of the orbit, nasal cavity
and paranasal sinuses, oral cavity, teeth and temporomandibular joint.
The motor component innervates the muscles that develop from the first pharyngeal
arch mesenchyme and act on the osteofibrous structures derivated from the same arch as the
mandible (temporal, masseter, medial and lateral pterygoid muscles, milohyoid and the
anterior belly of the digastric muscles), the malleus (m. tensor tympani) and palate (m.
tensor veli palatini).
5.2.Functional organization of the trigeminal system
The real origin of the motor fibers is located in the masticatory pontine nucleus
that is shaped as a vertical neuronal column enclaved in the lateral tegmental area, medially
from the principal pontine sensory nucleus,. The masticatory nucleus consists of:
α and γ motoneurons, grouped into a lateral subnucleus that innervates the
levator muscles of the mandible and a medial subnucleus that innervates the
depressor muscles of the mandible.
interneurons, located in the supratrigeminal and intertrigeminal nuclei that
receive the supranuclear afferences.
The masticatory nucleus receives the following afferences:
direct from the trigeminal mesencephalic nucleus that close bineuronal reflex
arches that control the activity of the masticator muscles;
secondary trigeminal, homo and heterolateral fibers from the subnuclei of the
sensitive trigeminal column that carry information from the lingual and nasal
mucous membranes and close the mastication multisynaptic reflex arches.
direct and crossed fibers from the corticonuclear tract that establish multiple
prenuclear synapses with the inter and supratrigeminal interneurons and with
the nuclei of the reticular formation (parabranchialis, Köllicker-Füse area and
188 The trigeminal nerve
area tegmentalis lateralis, pars caudalis). Only few fibers synapse directly with
the masticatory motorneurons.
MA cells group located dorsolaterally from the pontine olivary nucleus that
generates the human type motor masticatory model.
The real origin of the sensory fibers is different, depending upon the peripheral
input quality. The somatic general afferent fibers (GSA) that carry the exteroceptive
protopathic (pressure, pain and thermal) and epicritic sensibility (fine, discriminatory,
tactile and pressure sensibility) from the head and face skin and mucosae, originate in the
pseudo-unipolar neurons of the Gasser ganglion. The afferent central axons of these neurons
constitute the main root sensitive (portio major) and form the peripheral input of the
principal and spinal trigeminal nuclei. These axons enter the brainstem through the lateral
part of the pons ventral face and behaves as follows:
the thick Aβ and γ fibers bifurcate into short ascendant branches that synapse
in the main pontine nucleus, and a long descendant branches that synapse in
different subdivisions of the spinal nucleus. The descendant fibers are disposed
around the ventromedial face of the spinal nucleus and form the spinal trigeminal
tract that descend caudally until the dorsolateral Lissauer tract of the first two
cervical spinal segments. It has a somatotopic organization, the fibers of the
ophthalmic division being located the most ventrally;
the thin C and δ fibers don’t bifurcate, bend caudally, enter the spinal
trigeminal tract and end in pars caudalis of the spinal nucleus where participate
to the formation of the trigeminal analgesic system.
The general somatic afferent fibers (GSA) that carry the kinesthesic sensibility
(teeth, periodontium, hard palate mucoperiosteum, masticatory and facial expression muscles,
extrinsic eyeball muscles, tendons, joint capsules and sclerocornea) are axons of the
mesencephalic nucleus pseudounipolar neurons. Leaving the nucleus, each of these axons
bifurcates into:
the peripheral branch that leaves the the pons via the motor root of the
trigeminal nerve and estabilish neuroreceptor synapses with the proprioreceptors;
the central branch that bends rostrally, enters the mesencephalic trigeminal
tract and synapses with the α-neurons of the masticatory nucleus closing bineuronal
masticatory reflexes.
The sensitive trigeminal nuclear column
The sensitive trigeminal column consists of principal pontine, spinal and
mesencephalic nuclei.
The principal pontine nucleus, located laterally from the entrance of the main root,
is relatively spherical shaped, with the caudal pole fused without limit of demarcation with
pars oralis of the spinal nucleus. It represents the first relay of trigeminal information
processing system, consists of ovoid small and middle size neurons and is somatotopically
organized with the ophthalmic neurons disposed ventrally, the maxilomandibular neurons
dorsally and the ones from the oral cavity dorsocaudally, expanded in the pars oralis of the
spinal nucleus.
The functional organization of the principal nucleus is similar with that of the
gracilis and cuneatus nuclei. Its efferences form the ventral trigeminothalamic tract that
decussate on the midline and forms the trigeminal lemniscus which is situated on the
posterior surface of the medial lemniscus and ends in the thalamic ventral posteromedial
nucleus (VPM). The axons of the thalamic neurons project in the inferior part of the
primary sensitive area (S1). The axons from the dorsocaudal part of the principal nucleus
remain homolaterally, bend ascendantly, form the dorsal trigeminothalamic tract and also
end in the ventral posteromedial nucleus (VPM) so that the oral cavity has bilateral
thalamocortical representation.
The spinal trigeminal nucleus, the largest of the trigeminal system,is located in the
medulla oblongata and, rostrocaudally, consists of three subdivisions:
subnucleus oralis (pars oralis) that fuses cranially with the main pontine nucleus and
expands caudally to the superior third of the inferior olivar nucleus;
subnucleus interpolaris (pars interpolaris) that fuses cranially with the oral
subnucleus and expands caudally until the level of the pyramidal decussation. The
oralis and interpolaris subnuclei are associated functionally to the principal pontine
nucleus and their axons enter the ventral trigemino-thalamic tract, synapse with the
VPM thalamic nucleus and project on the primary sensitive area S1.
subnucleus caudalis (pars caudalis) that expands caudally, from the pyramidal
decussation level to the C2 spinal segment where it continues with the substantia
gelatinosa of the dorsal horn. Like the spinal cord dorsal horn it is laminary organized
and receives the Aδ and C trigeminal afferences that synapse with the interneurons
of the trigeminal analgesic system (lamine I-IV). The efferences of these system
form the dorsal trigeminothalamic tract that crosses the midline, joins the
anterolateral spinothalamic pathway and synapse in the VMpo, ventroposterior
complex and intralaminary thalamic nuclei. The thalamic nuclei project on the
cortex of posterior insula and on the anterior part of gyrus cinguli. The caudal
trigeminal subnucleus receives afferences that belong to the central pain control
system:
 the corticobulbar glutamatergic fibers (it is known that 60% of the
cortico-spinal pathway establish excitatory synapses with the interneurons
of sensitive structures from the brainstem and the spinal cord;
 the opiodergic direct fibers from substantia grisea centralis that sinapse
on the lamina I neurons, and indirect fibers from the other
supramesencephalic centers as hypothalamus, amygdala, limbic and
insular cortex that via the descendant reticular formation of the
brainstem participate to the edification of the central pain control
system;
 the serotoninergic rapheospinal fibers, from other raphe nuclei and
from the rostral ventromedial medulla.
 the adrenergic fibers from the mesencephalic cells group A5, A6 and
A7, locus coeruleus and locus subcoeruleus.
Many neurons of the caudal subnucleus respond to cutaneous or tactile stimuli and
are excited by electrical, chemical or mechanical nociceptive stimuli from the cervicofacial
and tongue muscles, that indicates a convergence of the superficial and profound afferences
at the caudal subnucleus.
The mesencephalic trigeminal nucleus consists of primary pseudo unipolar
neurons (like that of the spinal ganglia) that forms a thin column located in the depth of the
mesencephalic tegmentum along the ventrolateral margin of the central periapeductal gray
matter. The pseudounipolar axons of these neurons divide into:
peripheral branches that leave the pons via the motor root of the trigeminal nerve
and estabilish neuroreceptor synapses with the proprioreceptors;
central branches that inflect rostrally, form the mesencephalic trigeminal tract and
synapses with the α-neurons of the masticatory nucleus, closing bineuronal
masticatory reflexes.
The mesencephalic trigeminal nucleus also contains bipolar and multipolar
neurons that connect it with the cerebellum and the reticular formation of the brainstem.
5.3. The superficial origin
The superficial origin of the trigeminal nerve is located on the lateral part of the pons
ventral face and represents the landmark of the conventional limit between pons and the
middle cerebral peduncle. It consists of two roots, one larger, principal (portio major)
located ventrocaudally that is sensitive (radix sensoria), and another one secondary (portio
minor), motor (radix motoria) located dorsorostrally. At the exit from the pons the
principal trigeminal root has a plurifascicular appearance, that preserves until the
trigeminal pore.
The trigeminal nerve is the shortest cranial nerve of approximately 12 mm, because
the transdural segment is incomplete, limited to the cavum Meckeli. The nerve lasts from the
superficial origin until the concave margin of the Gasser ganglion and has a transcisternal
segment, pars compacta, located infratenorially in the posterior cerebral fossa and a
transdural segment, pars triangularis, contained in cavum Meckeli.
Pars compacta sagittally disposed, is a fascicular cord shaped, ellipsoid on cross section. It
presents an anteromedial, pontine face, a posterolateral, cerebellar face, a superior
margin, crossed by the superior cerebellar artery that separates it from the trochlear nerve
and an inferior margin in rapport with the loop of the anteroinferior cerebellar artery.
From its origin, pars compacta directs ascendantly, mediolaterally, perforates the Liliequist
membrane, crosses the pontocerebellar cistern, inflects laterally, enters the trigeminal
pore and continues with pars triangularis until the concave border of the Gasser ganglion.
Pars triangularis , disposed horizontally, in the plane of petrosal part superior face,
is trapeziusoidal shaped and presents:
the superior face in relation with the hypocampal uncus through the superficial
lamina of the cavum;
the inferior face in relation, through the deep lamina of the cavum Meckeli, with the
abducens, greater and lesser petrosal nerves and with the intrapetrosal segment of
the internal carotid artery;
the medial margin in relation with the abducens nerve;
the lateral margin that participates in the formation of the posteromedial triangle
(Kawase);
the greater base that corresponds to the concave margin of the semilunar ganglion;
the lesser base that corresponds to the trigeminal pore.
Pars triangularis has a particular, false plexus aspect because the thin fasciculi of the
pars compacta dissociate, fan and intersect in various directions before to enter the hilus
ganglii.
The cavum Meckeli
The cavum Meckeli, the largest perineural cistern of the skull base, is a complex
meningeal structure of the middle cerebral fossa, consisting of a osteopahimeningeal
container and a neuroliquidian content.
The peripheral container consists of:
the osteofibrocartilaginous plane of the trigeminal ganglion region (regio ganglii
trigeminalis) that has a support role and is formed of:
 the trigeminal fossette (impressio trigemini);
 the carotic tegmen and,when it is absent (very frequent), the petrosphenoid
membrane (membrana petrosphenoidalis) that forms the superior wall of the
internal carotid transpetrosal canal and closes the internal foramen lacerum;
 sphenoidal lingula and the inferior sphenopetrosal ligament.
the periosteopahimeningeal plane, the deep lamina of pahimenigeal splitting, that
presents:
 the deep face, that closes superficially a narrow neurovascular compartment
containing the greater (VII) and the lesser (IX) petrosal nerves and the
branches of the middle and accessory meningeal arteries, the trigeminal
pore artery and the venous committant plexuses.
 the superficial, arachnoid face that limits profoundly the trigeminal cistern
and is united to the deep face of the trigeminal ganglion through numerous
arachnoid trabecules.
the arachnoidodural plane that is three layered and presents:
 the profound, arachnoid face, that closes superficially the trigeminal
cistern and is united to the superficial face of the trigeminal ganglia
through a dense network of arachnoid trabecules that make the
dissection very difficult;
 the intermediary plane represented by the superficial splitting lamina of
dura mater;
 the superficial, also arachnoid face related to the inferior face of the
temporal lobe.
Overall, the cavum Meckeli is trapeziusoid shaped and presents:
the lesser base oriented posteromedialy that corresponds to the trigeminal pore;
the greater base, oriented anterolaterally, that corresponds to the sphenoidal
margin of the foramen lacerum and sends toward the superior orbital fissure,
toward the foramen rotundum and foramen ovale, three dural tunnels that
contain the terminal branches of the trigeminal nerve and their adjacent
cisterns.
the medial margin that fuses with the lateral wall of the cavernous sinus;
the lateral margin along which the superficial and profound cavum laminae
reunite and insert on the contour of the trigeminal fossette.
5.5.The trigeminal ganglion
The trigeminal ganglion (semilunar, of Gasser), contains the primary afferent
neurons whose central axons will form the sensory root of the trigeminal nerve. It is
contained in the cavum Meckeli, is flattened crescent shaped , elongated and thiner at
extremities with a narrowing - isthmus ganglii – between the origins of the maxillary and
mandibular nerves. The ganglion presents:
the anterolateral face, convex mediolaterally and craniocaudally, from which
detach the terminal branches of the trigeminal nerve;
the posteromedial face is concave mediolaterally and craniocaudally. The
craniocaudal concavity is very deep and forms the sinus of the trigeminal
ganglion (sinus ganglii), through which exit the central axons of the sensitive
root and form pars triangularis;
the deep face, crossed mediolaterally by the motor root that takes the way of the
mandibular nerve;
the superficial face, is narrowed between the origins of the maxillary and
mandibular nerves forming isthmus ganglia and corresponds to the inferior face
of the temporal lobe;
the medial, anterosuperior extremity, adherent to the cavernous sinus by the
ophthalmic nerve dural tunnel;
the lateral, posteroinferior extremity that extends medially until the foramen
ovale;
Structurally, the trigeminal ganglion consists of pseudounipolar neurons grouped
in columns separated by axons bundles and of satellite cells that encapsulate each neuronal
soma.The size of the neuronal somata varies proportionally with the thickness of their
axons, the largest ones being the Aβ neurons. Each neuron of the Gasser ganglion emits a
short axon which bifurcates in a peripheral branch that takes the way of a terminal
trigeminal branch and another one central that forms the sensitive root (radix sensoria) of
the trigeminal nerve and synapses with the pontobulbar relays.
5.6. The ophthalmic nerve (n n. ophtalmicus)

5.6.1.General considerations
The ophthalmic nerve V1, the thinnest, medial terminal branch of the trigeminal
nerve, contains at origin only somatic sensitive fibers from:
the eyeball and its annexes;
the face skin above the zygomatoorbital plane;
the mucosae of the nasal cavity anteriosuperior part and the adjacent pneumatic
paranasal sinuses;
the meninges of the anterior cranial fossa.
In its traject the ophtalmic nerve receives numerous anastomoses:

the somatic afferent fibers of the kinesthetic sensibility from the extrinsic eyeball
muscles;
the postganglionic sympathetic fibers for the autonomic effectors of the ophthalmic
nerve territory;
the postganglionic parasympathetic fibers for the lacrimal gland, the mucous
glands, the vessels and the smooth muscles from the ophthalmic territory.
5.6.2. Origin and course
The ophthalmic nerve emerges from the medial third of the trigeminal ganglion
convex margin as a flattened cord, approximately 2.5cm long, that leaves the cavum Meckeli
through the medial tunnel and enters the lateral wall of the cavernous sinus. Superiorly are
disposed the trochlear and oculomotor nerves and medially, inside the sinus, the abducens
nerve (VI) and the internal carotid artery. In the lateral wall of the cavernous sinus, the
ophthalmic nerve directs anterosuperiorly, crosses successively laterally the oculomotor and
trochlear nerves and, before to enter the superior orbital fissure, divides into its lacrimal,
frontal and nasocilliary terminal branches. In the transcavernous traject, the ophthalmic
nerve receives multiple fine anastomoses from the oculomotor nerves, the pericarotic
sympathetic plexus and from the cavernous sinus parasympathetic microganglia and
emits its unique collateral branch, the tentorial nerve (r. tentorius, r. meningeus recurens
Arnoldi) that innervates the tentorium cerebelli and the base of falx cerebri.
5.6.3.The terminal branches
The lacrimal nerve (n. lacrimalis), the thinnest terminal branch of the ophthalmic
nerve, receives on its short transcavernous traject an anastomosis from the trochlear nerve
and enters the orbit through the lateral part of the superior orbital fissure where it is
located on the superolateral part, medially to the lacrimal artery and superiorly to the
lateral rectus muscle. It directs anteriorly, along the superolateral margin of the orbit until
the posterior face of the lacrymal gland where receives, on its inferior face, an anastomosis
from the zygomatotemporal branch of the maxillary nerve. The anastomotic branch is loop
shaped with the concavity looking posteriorly and carries sercretomotor lacrimal
postganglionic parasympathetic fibers from the pterygopalatine ganglion. The lacrimal nerve
ends in medial branches for the lacrimal gland and lateral branches that perforate the
orbital septum and distribute to the integumentum of the lateral third of the superior eyelid
and to the adjacent conjunctive membrane.
The frontal nerve (n. frontalis), the largest branch of the ophthalmic nerve, enters
the orbit through the superior orbital fissure, above the annular tendon and directs
posteroanteriorly , between the levator palpebrae muscle and the periorbital fascia which is
transparent and allows the nerve observation during dissection. Half distance between the
apex and the orbit base the nerve divides into a medial thin branch, the supratrochlear
nerve, and a lateral thicker one, the supraorbital nerve.
The supratrochlear nerve (n. supratrochlearis) directs anteromedialy, passes above
the trochlea and the superior oblique muscle tendon, receives an anastomosis from the
infratrochlear branch of the nasocilliar nerve and together with the frontal
(supratrochlear) branch of the supraorbitar artery perforates the orbital septum
superomedially from the supraorbital foramen and ends through a bouquet of branches:
ascendant, frontal, that inflect cranially, cross the orbital margin and supply the skin
of the frontal region (forehead region);
descendant, palpebral, that inflect caudally and distribute to the skin and
conjunctive of the superior eyelid middle third.
The supraorbital nerve (n. supraorbitalis) together with supraorbital artery,
situated medially continues the posteroanterior direction of the frontal nerve between the
levator palpebrae muscle and the periorbit until the superior orbital margin, passes through
the supraorbital foramen/notch and divides in a medial and lateral branch. Each of them
end in a bouquet of small branches, ascendant, frontal, that innervate the skin of the region
up to the vertex and descendant, palebral, that innervate the skin and the adjacent
conjunctive of the middle third of the superior eyelid. The supraorbitar nerve emits many
thin twigs that pass through the minute foraminae of the supraorbital notch roof and
distributes to the frontal sinus mucosa.
The nasocilliar nerve (n. nasocilliaris), the medial terminal branch of the ophthalmic
nerve, has intermediate size compared to the frontal and lacrimal nerves. At origin it receives
an anastomosis from the pericarotic sympathetic plexus and enters the orbit through the
superior orbital fissure. Passes through the Zinn ring and arrives in the apex of the
muscular cone where occupies a central position in relations with:
medially, the optic nerve and the ophthalmic artery;
laterally, the trochlear nerve;
superiorly, the superior terminal branch of the oculomotor nerve;
inferiorly, the inferior terminal branch of the oculomotor nerve.
From this central, deep position, the nasocilliary nerve directs superomedially,
crosses the superior face the optic nerve and of the ophthalmic artery, leaves the muscular
cone between the superior oblique and rectus medialis muscles and applies on the medial wall
of the orbit. At the level of anterior ethmoidal foramen the nasocilliary nerve divides into
the infratrochlear and anterior ethmoidal terminal branches.
The anterior ethmoidal nerve (n. ethmoidalis anterior) directs medially, passes
through the anterior ethmoidal canal together with the anterior ethmoidal artery and arrives
subdurally in the olfactory fossa. Then, the anterior ethmoidal nerve follows the groove the
of lamina cribriformis lateral margin and passes through the ethmoidal foramen in the
anterior part of the nasal cavity roof where it divides in:
the medial branch (rr. nasales mediales) that directs anteroinferiorly and
innervates the anterosuperior third of the nasal septum;
the lateral branch (rr. nasales laterales), that crosses anteroinferiorly the
preturbinal area of the nasal fossa lateral wall and innervates the heads of the
middle and inferior conchae and the nasal vestibule.
the the external nasal nerve (n. nasalis externus) that passes through the notch
of the inferior margin of the nasal bone, between the latter and the lateral nasal
cartilage and innervates the skin of the ala nasi and the nasal lobule.
The infratrochlear nerve (n. infratrochlearis) continues the direction of the
nasocilliar nerve on the medial orbital wall, along the rectus medialis superior margin of
the muscle, passes infratrochleary changing an anastomosis with the supratrochlear

nerve, perforates the medial extremity of the superior orbital septum and innervates the
skin of the superior eyelid medial part, the adjacent conjunctiva, the lacrimal caruncula,
the superior lacrimal duct, the lacrimal sac dome and the skin of the nasal pyramid base.
The nasocilliar nerve emits the following collateral branches:
the anterior meningeal branch (r. meningeus anterior) that emerges preorbitally,
crosses inferiorly the trochlear nerve and distributes to tentorium cerebelli;
the communicanting branch with the cilliary ganglion (r. comunicans cum ganglio
ciliari, radix sensoria) detaches from the nasocilliary nerve at the apex of the orbit,
laterally from the optic nerve, approaches the cilliar ganglion on the posterosuperior
angle, passes through it without synapses and via the short cilliary nerves distribute
to the parietal structures of the posterior pole of the eyeball.
the long cilliary nerves (nn. cilliares longes) lateral and medial detach from
nasocilliary nerve on the superior face of the optic nerve, enter the orifices of the
eyeball posterior pole with the short cilliar nerves, pass between sclerotic and
choroid and innervate the cilliary body, iris and cornea. The long cilliary nerves
contain also postganglionic sympathetic fibers innervating the cilliary and dilator
pupilae muscles; .
the posterior ethmoidal nerve (n. ethmoidalis posterior) passes from the orbit the
olfactory fossa through the posterior ethmoid canal and ends by:
 the sphenoethmoidal nerve of Luschka that innervates the sphenoidal sinus
and posterior ethmoidal cells mucous membranes;
 the anterior meningeal branch (r. meningeus anterior) that innervates the
olfactory tent, the apex of the falx cerebri and the meninges of the adjacent
anterior cerebral fossa.
5.6.4.The cilliary ganglion (ganglion cilliare)
The cilliary or ophthalmic ganglion belongs to the parasympathetic
extranevraxial nevous system and is situated on the lateral face of the optic nerve, at the
union of its posterior third with two third anterior. It is rectangular or star shaped, flattened
mediolaterally and elongated anteroposteriorly (1.5-4 mm long, 1-3 mm wide and 0.5-2
mm thick). The ganglion presents medial face adherent to the optic nerve, lateral face in
relation with the retrobulbar fat, posterior margin through which receives the afferences and
anterior margin united by efferences to the posterior pole of the eyeball.
The cilliary ganglion receives afferences from:
the Edinger Westphal mesencephalic nucleus, that contains preganglionic
parasympathetic neurons whose axons successively take the way of the oculomotor
nerve, of its inferior teminal branch and of the inferior oblique muscle nerve from
which detaches the parasympathetic root of the cilliary ganglion (radix
parasympathetica) that approaches its posteroinferior angle and synapses with the
local postganglionic neurons. Their axons form the short cilliary nerves (nn.
cilliares breves) that assure the parasympathetic innervations of the iris and cilliary
muscles;
the sensitive root of the cilliary ganglion (radix sensoria) that contains somatic
afferent fibers from the posterior eyeball pole structures via the short cilliary nerves,
pass through the ganglion, detaches at its posterosuperior angle to join the nasocilliar
nerve at the top of the orbit, laterally to the optic nerve;
the sympathetic root of the cilliary ganglion (radix sympathetica) contains the
sympathetic postganglionic axons from the superior cervical ganglion, take the
way of the pericarotic plexus and then of the nasocilliary nerve via the multiple
sypathicotrigeminal anastomoses. The sympathetic root approaches the cilliary
ganglion at its posterior margin, traverses it without synapsis and joins the short
cilliary nerves supplying the sympathetic innervations of the iris and cilliary
muscles.
The efferences of the cilliary ganglion detach from its anterior margin and take the
way of the short cilliary nerves that enter the posterior pole of the eyeball through numerous
small foramina disposed “crown” like around the orifice for the optic nerve. The short
cilliary nerves are heterogenic structures from which only the axons of the postganglionic
parasympathetic neurons belong to the cilliar ganglion, the rest being transit fibers.
5.7. The maxillary nerve (n. maxillaris)

5.7.1. General considerations
The maxillary nerve V2 is the middle terminal branch of the trigeminal nerve.
Morphogenetically, it is considered the pretrematic branch of the first pharyngeal arch
nerve and topographically, the nerve of the pterygopalatine fossa. It emerges from the
central third of the trigeminal ganglion convex margin and its size is intermediary compared
with the ophthalmic and mandibulary nerves. At origin, the maxillary nerve contains only
somatic sensitive fibers from:
the face skin in between the zygomato-orbital and maxillodental planes;
the mucosae of the nasal cavity posteroinferior part and of the paranasal sinuses;
the meninges of the middle cranial fossa.
Along its course, the maxillary nerve and its branches receive numerous anastomoses:
afferent somatic kinesthesic fibers from the facial expression muscles;
efferent postganglionic sympathetic fibers for the autonomic effectors of the
maxillary nerve territory;
efferent postganglionic parasympathetic fibers for the lacrimal glands, the nasal
and palatine mucosal glands and for the vessels and the smooth muscles from the
maxillary territory.
5.7.2.The traject and distribution
The course of the maxillary nerve is different described in the anatomical literature,
but we could select two versions. The first version is based on the topographical criteria
and presents the maxillary nerve as a unitroncular structure, continuous from the trigeminal
ganglion until the suborbital foramen. Along this traject the nerve emits collateral branches
and at the suborbital foramen divides in minimal terminal branches. By this version the
maxillary nerve could be divided into:
the endocranian segment, from the Gasser ganglion until the anterior orifice of the
canalis rotundum. In this segment the maxillary nerve leaves the cavum Meckeli
through the middle tunnel as a plexiform flattened ribbon, crosses the
posteroinferior part of the lateral wall of the cavernous sinus, becomes compact
passing through foramen rotundum and arrives at the posterior wall of
pterygopalatine fossa, superolaterally from the anterior aperture of the pterygoid
canal;
the pterygopalatine segment, that lasts from the anterior orifice of the canalis
rotundum until the inferior orbital fissure. Here, the maxillary nerve directs at first
anteroinferiorly, towards the orbital process of the palatine bone, then inflects
mediolaterally and follows the groove of the maxilla tuberosity, parallel with the
inferior margin of the inferior orbital fissure until the suborbital notch of this
margin;
the infraorbitosinusal segment, that lasts from the suborbital notch of the inferior
orbital fissure inferior margin to the anterior orifice of the suborbital canal. In this
segment the maxillary nerve becomes the infraorbital nerve, directs
posteroanteriorly through the groove, the suborbital canal and foramen and ends
as a bouquet of branches for the skin in the middle face part.
The second version, functional, claims that the trigeminal nerve distribution follows
an unique model of organization and each of the three branches passes through a major
portal of the skull base (superior orbital fissure, foramina round and oblong), penetrates in
the corresponding deep region of the face contacting cranial parasympathetic ganglia and
divides in 2-3 terminal branches. In this vision, that we will adopt here, the maxillary nerve
has only two endocranian and pterygopalatine topographic segments.
From the endocranian segment the nerve emits the meningeal collateral branch that
directs anterosuperiorly together with the anterior branch of the meningeal artery and
innervates the meninges of the middle temporal fossa.
In the pterygopalatine segment the nerve divides in its ganglionic, zygomatic and
suborbital terminal braches.
The ganglionic branches (radix sensoria ganglii pterygopalatini) consist of 2-3
short rootlets that connect the maxillary nerve with the superior margin of the pterygopalatine
ganglion. They contain:
transganglionic fibers, peripheral axons of the semilunar ganglion neurons that pass
without synapses through the pterygopalatine ganglion.
recurrent fibers, axons of local parasympathetic postganglionic neurons that return
to the maxillary nerve trunk and distribute to the autonomic structures of the
zygomatic and suborbital nerves territories.
5.7.3.The pterygopalatine ganglion (ganglion pterygopalatinum) Meckel, is the
largest ganglion of the cranial parasympathetic system and contains postganglionic
neurons that supply the lacrimal gland and the small glands of the nasal,
rhinopharyngeal and palatine mucosae. It is a micronodular formation (4mm thick),
crescent shaped, concave posteriorly, located in the anterior aperture of the
pterygoid canal on the posterior wall of the the pterygopalatine fossa,
inferomedially from the foramen rotundum and maxillary nerve and laterally form
the sphenopalatine foramen.
The afferences of the the pterygopalatine ganglion:
the motor root (radix parasympathetica) contains the efferent axons of the
preganglionic neurons from the pontine lacrimal nucleus that take successively the
way of the intermediary nerve (VII’) until the geniculate ganglion, then the via of
the greater petrosal and pterygoid canal nerves and synapse with the local
postganglionic neurons;
the sympathetic root (radix sympathetica) consists of the postganglionic axons of
the neurons from the superior cervical sympathetic ganglion that, via the internal
pericarotic plexus arrive at the level of the pterygoid canal posterior aperture. Here
they leave the plexus as the deep petrosal nerve, unite with the greater petrosal
nerve and form together the pterygoid canal nerve that follows the pterygoid canal
and ends in the pterygopalatine ganglion posterior extremity. The postganglionic
sympathetic fibers pass the ganglion without synapse and distribute to the all
maxillary nerve branches supplying the sympathetic effectors of the territory.
the sensory root (radix sensoria) consists of that afferent axons of the trigeminal
ganglion neurons which innervate the pharyngonasopalatine territory, pass
without synapse through the pterygopalatine ganglion and form the terminal
ganglionic branches of the maxillary nerve.
The efferences of the pterygopalatine ganglion:
the orbital branches (rr. orbitales) are 2-3 thin twigs that enter the orbit through the
medial extremity of the inferior orbital fissure, innervate the orbital muscle, pass
through the minute foramina the sphenoethmoidal suture and distributes to the
mucosa of the ethmoidomaxillary cells. In a modern vision the orbital branches
anastomose and form together with sympathetic and parasympathetic postganglionic
fibers for the lachrymal gland, the retro-orbital plexus.
the superior posterolateral nasal nerves (nn. nasales superiores posterolaterales)
enter through the sphenopalatine foramen into the nasal fossa as a bouquet of 6-10
branches direct laterally and innervate the posterior thirds of the superior and
middle conchae and the ethmoidosphenoidal cells;
the superior posteromedial nasal nerves (nn. nasales superiores posteromediales)
pass through the sphenopalatine foramen into the nasal fossa as 2-3 branches of
different length that cross lateromedially the posterior extremity of the
sphenoethmoidal recess, under the sphenoid sinus ostium. The short branches
innervate the mucosa of the nasal roof and nasal septum posterior part and the long
branch, the nasopalatine nerve (n. nasopalatinus) Scarpa, directs anteroinferiorly
under the mucoperiosteum of the nasal septum, passes through the incisive canal and
arrives on the hard palate where anastomoses with the greater palatine nerve. The
nasopalatine nerve innervates the posteroinferior part of the septal mucosa, the
posterior area of the nasal vestibule, the anterior third of the hard palate mucosa
with the adjacent gingiva.
the greater palatine nerve (n. palatinus major), disposed in the long axis of the
pterygopalatine fossa, passes through the greater palatine canal and foramen and
arrives in the posterolateral angle of the hard palate at the limit with the soft palate.
The nasopalatine nerve inflects anteriorly and follows the groove of the palatine bone
horizontal processes and of the maxilla palatine process and ends anastomosing
with the terminal branches of the nasopalatine nerve. The greater palatine nerve
innervates the superior gingiva and hard palate mucosae and the glands. In the
greater palatine canal the greater palatine nerve gives rise to the nasal
posteroinferior branches (rr. nasals posteriores inferiores) that perforate the
vertical lamina of the palatine bone and innervate the posterior areas of the
inferior and middle meatus and the tail of the inferior nasal concha.
the lesser palatine nerves (nn. palatini minores) are 2-4 thin branches that pass
successively through the greater palatine canal and through the accessory palatine
foramina and distribute to the palatine tonsil (rr. tonsillares)and to the both
surfaces of the soft palate and uvula. The afferent axons that carry the taste
information from the palatine mucosa take the way of the palatine nerves, pass
without synapse through the pterygopalatine ganglion and follow the pterygoid
canal and the greater petrosal nerves until the geniculate ganglion that contains the
protoneurons of the gustatory pathway. The central axons of these neurons reach
the solitary nucleus via the nervus intermedius.
the pharyngeal nerve (n. pharyngeus) Bock arises from the posterosuperior part of
the pterygopalatine ganglion, passes anteroposteriorly through the palatovaginal
canal and innervates the mucosae of the rhinopharynx cavum, of the auditory tube
and of the sphenoid sinus.
The zygomatic nerve (n. zygomaticus) detaches from the maxillary nerve under the
foramen routundum, crosses inferolaterally the pterygopalatine fossa, enters the orbit
through the inferior orbital fissure and follows the inferolateral margin of the orbit until
the zygomatico-orbital foramen where divides into:
the zygomaticotemporal nerve (n. zygomaticotemporalis) that engages through the
zygomaticotemporal arm of the zygomatic bone canal, arrives in the temporal
fossa, crosses superficially the anterior fascicles of the temporal muscle and
perforates the temporal fascia 2cm above the zygomatic arch, distributing to the
skin of the anterior, retrozygomatic zone, of the temporal region. It anastomoses
with the facial and auriculotemporal nerves.
the zygomaticofacial nerve (n. zygomaticofacialis) that engages through the
zygomaticofacial arm of the zygomatic bone canal, exteriorizes on the anterior
face of the zygomatic bone, perforates the peripheral fibers of the orbicularis oculi
muscle of the eye and innervates the skin of the zygomatic region. It anastomoses
with the zygomatic branches of the facial nerve and palpebral branches of the
suborbital nerve.
the anastomosis with the lacrimal nerve (ramus communicans cum nervo
zygomatico) contains the efferent parasympathetic axons of the postganglionic
lacrimal neurons of the pterygopalatine ganglion. The nerve describes on the
lateral wall of the orbit a posterior concave loop and anastomoses with the lacrimal
nerve. From the loop convexity detach many nervous fibers that innervate the lacrimal
gland.
The infraorbital nerve (n. infraorbitalis) directs mediolaterally, parallel with the
inferior margin of the inferior orbital fissure until the suborbital notch where inflects
posteroanteriorly, enters the orbit, follows successively the groove and the suborbital canal
and exits through infraorbital foramen gives rise to a bouquet of terminal branches:
ascending, palpebral (rr. palpebrales) that innervate the inferior eyelid and the
adjacent conjunctive;
descending, labial (rr. labiales), that distribute to the upper lip integumentum and
to the corresponding vestibular mucosa;
medial, nasal (rr. nasales), that innervate the ala nasi skin;
lateral, zygomatic (rr. zygomatici) that distributes to the skin of the zygomatic
region medial part.
nervii alveolari superiori (nn. alveolares superiores) se desprind la nivelul fosei
pterigopalatine şi în canalul infraorbital şi se individualizează în trei grupe:
The infraorbital nerve gives rise to the following collateral branches:
the meningeal nerve (n. meningeus) detaches from the initial, endocranial segment
of the maxillary nerve and directs anterosuperiorly together with the frontal branch
of the a middle meningeal artery and innervates the dura mater the middle
cranial fossa;
the superior alveolar nerves (nn. alveolares superiores) detach from the infraorbital
nerve in the pterygopalatine fossa and in the infraorbital canal and divide into
three groups:
 the superior posterior alveolar branches (rr. alveolares superiores
posteriores), 2-3 branches that detach from the infraorbital nerve in the
inferior orbital fissure, pass through the alveolar foramina and the
corresponding alveolar canaliculi of the maxilla tuberosity and form, at the
periapical area, the posterior part of the superior dental plexus that
innervates the molar teeth, their periodontium and adjacent gingiva and the
mucosae of the bucal vestibulum and of the maxillary sinus posterolateral
wall.
 the middle superior alveolar branch (r. alveolaris superioris medius)
detaches in the infraorbital groove and directs inferolaterally through the
middle alveolary canaliculus of the maxillary sinus lateral wall and at the
periapical area of the premolar teeth, ends as fine twigs that contribute to the
formation of the superior dental plexus middle part. It innervates the
superior premolar teeth, their periodontium and the adjacent gingiva and the
mucosae of the bucal vestibulum and of the maxillary sinus lateral wall.
 the superoanterior alveolar branches (rr. alveolares superiores anteriores)
detach from the inferior face of the infraorbital nerve, in the infraorbital
canal terminal part, pass through the anterior alveolary canaliculus of the
maxillary sinus anterior wall and at the level of the periapical area forms
the superior dental plexus anterior part. It innervates the canine and
incisors teeth, their periodontium and the adjacent gingiva and the mucosae
of the bucal vestibulum and of the maxillary sinus anterior wall.
5.8. The mandibular nerve (n. mandibularis)

The mandibular nerve (n. mandibularis) is the largest terminal branch of the
trigeminal nerve. Morphogenetically it represents the posttrematic branch of the first
pharyngeal arch nerve, and topographically, the nerve of the infratemporal fossa. It
originates from the lateral third of the trigeminal ganglion convex margin and is separated
from the origin of the maxillary nerve by the narrow isthmus ganglii. It is a mixed nerve
because the motor root of the trigeminal nerve joins the mandibular nerve at the level of
cavum Meckeli.
The mandibular nerve consists of the efferent axons of the pontine masticatory
nucleus and of afferent axons from the inferior third of the face integumentum, from the
mucosae of the vestibulum, tongue and the floor of the buccal cavity, from the inferior
teeth, paradontium and the adjacent gingiva and from the kinesthesic receptors of the
territory.
On its traject the nerve receives numerous anastomoses, sympathetic and
parasympathetic postganglionic fibers for the submandibular and sublingual glands, the
glands of the oral, lingual and vestibular mucosae and the smooth muscles from the
mandibular nerve territory.
5.8.2.Course and distribution
The traject of the mandibular nerve could be divided into :
endocranial segment, that lasts from the Gasser ganglion to the inferior orifice of
the foramen ovale. In this segment the mandibular nerve, contained in the lateral
tunnel of cavum Meckeli, is disposed into two plans:
 superficial, sensitive, consisting of the Gasser ganglion lateral branch;
 deep, represented by the motor root of the trigeminal nerve, that enters
cavum Meckeli through the trigeminal pore, crosses mediolaterally the deep
face of Gasser ganglion and joins the mandibular branch. The two
components of the mandibular nerve leave cavum Meckeli through the lateral
tunnel and exit the skull through the foramen ovale where fuse together and
arrive in the infratemporal fossa. Inside the foramen the nerve is surrounded
by the venous plexus of the foramen ovale through which the pterygoid plexus
communicates with the cavernous sinus;
infratemporal segment, short, situated between the tensor veli palatini muscle,
medially, and the lateral pterygoid muscle, situated laterally. In this segment, the
mandibular nerve, with the otic ganglion applied on its medial face, emits the
collateral branches and divides into terminal branches.
5.8.3.The collateral branches
the sensitive, meningeal branch (r. meningeus, n. spinosus),arises immediately
under foramen ovale, directs posterolaterally, emits a tubal branch and re-enters the
skull through he spinous foramen together with the middle menigeal artery. It
innervates the meninges of the middle cerebral fossa and the mucosa of the anterior
ethmoid cells.
the motor branch (n. pterygoideus medialis) innervates the medial pterygoid muscle
on its deep face, crosses without synapse the otic ganglion (radix sensoria ganglii
otici) and distributes to the tensor tympani muscle (n. musculi tensoris tympani) and
to the muscle tensor veli palatini (n. musculi tensoris veli palatini).
5.8.4.The terminal branches
The terminal branches of the mandibular nerve separate just bellow the foramen ovale
in an anterior trunk mostly motor, also called nervus masticatorius, and another one
posterior, mostly sensitive. The two trunks are separated by the superior margin of the
interpterygoid fascia formed by the Hyrtl innominate ligament.
The anterior trunk of the mandibular nerve, bends laterally, passes through the
porus crotaphitico buccinatorius of Hyrtl, limited between the innominate ligament and
the lateral margin of the foramen ovale, and divides into the following branches:
the buccal nerve (n. buccalis), the only sensitive branch of the anterior trunk,
passes in between the two heads of the lateral pterygoid muscle origin together
with the bucal vessels, directs anteriorly and inferior and crosses the deep face of the
temporal muscle tendon. Then, the nerve passes through the temporobuccinator
interstitium and arrives on the anterolateral face of the buccinator muscle where
receives an anastomosis from the facial nerve and divides into deep and superficial
branches. The deep branches perforate the buccinator muscle and innervate the
vestibular and gingival mucosae corresponding to the last two inferior molar
teeth and the superficial branches that innervate the skin of the suborbital region;
the masseteric muscle (n. massetericus) passes on the superior margin of the
lateral pterygoid muscle, directs laterally together with the masseteric vessels,
passes through the mandibular notch behind the temporal muscle tendon and divides
into two terminal branches, one muscular that approaches the masseter muscle on its
deep face and another one articular for the temporomandibular joint;
the temporal profound nerves (nn. temporales profundi) anterior and posterior
that cross successively, mediolaterally, the superior margin of the lateral pterygoid
muscle, the planum subtemporale and the sphenotemporal crest then inflect
ascendantly and arrives in the temporal fossa. Here they form together with the
homonymous vessels the deep anterior and posterior temporal neurovascular
bundles that approach the temporal muscle on its deep face.
the nerve of the lateral pterygoid muscle (n. pterygoideus lateralis) has a short
initial common traject with the buccal nerve and distributes to the both origin heads
of the lateral pterygoid muscle.
The posterior trunk of the mandibular nerve is larger, mostly sensitive, except the
mylohyoid nerve, and approaches the infratemporal fossa through the medial compartment of
the foramen ovale and divides into the auriculotemporal, lingual and inferior alveolar
terminal branches.
The auriculotemporal nerve (n. auriculotemporalis) arises from the posterior trunk
on the roof of the infratemporal fossa, medially from the innominate ligament, between
the lateral face of the tensor palatini veli muscle and medial face of the lateral pterygoid
muscle. From the origin it directs posterolaterally towards the spinous foramen where has
presents a split through which passes the middle menigeal artery, then bends laterally,
passes through the parotid gland behind the main neurovascular bundle (facial nerve,
external carotid artery, and the external jugular vein) and leaves the retromandibular fossa
through the retrocondylian buttonhole (boutoniére) of Juvara, delimited between the
mandibular col and the sphenomandibular ligament, having inferiorly the maxillary
vessels. It arrives in the masseteric region, inflecting ascendantly through the superior
extremity of the parotid gland, between the external auditory meatus and the posterior
face of the temporomandibular joint, crosses the horizontal root of the zygomatic process
at 0.5cm in front of tragus, having anteriorly the superficial temporal vessels and ends as
superficial frontal and temporal branches (rr. temporales superficiales). They follow the
superficial temporal artery terminal branches and innervate the skin of the anterior part
of the temporal region, in the area that grays first. This area represents a part of the face
preauricular integumentum, covered by the beard, that is translated ascendantly during
the transversal enlargement of the embryofetal skull due to the temporal lobe
development. The available left space in the posteroinferior angle of the masseteric
region is replaced by the cervical skin innervated by the auricular nerve (C2).
The auriculotemporal nerve emits the following collateral branches:
the parotid branches (rr. parotidei) that contain sensitive fibers as well as
postganglionic parasympathetic fibers for the parotid gland;
the anterior auricular branches (nn. auriculares anteriores), are two small twigs
that supply the teguments of tragus and the ascendant part of the adjacent helix;
the branch for the external acustic meatus (n. meatus acustici externus), crosses
the insertion of the external auditory meatus cartilage on the lateral margin of the
tympanic bone and distributes to the skin of the anterior wall of meatus and the
anterior quadrants of the tympanic membrane (rr. membranae tympani);
the articular branches (rr. articulares) for the posterior face of the
temporomandibular joint;
the communicanting branches with the facial nerve (rr. communicantes cum
nervo facialis), multiple small anastomoses with the facial nerve, possible carrying
kinethesic informations from the face muscles.
The lingual nerve detaches from the posterior trunk just bellow the foramen ovale,
medially from the innominate ligament. In the infratemporal fossa it is situated in between
the lateral faces of the tensor veli palatini muscle and of the pharynx lateral wall and the
medial faces of lateral pterygoid muscle and of the interpterygoid fascia and fuses
posteriorly with the corda tympani nerve. The nerve perforates the pars cribrosa of the
interpterygoid fascia at the inferior margin of the lateral pterygoid muscle, passes between
the medial face the vertical branch of the mandible and the lateral faces of the medial
pterygoid and superior pharyngeal constrictor muscles and of the pterygomandibular
raphe and enters the retromolar triangle. Bellow it, the inferior alveolar nerve, perforates
the sphenomandibular ligament and enters the inferior alveolar canal. From the
retromolar triangle the lingual nerve nerve directs anteriorly, on the floor of the bucal cavity
where it has the following relations:

medially, the base of the tongue with the hyoglossus muscle;
laterally, the medial face of the mandible body on which determines, above the
milohyoid line, a groove that corresponds to the last two inferior molar teeth;
inferiorly, the superior face of the milohyoid muscle, the submandibular ganglion
(adherent to the lingual nerve by the efferent preganglionar fibers), the sublingual
gland (that is disposed between the nerve and mandible), the Wharton canal (that
crosses lateromedially the lingual nerve inferior face) and the hypoglossal nerve.
superiorly, the gingivolingual groove mucosa.
From the sublingual fossa the lingual nerve inflects anterosuperiorly and medially, on
the lateral faces of the hyoglossus and genioglossus muscles and ends through a bouquet of
sensitive and taste branches for the mucosa of the two third anterior, presulcal dorsal face
of the tongue.
The lingual nerve emits the following collateral branches:
the nerve of the palatoglossus arch (rr. isthmi faucium) detaches at the retromolar
triangle and distributed to the mucosa of the oropharyngeal isthm at the inferior part
of the palatoglossus arch;
the anastomosis with the hypoglossus nerve (rr. communicantes cum nervo
hypoglosso) through which few sensitive fibers of the lingual nerve reach the tongue
via the hypoglossal nerve;
the sublingual nerve (n. sublingualis) that detaches at the posterior pole of the
sublingual gland, directs anteriorly between the gland and the medial face of
mandibula and innervates the anterior area of the buccal cavity floor and the
gingiva adjacent to the incisors and canine teeth;
the lingual branches (rr. linguales), taste and sensitives, distribute to the two third
anterior of the tongue margin;
the ganglionar branches (radix motoria ganglia submandibularis/sublingualis) are
parasympathetic preganglionic fibers that joined the lingual nerve via the chorda
tympani nerve and synapse in the submandibular ganglion.
The alveolar inferior nerve (n. alveolaris inferior) detaches under foramen ovale as
the largest branch of the posterior trunk and, at origin, it is situated posteriorly from the
lingual nerve and medially from the innominate ligament. From the origin the nerve directs
inferiorly and together with the inferior alveolar vessels perforate the interpterygoid
fascia at the inferior margin of the lateral pterygoid muscle and arrives between the medial
pterygoid muscle and the vertical branch of mandible medial face. Then perforates the
insertion of the sphenomandibular ligament, enters the inferior alveolar canal at the level
of lingula mandibulae, follows it until the mental orifice and where ends as the mental
nerve that branches into the following superficial terminal branches:
superior, labial, that innervate the skin of the lower lip and the corresponding
vestibular mucosa and glands;
inferior, mental, that innervate the menton skin and anastomose with the marginal
mandibular branch of the facial nerve;
posterior, that innervate the skin of the inferior part of the suborbital region.
The lingual nerve emits the following collateral branches:

the mylohyoid nerve (n. mylohyoideus) detaches from the inferior alveolar nerve at
the level of lingula mandibulae, perforates the insertions of the sphenomandibular
ligament, passes between the anterior fibers of medial pterygoid muscle insertion
and the medial face of the vertical branch of mandibula and engages in the mylohyoid
groove. The nerve follows anteriorly this groove bellow the mylohyoid muscle
insertions on the homonymous crest and innervates the mylohyoid and the anterior
belly of the digastric muscles.
the inferior dental plexus (plexus dentalis inferior) forms from the plexiform
anastomoses, at the dental apices, of the fine and numerous twigs the inferior
alveolar nerve emits along the inferior alveolar canal. The plexus branches gives
gingival branches (rr. gingivales inferiores) and inferior dental branches (rr.
dentales inferiores), and its anterior extremity is also known as the incisor nerve.
The submandibular ganglion (ganglion submandibulare), is a micronodular
ovoidal structure, with the greater diameter of 3-3.5 mm, situated in the superior part of the
hiatus between the mylohyoid and hyoglossus muscles. It adheres by preganglionic
parasympathetic fibers to the inferior margin of the lingual nerve and by postganglionic
parasympathetic fibers to the medial face of the submandibular gland. The ganglion
contains parasympathetic postganglionic neurons that assure the secretion of the
submandibular and sublingual glands, and, functionally, is attached to the facial nerve. It
receives the following afferences:
the motor root (radix parasympathetica) consists of the efferent axons of the
preganglionic neurons from the superior salivary pontine nucleus that take
successively the ways of:
 the intermediary nerve until the geniculate ganglion;
 the facial nerve until the mastoid segment of Fallopio aqueduct;
 the corda tympani nerve until the anastomosis with the lingual nerve in the
infratemporal fossa;
 the lingual nerve until the submandibular ganglion.
the sympathetic root (radix sympathetica), consisting of the postganglionic
sympathetic axons from the superior sympathetic cervical ganglion that reach the
ganglion via the facial artery;
the sensitive root (radix sensoria) that arises from the lingual nerve, crosses the
ganglion without synapse and distributes to the nonsecretory structures (capsule,
ducts) of the submandibular and sublingual glands.
5.9.The trigeminal reflexes
The trigeminal reflexes have the receptor fields into the mucosae of the face cavities and
into the muscles, tendons and the periosteum of the face bones innervated by the peripheral
axons of the neurons of the semilunar ganglion. The central axons enter the brain tegmentun,
ascend and descend through the dorsolateral part of the reticular formation and send
collaterals to the motor nuclei of the eyeball muscles, the masticator nucleus, the motor
nucleus of the facial nerve and the ambiguus nucleus. The stimulation of the receptor fields
generates trigeminal reflexes from which the most important are:
the corneal reflex, consists of blink and bilateral closing of the eyes and it is obtained
stimulating cornea with a fine wool tampon. The lesion of the ophthalmic nerve
(afferent arm of the reflex) determines the abolition of the reflex when is stimulated
cornea on the ipsilateral side, but it is maintained when the controlateral cornea is
stimulated, because the efferent arm of the reflex (the motor nucleus of the facial nerve
and the nerve motor root) is intact. At the patients with peripheral paralysis of facial
nerve the corneal sensibility is intact bilateral but the reflex don’t appear because the
afferent reflex arm is interrupted. Still, the corneal stimulation on the lesion part, could
trigger the reflex on the opposite side, the consensual response;
the lacrimal reflex consists of the lacrimal hypersecretion at tactile or nociceptive
stimulation of the eyeball anterior pole (cornea, conjunctive). The afferent arm of the
reflex is somatic, via the ophthalmic nerve and the parasympathetic efferent arm, has
the preganglionic neuron in the pontine lacrimal nucleus and the postganglionic neuron
in the pterygopalatin ganglion. The efferent postganglionic axon takes the way of the
orbital branch of the maxillary nerve and arrives at the lacrimal gland via the
orbitolacrimal anastomosis. The lacrimal reflex is accompanied consensually by
rhinorrhea (nasal hypersecretion);
the sneezing reflex is a complex reflex that consists of a deep inspiration followed by
an explosive expiration that appears at tactile and thermal stimulation of the nasal
mucosa. The afferent arm is represented by the branches of the maxillary nerve that
spread the impulses to the ambiguus nucleus, respiratory centers of the reticular
formation , the center of the phrenic nerve from the cervical spinal cord (C4) and the
neurons of the ventral horn that innervate the intercostals muscles;
the vomiting reflex, predominantly vagal, could be triggered and by the stimulation of
the buccal mucosa via the afferent arm of the mandibular nerve that carries the
impulses to the solitarius, ambiguus and dorsal motor vagal nuclei;
the masseteric reflex is obtained by percution of the middle area of the masseter
muscle and consists of the bilateral contraction of the masseter and temporal muscles.
It is a monsynaptic miotactic reflex whose afferent and efferent arms are represented
by the mandibular nerve and the reflex center is the pontine motor nucleus of the
trigeminal nerve.
5.10.Anatomoclinical considerations
The most frequent disorder of the trigeminal system is the trigeminal neuralgia or
the “painful tic of the face” (suicide disease, Fothergill disease, tic douloureux). The
disease is characterized by episodes of intense facial pain in the territory of one of the
trigeminal branches. The pain is triggered suddenly at simple touch of a skin area and varies
with remission times and intensifications. Among the trigeminal branches, the most affected
is the maxillary nerve, then the mandibular nerve, and rarely the ophthalmic nerve.
The trigeminal lesions localization could be:
supranuclear, unilateral, of central motor neuron type that produces the
unilateral paralysis of the masticator muscles with deviation of the mandible to the
lesion side or bilateral, that determine pseudobulbar palsy (spastic masticator
paralysis). The lesions of the trigeminothalamic tract result in a anesthesia of the

contolateral face;
in the brainstem, the impairment of the motor nucleus of the trigeminal nerve
determine fasciculation, paresis or atrophy of the masticator muscles. Could be
associated with controlateral hemianesthesia of the members and the trunk by
the involvement of the spinothalamic tract and internuclear ophthalmoplegia by
the involvement of the medial longitudinal fascicle;
in the cerebellopontine angle, the impairment of the trigeminal roots determine
paresis of the masticator muscles, ipsilateral facial hemianesthesia and the loss
of the corneal reflex.
in the cavum Merkeli and the apex of the petrosal part of the temporal bone, the
trigeminal nerve could be impaired in the apical petrositis, Gradenigo syndrome
or the paratrigeminal syndrome Raeder when the trigeminal lesion is
accompanied by Horner syndrome.
6. THE ABDUCENS NERVE (N. ABDUCENS) (VI)
The abducens nerve is exclusively motor and consists of efferent somatic fibers that
innervate the lateral rectus muscle of the eyeball.
The real origin, the nucleus of the abducens nerve (n. nervi abducentis) is located
in the depth of paramedian pontine tegmentum, at the inferior pole of the efferent
oculomotor pontomesencephalic column, ventrally to the facial colliculus, enclaved in the
dorsolateral face of the median longitudinal fascicle. The nucleus has two populations of
multipolar neurons which differ by size and connections:
the radicular neurons, of large size, cholinergic, whose axons form the
abducens nerve and distribute to the lateral rectus muscle;
the internuclear neurons, of intermediary size, glutamatergic, that form the
paraabducens nucleus. Their axons cross the midline, inflect ascendantly and via
the medial longitudinal fascicle stimulate the radicular neurons of the of the
rectus medial muscle controlateral nuclear subgroup.
The afferences are similar with the ones of the oculomotor nerve and come from:
the cortical visual areas by the corticonuclear tract, are bilateral and
indirectly estabilished, via the interneurons of the controlateral pontine
reticular formation;
the superior colliculus via the tectonuclear tract;
the fastigial nucleus of cerebellum passig through the prepositus hypoglossi
nucleus;
the vestibular medial and superior nuclei;
other oculomotor nuclei of the efferent column somatic;
the nuclei of the reticular formation interstitialis rostralis, prepositus
hypoglossi, raphe pontis interpositus, reticularis pontis caudalis (facilitator)
and paragigantocelularis medullaris;
the interstitial nucleus of Cajal that represents the neural integrator of the
eyeballs conjugated movements.
6.3.The intracerebral traject and superficial origin
The radicular axons leave the abducens nucleus on its medial face and direct
anteroinferiorly, pass between the medial lemniscus and the central tegmental tract,
laterally from the trapeziusoid body, and emerges as 7-8 rootlets through the
medullopontine groove, 5-6 mm from the midline and from the origin of the basilary
artery, above the anterior medullary pyramids. Unlike the origin of other oculomotor nerves
whose fibers join quickly in a unique trunk, the abducens nerve could stay polyradicular up
to its entrance in the cavernous sinus.
6.4.The peripheral traject and relations
In the posterior cerebral fossa, the abducens nerve, crossed inferiorly by the
anteroinferior cerebellar artery, inflects cranially through the pontine cistern, between
clivus and the ventral face of the pons to whom it is fixed by the arachnoid trabecules of the
210 The abducens nerve
Liliequist membrane. After a 12-15mm traject it perforates dura mater - the porus nervi
abducentiss - between clivus and the inferior petrosal sinus, situated medially and the
trigeminal pore of Meckeli cavum , situated laterally and enters the Dorello canal. Here,
the abducens nerve directs superomedially and describes a first (posterior), inferiorly
concave curvature, corresponding to the superior margin of the petrosal part of the temporal
bone. It passes successively under the superior petrosal sinus and under the lateral
petroclynoid (Gruber), superior and inferior sphenopetrosal ligaments and under the
medial part of cavum Meckeli and enters the cavernous sinus directly or after a short
traject through the inferior petrosal sinus. It is remarkable that in this transdural traject the
abducens nerve is contained into the Dorello canal that has value of perineural cistern.
In the cavernous sinus the abducens nerve and its meningeal sheath directs
posteroanteriorly and crosses the lateral face of the vertical segment of the internal carotid
artery describing in the horizontal plane a second, anteromedially concave, curvature
(anterior). The nerve places itself inferolaterally from the horizontal segment of the artery
and its sheath and is anchored to the lateral face of the internal carotid and also to the
deep face of the lateral sinusal wall through the fibrous trabecules, with the portnerve and
portvessel roles, that contain minimal arterial branches (vasa nervorum) and sympathetic
postganglionic fibers that anastomose with nerves of the eyeball muscles.
In the orbit the abducens nerve enters through the medial extremity of the superior
orbital fissure and passes through the Zinn ring inferolaterally from the nasocilliar nerve,
between the superior and inferior terminal branches of the oculomotor nerve. After a short
posteroanterior traject the nerve divides in 3-4 thin terminal branches and approaches the
posterior half of the medial, ocular face of the lateral rectus muscle.
The peripheral lesion of the abducens nerve produces horizontal diplopia with
convergent strabismus.
The nuclear lesion induces diplopia with bilateral convergent strabismus due to
the anatomical organization of the abducens nerve nucleus whose fibers partially cross via the
interneurons of the medial longitudinal fascicle.
The fascicular lesions induce ipsilatral deficit of the eyeball abduction.
The lesions ventrocaudal pons affect the corticospinal tract and the abducens and
facial nerves fascicles induce controlateral hemiplegia, facial paralysis and ipsilateral
paralysis of the lateral rectus muscle – the Millard-Gubler syndrome. The Foville
syndrome has similar symptoms and also the paralysis of the conjugated movements of the
eyeball.
The abducens nerve lesion in the extracerebral segment, cavernous and orbital,
have the same causes as the for the other cranial nerves. The abducens traject through the
Dorello canal estabilish implicit relations with the petrosal part apex. Here the nerve
could be affected in apical petrosites when the paralysis of the abducens is associated with
treigeminal lesions the determin facial nevralgia and convergent ipsilateral strabismus.
7. THE FACIAL NERVE (N. FACIALIS) (VII)
The facial nerve, also called interme diofacial to underline its biradicular
organization, is a mixed nerve, motor and sensitive, that innervates the structures derived
from the second pharyngeal arch.
The motor component consists of special efferent visceral fibers (SVE) that
distribute to the derivatives of the second pharyngeal arch mesenchyme (the facial
expression muscles, platysma, stapedius, stylohyoid and the posterior part of t he digastrics
muscle) and the general visceral efferent fibe rs (GVE), parasympathetic preganglionic
axons of the lacrimal and salivator superior pontine nuclei.
The sensitive component consists of the general visceral afferent fibers (GVA)
that have innervated integumentum of the pretrematic and posttrematic slopes of the first
ectopharyngeal groove and the special visceral afferent fibe rs (SVA), from the specific
taste receptors from the tongue two anterior thirds.
7.2.The real origin
The special visceral efferent fibers (SVE) originate in the pontine nucleus of the
facial nerve that consists predominantly of α-neurons but also γ-motor neurons that
innervate the contractile ends of the neuromuscular spindles of the facial expression
muscles. The nucleus is made of 4-5 subnuclei organized as a column in the inferior part of
ventrolateral pontine tegmentum, in the depth of the reticular formation, dorsally from
the superior olive nucleus and ventromedially from the trigeminal spinal nucleus.
Classically there are described the following subnuclei:
dorsomedial, that innervates the auricular muscles, the occipital and stapedius
muscle via the auricular and stapedius nerves;
ventrome dial, that innervates the muscle platysma via the ramus colli nerve;
intermediary, that innervates the periorbital muscles via the temporal and
zygomatic branches;
lateral, that innervates the perioral and buccinator muscles the via the buccal
branch.
The afferences of the facial nucleus are coming from:
the cerebral cortex:
 the corticonuclear direct and heterolateral (crossed) fibe rs, from the
primary motor area (M1), from the dorsal (PMd) and ventral (PMv)
premotor areas and from the supple mentary motor area (SMA) that
synapse with the late ral subnucleus that innervates the perioral muscles;
 the corticonuclear direct bilateral fibe rs, both crossed and ipsilateral
coming from the caudal (CPAc) and rostral (CPAr) cingular pre motor
areas that synapse in the inte rmediary subnucleus that innervates the
periorbital muscles. The bilate ral inne rvations from the cingular cortex
of the interme diary subnucleus is the anatomical base for which the
212 The facial nerve
periorbital muscles are respected in the supranuclear paralyses of the

facial nerve.
 the corticonuclear indirect fibers that after multiple relays in the
reticular formation, synapse in the dorsomedial and intermediary
subnuclei that innervate the auricular, occipital and stapedius muscles and
respectively, the periorbital muscles.
the red nucleus (pars magnocelularis), by crossed rubronuclear fibers that
connects the intermediary subnucleus with the pontine and medullary centers
of blinking. These connections are used by cerebellum for the conditioning of the
blinking reflex.
the trigeminal spinal nucleus by the secondary fibers of the corneal and
trigeminofacial reflexes;
the central cochlear nucleus by the secondary fibers of the acusticofacial
reflexes (closing the eyes to a strong noise);
the superior olivary nucleus by the tertiary fibers of the stapedial reflex that
assures the auditory accommodation.
the nuclei of the parabrachial reticular formation, retroambigual, area
Kölliker-Fuse and the lateral tegmental area.
The general visceral efferent fibers (GVE) originate in the lacrimal and supe rior
salivary nuclei that contain parasympathetic preganglionic neurons whose axons
arrive,via the interme diary nerve in the geniculate ganglion where they divide into:
the lacrimal continge nt that takes the way of the greater petrosal nerve to the
pterygopalatine ganglion;
the salivary contingent that takes the way of the corda tympani nerve to the
submandibular ganglion.
The general visceral afferent fibe rs (GVA) originate in the geniculate ganglion
situated in the geniculate fossa of the external geniculum of the Fallopio aqueduct. The
periphe ral axons of the local pseudounipolar neurons carry the exteroceptive informations
from the retroauricular and the external auditory meatus integumentum, the Ramsay
Hunt area and the central axons take the way of the intermediary nerve and synapse in the
dorsal part of the trigeminal spinal nucleus.
The special visceral affe rent fibers (SVA) also originate in the geniculate ganglion
and the peripheral axons of the local pseudounipolar neurons transport taste information
from the two thirds anterior of the tongue mucosa; the central axons enter the brainstem
via the intermediary nerve and synapse in the rostral pole of the solitary nucleus, called
gustatory nucleus Nageotte.
7.3.The intracerebral traject and s uperficial origin
The axons of the neurons from the facial nucleus direct dorsomedially and describe a
loop around the abducens nucleus, crossing successively its inferior pole and medial,
dorsal and lateral faces. The dorsal part of the loop forms the facial colliculus (the internal
knee of the facial nerve) that is prominent on the floor of the IVth ventricle at the
eminentia terres. Then the motor fibers of the facial nerve direct ventrocaudally and leave
the brainstem at the level of the pontomedullary sulcus.
The superficial origin, is located in the lateral part of the pontomedullary sulcus
(the supraolivary fosette), in the pontocerebellar angle limited between the ante rior face of
cerebellum and the posterior face of the petrous part of the temporal bone. Superiorly
there are found the pons and the middle cerebellar peduncle, inferiorly the biventer lobe
and me dially the inferior olive. The superficial origin of the facial nerve is biradicular with
a larger motor root, disposed ventrally and a lesser sensitive root (nervus intermedius
Wrisberg) situated dorsally, between the motor root and the suppeficial origin of the
vestibulocochlear nerve. The biradicular organization is preserved up to the external
geniculum of the Fallopio aqueduct.
7.4.The peripheral traject and relations
The facial nerve is the longest cranial nerve with exclusively cephalic distribution and
topographically presents:
the initial, transcisternal segment, long of 15.8 mm, situated in the basal cistern
of the posterior cerebral fossa, lasts from the superficial origin until the inte rnal
acoustic pore. In this first segment, the nerve pe rforates the Lilliequist
membrane and crosses in the mediolate ral and ante roposterior sense the
pontocerebellar angle having inferiorly the vestibulocochlear ne rve and the loop
of the anteroinferior cerebellar artery and superiorly the labyrinthine artery
and the trigeminal nerve;
the transmeatal segment, located into the internal acoustic meatus, long of
10mm, lasts from the internal acoustic pore until the meatal ape rture of the
Fallopio aqueduct. Here, the facial nerve is situated superiorly and the
cochleovestibular nerve together with the cochleovestibular anastomosis,
situated infe riorly are shaped as a groove where is contained the intermediary
nerve. The labyrinthine artery, situated on the floor of the meatus, crosses in the
mediolateral sense the infe rior face of the vestibulocochlear nerve. All these
elements, enveloped in their pia mater sheath, are contained into the inte rnal
acoustic meatus cistern (cisterna meatus acustici interni);
the transaqueductal segment is passes through the Fallopio aqueduct, the
longest (28-32mm) bone channel of the skull base that has relations with the
middle and inte rnal ear cavities and also contains the geniculate ganglion, the
initial part of the greater petrosal ne rve and the labyrynthine, supe rior
petrosal, superior tympanic and stylomastoid arte ries. The Fallopio aqueduct
has a particular “Z” shaped traject and presents:
 the labyrinthine part (interlabyrynthic), long of 5-7 mm, begins in the
area facialis situated in the anterosuperior quadrant of the internal
acoustic meatus fundus, above the falciform crest and medially from
“Bill’s bar”. From the meatal orifice where the facial nerve is
characteristically narrowed as a “bottle neck”, the labyrinthine part
directs anterolaterally, in the plane of the petrosal part superior face,
perpendiculary on its long axis, passes between the cochlear labyrinth,
located anteriorly and the vestibular labyrinth, located posteriorly, and
ends in the geniculate fossa. The acoustic inte rnal meatus cistern
prolongates into the labyrinthine part until the geniculate fossa so that the
facial nerve, intermediary nerve, the geniculate ganglion and the origin of
the greater petrosal nerve are located intracisternally. At this level the
dura mater continues with the periosteum of the aqueduct and the
arachnoid with the pia mate r that coates the facial nerve. The geniculate
fossa is a dilatation situated between the labyrynthine and tympanic
parts of the Fallopio aqueduct, anterome dially from the eminentia
arquata. Its roof is dehiscent in 16% of cases, and presents the facial
hiatus, an orifice through which pass the greater petrosal nerve and the
superior petrosal arte ry. The fossa contains the geniculate ganglion
(1.09mm length, 0.6-0.8mm thick, and 0.76mm width) that is triangular
shaped with a medial angle where starts the intermediary nerve, an
anterolateral angle where detaches the greater petrosal nerve and
posterolate ral angle that continues with the tympanic part of the facial
nerve. Overall, the geniculate ganglion coates the periphery of the
external knee of the facial nerve and increases its angulations. The
ganglion consists of pseudounipolar neurons of the general visceral
sensitivity (GVA) and of the taste sensibility (SVA). The GVA fibers
take successively the way of the facial nerve until the stylomastoid
forame n and of the posterior auricular nerve and innervate the
retroauricular and Hunt area integumentum while the SVA taste fibers,
the way of the corda tympani ne rve. The geniculate ganglion is traversed
by preganglionic parasympathetic axons from the superior lacrimal
nucleus (that take the way of the greater petrosal nerve) and from the
superior salivatory nucleus (that take the way of the corda tympani nerve)
as well as by the sympathetic postganglionic fibers that arise from the
middle meningeal artery plexus and form the external petrosal ne rve.
 the tympanic part (inte rtympanolabyrynthic) is of 11-13mm long,
begins at the geniculate fossa and describes with the labyrinthine part a
sharp angle of 30° called the external knee of the facial nerve
(geniculum n. facialis). From the geniculum, the aqueduct directs
posterolaterally in the plane of the petrosal part superior face, parallel
with its long axis and passes between the vestibular labyrinth, situated
posteromedially and the tympanic cavity, located anterolaterally. In the
middle part of the tympanic segment, the Fallopio aqueduct has the
second narrowing in “bottle neck” and then proe mines on the medial
wall of the tympanic cavity, between the eminence of the late ral
semicircular canal and the fossa fenestrae ovalis. In 14% of cases the
canal is dehiscent and the facial nerve is found under the mucope riosteum
of the tympanic cavity, in direct relation with the stapedial plate and the
incudostapedial joint. Posteriorly from the cochlear process, distally from
the pyramid and medially from the aditus ad antrum, the aqueduct
inflects again, descendently, describing a new angle (second external
knee or the elbow of the facial nerve) of 95-125° opened anteroinferiorly

and continues with the mastoid segment.
 the mastoid part (intertympanicoantral) is the longest, 10-14mm, and
directs descendantly in the thickness of the anterior wall of the mastoid
antrum until the stylomastoid foramen. The proximal part of this
segment is called pyramidal and at this level the facial nerve emits the
branch for the stapedius muscle. In the distal part, mastoid per se, the
facial nerve is accompanied by the stylomastoid arte ry and emits the
corda tympani nerve and the communicanting branch with the vagus
nerve.
the parotid segment of the facial nerve passes successively through:
 the facial nerve quadrangle that is limited superiorly by the skull base at
the level of thestylomastoid foramen, anteriorly, from the styloid process,
posteriorly, from the anterior face of the mastoid process and inferiorly by
the posterior belly of the digastrics muscle and the stylohyoid muscle. In
this area the facial nerve is located deeply, 25 mm from the retroauricular
skin, covered by the superior prolongation of the parotid gland and passes
into the retromandibular fossa through the stylodigastric interstitium;
 the retromandibular fossa (parotid fossa) where the facial nerve is located
between the superficial and the deep glandular planes and forms with the
external carotid artery and the external jugular vein the principal
neurovascular bundle of the parotid gland. Here the nerve inflects
anteriorly and divides into two superior and inferior terminal branches
that are interconnected through the parotid plexus. The terminal branches of
the facial nerve pass into the masseteric region together with the anterior
prolongation of the parotid gland.
7.5.The collateral branches
The greater petrosal nerve (n. petrosus major) originates at the me dial angle of the
geniculate ganglion and leaves the Fallopio aqueduct through the facial hiatus of the
geniculate fossa roof, arriving subdurally, on the superior face of the petrosal part of the
temporal bone. Here it is situated together with the superior petrosal artery in the
homonymous groove and has laterally the lesser petrosal nerve with which exchanges 2-3
transversal anastomoses and forms a unique neurovascular bundle, compacted by dura
mater. The greater petrosal nerve directs anteromedially, crosses the deep face of cavum
Meckeli, the foramen lacerum on the superficial face of the petrosphenoidal me mbrane
and enters through the posterior aperture of the pterygoid canal. Here it receives an
anastomosis from the pericarotic sympathetic plexus, the deep petrosal nerve (n.
petrosus profundus) and form together the pterygoid canal ne rve (n. canalis pterygoidei,
n.vidianus). It passes through the pterygoid canal until its anterior aperture where ends on
the posterior extremity of the pterygopalatine ganglion. The pte rygoid neurovascular
bundle include two arteries of the pterygoid canal (aa. canalis pterygoidei
posterior/anterior). The posterior one is a branch of the internal carotid artery lace rate
segment, and the anterior other one is a posterior branch of the maxillary artery. The two
arteries anastomoses at the pterygoid canal isthmus forming a communicanting way

between the inte rnal and external carotid arteries. The committing veins interconnect the
cavernous sinus and the pterygopalatine venous plexus. Functionally, the petrosal nerve
contains:
preganglionic parasympathetic fibers from the lacrimal and supe rior
salivatory nuclei that take the way of the intermediary nerve and form the motor
root of the pterygopalatin ganglion.
taste fibers, peripheral axons of the neurons from the geniculate ganglion that
collect impulses from the specific palatine receptors.
The external petrosal ne rve connects the geniculate ganglion with the middle
menigeal artery sympathetic plexus and with the parasympathetic microganglia of the
cavernous sinus.
The communicanting branch with the otic ganglion (r. communicans cum ganglio
otico) takes way of the lesser petrosal nerve (through the anastomoses with the greater
petrosal nerve) until the otic ganglion and constitutes and alternative route for the taste
sensibility from two third anterior of the tongue. So it is explained why the necessity
destruction of the corda tympanic nerve in the middle ear surgery is not always followed by
the taste sensibility abolition.
The communicanting branch with the tympanic plexus (r. communicans cum
plexus tympanico) contains sympathetic fibers from the tympanic plexus which arrive in the
geniculate ganglion via the anastomoses between lesser and greater petrosal nerves.
The stapedius nerve arises from the mastoidian segment of Fallopio aqueduct,
engages into the pyramidal process canal, and innervates the stapedius muscle.
The chorda tympani nerve, is considered to be the pretrematic branch of the facial
nerve and arises from the mastoid segment, 2-3mm above the stylomastoidian foramen, or
extracranially when its canal proximal orifice is situated anterolaterally to stylomastoid
forame n. The chorda tympani nerve enters its posterior canal (iter/canaliculus chordae
posterius), directs anterosuperior, parallel with the anteroinferior contour of the mastoid
segment of the Fallopio aqueduct and opens on the posterior wall of the tympanic cavity at
the chordal eminence. This eminence corresponds to the me dial lip of the tympanic sulcus,
continues superiorly the styloid process eminence and it is connected to the base of the
pyramid eminence through the chordal crest. The three prominences limit together the
facial sinus. Inside the tympanic cavity the chorda tympani nerve continues its ascendant
traject enveloped in a fold of the mucosa, with meso value, called chorda tympani and
crosses the medial face of the tympan posterosuperior quadrant, the inferior face of the
incudomaleolar joint, applied on the neck of the hamme r and leaves the tympanic cavity
through the anterior canal of the chorde (iter/canaliculus chordate ante rius) Huguier,
limited between the groove of the tympanic bone supe rior margin and the late ral,
procident margin of the tympanic tegmen. The canal traverses the petrotympanic fissure
and opens into the infratemporal fossa at the level of Glaser scisure. Here the nerve directs
anteroinferiorly, crosses successively, medially, the sphenoid spine, the middle menigeal
artery, the auriculotemporal and inferior alveolar nerves and unites under sharp angle
with the posterior face of the lingual nerve. Functional, the tympanic chorde nerve is made
of:
preganglionic parasympathetic fibers from the superior salivatory nucleus
which take the way of the inte rmediary ne rve until the geniculate ganglion,
follows the facial nerve until the mastoid part, then the chorda tympani nerve
and finally, the lingual nerve until the submandibular ganglion.
taste fibers, peripheral axons of the neurons from the geniculate ganglion that
collect the informations from the specific receptors of two-third anterior of the
tongue mucosa.
The communicanting branch with the vagus nerve (r. communicans cum nervo
vago Arnold) arises from the facial ne rve mastoid part, crosses the base of the petrosal part
through the mastoid canal , passes through the mastoid foramen (ostium introitus
Cruveilher) into the jugular fossa and fuses with vagus nerve. It contains sensitive fibers that
innerve the skin of the posterior wall of the external auditory meatus and the adjacent
area of the tympanic me mbrane.
The communicanting branch with the glossopharyngian nerve (r. communicans
cum nervo glossopharyngeo Haller) detaches from the facial immediately under the
stylomastoid foramen, directs anteromedially, crosses the external face of the internal
jugular vein and ends in the superior ganglion of the glossopharyngeal nerve.
The posterior auricular branch (r. auricularis posterior) arises 2-3 mm under the
stylomastoid orifice, into the quadrangle of the facial nerve. From the origin directs laterally,
crosses successively the anterior face of the digastrics muscle and the external face of the
mastoid process, then bends ascendantly, enters the cephaloauricular groove where ends
through a posterior branch that innervates the occipital muscle and another ante rior
branch, that innerves the posterior and superior auricular muscles and the short muscles
of the auricle posterior face. The anterior branch contains also sensitive vagus fibers that
innervate the skin of the external auditory meatus posterior wall and the adjacent tympanic
me mbrane.
The branch for the stylohyoid and digastric posterior belly muscles arises in the
facial nerve quadrangle, distally from the precedent branch, enters the stylodigastric
interstitium and divides into a lateral branch for the digastrics muscle posterior belly and
another one medial, for the stylohyoid muscle.
The lingual branch replaces sometimes the anastomosis with the glossopharyngeal
nerve; it is very rare and misses from the Terminologia Anatomica.
7.6.The terminal branches
The facial nerve ends in the central interstitium o f the parotid gland, on the lateral
face of the external jugular vein, by two terminal primary branches, superior or
temporofacial and inferior or cervicofacial. This dicothomy corresponds to the
somatotopical organization of the facial nerve motor nucleus. The temporofacial branch
contains the axons of the neurons from the dorsomedial and interme diary subnuclei that
receives afferences from the ipsilateral and heterolateral primary motor cortex and from the
motor cingular anterior areas. The cervicofacial branch contains the axons of the neurons
from the ventrome dial and late ral subnuclei that receives afferences only from the
heterolateral primary motor cortex.
The primary branches divide in a variable number of secondary branches

interconnected by the intraparotid plexus (plexus intraparotideus). At the exit from the
parotid gland may be identified five tertiary terminal branches from which the te mporal
(rr. temporales), zygomatic (rr. zygomatici) and buccal (rr. bucales) derive from the
superior temporofacial trunk while the marginal mandibular (r. marginalis
mandibularis) and cervical (r. cervicalis) are division branches of the infe rior,
cervicofacial trunk. The terminal branches of the facial nerve innervate:
the te mporal branch, the anterior and superior auricular muscles, the short
muscles of the anterior face of the pavilion and the frontalis, orbicularis oculi,
corrugators supercilli and procerus muscles;
the zygomatic branch, the orbicularis oculi, zygomaticus major and minor
muscles;
the buccal branch, the buccinators, orbicularis oris, nasalis, levator labii
superioris, levator labii superioris alaeque nasi and levator anguli oris muscles;
the marginal mandibular branch, the orbicularis oris, mentalis, risorius,
depressor anguli oris anddepressor labii inferioris muscles;
the cervical branch, the platysma muscle.
The arterial vascularization of the facial nerve is segmentary, supplied from
various sources due to the nerve length. At the superficial origin, the nerve is vascularized
from the long circumferential branches of the vertebral and basillary artery and in the
transcisternal segment by branches from the anteroinferior cerebellar arte ry. In the
internal acoustic meatus and the labyrinthine segment the vascularization is assured by the
labyrinthine artery and in the tympanic segment by the greater petrosal artery, branch
from the internal carotid lacerate segment, the superior tympanic artery, branch of
middle meningeal arte ry and by s mall branches of the tympanic arterial plexus. In the
mastoid segment the vascularization is supplied by the stylomastoid artery, branch of the
posterior auricular or occipital arteries. In the exocranian traject, the facial nerve is
vascularized by the branches from the posterior auricular, occipital, external carotid,
superficial te mporal and facial transverse arteries.
The venous vascularization in the transpetrosal traject of the facial nerve is of
reticular type that form around the nerve a rich venous plexus that completely separates and
protects the nerve from the walls of the bone canal. The rest of the venous blood drains into
the veins committing the arterial pedicles.
The facial nerve could be injuried in the following segments:
supranuclear when appears the central controlateral paralysis of the perioral
muscles while the motility of the periorbital muscles is respected due to the
described bilate ral inne rvation;
nuclear and fascicular, manifested as the ipsilateral periphe ral paralysis of the
hemifacial expression muscles. It could be isolated or associated, involving other
pontine cranial nerves as in the Millard-Gubler and Foville syndromes, already
described.
in the pontocerebellar angle and the internal acoustic meatus when the
compression, usually tumoral (acoustic neurinoma), determines periphe ral facial
paralysis with facial hemispasm, hyperacusia and loss of the taste sensibility in
two thirds anterior of the tongue. The concomitant involvment of the
acousticovestibular nerve leads to hypoacusia, ipsilateral tinnitus and vertiginous
syndrome. The neuralgia by He rpes Zoster of the intermediary nerve or of the
geniculate ganglion leads to paroxistic otalgia and characteristical skin eruption
in the Ramsay Hunt area.
in the Fallopio aqueduct and the parotid gland the facial nerve may be affected:
 congenitally, Möbius syndrome characterized by loss of development of
the abducens and facial ne rves;
 the Bell paralysis – idiopathic peripheral facial nerve paralysis with
facial hemispasm, hyperacusia and loss of taste sensibility in two-third
anterior of the tongue, obvious produced by Herpes simplex;
 the Ramsay Hunt syndrome described above;
 the “crocodile tears” syndrome characterized by epiphora due to the
ectropion of lower eyelid;
 traumatically, accidentally or iatrogenic (surgery of the petrosal part or of
the parotid gland);
 other causes, boreliosis (Lyme disesase), collgenoses, sarcoidoses,
Wegener granulomatosis.
8. THE VESTIBULOCOCHLEAR NERVE

(N. VESTIBULOCOCHLEARIS) (VIII)
The vestibulocochlear ne rve is a sensitive nerve that connects the receptors of the
inner ear with the brainstem corresponding nuclei. It forms from the transient adjoining
of the vestibular and auditory pathways during crossing the petrosal part of the temporal
bone and the pontoce rebellar angle. The vestibulocochlear nerve re mains inside the skull,
is totally intracisternal and consists of:
afferent fibers, which transmits the impulses from the specific receptors of the inner
ear to the brainstem and cerebellum. It is the only sensitive cranial nerve with the
peripheral protoneurons directly connected to the cerebellum (vestibular
component);
efferent fibers, of retrocontrol, which originate in different brainstem nuclei take
the way of the vestibulocochlear nerve until the peripheral receptors where estabilish:
 direct, neuroreceptor synapses, with the bases of the external auditory
hair cells and with the type II vestibular hair cells;
 postsynaptic, axoaxonic synapses with the basal axonal endings of the
internal auditory hair cells and with the axonal calyces of the type I
vestibular hair cells.
8.1. The vestibular nerve (n. vestibularis)

The vestibular system is implicated in the maintenance of the static and dynamic
equilibrium and of the posture. Gathering the somatosensitive, visual, cerebellar and
cortical motor information, contributes to the motor integration of the body into the
environment.
8.1.2.Traject and s uperficial origin
The vestibular nerve, resembling the olfactory and optic nerves, is entirely
transcisternal and presents:
the meatal segment that lasts from the fundus until the porus of the internal
acoustic meatus. Here the nerve directs anteromedially having medially the cochlear
nerve, anterosuperiorly the intermediofacial ne rve and inferiorly the labyrinthine
arte ry;
the pontocerebellar segment that lasts from the porus of the internal acoustic
meatus until the late ral extremity of the medullopontine groove, the superficial
origin where the nerve enters the brainstem. In this segment the nerve passes through
the pontocerebellar angle between the intermediofacial nerve, situated anteriorly,
and the posteriorly situated floculus lobe of cerebellum and the lateral ape rture of
the IV ventricle through which the choroid plexus herniate as the “flowers basket ” of
Boghdaleck.
8.1.3.The real origin
The real origin is represented by the vestibular ganglion Scarpa (ganglion
222 The vestibulocochlear nerve
vestibulare) situated in the posteromedial quadrants of the internal acoustic meatus fundus. It
consists of a superior part (pars superior) and an inferior part (pars inferior), separated by
a shallow narrowing.
From the supe rior part of the ganglion detaches the s upe rior vestibular nerve that
divides into:
the utricular nerve (n. utricularis) that innervates the receptors from the
utricular otolitic macula;
the anterior ampular nerve (n. ampularis anterior) that innervates the receptors
of the superior semicircular canal ampular crest;
the lateral ampular nerve (n. ampularis lateralis) that innervates the receptors
of the of the lateral semicircular canal ampular crest;
the superior saccular nerve (n. saccularis superior) Voit, innervates the
receptors of the cranial most part of the saccular otolitic macula.
From the inferior part of the ganglion detaches the inferior vestibular nerve that
divides into the principal saccular nerve (n. saccularis) that innervates the receptors of the
saccular otolitic macula and the posterior ampular nerve (n. ampularis posterior) that
innervates the receptors of the posterior semicircular canal ampular crest passing through
forame n singulare Morgagni.
The Scarpa vestibular ganglion consists of two cells populations:
the type I neurons that innervates the type I hair cells, through a calyx shaped
periphe ral axon, that envelops the bases of the globular receptor cells;
the type II neurons neuroni whose peripheral axons bifurcate into bouton- like
swelled terminations that sinapse with the bases of type II hair cells.
The central axons of these neurons enter the brainstem through the superficial origin
situated between the inferior cerebellar peduncle and the trigeminal spinal tract and are
somatotopically organized, with macular fibers disposed laterally and the ampular ones,
medially. Each axon bifurcates into ascending and descending branches that terminate into
the vestibular nuclear complex. Only few fibers reach the cerebellum via the inferior
cerebellar peduncle and end as musciform ipsilate ral fibers in nodulus, parafloculus and
lingual lobules.
The vestibular nuclear complex is located in the vestibular area of the IVth
ventricle floor and consists of the superior, lateral, medial, inferior and interstitial
vestibular nuclei and of the “X” and “Y” neuronal groups disseminated in the reticulate
formation.
The vestibular nuclei receive afferences from:
the vestibular labyrinth via the vestibular nerve fibers that terminate in the all
vestibular nuclei except the lateral one;
the cerebellar vermis (B zone) through fibers that terminate into the late ral
nucleus;
the spinal cord through the collaterals of the dorsal spinocerebellar tract that
end in the inferior and late ral nuclei;
the commissural fibers from the pre positus hypoglossi nuclei that interconnect
in the double sense with all the vestibular nuclei;
the fibers from the oculomotor nuclei (III, IV, VI) via the me dial longitudinal
fascicle;
the parietoinsular, vestibular cerebral cortex.
The vestibular nuclei send efferences to:
the vestibular labyrinth, ipsi and heterolateral retrocontrol fibers that
originate in the medullary reticular formation situated on the medial face of the
medial vestibular nucleus;
cerebellum via direct fibers from the superior and inferior vestibular nuclei that
end as musciform fibers in the uvula, nodulus, flocculus and paraflocculus or
as climbing fibers after synapsis in the medial paraolive.
the spinal cord via the direct and crossed vestibulospinal tracts with the origin
into the lateral and medial vestibular nuclei;
the commissural fibe rs to the prepositus hypoglossi nuclei that interconnect in
double sense all the vestibular nuclei;
the oculomotor nuclei (III, IV, VI) via the medial longitudinal fascicle, closing
the trineuronal oculovestibular reflexes;
parietoinsular vestibular cerebral cortex by fibers which relay in the central
lateral and posterior lateroventral intralaminar thalamic nuclei.
8.1.4. Anatomoclinical considerations
The lesions of the vestibular nerve produce:
nystagmus, the oscillatory movements of the eyeball consisting of a slow and a
fast component. The direction of nystagmus is designed by the fast component
that “beats” towards the hypervalent labyrinth);
oscillopsia – sensation of oscillation of the objects in vue;
autonomic manifestations – nausea, vomiting, pallor, sweats, hypotension;
the vertigo – sensation of loss of the equilibrium in horizontal, vertical or
rotatory planes, induced by the vestibular labiyrinth lesion. The vertigo could be:
 benign paroxistic by position, due to the lesions of the posterior
semicircular canal;
 caused by infectious or inflammatory vestibular disorders;
 of the Meniere disease characterized by vertigo, recurrent tinnitus
and hypoacusia for the low tonalities;
 other causes of vertigo are the vestibular schwanoma,
perilymphatic fistula, hypoglycemia, hypotyroidis m, ototoxic
substances and sonor trauma.
8.2. The cohlear ne rve (n. cohlearis)

The cochlear ne rve is a pure sensorial nerve that represents the extranevraxial
segment of the auditory pathway and consists of an afferent component formed by the
central axons of the Corti ganglion neurons, and an efferent one formed by the
retrocontrol olivocochlear system fibers.
224 The vestibulocochlear nerve
8.2.2.The real origin

The real origin of the cochlear nerve fibers is represented by the bipolar neurons of
the spiral ganglion Corti, situated into the Rosenthal canal, limited between the spiral
groove of the modiolus periphery of and the base of the osseos spiral lamina. The ganglion
consist of two cells populations :
the type I neurons, whose peripheral axons innervate the internal hair cells.
Each hair internal cell estabilihes more synaptic contacts with more different
periphe ral axons of type I neurons and their central axons, thick and myelinized
form 95% of the total fibers of the cochlear nerve.
the type I neurons whose peripheral axons cross the Corti tunnel and innervate
the external hair cells. Each peripheral axon of the type II neuron branches and
estabilihes synaptic contacts with multiple external hair cells and their central
axons, thin and amyelinic, form 5% of the total cochlear nerve fibers.
8.2.3.The traject and superficial origin
The central axons of the Corti ganglion leave the spiral canal passing through the
axial channels of the modiolus and arrive in the area cochlearis situated bellow the
falciform crest and the facial area in the anteroinferior quadrant of the internal acoustic
meatus fundus, anterome dially to the inferior vestibular area. Here the axons are
solidarizeded by pial sheath and form the cochlear nerve that presents:
the meatal segment, which lasts from the fundus until the pore of the interna l
acoustic meatus. Here the cochlear ne rve forms together with the intermediofacial
and vestibular nerves and the labyrinthine artery, the neurovascular bundle of the
meatus;
the pontocerebellar segment, which lasts from the pore of the internal acoustic
meatus until the nerve superficial origin where it enters the brainstem, ending entirely
in the ventral and dorsal ipsilateral cochlear nuclei. In this segment the cochlear
nerve traverses the pontocerebllar angle between the vestibular and intermediofacial
nerves situated anteriorly and posteriorly the flocculus lobe and the lateral aperture
of the IVth ventricle through which the choroid plexuses herniate as the “ flowers
basket” of Boghdaleck.
8.2.4.The cochlear nuclei and the auditory pathway
At the entrance in the brainstem each axon of the cochlear nerve divides into an
ascending branch that synapses in the ante rior part of the ventral cochlear nucleus and a
descending branch that synapses in the posterior part of the ventral cochlear nucleus and
in the dorsal cochlear nucleus according to a precise tonotopy, the lowe r frequences being
represented laterally and the high ones, medially.
The ventral cochlear nucleus is located in the lateroventral part of the pons
tegmentum, under the epedyma of the IV ventricle, and consists of:
the bushy neurons with spherical or globular somata, whose cochlear input is
1:1. They process the tonal cochlear information as timing and phase and their
axons decussate in the trape ziusoid body and enter the binaural pathway;
the multipolar neurons that have multiple cochlear input, each multipolar
neuron receiving more axons of the cochlear nerve. The axons of the multipolar
neurons form the direct monoaural pathway that transports towards the infe rior
controlateral coliculus information about the intensity of the sounds.
the octopus neurons (onset neurons) with long, oligobranched dendrites that
receive a wide range of cochlear afferences and respond only at the onset of the
sound. Their axons synapse in the heterolateral ventral nucleus of the late ral
lemniscus whose output towards the inferior coliculus forms the indirect
monoaural pathway.
The dorsal cochlear nucleus, situated in the laterodorsal part of the pons tegmentum,
under the acoustic tubercle, presents a remarcable neuronal pleiomorphis m with
interneurons involved in local microcircuits that connects with the reticular formation and
pyramidal neurons that form the nucleus output to the inferior controlateral coliculus.
The efferences of the cochlear nuclei could be:
homolateral, that inflect ascendantly, synapse or do not synapse in the
homolateral nuclei of the trape ziusoid body, arrive via the lateral lemniscus to the
inferior ipsilateral coliculus, forming the monoaural pathway;
heterolate ral that form the ventral, intermediate and dorsal cohlear striae.
The ventral cohlear stria (stria cochlearis anterior) consist of the axons of the
ventral cohlear nucleus neurons that cross the midline forming the trape ziusoid body and
sinapse în the heterolateral supe rior olivary complex. The trapeziusoid body most
important distal comissure of the auditory pathway and its ventral face represents the
conventional limit between the basis and pontine tegmentum. The axons of the supe rior
olivary complex neurons inflect ascendantly, form the heterolateral late ral lemniscus and
relay in the medial geniculate body, forming the binaural pathway.
The interme diate cohlear stria (stria cochlearis intermedia) consists of the axons
from the part posterior of the ventral cohlear nucleus neurons and from dorsal cohlear
nucleus neurons that cross the central part of the pontine tegmentum and enter the
heterolateral lateral lemniscus.
The dorsal cohlear stria (stria cochlearis posterior) consists of the axons of the
dorsal cohlear nucleus neurons that direct lateromedially under the ependyma of the IVth
ventricle floor forming the medullary striae (striae medullares ventriculi quarti) that enter
the median sulcus and end in the pontomedullary reticular formation.
8.2.5. Anatomoclinical considerations
The lesion of the cochlear nerve could be localized in the pontocerebellar angle
and in the internal acoustic meatus. The lesions could be congenital, as in Michel aplasia,
characterized by total lack of cochlea development or in the Mondini disease, when only
the basal half of cochlea is developed. The acquire d lesions are characterized by hypoacusia
of different degrees to cophosis (total deafness). The hearing disturbances could be
unilateral or bilateral and could be accompanied by tinnitus and ve rtigo and nystagmus by
the neighboring involvement of the vestibular nerve.
9. THE GLOSSOPHARYNGEAL NERVE

(N. GLOSSOPHARYNGEUS) (IX)
The glossopharyngeal is a mixed, motor and sensitive nerve that innervates the
structures derived from the third pharyngeal arch considered to be its posttrematic
branch.
It is the thinest of the four branchiomeric nerves (V, VII, IX, X), intimately correlated
with the vagus, with which has common me dullary nuclei, the same troncular
organization and similar functions. It consists of motor and sensitive components.
The motor component consists of efferent special visceral fibers (SVE) that
distribute to third pharyngeal arch mesenchyme derivatives (stylopharyngeal muscle)
and of general visceral efferent fibe rs (GVE), preganglionic parasympathetic axons of the
neurons of the me dullary salivary inferior nucleus that assures the secretion of the parotid
gland.
The sensitive component consists of:
the general somatic afferent fibers (GSA) that supply the external auditory
meatus and the external face of the tympanum integumentum;
the general visceral afferent fibe rs (GVA) that supply the mucosa of the tongue
posterior third, epiglottis, the palatine tonsil, the posterior wall of the
oropharyngeal isthmus and the auditory tube;
the special visceral afferent fibe rs (SVA) from the specific taste receptors of
the tongue posterior third, the che moreceptors of the carotid glomus and the
baroreceptors from the carotid sinus.
9.2.The real origin
The special visceral efferent fibers (SVE) originate in the ventrolateral part of the
nucleus ambiguus rostral pole. The nucleus ambiguus is a vertical neuronal column located
in the depth of the medullary reticular formation and lasts between a caudal plane traced
through lemniscal decussation and a rostral plane corresponding to the middle third of the
inferior olivary complex. The nucleus ambiguus consists of large size multipolar neurons
with characteristic appearance of peripheral motor neuron, that unlike similar neurons of
the ventral medullar horn, doesn’t have axonal recurrent collaterals and the inhibitory
Renshaw loop.
The general visceral efferent fibers (GVE) originate into the infe rior salivator
nucleus, structure imprecise delimited, located in the depth of the reticular formation,
rostrally from the dorsal nucleus of the vagus nerve. The preganglionic parasympathetic
axons of the salivary nucleus take the way of tympanic nerve of Jacobson, pass through the
tympanic plexus and form the lesser petrosal nerve that leaves the tympanic cavity through
the hiatus of the tympanic tegmen, the middle cerebral fossa through the forame n ovale (or
through canaliculus innominatus ofArnold) and reach the otic ganglion. The axons of the
local postganglionic neurons distribute to the parotid gland via the auriculotemporal nerve.
The general somatic afferent fibers (GVA) originate into the superior ganglion of
228 The glossopharyngeal nerve
Ehrenitter, situated in the anteromedial part of the jugular forame n (foramen

glossopharyngeum). The peripheral axons of the pseudounipolar neurons of this ganglion
carry exteroceptive information from the external auditory meatus and external face of the
tympan integume ntum and the central axons enter the medullary dorsal collateral groove,
join the s pinal trige minal tract and synapse in the dorsal part of the trigeminal spinal
nucleus.
The general visceral afferent fibers (GVA) with originate into the infe rior
ganglion of Andersch are located in the fossula petrosa of the petrosal part inferior surface,
anterome dially from the jugular ligament. The peripheral axons of the pseudounipolar
neurons of this ganglion carry the tactile, thermal and nociceptive informations from the
mucosae of the tongue posterior third, palatine tonsil, auditory tube and the posterior
wall of the rhynopharynx and the central axons reach the solitary nucleus;
The special visceral afferent fibe rs (SVA) also originate in the inferior ganglion of
Andersch and the peripheral axons of the local pseudounipolar neurons carry taste
information from the tongue posterior third and the central axons enter through the
medulla dorsal collate ral groove, form the solitary tract and synapse in the rostral
extremity of the solitary nucleus (taste nucleus Nageotte).
A special contingent of peripheral axons of the inferior ganglion pseudounipolar
neurons are connected with the parietal baroreceptors of the carotic sinus and with the
chemoreceptors of the carotic glomus and form the carotic sinus nerve (Hering ne rve).
The central axons of these neurons synapse in the solitary nucleus that is connected with
vagus the dorsal nucleus, closing the reflex of the carotic sinus.
9.3.The superficial origin and intracranial traject
The superficial origin of the glossopharyngeal is situated in the the rostral part of the
medullary dorsal collate ral groove, above the origin of the vagus nerve. Through this
groove the nerve emerges as 3-4 rootlets that converge and form a unique trunk with an
intracisternal traject of approximately 10 mm. From the origin, it crosses the inferior part of
the pontocerebellar angle, between the flocculus and the petroclival area, engages into the
glossopharyngeal pore of the jugular foramen through which the periglossopharyngeal
cistern expands until the infe rior contour of the jugular forame n (foramen jugulare
externum). Along the tranjugular traject of the glossopharyngeal nerve there are found:
the superior ganglion (ganglion superius Ehrenritter), thick of 1.5 mm, elongated
in the axis of the nerve, that contains the protoneurons of the glossopharyngeal
cutaneous sensibility whose central axons reach the trigeminal spinal nucleus;
the inferior ganglion (ganglion superius Andersch), thick of 2.4 mm, also oblong,
with the superior pole often fused with the inferior one of the superior ganglion, is
situated in the of the petrosal part inferior surface. We remind that the fossula petrosa
represents the inferior enlarged extremity of the osseous cochlea aqueduct. The
inferior ganglion contains the protoneurons of the general visceral and special
sensibilities.
9.4.The cervical traject
At exit from the jugular foramen, the glossopharyngeal nerve, initially situated
posteriorly from the internal carotid artery, directs caudally and crosses the external face
of the artery, having posterolaterally the vagus and accessory nerves and the internal
jugular vein. The nerve continues its anteroinferior traject, passes through the stylian
diaphragma on the lateral face of the stylopharyngeus muscle (that is considered its
satellite muscle) then crosses lateromedially the anterior face of the muscle and it is disposed
on the lateral face of the superior constrictor muscle of the pharynx. The
glossopharyngeal nerve follows its descending traject, through the paratubar and
paratonsilar space until the deep face of the styloglossus muscle together which directs
anteriorly and ends at the base of the tongue through branches that distribute to the
circumvallate papillae, the posterior third of the tongue, the palatine tonsil, the
auditory tube and the posterior wall of the rhynopharynx.
9.5.The otic ganglion (ganglion oticum)
The otic ganglion contains postganglionic parasympathetic neurons that assure the
secretion of the parotid gland and functionally is attached to the glossopharyngeal nerve. It
is an elongated micronodule, with 3-4 mm diameter, located into the infratemporal fossa,
bellow the foramen ovale, between the medial face of the mandibular nerve and the late ral
face of the tensor veli palatini muscle. It receives the following afferences:
the motor root (radix parasympathetica), made of by the efferent axons of the
preganglionic neurons from the medullary inferior salivary nucleus that follow
successively:
 the glossopharyngeal nerve until the its inferior ganglion;
 the tympanic nerve Jacobson that passes through the tympanic canal and
arrive in the tympanic cavity;
 the tympanic plexus, located on the promontory, crossing it
caudocranially;
 the lesser petrosal nerve that leaves the tympanic cavity through the hiatus
of the tympanic tegmen and arrives subdurally in the middle cerebral fossa.
Here, the nerve,situated on the superior face of the petrosal part of the temporal
bone, directs anteromedially, parallel with the lateral margin of the greter
petrosal nerve, crosses the deep face of cavum Meckeli and the s uperficial face
the petrosphenoidal membrane. The lesser petrosal nerve exits the skull
through the forame n ovale or through the innominate canal Arnold and ends at
the posterior pole of the otic ganglion where it synapse with the postganglionic
neurons. Their postganglionic axons distributes to the parotid gland via the
auriculote mporal nerve.
the sympathetic root (radix sympathetica) consists of efferent axons of the
postganglionic neurons of the superior sympathetic cervical ganglion that take
the way of the internal pe ricarotic plexus and enter the tympanic cavity through
its anterior wall as caroticotympanic nerves. Here they join the tympanic plexus,
then follow the lesser petrosal nerve until the otic ganglion, crosses it without
synapse and disseminate on the all mandibular nerve branches and distributes
to the smooth muscles of the hair and arteriolar walls and the glands of the
territory.
230 The glossopharyngeal nerve
the sensitive root (radix sensoria) branches from the mandibular nerve, crosses
without synapse the otic ganglion and distributes to the tensor tympani and the
tensor veli palatini muscles. The name of sensitive root, even classical, in
inadequate because its fibers are somatic motor.
The ganglion receives anastomoses from the chorda tympani nerve and from the
pterygopalatine ganglion that constitute the alternative taste pathways to overpass the
middle ear.
The tympanic nerve (n.tympanicus) Jacobson, considered the pretre matic branch
of the glossopharyngeal nerve, arises from the anterolateral face of the inferior ganglion
and directs laterally through the groove of the intercaroticojugular crest. After a very short
(2-3mm) extracranial traject, the nerve together with the inferior tympanic artery passes
through the tympanic canal and arrives subpromontorially, in the tympanic cavity. Here it
divides in a bouquet of 2-6 terminal branches that anastomose on the promontory surface
with branches of the pericarotic and perime ningeal sympathetic plexuses forming
tympanic plexus. The latter is doubled by an arteriolar and capillary plexus that contains the
tympanic glomus.
The tympanic plexus emits:
the postganglionic sympathetic branches that form the deep petrosal nerve;
the sensitive branches for the mucosa of the tympanic cavity, auditory tube
and the mastoid cells;
the lesser petrosal nerve that form the motor root of the otic ganglion.
The carotic sinus nerve (r. sinus carotici) Hering, often polymicrofasciculary,
detaches from the glossopharyngeal nerve inferiorly from the jugular foramen and descends
along the internal carotid artery, until the carotid glomus and the carotid sinus wall. It
consists of pe ripheral affe rent axons of the neurons from the infe rior ganglion connected
with the che moreceptos of the carotic glomus and the baroreceptors from the carotic sinus
wall. It receives anastomoses from the vagus nerve and from the superior cervical
ganglion.
The pharyngeal branches (rr.pharyngei), 3-4 rami that detach from the
glossopharyngeal nerve between the styloglossus and superior constrictor of the pharynx
muscles craniocaudally sequenced and anastomoses with the pharyngeal branches of the
vagus nerve and of the cervical sympathetic forming the pharyngeal plexus. The pharyngeal
plexus forms by:
the vagus nerve motor fibe rs that distribute to the constrictor of the pharynx
muscles.
the glossopharyngeal nerve sensitive fibers that innervate the pharyngeal
mucosa;
the postganglia sympathetic nerve vascular fibe rs that distribute to the arterial
peripharyngeal plexus.
The muscular branches (r.musculi stilopharyngei) innervate the stylopharyngeus
muscle considered the satellite muscle of the glossopharyngeal nerve.
The tonsilar branches (rr. tonsillares) detach from the glossopharyngeal nerve in
the paratonsillar space where anastomoses with the posterior and middle palatine nerves
and form the tonsillar plexus (Andersch) from which arise the tonsillar, palatine and
pharyngeal branches.
9.7. The terminal branches
The terminal branches of the glossopharyngeal nerve distribute to the tongue (rr.
linguales).
Ariving at the tongue base, the glossopharyngeal nerve progressively decreases as size and
divides in two medial and late ral terminal branches. The two terminal branches divide into a
variable number of twigs that intermingle by plexiform anastomoses, forming the lingual
plexus that distributes to the mucosa of the tongue base at the lingual V and to the
circumvalate papillae.
The lesions of the glossopharyngeal nerve rarely isolated, usually associate with
affections of the jugular foramen nerves. The isolated lesions cause loss of taste sensibility
for bitter, ipsilateral anesthesia or hypoesthesia of the soft palate, pharynx and the
posterior part of the tongue. The palatine and the pharyngeal reflexes are diminishes or
abolished.
10. THE VAGUS NERVE (N. VAGUS) (X)

The vagus nerve is the longest cranial nerve whose Latin name, vagus, means as
noun, traveler or wanderer and refers to the size of its cervicothoracoabdominal visceral
territories (pneumogastric), and as adjective, undefined, vague, and refers to the the loss of
right/left identity of the two vagi nerves bellow the pulmonary pedicles into the
periesophageal plexus. Anatomofuntionally, it is a mixed nerve, motor and sensitive that
innervates the structures derivated from the last two pharyngeal arches and constitutes
the main efference of the cranial parasympathetic system.
The motor component consists of:
the special visceral efferent fibers (SVE) that distribute to the derivatives of the
mesenchyme of the fourth (pharyngeal muscles) and sixth (larynx and superior
esophagus muscle) pharyngeal arches;
the general visceral efferent fibe rs (GVE), preganglionic parasympathetic
axons that distribute and have synapse in the intraparietal micro ganglionic
systems of the thoracoabdominal viscera excepting the left colon and the pelvic
organs.
The sensitive component consists of:
the general visceral afferent fibers (GVA) from the retroauricular, external
acoustic meatus and external face of the tympan integumentum.
the special visceral afferent fibers (SVA) from the taste receptors of the tongue
vertical, pharyngeal part and of the epiglotis anterior face mucosae, as well as
from the aortic arch and the atrial che moreceptors and baroreceptors.
the general visceral afferent fibers (GVA) that are periphe ral afferent axons
of the infe rior ganglion neurons that synapse with the organofugal neurons of
the intraparietal microganglionic plexuses of the thoracoabdominal viscera
and carry all the visceral sensibility informations, excepting the nociception.
10.2.The real origin
Special visceral efferent fibe rs (SVE) originate into the ambiguus nucleus, shaped
as a neuronal column located in the depth of the medulla reticular formation and extends
in between a caudal plane traced through the le mniscal decussation and a rostral plane
corresponding to the middle third of the inferior olivary complex. The ambiguus nucleus
consists of:
the dorsal part, or the nucleus ambiguus “itself” that belongs to the pharyngeal
apparatus, and consists of large size multipolar neurons, which resemble the
periphe ral motor neuron of the ventral horn but doesn’t have axon recurrent
collate rals nor the inhibitory Renshaw loop. In a craniocaudal sequence this
nucleus presents:
 the rostral segment, compact, located behind retrofacial nucleus, which
innervates the stylopharyngeus muscle via the glossopharyngeal nerve
and the cricothyroid muscle via the s upe rior laryngeal nerve;
234 The vagus nerve
 the inte rmediary segment, diffuse, that innervates the pharynx, soft
palate and esophagus muscles;
 the caudal segment that innervates the other larynx muscles via the
inferior laryngeal ne rve (reccurent).
the external part belongs to the cranial parasympathetic system and consists of
preganglionic parasympathetic neurons whose axons sinapse in the heart parietal
nervous system (“heart brain”). The ambiguus nucleus containes all the heart
parasympathetic preganglionic neurons whose axons don’t synapse with a
postganglionic neuron but end as vagal afference of the heart local
microganglionic microcircuits.
The ambiguu nucleus receives afferences from:
the corticobulbar, direct and crossed fibers which voluntary control the
deglutition and the phonation;
the vocalization center from the pe riaqueductal gray that projects in the retro-
ambiguus nucleus which is connected with the motoneurons that innervate the
laryngeal and abdominal muscles implicated in vocalization;
the nucleus VOC, localized in the pontine reticular formation, dorsaly to superior
olive that is the generator of the human type vocal patte rn;
the solitary nucleus and the tegmental lateral area of the medullary reticular
formation.
The general visceral efferent fibe rs (GVE), except the cardiac ones, originate in the
dorsal vagus nucleus that is situated under the ventricle IVth floor, in the medial part of the
vagal trigonum (ala cinerea) between the solitary fascicle, laterally, and medially, the
hypoglossus nucleus from which is separated by the inte rcalated nucleus. The dorsal vagus
nucleus is the most important parasympathetic nucleus of the brainstem and consists of a
rostral parvocellular third, a midlle magnocellular third, and a mixed neuronal population
caudal third. Functionally 85% of the neurons of the dorsal nucleus are preganglionic
parasympathetic neurons whose axons synapses in the brochopulmonar and gastrointestinal
intraparietal nervous systems.
The other 15% ones that are interneurons which are connected with amygdala,
hypothalamus and the brainstem parasympathetic nuclei via the Schütz dorsal fascicle.
The dorsal vagus nucleus is also connected with the ambiguus and solitary nuclei, the
parabrachial nuclei and the Köllicke r-Fuse area. The axons of the dorsal nucleus neurons
direct ventrolaterally, pass through the spinal trigeminal nucleus and emerges through the
retroolivary groove as the rootlets of the vagus nerve.
The general somatic afferent fibers (GVA) from the retroauricular, external
acoustic meatus and external face of the tympan integumentum originate in the supe rior
ganglion (jugular), localized anteromedially from the jugular ligament, into the nervous
compartment (pars nervosa) of the jugular foramen. The central axons enter the medulla
through the retroolivary groove and participate to the formation of the spinal trigeminal
tract and synapse in the dorsal part of the trige minal spinal nucleus.
The general visceral afferent fibers (GVA) originate into the inferior ganglion that
is fusiform shaped, long of 1-2 cm and ove rpasses inferiorlly the jugular foramen arriving
the neurovascular sheath of the neck. It is partially fused or connected through

communicanting type branches with the superior sympathetic cervical ganglion. The
peripheral axons of the inferior ganglion pseudounipolar neurons carry the informations
concerning the reflex activity of the cardiovascular, respiratory and digestive systems.
This information could be direct, from the baroreceptors of the aortic arch,
chemoreceptor of the aortic arch glomus and indirect, from the organofugal neurons of
the intraparietal nervous systems of the thoraco-abdominal viscera.
The special visceral afferent fibers (SVA) also originate in the inferior ganglion,
and the peripheral axons of the pseudounipolar local neurons carry taste informations from
the tongue posterior, vertical third and from the ante rior face of the epiglottis.
The central axons of the general visceral sensibility and special sensibility enter the medulla
through the retroolivary groove, participate to the solitary tract formation and synapse in
the solitary nucleus.
The solitary nucleus, complex center of viscerosensitive integration, is a neuronal
column centered by the solitary tract, situated under the floor of the IV th ventricle, on the
lateral part of ala cinerea. The nucleus is oblique caudomedially directed and fusses with the
antimer solitary nucleus through the commissural nucleus (n. commissuralis) bellow the
caudal extremities of the hypoglossus and dorsal vagus nuclei.
Structurally, the solitary nucleus consists of:
the rostral part, that receives the specific taste information via the
intermediary, glossopharyngeal and vagus nerves and project to the parvocellular
part of the ventral posteromedial thalamic nucleus;
the interme diary part consists viscerotopically organize d subnuclei that are
involved in specific medullary reflexes. They are concentrically disposed around
the solitary tract and classify as:
 the parvocellular subnucleus that receives the visceral afferences from
the digestive tract;
 the dorsolateral subnucleus that receives the afferences from the
cardiovascular receptors and initiate vasodepressor responses and
bradycardia;
 the interstitial subnucleus that receives the afferences from the
tracheobrochial receptors;
 the ventral and ventrolate ral s ubnuclei that receives the afferences from
the pulmonary receptors and constitute the “dorsal respiratory” group.
the caudal part, where end organotopically the primary afferences of the
glossopharyngeal and vagus nerves involved in the visceral reflexes. Other
afferences end in the me dial nuclei and in the commissural nucleus which
project in the superior centers that initiate integrated autonomic, endocrine and
behavioral responses.
The solitary nucleus is intimately interconnected with area postre ma, the most
distal circumventricular organ that is located on the inferolateral margin of the ventricle IV
floor. The area postrema contains receptors for angiotensin, atrial natriuretic peptide and
other humoral factors involved in the cardiovascular regulation via the vagus nerve. It is an
236 The vagus nerve
important chemoreceptor area where dopamine antagonists and some antineoplastic

drugs exert their emetic effects. Area postrema receives afferences from the trigeminal,
glossopharyngeal and vagus nerves, from the solitary and parabrachial nuclei, as well as
from the hypothalamic paraventricular and dorsomedial nuclei. The efferences direct
towards the solitary, parabrachial, ambiguus, vagus dorsal and ventrolateral medulla
nuclei. Area postrema is implicated in the blood pressure regulation mediated by the effects
of the circulatory angiotensine II. It contains chemoreceptor neurons for sodium that
inhibate the intake of liquids and is associated to the other circumventricular organs in the
regulation of the body fluids.
The ventrolateral medulla consists of:
reticulos pinal neuronal groups that directly innervate the T2 –L1 sympathetic
preganglionic neurons and the inspiratory motoneurons;
cardiovagal and propriomedullary neurons that integrate the respiratory and
cardiovascular reflexes.
Anatomically it is intimately interconnected with the solitary nucleus via the
interneurons of the medullary lateral tegmental area and, functionally, is divided into the
rostral and caudal areas.
The rostral ventrolateral me dulla is the stimulatory center of the precardiac
sympathetic neurons from the spinal cord lateral horn and its stimulation increases the
heart rate, blood pressure, catecholamines release from the adrenal gland medulla as well
as from its own catecholamine rgic, C1 group. It is a critical integration relay of the
periphe ral informations with the central ones from the amygdala, hypothalamus and the
periapqueductal gray in the solitary nucleus. Also it dynamically integrates the
somatosympathetic and vestibulosympathetic reflexes with the hypothalamic defense
reaction and the brain response to hypoxia.
The caudal ventrolateral medulla is the antagonist depressor center which
contains sympathetic inhibitory neurons that, activated by the impulses from the solitary
nucleus barosensitive neurons, induce hypotension and bradycardia. The depressor
impulses are also transmitted ascendantly, towards the hypothalamic supraoptic and
paraventricular nuclei that secrete vasopresine. Besides the cardioinhibitory neurons, the
caudal ventrolateral medulla contains a vertical column of neurons, partly superposed on
the ambiguus and retroambiguus nuclei, called “ventral respiratory group”.
The respiratory and cardiovascular activity are also coordinated by the
chemosensitive central area consisting of che moreceptors neurons disseminated
superficially on the me dulla ventrolateral face that are activated by the increasing of the
CO2 partial pressure and the decreasing of the pH. Anatomically the chemosensitive area
is divided into three parts, rostral, intermediary and caudal. The intermediary part, the
Schlaefke area, is of vital importance, its inhibition producing hypotension as well as
apnea.
10.3.The superficial origin
The vagus nerve emerges as 8-10 rootlets through the middle part of the medulla
retroolivary sulcus, between the origins of the glossopharyngeal and accesory nerves. The
rootlets converge and form an unique trunk with a 8-9 mm long intracisternal traject. The
vagus nerve crosses the inferior part of the pontoce rebellar angle, between flocculus and the
petroclival area, then engages into the vagal pore of the jugular foramen in the common
cistern with the accesory nerve that extends until the external contuor of the jugular foramen
(foramen jugulare externum). On the transjugular traject the vagus nerve presents the
jugular (ganglion superius) and nodose (ganglion inferius) ganglions, the latter extending
on the cervical traject of the nerve.
The extracranial traject of the vagus nerve could be divided into deep facial,
cervical, supe rior mediastinal, inferior mediastinal and abdominal segments.
In the deep facial segment (cervical superior) the vagus nerve is situated in the
maxilovertebropharyngeal space, limited posteriorly, by prevertebral fascia with the
superior ganglion of the cervical sympathetic chain, ante riorly, by the stylopharyngeal
lamina of the stylian diaphragma, medially, by the late ral wall of the rhinopharynx and the
corresponding retrovisceral septum and laterally, by the parotid fascia. Here, the vagus
nerve, contained in the vascular sheath of the neck, is situated in the angle between the
posterior faces of the internal carotid artery, me dially and internal jugular vein, laterally.
Below the jugular foramen, the vagus nerve is crossed posteriorly by the hypoglossal nerve
that adheres to the inferior ganglion and receives anastomoses from the glossopharyngeal,
hypoglossal, first two cervical nerves and the sympathetic superior ce rvical ganglion.
Distally from the inferior ganglion it fusses with the medial branch of the accessory nerve
that carries the efferent axons of the neurons of the ambiguus nucleus inferior pole that will
innervate the larynx muscles via the recurrent nerve.
In the cervical infe rior segment the vagus nerve maintains the posterior
intervenoarte rial position, but the vasculary sheath of the neck becomes more thick and
develops a sagittal septum (Lagenbeck) that divides it into a medial neuroarterial
compartment, that contains the primitive carotid arte ry and the vagus ne rve, and a late ral
venolymphatic compartment, that contains the internal jugular vein and the deep jugular
lymphonodular chain.
In the supe rior mediastinal segment the vagus nerves has different right/left
relations.
At the right side, the nerve passes through the thoracic inlet, crosses successively the
external face of the common carotid artery, the anterior face of the right subclavian
arte ry and the posterior face of the right venous angle. In the thymicovascular segment it
follows the posterior face of the superior cava vein, crosses posteriorly the azygos vein
and the left bronchus and arrives at the right margin of the interazygoaortic esophagus.
At the left side the nerve passes through the thoracic inlet between the anterior face of the
left subclavicular arte ry and the posterior face of the brahiocephalic vein, then crosses
anteriorly the aortic arch and laterally, the arterial ligament insertion and emits the left
recurrent nerve.
The left vagus nerve passes through the celluloadipose gliding space, limited at the
right side by the ductus artieriosus, superiorly by the infe rior face of the aortic arch and
inferiorly by the left pulmonary artery superior face and arrives into the posterior
mediastinum, on the left margin of the interazygoaortic esophagus, crossing the posterior
faces of the pulmonary artery and the left bronchus.
In the inferior mediastinum, each vagus nerves divides in 3-4 vertical branches with
238 The vagus nerve
terminal appearance. The vagus nerve branches on the anterior face of the esophagus, and
the right one, on the posterior face. Their fibers richly anastomose and form the
periesophageal plexus. Above the diaphragm muscle the plexus fibers reunite under the
periesophageal adventitia into the anterior and posterior trunks that pass into the abdomen
through the esophageal hiatus.
In the abdominal segment the vagus trunks divide into the terminal branches with different
right/left distribution and territories.
The meningeal branch (r. meningeus) detaches from the vagus superior ganglion
and distributes to the dura mater of the posterior cranial fossa, around the foramen
magnum.
The auricular branch (r.auricularis) detaches from the superior vagus ganglion in
the jugular foramen, engages through ostium introitus from the lateral wall of the jugular
fossa in the mastoid cananiculus that opens into the mastoid segment of Fallopio aqueduct,
at 3-4 mm from the stylomastoid foramen. Here it joins the auricular branch of the facial
nerve and distributes to the retroauricular, external acoustic meatus posteroinferior wall
and to the adjacent part of the tympanic me mbrane integumentum.
The pharyngeal branch (r.pharyngeus) (1-3) detach from the inferior ganglion,
passes on the anterior face of the primitive carotid artery and participate to the formation of
the pharyngeal plexus (plexus pharyngeus) together with the glossopharyngeal nerve and
branches of the pericarotic sympathetic plexus. The vagus nerve innervate all the
pharyngeal muscles except the stylopharyngeus and the soft palate muscles except the the
tensor veli palatini.
The branches for the carotid glomus (r.sinus carotici) (GVE), variable as number,
arise from the inferior ganglion and participates to the formation of the carotic sinus plexus
together with the glomic branches of the glossopharyngeal ne rve and the pericarotic
sympathetic plexus.
The cardiac superior branches (rr. cardiaci cervicales superiores et inferiores)
arise from the inferior pole of the inferior ganglion and from the vagus nerve cervical trunk
and direct caudally on the anteroexternal face of the left common carotid artery or of the
brahiocephalic artery on the right side, and end in the anterior cardiac plexus.
The laryngeal supe rior ne rve (n. laryngeus superior) is considered the pretrematic
branch of the vagus nerve for the IVth pharyngeal arch. It originates from the inferior pole
of the infe rior ganglion and directs inferomedially, crosses the posterior face of the internal
carotid artery then the medial face of the external carotid artery below the origin of the
lingual artery and enters the visceral sheath of the neck. At the level of greater hyoid bone
horn divides into a superior sensitive branch, the internal laryngeal nerve, and another
one inferior, motor and sensitive, the external laryngeal nerve.
The internal laryngeal nerve (r.internus), accompanied by the superior laryngeal
vessels, directs anteromedially, crosses the external face of the tyrohyoid ligame nt and, half
distance between the hyoid bone greater horn and the superior margin of the thyroid
cartilage, perforates the thyrohyoid me mbrane and arrives in the pyriform sinus
submucosa where it determines the superior laryngeal nerve fold (plica nervi laryngei
superioris). The internal laryngeal nerve divides into:
anterior branches that distribute to the epiglottis, the glossoepiglottic folds,

valeculae and the adjacent area of the tongue base;
middle branches, for the mucosa of the of the larynx vestibulum;
posterior branches that innervate the hypopharynx mucosa; one of them
anastomoses with the recurre nt nerve lateral branch forming the Galen ansa (r.
communicans cum nervo laryngeo recurente).
The laryngeal external nerve (r.externus) descends along the thyrocricoid insertion
of the pharynx inferior constrictor muscle until the inferior thyroid tubercle where bends
anterome dially, passes on the deep face of the sternothyroid muscle, innervates the
cricothyroid muscle, perforates the cricothyroid membrane and innervates the mucosa of
the laryngeal ventricle and of the infraglottic cavity. Along its traject the nerve is
accompanied by the inferior laryngeal vessels. The medial branches of the antimer inferior
laryngeal arteries anastomose on the anterior face of the cricothyroid membrane, forming
the arterial intercricothyroid arch.
The inferior cardiac cervical branches (rr. cardiace thoracici) detach from the
vagus nerve at the thoracic inlet and distribute to the ante rior (left vagus) and posterior
cardiac (right vagus) plexuses.
The recurre nt nerve (n. laryngeus recurrens) is considered the posttrematic
branch of the VIth pharyngeal arch and of the adjacent part of the anterior intestine. It has
different right and left origins, correlated with the evolution of the VI th pair of aortic arches.
The right recurrent nerve arises from the vagus nerve at the inferior margin of the right
subclavian artery prescalenic segment and describes a loop that crosses successively the
inferior and posterior faces of the artery. Then, the nerve directs superomedially, crosses
the posterior face of the right common carotid artery, enters the visceral sheath of the neck
and disposes in the intertracheoesophageal angle accompanied by the recurre nt limph
nodes chain. At the inferior pole of the right thyroid gland lobe, crosses posteriorly the
inferior thyroid arte ry or passes between its terminal branches, a dangerous relation
during the arterial ligatures for thyroidectomy. Behind the thyroid lobe, at the infe rior
margin of the cricoid cartilage, the nerve enters under the cricopharyngeal and infe rior
pharyngeal constrictor muscles, arrives in the submucosa of the pyriform sinus distal
extremity and divides into two terminal branches. The medial branch passes on the
posterior face of the cricothyroid joint and innervates the cricopharyngeus, the infe rior
pharyngeal constrictor and all the larynx muscles (except the cricothyroid muscle) and the
mucosa of the subglotic cavity and uppe r esophagus. The lateral branch continues the
ascendant traject and anastomoses with the posterior branch of the internal laryngeal
nerve forming the ansa of Galen.
The left recurrent nerve detaches from the left vagus nerve at the level of the the
anterolateral face of the aortic arch horizontal part and describes a loop concave towards the
thoracic inlet crossing successively:
the inferior face of the aortic arch passing through the space limited laterally by the
left vagus nerve, medially by the ductus arteriosus and inferiorly by the left
pulmonary artery;
240 The vagus nerve
the posteromedial face of the aortic arch passing between it and the lateral face of
the thoracic trachea, just above the bifurcation.
Along this periaortic traject, the recurrent nerve is situated in a gliding cellular
adipose tissue (Calori bursae) that facilitates the reciprocal aorticotracheal dynamics and
contains tracheobrochial lymph nodes whose intimate relations with the left recurrent
nerve (the ganglia of the recurrent loop of Rouviere) are involved in the mediastinal
pathology. In the upper mediastinum, the left recurrent nerve is disposed in the
tracheoesophageal angle, on the anterior face of the esophagus that, on the left side,
surpasses laterally the trachea. It emits segmentary branches for the both organs and
arrives at the neck where it has the same relations as the right recurrent nerve.
The anterior pulmonary branches (plexus pulmonalis anterior) detach from the
vagus nerve under the origin of the recurrent nerve and contribute to the formation of the
anterior pulmonary plexus.
The posterior pulmonary branches (plexus pulmonalis posterior) are numerous
twigs that detach from the vagus nerve on the posterior face of the pulmonary pedicle and
contributes to the formation of the posterior pulmonary plexus.
The esophageal branches (rr.oesophagei) supply the subbronchial esophagus and
detach from the pe riesophageal plexus and from the ante rior and posterior vagal trunks.
10.5.The terminal branches
The anterior vagus trunk (truncus vagalis anterior), after a short subserous traject
on the abdominal esophagus anterior face divides into:
the gastric branches (rr. gastrici anteriores), a bouquet of 5-6 twigs that distribute
to the anterior face of the stomach and condense along the lesser curvature forming
the anterior ne rve of Latarjet (n. curvaturae minoris anterior);
the hepatic branches (rr. hepatici anteriores), that pass through the pars condensa
sinistra of the lesser omentum and arrive in the liver hilus participating to the
hepatic plexus formation.
The posterior vagus trunk (truncus vagalis posterior) emits 5-6 twigs for the
stomach posterior face, forms along the lesser curvature the posterior nerve of Latarjet (n.
curvaturae minoris posterior) and passes under the parietal peritoneum of the bursa
omentalis into the celiac region where ends dividing into left and right branches that enter
the medial angles of the semilunar ganglions. Togheter with the greater splanchnic nerves and
with the semilunar ganglions the posterior vagus trunk branches form the classical described
ansae memorabiles of Wrisberg (right) and Laignel-Lavastine (left).
Bellow the gastrohepatic level the preganglionic fibers of the vagus nerve loose their
anatomical identity and via the celiac, superior and inferior mesenteric and aorticorenal
(rr. coeliaci, renales, etc) plexuses distributes to the local intraparietal nervous systems.
10.6. Anatomical considerations
The usual vagal reflexes are the coughing, vomiting and the gag reflex (the tongue
retraction with lifting and constriction of the pharyngeal muscles that precede vomiting).
The supranuclear lesions are usually associated with the involvement of the other
cranial nerves of the posterior fossa.
The unilateral lesions are usually asymptomatic and the bilateral lesions of the
central neurons produce the pseudobulbar paralysis.

The isolated nuclear or fascicular lesions identify by absence of the corticobulbar
pathways and other cranial nerves lesions.
The associated lesions are found in the Avellis syndrome characterized by laryngeal
hemiplegia associated with hemiparesis/hemihyperestesia.
The lesions in the jugular foramen due to tumors of the jugular glomus, other
neoplasia or the fractures of the skull base produce the Vernet syndrome (the jugular
forame n syndrome) manifested by:
paresis of the sternocleidomastoid and trapezius muscles;
dysphonia;
dysphagia;
homolateral paresis of the vocal chord;
ipsilateral loss of the sensibility of the posterior tongue third, uvula, soft palate,
hypopharynx and larynx.
loss of epiglottis taste sensibility.
The thoracoabdominal lesions under the emergence of the recurrent laryngeal nerve
produce only visceral manifestations characteristic to the parasympathetic denervation
(tachycardia, brochoconstriction, decreasing of the gastric acid secretion).
11. THE ACCESSORY NERVE (N. ACCESSORIUS) (XI)
The accessory nerve is extremely short and results from the temporary adjoining of
the medullary (n. accessorius nervi vagi) and spinal roots (radix spinalis nervi accessorii)
during their passage through the jugular foramen. The accessory nerve can’t be considered
the nerve of the XIth pharyngeal arch, as is classically stated, because:
the nerve is individualized only in the jugular foramen;
are missing the affe rent post and pretre matic branches that define a pharyngeal
arch nerve;
the medullary root contains only efferent laryngeal fibe rs originating in the
ambiguus nucleus, therefore aberrant vagal fibers;
the spinal root contains only efferent fibe rs that originate in the C1 -C3 spinal cord
segments and inervate the sternocleidomastoid and trapezius muscles, which develop
from the occipital somites mesenchyme;
the intrarahidian and transoccipital traject of the spinal root could be associated
with the vertebral origin of the occipital bone periforaminal part;
the motor territories ale ne rvului accesor are different both as morphogenetical
origin and topography.
functionally, the medullary root of the accessory nerve could be considered its
phonatory component and the s pinal root, the oculocephalogyric component.
The medullary root (radices craniales) originate in the inferior third of the
ambiguus nucleus, also named laryngeal nucleus, that contains the motor neurons whose
efferent axons innervate the laryngeal and levator veli palatini muscles.
The spinal root (radices spinales) originate in the C 1 -C3 central nuclear column of
the spinal cord that is coaxially with the motor nucleus of the phrenic nerve and contains
motor neurons whose efferent axons innervate the sternocleidomastoid and trapezius
muscles.
11.3. The superficial origin
The medullary root leaves the brainstem through the retroolivary s ulcus as 4-5
rootlets below those of the vagus nerve, direct late rally and fuses by juxtaposition with the
spinal root in an apparently unique trunk located in the pontocerebellar angle, posteriorly
to the vagus nerve. In the jugular foramen, the medullary root sends to the jugular ganglion
an anastomosis that contains the efferent axons of the ambiguus nucleus neurons innervating
the levator veli palatini muscle.
The spinal root consists of 4-6 rootlets without segmentary organization, that leave
the late ral face of the spinal cord, dorsally from the denticulate ligament, inflects cranially
and unite in a unique trunk that ascends through the vertebral canal and foramen magnum
posterior from the vertebral artery. In the posterior cerebral fossa, the spinal root bends
laterally, fuses apparently, by juxtaposition, with the medullary root and pass together
244 The accessory nerve
through the nervous compartment of the jugular foramen.

11.4. The extracranial traject
Just below the jugular foramen the accessory nerve divides into:
the medial branch that unites with vagus nerve at the superior pole of the nodose
ganglion and contains all the fibers of the medullary root which will innervate the
laryngeal muscles via the recurrent nerve;
the late ral branch, that contains all the fibers of the spinal root, directs
posterolaterally passes in front or behind the internal jugular vein crosses posteriorly
the the stylian muscles diaphragm and 3-4 cm under the apex of the mastoid
process approaches the deep face of the sternocleidomastoid muscle. At the lateral
margin of the muscle continues the caudolateral direc tion, crosses the deep subfascial
planes of the posterior laterocervical triangle accompanied by the spinal lymph
nodes chain and ends on the deep face the cervical part of the trapezius muscle. Here
it receives anastomoses from the C2 and C3 loops of the cervical plexus and form the
Maubrac loop that contains affe rent proprioceptive axons from the
sternocleidomastoid muscles and trapezius muscles that reach the C 2 , C3 dorsal horn
base laminae.
The isolated lesion of the accessory muscle or in the jugular forame n syndrome
involve only the motor territory of the spinal root and consists of the sternocleidomastoid
and trapezius muscles paresis or paralysis.
The unilateral paresis of the sternocleidomastoid muscle manifests by hypotonia
with difficult ipsilateral head rotation, especially against a passive resistance. The bilate ral
paresis results in difficult head flexion.
The paresis of the trapezius muscle manifests by hypotonia, failling of the shoulder
and difficult abduction of the arm to horizontal position, especially against a passive
resistance. The two infe rior third of the muscle are not involved because are innervated by
the cervical and thoracic branches of the spinal nerves.
12.THE HYPOGLOSSAL NERVE

(N. HYPOGLOSSUS) (XII)
The hypoglossal nerve is a motor nerve that assures the innervations of the somatic
muscles of the tongue that derive from the last four occipital somitae.
12.2.The real origin
The real origin of the hypoglossal nerve is situated in the medullary tegmentum,
under the floor of the IVth ventricle, in the area of the hypoglossal trigonum, between the
vagal trigonum and the median line. The hypoglossal nerve nucleus is a craniocaudally
elongated (10-18 mm) vertical column that lasts from the inferior pole of the inferior olive
until the region of the striae medullares of the IVth ventricle. The nuclear column of the
hypoglossal nucleus consists of multipolar somatic neurons organized in the following
subnuclei:
ventromedial, that innervates the tongue muscles;
ventrolateral that innervates the genioglossus muscle;
caudal that innervates the hyoglossus muscle.
Around the principal nucleus of the hypoglossal nerve there are disposed the perihypoglossal
nuclei represented by:
nucleus praepositus hypoglossi located rostrally, that continues the principal
nucleus until the caudal pole of the abducens nucleus;
nucleus intercalatus located dorsolaterally, between the principal nucleus and
the dorsal vagus nucleus;
Roller nucleus, located ventromedially, in the reticular formation.
The hypoglossal nucleus receives afferences from:
the cerebral cortex, via the corticonuclear tract, directly, but mostly after
multiple synapses in the reticular formation that are responsible of the
voluntary movements of the tongue;
the motor nuclei of the trigeminal, glossopharyngeal and vagus nerves,
associating the tongue motility with the mastication and deglutition
movements;
other visceral nuclei of the brainstem (periaqueductal gray, solitary nucleus,
dorsal vagus nucleus and the dorsal medullary areas);
the reticular formation of the brainstem through direct and crossed fibers.
12.3.The superficial origin and intracranial traject
The peripheral efferent axons leave the hypoglossal nucleus on its ventral face,
pass laterally from the medial lemniscus and emerge through the preolivary sulcus as 10-
12 rootlets. They direct ventrolaterally, fuse usually in a unique trunk that passes anteriorly
from the posteroinferior cerebellar artery and enters through dural pore of the hypoglossal
nerve in the cistern of the condylar canal. If there are two radicular hypoglossal trunks, the
posteroinferior cerebellar artery passes between them and the hypoglossal canal (condylar)
246 The hypoglossal nerve
could be double.
12.4. The extracranial traject
The hypoglossal nerve exits the skull through the anterior condylar canal together
with the posterior meningeal artery and the anterior condylar vein and enters the
maxilovertebropharyngeal space. The nerve, initially situated posteromedially from the
neck neurovascular bundle, directs laterocaudally, crosses the anterior face of the
prevertebral fascia and of the superior sympathetic cervical ganglion and the posterior
face of the nodose ganglion to which, sometimes, it is adherent. The hypoglossal nerve
passes between the internal carotid artery and the vagus nerve, located medially, and the
internal jugular vein, situated laterally, then crosses the lateral face of the external
carotid artery under the origin of the occipital artery and traverses lateromedially the
carotic trigone and traverses anterosuperiorly the muscular planes of the oral cavity floor.
In this traject the the hypoglossal nerve participates to the formation of the following
triangles:
the Farabeuf triangle, limited posteriorly by the internal jugular vein,
anteroinferiorly by the venous thyrolingopharyngofacial trunk and superiorly
by the hypoglossal nerve. In the area of Farabeuf triangle, the lingual and facial
arteries branch from the external carotid artery;
the Béclard triangle, limited posteriorly by the posterior margin of the
hyoglossus muscle, superiorly by the posterior belly of the digastric muscle,
inferiorly by the greater horn of the hyoid bone. In the triangle area pass
superficially the hypoglossal nerve and the superficial lingual vein and
profoundly, the lingual artery.
the Pirogoff triangle, limited inferiorly by the intermediary tendon of the
digastric muscle, superiorly by the hypoglossal nerve and anteriorly by the
posterior margin of the mylohyoid muscle. The floor of the triangle is formed by
the deep lamina of the investing fascia and the hyoglossus muscle. It is pierced
by the hiatus between the mylohyoid and hyoglossus muscles through which pass
from the submandibular region to the sublingual region the hypoglossal nerve,
the superficial lingual vein, the Wharton canal and the anterior prolongation
of the submandibular gland. In the sublingual region the hypoglossal nerve
passes between the genioglossus and hyoglossus muscles and ends distributing to
the tongue intrinsic muscles.
Along its traject the hypoglossal nerve emits the following collateral branches:
the meningeal branch (rr.meningei) that arises in the hypoglossal canal, turns
back in the skull and innervates the diploia of the periforaminal part of the
occipital bone, the walls of the occipital and inferior petrosal sinuses and the
dura mater from the anterior region of the posterior cranial fossa.
the descendant branch (ramus descendens) detaches from the trunk of the
hypoglossal nerve where it crosses the occipital artery and directs caudally on
the anteromedial face of the internal jugular vein and, on the anterior face of
the vein, anastomoses with the descendant branch of the cervical plexus
forming the hypoglossal nerve loop (ansa cervicalis profunda inferior). The
loop branches contain fibers from the cervical plexus (C1, C2, C3) and innervate
the subhyoid muscles including the thyrohyoid and geniohyoid muscles, whose
branches appear as direct hypoglossal nerve branches;
the vascular branches (rr. vasculares), unique or multiple, join the nerve via the
anastomoses with the periarterial cervical sympathetic plexus and the vagus
nerves and distribute to the vessels that have relations with the hypoglossus
nerve.
The lesions of central motor neuron produce fasciculations of the tongue muscles
without atrophy of the involved side muscles and the tongue is deviated on the
controlateral side of the lesion.
The lesion of the inferior motor neuron produces paralysis of the tongue muscles
with secondary atrophy on the ipsilateral side of the lesion.
Nervi cranieni 249
BIBLIOGRAFIE (REFERENCES)
1. Acheson J.: Optic nerve and chiasmal disease. J Neurol 247: 587–596
(2000)
2. Anson B.J., McVay C.B.: Surgical anatomy, 6th ed., Philadelphia, WB
Saunders Company, 1984
3. April E.W.: Anatomy, 2nd ed., Harwal Pub Co, Media, Pennsilvania, New
York, 1990
4. Benninghoff, Drenckhahn: Anatomie, Urban – Fischer, Műnchen, Jena,
16 Auflage, 2003
5. Beninger B., Mc. Neil J.: Transitional Nerve: A New and Original
Classification of a Peripheral Nerve Supported by the Nature of the
Accessory Nerve (CN XI) Neurol. Res. Int. Published on line 13 January
2011
6. Binder D.K., Sonne D.C., Fischbein N.J.: Cranial nerves: anatomy,
pathology, imaging, Thieme Ed., New York, 2010
7. Bischoff E.P.E., Microscopic analysis of the anastomoses between the
cranial nerves, University Press of New England Hanover, New
Hampshire 1977
8. Destrieux C., Velut S., Kakou M.K., Lefrancq T., Arbeille B., Santini
J. A new concept in Dorello's canal microanatomy: the petroclival venous
confluence. J Neurosurg. 1997;87:67–72
9. Devinsky O., Feldmann E., Examination of the cranial and peripheral
nerves, Churchill Livingstone, New York, 1988
10. Dolenc V. V. Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull
Base. Wien, Austria: Springer-Verlag; 2003
11. Duus P.: Topical diagnosis in neurology, Thieme, 1989
12. Duvernoy H.M. Human brain stem vessels, Springer-Verlag, 1999
13. Fanghanel J., Pera F., Anderhuber F., Nitsch R.: Waldeyer Anatomie
des Menschen, 17. Auflage, Berlin, New York, Walter de Gruyter, 2003
14. Fonzi L.: Anatomia funzionale e clinica dello splancnocranio, Edit.
Ermes, Milano, 2000
15. Hahn M.B., McQuillan P.M., Sheplock G.J.:Regional anesthesia, Mosby,
1996
16. Hakuba A., Tanaka K., Suzuki T., Nishimura S. A combined
orbitozygomatic infratemporal epidural and subdural approach for
lesions involving the entire cavernous sinus. J Neurosurg. 1989;71:699–
704
17. Hubbard J.I.: The peripheral nervous system, Plenum Press, New York,
1974
250 Bibliografie (References)
18. Healey J.E., Hodge J.: Surgical anatomy, 2nd ed., Toronto, BC Decker,
1990
19. Hollinshead W.H., Rosse C.: Textbook of anatomy, 4th ed, Harper &
Row, Publ, 1985
20. Ionescu M.: Istoricul anatomiei umane moderne, Ed. Scrisul Românesc,
Craiova, 1974
21. Kawase T., Loveren H. R. Van, Keller J. T., Tew J. M., Meningeal
architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications.
Neurosurgery. 1996;39:527–536
22. Krayenbühl N., Isolan G. R., Hafez A., Yasargil M. G. The
relationship of the fronto-temporal branches of the facial nerve to the
fascias of the temporal region: a literature review applied to practical
anatomical dissections. Neurosurg Rev. 2007;30:8–15
23. Krisht A., Barnett D. W., Barrow D. L., Bonner G. The blood supply of
the intracavernous cranial nerves: an anatomic study. Neurosurgery.
1994;34:275–279
24. Lang J.: Skull base and related structures, 2nd ed., Schattauer GmbH,
Stuttgart, 2001
25. Lang J.: Clinical anatomy of the nose, nasal cavity and paranasal
sinuses, Thieme, New York, 1989
26. Lanz von T., Wachsmuth W.: Praktische Anatomie, Springer-Verlag,
Berlin, 2004
27. Larrabee W.F., Makielski K.H.: Surgical anatomy of the face, Raven
Press, New York, 1993
28. Larsen W.J.: Human embriology, 2nd ed., Churchill Livingstone, New
York, 1997
29. Leonhardt H., Tillmann B., Tondury G., Zilles K.: Rauber/Kopsch
Anatomie des Menschen, Thieme, Stuttgart, New York, 1998
30. Lippert H.: Lehrbuch Anatomie, 5. Auflage, Urban Fischer, Munchen,
Jena, 2000
31. Lowitsch K.: Nervus opticus. In: Schmidt D, Malin JC (eds)
Erkrankungen der Hirnnerven. Thieme, Stuttgart, pp 11–53 (1986)
32. Marinkovic S., Gibo H., Vucevic R., Petrovic P. Anatomy of the
cavernous sinus region. J Clin Neurosci. 2001; 8(suppl 1):78–81.
33. McMinn R.M.H.: Last’s anatomy/Regional and applied, 8th.ed., Churchill
Livingstone, 1991
34. Miyazaki Y., Yamamoto I., Shinozuka S., Sato O. Microsurgical
anatomy of the cavernous sinus. Neurol Med Chir (Tokyo) 1994; 34:150–
163.
Nervi cranieni 251
35. Möller T.B., Reif E.: Taschenatlas der Schnittbildanatomie, Computer-

tomographie und Kernspintomographie, Thieme, Stuttgart, New York,
1997
36. Monkhouse S.: Cranial nerves. Functional anatomy, Cambridge
University Press, 2005
37. Moore K.L., Dalley A.F.: Clinically oriented anatomy, 4th ed, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, Baltimore, 1999
38. Mullan S. Treatment of carotid-caveronus fistulas by cavernous sinus
occlusion. J Neurosurg. 1979;50:131–144.
39. O’Malley C.D., Saunders J.B. de C.M.: Leonardo da Vinci on the
human body, Dover Publications, Inc., New York, 1983
40. O'Rahilly R.: On counting cranial nerves .Acta Anat 1988;133(1):3-4.
41. O’Rahilly R., Müller F.: Human embriology & teratology, Wiley-Liss,
Inc., 1996
42. Ozanne V., Pereira T., Krings T., Toulgoat F., Lasjaunias P.: Arterial
vascularization of the cranial nerves, Neuroimag. Clin. N. Am. 2008 18
431-439
43. Paturet J.: Traité d’anatomie humaine, Ed. Masson, Paris, 1964
44. Persaud T.V.N. : A history of anatomy, Charles C Thomas Publisher, Ltd,
Springfield Illinois, 1997
45. Parkinson D. A surgical approach to the cavernous portion of the carotid
artery: anatomical studies and case report. J Neurosurg. 1965;23:474–
483
46. Platzer W.: Pernkopf Anatomy, 3rd ed, Urban Schwarzenberg, Baltimore,
München, 1989
47. Proctor B.:Surgical anatomy of the ear and temporal bone, Thieme
Medical Publishers, 1989
48. Rhoton A.L., Natori Y. The orbit and sellar region. Microsurgical
anatomy and operative approaches, Thieme, New York, 1996
49. Romanes G.J.: Cunningham’s manual of practical anatomy, 15th ed.,
Oxford Med Pub, New York - Tokio, 1987
50. Romanes G.J.: Cunningham’s textbook of anatomy, 12th ed., Oxford Med
Pub, Oxford, 1981
51. Rouvière H., Delmas A.: Anatomie humaine (descriptive, topografique et
fonctionnelle), 14e édition, Ed. Masson, Paris, 1997
52. Saunders J.B. de C.M., O’Malley C.D.: The illustrations from the works
of Andreas Vesalius of Brussels, Dover Publications, Inc., New York,
1973
53. Schadé J.P.: The peripheral nervous system, Elsevier Publishing
Company, 1966
252 Bibliografie (References)
54. Shaw J.P. A History of the Enumeration of the Cranial Nerves by

European and British Anatomists from Galen to 1895 Clinical Anatomy 5,
466 484 1992
55. Sweeney C.J., Gilden D.H.: Ramsay Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 71:149–154 (2002)
56. Terminologia Anatomica, Thieme, Stuttgart, New York, 1998
57. Thiel W.: Photographiescher Atlas der Praktischen Anatomie, 2.
Ausgabe, Springer, Berlin, 2003
58. Thomas P.K., Lambert E.H., Bunge R.: Peripheral neuropathy.
Saunders, Philadelphia, pp 1266–1299, 2001
59. Tillmann B., Tondury G.: Rauber/Kopsch Anatomie des Menschen,
Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1998
60. Tittel K: Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, 12.
Auflage, Fischer Verlag, Jena, Stuttgart, 1994
61. Tompsett D.H.: Anatomical techniques, E&S Livingstone, London, 1970
62. Umansky F, Nathan H. The lateral wall of the cavernous sinus with
special reference to the nerves related to it. J Neurosurg. 1982;56:228–
234
63. Watanabe A., Nagaseki Y., Ohkubo S., et al. Anatomical variations of
the ten triangles around the cavernous sinus. Clin Anat. 2003;16:9–14.
64. Waxman S.G.: Correlative neuroanatomy, Prentice-Hall International,
Inc., 1996
65. Wicke L.: Atlas of radiologic anatomy, Williams & Wilkins, Baltimore,
1997
66. Wilson-Pauwels L., Akesson E.J., Stewart P.A.: Cranial nerves in
health and disease, BC Decker Inc., London, 2002
67. Williams P.L., Warwick R., Dyson M., Bannister L.H.: Gray’s
anatomy, 37th ed., Churchill Livingstone, Edinburg, 1989
68. Woodburne R.T., Burkel W.E.: Essentials of human anatomy, 8th ed.,
New York, Oxford University Press, 1988.
69. Yu A.C., Sweeney P.J.: Cranial neuropathies. In: Katirji B., Kaminski
H.J., Preston D.C., Ruff R.L., Shapiro B. (eds) Neuromuscular disease
in clinical practice. Butterworth Heinemann, Boston Oxford, pp 820–827
(2002)

Notiuni de Criminalistica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Notiuni de Criminalistica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cristina Furnică Horaţiu Varlam

Raluca Minea Dan-Ştefan Antohe

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Asist. Drd. Raluca Minea Prof. Dr. Dan-Ştefan Antohe

Descrierea Cip a Bibliotecii Naţionale a României

Sistemul nervos periferic – Generalităţi 7

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC

Scurt istoric al descoperirii şi numerotării nervilor cranieni

Volumul XIII – Venele şi arterele.

Berengario da Carpi (1460-1530), elaborează primul tratat renascentist de anatomie,

Eustachio a desenat, extrem de precis, 10 perechi de nervi cranieni (n.glosofaringian şi n.

Fig. 1. Bartolomeo Eustachio (1520 – 1574).

Fig. 2. Reprezentare comparativă a bazei encefalului; A. Andreas Vesalius,

Fig. 3. Guido Guidi, A. Portret; B. Reprezentare exactă a

Andersch (1732-1777) descrie cele 12 perechi de nervi cranieni actuale, subliniind cu

Definiţia şi clasificarea nervilor cranieni

Nervii cranieni sunt 12 perechi de trunchiuri nervoase care conectează creierul cu

prelungire rostrală, telencefalică, care se cuplează cu capsula olfactivă şi formează

(epifaringiene) care au potenţial neuro şi mesenchimoformator.

Fig. 4. Dezvoltarea nervilor branhiomerici. 1-7 – rombomerele rombencefalice; A.V,

Nervii cranieni somatici, oculomotor (III), trohlear (IV), abducens (VI) şi

Clasificare funcţională a fibrelor nervilor cranieni

Acestea au atât rol de port vas cât şi rol mecanic

Fig. 5. Membrana Liliequist. Prin transparenţa sa se

colateralizează într-o abundentă reţea microcirculatorie care, în ansamblu, fomează vasa

A. carotis interna Chiasma opticum

Fig. 6. Sursele vasculare ale nervilor cranieni ai foselor cerebrale mijlocie şi

Vascularizaţia nevilor cranieni provine din trei surse:

 fascicular, afectând traiectul intracerebral postnuclear al nervului;

1. NERVUL OLFACTIV (N. OLFACTORIUS) (I)

1.1. Consideraţii generale

Sinus Mucosa Fasciculi Septum

Fig. 1.1. Fasciculele nervului olfactiv traversând lamina cribrosa.

1.2. Epiteliul olfactiv

reţea continuă în mucusul care acoperă faţa superficială, nazală, a epiteliului

Fig. 1.2. Structura epiteliului olfactiv şi organizarea sinaptică a bulbului olfactiv.

Totalitatea acestor axoni (fila olfactoria) formează nervul olfactiv, structură

olfactivi joncţiuni de tip „tight” cu aspect neuroglial. Celulele de susţinere au

Bulbus Tractus Gyrus Nucleus Corpus Thalamus

Fig. 1.3. Bulbul şi tractul olfactiv.

1.3. Bulbul olfactiv şi tractul olfactiv

Fig. 1.4. Organizarea sistemului olfactiv

Ganglion Bulbus Nucleus Gyrus

Fig. 1.5. Centrii nervului terminal, ai sistemului

4-5 glomeruli (fig. 1.2).

Celulele granulare sunt dispuse vertical şi prezintă:

Stria olfactoria Tractus Stria olfactoria

Fig. 1.6. Tractul olfactiv, striurile olfactive şi spaţiul perforat anterior.

diseminaţi în partea medială a tractului. Aceştia primesc colaterale de la celulele mitrale şi

Bulbus olfactorius Tractus olfactorius

Fig. 1.7. Sistemul organului vomeronazal.

Rami peripherici N. terminalis Rami peripherici

Fig. 1.8. Sistemul nervului terminal. Galben - axonii aferenţi chemoreceptori

axoni aferenţi, terminaţii nervoase libere chemoreceptoare diseminate în toată

2. NERVUL OPTIC (N. OPTICUS) (II)

Fig. 2.2. Cisterna perineurală a nervului optic.

Fig. 2.3. Cisterna perioptică în secţiune longitudinală şi

craniocaudal şi se termină în unghiul anterolateral al chiasmei optice. În segmentul

Fig. 2.4. Nervul optic în conul muşchilor drepţi.

Chiasma optică (chiasma opticum) reprezintă zona de fuziune terminală a nervilor

Tractul optic (tractul opticus) reprezintă segmentul final, extracerebral al căii

Fig. 2.5. Aspectul RMN al căii optice extracerebrale.

care încrucişează planşeul prelungirii occipitale a ventricolului lateral formând ansa

Fig. 2.6. A. Deefecte vizuale prin întreruperea