CAPITOLUL 

3 

Examenul ocluziei dentare 

Examinarea ocluziei dentare este parte componentă a examenului clinic pentru orice pacient.
Diagnosticul ocluzal se realizează inițial printr-o analiză ocluzală primară care include
chestionare anamnestice, dialog medic-pacient și examinarea ocluziei dentare static și dinamic.

Reperele analizei ocluzale :

1. Evaluarea poziției de IM. Dacă există, dacă este stabilă.

2. Dimensiunea verticală de ocluzie DVO
3. Curbele planului de ocluzie
4. Rapoartele interarcadice în IM (ocluzia 3D)
5. Contactele ocluzale în IM
6. Identificarea fremitusului.
7. Determinarea și înregistrarea RC cu și fără contacte dento-dentare.
8. Analiza raportului RC-IM (PC, LC, contact prematur în RC)
9. Analiza mișcării de propulsie și lateralitate cu contacte dento-dentare
10. Identificarea parafuncțiilor ocluzale (fațete de uzură, alte tipuri de abraziune dentară)

Dacă este necesar, pentru diagnosticul ocluzal și conceperea planului terapeutic individualizat
se asociază și investigații suplimentare clinice și paraclinice:

 Analiza ocluzală la articulator

 Imagistică ATM: computer tomograf (CT) rezonanță magnetică nucleară (RMN),
radiografii specifice pentru ATM (inclusiv cu substanță de contrast)
 Fotografii
 Axiografie
 Electromiografie (EMG)
 Tensiometrie computerizată (TENS)
 Evaluare medicală la alte specialități: ORL, reumatologie, neurologie, ortopedie,
psihiatrie, etc.

Metoda de examinare standardizată și validată științific pentru diagnosticarea tulburărilor

temporomandibulare a fost propusă de Dworkin și Leresche- Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders DC/TMD-și se bazează pe aplicarea unui protocol ce
utilizează instrumente anamnestice și de examinare clinică incluse în 2 axe. Cu ajutorul
instrumentelor din Axa I se evaluează și diagnostichează afecțiunea din punct de vedere fizic,
iar cu ajutorul instrumentelor din Axa II se evaluează statusul psihosocial și gradul de
dizabilitate cauzat de durere.

AXA I cuprinde 3 chestionare care realizează un sondaj pentru identificarea durerii din zona
temporo-mandibulară (TMD Pain Screener), un chestionar demografic și un chestionar pentru
identificarea simptomelor (Symptom Questionnaire - SQ). Aceste chestionare se aplică
pacienților la prima vizită la medicul stomatolog.

33 
 
 Axa IIcuprinde mai multe instrumente, desen + chestionare, care
evaluează gradul de disfuncție psiho-socială și gradul de dizabilitate
provocat de durere.

Protocolul permite în baza datelor obținute un algoritm diagnostic

pentru diferite forme de mialgie și de patologie la nivelul ATM.

Dialogul medic-pacient este obligatoriu pentru clarificarea tabloului

Fig.3.1
clinic și pentru identificarea dorințelor și a nevoilor reale de tratament
Examinarea prin palpare ATM: ale pacientului.

Exminarea clinică începe cu inspecția și palparea exobucală la

nivelul ATM și musculaturii mobilizatoare a mandibulei.

Examen clinic l ATM se realizează direct prin inspecție- palpare-

auscultație și indirect prin examinarea mișcărilor mandibulare.

Inspecția bilaterală a regiunii pretragiene poate evidenția prezența

unor cicatrici posttraumatice, post chirurgicale, leziuni inflamatorii,
tumorale etc.

Palparea ATM‐polul extern al condilului 

  ATM poate fi examinata in 2 moduri În fig.3.1 imaginea de sus 
examinatorul stă lateral de pacient pentru a ușura fotografierea și fiecare 
Fig. 3.2 
ATM se examinează separat sau simultan ambele, static și în milcarea de 
Zona de palpare a polului extern  deschidere.inchidere a gurii : se palpeazăcu un deget tegumentul care 
ATM  acopera ATM de partea dreapta, cealalta mana stabilizeaza capul ( foto 
stg ), palpare bilaterală simultan (foto centru) și palparea în timpul mișcării 
de deschidere/închidere a gurii. (foto dreapta). În fig.3.1 imaginea de jos se 
palpează fiecare ATM separarat în timpul mișcării de lateralitate dr+stg  și 
propulsie. Zona de interes pentru palparea polului lateral al ATM este 
situată imediat pretragian (fig. 3.2) Presiunea de palpare se calibrează la 
0,5kg.  Un singur deget este folosit, si o articulatie este palpata; cealalta 
 
mana stabilizeaza capul și gura rămâne închisă. În fig.3.3 linia albă indică 
Fig.3.3   poziția condilului în raport cu tragusul, când dinții sunt în contact ușor. În 
repere anatomice palpare ATM 
propulsie poziția condilului se schimbă raportat la reperul tragus (linia 
roșie); condilul este protruzat, suficient cat sa ofere acces palpatoriu al 
marginii dorsale a capului condilar. Linia punctata arata pozitia condilului 
cu gura inchisa (fig.3.4). Presiunea de palpare în dinamica mandibulei este 
de 1kg. Polul lateral este identificat atunci cand mandibula este suficient 
de protruzata. Cercul verde indica pozitia degetului examinatorului si 
reprezinta punctul de incepere al examinarii; intai anterior apoi superior in 
  jurul circumferintei superioare a polului lateral. Degetul continua excursia 
in contact in jurul condilului si miscarea continua pana cand ajunge pe fata 
Fig.3.4 Palparea dinamică ATM 
posterioara a polului lateral. (fig.3.5) 

34 
 
  

Prin urmare palparea articulației se poate realiza concomitent
/succesiv pretragian și în conductul auditiv extern (CAE)și poate
evidenția durere sau/și mișcări asimetrice/asincrone ale condililor
mandibulari prezente în dinamica mandibulară.

Auscultațiase efectuează direct sau cu stetoscopul aplicat la nivelul

unghiului mandibulei. Se pot depista astfel zgomotele articulare de

tipul clicuri, cracmente crepitații. Semnificația lor se asociază cu

Fig.3.5
diferite forme de deplasare discală anterioară.(fig.3.2)
tehnica palpării ATM

Examenul ATM este completat de analiza mișcărilor mandibulare:
amplitudine maximă, direcție, blocaje, etc. Examenul CT sau RMN
confirmă eventuale diagnostice prezumtive legate de patologia
articulară.

Examenul musculaturii mobilizatoare a mandibulei:

La inspecție se evaluează masa musculară care poate fi crescută la

nivelul mușchiului maseter –hipertrofie maseterină – uni/bilaterală la
pacienții cu bruxism. Forma unilaterală indică un bruxism excentric
Fig.3.6
iar cea bilaterală arată un bruxism centric.
Palparea mușchilor maseter și
temporal Ilustrația din Fig.3.6 ne ajuta la examenul palpator al muschilor temporali si 
maseteri. Fiecare muschi are trei zone de palpare. Zona anterioara de 
palpare a muschiului temporal este usor curbata si corespunde marginii 
anterioare. Scopul principal este sa palpam fiecare zona in detaliu. 
Presiunea aplicata este de 1 kg. Cerculețul verde indică folosirea unui 
singur deget. Presiunea digitala este calibrata folosind un dispozitiv numit 
algometru. Calibrarea se face cu un singur deget (nu cu toata mana) 
(fig.3.7).  
Fig. 3.7. algometru pentru
calibrarea presiuniii de palpare Palparea mușchiului temporal 

Zonele portocalii ilustreaza ariile de palpare ale muschiului temporal: 
anterioara, mijlocie, posterioara (fig.3.8)Mana care nu palpeaza 
stabilizeaza capul. Prima zonă examinată este anterioară imediat deasupra 
arcadei zigomatice și se continuă cu palparea fascicolului mijlociu și în final 
Fig.3.8 sus și jos cel posterior. Presiunea aplicată este de 1kg. 

Palparea mușchilor temporali Palparea mușchiului maseter 

Zonele portocalii ilustreaza ariile de palpare ale muschiului maseter: 
anterioara, mijlocie, posterioara(fig.3.9). Zona superioara incepe imediat 
anterior de condil cand mandibula este relaxata (fig.3.6).Presiunea de 

35 
 
 palpare este de 1kg. În fig. 3.10 jos este ilustrată palparea celor 3 zone 

maseterine: 

 Imaginea din stanga ‐ zona de origine (inferior fata de procesul 
zigomatic), imediat incepe in zona imediat anterioara a condilului; 
 Imaginea din centru – zona mediana (in fata lobului urechii). 
Examinatorul incepe palparea din cel mai posterior punct al zonei; 
 Imaginea din dreapta – zona de insertie : examinatorul incepe din 
aria superioara si anterioara a unghiului mandibular pana cand ajunge la 
marginea anterioara. 

Fig.3.9
Fig.3.7 palpare maseter sus și O metoda alternativa de palpare pentru insertia muschiului maseter este 
jos ilustrată în fig. 3.11. Deseori, tegumentul care acopera aria de insertie a 
Palparea m. Maseter
maseterului se muleaza dupa forma conturului osos atunci cand se aplica 
presiune. Aratatorul este folosit pentru palpare in timp ce degetul mijlociu 
se afla imediat sub marginea mandibulara cu presiune usoara dar ferma.In 
timp ce degetul mijlociu apasa, pielea este impinsa spre interior, lasand loc 
degetului aratator sa palpeze muschiul si simultan sa ofere sprijin mai bun 

pentru mana care palpeaza. 
Fig.3.10

Secvența de palpare m. Prin palpare se evidențiază apariția durerii localizate (miozită

Maseter localizată sau a durerii referite (durere miofascială) și consistența
musculară -păstoasă/fermă/benzi indurate.

Notă suplimentară:

DUREREA MIOFASCIALĂ (SADAM- sindrom algodisfuncțional

mioarticular) este un semn patognomonic pentru diagnosticul DTM.
Fig. 3.8 Durerea se declanșează spontan sau la palparea unor puncte trigger
musculare și are un caracter referit( iradierea nu respectă teritoriul de
Metodă alternativă de palpare
inervație specific) cu răsunet în dinți, osul maxilar, ureche, cap și gât.
maseter Diagnosticul diferențial trebuie realizat cu afecțiuni dentoparodontale,
Fig.3.11 ORL, cefaleea și migrena de cauze neurologice, spondiloza cervicală,
Metodă alternativă de palpare etc.
m, maseter
Palparea zonei submandibulare și posterioare

Se face cu presiune calibrată la 0,5kg. Spre anterior și medial. Degetul 
examinatorului se afla in portiunea mediana a marginii inferioare a 
mandibulei; directia fortei aplicate este spre superior si lateral. Pacientul 
poate fi rugat sa coboare barbia pentru a castiga laxitatea tesuturilor din 
Fig.3.9 zona respectiva.(fig. 3.12). 

zona posterioară și  
Fig 3.12
submandibulară
Palparea zonei posterioare și
 
submandibulare

36 
 
  

 

Palparea endobucală  

Palparea mușchiului pterigoidian lateral. Degetul examinatorului palpeaza 
asa cum arata figura 3.13, in timp ce mandibula este deviata de aceasi 
parte. Directia presiunii palpatorii este spre medial, superior si posterior in 
vestibulul superior.  

Palparea tendonului conjunct al temporalului.  
Fig.3.13. Palparea m.
Pterigoidian lateral
Degetul examinatorului palpeaza ramul ascendent al mandibulei cu gura 
usor deschisă. Directia fortei este de glisare spre superior atat cat este 
posibil astfel incat sa se mentina contactul cu osul (fig. 3.14.) 

Examenul poziției de intercuspidare maximă. 

Se cercetează dacă IM este stabilă: închiderea gurii se face ferm, repetabil, 
cu sunet monotonal și contactele ocluzale sunt simultan multiple fără 
derapare mandibulară. (fig.3.15 și 3.16) 
Fig.3.14
Ocluzia instabilă se caracterizează prin contacte ocluzale puține care nu 
Palparea tendonului asigură închiderea gurii mereu în aceeași poziție sau devierea mandibulei 
mușchiului temporal de la primul contact spre o poziție mai stabilă cu contacte multiple (IM de 
necesitate/obișnuință). Ex: contactul prematur în IM –hârtia de articulație 
se perforează în dreptul obstacolului ocluzal; ocluzia duală /de duminică la 
pacienții cu stopuri ocluzale frontale absente (clasa a II‐a Angle);  

Ocluzia absentă‐ dințiiprezenți nu stabilesc relații de contact ocluzal.   

Examenul poziției de RC

Fig.3.15 Determinarea clinică a poziției de RC.
Stopri ocluzale în IM la arcada Este o manevră clinică efectuată de către medic. Se pot utiliza mai
mandibulară și maxilară
multe metode. Cele mai uzuale sunt metoda unimanuală Ramfjord
(fig.3.17) și bimanuală Dawson (fig 3.18). Pacientul trebuie să fie
relaxat și să nu se opună prin contracții musculare. Medicul
efectuează mișcări blânde, neforțate conform tehnicii de poziționare
utilizată. Utilizarea unui deprogramator de tip LUCIA * este benefic
pentru obținerea relaxării musculare. Alteori se indică pacientului

mișcări și poziționări ale mandibulei care să inducă oboseală
musculară, aplicarea de rulouri de vată în regiunea molară, stimularea

contracției musculare cu ajutorul miomonitorului, purtarea unei
gutiere 24 ore, medicație miorelaxantă etc.

37 
 
 Metoda Ramfyord

Poziția pacientului. În șezut pe scaunul dentar, cu capul drept,

nefixat de tetieră.

Poziția medicului. În fața pacientului la ora 9.

Tehnica de poziționare. Medicul cuprinde mandibula pacientului cu

mâna dreaptă, fixând policele pe menton în dreptul incisivilor.

Fig. 3.16. Stopuri ocluzale la
(fig.3.17). Cu mâna stângă cuprinde și susține capul pacientului,
dinții frontali în IM
depârtând ușor buza superioară. Cu mișcări blânde, efectează mișcări
limitate de deschidere/închidere a gurii (pe distanțe sub 20-25 mm),
cerându-i pacientului să stea cât mai relaxat. În momentul
poziționării mandibula face un salt ușor posterior, moment în care
medicul apropie tot mai mult mandibula de maxilar până la obținerea
primelor contacte ocluzale. Apoi invită pacientul să strângă dinții și
inspectează deplasarea mandibulei din RC în IM.Pacientul este rugat
FIG.3.17 să indice locul primelor contacte ocluzale. Acestea vor fi înregistrate
ulterior cu hârtie de articulație.
Metoda unimanuală RAMFJORD
Metoda bimanuală Dawson.

Poziția pacientului. Orizontală, cu capul în ușoară extensie, punctul

Gn mai sus decât vertexul.(fig.3.18 sus)

Poziția medicului. Așezat pe scaun în spatele pacientului, la ora 12

Tehnica de poziționare: Medicul cuprinde mandibula pacientului cu

ambele mâini cu policele anterior pe menton și celelalte degete
Fig.3.18 sus și jos submandibular .(fig.3.18 jos). Cu mișcări blânde, el efectează mișcări
limitate de deschidere/închidere a gurii (pe distanțe sub 20-25 mm),
Metoda bimanuală Dawson
cerându-i pacientului să stea cât mai relaxat. În momentul
poziționării mandibula face un salt ușor posterior, moment în care
medicul apropie tot mai mult mandibula de maxilar până la obținerea
primelor contacte ocluzale. Apoi invită pacientul să stângă dinții și
inspectează deplasarea mandibulei din RC în IM.Pacientul este rugat
să indice locul primelor contacte ocluzale. Acestea vor fi înregistrate
ulterior cu hârtie de articulație.

Interpretarea rezultatelor poziționării mandibulei în RC :

Dacă poziția RC coincide cu IM pacientul are o singură poziție de

ocluzie centrică numită point centric (PC);

Dacă poziția RC cu contact dentar este diferită de IM și contactele

ocluzale în RC sunt bilaterale simultan pacientul are 2 poziții de
Fig. 3.19 ocluzie centrică (ORC șiIM) și deplasarea anterioarăa mandibulei din

38 
 
RC spre IM se face în limitele a 0,3mm-2,5mm este considerată funcțională și se numește
long centricLC.

Dacă poziția RC este diferită de IM și există un contact unilateral în ORC mandibula va

derapa anterior sau lateral spre o poziție stabilă IM. Contactul ocluzal unilateral în RC este
considerat patologic ca și deraparea mandibulei spre IM și este denumit contact prematur în
RC. Deraparea mandibulei se poate face anterior sau lateral spre obraz sau spre limbă, de
aceeași parte sau de partea opusă localizării contactului prematur. Conflictul ocluzal
interesează versante și pante cuspidiene care sunt orientate mezial/distal/vestibular/lingual la
dinții maxiliari și mandibulari.Pentru simplificarea expunerii, se folosesc formule
memotehnice din limba engleză: MUDL BULL și LUBL.Direcția de derapare coincide de
obicei cu versantele/pantele dinților maxilari implicate în conflictul ocluzal.(fig. 3.19)

 MUDL(deraparea anterioară): versante meziale dinți maxilari și distale dinți mandibulari

 BULL(deraparea laterală spre obraz):vestibulară versante cu orientare
 LUBL (deraparea laterală spre limbă).

Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO)

Determinarea directă

DVO este o măsură a dimensiunii etajului inferior al feței cu arcadele dentare în IM. DVO se
măsoară clinic în mm cu rigla între reperele cutanate subnazion (Sn) și gnation (Gn) în poziția
de IM, dacă aceasta există și este stabilă. DVO poate fi modificată terapeutic prin restaurări
coronare directe și indirecte, supra- și subdimensionate. Uzura accelerată a dinților prin atriție
patologică poate determina scăderea DVO. Verificarea DVO se face prin diferite teste:
proporția estetică a etajelor feței teste fonetice (s,z,) testul de deglutiție, etc.

Determinarea indirectă

Prin pierderea stopurilor ocluzale (edentația totală și uneori parțială)trebuie reevaluată o nouă
dimensiune verticală de ocluzie pornind de la o altă dimensiune care este prezentă și la
pacientul fără contacte ocluzale în IM. Este vorba de dimensiunea etajului inferior al feței din
relația de postură a mandibulei DVR, dimensiune care nu se pierde prin pierderea contactelor
ocluzale. Măsurătorile pentru DVR se fac între aceleași repere SN-GN, dar poziția mandibulei
este cea de postură, caracterizată printr-un spațiu interarcadic postural (prescurtat uzual SIF).
Dacă se consideră valoarea medie validată pentru SIF 2-4mm în dreptul premolarilor, DVO se
poate afla cu formula:

DVO=DVR-SIF

Verificarea DVO se poate face prin diferite teste: proporția estetică a etajelor feței, teste
fonetice (spațiul minim de vorbire), testul de deglutiție, etc.

Spațiul minim de vorbire este spațiul interarcadic care apare la pronunțarea cuvintelor care
conțin sunetul s sau z (ex. Missisippi, am mers pas cu pas, buză, barză, etc.) acest spațiu este
foarte mic sub 1mm. Dacă DVO este micșorată spațiul fonetic se mărește, și apare un șuierat

39 
 
dezagreabil, uneori însoțit și de emisie de salivă. Dacă DVO este mărită, spațiul minim de
vorbire se anulează și dinții se ciocnesc în timpul fonației producând un zgomot de castaniete.

Identificarea fremitusului. Se face prin palparea suprafețelor vestibulare ale dinților în

timpul realizării contactelor dentare (IM, propulsie, lateralitate). Diagnosticul este pozitiv
dacă se percepe o ușoară vibrație a dintelui la palpare și semnifică trauma ocluzală a dintelui
implicat. Ex: Ghidajul C+IL sau C+PM1 în lateralitate poate să suprasolicite dinții asociați
caninului în ghidaj și să apară fremitus la acest nivel. În această situație contactele pe IL și
respectiv PM1 sunt considerate patologice și trebuie eliminate din ghidaj.

Curbele de ocluzie pot fi modificate consecutiv atriției patologice din bruxismul

centric/excentric, protezării mobilizabile a edentațiilor (prin uzura ocluzală a dinților de
acrilat), protezări fixe fără echilibrare preprotetică, migrări dentare postextracționale,
tratamente ortodontice incorecte, imobilizari de fractură de maxilar/mandibulă cu deplasarea
fragmentelor în poziții incorecte din punct de vedere al ocluziei dentare. Curba sagitală Spee
poate fi accentuată /aplatizată/ ascendentă/descendentă distal. Curba Wilson poate fi aplatizată
sau inversată.

În fișa clinică a pacientului se notează: contactele ocluzale în IM, diagnosticul de ocluzie 3D,
PC/LC, DVO , contactele premature din IM sau RC, deraparea MUDL/BULL/LUBL, dinții
la care se percepe fremitus.

Examenul mișcării de deschidere/închiderii a gurii.

Se evaluează și notează în fișa clinică următorii parametrii:

 Dacă mișcarea este posibilă

 Amplitudinea maximă (DM): măsurată ca sumă dintre distanța interincisivă și overbite
(DM=DI+OB). Valori normale : 40-60mm.
 Direcția rectilinie sau deviată, cu corecție sau fără corecție până la DM,
 Caracter continuu sau sacadat, cu blocaje.
 Durere sau zgomote articulare prezente.

Examenul mișcărilor de propulsie lateralitate.)

Se cercetează dacă mișcarea este posibilă, dacă apare durere sau sunt decelate zgomote
articulare. Se determină amplitudinea maximă (PM, LM) și dinții care ghidează mișcarea cu
contact dentodentar, inclusiv pozițiile finale CCP și CCL.

40 
 
 Mișcarea de propulsie este efectuată exclusiv de către pacient, în timp
ce lateralitatea este condusă de medic, fără participarea activă a
pacientului. Totuși, în propulsie, dacă se observă devierea mandibulei
de la traseul rectiliniu sagital, medicul reia examinarea și aplică pe
menton o forță opusă sensului de deviere. În acest mod se pot
descoperi interferențe lucrătoare în propulsie, pe care pacientul le
evită la mișcarea neasistată. Când acestea există se evaluează și
prezența sau absența fremitusului la dinții care creează obstacolul
Fig. 3.20. Ghidaj incisiv în
propulsie sus și jos
ocluzal. Identificarea ghidajului dentar se face prin inspecție și cu
hârtie de articulație. Evaluarea se face atât la nivelul zonei
lucrătoare-incisivii cât și în regiunea nelucrătoare (dinții laterali).
Identificarea obstacolelor nelucrătoare este necesară doar atunci când
pacientul simte prezența contactelor ocluzale în partea nelucrătoare.

În propusie ghidajul dentar ideal este ghidajul incisiv/anterior, cu

participarea tuturor incisivilor. Conducerea dentară în propulsie se
consideră în limite funcționale dacă la ghidaj participă doar 2 sau 3
incisivi maxilari.(fig.3.20). În cazul în care ghidajul dentar este
efectuat de un singur incisiv maxilar se consideră obstacol ocluzal
numit interferență lucrătoare în propulsie (ILP), la fel ca și contactele
dinamice din zona nelucrătoare (INLP).
Fig.3.21
Obstacolele ocluzale observate la sfârșitul mișcării de propulsie în
Contact prematur lucrător în CCP se denumesc contacte premature, lucrătoare în zona incisivă și
propulsie (11/41) nelucrătoare pentru zona laterală.

Mișcarea de lateralitate se examinează cel mai corect pornind din RC,

deoarece numai de aici mandibula efectuează mișcări pure laterale.
Pentru ușurința examinării lateralitatea se examinează din IM spre
CCL medicul conducând mandibula spre dreapta, respectiv stânga,
exercitând o forță de presiune pe menton, care să împiedice
mandibula să efectueze o mișcare antero-laterală. Conducerea dentară
Fig.3.23 se verifică prin inspecție și cu hârtie de articulație, similar cu metoda
descrisă la propulsie. Partea lucrătoare este reprezentată de dinții de
Ghidaj canin în lateralitate.Sus
dreapta jos stânga. pe partea spre care se face lateralitatea, în timp ce partea opusă este
nelucrătoare. Lipsa contactelor nelucrătoare se identifică cel mai
corect cu o bandă de celuloid subțire aplicată interdentar. Pentru
înregistrare este nevoie de hârtie de articulație.
 Se notează în fișă ghidajele dentare, tipul ghidajelor, obstacole
ocluzale: statice contacte premature și dinamice –interferențe, atât
pentru zona lucrătoare cât și pentru zona nelucrătoare.

Fig.3.24

41