43. Osteoblastomul. Etiologie. Patogenie. Clinica. Diagnostic.

Diagnostic
diferențial. Tratament.

Osteoblastomul este un neoplasm primar care formează țesutul osteoid [1]

neobișnuit al osului.
Are manifestări clinice și histologice similare cu cele ale osteomului osteoid;
prin urmare, unii consideră că cele două tumori sunt variante ale aceleiași boli,
[2] cu osteoblastomul reprezentând un osteom gigant. Cu toate acestea, a fost
recunoscut un tip agresiv de osteoblastom, ceea ce face ca relația să fie mai
puțin clară.
Tablou clinic
Pacienții cu osteoblastom prezintă de obicei dureri de câteva luni. Spre
deosebire de durerea asociată cu osteomul osteoid, durerea osteoblastomului
este de obicei mai puțin intensă, de obicei nu este mai gravă noaptea și nu se
ușurează ușor cu salicilații (aspirină și compuși asociați). Dacă leziunea este
superficială, pacientul poate avea umflături localizate și sensibilitate. Leziunile
coloanei vertebrale pot cauza scolioză dureroasă, deși acest lucru este mai puțin
frecvent cu osteoblastomul decât cu osteomul osteoid. În plus, leziunile pot
interfera mecanic cu măduva spinării sau rădăcinile nervoase, producând
deficite neurologice. Durerea și slăbiciunea generală sunt plângeri comune.
fiziopatologie
Nu se cunoaște cauza osteoblastomului. Deși tumora este considerată de obicei
benignă, o variantă controversată agresivă a fost descrisă în literatura de
specialitate, cu caracteristici histologice similare cu cele ale tumorilor maligne,
cum ar fi un osteosarcom.
Diagnostic
1.radiografia locului durerii pacientului.
2. tomografia computerizată (CT) este adesea necesară pentru a sprijini
descoperirile radiografice clinice și simple, sugestive pentru osteoblastom și
pentru a defini mai bine marginile leziunii pentru o intervenție chirurgicală
potențială. Scanările CT sunt cel mai bine utilizate pentru caracterizarea
ulterioară a leziunii în ceea ce privește prezența unui nidus și a mineralizării
matricei.
3. RMN ajută la detectarea măduvei reactive nespecifice și a edemului
țesuturilor moi, iar RMN-ul definește cel mai bine extensia țesuturilor moi, deși
această constatare nu este tipică pentru osteoblastom. Scintigrafia osoasă
(scanarea osoasă) demonstrează acumularea anormală de radiotracer la locul
afectat, motivând suspiciunea clinică, dar această constatare nu este specifică
pentru osteoblastom. La mulți pacienți, biopsia este necesară pentru confirmare.
Tratament
Prima cale de tratament în Osteoblastom este prin mijloace medicale. Deși este
necesar, radioterapia (sau chimioterapia) este controversată în tratamentul
osteoblastomului. Au fost raportate cazuri de sarcom postirradiere după
utilizarea acestor modalități. Cu toate acestea, este posibil ca diagnosticul
histologic inițial să fie incorect și leziunea inițială să fie un osteosarcom,
deoarece diferențierea histologică a acestor două entități poate fi foarte dificilă.
Mijlocul alternativ de tratament constă în terapia chirurgicală. Scopul
tratamentului este excizia chirurgicală completă a leziunii. [4] Tipul exciziei
depinde de localizarea tumorii.

44. Osteoid osteomul. Etiologie. Patogenie. Clinica. Diagnostic. Diagnostic

diferențial. Tratament

Osteomul osteoid este o tumoră benignă a osului, solitară, întotdeauna

dureroasă și de mici dimensiuni, cel mai adesea diafizară, constituită din țesut
osteoid ce conține osteoblaste, celule de tranziție între fibroblaste și osteoblaste
și numeroase osteoclaste. Acest țesut osteoid formează un țesut osos atipic
nehaversian ce realizează o osteoscleroză densă. Frecvența: tumoră relativ
frecventă. Reprezintă 10% din totalul tumorilor benigne ale osului. OO este
depășit ca frecvență doar de exostoză și de fibromul histiocitar.
Vârstă și sex: este o tumoră tipică pentru copilăria târzie, adolescență și adultul
tânăr. Rareori întâlnită înainte de 5 ani și după 30 ani. Afectează în special
bărbații, raportul b/f = 2/1.
Localizare: cel mai frecvent în oasele lungi: femur, tibie (55% din
cazuri), humerus. Localizarea este diafizară și rareori metafizară (cu precădere
extremitatea proximală a femurului: col și regiunea intertrohanterică). Poate fi
observat și în oasele scurte, particular în oasele tarsului (unde preferă talusul),
la nivelul coloanei vertebrale (preferă regiunea lombară), fiind localizat aproape
exclusiv în arcul posterior și în pediculi. Poate fi localizat și în oasele
metacarpiene și metatarsiene și falange.
Rareori apare în oasele plate și la nivelul epifizelor. Este necunoscut oaselor cu
origine membranoasă: craniu și claviculă
Diagnostic clinic1) Durerea: simptom aproape constant și permanent.
Intensitate variabilă, de obicei suficient de intensă ca să necesite folosirea
analgeticelor. Este independentă de activitate, dar mai intensă noaptea. Este
exacerbată de consumul de băuturi alcoolice (vasodilatație). Presiunea locală de
asemeni o exacerbează. Caracteristic: durerea diminuează mult sau dispare prin
administrarea de aspirină. Apare cu 2-3 ani înaintea prezentării la medic. În faza
inițială cedează ușor la antialgice. Localizările vertebrale sunt însoțite de
contractură musculară și de scolioză antalgică. Durerea se poate manifesta și ca
o durere articulară (în articulația vecină), însotiță de redoare articulară, revarsat
articular și impotență funcțională parțială.
2) Tumefacția: este vizibilă sau poate fi simțită prin palpare doar când tumora
interesează oasele superficiale. Tegumentul ce acoperă tumora este normal.
Diagnostic pozitivEste bazat pe examenul clinic: pacient tânăr sau copil, cu
durere continuă, intensă, de lungă durată, mai intensă noaptea, neinfluențată de
vreun tratament - cu excepția aspirinei, la nivelul șoldului, a unei diafize,
coloanei sau a piciorului.
Diagnosticul Rx de OO este în multe cazuri pus tardiv sau deloc.
Scintigrafia este pozitivă. Dacă este negativă, dg pozitiv de OO este infirmat.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza CT, chiar când dg Rx este negativ sau
dubios.
Aceste examene suplimentare nu trebuie omise nici atunci când dg Rx este
caracteristic OO.
Tratament
Este exclusiv chirurgical. Constă în rezecția tumorii. Rezecția ei incompletă
duce de regulă la recidivă.
rezecția largă a tumorii: sunt înlăturate nidusul și puțin țesut osos scleros.
Excizia țesutului osos hiperostotic sau a țesutului reactiv înconjurător trebuie să
fie minimă pentru a nu slăbi osul conținător și pentru că ele revin repede la
normal după excizia nidusului. În unele localizări rezecția este foarte greu de
realizat. De aceea, tratamentul începe cu planificarea riguroasă a abordului OO
pe baza CT. Abordul și expunerea bună a nidusului permit excizia lui completă.
Spre exemplu, la nivelul colului femural, OO este localizat de obicei superficial
și mai aproape de cortexul anterior sau de articulație. Abordul va fi anterior sau
intraarticular. Când OO este localizat diafizar mai profund, odată cu nidusul va
fi excizat și osul acoperitor.
osteoplastia secundară: se face cu os spongios, os cortico-spongios, proteză sau
implant metalic adecvat (tije, șurub, plăci).
După scoaterea OO, durerea dispare imediat și definitiv. Când există recidive,
înseamnă că OO nu a fost excizat complet

45.Displazia fibroasă. Clinica. Diagnostic. Diagnostic diferențial. Tratament.

Morfologia.

Displazia fibroasă (DF) este o neoformație intraosoasă a țesutului fibroosos, ce

poate fi monostică sau poliostică. DF se poate asocia cu pete pigmentare ale
pielii, cu maturarea precoce a scheletului și cu pubertatea precoce (la fete).
Aceasta asociere quadruplă este cunoscută sub numele de sindromul Albright.
DF este întâlnită în 53% din cazuri la femei și în 47% din cazuri la bărbați.
DF se manifestă cu frecvență maximă între 5-20 de ani (50-60% din totalul
DF). Este perioada de vârstă în care distrugerile sunt cele mai întinse și
simptomatologia mai zgomotoasă. DF afectează și grupa de vârsta 21-40 de ani
(30% din totalul DF).

Diagnostic clinic
În formele monostice ale bolii, simptomele sunt blânde și apăr târziu, astfel
încât boala se manifestă la vârsta adulta sau nu se manifestă deloc.
Când DF este localizată în oasele superficiale (coaste, maxilar, mandibula, aripa
iliaca, tibie), pacientul moderată/mai examinatorul poate descoperi o
expansiune scheletală frecventă.
Durerea este în cauzată frecvente localizările de la nivelul membrelor
inferioare. Ea poate fi sau de În microfracturi apar de fracturi patologice.

mai formele poliostice ale bolii, simptomele și mai devreme moderată sunt și
severe:

durerea: poate lipsi, poate fi în moderată discontinua, foarte rar - mare.

expansiunea scheletală: este și general difuză și sau la metafiză explică diafiza.

fracturi patologice: (mai microfracturile). Ele existența de cele și multe ori în

durerii. Fracturile patologice și microfracturile sunt întâlnite apar special la
nivelul femurului în tibiei.

deformările: și cu precădere la nivelul membrelor inferioare, sau special la

nivelul femurului. Ele sunt cauzate de expansiunea segmentului de os deformat,
de scurtarea acelui os mai de microfracturi în de fracturile patologice. Cele și
tipice deformări sunt cele mai varus ale femurului proximal în sau rar cele în
varus în în valgus ale tibiei.

Pigmentarea cutanată: este întâlnită constă special în formele poliostotice ale

DF. Pigmentarea pielii pot și apariția unor pete de melanina care său fi mici
mari multiple și legată (diametru de >1 mm). Culoarea variază de la galben-
maroniu la maro intens. Localizarea și întinderea petelor nu este fete de
amploarea în localizarea leziunilor scheletale.

Pubertatea precoce: este întâlnită aproape exclusiv la și, asociată formele severe
constă extinse de DF, în cu pigmentarea pielii. Ea și și menarha precoce a
dezvoltarea aparatului genital Mai și caracterelor sexuale secundare de asemeni
precoce. rar se asociază cu mixoame multiple ale țesuturilor moi,
hipertiroidism, diabet anomalii cardio-vasculare.
Diagnostic

Singura analiză a sângelui modificată este fosfataza alcalină crescută. Creșterea

este moderată, inconstantă și timpurie. Este întâlnită în special în formele
poliostice de boală.

Imaginile radiologice sunt tipice în formele extinse ale bolii și mai puțin tipice
în stadiile inițiale ale DF și în formele circumscrise
Tratament
Este preponderent chirurgical. În anumite cazuri s-au observat rezultate și prin
administrarea de inhibitori de resorbție osoasă (ex: Acidum Pamidronicum)
[necesită citare]

Radioterapia este contraindicată pentru ca nu este eficientă și pentru riscul

transformării sarcomatoase.
Indicațiile pentru tratamentul chirurgical depind de 4 factori:

simptome: DF nu are indicație operatorie în lipsa simptomelor, daca nu există

risc de fractură. Apariția unei fracturi nu constituie o problemă pentru că
fracturile se consolidează ușor.

vârsta: există o corelație strânsă între vârsta pacientului și rezultatul chiuretării

și grefării osoase:

La copil: chirurgia nu este indicată dacă nu apar leziuni noi, sau dacă nu se
extind cele vechi. Grefele osoase plasate intracavitar se resorb destul de mult.

La adolescent: probabilitatea de succes sau de eșec este aproximativ aceeași.

La adult: succesul este aproape constant.

întinderea DF: probabilitatea recurenței nu depinde de extinderea tumorii. Când

DF este foarte întinsă, în aproape întregul os, excizia țesutului patologic și
înlocuirea lui cu grefe osoase devin dificile tehnic, cu rezultate modeste.

46.Cheratochistul. . Etiologie. Patogenie. Clinica. Diagnostic. Diagnostic

diferențial. Tratament

Chisturile odontogene sunt leziuni rar întâlnite la nivelul regiunii maxilo faciale
dar care trebuie luate în considerare atunci când se pune un diagnostic. Din
punct de vedere pur etimologic, odontogenic se referă la o derivație din organul
dentar primar. Resturile lui Mallasez se presupune că sunt sursa de celule
epiteliale pentru majoritatea chisturilor periapicale, dar nu sunt implicate în
etiologia vreunei tumori odontogenice, cu excepția carcinomului spinocelular
odontogenic.

Keratochistul odontogen
Acest tip de chist maxilar este o formă distinctă care necesită o considerație
aparte datorită caracteristicilor sale histopatologice. Sunt cunoscute două
variante ale acestui chist:
chistul sporadic
chistul asociat cu sindromului nevic bazocelular.
Ambele tipuri de keratochist sunt derivate din resturi ale laminei dentare. Acest
tip de chist are un mecanism de creștere diferit fată de celelalte tipuri, care se
folosesc de presiunea osmotică crescută din lumen. Pentru keratochisturile
odontogene acest mecanism nu este valabil, creșterea lor fiind legată de factori
necunoscuți inerenți epiteliului sau activității enzimatice din peretele fibros.
Keratochistul poate fi întâlnit la pacienți de toate vârstele, totuși 60% dintre
cazuri sunt prezente la pacienți cu vârste cuprinse între 10 și 40 de ani, cu o
medie de vârstă de 38 de ani. Numai 15% din cazuri au apărut după vârsta de
60 de ani. Există o ușoară predilecție față de sexul masculin și pentru zona
mandibulară, cu 60 până la 80% din cazuri în această zonă. Zonele preferate
sunt zona posterioară a corpului mandibulei și ramul ascendent.

Radiologic este normal ca un chist odontogen să apară unilocular, dar

keratochistul apare cel mai frecvent multilocular, cu rare cazuri când prezintă
imaginea tipică a unui chist odontogen. 
Histologic keratochistul odontogen este ușor de recunoscut deoarece se pot
observa șase până la opt straturi de celule epiteliale scuamoase, cu
parakeratinizare. Mai există o variantă histopatologică cu ortokeratinizare cu o
rată de recidivă mai scăzută, de aproximativ 2%. 
Clinic nu se observă simptome și keratochistul nu poate fi descoperit decât la
radiografii de control. Rareori mai pot apărea modificări de poziție ale dinților
sau parestezii ale buzei inferioare. 

Tratamentul constă în chistectomie și chiuretaj. Chistul trebuie să fie eliminat

în totalitate datorită riscului crescut de recidivă. Frecvența recidivei este situată
în intervalul 2,5%-62,5%. Motivele apariției recidivei pot fi rămășițe ale
laminei dentare la nivel maxilar care pot fi responsabile de apariția chisturilor
de novo, extirparea incompletă, mai ales în cazurile în care membrana chistică
este foarte subțire sau chistul a erodat corticala osoasă sau existența unor
chisturi satelit remanente.
Din punct de vedere patogenetic, keratochistul odontogen prezintă fenomene a
ciclului celular care sprijină proliferarea celulară. Acestea includ eliberarea de
citokine precum interleukina 1a (IL-1a) și IL-6, precum și proteine legate de
hormonul paratiroidian, care încurajează resorbția osoasă.
47. Chistul folicular. Etiologie. Patogenie. Clinica. Diagnostic. Diagnostic
diferențial. Tratament.

Chistul folicular (dentiger)

Prin definiție chistul dentiger este asociat cu un dinte neerupt, cel mai frecvent
molarii de minte mandibulari, dar mai poate apărea și la molarii de minte
maxilari, caninii maxilari sau premolarii secunzi mandibulari. Se mai poate
întâlni și în jurul dinților supranumerari sau în asociere cu odontoame. Deși
sunt întâlnite la un interval larg de vârste, ele sunt cel mai frecvent observate în
intervalul de vârstă 10 până la 30 de ani. Există o ușoară predilecție masculină
și prevalența lor pare să fie mai mare la rasa albă față de cea neagră. Multe
chisturi dentigere sunt de mici leziuni și asimptomatice si sunt descoperite din
întâmplare pe radiografii de rutină, deși unele pot crește până la dimensiuni
considerabile, cauzând expansiune osoasă, care este de obicei nedureroasă până
la apariția suprainfecției.

Radiologic chistul dentiger se prezintă ca o translucență uniloculară bine-

definită, deseori cu o margine sclerotică. Din moment ce membrana epitelială
este derivată din organul epitelial al smalțului, această translucență înconjoară
în mod preferențial coroana dentară. Un chist de dimensiuni mari poate avea un
aspect multilocular deoarece mai persistă în interiorul lui componenta
trabeculată a osului spongios. Totuși din punct de vedere histopatologic și
structural chisturile dentigere sunt entități uniloculare. 
Au fost descrise trei tipuri de chist dentiger, în funcție de imaginea radiologică.

Chistul dentiger central este o formă în care imaginea radiologică înconjoară

coroana dentară, cu proiecția coroanei dentare în lumenul chistic.
În varianta de chist dentiger lateral, chistul se dezvoltă lateral pe lângă
rădăcina dentară și înconjoară parțial coroana dentară.
Varianta a treia de chist este varianta circumferențiară și se manifestă ca și
cum întreaga rădăcina dentară este inclusă în chist.

Diagnosticul diferențial ridică o dilemă deoarece se poate face greu diferența

între un chist dentiger și un sac folicular lărgit. Se pare că chisturile
odontogene, fibromul odontogen și mixomul odontogen sunt leziunile cele mai
multe ori necorespunzător diagnosticate de către anatomopatologi. 

Tratamentul majorității chisturilor dentigere este reprezentat de chistectomie și

extracția dintelui asociat, de obicei fără o biopsie incizională prealabilă.
Chisturile de dimensiuni mai mari pot fi tratate prin marsupializare
(îndepărtarea unui perete al cavității chistice și transformarea ei într-o anexă a
cavității orale), mai ales în cazurile în care prin excizia totală a chistului se
poate produce o lezare a pachetelor vasculo-nervoase învecinate, exista șansa
unei fracturi în os patologic sau pacientul nu poate fi supus la o anestezie
generală. 
Examenul histopatologic al acestor tipuri de formațiuni este necesar deoarece
din chisturile dentigere pot prolifera carcinoame scuamo-celulare,
mucoepidermoide sau ameloblastomul. Prognoza pentru chisturile care au avut
parte de un diagnostic anatomopatologic este excelentă, cu puține recidive