216 Buletinul AM

ent, the choice of methods for main treatment and intervals ilor i, prevenirea reinfectrii canalelor radiculare
between successive visits, complex of curative manipula- dup tratament sunt nite elemente eseniale pentru
tions, which can achieve stabilization of the pathological un rezultat de succes [3].
process and prevent complications of periodontal patholo- Dei n ultimii ani au fost realizate multe succese
gy or a recurrence of this disease.
n diferite aspecte ale endodoniei n ceea ce prive-
Keywords: Periodontopathy, complex treatment, re-
gular medical check-up, complication, recurrence, preven-
te pstrarea unui numr maximal de dini naturali,
tion. obiectivul principal al tratamentului endodontic este
eliminarea infeciei din sistemul canalar radicular i
- prevenirea recontaminrii dup tratament [4].
O parte considerabil (aproximativ de la 20%
. - pn la 40%) a pereilor canalului radicular nu este
, prelucrat n faza de instrumentare [119, 99].
- Nu este surprinztor, c numeroase studii au de-
, - monstrat convingtor c folosirea exclusiv a meto-
,
delor instrumentale nu poate elimina flora patogen,
-
.
dei reducerea considerabil a numrului de microor-
: , ganisme este evident [51, 30].
, , , - Acest lucru se datoreaz unei serii de obstacole n
, . calea realizrii principalelor obiective ale curirii i
modelrii complete a sistemelor de canale radiculare
[104, 4].
Complexitatea sistemului canalului radicular cu
DILEMA STRATULUI SMEAR LAYER N variaiile de frecven ale structurii anatomice com-
VIZORUL ENDODONIEI MODERNE plexe a sistemului canalului radicular, cum ar fi siste-
_______________________________________ me complicate i neregulate, cu multiple canale late-
rale, recese, golfuri /istmuri/, bucle etc., care aproape
Corneliu Nstase, asistent universitar, Catedra
niciodat nu sunt sondate chiar i cu cele mai fine i
Stomatologie Terapeutic, USMF mai flexibile file-uri/ [3, 109].
Nicolae Testemianu, R.Moldova. Prezena unor canale curbate i / sau sinuoase
Alexei Terehov, d..m., confereniar universitar, [85].
Catedra Propedeutic Stomatologic i Caracteristicile dentinei ca esut.
Implantologie Dentar Pavel Godoroja, i, de asemenea, acest lucru se datoreaz existen-
USMF Nicolae Testemianu, R.Moldova; ei unor posibile depo-uri de microorganisme:
esuturi vii sau necrotice ale pulpei;
nastasecor@mail.md
Tubulii dentinari supui invaziei microorganis-
melor;
Actualitatea temei
Formarea stratului smear layer deasupra tubuli-
Diagnosticarea, tratamentul i obturarea canale-
lor dentinari.
lor radiculare, precum i restaurarea prii coronare
Valoarea stratului smear layer.
reprezint etapele principale de tratament ale dinilor
Plus la aceste dificulti naturale, se tie c, n
cu afeciuni ale pulpei dentare i ale esuturilor peri-
timpul instrumentrii se produce un strat smear, care
apicale [3].
acoper pereii tratai instrumental ai canalului radi-
Succesul tratamentului endodontic depinde de
cular [104].
metoda i de calitate a instrumentrii, irigrii, dezin-
Stratul smear layer se formeaz (sub forma unui
feciei i obturrii tri-dimensionale a canalului radi-
strat microscopic de rumegu) [22, 84], pe suprafaa
cular [109, 51].
dentinei - n urma contactului instrumentului endo-
Scopul instrumentrii i irigrii canalelor radicu-
dontic manual sau de main (freze acionate la rota-
lare este de a prepara pentru obturare nite canale cu-
ii mari sau mici, chiurete, instrumentar endodontic)
rate, fr debris [85].
cu peretele canalului radicular pe parcursul preparrii
Pentru tratamentul instrumental-medicamentos
esuturilor dure dentare cu instrumente. O mare parte
al canalelor radiculare sunt folosite diferite tipuri de
din acest strat este alctuit din particule foarte fine
instrumente manuale (sau mecanice), i soluii de iri-
de matrice colagen mineralizat i, este repartizat
gare [85].
pe ntreaga suprafa a canalului radicular.
Eliminarea sau reducerea semnificativ a iritan-
McComb & Smith (1975) au sugerat c stratul
tiine Medicale
smear layer endodontic nu const doar din dentin,
cum e cazul cu smear layer coronar, dar i din re-
sturile proceselor odontoblastice, esutul pulpar i
bacterii. Acest strat, rezultat n urma prelucrrii endo-
dontice, se caracterizeaz prin prezena bogat a com-
ponentelor organice sub forma de proteine coagulate,
fragmente de esut pulpar necrotizat sau viu, procese
odontoblastice, celule sangvine i microorgansime
[31].
n acelai timp, n Smear Layer exist i ele- nutritiv bogat, aflat sub discuri.
mente anorganice, sursa acestora fiind componentele
minerale nespecifice ale dentinei.
Mader et al. (1984) [59] au raportat c grosimea
stratului smear layer a fost, de obicei, 1-2 m. Nu pu-
tem vorbi despre smear layer drept o structur omo-
gen: tipul, grosimea, structura i, eventual, proprie-
tile acestui strat variaz n dependen de metodele tinari [44]. n plus, s-a constatat c prezena stratului
de tratament medicamentos-instrumental a canalelor
radiculare, proprietile esuturilor dure prelucrate i
de caracteristicile instrumentarului tietor.
ncercrile de a elimina smear layer prin mijloa-
ce mecanice, de exemplu, folosind perii endodontice
duce doar la compactarea acestuia [96].
Trebuie oare de eliminat smear layer-ul?
Unele studii s-au concentrat pe eliminarea acestu-
ia [42, 72], n timp ce altele au examinat efectele stra-
tului Smear Layer asupra microinfiltraiei apicale
i coronare [60], penetrarea bacterian n interiorul
tubulilor [74, 118, 62] i adaptarea materialelor pen-
tru obturarea canalului radicular [115, 43]. Cercetto-
rii au scos concluzii diferite, fiind limitai de nivelul
cunotinelor actuale ale interaciunilor dintre smear
layer i diveri factori, cum ar fi tehnica de obturare
i tipul sealer-ului.
Argumentele n sprijinul stratului smear layer
- unei bariere fizice pentru bacterii i toxine.
Unii cercettori au raportat prezena bacteriilor n
tubulii dentinari ai dinilor infectai n aproximativ o
jumtate din distana dintre pereii canalului radicu-
lar i jonciunea dentin-ciment [104, 3]. Bacteriile
supravietuiesc i se multiplic i, pot crete rapid ca
numr n tubulii dentinari, care pot servi ca un rezer-
vor pentru iritanii microbieni [71, 74].
Conform datelor unor autori [66, 77], stratul
Smear Layer al canalului radicular nu trebuie nl-
turat, fiindc el reduce permeabilitatea canaliculilor
dentinari pentru microorganisme i toxinele lor prin
sigilarea canaliculilor.
Din pcate, n literatura de specialitate moder-
n (disponibil la momentul alctuirii acestei lucrri)
lipsesc orice date privitor la efectul preparatelor pen-
tru permeabilizarea chimic a canalelor radiculare
pe baza de EDTA asupra eficienei utilizrii intraca-
nalare a adezivelor.
217
Argumente contra stratului smear layer.
Williams & Goldman (1985) [118] au raportat c
stratul smear layer nu a fost o barier desvrit, i
ar putea doar ntrzia penetrarea bacterian. Meryon
& Brook (1990) [62] a constatat c prezena stratului
smear layer n-a avut nici un efect asupra capacitii
unor oarecare trei bacterii orale s ptrund prin dis-
curile dentinare. Toate cele trei bacterii au fost apte de
a digera stratul, fiind, probabil, stimulate de un mediu
Majoritatea cercettorilor consider c stratul
smear layer afecteaz rezultatul unui tratament endo-
dontic i ar trebui s fie ndeprtat de pe pereii ca-
nalului radicular [31] etc. Acesta poate aciona ca un
substrat pentru bacterii, ceea ce le permite ultimelor
o penetrare mai profund n interiorul tubulilor den-
smear layer inhib aciunea soluiilor de irigare i a
medicaiei intracanalare, mpiedicnd ptrunderea
preparatelor medicamentoase n interiorul tubulilor
dentinari [5, 120].
S-a mai constatat, de asemenea, importana elimi-
nrii stratului smear i a prezenei tubulilor dentinari
dezobturai, n scopul de a reduce timpul necesar pen-
tru realizarea efectului dezinfectant al medicamente-
lor intracanalare [7, 85].
Dup ndeprtarea stratului smear, microorganis-
mele vii din interiorul tubulilor dentinari devin sen-
sibile la medicamente slabe, neiritante, fiind accesi-
bile chiar i cele ascunse adnc. Ca urmare, ele pot
fi distruse cu uurin i, astfel, aceasta ar putea fi un
lucru benefic pentru a utiliza concentraii sau cantiti
mai mici de antibiotice, deoarece toate aceste remedii
prezint un anumit grad de toxicitate fa de celulele-
gazde viabile [13].
S-a descoperit c stratul smear de pe pereii cana-
lului radicular acioneaz ca o barier fizic interme-
diar, provocnd un impact negativ asupra aderenei
i penetrrii sealer-ului n tubulii dentinari.
n timp ce n grupurile cu prezena stratului smear
nu a fost observat nici o penetrare a sealer-ului, apoi
n grupurile smear-free ea a fost detectat i a variat
n limitele a 40-60 micrometri.
Prelucrarea medicamentoas a canalelor radi-
culare.
Fiind o parte important, inalienabil a tratamen-
tului endodontic, prelucrarea medicamentoas a ca-
nalelor radiculare se aplic la etapele de prelucrare
instrumental a canalelor radiculare. n obiectivele
prelucrrii medicamentoase a canalelor radiculare in-
tr:
nlturarea din canal a rumeguului de dentin;
prevenirea blocrii canalului radicular;
lubrifierea instrumentelor endodontice;
218
nlturarea coninutului organic i neorganic din
canalul radicular prin solubilizare;
dezinfecia canalelor radiculare;
albirea esuturilor dure dentare ale prii corona-
re i a celei radiculare ale dintelui.
Un factor important, care trebuie de luat n con-
sideraie n cadrul tratamentului endodontic, este mo-
dul de administrare a preparatelor medicamentoase.
Sunt indicate cteva modaliti de prelucrare me-
dicamentoas a canalelor radiculare:
1) prelucrarea antiseptic cu ajutorul unei mee
de vat, nfurate pe ac radicular sau cu conuri de
hrtie, mbibate cu soluie de substan medicamen-
toas;
2) irigarea canalului radicular cu o soluie de
substan medicamentoas dintr-o sering de irigaie
printr-un ac endodontic special;
3) pansamente antiseptice;
4) obturarea radicular provizorie;
5) metode fizice.
Irigaia este principalul mod de prelucrare medi-
camentoas a canalelor radiculare. n obiectivele ei
intr:
eliberarea canalului radicular de substratul or-
ganic - resturi organice ale pulpei sau ale materiilor
descompuse;
ndeprtarea rumeguului de dentin;
nlturarea stratului de material anorganic
(smear layer), - produs prin aciunea de rzuire /
pilire/ a instrumentelor, - de pe pereii canalului, ceea
ce ajut la evitarea blocrii foramenului apical;
exercitarea unei aciuni bactericide.
Fluidele lavatoare solubilizeaz n canalul radicu-
lar componentele organice i neorganice i, facilitea-
z procesul de preparare, lubrifiind calea de avansare
a instrumentelor endodontice, sporind astfel eficiena
capacitii lor tietoare.
Uneori, se recurge la prelucrarea antiseptic a ca-
nalului radicular cu ajutorul unei mee de vat, nf-
urate pe ac radicular, mbibate cu soluie de substan-
medicamentoas. Trebuie de remarcat c aceast
metod este insuficient de eficient la efectuarea ei
este greu de asigurat respectarea regulilor de asepsie.
Pe lng aceasta, la asemenea prelucrare exist un
risc destul de mare de mpingere a coninutului cana-
lului radicular n periapexul radicular.
Din punct de vedere tehnologic, este mai corect
de efectuat prelucrarea antiseptic a canalului ra-
dicular cu ajutorul unor conuri (pinuri) de hrtie,
mbibate cu soluie medicamentoas. Dar, trebuie de
remarcat c la prelucrarea cu antiseptice obinuite
(hipoclorit de sodiu, peroxid de hidrogen, clorami-
n) aceast metod este puin eficient. n princi- cetrilor avnd ca subiect ndeprtarea i retenia stra-
pal ea este aplicat cu titlu de metod auxiliar. n
Buletinul AM
acelai timp ea este extrem de util i eficient la
prelucrarea canalului radicular cu antiseptice foar-
te puternice, cum ar fi, de ex., R4, Cresophen
sau Rocles (Septodont), care asigur o aciune de
scurt durat (1-5 min.).
Irigarea canalului radicular cu o soluie de sub-
stan medicamentoas dintr-o sering de irigaie
printr-un ac endodontic special, care reprezint un ac
fin i lung, cu vrful bont i orificii laterale pentru
ca fluidul pistonat s nu ptrund n regiunea peri-
apical, ci s curg din ostiumul canalului radicular
napoi n cavitatea coroanei. Soluia antiseptic este
introdus n canalul radicular cu seringa, - n jet, sub
presiune nensemnat. Ca alternativ a irigrii ma-
nuale este folosit piesa endodontic cu mecanism
incorporat pentru irigarea canalului radicular. Apli-
carea sistemului mecanic de irigare permite aducerea
rapid i eficient a fluidului lavator pn la orificiul
apical, - cu ndeprtarea ulterioar a maselor necro-
tice i a rumeguului din canal. Rezerva de fluid n
canalul radicular trebuie rennoit (renprosptat)
ct mai des.
Printre soluiile, utilizate n endodonie singurele
ce au artat o capacitate superioar de a dizolva esu-
turi organice n asociere cu un puternic efect antibac-
terian sunt cele pe baz de hipoclorit de sodiu. n lite-
ratura romn, acest preparat este ntitulat aghiazma
stomatologiei.
n practica noastr, am folosit o soluie de hipo-
clorit de sodiu la o concentraie de 3%, considernd
c o concentraie mai mare poate avea efecte toxice
asupra esuturilor parodontale.
Ternavidare
O alternativ a irigrii manuale este folosirea apa-
ratului de vidare endodontic TERNA-VID (Tere-
hov A., Terehov B., Nstase C., - 2009, 2011). Apli-
carea respectivului sistem mecanic de irigare printr-o
tehnic original, - ternavidare, - permite realizarea
rapid i eficient a aducerii fluidului lavator pn la
orificiul apical cu ndeprtarea concomitent a ma-
selor necrotice, a debris-ului i a maselor smear din
canal. Fluidul irigant proaspt, introdus continuu n
camera pulpar sau treimea ostial, ajunge nentrziat
n poriunea apical prin sucionarea activ n treimea
apical. Rezultatele preliminare sunt bune, predicti-
bile, cercetrile urmnd s aduc tehnica prezentat
pn la un nivel de larg aplicabilitate.
Concluzii
n literatura de specialitate sunt prezente rezultate
extrem de variate, adesea contradictorii, ale cer-
tiine Medicale 219

tului smear. Smear Layer-ul are, n esena sa, diferite 8. Brnnstrm M., Johnson G. Effects of various con-
avantaje i dezavantaje, ce nu pot fi ignorate. ditioners and cleaning agents on prepared dentin surfaces:
i totui, stratul Smear Layer al canalului ra- a scanning electron microscopic investigation. Journal of
dicular este necesar de a fi nlturat n totalitate. Prosthetic Dentistry 1974; 31, 322-30.
Necesitatea de a elimina stratul smear layer este 9. Brnnstrm M., Nordenvall K.J., Glantz P.-O. The
dictat de urmtoarele motive: effect of EDTA-containing surface-active solutions on the
1. Stratul Smear Layer al canalului radicular morphology of prepared dentin: an in vivo study. Journal
poate conine microorganisme i poate servi pentru ele of Dental Research 59, 112731, 1980.
drept mediu nutritiv, ceea ce nseamn c servete drept 10. Brnnstrm M., Nordervall K. Bacterial pene-
o surs de infecie i cale de infectare a parodoniului; tration: pulpal reaction and the inner surface of concise
2. Stratul Smear Layer afecteaz adeziunea ma- enamel pond. Composite fillings in etched and unetched
terialului de obturare fa de pereii canalului radicu- cavities. Journal of Dental Research 57, 3-10.
lar, deoarece servete drept barier n calea ptrun-
derii sealer-ului n interiorul tubulilor dentinari, iar Rezumat
ndeprtarea stratului smear reduce permeabilitatea Obiectivul principal al tratamentului endodontic este
apical i ostial. eliminarea infeciei din sistemul canalar radicular i preve-
3. Materialele de obturare, cum ar fi cimenturile nirea recontaminrii dup tratament. Se tie c, n timpul
endodontice sau gutaperca, n cazul tehnicii corecte instrumentrii se produce un strat smear, care acoper pe-
de aplicare, ptrund cu uurin n interiorul tubulilor reii tratai instrumentali ai canalului radicular. Exist att
dentinari deschii i-i obtureaz, contribuind la etan- avantaje, ct i dezavantaje, ale pstrrii stratului smear.
ietatea obturaiei radiculare i prevenind posibilita- Multiple studii au artat c suprafeele preparate ale denti-
tea penetrrii ulterioare a infeciei n sistemul cana- nei trebuie s fie ct mai curate pentru a crete eficiena de
sigilare a obturaiei.
lelor radiculare.
Cuvinte-cheie: Strat smear, canalul radicular, denti-
4. Pentru nlturarea stratului Smear Layer de
n.
pe pereii canalului radicular trebuie folosite soluii
eficiente att contra componentelor organice, ct i a
Summary
celor minerale.
The main objective of endodontics remains elimina-
tion of microorganisms from the root canal systems and
Bibliografie
prevention of recontamination after treatment. It is known
1. Akpata E.S., Blechman H. Bacterial invasion of
that a smear layer is created during cleaning and shaping
pulpal dentin wall in vitro. Journal of Dental Research 61,
that covers the instrumented root canal walls. It has both
4358, 1982.
the merits and demerits of retaining the smear layer. Many
2. Aktener B.O., Cengiz T., Piskin B. The penetration of
studies have shown that prepared dentin surfaces should be
smear material into dentinal tubules during instrumentation
very clean to increase sealing efficiency of obturation.
with surface-active reagents: a scanning electron microsco-
Keywords: Smear layer, root canal, dentin.
pic study. Journal of Endodontics, 15, 58890, 1989.
3. American Association of Endodontists Root Canal

Irrigants and Disinfectants. Published for the Dental Pro-

fessional Community by the American Association of En-

dodontists. Winter 2011.
//
4. ..
. , -

, -
. , 7

2007
. , -
5. Baumgartner J.C., Mader C.L. A scanning electron
.
microscopic evaluation of four root canal irrigation regi-
,
mens. Journal of Endodontics, 13, 14757, 1987.
,
6. Behrend G.D., Cutler C.W., Gutmann J.L. An in-
.
vitro study of smear layer removal and microbial leakage
: , -
along root-canal fillings. International Endodontic Journal
, .
29, 99107, 1996.
7. Bowen, Eick, Henderson, Anderson, Smear layer:
Removal and bonding considerations. Operative Dentistry
1984 suppl (3) 30-34.