98

Artrita de Durere de șold

SINDROMUL CLINIC
Artrita de șold este frecvent întâlnită în practica clinică. Articulația șoldului este susceptibilă la
dezvoltarea artritei din diverse afecțiuni care au capacitatea de a deteriora cartilajul articulației.
Osteoartrita este cea mai comună formă de artrită care are ca rezultat durerea articulației șoldului,
artrita reumatoidă și artrita posttraumatică sunt, de asemenea, cauze frecvente ale durerii de șold.
Cauzele mai puțin frecvente ale durerii de șold induse de artrită includ bolile vasculare de colagen,
infecția, sinovita vilonodulară și boala Lyme. Artrita infecțioasă acută este de obicei însoțită de
simptome sistemice semnificative, inclusiv febră și stare generală de rău și ar trebui să fie ușor de
recunoscut, se tratează mai degrabă cu antibiotice decât cu terapie prin injecție. Boala vasculară
de colagen se manifestă în general mai degrabă ca poliartropatie decât ca monartropatie limitată
la articulația șoldului, deși durerea de șold secundară bolii vasculare de colagen răspunde extrem
de bine la modalitățile de tratament descrise aici.

Articulația șoldului artritică

FIG 98.1 Durerea de artrită a șoldului este localizată la șold, inghinal și

picior superior,este înrăutățită de exercițiile cu greutăți.
SEMNE ȘI SIMPTOME
Majoritatea pacienților care prezintă dureri de șold secundare artritei se plâng de durere localizată
în jurul șoldului și piciorului (Fig. 98.1). Majoritatea pacienților cu tulburări intrinseci de șold au
un rezultat pozitiv al testului Patrick-FABERE (flexie, abducție, rotație externă, extensie) (Fig.
98.2). Pacienții pot prezenta inițial dureri prost definite în zona inghinală, ocazional, durerea este
localizată pe fese. Activitatea agravează durerea, în timp ce odihna și căldura oferă o oarecare
alinare. Durerea este constantă și poate interfera cu somnul. Unii pacienți se plâng de o senzație
de zgârietură sau de pocnitură la utilizarea articulației, iar la examinarea fizică se poate observa
pocnituri repetate. Pe lângă durere, pacienții se confruntă adesea cu o scădere treptată a capacității
funcționale, cauzată de amplitudinea redusă de mișcare a șoldului, ceea ce face ca sarcinile simple
de zi cu zi, cum ar fi mersul pe jos, urcatul scărilor și urcarea și coborârea dintr-o mașină să fie
destul de dificile. Cu neutilizarea continuă, poate apărea pierderea musculară și se poate dezvolta
un șold înghețat secundar capsulitei adezive.

A B

FIG 98.2 Efectuarea testului Patrick-FABERE.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Multe boli pot provoca dureri de șold (Tabelul 98.1). Radiculopatia lombară poate imita durerea
și dizabilitățile asociate cu artrita șoldului, totuși, la astfel de pacienți, rezultatele examinării
șoldului ar trebui să fie negative. Neuropatiile prin captare, cum ar fi nevralgia parestetică și
bursita trohanterică, pot confunda diagnosticul, ambele aceste afectiuni pot coexista cu artrita
soldului. Tumorile primare și metastatice ale șoldului și coloanei vertebrale se pot manifesta, de
asemenea, în mod similar cu artrita șoldului.
 TESTARE
Radiografia simplă este indicată la toți pacienții care prezintă dureri de șold. Pe baza prezentării
clinice a pacientului, pot fi justificate teste suplimentare, inclusiv o hemoleucogramă completă,
viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea anticorpilor antinucleari. Rezonanța magnetică
și imagistica cu ultrasunete a șoldului sunt indicate dacă se suspectează necroză aseptică sau o
masă sau tumoră ocultă sau dacă diagnosticul este pus în discuție (fig. 98.3, 98.4 și 98.5).

A B

FIG 98.3 A, Radiografie anteroposterior a unui pacient de 60 de ani cu dureri de șold, care nu
arată modificări semnificative ale osteoartritei (OA). B, Cu toate acestea, imaginea de rezonanță
magnetică ponderată T2 coronală cu suprimare a grăsimii (FST2W) demonstrează în mod clar o
efuziune a articulației șoldului cu intensitate ridicată a semnalului (SI) cu zone difuze de pierdere
a cartilajului în capul femural, din cauza OA precoce. C, în comparație cu imaginea RM FST2W
a unui șold normal cu cartilaj SI intermediar deasupra plăcii osoase subcondrale cu SI scăzut
(săgeți albe). D, Pierderea cartilajului este observată și pe imaginea densității protonilor sagitali
(săgeți negre sparte), dar cu unele zone de conservare a cartilajului (săgeți negre).
FIG 98.4 Imaginea de rezonanță magnetică întârziată a cartilajului îmbunătățită cu gadoliniu
(GEMRIC) efectuată la un tânăr atletic de 18 ani cu caracteristici clinice ale FAI. A, Radiografia
pelvină anteroposterior arată o deformare de tip came la tranziția capului femural-gât superior și
lateral (săgeată). Observați lățimea normală a spațiului articular și absența osteofitelor marginale
la nivelul șoldului drept. B, Imagine corespondentă a șoldului drept, ponderată cu densitatea
protonilor coronali, suprimată în grăsime, care arată morfologia normală a cartilajului articular și
degenerare ușoară labrală (săgeată). C, Harta de culoare coronală corespondent dGEMRIC a
descris un indice dGEMRIC focal scăzut reprezentat de linia întunecată focală a cartilajului
acetabular (săgeata), indicând o potențială degenerare precoce a cartilajului.

Articulația longitudinală a șoldului

Buza
acetabulară

Chist
subcondral

Capul femural

FIG 98.5 Imagine cu ultrasunete longitudinală care demonstrează necroza vasculară a capului
femural.
TRATAMENT
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale a artritei șoldului include o combinație
de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori de ciclooxigenază-2 și terapie
fizică. Aplicarea locală a căldurii și a frigului poate fi, de asemenea, benefică. Pentru pacienții
care nu răspund la aceste modalități de tratament, injecția intraarticulară de anestezic local și
steroizi este un pas rezonabil următor.
Injectarea intraarticulară a șoldului se realizează prin plasarea pacientului în decubit dorsal.
Pielea care acoperă șoldul, regiunea subacromială și spațiul articular este pregătită cu soluție
antiseptică. O seringă sterilă care conține 4 ml de bupivacaină 0,25% fără conservanți și 40 mg
metilprednisolon este atașată la un ac de 2 inci, calibrul 25 folosind o tehnică aseptică strictă.
Se identifică artera femurală; apoi, într-un punct la aproximativ 2 inci lateral de artera femurală,
chiar sub ligamentul inghinal, se identifică spațiul articulației șoldului. Acul este avansat cu
atenție prin piele și țesuturile subcutanate prin capsula articulară în articulație. Dacă se
întâlnește os, acul este retras în țesuturile subcutanate și este redirecționat superior și puțin mai
medial. După ce intră în spațiul articular, conținutul seringii este injectat ușor. Ar trebui simțită
o rezistență redusă la injectare. Dacă se întâlnește rezistență, acul este probabil într-un ligament
sau tendon și ar trebui să fie avansat ușor în spațiul articular până când injecția poate continua
fără rezistență semnificativă. Acul este îndepărtat și se aplică un pansament sub presiune steril
și un pachet de gheață pe locul injectării. Ghidarea acului cu ultrasunete va simplifica această
procedură, va îmbunătăți acuratețea plasării acului și va reduce incidența complicațiilor legate
de ac. Experiența clinică recentă sugerează că injectarea intraarticulară de plasmă bogată în
trombocite și/sau celule stem poate reduce durerea și dizabilitatea funcțională a pacienților care
suferă de osteoartrita de șold.
Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile blânde de mișcare, trebuie introduse
la câteva zile după ce pacientul este supus injecției pentru durerea de șold. Exercițiile intense
trebuie evitate, deoarece acestea vor exacerba simptomele pacientului

COMPLICAȚII
Radiografia simplă este indicată la toți pacienții care prezintă dureri de șold. Pe baza prezentării
clinice a pacientului, pot fi justificate teste suplimentare, inclusiv o hemoleucogramă completă,
viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea anticorpilor antinucleari. Rezonanța magnetică
și imagistica cu ultrasunete a șoldului sunt indicate dacă se suspectează necroză aseptică sau o
masă sau tumoră ocultă sau dacă diagnosticul este pus în discuție (fig. 98.3, 98.4 și 98.5).
 TABELUL 98.1 Cauzele durerii și disfuncției de șold

Spațiul Articular Periarticulară Sistemică Cu simpatie Referitor de

la
Patologie Patologie Boală Durere Alte zone Boală
mediată alecorpului vasculară
Fractură Bursita Reumatoid Cauzalgiei Plexopatie Aortoiliac
lombară
Artrită Ateroscleroză

Tumoră osoasă Tendinită Colagen Reflexul de Radioculop Ocluzia

primară vascular distofie atie lombară arterei iliatice
Boală
Tumoră tisulară Capsulită adezivă Sindromul Spondilită
sinovială primară reiterz lombară

Articulație Articulație Gută

instabilă instabilă
Artrită localizată Încordare Alte artropatii Durere
musculară cu cristale miofascială

Formarea Încordare Artrită Hernie

osteofitelor musculară neuropatică a inghinală
lui Charcot
Osteonecroza Infecție Neuropatii
capului femural periarticulară care prin captare
nu implică spațiul
Infecția spațiului articular
articular
Hemartroză
Sinovită
vilondulară
Corp străin
intraarticular
Epifiza femurală
capitală alunecată
Luxație cronică de
șold
PERLE CLINICE
Bursita și tendinita coexistente pot contribui la durerea de șold, necesitând astfel un tratament
suplimentar cu injectare mai localizată de anestezic local și metilprednisolon. Tehnica de
injectare descrisă este extrem de eficientă în tratamentul durerii secundare artritei articulației
șoldului.

LECTURI SUGERATE
Crema MD, Watts GJ, Guermazi A, et al. O privire de ansamblu narativă a stării actuale a RMN-
ului șoldului și a relevanței sale pentru cercetarea osteoartritei - ce știm, ce s-a schimbat și încotro
mergem? Cartilajul osteoartritei. 2017;25(1):1–13.
Vinatier C, Merceron C, Guicheux J. Osteoartrita: de la mecanismele patogene și evoluțiile clinice
recente la noi opțiuni terapeutice prospective. Drug Discov Astăzi. 2016;21(12):1932–1937.
Waldman SD, Campbell RSD. Anatomie: considerații imagistice speciale pentru sindroamele de
pelvis, șold și extremități inferioare. În: Imagistica durerii. Philadelphia: Saunders; 2011:335–
338.
Waldman SD. Durere de artrită a șoldului. În: Recenzia durerii. a 2-a ed. Philadelphia: Elsevier;
2017:299–300.
Waldman SD. Anatomia funcțională a șoldului. În: Recenzia durerii. a 2-a ed. Philadelphia:
Elsevier; 2017:134–137.
Waldman SD. Injectarea intraarticulară a articulației șoldului. În: Atlasul tehnicilor de injecție
pentru managementul durerii. a 4-a ed. Philadelphia: Elsevier; 2017:385–390.
Waldman SD. Atlasul cuprinzător al lui Waldman de diagnosticare cu ultrasunete a stărilor
dureroase. Philadelphia: Wolters Kuwer; 2016:613–621.
Waldman SD, Campbell RSD. Osteoartrita articulației șoldului. În: Imagistica durerii.
Philadelphia: Saunders; 2011:351–352.