BURSITA TROHANTERIANA

SINDROMUL CLINIC
Bursita trohanteriana este frecvent întâlnită în practica clinică. Pacienții care suferă frecvent de
bursită trohanteriană se plâng de durere în șoldul lateral care iradiază în partea inferioara a
piciorului și mimează sciatica (Fig. 104.1). Durerea este localizată în zona trohanterului mare.
Adesea, pacienții nu pot dormi pe șoldul afectat și se pot plânge de o senzatie ascuțită
„prindere” la mișcarea șoldului, mai ales la trezire. Pacienții pot observa că urcatul scarilor
devine din ce în ce mai dificil. Bursita trohanteriană coexistă adesea cu artrita de șold, boala
spatelui și articulației sacroiliace și tulburarea de mers.
Bursa trohanteriană se află între trohanterul mare și tendonul fesierului mijlociu și tractul
iliotibial. Această bursă poate exista ca o singură bursă, sau la unii pacienți, ca o serie
multisegmentată de saci loculaţi. Bursa trohanteriana este vulnerabilă la răni atât din cauza
traumatismelor acute cât și la microtraumatismele repetate. Leziunile acute pot fi cauzate direct
de traumatismele bursei prin căderi pe trohanterul mare sau intervenții chirurgicale anterioare
de șold, precum și prin leziuni de suprasolicitare, inclusiv alergatul pe suprafețe moi sau
neuniforme. Dacă inflamația bursei trohanteriana devine cronică, pot apărea calcificari.

FIG 104.1 Durerea bursitei

trohanteriene o imită adesea pe cea
a sciaticii.

SEMNE SI SIMPTOME
Examenul fizic evidențiază sensibilitate punctiformă în lateralul coapsei chiar peste trohanterul
mare. Adducția și abducția pasivă, precum și abducția cu rezistență activă, a extremității
inferioare afectate reproduce durerea. Eliberarea bruscă a rezistenței în timpul acestei manevre
determină o creștere semnificativă a durerii (Fig. 104.2). Nu trebuie remarcat niciun deficit
senzitiv în distribuția nervului cutanat femural lateral; această caracteristică distinge bursita
trohanterică de meralgia parestezică. Poate fi prezent un mers Trendelenburg (Fig. 104.3).
 FIG 104.2 Semnul de mers Trendelenburg:
(A) contralateral excesiv căderea șoldului
sau (B) îndoirea laterală a trunchiului
ipsilaterală în timpul poziției faza de mers.
(Din Mulligan EP, Middleton EF, Brunette
M. Evaluarea și gestionarea sindromului
durerii trohanterului mare. Kinetoterapie în
sport. 2015;16(3):205–214.)

FIG 104.3 A și B, Testul de eliberare a

abducției cu rezistență. (Din Waldman SD.
Diagnosticul fizic al durerii: un atlas de
semne și simptome. Philadelphia:
Saunders; 2006:316.)

TESTAREA
Radiografiile simple ale șoldului pot evidenția calcificarea bursei și a structurilor asociate,
găsind constatări în concordanță cu inflamații cronice (Fig. 104.4). Imagistica prin rezonanță
magnetică este indicată dacă o masă ocultă sau o tumoră a șoldului sunt suspectate sau pentru
a confirma diagnosticul (Fig. 104.5 şi 104.6). O hemoleucogramă completă și viteza de
sedimentare a eritrocitelor sunt utile dacă se suspectează infecția. Electromiografia (EMG)
poate distinge bursita trohanterică de meralgia parestezică și sciatica. Tehnica de injectare
descrisă servește atat ca o manevră de diagnosticare cât și una terapeutică.
FIG 104.4 Radiografia șoldului unui
pacient cu o tendinita calcificată cauzată de
depunerea de cristale de hidroxiapatită;
poate fi identificat ca zonă focală de
calcificare în tendonul fesierului superior
trohanterului mare. Radiografii obținute 6
luni mai târziu au arătat că calcificarea s-a
rezolvat spontan. (De la Waldman SD,
Campbell RSD. Imagini de durere.
Philadelphia: Elsevier; 2011.)

FIG 104.5 Suprimare de grăsime coronală

(FST2W) imagine prin rezonanță
magnetică (RM) a unui pacient cu durere de
șold lateral și bursită trohanteriană, cu
lichid SI ridicat între tractul iliotibial
(săgeți albe intrerupterupte) și tendonul
gluteului mic (săgeți albe). (De la Waldman
SD, Campbell RSD. Imagistica durerii.
Philadelphia: Elsevier; 2011.)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Bursita trohanterică coexistă frecvent cu artrita de şold. Ocazional, bursita trohanterică poate
fi confundată cu meralgia parestezică, deoarece ambele se manifestă cu durere la nivelul
laterala coapsei. Cu toate acestea, la pacienții cu meralgie parestetică, palparea pe trohanterul
mare nu provoacă durere. EMG poate ajuta la rezolvarea prezentărilor clinice confuze.
Tumorile primare sau secundare ale șoldului trebuie de asemenea luate în considerare în
diagnosticul diferențial al bursitei trohanteriene.
TRATAMENT
Un scurt curs de terapie conservatoare constând din analgezice simple, medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), sau inhibitori de ciclooxigenază-2 este un prim pas
rezonabil în tratamentul bursitei trohanterice. Pacienții ar trebuie instruiți pentru a evita
activitățile repetitive care pot fi responsabile pentru dezvoltarea bursitei trohanterice, cum ar fi
alergarea pe nisip. Dacă pacienții nu prezintă o îmbunătățire rapidă, injectarea este un următor
pas rezonabil.
Injectarea bursei trohanteriene se realizează prin plasare pacientul in pozitie decubit lateral cu
partea afectată în sus. Este identificat punctul de mijloc al trohanterului mare, iar pielea care
acoperă acest punct este pregătită cu antiseptic. O seringă care conține 2 ml de 0,25% fără
conservanți bupivacaina și 40 mg metilprednisolon sunt atașate la 3,5 inch cu calibrul 25.
Înainte de plasarea acului, pacientul ar trebui să fie instruit să spună „Acolo!” de îndată ce o
parestezie se simte la extremitatea inferioară, indicând astfel că acul a lovit nervul sciatic.
Dacă apare o parestezie, acul este imediat retras și este repoziționat mai mult lateral. Acul este
apoi avansat lent prin punct identificat anterior într-un unghi drept față de piele, direct spre
centrul trohanterului mare (Fig. 104.7), până când lovește osul; acul este apoi retras din periost.
După aspirarea atentă de sânge, iar dacă nu există parestezii, conținutul seringii este injectat
ușor în bursa. Rezistența la injectare trebuie să fie minimă. Utilizarea ghidării acului cu
ultrasunete va îmbunătăți acuratețea plasării acului și reducerea complicațiilor induse de ac.
(Fig. 104.8).

FIG 104.6 Osteocondromatoză sinovială sau condromatoză. A, axială, saturată cu grăsimi,

ponderată T2 imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). B, RMN coronal, saturat în grăsimi,
ponderat T2. (De la Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, et al., eds. Imagistica prin
rezonanță magnetică clinică. a 3-a ed. Philadelphia: Saunders; 2006:3392
 FIG 104.7 Amplasarea corectă a acului
pentru injectarea bursei trohanteriene. (De
la Waldman SD. Atlas de management al
durerii tehnici de injectare. Philadelphia:
Saunders;

Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile ușoare de întindere, trebuie introduse
la câteva zile după ce pacientul primeste injecția. Trebuie evitate exercițiile intense, deoarece
acestea vor exacerba simptomele pacientului. Analgezicele simple pot fi utilizate, AINS și
agenți antimiotonici concomitent cu această tehnică de injectare. S-a dovedit, de asemenea, că
terapia cu unde de șoc extracorporale cu energie scăzută scade durerea asociată cu bursita
trohanterică la fel ca și injectarea de plasmă și/sau celule stem bogate în trombocite. Rareori,
va fi necesară expulazarea bursei chirurgical.

FIG 104.8 Imagine cu ultrasunete axial

(US) a șoldului la un pacient cu durere
laterală de șold. Există lichid cu ecou scăzut
în bursa sub gluteus medius (săgeată albă
ruptă), care se află între mușchiul și
tendonul gluteus medius (asteriscuri) și cel
faţeta posterolaterală a trohanterului mare.
Iliotibiala banda este superficială față de
gluteus medius (săgeți albe). (Din Waldman
SD, Campbell RSD. Imagistica durerii.
Philadelphia: Elsevier; 2011.)
COMPLICATIILE SI ERORILE

Alte afecțiuni care pot imita durerea de bursită trohanteriană trebuiesc excluse. Tehnica de
injectare este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei relevante din punct de vedere
clinic. Trebuie avută o grijă deosebită pentru a evita traumatismele nervului sciatic, ceea ce
face imperativ ca această procedură să fie efectuată numai de cei familiarizaţi cu anatomia
regională şi experimentati în tehnică. Cele mai multe complicații ale tehnicii de injectare sunt
legate de traumatismele induse de ac la nivelul locului injectării și în țesuturile subiacente.
Infecții, deși rare, pot apărea, iar această posibilitate face o atenție deosebită tehnicii de
sterilizare obligatorie. Mulți pacienți se plâng de a creșterea tranzitorie a durerii după injectare,
pacienții ar trebui avertizati de această posibilitate.

INFORMATII IMPORTANTE
Bursita trohanterică coexistă frecvent cu artrita de șold, care poate necesita un tratament
specific pentru a obține usurarea durerii și revenirea funcției. Tehnica de injectare descrisă este
extrem de eficientă în tratamentul bursitei trohanteriene.

LECTURI SUGERATE
Hodnett PA, Shelly MJ, MacMahon PJ, et al. Imagistica prin rezonanta magnetica a leziunilor
datorate suprasolicitarii la nivelul soldului. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):667–
679.

Mallow M, Nazarian LN. Diagnosticul și tratamentul sindromului durerii la nivelul marelor

trohantere. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25(2):279–289.

Mulligan EP, Middleton EF, Brunette M. Evaluarea și gestionarea sindromului durerii la

nivelul marelor trohantere. Phys Ther Sport. 2015;16(3):205–214
Reid D. Managementul sindromului durerii la nivelul marelor trohantere: o revizuire
sistematică a literaturii. J Orthop. 2016;13(1):15–28.

Waldman SD. Injecția în bursa trohanterică. În: Atlasul tehnicilor de injecție pentru gestionarea
durerii. Ediția a patra. Philadelphia: Elsevier; 2017:415–419.

Waldman SD. Bursita trohanterică. În: Atlasul comprehensiv Waldman al ultrasunetului

diagnostic în cazul afecțiunilor dureroase. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016:671–676.

Waldman SD. Bursita trohanterică. În: Revizuirea durerii. A doua ediție. Philadelphia:
Elsevier; 2017:303–304.

Waldman SD, Campbell RSD. Bursita trohanterică. În: Imagistica durerii. Philadelphia:
Saunders; 2011:361–363.