GONARTROZA

Gonartroza este o boal reumatologic care apare n mod frecvent la un pacient dintre o sut, cu vrste cuprinse ntre 55 i 64 de ani i aproximativ la 2% dintre brbai i 6,6% dintre femei cu vrstele cuprinse ntre 65 i 75 ani. Mecanismul exact care duce la distrugerea cartilajului nu este nc complet cunoscut. Influena factorilor de risc obinuii i cunoscui rmne nc controversat Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv, ajungnd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. Doar n 4% din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroz sau un blocaj. Simptomatologia clinic este dominat de prezena durerii , pe care bolnavii o localizeaz n regiunea intern a genunchiului , n spaiul popliteu sau subrotulian ; ea poate iradia la coaps sau la gamb. Are toate caracteristicile durerii mecanice: - apare la sprijinul uniped; - la urcatul scrilor; - mai ales la cobortul scrilor; Durerile survin i la primii pai ce urmeaz unei perioade de imobilizare (dimineaa sau dup o edere mai ndelungat pe scaun), pentru a disprea o dat cu nclzirea articulaiei i a reaprea dac efortul se prelungete. O dat cu trecerea timpului , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului . Alturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesiguran cnd se sprijin pe membrul cu genunchiul afectat . Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite , sub forma unor pseudoblocaje, ca i tumefacii brute ale genunchiului dup un efort , cu dispariia acestora prin repaus , datorit revrsatului intraarticular.

Examenul clinic Arat n perioada de stare , una dintre articulaii sau amndou mrite n volum , n gonartroza primitiv. Aceast tumefacie se poate datora: - hipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n jurul rotulei. - ngrorii esuturilor capsulo- sinoviale - hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evident prin hipotrofia musculaturii coapsei. Examenul clinic va cuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provacat prin mobilizarea genunchiului , mai ales dac, concomitent , se accentueaz deformarea. Se pot declana senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu , unde inspecia i palparea pun uneori n eviden prezena unui chist sinovial chistul Baker.

Durerile la mers n articulaia genunchiului antreneaz , ca reacie de aprare , o limitare a sprijinului , att ca intensitate , ct ca i timp. Pasul va fi mai scurt ca amplitudine i ca durat. Dac durerea este mai accentuat , bolnavul va contracta cvadricepsul , imobiliznd genunchiul pentru a suprima micrile care provoac durere , si se va nclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de greutate , n timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros i dificil. Examenele de laborator sunt de obicei normale , V.S.H. este normal , hemograma normal, toate testele ce pun n eviden un proces inflamator , negative. Examenul radiografic are o importan deosebit .Radiografiile standard ale genunchiului ( din fa i profil) de preferin executate pe filme lungi i centrate pe genunchi , arat gradul

modificrilor artrozice , localizarea lor ofer o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n plan frontal sau sagital.

Alte investigaii paraclinice:

- Artroscopia - poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul i ntinderea lor , starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate , prezena corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroz. - Termometria cutanat indic o cretere a temperaturii locale , mai evident n perioadele de revrsat articular. - Scintigrafia pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit hiperemiei caracteristice. Se disting dou tipuri de gonartroz: - primitiv , produs de factorii circulatori locali i endocrini ( gonartroza postmenopauz). - secundar, produs n urma unui dezechilibru static ncrctura suportat de genunchi conducnd la deformare. Cauzele care conduc la apariia gonartrozei pot fi: a) Intra-articulare - deteriorarea cartilaginoas i a suprafeelor de sprijin prin: - sechele ale fracturilor de tibie , femur sau patel - leziuni meniscale i meniscectomie - leziuni ligamentare - afeciuni degenerative:- degenerarea cartilajului articular al patelei - osteoartrita reumatismal sau infecioas - osteocondrita disecant( tip de osteocondrit n care cartilajul articular mpreun cu osul se desprind parial sau complet pentru a forma corpuri articulare flotante). b) Extra-articulare - prin deviaii axiale.Deviaia axului femuro-tibial n plan frontal ( genu varum sau genu valgum) sau sagital (genu flexum).Deviaia axului aparatului patelar (dezechilibre patelare) sau prin tulburri statice i dinamice la nivelul articulaiilor supra sau subiacente (old , picior).

c) De natur metabolic - obezitatea este un factor foarte important. Evoluia decurge lent pn la agravare dar trebuie evideniat faptul c semnele clinice nu sunt ntotdeauna proporionale cu leziunile anatomice i radiologice care sunt prezente. EVOLUIA GONARTROZEI Din punct de vedere patologic se disting trei stadii: STADIUL I - este acela al gonartrozei localizat ntr-un singur compartiment articular.Este sediul artrozei femuro-patelare predominant interne, n gonartrozele primitive sau predominant externe, n cele secundare displaziilor i subluxaiilor rotuliene , al artrozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. - este stadiul dubutului clinic dureros i al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.Genunchiul este tumefiat i dureros n timpul puseului inflamator , reacioneaz dup un efort mai important , dar n perioada de acalmie este normal. - radiografic , modificrile artrozice sunt i ele limitate la compartimentul articular care sufer clinic.Modificrile structurii osoase sunt puin accentuate , osteofitoza limitat , spaiul articular unilateral ngustat.

STADIUL AL II-LEA - este acela al artrozei generalizate la ntreaga articulaie.Existena modificrilor artrozice ntr-un singur compartiment articular viciaz jocul articular normal i al celorlalte compartimente , care se degradeaz n timp. - simptomatologia clinic este mai accentuat , durerile mai vii i mai persitente , survin la un interval de timp mai scurt i la eforturi mai mici i difuzeaz n ntrega articulaie. Genunchiul rmne tumefiat permanent. - deviaia axial preexistent se accentueaz sau, dac lipsea, ncepe s se manifeste. - amplitudinile maxime ale micrilor sunt dureroase i uneori se schieaz un genu flexum.Posibilitile funcionale ale bolnavului sunt parial limitate. - radiografic leziunile exprimate prin ngustarea spaiului articular , osteofitoz , neregularitatea contururilor , sunt predominante ntr-un singur compartiment articular , extinzndu-se apoi la ntreaga articulaie .Modificrile de structur ale epifizelor sunt mai evidente i scleroza zonei de suprancrcare este marcat.

STADIUL AL III-LEA - al gonatrozei complicate, invalidante. - durerile survin la cea mai mic micare , limitnd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. - genunchiul este tumefiat i dazaxat i la dezaxare se supraadaug apoi laxitatea ligamentar i instabilitate , cauzat de agravarea invaliditii. - genu flexum este frecvent. - radiografic extremitile epifizare sunt deformate cu intense modificri de structur , pensare accentuat a interliniei , osteofitoz exuberant.ntreaga articulaie este degradat.

Diagnostic diferenial- gonartroz Diagnosticul diferenial va deosebi gonartroza de celelate afeciuni ale genunchiului: traumatice , infecioase , algodistrofice care determin dureri la nivelul genunchiului i care sunt: - meniscoza deteriorarea structurii meniscului. - algodistrofia reflex traumatic - osteonecroza aseptic spontan - diferite tipuri de artrite - poliartrita reumatoid - osteocondromatoza- maladie a membranei sinoviale care , prin metaplazie cartilaginoas , produce corpi strini intraarticulari pediculai sau liberi. - condromalacia rotulei leziune cartilaginoas ce se manifest printrun sindrom rotulian dureros izolat - tumori maligne sau benigne

INTERVENIA KINETOTERAPEUTIC N GONARTROZ Kinetoterapia n gonartroz trebuie s urmeze cteva principii importante: - trebuie s se lucreze prudent , s nu se declaneze durerea i criza inflamatorie; - nu se lucreaz cu ncrcare( se lucreaz din poziiile decubit sau eznd); - la fiecare edin articulaia genunchiului trebuie inclus n program pentru stabilitatea membrului inferior n general dar i pentru echilibrul general al pacientului. Tratamentul kinetoterapeutic este acelai pentru gonartrozele primitive i cele secundare i urmresc : - combaterea durerii; - prevenirea ncrcrii articulare; - recuperarea mobilitii articulare; - combaterea instabilitii genunchiului; - combaterea problemelor circulatorii i a hidrartrozei Tehnicile variaz n funcie de gradul de evoluie , de localizare , de starea general a pacientului i de puseele Pentru gonartroza stadiul I i II exerciii de respiraie n scop circulator corectarea mersului : rularea corect a piciorului .nvarea folosirii unui baston n timpul puseelor dureroase.S se evite schioptatul. Pentru gonartroza stadiul II i III: mobilizri active i pasive ale patelei, mobilizri ale genunchiului (active cu descarcare i suspensii), bicicleta fr flexie complet i fr rezisten ( artroza femuro-patelar) combaterea flexumului ( la nivelul tuturor muchilor de pe partea posterioar, posturi de extensie cu degajare articular permanent sau alternant). recuperarea deficitului de rotaie( intern n genu-valgum extern n genu-varum i flexum) Pentru gonartroz stadiul III posturi active ajutate i imobilizare n atele gipsate pentru redresare progresiv dac flexumul este de 15. purtarea unei atele articulate ( n repaos i noaptea) Pentru toate stadiile de gonartroz: se poate realiza masaj circulator pentru membrele inferioare , friciuni pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare, pentru relaxare muscular hidroterapie - mobilizri n ap - masaj n ap ex.pt. fora muscular - cvadriceps mai ales n artroza femuropatelar , munca static se face cu rezistene uoare i repetiii numeroase, ajutnd la stabilitate i avnd rol circulator intra-osos.

- tensorul fasciei lata - ischio-gambieri - reechilibrarea extensorilor-flexorilor - triceps exerciiile izometrice sau izotonice cu curs proximal i distal ( trebuie evitate n artrozele femuropatelare). - musculatura deficitar n funcie de deformare ( varum sau valgum, flexum) i prezena sau nu a unui dezechilibru patelar . corectarea problemelor de static ( genu varum, valgum ,flexum)i al dezechilibrului patelar. Pentru genu varum se corecteaz axa femuro-tibial cu un suport talonier intern. Pentru genu valgum un suport talonier extern. Termoterapie locala dar nu n stadiul inflamator. Electroterapie cu scop antalgic i decontracturant nvarea unei igiene corecte : - scderea masei corporale - repaus - menajarea genunchiului evitarea drumurilor lungi i mersul rapid mai ales pe un teren accidentat, fr ncrcare prea mare , evitarea scrilor , flexii cu amplit. prea mari ale genunchilor, meninerea poz.aezat cu genunchii flectai pt. lung timp, tocuri nalte. - nclminte confortabil cu talpa care s absoarb ocurile i s permit o bun rulare a piciorului ; - diminuarea activitii sportive i orientarea spre sporturi mai putin traumatice( nataie numai cu braele, ski fond, mers) Dac apare puseul dureros se ntrerupe orice fel de activitate. TRATAMENTUL CHIRURGICAL N GONARTROZ Exist dou posibiliti de tratament chirurgical: 1.osteotomia - rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau n scop terapeutic. - redreseaz axul membrului inferior pentru a reechilibra funcionarea genunchiului. 2.proteza de genunchi folosit pentru nlocuirea cartilajului uzat. OSTEOTOMIA - Aceast intervenie corectez o deformare a membrului inferior prin redresarea tibiei sau a femurului(mai rar).Se realizeaz prin secionarea osului. PROTEZA DE GENUNCHI Proteza de genunchi nu este o balama care nlocuiete articulaia. Ea nlocuiete doar cartilajul acolo unde acesta este uzat, meninnd pe ct posibil anatomia genunchiului, n mod special ligamentele. De aceea exist mai multe tipuri de proteze care se adpteaz n funcie de leziunile prezente la diferite niveluri ale genunchiului.

Protezele unicompartimentale pot fi femuro-tibiale interne, femuro- tibiale externe sau femuro-patelare, nlocuiesc cartilajul doar n compartimentul lezat. Se adreseaz artrozei limitate la un singur compartiment dar i unor necroze osoase. Protezele totale nlocuiesc n totalitate cartilajul respectnd fiziologia genunchiului i ligamentele. Sunt indicate in stadiile mai avansate de gonartroz dar i n artritele reumatismale. Protezele cu balama sunt mai voluminoase , i nlocuiesc complet articulaia genunchiului. Sunt folosite foarte rar. Se folosesc n cazuri de deformri foarte importante cu distrugeri ligamentare