Histiocioza cu celule Langerhans

Histiocitoza X, cunoscutǎ din 1973 sub denumirea de histiocitozǎ cu celule

Langerhans reprezintǎ proliferarea celulelor monoclonale dendritice cu infiltrate în organe,
local sau difuz.
Histiocitoza cu celule Langerhans cuprinde 3 entitǎţi diferite: granulomul eozinofilic,
maladia Hand Schüller Christian și maladia Letterer Siwe.
Incidenţa bolii este de 1:200 000 copii dar este subdiagnosticatǎ datoritǎ varietǎţii
manifestǎrilor clinice. Apare mai ales la nou nǎscuţi și la copii mici însǎ poate afecta și adulţi.
Distribuţia pe sexe este de 2:1 pentru bǎrbaţi. Reprezintǎ 2% din biopsiile osoase realizate.
Varietatea manifestǎrilor clinice se datoreazǎ și varietǎţii localizǎrilor leziunilor: 30%
din pacienţi prezintǎ afectare ganglionarǎ, 30% pulmonarǎ (întâlnitǎ mai ales în rândul
fumǎtorilor), 50% cutanatǎ iar 78% osoasǎ, cu diverse localizǎri unice sau multiple. La 49%
se descoperǎ leziuni ale craniului, la 23% ale șoldului, la 17% ale femurului și 8% ale
coastelor.

Granulomul eozinofilic reprezintǎ 60-80% din histiocitoza cu celule Langerhans,

poate fi întâlnit și la copii mai mari sau la adulţi, incidenţa maximǎ fiind la vârsta de 5-10 ani.
De regulǎ este o afecţiune osoasǎ unicǎ, ce se manifestǎ prin durere, incapacitate de a suporta
greutatea și tumefacţie sensibilǎ. În cazul localizǎrii vertebrale, prǎbusirea corpului vertebral
poate duce la manifestǎri neurologice.

Boala Hand Schüller Christian reprezintǎ 15-40% iar vârful incidenţei apare la copii
cu vârsta cuprinsǎ între 2 și 5 ani. Este o afecţiune multifocalǎ ce implicǎ însǎ un singur
sistem, sistemul osos (oasele mari ale craniului, coaste, pelvis, scapulǎ etc).
Triada clasicǎ patognomonicǎ sindromul Hand Schüller Christian este reprezentatǎ de
exoftalmie, otitǎ și diabet insipid. Exoftalmia se datoreazǎ maselor tumorale orbitale, rareori
fiind asociate pierderi ale vederii sau strabism prin compresia pe nervul optic sau pe
musculatura orbitalǎ. Otita medie cronicǎ și otita externǎ sunt cauzate de afectarea mastoidei
și a porţiunii pietroase a osului temporal, cu obstrucţia parţialǎ a canalului auditiv. Diabetul
insipid apare în urma infiltratului hipotalamic. Uneori, datoritǎ infiltratului apical și gingival,
în cazul localizǎrii mandibulare, apare aspectul de erupţie precoce (la copii mici fiind expusǎ
dentiţia imaturǎ) sau chiar cǎderea dinţilor.

Etiologie
Nu se cunoaște încǎ etiologia acestei condiţii însǎ teorii susţin o stimulare
imunologicǎ a celulelor Langerhans, rezultând o proliferare necontrolatǎ și acumularea
acestora în diverse ţesuturi. Aceastǎ teorie de proces reactiv, este dezbǎtutǎ de teorii ce susţin
existenţa unui proces neoplazic.

Diagnosticul diferenţial se realizeazǎ cu: osteomielita, sarcomul Ewing, metastaze,

chistul osos anevrismal, chistul osos solitar, limfomul sau leucemia.

Examenul clinic
Manifestǎrile clinice depind de localizarea formaţiunii, de implicarea ţesutului moale
sau implicarea organicǎ. În cazul pacienţilor cu leziune osoasǎ solitarǎ manifestǎrile clinice
sunt reprezentate de tumefacţie, durere sau șchiopǎtare.

Imagisticǎ
Modificǎrile radiologice sunt cele ale unui proces litic, distructiv al osului. În primǎ
fazǎ apare aspectul mâncat de molii cu eroziunea corticalei și cu periostul elevat, fiind greu
de diferenţiat de sarcomul Ewing sau de osteomielitǎ. În timp însǎ marginile eroziunii se
delimiteazǎ, iar formaţiunea devine rotundǎ sau ovalarǎ (fig. 1).

Fig. 1 – aspectul imagistic de histiocitoză la explorarea radiologică

CT-ul ne oferǎ informaţii suplimentare privind localizarea tridimensionalǎ a leziunii

precum și raporturile cu structurile învecinate (fig. 2).
 Fig. 2 – aspectul imagistic de histiocitoză la explorarea CT

PET CT-ul este cel mai sensibil examen în identificarea leziunilor precum și în
evaluarea rǎspunsului terapeutic.
În cazul implicǎrii coloanei vertebrale, vertebrele sunt prǎbușite, cu discuri vertebrale
adiacente normale și cu elementele vertebrale posterioare intacte. Pacienţii pot asocia în
aceste cazuri modificǎri posturale precum torticolis, cifozǎ sau scoliozǎ.

Anatomo-patologic
Microscopic se pot observa celule mononucleare cu nucleii ovali, cu citoplasma bine
definitǎ, rotundǎ sau ovalǎ. Nucleii pe imaginea mǎritǎ au aspect de boabǎ de cafea și
citoplasma este coloratǎ în roz – eozinofilicǎ.
Celulele Langerhans reprezintǎ celulele dendritice (prezentatoare de antigen) ale
tegumentului și mucoasei. Acestea conţin niște granule mari denumite granule Birbeck.
Imunohistochimic, markerul celulelor Langerhans este reprezentat de Langerin sau CD207,
proteina ce induce formarea granulelor Birbeck.
 Prognostic
Prognosticul este în general unul bun în absenţa criteriilor de risc sau a afectǎrii
multifocale sau multisistemice.
Criterii de risc sunt vârsta mai micǎ de 2 ani și afectarea organelor cu risc înalt:
sistemul hematopoietic, ficatul, splina sau plǎmânii.
În cazul pacienţilor cu risc, rata de supravieţuire este de aproximativ 80%,
chimioterapia fiind de cele mai multe ori indicatǎ.
Pacienţii cu afectare tegumentarǎ, osoasǎ, ganglionarǎ sau a glandei pituitare rǎspund
bine tratamentului, aceste localizǎri fiind considerate de risc scǎzut.
Frecvent granulomul eozinofilic se remite spontan la aproximativ 2 ani de evoluţie,
biopsia fiind indicatǎ pentru realizarea diagnosticului diferenţial.

Tratament
Dupǎ realizarea biopsiei urmǎrirea periodicǎ a pacientului poate fi de multe ori
singura recomandare medicalǎ.
În cazul oaselor lungi uneori este recomandatǎ excizia și grefarea defectului datoritǎ
riscului crescut de fracturare(fig. 3).

Fig. 3 – aspectul pre-, intra- şi postoperator

 Injectarea intralezionarǎ de steroizi este indicatǎ în cazul leziunilor osoase dureoase,
unice.
În cazul afectǎrii coloanei vertebrale se recomandǎ repaus și uneori este indicatǎ
rahisinteza pentru a stabiliza coloana și a evita leziunile nervoase. Radioterapia poate fi
indicatǎ în cazul implicǎrii spinale diseminate.
Chimioterapia este indicatǎ în cazul granulomului eozinofilic difuz sau în cazul
afectǎrii sistemice.

Bibliografie

1. Buckwalter JA, Brandser E, Robinson RA, The Variable Presentation and Natural
History of Langerhans Cell Histiocytosis, Iowa Orthop J. 1999; 19:99-105;
2. Herring JA et al., Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics Fourth Edition, Saunders
Elsevier, 2008;
3. Langerhans cell histiocytosis, Histiocyte Society Evaluation and treatment Guidelines,
april 2009;
4. Howarth D, Gilchrist G, Mullan B, Wiseman G, Edmonson J, Schomberg P,
Langerhans cell histiocytosis – diagnosis, natural history, management and outcome,
Cancer, volume 85, Issue 10, pages 2278-2290, 15 may 1999;
5. Shea C, Langerhans cell histiocytosis, 30 jul 2012;
6. Christopher R Shea, Langerhans Cell Histiocytosis Treatment and Management, 30
Jul, 2012.