Complicatiile Rinosinuzitelor

Generalitati
 Complicatiile RS
 Incidenta in scadere (antibioterapia moderna)
 Redutabile (morbiditate/mortalitate ↑)

 Susceptibilitate ↑
 Copii
 Imunosupresati ( pacientii cu transplant de
maduva, ficat, etc, infectii HIV, diabetici,
tratamente oncologice, etc.)
 Factori favorizanti

 Hipervirulenta bacteriana

 Imunodepresia pacientului

 Suferinte vechi, trenante, neglijate

 Factori anatomici si de vecinatate

 Factori favorizanti
anatomici(1)
 Prezenta si dezvoltarea rapida a
etmoidului la copil – complicatii
orbitooculare frecvente

 Lamina papiracee subtire si

dehiscenta

 Tavanul etmoidal subtire, dehiscent

mai ales in zona sa mediala –” punct
slab” de propagare a infectiilor
endocraniene
 Factori favorizanti anatomici(2)
 Existenta canalelor venoase
transosoase intre sinusuri si fata
endocraniana a osului

 Rarefactii osoase in jurul

elementelor neurovasculare

 Perete superior sfenoidal

subtire, nervul optic si ACI
uneori dehiscente in sfenoid
 Clasificare
 Locale  La distanta
 Complicatii
intracraniene  Pulmonare
 Meningite  Astm bronsic
- epidural  Bronsita
 Abces - subdural
 BPOC
- intracerebral  Fibroza chistica
 Tromboza sinus sagital
superior
 Tromboza sinus cavernos

 Complicatii orbitare
 Afectare sistemica
 Celulita - periorbitara
- orbitara  Sepsis

 Complicatii orbitare - generalitati
 Epidemiologie:
 Incidenta - 6%
 75% din infectiile orbitale se datoreaza RS
 Frecventa crescuta la copii
 Cel mai frecvent implicat sinus – ETMOIDUL
 Penetrarea orbitala:
 Dehiscente osoase congenitale/chirurgicale/traumatice
 Osteite
 Tromboflebita retrograda (sistem venos avalvular)
 Simptome dominante – durere orbitara unilaterala, tumefactia
ochiului respectiv, febra, cefalee
 Flora microbiana :
 frecvent polimicrobiene cu predominenta – stafilococ, streptococ si
anaerobi
 Diagnosticul si tratamentul precoce sunt esentiale
 Celulita periorbitara
 Infectie limitata la tesutul cutanat si
subcutanat al pleoapei
 Clinic
 Eritem si tumefactie a pleaopei
 Fara limitarea miscarilor globului

ocular
 Fara tulburari ale acuitatii vizuale

Tratament - antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical
al RS cauzale
 Celulita orbitara(1)
 Edem difuz al continutului
orbitar prin infiltrarea tesutului
adipos orbitar cu celule
inflamatorii si bacterii
 Clinic
 Tumefactie orbitara severa

 Tulburări ale acuităţii

vizuale
 Tulburari ale motilitatii
oculare
 Celulita orbitara(2)
 Tratament
- antibiocorticoterapie
- tratamentul chirurgical al RS cauzale
- eventual decompresia orbitei
 Indicatiile tratamentului chirurgical de
decompresie orbitara:
 Progresia bolii in ciuda tratamentului
antibiocortizonic
 Evidentierea colectie purulente la ex.CT
 Pierderea acuitatii vizuale
 Abces subperiostal
 Definitie = colectie purulenta circumscrisa
intre periorbita si peretele osos orbitar

 Determina deplasarea lateroinferioara a

globului ocular

 Clinic:
 chemosis,
 proptosis
 Limitarea miscarilor globului ocular
 Usoara scadere a acuitatii vizuale

 Este considerat urgenta medico-chirurgicala

 Abces orbitar
 Definitie = colectie purulenta la nivelul
tesutului orbitar
 Clinic:
 Proptosis masiv,
 Chemosis

 Oftalmoplegie

 Scadere severa a acuitatii vizuale

 Uneori dificil de diferentiat de celulita

orbitara.
 Tratament

 Antibiocorticoterapie masiva
 Tratamentul chirurgical al RS cauzale
 Tratamentul chirurgical al abcesului orbitar
 endoscopic transnazal pentru localizarea mediala
sau medio-inferioara
 Abord orbitar oftalmo/neurochirurgie pentru alte
localizari
 Tromboza sinusului cavernos
 Progresia simptomelor de la grupul anterior:
 Edem palpebral, chemozis, exoftalmie, scadere severa a acuitatii
vizuale
 Afectarea ochiului controlateral
 Tromboflebita sinusurilor venoase
 Edem palpebral, chemozis, exoftalmie – TSC

 Edem frontal voluminos + semne de HTIc -TSLS

 F.O. – dilatarea venelor retiniene, edem papilar minor

 Febra + semne de RS Cronica

 Diagnostic pozitiv - angioRMN

 Tratament - Antibioterapie parenterala masiva, depletorizante

cerebrale, anticoagulante, tr. suportiv, anticomitiale, tr.
chirurgical al focarului infectios

 Urmarirea – starea clinica + punctia lombara si examenul LCR

Complicatii intracraniene - Generalitati
 Relativ rare, cu prevalenta intre 0.3% si 2.4% din pacientii
spitalizati.

 Mortalitatea ramane crescuta – intre 5% si 21% in literatura.

 Pana la 40% din pacienti vor ramane cu dizabilitati permanente

 Cel mai frecvent implicat - sinusul frontal

 Varsta cea mai afectata – adolescenti si adulti tineri.

 Patogenia:
 Cel mai frecvent – tromboflebita retrograda
 Extensie directa prin
 Dehiscente congenitale/traumatice
 Lize osoase sinusale
 Meningita purulenta(1)
 Cea mai frecventa complicatie intracraniana

 Clinic:
 Cefalee intensa,
 febra 39-40,

 redoare de ceafa,

 somnolenta,

 fotofobie,

 Deficite neurologice focale, etc

 Meningita purulenta(2)
 Diagnostic:
 Punctia lombara – lichid hiperton,purulent cu probele
calitative edificatoare + antibiograma

 Atentie la formele latente mascate de Ab.

 Tratament: Ab. parenteral, punctii lombare

evacuatorii, cura chirurgicala a Rsinuzitei cauzale

 Urmarirea evolutiei prin punctiile lombare si starea

clinica
 Abcesul extradural

 Persistenta si agravarea Rsinuzitei

 Clinic:
 Obnubilare,
 crize convulsive si

 semne neurologice de focar

 Diagnostic pozitiv – clinic + examen CT

 Tratament – drenajul neurochirurgical al
abcesului, cura chirurgicala a Rsinuzitei si
antibioterapia parenterala masiva
 Empiemul subdural
 Tabloul clinic – sever, asociind:
 sindromul meningeal si infectios cu
 semne neurologice de focar prezente,
 EEG modificat
 F.O.- edem papilar important,
contraindica punctia lombara
 Diagnostic pozitiv – clinic + examen
CT
 Tratament:
 cura chirurgicala radicala a Rsinuzitei,
drenajul neurochirurgical al abces, tr.
suportiv si Ab (echipa mixta)
 Abcesul cerebral
 Sediul cel mai frecvent - lobul frontal
 Tipurile topografice predispozante -
supuratiile frontale si etmoidale
 Clinic:
 Cefalee, febra, curbatura, varsaturi
spontane,
 tulburari de comportament,
 semne neurologice de focar
 semnele de supuratie rinosinuzala
 Diagnostic: - CT craniofacial
 Tratamentul - de maxima urgenta
 Ab,
 drenaj neurochirurgical al abcesului,
 drenajul focarului supurativ sinuzal
 Osteomielita oaselor craniului
 Apare cel mai frecvent ca o complicatie a Rsinuzitelor frontale

 Clinic:
 Edem prefrontal si supraorbitar care
poate progresa in partile moi +
 dureri intense,
 fotofobie si
 accentuarea rinoreei purulente

 Starea generala se agraveaza,febra creste

 Ex. CT obiectiveaza liza corticalei osului frontal

 Ab parenteral (3S) + cura chirurgicala radicala a Rsinuzitei

Tumorile rinosinusale
 Tumorile rinosinusale
 Epidemiologie
- reprezinta o patologie rara

- incidenta in Europa este de 1/100.000

- in stadiile precoce ridica uneori probleme de

diagnostic
CLASIFICARE
BENIGNE MALIGNE

Epiteliale
Adenom Carcinom epidermoid
Papilom cu celule tranzitionale Adenocarcinom
Adenom pleomorf Carcinom cu celule tranzitionale
Adenom monomorf Carcinom adenoid chistic
Oncocitom Carcinom mucoepidermoid

Neuroectodermale
Schwanom Melanom malign
Neurofibrom Estezioneuroblastom
Meningiom extracranian

Limforeticulare -
Limfom non Hodgkin
Plasmocitom
Midline granuloma
Vasculare
Hemangiom Angiopericitom
Angiofibrom Hemangiopericitom
Osoase
Osteom Sarcom osteogenic
Fibrom osifiant
Displazie fibroasa
Cartilaginoase
Condrom Condrosarcom
Musculare
Leiomiom Leiomiosarcom
Rabdomiom Rabdomiosarcom
Origine dentara -
Ameloblastom
Chist odontogenic calcifiant
Tumora odontogenica epiteliala calcifianta
Altele -
Cordom
 Tumori benigne rinosinusale
 Generalitati
 Se prezinta sub o diversitate mare de forme
anatomopatologice

 Nu pun probleme de diagnostic decat in situatii deosebite

( tumori cu extensie intracraniana sau orbitara, cele ce
produc liza osoasa la nivelul masivului facial sau in cazul
papilomului inversat )

 Simptomatologia rinosinusala poate fi confundata cu

patologia infecto-inflamatorie
 Tumori vasculare nazosinusale
 Hemangioamele si angiofibroamele
- Se situeaza de obicei la nivelul anterior al septului nazal determinand
aparitia asa-numitului “polip sangerand” al septului nazal.

- Pot apare atat la nivelul foselor nazale cat si endosinusal

 Exista si hemangioame cavernoase de dimensiuni mari care se

extind endosinusal ( maxilar, etmoidal ) sau endoorbital!!

 Angioamele cu extensie endoorbitara se asociaza cu atingere

angiomatoasa palpebrala, care permite un diagnostic mai usor

 Se pot asocia unei maladii Rendu-Osler sau Lindau von Hippel

Manifestari clinice:
- epistaxis recidivant, uneori abundent
- cefalee

Diagnostic:
- examen clinic
- examen endoscopic
- examen CT (cu substanta de contrast)
- examen angiografic
Tratament:

- chirurgical

- de preferat dupa embolizarea prealabila a pediculului

nutritiv al tumorii

- daca embolizarea este corect efectuata si dimensiunile

tumorale sunt rezonabile, se poate incerca abordul
endoscopic

- ablatia tumorii se face impreuna cu pericondrul abiacent

- tumorile unice, de dimensiuni mici, se pot electrocoagula

 Polipul sangerand al septului nazal

 Tumora vasculara
 Manifestare clinica
 Epistaxisuri recidivante
 Diagnostic:
 Clinic
 Tratament:
 Chirurgical – excizie completa impreuna cu pericondrul si
cartilajul septal subiacent
 Angiofibromul nazo-faringian
Generalitati:
- apare predominant la adolescentii de sex masculin

- localizata la nivelul cadrului coanal si gaurii

sfenopalatine

- culoare rosiatica, consistenta ferma

- tumora benigna hipervascularizata

- prezinta un potential mare distructiv!!

Vascularizatia:
- provine din pediculii vasculari ai arterei carotide externe

- in 80% din cazuri, artera maxilara homolaterala este sursa

- daca dimensiunile tumorii se maresc, pot participa la

vascularizatia ei in ordine: artera maxilara controlaterala,
artera faringiana ascendenta si chiar artera palatina
ascendenta
!!! Evolutia naturala se face catre extensie, cu distructia
peretilor ososi si penetrarea in cavitatile invecinate

Cai de extensie:
• Endosfenoidal si endocranian
• Via foramen sfenopalatin in fosa pterigopalatina
• Prin fisura orbitala interna – endoorbitar
• Prin gaura ovala in regiunea infratemporala si
paracavernoasa
• Sper regiunea zigomatica si geniana
• Spre fosa nazala omolaterala
• Spre cavum in zona peretelui superior si lateral
Manifestari clinice:
- obstructia nazala este primul simptom in 92% din cazuri
( adesea este neglijat acest simptom )

- obstructia nazala se asociaza cu rinoree mucopurulenta de

staza, rinolalie inchisa, microepistaxisuri recurente

- epistaxisul reprezinta primul semn care determina

prezentarea la medic (apare spontan sau la suflarea nasului)

- daca tumora atinge dimensiuni mari, tabloul clinic este

dominat de semne de invazie a organelor vecine: disfunctie
tubara, deformari faciale, tulburari de acuitate vizuala
Diagnostic:
- anamneza
- examen clinic
- endoscopic

- imagistica este esentiala si se

recomanda:
- examenul CT cu contrast,
- RMN si
- angiografia
- se proscrie orice tentativa de biopsie a
formatiunii tumorale in afara contextului
operator ( uneori simpla atingere cu
endoscopul produce sangerare)!!!
Diagnostic diferential se face cu:
- tumorile sangerande ale foselor nazale (prepubertar)
si cavumului

- polipul antrocoanal Killian

- vegetatiile adenoide hipertrofiate

Tratament:
- chirurgical
- depinde de stadiul in care se
diagnosticheaza tumora
- toate interventiile se efectueaza dupa
embolizarea selectiva
- daca nu se poate efectua embolizarea, se
recomanda ligatura arterei carotide
externe
- cele mai folosite cai de abord chirurgical
sunt rinotomia paralateronazala (Moure)
si “midfacial degloving”
- stadiile avansate se abordeaza in echipa
interdisciplinara ORL/neurochirurg
- unii autori au raportat abordul
endoscopic in stadiile I si IIA sau IIB
Clasificarea radiologica (Radkowski):
IA - tumora limitata la fosa nazala sau
arcul coanal
IB - extensie la un sinus paranazal
IIA - extensie minima la nivelul fosei
pterigopalatine
IIB - extensie la fosa pterigopalatina si/sau
eroziunea cadrului orbital
IIC - invazia fosei infratemporale, si/sau
obrazului sau extensia retropterigoidiana
IIIA - extensia la baza de craniu si/sau
invazia intracraniana minima
IIIB - extensia intracraniana importanta
 Papiloamele foselor nazale si sinusurilor

Localizare:
 fosele nazale / sinusuri paranazale

 Papiloamele keratinizate de la nivelul vestibulelor nazale se aseamana

cu cele cutanate si se trateaza prin cauterizare sau excizie

Simptomatologie:
- obstructie nazala, eventual rinoree

Apar ca niste formatiuni tumorale vegetante, sesile (rar pediculate), care

sangereaza usor

Au marimi diferite, consistenta variabila

Pot fi confundate cu polipii nazo-sinuzali

Diagnostic:

- examenul clinic si examenele paraclinice pun

diagnosticul

- examenul endoscopic permite o vizualizare a

localizarii tumorale net superioara

- examenul CT apreciaza extensia tumoarala,

eventualele distructii osoase si posibilele
entitati patologice de insotire

- diagnosticul de certitudine este histopatologic!

 Aspecte radiologice specifice legate de
origine ?
Hiperostoza focala se coreleaza puternic cu originea *
Aspecte CT
– ingrosari osoase sub forma de lamele la
nivelul peretelui lateral al fosei nazale
- ingrosari osoase conice endosinusale

RMN
- Infiltrare mucoasa si extensie locala?

* AJNR April 2007 28: 618-621

40
Tratament:
- chirurgical, sub control endoscopic
- au tendinta sa recidiveze
- ablatia incompleta cu patologie restanta produce recidive!!!
 Alte formatiuni tumorale benigne rinosinusale
 Adenoamele
 Morfopatologie:
 deriva din glandele sero-mucoase ale pituitarei
 bine delimitate, cu marimi variabile, gri-rozate
 se gasesc in special la nivelul septului si cornetelor
 localizarea in portiunea superioara a fosei nazale predispune la fenomene de liza
osoasa ce dau complicatii de vecinatate
 Fibroamele
 Morfopatologie:
 provin din periost
 sunt localizate pe peretele lateral al fosei nazale, sunt sesile, aderente la os
 Mixomul şi gliomul
 Entitati patologice rare la nivelul foselor nazale

 Diagnostic:
 clinic/endoscopic/radiologic
 de certitudine HP
 Tratament – excizie chirurgicala
 Osteomul
 este rar intalnit de sine-statator, fiind uneori
descoperit ca o prelungire a unui osteom
frontal
 osteoamele frontale se pot extinde şi la etmoid
sau chiar la sinusul maxilar
 etiologia posttraumatică este indicata de
anumiţi autori
Diagnostic
- imagistic
Simptomatologie
 Estesilentioasa pana cand tumora atinge dimensiuni
importante
 Cefaleea este uneori singurul simptom

Tratament
- chirurgical si are ca indicatii cazurile simptomatice
- se poate face prin abord endoscopic sau extern
atunci cand situatia impune acest lucru
 Schwanoamele si neurofibroamele
 Entitati clinice rare ( 5%din tumorile benigne ale nasului)
 Pot fi solitare sau intalnite in cadrul maladiei Reklinghausen

Simptomatologie:
- pot fi asimptomatice
- cel mai frecvent apare obstructie nazala, episoade de
epistaxis
- tumorile de dimensiuni mari pot determina sinuzite de
insotire prin blocarea drenajului
Diagnostic:
- examen endoscopic si imagistic
- aspectul endoscopic este al unei formatiuni tumorale,
carnoase, rosiatica, uneori acoperita de cruste – poate fi
confundata cu polipii banali

Tratament:
- chirurgical, de preferat endoscopic cu peace-meal resection
sau rezectie in bloc
- prin abord extern in cazul tumorilor de dimensiuni mari si
cele cu extensie endosinusala importanta
 Condroamele
- afectează de obicei adultul tânăr
- se dezvoltă în special în partea inferioară şi
anterioară a septului nazal sub o mucoasă
normală (atenţie la biopsiile superficiale!)
Simptomatologie:
- semnul revelator este obstrucţia nazală.
Tratament:
- chirurgical
TUMORILE MALIGNE NAZO-SINUSALE

 Sunt tumori rare (0,1- 1% din toate neoplaziile)

 Predispozitie pentru sexul masculin

 Afecteaza predominant persoanele in varsta:

 Prima decada de viata: 0.1 – 0.3 : 100.000 locuitori
 Decada a opta: 7 : 100.000 de locuitori
Etiologie
 Aprox 44% dintre tumorile maligne
rinosinusale au ca etiologie factorii de mediu:
 Fumul de tigara
 Praful de lemn (expunerea prelungita creste de 540 ori
riscul de aparitie a adenocarcinoamelor)
 Crom (risc de 250 ori mai mare)
 Nichel
 Izopropil alcoolul
 Cei care lucreaza in industria pielariei si marochinarie
 Azbestul
Clasificare dupa tipul histologic
 Epiteliale
 Neuroectodermale
 Limforeticulare
 Vasculare
 Osoase
 Cartilaginoase
 Musculare
 TUMORI EPITELIALE

- carcinom scuamos
- carcinomul tranziţional sau cilindric
- adenocarcinom
- cu origine în glandele salivare mici:
- carcinomul adenoid chistic
(cilindroame)
- carcinomul mucoepidermoid
- carcinom nediferenţiat

! Epitelioamele sunt întâlnite la adulţi în jurul vârstei de

50 ani, sunt mai frecvente decât sarcoamele, iar
locul de predilecţie este etmoidul.
 TUMORI NEUROECTODERMALE

Neuroblastom recidivat – origine în epiteliul olfactiv

- Melanomul malign – origine în melanocitele din glandele mucoase ale septului,

cornetelor, epiteliul olfactiv sau mucoasei sinusale. Metastazare precoce!
 TUMORI CONJUNCTIVE

- fibrosarcom
- angiosarcom
- condrosarcom
- limfosarcom
- fibromixosarcom
- rabdomiosarcom
- histiocitom fibros malign
- sarcom Kaposi etc.

! Sarcoamele au localizarea obişnuită la nivelul septului şi

se pot întâlni şi la vârste mai tinere
TUMORI HEMATOLIMFOIDE

- limfom malign non Hodgkinian

- plasmocitom
- hemangiopericitom

TUMORI OSOASE

- osteosarcom
- sarcom Ewing
- tumoare cu celule gigante
 Semne clinice
 SINDROMUL NAZO-SINUZAL
 Este cel mai frecvent
 Obstructie nazala
 Epistaxis
 Tulburari de miros (hipo/anosmie)
 Rinoree mucoasă-rinoree mucopurulentă-apoi sanguinolentă
 Unilateralitate deobicei
 SINDROMUL ORBITAR
 Apare in special in afectarea etmoido-maxilara
 Diplopie, scaderea acuitatii vizuale, exoftalmie, edem periorbitar, lăcrimare, etc.
 Semne clinice
 SINDROMUL BUCO-DENTAR
 Apare mai ales in afectarea sinusului maxilar si a planseului foselor nazale:
 Ulceraţii palatine si gingivale
 dureri dentare
 Mobilitatea anormala a dintilor din zona afectata
 fistule buco-sinusale
 trismus( atingerea fosei PTM )

 SINDROMUL FACIAL
- deformări faciale, edeme, parestezii trigeminale

 SINDROMUL NEUROLOGIC
- apar complicaţii infecţioase endocraniene: meningite, abcese cerebrale, etc.
 Diagnosticul tumorilor nazo-sinusale

I. Anamneză
II. Examenul clinic şi în cadrul acestuia pe:
- examen ORL
- examen stomatologic
- examen oftalmologic
- examen neurologic
III. Examenului paraclinic:
- radiologic – Rx standard SAF
- incidenţa Hirtz
- CT
- RMN
- Endoscopie nazo-sinusală
- ecografie sinusală şi laterocervicală
- biopsie – (diag. de certitudine)
Stadializare
 Se face conform clasificarii TNM
 In functie de structurile pe care le invadeaza:
 T1 (tumorala limitata la un singur sinus)

 T4 (invazie la nivelul structurilor cerebrale)

 In functie de invazia tumorala ganglionara:

 N0 (fara metastaze ganglionare)

 N3 (metastaze ganglionare peste 6 cm)

 In functie de prezenta metastazelor:

 Mx – fara posibilitatea de a evidentia metastaze la distanta
 M0 – fara metastaze la distante
COMPLICAŢII DE VECINĂTATE
 Înainte – distrugerea septului, oaselor nasale, ramurii ascendente a maxilarului,
tumefacţia considerabilă a nasului şi ulcerarea tegumentelor prin care se poate
exterioriza ( evoluţia obişnuită a tumorilor sarcomatoase )

 În jos – distrugerea bolţii palatine, vălul palatin

 În afară – ( neoplasmul etmoidal ) se extide spre sinusul maxilar, frontal şi orbită.

Apare siptomatologie asemănătoare cu sinuzitele cronice şi tulburări oculare.

 În sus - distrugerea lamei ciuruite a etmoidului – aparând meningite, abcese

cerebrale

 Înapoi – invazia orificiului trompei lui Eustachio, sinusul sfenoidal, nazofaringele,

infectarea urechii medii

 Posterior – fosa pterigomaxilară – trismus + nevralgii intese

 TRATAMENT
 TRATAMENT CHIRURGICAL - trat. chir. al tumorii
- trat. chir. al adenopatiei
- reconstrucţia chirurgicală
- reabilitarea protetică
- Abord endoscopic
- Abord extern
- Abord combinat

 RADIOTERAPIE

 CHIMIOTERAPIE