Reumatologie ARTROZELE Artorzele fac parte din clasa reumatismului degenerativ si reumatismul artrozic.

Artroza este un proces articular de uzura, provocand suferinte la articulatii, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamatie. Deci sunt artropatii cronice neinflamatorii dureroase, uneori deformante, caracterizate prin alterarea cartilagiului articular si prin leziuni hipertrofice ale osului epifizar care intra in componenta articulatiei. Ele pot fi localizate la o singura articulatie (monoarticulare) sau la mai multe articulatii (poliarticulare). In general cuprinde articulatiile care au de suportat greutatea corpului (genunchi-gonartroza, sold-coxartroza) si articulatiile coloanei vertebrale, in special zona lombara. Factorii implicatii in producerea artrozelor : 1.factori traumatici (cand traumatismele afecteaza o anumita articulatie, aparitia artrozei in timp este relativ frecventa); 2.factori mecanici (suprasolicitarea articulara, greutatile duc la tasari); 3.imbatranirea (miscarea redusa, vasele de sange aterosclerotice cu diametru scazut ne mai ajungand substante nutritive la os si cartilagiu); 4.factori inflamatori cronici si infectiile (TBC osteoarticular, dezorganizeaza si inlocuieste tesutul cartilaginos cu unul cicatriceal ducand la alterari osoase); 5.factori endocrini; 6.factori meteorologici (frigul, umiditatea) 7.factori metabolici (obezitatea prin ponderea corporala crescuta peste greutatea ideala supun articulatiile la un efort crescut, exercitand o presiune continua si o microtraumatizare permanenta; de asemenea guta prin precipitarea acidului uric la nivelul articulatiilor favorizeaza deteriorarea acestora) Toti acesti factori contribuie la constituirea proceselor de degenerescenta articulara, in special a articulatiilor de suport. Artrozele vertebrale intereseaza vertebra si discul intervertebral. Examenul radiologic arata osteofitoza, osteoporoza sau osteoscleroza, modificari la nivelul vertebrei. Discul intervertebral este format din nucleul pulpos (zona centrala), ce functioneaza ca o bila deplasandu-se in functie de miscarea corpului si inelul fibros (zona periferica). Discul intervertebral poate suferi o involutie incepand cu 30 de ani. Modificarile degenerative se accentueaza, nucleul pulpos se retracta, devine friabil, iar inelul fibros se poate necroza. Cand nucleul se bombeaza are loc hernierea. Spondiloza cervicala. Simptomatologia este data de durerea cervicala, redoare a cefei, cracmente la miscari si fenomene iritative ale radacinilor nervoase putandu-se produce nevralgii cervicobrahiale, periartrite scapulohumerale, torticolisul, nevralgia Arnold. De evitat pozitiile indelungate cu capul flexat ( profesia, odihna), pacientul sa nu doarma sprijinindu-se cu perne inalte, sa execute zilnic miscari de gimnastica, de extesie, de flexie, rotatie a capului pana la disparitia durerilor musculare. Pentru ca simptomatologia este data in special de modificarile tonusului musculaturii cervicale, masajul terapeutic poate indeparta simptomele nefacute din spondiloza. Aparitia spondilozei poate fi prevenita daca se combat zilnic pozitiile vicioase ale coloanei inca din copilarie. Tratamentul medicamentos este doar ajutator in simptomatologia suparatoare in fazele evolutive ale bolii. Spondiloza toracala este mai rara si se manifesta prin nevralgii intercostale. Spondiloza lobmara este cea mai frecventa deoarece coloana vertebrala lombara suporta sarcina cea mai mare. De cele mai multe ori se manifesta prin lumbago cu dureri vii dimineata, mai ales la miscari sau catre seara dupa oboseala zilei. Aceste manifestari algice iradiaza de obicei spre regiunile fesiere si sacru, iar alteori in membrul inferior sub forma unei sciatici. Indicatii generale in boala artrozica -sa nu stea prea mult in picioare, sa meraga mult sau sa urce scari; -se recomanda la serviciu pacientii sa aiba 20-30 min pentru a se putea relaxa in pozitii favorabile si sa micsoreze solicitarea articulatiilor bolnave; -in cazul obezilor dieta hipocalorica este importanta pentru ca scaderea greutatii se reduce solicitarea 1 articulatiilor;

Reumatologie -de aseamenea este importanta ca terapie pe langa cea medicamentoasa kinetoterapia sau cure balneare in statiunile cu profil; -tratamentul medicamentos nu vindeca artroza ci trateaza simptomatologia. Manifestari clinice ale bolii artrozice Debuteaza de obicei lent cu dureri articulare, care apar de cele mai multe ori dupa efort fizic si cedeaza la repaus. Durerile pot fi si nocturne, de asemenea poate exista si redoare articulara (limitare insotita de durere a miscrilor articulare la nivelul articulatiei respective), care poate dura in jur de 15 min. La examenul fizic se poate constata o articulatie marita de volum, datorita modificarilor proliferativ ale osului si ale cartilagiului. Mobilizarea articulara poate produce cracmente. Investigatii paraclinice. Radiologioc se poate evidentia ingustarea spatiului articular sau osteofite, se mai poate observa osteoporoza. Analizele de laborator : VSH si celelalte teste inflamatorii sunt normale. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza durerii, maririi volumului articulatiei, absenta procesului inflamator paraclinic si prezenta modificarilor radiologice caracteristice. Artroza coloanei vertebrale poate afecta articulatiile disco-vertebrale dar si articulatiile interapofizare, sau poate afecta si formatiunile nervoase sau maduva spinarii. In artroza interapofizara se poate produce o usoara alunecare anterioara a corpilor vertebrali ducand la spondilo listezis. Spondiloza cervicala In majoritatea cazurilor evolutia este asimptomatica si este descoperita intamplator sau cu ocazia radiografiei. Cand se manifesta durerile sunt surde, iradiaza in partile laterale ale gatului si in regiunea interscapulovertebrala. Durerile pot fi insotite de ameteli, zgomote in urechi (sub forma de tinitus), senzatia de ureche infundata, hipoacuzie, tulburari de vedere, parastezii ale membrelor superioare si nu in ultimul rand tulburari psihonevrotice (astenie, anxietate, depresie). La examenul clinic se poate observa o contractura musculara si redoare a cefei, mobilitatea coloanei vertebrale este deci limitata si dureroasa. Artroza disco-vertebrala intereseaza mai ales articulatiile C5C6, iar artroza interapofizara intereseaza mai ales articulatiile C2C3 si C3C4. Complicatii: Datorita diversitatii formatiunilor neurovasculare si musculare care pot fi afectate de procesele degenerative ale coloanei cervicale, spondiloza cervicala poate avea multe forme de manifestare si poate produce foarte multe complicatii: nevralgia Arnold, torticolis, nevralgia cervico-brahiala, periartrita scapulohumerala (PSH), boala Dupuytren (ingustarea fasciei palmare si retractia tendoanelor palmare, care determina in timp fixarea in flexie a degetelor), insuficienta vertebro-bazilara, sindromul Barre-Lieou. Nevralgia cervico-brahiala este determinata de iritatia unei radacini nervoase la nivelul gaurii de conjugare datorita osteofitozelor. Durerea este unilaterala, iradiaza in membrul superior dupa un traiect care depinde de radacina nervoasa afectata. Daca este afectata radacina C5 durerea iradiaza pe fata externa a bratului. Daca este afectata radacina C6 durerea iradiaza pe fata antero-laterala a bratului si antebratului. Daca este afectata radacina C7 durerea iradiaza pe fata posterioara a bratului si antebratului. Daca este afectata radacina C8 durerea iradiaza pe fata interna a bratului si antebratului. Sindromul Barre-Lieou este determinat de iritatia simpaticului cervical datorita modificarilor de osteofitoza la acest nivel. Manifestari clinice: anxietate, depresie, cefalee occipitala, contracturi musculare cervicale occipitale, fotofobie, lacrimare, roseata. Periartrita scapulohumerala (PSH) este un sindrom clinic dureros, datorat o data legaturilor articulatiilor scapulohumerale cu zona cervicala si pe de alta parte structurilor articulare si periarticulare (ligamente, capsule, tendoane, muschi) prin leziuni degenerative si/sau inflamatorii. Insuficienta vertebro-bazilara(ICVB). Prin comprimarea arterei vertebrale de catre osteofite posterioare, spondiloza cervicala poate determina si o insuficienta circulatorie vertebro-bazilara prin ischemia tranzitorie a formatiunilor nervoase, irigate de arterele vertebro-bazilare (trunchiul bazilar). ICVB este legata de sindromul Barre-Lieou prin faptul ca iritatia simpaticului poate accentua tulburarile circulatorii prin
2

Reumatologie adaugarea spasmului arterial. Poate avea manifestari clinice variate, insa vertijul este cel mai frecvent intalnit, asociat cu cefalee occipitala, tulburari de vedere, pareze sau hemipareze, tulburari de motilitate. Spondiloza toracala (boala Scheuermann) Este mai putin frecventa, poate aparea si la tineri. Se poate manifesta cu deformari de corp vertebral, osteofite si alte modificari degenerative, insa durerea poate fi produsa si instalata treptat, accentuata la eforturi si calmata in repaus. Radiologic se evidentiaza platouri vertebrale neregulate, turtirea corpilor vertebrali. Dorsalgia benigna este o durere continua in regiunea interscapulovertebrala, cu tendinta de iradiere spre ceafa si spre umeri, data de suprasolicitari profesionale, expuneri la frig, eforturi, etc. Examenul radiologic este nromal la nivelul coloanei. Spondiloza lombara Leziunile de disc artrozic, lombar se insotesc de dureri localizate sau iradiate. In functie de localizarea leziunilor putem avea de a face cu 3 tipuri de sindroame radiculare : sindrom radicular de tip S1, L5, L4. Sindromul radicular de tip S1 se manifesta clinic prin dureri pe fata posterioara a coapsei si gambei si pe fata plantara a piciorului, cu abolirea refluxului ahilean. Sindromul radicular de tip L5 se manifesta prin dureri pe fata laterala a coapsei si gambei, cu dificultatea de a merge pe calcaie. Sindromul radicular de tip L4 se manifesta prin dureri pe fata anterioara a coapsei cu abolirea refluxului rotulian. Lumbago acut reprezinta unul din cele mai frecvente forme de manifestare a durerilor lombare. Poate apare la toate categoriile de varsta, dupa un efort fizic, dupa o miscare brusca a coloanei lombare, expunere la frig. Durerea este brusca, vie, care imobilizeaza pacientul la pat si care se exacerbeaza la cel mai mic efort, chiar si la tuse si stranut. Poate aparea atat de brusc incat daca bolnavul se afla in ortostatism aplecat poate ramane blocat in flexie si nu se mai poate indrepta. Localizarea este lombara sau lombaro-sacrata si nu iradiaza. Se poate constata o pozitie antalgica a pacientului, o contractura a muschilor paravertebrali, de asemenea o mobilitate scazuta a coloanei lombare. Radiologic se pot constata modificari degenerative, pensare de discuri intervertebrale, desi acestea pot lipsi. Se recomanda repaus la pat, caldura locala, antialgice, antiinflamatoare, miorelaxante. In formele severe se pot face infiltratii cu xilina, hidrocortizon, fizioterapie, masaj. Lombosciatica este foarte frecvent intalnita in practica medicala, caracterizata prin durere lombara cu iradiere in membrul inferior. Cauza cea mai frecventa este alterarea discului intervertebral, favorizata de eforturi fizice intense, traumatisme, expunerea la frig. Durerea apare brusc, dupa un efort fizic sau treptat pe fondul unei lombalgii cronice. Durerea lombara este vie cu iradiere in membrul inferior dupa un traiect care depinde de radacina nervului sciatic, care e prinsa in procesul patologic. Bolnavul mai poate acuza parestezii ale membrelor inferioare. Durerea cedeaza numai in clinostatism, se accentueaza in ortostatism. Se poate constata o pozitie antalgica, trunchiul fiind inclinat catre partea sanatoasa. Se poate observa contractura musculaturii paravertebrale si limitarea coloanei lombare. Semnul Lasegue este pozitiv. Tratamentul este la fel ca si in Lumbago: antiinflamatoare, antialgice. Artroza genunchiului (gonartroza) Apare de obicei la varstnici, obezi sau dupa traumatisme cu leziuni de menisc. Durerile sunt localizate in special pe fata anterioara a genunchiului, se accentueaza la miscari sau la urcatul scarilor. Se poate observa o crestere in volum a articulatiei si o sensibilitate crescuta la palpare. Se pot percepe cracmente 3 la mobilizarea genunchiului.

Reumatologie Artroza soldului (coxartroza) Apare la varstnici. Se caracterizeaza prin dureri in regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei sau dureri in regiunea laterala, trohanteriana cu iradiere pe fata exterioara a coapsei. Durerile se accentueaza la mers spre sfarsitul zilei si se amelioreaza la repaus. La examenul obiectiv se observa mers schiopatand. Obiectivele tratamentului sunt combaterea obezitatii, evitarea traumatismelor, a conditiilor nefavorabile, frig, umezeala, eforturi mari. Se administreaza antialgice, antiinflamatoare, unguente, corticoizi, infiltratii, fizioterapie. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA) Reumatismul articular acut este produs de o infectie faringiana cu streptococ betahemolitic de grup A (faringita streptococica acuta). Infectiile determinate de acest streptococ sunt expresia clinica a unui conflict imunologic care afecteaza cordul, articulatiile, sistemul nervos si tesutul subcutanat. In prezent datorita antibioticelor formele grave de reumatism articular acut au disparut, ramanand astfel forme mai atenuate, care continua sa determine consecinte cardiace. Exista criterii minore si majore de diagnostic. Prezenta a 2 criterii majore sau un criteriu major cu un criteriu minor plus dovada infectiei streptococice ne pune un diagnostic de reumatism articular acut. Criterii majore: 1.cardita 2.eritemul marginal si noduli subcutanati 3.coreea Sydenham 4.artrita Criteriile minore sunt reprezentate de prezenta febrei, poliartralgii fara fenomene de inflamatie, cresterea VSH-ului, modificari EKG, antecedente de reumatism articular acut. Artrita apare la 1-5 saptamani de la infectia streptococica. Debutul este brusc cu febra, afectand articulatiile mari care sunt tumefiate, calde, dureroase, spontan si la mobilizare, tegument eritematos. Artrita are durata scurta de cateva zile , este fugace, migratorie de la o articulatie la alta. Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Pot fi afectate una sau mai multe articulatii, fara simetrie, cel maifrecvent genunchiul, pumnul, glezna, cotul si mai rar umarul si soldul. Cardita conditioneaza prognosticul putand fi interesate atat miocardul, endocardul cat si pericardul. Coreea Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos central. Aparitia unor miscari bruste, neregulate, ilogice, pacienti agitati, dificultati la scris, vorbit, grimase necontrolate, miscari spasmodice in orice parte a corpului fara nici o simetrie, care se exagereaza la oboseala. Eritemul marginal este roz la periferie, cu centrul pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la radacina membrului. Nodulii subcutanati pot aparea mai rar si sunt palpabili pe fetele de extensie a membrelor. Diagnosticul pozitiv este pus de febra, altralgii, dispnee, fatigabilitate, dureri toracice in regiunea precordiala, palpitatii, eritem marginal, noduli reumatoizi. Auscultator se poate pune diagnosticul de cardita reumatismala prin afectarea valvelor mitrale, aortice, prin suflul de insuficienta mitrala si aortica. De asemenea tahicardie, aritmii asistolice, fibrilatii arteriale. Investigatii: dovada referitoare la existenta infectiei cu streptococ betahemolitic de grupa A pein exudat faringian. De asemenea determinarea anticorpilor ASLO (antistreptolizina O), determinarea sindromului inflamator prin VSH crescut, proteina C reactiva, fibrinogen crescut. Radiografia cardio-pulmonara ne poate arata dimensiunile cordului, EKG-ul tulburari de ritm determinate de cardita, de asemenea si ecocardiografia este importanta. Tratament: Masuri generale de repaus la pat, scaderea temperaturii, evitarea efortului fizic. Medicamentos: antiinflamatoare, antibiotice, aspirina 100mg/kg corp in 4 prize /zi. In formele grave se administreaza prednison 1-2 mg/kg corp 2-3 luni cu scadere progresiva a dozelor si continuare cu aspirina.
4

Reumatologie Profilaxia primara : tratamentul eficient al anginei streptococice se face cu penicilina per os 500mg de 3 ori/zi timp de 10 zile sau benzatin penicilina (moldamin) 1.200.000 ui in doza unica. In caz de alergie la penicilina se administreaza antibiotice, macrolide sau cefalosporine. Profilaxia secundara: benzatin penicilina de asemenea 1.200.000 ui la 3-4 saptamani. In reumatismul articular acut cu cardita si leziuni valvulare se face tratament chiar 10 ani, iar in reumatismul articular acut fara cardita se face tratament 5 ani. POLIARTRITA REUMATOIDA Poliartrita reumatoida este o boala inflamatorie cronica, care intereseaza sinoviala articulatiilor si se manifesta clinic prin inflamatii articulare persistente, evolutive, simetrice prinzand mai ales articulatiile mici ale mainilor. Este o boala autoimuna, caracterizata prin aparitia mai multor tipuri de anticorpi (cei mai importanti anticorpii IgG). Reactia autoimuna se pare ca survine pe un teren imunogenetic sustinut de agregarea familiala. Aceiasi anticorpi IgG sunt secretati de limfocitele din sinoviala articulara, reprezinta de fapt asa numitul factor reumatoid. Manifestari clinice: Debutul este de obicei insidios cu oboseala, scadere in greutate, mialgii, redoare matinala, poliartralgii. Intereseaza in special articulatiile interfalangiene proximale, iar la picior articulatiile metatarsofalangiene. Se manifesta cu tumefactii, dureri articulare si limitarea miscarilor. Investigatii: Examenul radiologic ne da informatii referitoare la articulatii. Pentru sindromul inflamator VSH crescut, fibrinogenemia, proteina C reactiva, hemoleucogramna, determinarea factorului reumatoid. Se mai poate efectua punctia articulara cu examenul lichidului sinovial. Diagnosticul pozitiv: exista asa numitele criterii ARA in numar de 7: 1.redoare matinala minim o ora, cel putin 6 saptamani; 2.tumefierea articulatiilor interesate; 3.afectarea simetrica a articulatiilor; 4.prezenta nodulilor reumatoizi; 5.modificari radiologice tipice (mana reumatoida in forma de gheara sau in forma de Z, subluxatie); 6.prezenta factorului reumatoid. Stadializarea bolii. Poliartrita reumatoida are o evolutie indelungata cu puseuri si remisiuni. Puseurile accentueaza insa tulburarile anterioare. Sunt prinse intai articulatiile mainilor, apoi articulatiile cotului, genunchilor, umerilor si mai rar articulatiile coxofemurale. Procesele inflamatorii din stadiile initiale sunt inlocuite cu procese de fibroza, anchiloza si deformare articulara. Poliartrita reumatoida a fost impartita in 4 stadii evolutive: 1.stadiul algic manifestat prin dureri articulare, redoare matinala a articulatiilor mici ale mainilor. Bolnavul dimineata nu poate deschide sau inchide pumnul. Redoarea matinala este intovarasita de fenomene inflamatorii nu foarte accentuate cu modificari paraclinice minime; 2.stadiul inflamator caracterizat prin inflamatia articulatiilor interfalangiene proximale si metacarpofalangiene. Simetric degetele capata aspect fuziform. Paraclinic creste VSH-ul, prezenta factorului reumatoid, modificari radiologice; 3.stadiul deformant caracterizat prin aparitia procesului de fibroza, deformari articulare, aparand mana reumatoida (mana in gat de lebada sau de ciocan) cu deviatie ulnara. Paraclinic VSH crescut, factor reumatoid prezent, radiologic eroziuni ale capetelor epifizare; 4.stadiul de anchiloza caracterizat de afectarea mobilitatii articulare, mana capata o forma de gheara. Paraclinic VSH crescut, proteina C reactiva, fibrinogen crescut, factor reumatoid prezent. Radiologic deformari articulare, sudarea fibroasa a articulatiilor sau chiar osificarea lor. Tratament: medicamentos: antialgice, antiinflamatoare, nestoridiene, steroidiene, imunosupresoare, antimalarice, sarurui de aur. Obiectivele tratamentului: combatereea durerilor, inflamatiei, pastrarea functiei articulare, stabilizarea bolii, prevenirea deformarilor. Asadar se folosesc: paracetamol, algocalmin, indometacin, diclofenac, piroxicam, prednison, prednisolon, dintre antimalarice: clorocin, saruri de aur: 5 tauredon, imunosupresive: metotrexat, ciclosporina, azatioprina, leflunomid. Se foloseste de asemenea si

Reumatologie terapia localacu antiinflamatoare. Tratamentul fizio-terapic poate fi util pentru combaterea spasmului muscular. Se pot efectua exercitii pasive ale formatiunilor afectate, iar tratamentul balnear este recomandaty numai in perioadele de acalmie si cand VSH-ul nu depaseste 30 mmm/h. SPONDILOZA ANCHILOZANTA Spondiloza anchilozanta este o forna de artrita cronica ce afecteaza coloana vertebrala in special. Poate produce durere, rigiditate cu limitarea miscarilor la nivelul coloanei vertebrale, cervico dorso lombare sau alte articulatii mari. Complicatiile cele mai importante sunt reprezentate de inflamatia irisului (irita) sau complicatii respiratorii datorita deformarii toracelui. Ca si cauze de cunosc prevalente genetice, familiale, dar factorii de mediu si infectiile declanseaza boala. Debuteaza cu inflamatia articulatiilor vertebrale si/sau irita si/sau inflamatia articulatiilor coxofemurale care duc la cicatrizari si leziuni permanente, treptate. Spondiloza anchilozanta usoara sau de debut este cu o durere surda si o rigiditate a spatelui. Paraclinic: markeri ai inflamatiei usor crescuti. Spondiloza anchilozanta severa, daca inflamatia continua se ajunge la fibroza si cicatrizari permanente. Fibrozarea coloanei vertebraleproduce unirea vertebrelor, fuzionarea lor, rigiditate si imposibilitatea mobilizarii coloanei vertebrale in special a gatului, curbarea coloanei vertebrale catre anterior, posibile fracturi. Exercitiile fizice amelioreaza si incetineste evolutia. Paraclinic: radiografia de coloana vertebrala si pelvis, ecografie si RMN, teste genetice, markeri inflamatori. Tratamentul este doar adjuvant, exercitiile fizice de mentinere si intretinere pentru mobilitatea coloanei vertebrale, fizioterapia pentru mentinerea unei posturi corecte a corpului, antiinflamatoare care scad durerea si inflamatia (aspirina, endometacina, sulfasalazina), antialgice. GUTA Guta este una din cele mai frecvente boli articulare. Este o forma de artrita caracterizata prin accese de durere, roseata, edem, sensibilitate crescuta a articulatiilor interesate (in special articulatia degetului mare de la picior datorita cresterii acidului uric in sange). Articulatia este fierbinte, umflata, lucioasa, astfel incat chiar greutatea unui cearceaf este de nesuportat. Aceasta simptomatologie poate indica un atac acut de artrita gutoasa. Este mai frecventa la barbati decat la femei, dar frecventa se egalizeaza dupa menopauza. Este o boala care rezulta din cristalele de acid uric depuse in articulatii sau in alte tesuturi (tofi gutosi retroauriculari si cot). Guta la nivelul articulatiilor supraincarcate de acid uric da o inflamatie de intensitate crescuta. Acidul uric este un produs de descompunere a urinelor, care sunt o parte din alimentatie. Cristalele de acid uric se depun si in caile urinare formand litiaza renala urica. Unii pacienti pot dezvolta doar niveluri crescute de acid uric (hiperuricemie) fara artrita sau litiaza. Termenul de guta folosindu-se in atacuri de artrita. De cele mai multe ori hiperuricemiile sunt dezvoltate datorita alimentatiei bogate in proteine, datorita obezitatii, alcoolului in exces, dar exista si o anormalitate genetica in gestionarea acidului uric. Tratament: aport adecvat de lichide, scadere in greutate, alimentatie scazuta in proteine, scaderea consumului de alcool, antiinflamatoare si tratament cu allopurinol.