CURS 13

Infecţiile cu virusuri herpetice - continuare

c) Infecţia cu virusul varicelo-zosterian
Virusul varicelo-zoster (v.VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecţia
primară produce varicela. După primoinfecţie, virusul migrează în ganglionii senzitivi şi rămâne
în stare latentă. Reactivarea v.VZ produce herpesul zoster, afecţiune întâlnită mai frecvent la
persoanele adulte în vârstă şi la indivizii cu imunitate compromisă. Prin reactivarea virusului,
apar vezicule care se ulcerează ulterior, localizate pe tegumente sau pe mucoase.
Varicela
Reprezintă primoinfecția cu v VZ, este o afecţiune întâlnită mai frecvent în copilărie şi
are o evoluţie benignă, autolimitantă. Poate avea, însă, evoluţie severă, uneori fatală, dacă apare
la imunodeprimaţi, la gravide şi la nou-născuţi. Tendinţa, observată pe plan mondial, dar şi în
România, de deplasare a morbidităţii prin varicelă de la copilul mic spre adolescent şi adultul
tânăr, a dus la creşterea procentului de forme severe şi complicate de boală.
Varicela este o boală ciclică care parcurge mai multe etape.
Infectarea se face prin inspirarea picăturilor contaminate cu virus şi, mai puţin obişnuit,
prin contact direct.
Perioada de incubaţie este total asimptomatic și durează 10-14 zile
Perioada preeruptivă
- durează două-trei zile
- pacientul prezintă subfebrilitate,
- discret catar respirator şi adenopatii laterocervicale.
Perioada eruptivă cu apariţia exantemului tegumentar.
- erupţia tegumentară este generalizată, interesând întreaga suprafaţă cutaneo-mucoasă,
inclusiv pielea păroasă a capului, semn patognomonic pentru varicelă.
- leziunile constau macule pt o scurtă perioadă → se transformă în papule → în câteva
ore apar veziculele pruriginoase cu conţinut clar → după 48 de ore ele se transformă
în false pustule aseptice → după 2-4 zile, aceste pustule se transformă în ulcerații
dureroase care apoi se acoperă de cruste care → dispar în 2-3 săptămîni.
- vindecarea apare fără a lăsa cicatrici cu excepţia leziunilor suprainfectate bacterian,
suprainfectare favorizată de leziunile de grataj datorită erupţiei intens pruriginoase.
 - erupţia apare în pusee succesive, astfel încât, la un moment dat, pot fi surprinse
leziuni în toate stadiile de evoluţie.
- Localizarea leziunilor: pe mucoasa orală, cu localizare de predilecţie pe palat sau pe
mucoasa labială, jugală şi pe limbă apar ulceraţii multiple, superficiale
- Aspect: de formă rotundă sau ovalară, înconjurate de haloul roşu, caracteristic.
- în formele severe, afectările cutanate sunt extensive şi se asociază cu afectări
multiviscerale.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte primoinfecţii date de virusurile herpetice, care
interesează şi cavitatea bucală (infecţia cu v. herpes simplex, tipul 1, boala mână-picior-gură).
Tratament
- la pacienţii care nu au alte probleme medicale, este suficient tratamentul de susţinere
- la pacienţii imunodeprimaţi, la gravide, la nou-născuţi, la adolescenți în fomele severe
sau complicate de boală este obligatoriu tratamentul antiviral cu ACYCLOVIR
administrat cât mai precoce, preferabil pe cale intravenoasă, pentru a preveni
diseminarea viscerală.
- în cazurile rezistente la acyclovir, rezistenţă întâlnită aproape exclusiv la
imunodeprimaţi, acyclovirul se înlocuieşte cu FOSCARNET. În general, la pacienţii
imunocompromişi se contraindică administrarea de corticosteroizi.
- Igienă orală bună
d. Infecţia cu virusul Epstein-Barr
Mononucleoza infecţioasă (febra glandulară pozitivă Paul-Bunnel)
- afecţiunea este mai frecventă la adolescent şi la adultul tânăr.
- perioada de incubaţie este foarte lungă (30-50 de zile)
- pacientul prezintă febră, disfagie, adenopatie.
- semne orale: ulceraţii, exudat amgdalian, edem faringian și rar edemul faringian poate
duce la obstruarea căilor aeriene.
- la circa 25–50 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale, se întâlnesc
congestie difuză şi peteşii sau macule roşii rare, izolate (semn aproape patognomonic
pentru mononucleoza infecţioasă)
- asemenea leziuni însă pot fi întâlnite şi în alte boli virale, cum ar fi în cazul infectării
cu virusul HIV sau în cazul rubeolei, dar şi în trombocitopatii.
 - administrarea de ampicilină sau de amoxicilină poate determina apariţia unei erupţii
tegumentare care maculo-papuloasă care nu reprezintă o reacţie alergică la penicilină.
2. Infecţiile cu Picornavirusuri
Virusurile Coxackie, care fac parte din familia Picornavirusurilor, produc, între altele,
boala mână-picior-gură şi herpangina.
a) Boala mână-picior-gură
Boala mână-picior-gură (stomatită veziculoasă cu exantem)
- apare cu caracter epidemic sau endemic
- interesează, în special, copiii sub vârsta de 5 ani.
- perioadă scurtă de incubaţie de până la 1 săpt.
- pacientul prezintă simptomatologie blândă spre moderată, care constă în febră redusă, stare
generală uşor alterată, adenopatie
- adesea semnul principal al îmbolnăvirii este reprezentat de durerea produsă de leziunile orale.
care constau în vezicule multiple, care pot să apară oriunde pe mucoasa orală, dar a căror
localizare de predilecţie este la nivelul palatului, pe limbă şi pe mucoasa jugală.
- veziculele se sparg repede, transformându-se în ulceraţii foarte mici, superficiale, dureroase,
acoperite de un înveliş galben de fibrină şi care sunt înconjurate de un halou eritematos.
- concomitent sau la scurt timp după apariţia leziunilor orale, apar şi leziuni pe tegumente,
dispuse în zonele mai proximale ale feselor, pe mâini şi pe picioare. La nivelul mâinilor şi
picioarelor, leziunile se localizează în special pe partea lor dorsală şi laterală. Iniţial, leziunile
apar sub formă de maculo-papule multiple, care evoluează la stadiul de vezicule, care sunt
înconjurate de un halou eritematos. Veziculele se pot ulcera şi se acoperă cu cruste.
- vindecarea se produce spontan, în circa o săptămână.
Diagnosticul diferenţial se face cu gingivostomatita primară herpetică, eventual cu
varicela. Boala mână-picior-gură se deosebeşte de aceste afecţiuni prin simptomatologia blândă,
prin caracterul distribuţiei cutanate, prin apariţia epidemică. (Regezi).
Tratament – durata scurtă a bolii, caracterul ei autolimitant, lipsa unei terapii antivirale
specifice pledează doar pentru un tratament simptomatic. Discomfortul oral poate fi redus prin
utilizarea apelor de gură nespecifice. (Regezi).
Herpangina
Herpangina este o afecţiune acută virală dată de alte tipuri de v. Coxackie decât cele care
produc boala mână-picior-gură. Herpangina apare de obicei endemic, vara, toamna şi este mai
frecventă la copil decât la adult. Este o afecţiune care se vindecă spontan în 7-10 zile..
Simptomatologia este blândă spre moderată şi constă în stare generală uşor alterată, febră,
disfagie, cefalee.
Manifestările orale sunt localizate în zona faringo-amigdaliană. Pacientul prezintă
faringită eritematoasă difuză şi erupţie veziculoasă pe palatul moale, pe pilierii amigdalieni şi pe
amigdale. Prin spargere, veziculele se transformă în ulceraţii rotunde, superficiale, dureroase.
În unele situaţii, boala se manifestă doar ca o infecţie subclinică, fără leziuni faringiene.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- alte primoinfecţii virale care interesează şi cavitatea bucală (gingivostomatita herpetică, boala
mână-picior-gură, varicela) de care se deosebeşte prin localizarea caracteristică şi durata scurtă
de evoluţie;
- faringita streptococică de care se deosebeşte prin caracterul difuz al faringitei, prezenţa
veziculelor, simptomatologia blândă şi apariţia sezonieră;
- stomatita aftoasă în care simptomatologia generală este diferită.
Tratamentul, în general, nu este necesar datorită simptomatologiei blânde, a duratei
scurte de evoluţie, cu complicaţii reduse, precum şi a caracterului autolimitant al bolii. Când
situaţia clinică o impune, se recomandă clătiri cu o soluţie formată din părţi egale de
antihistaminice şi caolin-pectat.
3. Infecţiile cu Paramixovirusuri
a) v.Rujeola
Rujeola este o febră eruptivă determinată de virusul rujeolei. Epidemiile de rujeolă apar
iarna şi primavara.
Perioada de incubaţie este de 7-14 zile. Simptomatologia constă în: catar precoce, strănut,
rinoree, tuse, fotofobie, febră, stare de indispoziţie.
Erupţia tegumentară este precedată de apariţia pe mucoasa jugală, în dreptul molarilor
temporari sau al premolarilor, a unor pete albe, proeminente, de dimensiunea unei gămălii de ac,
dispuse pe un fond eritematos, realizând un aspect de “sare grunjoasă” aruncată pe mucoasă.
Această erupţie pe mucoasa orală (enantem) este cunoscută sub denumirea de semn Köplik.
 Din a 4-a zi apare erupţia tegumentară maculo-papuloasă, de culoare roşie, confluentă
neregulat. Erupţia începe în jurul urechilor, pe faţă şi pe gât şi se extinde în jos pe corp. După o
perioadă de 1-2 zile, leziunile se decolorează şi starea generală a pacientului se îmbunătăţeşte.
Între complicaţiile rujeolei se citează bronhopneumonia şi otita medie.
Tratamentul constă în izolarea pacientului la domiciliu timp de două săptămâni şi repaus
la pat, regim alimentar corespunzător şi ingestie de lichide, tratament simptomatic cu
administrare de analgezice.
Pentru prevenirea rujeolei se face vaccin.
Rujeola trebuie deosebită de rubeolă. Spre deosebire de rujeolă, care este produsă de un
paramixovirus, rubeola, cunoscută sub denumirea de “german measles” (“pojarul german”) este
determinată de un virus din familia togavirusuri. Simptomatologia şi evoluţia rubeolei sunt mult
mai uşoare decât cele întâlnite în rujeolă. Erupţia tegumentară, care are nuanţe mai deschise,
durează mai puţin (aproximativ 36 de ore), iar semnul Koplik lipseşte. În schimb, rubeola
contactată de femeia gravidă poate determina malformaţii ale fătului, gravitatea acestora fiind în
funcţie de vârsta sarcinii la momentul contactării bolii.
b) Parotidita epidemică (oreionul)
Oreionul este produs de virusul urlian. Se întâlneşte mai frecvent la copiii sub vârsta de
14 ani. Epidemiile de oreion izbucnesc iarna şi primavara.
Perioada de incubaţie este de 14-18 zile.
Simptomatologia constă în:
- febră,
- stare generală uşor alterată,
- cefalee, dureri în gât, exacerbate de sugerea unei substanţe foarte acre, de exemplu suc de
lămîie, dureri în timpul masticaţiei şi la deglutiţie.
Clinic
Se produce o mărire de volum a glandei parotide, initial unilateral, dar se poate extinde şi la
cealaltă glandă. Tumefacția este situată retroauricular și în jos spre gât, astfel că se percepe greu
mandibula la palpare. Urechea este deplasată ăn sus și în afară.
- senzația de gură uscată (xerostomie), papila canalului Stenon poate fi congestionata (roşie) şi
mărită de volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin tumefactia glandei
- boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta
- complicatii: - pancreatita
- orhita, ce poate duce la sterilitate
B. INFECŢIILE BACTERIENE
La copii, între afecţiunile bacteriene cu simptomatologie în cavitatea bucală, se citează:
scarlatina, sifilisul, actinomicoza, tuberculoza.
Scarlatina
Este produsă prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secretă o toxină eritrogenă.
Boala este predominanată în lunile de iarnă.
Are un debut brusc. Ca semne generale se citează: cefalee, febra, voma, stare moderată de
rău general. Pacientul prezintă amigdalită, faringită severă. De asemenea, apar modificări la
nivelul mucoasei orale care poate fi congestionată. Limba suferă modificări caracteristice sub
forma unui ciclu lingual: limba la inceput este saburala, apoi se descuameaza de la varf si
margini catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul superficial se deprinde, ramanand
proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (“limba zmeurie”).
Erupţia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.
Complicatii: - reumatism articular acut
- glomerulonefrita
- endocardita
Tratament: pacientul necesită internare si administrare de antibiotice (Penicilina).

C. INFECŢIILE FUNGICE
Candidoza orală
Candidoza este inclusă in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene
neepiteliale).
Factorul etiologic determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofită. Aceasta devine
patogenă când mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.
Factori etiologici predispozanți:
- imaturitatea imunologică a nou-născutului
- tulburări endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi
- malignitatea avansată
- malabsorbția, malnutriția
 - terapia cu antibiotice pe cale generală (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe
antibiotice cu spectru redus)
- chimioterapia
- imunitate scăzută (SIDA).
Forme clinice:
A. Candidoza acută pseudomembranoasă (muguet, margaritarel)
- este forma obișnuită la sugar, la copilul mic și la persoanele cu imunitate scăzută.
- apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe, lăptoase, confluente, care
acoperă obrajii, palatul moale, limba și mucoasa labială
- pseudomembranele se pot îndepărta, lăsând o suprafață eritematoasă, erodată, care
sângerează ușor.
- simptomatologia este de obicei uşoară, durerea fiind de cele mai multe ori absentă.
Copilul poate prezenta dificultăţi de hrănire şi iritabilitate.
B. Candidoza acuta atrofică
- este legată de terapia cu antibiotice
- mucoasa este rosie, edemațiată, dureroasă
- uneori la periferia acestor leziuni se pot decela zone mici de muguet.
Tratament:
1. Antifungice
a) Nistatin soluție a 100.000 UI/ml, după mese. Se administrează 1ml de soluție de 4 ori/zi, pe
care copilul o ține în gură și apoi o scuipă. Tratamentul se continuă 3 zile după dispariția petelor
b) Nistatin unguent pentru leziunile periorale - 100.000 IU/gram. Se fac aplicații de 2-4 ori/zi. Se
continuă timp de o săptămănă după ce leziunile s-au vindecat.
c) Amfotericina B sau Ketoconazol / Clotrimazol
2. Izolare 14 zile, repaus la pat, dietă moale, analgezice.