DISTROFII OSOASE LOCALIZATE

CHISTUL OSOS SOLITAR

Este o leziune osoasă benignă, litică, cu conţinut lichidian. Localizarea predilectă este în
metafiza oaselor lungi, cel mai frecvent (> 50%) metafiza humerală proximală, apoi femurală
(25%), mai rar tibială, peronieră, calcaneeană.
 Etiopatogenia este încă necunoscută, dar indiferent de cauză chistul osos se dezvoltă doar în
metafiză, apare la copii de 5 – 12 ani, fără legătură cu puseele de creştere sau cu pubertatea, fiind
de 2 – 3 ori mai frecvent la sexul masculin.
 Anatomie patologică : macroscopic periostul este de aspect normal, acoperind o corticală
fragilă, la fisurarea căreia se scurge un lichid clar, galben sau serohematic (după traumatisme).
Interiorul chistului este tapetat de o membrană conjunctivă, iar în stadiile avansate cavitatea se
umple cu ţesut fibros. Microscopic se observă lamele osoase neoformate, uneori necrozate, iar în
lichidul chistic se evidenţiază enzime lizozomale.
 Simptomatologia este săracă sau absentă, cel mai frecvent fiind descoperit întâmplător sau, în >
95% din cazuri cu ocazia unei fracturi pe os patologic, de regulă în urma unui traumatism minor.
Durerea este inconstantă, vagă, intermitentă, localizată sau iradiată, provocată de oboseală sau
de creşterea chistului; tumefierea extremităţii osoase, dar fără modificarea părţilor moi,
articulaţia vecină este liberă şi nu există adenopatii.
 Radiografia este caracteristică, stabilind diagnosticul. Se
observă o zonă de resorbţie metafizară, centrală, ovalară, cu polul
superior la cartilajul de creştere, respectând deci epifiza, iar
distal terminându-se printr-o condensare osoasă fină,
regulată, ca o „cupă de ou”(Ombredanne), care îl separă de
canalul medular. Corticala se subţiază treptat, fiind parcă
trasată cu creionul, întreruptă în cazul fracturii. Triada Beck
rezumă semnele radiologice : 1.claritate şi transparenţă,
2.corticală închisă, regulată, uniformă, 3.respectarea
cartilajului de creştere.(Fig.53) Fig. 53
Imagistica modernă poate completa investigaţiile în
cazurile mai puţin concludente. Scintigrafia îl diferenţiază de chistul anevrismal (hipofixaţie),
CT şi RMN permit analiza densitometrică şi diferenţierea de alte tumori în cazul chistelor vechi,
măsurarea grosimii corticalei şi precizarea extensiei distale, evidenţiază lipsa reacţiei periostale
 Diagnosticul diferenţial se face cu alte leziuni litice, metafizare : chistul anevrismal, excentric
şi invadând parţile moi, displazia fibroasă, fibromul osifiant, osteomielita pseudotumorală,
granulomul eozinofil, tumora cu mieloplaxe, osteomul osteoid, etc.
 Evoluţia este spre vindecare, mai rar spontan, cel mai frecvent în urma unei fracturi când
cavitatea se umple cu os şi corticala se îngroaşă (30% din cazuri). Consolidarea nu este însă
întotdeauna de bună calitate, fracturile se pot repeta astfel că prognosticul funcţional poate fi
rezervat, cu deviaţii axiale, scurtări.
 Tratament. Scopul tratamentului este de a proteja chistul împotriva unei fracturi şi obţinerea
unei vindecări durabile. La membrul superior se pot injecta intrachistic corticoizi
(metilprednisolon acetat), 3 – 4 doze la interval de 30 zile. În caz de eşec se trece la tratament
chirurgical care constă în chiuretaj simplu sau asociat cu plombajul cavităţii cu grefon osos
(spongios sau coaste). Şi tratamentul chirurgical poate fi urmat de recidive datorită resorbţiei

57
 grefoanelor (30 – 80% din cazuri) astfel că, mai nou se încearcă plombajul chistului cu materiale
ceramice (biovitroceramică) sau injectarea de AMP, măduvă osoasă autologă, matrice osoasă
demineralizată alogenică, cu rezultate încurajatoare. La membrul inferior tratamentul este de la
început chirurgical. Fractura pe os patologic beneficiază de tratament ortopedic obişnuit
(imobilizare) sau chirurgical în caz de eşec la membrul superior şi de la început la membrul
inferior. Evaluarea activităţii chistice, a rezistenţei mecanice şi eficacitatea tratamentului este
dificilă. Indicele chistic permite aprecierea riscului de fractură şi este dat de raportul dintre
suprafaţa chistului şi pătratul diametrului osului. Un indice chistic mai mare de 4 înseamnă risc
crescut de fractură. Se consideră că un chist este vindecat atunci când indicele este sub 3, iar
corticalele au o grosime peste 2 mm.

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

Este o leziune osoasă chistică benignă, cu conţinut sanguin şi pereţi subţiri, apărută cel mai
adesea la nivelul metafizei oaselor lungi şi vertebrelor, rară în prima copilărie, fără predilecţie
pentru sex.
 Etiopatogenia nu este bine cunoscută, cel mai probabil există perturbări ale circulaţiei locale cu
tromboze venoase şi anomalii (şunturi) arteriovenoase cu dilataţii vasculare monstruoase.
 Anatomopatologic chistul este alcătuit dintr-o masă de ţesut moale, friabil, bine încapsulat şi
delimitat, localizat subperiostic. Microscopic există anastomoze între canalele osoase şi
vasculare, pereţii canalelor sunt tapetaţi de celule endoteliale şi conţin celule gigante,
hemosiderină, trabecule osoase imature.
 Simptomatologia este dominată de durerea locală, persistentă luni de zile, exacerbată la
palpare. Localizările vertebrale pot determina deficite sensitive sau motorii.
 Radiologic, în primele stadii, apare ca o formaţiune ovoidă sau rotundă, delimitată de corticala
subţire. În timp chistul devine excentric, multiseptat („clăbuci de săpun”), iar în final apare
aspectul exploziv, cu pierderea periostului şi progresia spre interior.
 Diagnosticul diferenţial se face cu alte tumori benigne (granulom eozinofil, chist osos solitar,
tumoare cu mieloplaxe) sau maligne (sarcoame, metastaze), infecţii osoase.
 Tratamentul este în funcţie de extensia tumorii, astfel, în cazul leziunilor localizate şi accesibile
se practică chiuretajul şi plombarea cu grefon osos, iar postoperator roentgenterapie. Pentru
tumori extinse şi greu abordabile este indicată extirparea completă a leziunii, iar în cazul celor
neabordabile chirurgical se va practica doar cobaltoterapie. Prognosticul este favorabil, prin
stoparea evoluţiei cu tratament. Netratat suficient sau corespunzător evoluează rapid, necesitând
apoi chiar amputaţii sau generând plegii ireversibile.

OSTEOMUL OSTEOID

Este o leziune distrofică, de obicei unică, caracterizată printr-un focar central de ţesut osteoid
(nidusul) înconjurat de o mică condensare osoasă. Apare după vârsta de 10 ani şi este mult mai
frecventă la băieţi. Localizările de elecţie sunt metafiza femurală şi diafiza tibială. Alte localizări
posibile sunt reprezentate de peroneu, humerus, radius, vertebre, calcaneu, falange, coaste, scapulă,
etc. Localizările epifizare sunt excepţionale.

58
 Etiopatogenia este incertă, unii autori îl consideră tumoare osoasă benignă cu punct de plecare
de la elementele mezenchimale osteoformatoare care suferă o diferenţiere parţială, o întinerire
patologică şi o proliferare autonomă, alţii îi atribuie origine infecţioasă datorită condensării
osoase de acompaniament, iar alţii îl consideră rezultatul unor microtraumatisme repetate.
 Caracteristica anatomopatologică este reprezentată de o mică leziune, nidusul, rotundă sau
ovală, de 5 – 20 mm. diametru, formată din ţesut conjunctiv, osos (osteoblaste din abundenţă,
puţine osteoclaste) şi osteoid, reacţia sclerozantă din jur fiind secundară şi producând limitarea
procesului patologic.
 Simptomatologia este dominată de durere, iniţial vagă, intermitentă, apoi intensă, continuă, cu
un maxim nocturn. Durerea este bine localizată, se exacerbează la palpare şi cedează de obicei la
administrarea de aspirină. La nivelul membrului inferior poate apare şchiopătarea.
 Examenul radiologic este caracteristic, dar leziunile radiologice apar tardiv. Nidusul apare ca o
pată clară, cu margini regulate şi cu o condensare inelară ce o înconjoară („semn de tras la
ţintă”).
 Diagnosticul diferenţial se face cu abcesul central Brodie, granulomul eazinofil, fibrosarcomul,
reticulosarcomul Ewing.
 Tratamentul constă în ablaţia nidusului şi a întregii zone sclerozate, intervenţia chirurgicală
suprimând imediat durerea. În absenţa tratamentului vindecarea poate totuşi surveni spontan,
după lungi ani de durere.

TUMORA CU MIELOPLAXE

Este o tumoră osoasă benignă, cu localizare unică, osteolitică, se dezvoltă pe oasele lungi la
nivel metafizar şi epifizar. Cel mai frecvent apare la nivelul extremităţii distale a femurului,
radiusului şi proximale a tibiei.
 Patogenia este necunoscută, incriminate fiind mecanismul traumatic cu hematoame subcorticale
şi hiperplazie excesivă şi cel infecţios sugerat de aspectul pseudoinflamator al tumorii.
Caracteristica anatomopatologică este reprezentată de mieloplaxe, celule cu talie mare,
multinucleate.
 Simptomatologia este săracă, durerea vagă, reumatoidă, precede cu 1 – 2 ani apariţia tumorii
care deformează regiunea, tegumentele având circulaţie colaterală intensă, fără afectarea
articulaţiei învecinate şi fără adenopatii. Debutul poate fi brusc, cu semnele unei fracturi în urma
unui traumatism minor.
 Examenul radiologic evidenţiaza extremitatea osoasă mărită, deformată, bine delimitată,
transparentă, septată.
 Diagnosticul diferenţial se face cu chistul osos esenţial (respectă cartilajul de creştere),
osteomielită, osteosarcom (zone de osteoliză şi osteogeneză anarhice).
 Evoluţia este de obicei benignă, dar cu recidive locale, rareori malignă.
 Tratamentul este chirurgical constând în chiuretarea şi grefarea cavităţii cu os. În formele
extensive sau suspectate de malignitate se practică rezecţia segmentară, după reguli oncologice,
cu osteoplastie. În cazul unor recidive repetate sau certitudini histologice de malignitate
amputaţia este singurul tratament indicat.

59
GRANULOMUL EOZINOFIL

 Etiopatogenie. Este o leziune osoasă benignă, de obicei unică, osteolitică, provenită din
sistemul reticuloendotelial, interpretată de unii autori ca forma localizată, puţin gravă, a
histiocitozei X. Cauza nu este cunoscută, cea mai posibilă ipoteză fiind cea virală, cu reacţia
inflamatorie histiocitară din partea organismului. Incidenţa maximă este între 5 – 10 ani, cu
preponderenţa sexului masculin.
 Caracteristica anatomopatologică este reprezentată de aspectul histologic constând într-o masă
reticulară de histiocite infiltrate cu eozinofile. Localizările cele mai frecvente sunt craniul şi
femurul (40 % împreună), pelvisul, coastele, vertebrele (câte 10 %), mai rar altele.
 Simptomatologia este reprezentată de durere locală cu durată de câteva săptămâni sau luni,
tumefiere locală, atrofie musculară şi poziţie antalgică.
 Examenul radiologic evidenţiază zone lacunare de osteoliză („os perforat”). Imaginile
radiologice diferă în funcţie de localizare, astfel, la nivelul craniului leziunile sunt rotunde,
ovalare, confluente, ca o hartă geografică şi distrucţia diferenţiată a tăbliilor internă şi externă
conferind granulomului aspectul patognomonic la acest nivel. Pe coloana vertebrală este
caracteristică prezenţa vertebrei plane, examenul CT fiind edificator.
 Diagnosticul diferenţial se face cu chistul osos, osteomielita acută şi cronică, tuberculoza
osoasă, tumori osoase maligne, tumora cu mieloplaxe.
 Tratamentul este complex, imobilizările în aparat gipsat fiind indicate în fracturile patologice,
radioterapia şi chimioterapia în formele diseminate. Injecţiile intralezionale cu steroizi şi
chiuretajul constituie metoda de elecţie pentru tratamentul granulomului localizat la 1 – 2 oase.
Leziunile asimptomatice se ţin sub observaţie un an de zile deoarece pot regresa spontan
vindecându-se.

60