APLICAREA TEHNICII ULTRASONICE LA EXTRAGEREA INSTRUMENTELOR

ENDODONTICE I PIVOTURILOR FRACTURATE

DIN CANALUL RADICULAR
Corneliu Nstase
Catedra Stomatologie Terapeutic, Facultatea Stomatologie USMF N. Testemianu

Summary
Application of the ultrasonic technique to remove broken
instruments and posts from the root canal
Removal of foreign bodies may cause difficulties in endodontic retreatment. The ultrasonic
method, which was introduced in endodontics in 1960, is considered as being the most
conservative for removal of the broken posts etc. from the root canal. Thus, it allows you to save
the remaining tooth structure. Having developed our own hybrid technology after the exchange
of ideas with a few colleagues, we describe the results of our study, hoping that others may
include in their daily practice some described aspects for solving this difficult problem.

Rezumat
Eliminarea corpilor strini poate provoca dificulti n retratamentul endodontic. Metoda
ultrasonic, introdus n endodonie n 1960, este considerat a fi cea mai conservatoare la
ndeprtarea pivoturilor fracturate etc. din canalul radicular. Astfel, tehnica respectiv permite
salvarea structurii dentare remanente. Elabornd propria tehnic hibrid n urma schimbului de
idei cu civa colegi, v punem la dispoziie rezultatele studiului nostru n sperana c alii pot
include n activitatea sa practic unele aspecte descrise pentru a soluiona aceast problem
dificil.

Actualitatea
n ciuda progreselor n realizarea tratamentului eficient al cariei complicate, rata eecurilor,
n special - a celor tardive, rmne nc nalt.
Astfel, conform datelor Asociaiei Europene a Endodontitilor, rata succesului unui
tratament primar este de numai 80%. Asociaia American de endodonie indic rata de succes al
tratamentului de pulpit rezumat doar la 53 - 80%. Stomatologii din Rusia (Borovsky EV. et al,
1998) au prezentat nite rezultate destul de ngrijortoare ale tratamentelor efectuate n cazul
pulpitelor: dup 3 - 4 ani de la realizarea interveniei endodontice doar 29% din pacieni nu au
focare periapicale. Putem presupune c i n Republica Moldova aceast cifr nu difer esenial.
Majoritatea pacienilor la o vrst ce depete 35 de ani nu sunt de acord cu administrarea
unor tratamente odontale radicale i insist cu fermitate s pstreze dintele afectat, fiind dispui
de a cuta orice oportunitate i stomatologi ct mai profesionali, n sperana de a gsi o soluie
mai acceptabil i un succes rvnit predictibil.
n ncercarea de a salva un oarecare dinte "fr speran", medicii stomatologi examineaz:
1) posibilele cauze ale eecului tratamentului endodontic anterior; 2) potenialul su professional
i dotarea tehnic a cabinetului stomatologic n vederea retratrii dintele n cauz; 3) necesitatea
i posibilitatea tratamentului conservator versus cel chirurgical; 4) preconizarea realizrii unui
viitor tratament protetic.

Obstacolele canalare
Una din problemele, cu care se confrunt medicul stomatolog, la retratarea endodontic a
dintelui, de multe ori este asociat cu prezena unor obstacole canalare diveri corpi strini n
canalulu radicular (pulpextractoare, ace radiculare, pivoturi, incrustaii etc.) sau resturi de
ciment de obturare endodontic, rin Bakelite etc. Fractura unui instrument endodontic poate
surveni pe parcursul instrumentrii canalare cnd instrumentul se blocheaz accidental n canal.
Aceasta se ntmpl i mai des n cazul unei anatomii endodontice complexe. Fragmentul unui
instrument endodontic reprezint o problem, atunci cnd mpiedic formarea instrumental n
498
totalitate a sistemului canalar i, respectiv, a obturrii acestuia. Dac fragmentul instrumentului
endodontic poate fi ocolit, iar tratamentul finalizat ntr-o manier convenional, prognosticul
este favorabil (3). Dac fragmentul instrumentului creeaz dificulti la efectuarea tratamentului
canalar adecvat, sau dac radiografia diagnostic a dintelui endodontic prezint schimbri
periapicale certe, este evident necesitatea de a-l elimina (2, 9, 11).

Scopul
Metodele tradiionale de rezolvare a problemei respective nu sunt ntotdeauna unele de
succes. Ele sunt de obicei foarte laborioase i nu obligatoriu realizabile n fiecare caz clinic
concret, iar instrumentele endodontice convenionale se adeveresc frecvent a nu fi prea utile.
Sistemele ultrasonice moderne sunt caracterizate prin producerea unei energii foarte
puternice, capabile s distrug aceste obstacole canalare. Ele sunt utilizate tot mai des n
endodonie, oferind medicului stomatolog posibilitatea realizrii unor tehnici confortabile i
oportuniti noi. Aceast intervenie devine mult mai eficient i sigur, fiind efectuat sub un
control vizual riguros (lup, microscop).
Prin urmare, studierea aprofundat a tehnicilor ultrasonice, folosite n cadrul asistenei
endodontice repetate, acordate unor pacieni cu dini endodontici avnd obstacole canalare,
reprezint o problem actual n stomatologie. Deaceea, clarificarea acestor ntrebri are o
importan decisiv pentru elaborarea cilor de optimizare a asistenei acordate pacienilor cu
dini tratai endodontic, ce prezint corpi strini n lumenul canalar.

Materiale i metode
Obinnd o radiografie diagnostic i evalund calculat situaia clinic, reieind din
oportunitatea i necesitatea repetrii tratamentului endodontic, medicul trece la prima etap
realizarea accesului ctre canalele radiculare. Cunoaterea anatomiei dentare i a topografiei
ostiumurilor canalare permite evitarea erorilor i complicaiilor, nu doar la aceast etap, dar
creeaz, de asemenea, condiiile necesare pentru utilizarea file-urilor ultrasonice n canalele
radiculare.
Determinarea iniial nemijlocit a lungimii de lucru a canalului radicular nu este
ntotdeauna posibil, mai ales la prezena unui corp strin n lumenul canalar. Deaceea, evaluarea
o vom face, recurgnd obligatoriu i n mod repetat la aceeai radiografie diagnostic.
ndeprtarea corpului strin din canal cu ajutorul ultrasunetului este o manoper foarte
complex. n acest caz, sondarea minuioas cu sonda stomatologic sau cu files-uri manuale
fine este necesar pentru a repera ostiumul canalar i a gsi (sau a crea) cel puin un spaiu liber
ngust n canal (n special - ntre peretele canalului i fragmentul instrumentar), pentru a fi un
reper pentru avansarea file-urilor ultrasonice. Trebuie s lum n vedere faptul c astfel de canale
sunt contaminate i exist ntotdeauna riscul de a pistona coninutul canalar n periapex, ceea ce
duce la apariia unor dureri postendodontice rebele i intense, dar i exacerbeaz procesul
inflamator periapical vechi.
Introducere n lumenul creat a ansei ultrasonice i sonarea acestui fragment permite:
- extensia spaiului liber prin eliminarea dentinei,
- "dislocarea" fragmentului, i, uneori, fragmentarea acesteia.
Nu este nevoie de a exercita eforturi exagerate asupra ansei, cci o atingere uoar de
pereii canalari este suficient pentru a obine rezultatul dorit.
Extragerea incrustaiilor metalice din canal fr a distruge structura dentar remanent este
practic irealizabil, dac nu utilizm ultrasunetul. Aciunea undei acustice cu ajutorul unui file
special nr. 20, 40 poate distruge materialul obturator ce fixeaz incrustaia n jurul acesteea,
slbind retenia ei n canal i face posibil ndeprtarea ei cu ajutorul forcepsului. O astfel de
manoper necesit o atenie i delicatee maximal pentru a evita complicaiile conexe posibile
(perforaia, fractura radicular), deoarece pereii canalari, preparai n vederea instalrii
incrustaiei, sunt n mare msur fragilizai.

499
 Dup ndeprtarea instrumentului prepararea ulterioar a canalului poate fi realizat prin
orice metod.
Rezultatele activitii noastre clinice practice din ultimii trei ani (5 cazuri), au demonstrat
n cazul aplicrii ultrasunetului la efectuarea tratamentului endodontic repetat nalta eficien a
acestei metode la extragerea corpilor strini din lumenul canalului radicular.
Cu toate acestea, n cazul ndeprtrii ultrasonice a instrumentelor fracturate ar trebui s fie
luat n considerare rezistena la fractur vertical a rdcinilor, dup intervenia respectiv.
Trebuie s fim ateni la aplicarea file-urilor ultrasonice n treimea apical a canalului i, n canale
cu perei subiai, deoarece din cauza eficienei nalte a impactului ultrasonic i a capacitii
tietoare nalte a ansei respective poate fi constatat o perforare surprinztor de rapid i extrem
de neplcut a peretelui canalar. Datele recente ex vivo ale Madarati AA, Qualtrough AJ, Watts
DC (2010), indic o probabilitate mare de perforare a pereilor canalari la instrumentarea US n
treimea apical, efectuat cu scop de a ndeprta ace sau instrumente endodontice rupte.
Conform datelor oferite de ctre cercettorii sus-menionai, (prelucrate i analizate cu ajutorul
testelor Kruskal-Wallis, Mann-Whitney post-hoc i de regresie la P <0,05), putem constata
faptul, c diferenele au fost reprezentative la:
a) ndeprtarea fragmentelor - s-a rezecat suplimentar dentin din treimile apical (46.04
mg.), medie (27.7 mg.), i coronar (13,5 mg.).
b) solicitarea necesar pentru producerea unei fracturi verticale n treimile apical (107.1
N), medie (152.6 N), i coronar (283.3 N).

Caz clinic
Pacienta C., vrsta 81 de ani, a dat acordul informat pentru fotografiere, sa adresat la
clinica stomatologic cu acuze de defect estetic datorat fracturii dintelui 22. La examinarea
dintelui 22 se constat distrugerea a 3/4 din partea coronar a dintelui respectiv, peretele
posterior al coroanei proemin supragingival cu 1.5 mm. n regiunea ostiumului canalului
radicular a fost decelat un fragment metalic.
Din anamnesis morbi sa constatat c dintele 22 a fost tratat anterior n legtur cu carie
complicat. Radiografia prezint n restul dintelui 22 nite corpi strini n lumenul canalului
radicular.
Tratamentul a fost efectuat ntro singur vizit:
Prepararea restului dintelui 22. Crearea cu ajutorul unei freze fisurale fine n jurul
fragmentului pivotar a unui minian rezervor. Picurarea de Largal Ultra i uoara rzuire
nirare a preparatului respectiv cu vrful sondei stomatologice n jurul fragmentului de pivot
metalic. Apoi aplicarea ansei activate a scalerului ultrasonic n decurs de 45 minute pe ntreg
perimetrul fragmentului pivotar. Dup aproximativ 12 repetri fragmentul metalic filetat a cedat,
fiind cu uurin ndeprtat.
La instrumentarea ulterioar a aceluiai canal radicular spre a-l dezobtura i lrgi n
vederea rerealizrii unui loca pivotar a permis decelarea neateptat i ndeprtarea n final a
unui fragment de ac Miller. Apoi pe 2/3 din lungimea canalului cu frezele calibratoare din setul
Ikadent a fost modelat puul pivotar, pn cnd nu a fost atins adncimea i limea
preconizat. A fost realizat ajustarea pivotului Ikadent nr. 1. Mai trziu, n poriunea cervical a
rdcinii a fost realizat ferula.
Apoi a fost realizat ajustarea final a pivotului.
Pentru fixarea pivotului Ikadent a fost ales compozitul autogravant cu dubl polimerizare
HighQBond, introdus cu ajutorul duzei cu automalaxare.A urmat inseria pivotului Ikadent
Nr.1. Dup aceasta, sa efectuat fotopolimerizarea compozitului n decurs de 20 secunde.
Ulterior, a fost format bontul din TeEconom pentru a fi protezat cu o coroan artificial.
Pacientul a fost ndreptat la protetician pentru a urma n continuare un tratament protetic.

500
 Rezultatele i concluzii
Utilizarea sistemelor ultrasonice n endodonie a extins enorm posibilitile medicului
stomatolog de a atinge succesul la extragerea corpilor strini din canalul radicular. Utilizarea
ultrasunetului asigur adesea posibilitatea de repetare a tratamentului endodontic i a celui
protetic, anihilnd iminena tratamentul radical al unor asemenea dini i permind pacienilor s-
I pstreze, ceea ce nseamn c are un viitor optimist.

Bibliografie
1. Budd JC, Gekelman D, White JM. Temperature rise of the post and on the root surface during
ultrasonic post removal. Int Endod J. 2005 Oct ; 38 (10) : 705-11.
2. Carr GB. Ch 24 : Retreatment. In : Cohen S, Burn RC. Pathways to the pulp, 7th ed. St Louis:
Mosby 1998 : 791-834.
3. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instruments to endodontic case
prognosis : a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970 ; 80 :1341-7.
4. Kim S. The microscope and endodontics, Dent Clin N Am 48 : 11-18, 2004.
5. Levin HJ. Access cavities. Dent Clin North Am. 1967 Nov : 701-10.
6. Madarati AA, Qualtrough AJ, DC. Vertical fracture resistance of roots after ultrasonic
removal of fractured instruments. Int Endod J. 2010 May;43(5):356-62
7. Martin H, Cunningham WT. Endosonics - the ultrasonic synergistic system of endodontics .
endod Dent Traumatol 1985 : 1 : 201-206.
8. Richman MJ. The use of ultrasonics in root canal therapy and root resection. J dent Med 1957
: 12 : 12-18.
9. Ruddle CJ. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004 Dec ; 30 (12) : 827-45.
10. Smith BJ. Removal of fractured posts using ultrasonic vibration: an in vivo study. J Endod.
2001 Oct;27(10) :632-4.
11. Ward JR, Parashos P, Messer HH. Evaluation of an ultrasonic technique to remove fractured
rotary nickel-titanium.

DEFECTELE CUNEIFORME, ETIOLOGIE, CLINIC, TRATAMENT

Alexei Terehov
Catedra Propedeutica stomatologic si Implantologie dentar Pavel Godoroja,
USMF Nicolae Testemianu

Summary
Teeth cuneiform defect: the ethiologi, clinic and treatment
The clinic dental exam was effected at patients at the age between 17 -70 years, with a
typical cuneiform teeth defect. At the first stage of disturbance patients don't have any visible
clinical signs on their teeth only the hyper sensitivity to the mechanic and termic irritants. At the
next stage of disturbances developing the essential damages of teeth enamel was shown.
In the treatment of cuneiform defect there were used contemporary composite materials. In
cases of mouth's igienic problems it was used CIS.

Rezumat
Examenul clinic stomatologic a fost realizat la pacieni de o vrst 17-70 ani cu defecte
cuneiforme: la etapele incipiente fr semne obiective clinice pe dini,cu sensibilitate la excitani
mecanici, termici, chimici i la etapele cu destrucii profunde a smalului i dentinei ajungnd, n
unele cazuri, pn n apropierea camerei pulpare. n restaurrile defectelor cuneiforme au fost
utilizate materialele compozite contemporane, i n cazurile de igien defectuoas a cavitii
bucale la pacieni, au fost folosite CIS.

501