HEMOPATII MALIGNE BOALA HODGKIN Este o boal malign a esutului limfoid caracterizat prin prezena unei celule particulare,

celula Reed-Sternberg. Boala este mai frecvent la brbai (3:1) cu dou maxime de frecven, intre 20- 30 ani i peste 60 ani. ETIOLOGIE Etiologia este incert. Au fost incriminai factori infecioi (micobacterii, virusuri HTLV, virusul Epstein-Barr), factori genetici i factori de mediu. HISTOLOGIE Diagnosticul de boal Hodgkin se pune prin biopsia unui ganglion sau a unui organ presupus a fi afectat. Celula Reed-Sternberg tipic este o celul mare (15-50m ) i/sau multinucleat, cu nucleoli mari, in oglind, cu aureol (aspect de ,,ochi de bufni), cu citoplasm in cantitate crescut. Modificrile anatomo-patologice care apar in boala Hodgkin sunt: - distrugerea parial sau total a arhitecturii ganglionare; - prezena de celule Reed-Sternberg; - prezena unei populaii celulare reactive format din: limfocite, plasmocite, neutrofile, eozinofile, fibroblati, celule epitelioide dispuse in granuloame. Clasificarea histopatologic In funcie de tipul de celul Reed-Sternberg i de relaia cu populaia celular reactiv se descriu urmtoarele tipuri histopatologice de boal Hodgkin: 1. Tipul cu predominan limfocitar Celulele Reed-Sternberg au aspect de celule ,,pop corn pe fondul unei populaii de limfocite reactive. Acest tip se intilnete mai frecvent peste 40 ani, diagnosticul se pune in stadiile localizate (I sau II), progresia este lent, prognosticul este excelent. 2. Tipul cu scleroz nodular Celulele Reed-Sternberg au aspect tipic sau lacunar. Pe seciuni se observ benzi dense de colagen ce delimiteaz noduli celulari. Acest tip este cel mai frecvent intalnit la tineri, adesea prezentandu-se cu tumor mediastinal. 3. Tipul cu celularitate mixt Se caracterizeaz prin prezena de celule Reed-Sternberg tipice i infiltrat celular polimorf, uneori nodular. Acest tip se diagnosticheaz de obicei in stadiile avansate (III, IV) i are prognostic prost. 4. Tipul cu depleie limfocitar Exist dou forme: una cu fibroz difuz i celule puine (histiocite, limfocite, celule ReedSternberg atipice) i o form reticular - ,,sarcom Hodgkin cu plaje de celule Reed-Sternberg anaplazice. Acest tip este mai frecvent la btrani, imunodeprimai. Diagnosticul se pune in stadii avansate (III,IV). 5. Boala Hodgkin clasic bogat in limfocite CLINIC Bolnavii pot prezenta febr (subfebrilitate vesperal sau febr ondulant), transpiraii, scdere in greutate, astenie, prurit. Febra (peste 38C cel puin 7 zile, fr cauz infecioas), transpiraiile (abundente, nocturne) i scderea ponderal (peste 10% din greutatea corporal in mai puin de 6 luni) sunt considerate semne generale de evolutivitate i au semnificaie prognostic. Examenul fizic poate decela adenopatiile superficiale. Cel mai frecvent debutul se face cu adenopatii latero-cervicale sau supraclaviculare. Pot exista i adenopatii axilare sau inghinale.

Adenopatiile sunt unilaterale sau bilaterale, asimetrice, ferme, neinflamatorii, necompresive. Ganglionii pot deveni dureroi dup ingestie de alcool. Adenopatiile mediastinale se gsesc in mediastinul anterosuperior i radiologic au aspect de opaciti policiclice, asimetrice, laterotraheale. Spre deosebire de limfoamele non-hodgkiniene aceste adenopatii sunt excepional compresive. Pot exista i adenopatii hilare sau interbronice. Afectarea splinei este intalnit in 1/3 din cazuri i se traduce prin prezena splenomegaliei. Exist ins i determinri splenice in absena splenomegaliei. Determinrile extraganglionare pot fi: hepatice, pulmonare, osoase, medulare, cutanate. STADIALIZARE Odat diagnosticul de boal Hodgkin stabilit este necesar un bilan de extensie al bolii. Pentru aceasta se apreciaz semnele generale de evolutivitate i se exploreaz toate grupele ganglionare superficiale, se caut hepatomegalia i splenomegalia, se efectueaz un examen ORL pentru atingerea inelului Waldeyer (in special dac exist adenopatie cervical inalt). BILANUL BIOLOGIC Hemograma poate fi normal sau pot exista: anemie inflamatorie, neutrofilie, eozinofilie, limfopenie, trombocitoz. Invadarea medular masiv se insotete de pancitopenie. Excepional pot fi prezente manifestri autoimune: anemie hemolitic sau purpur trombocitopenic. Creterea VSH-ului se asociaz cu alte semne biologice inflamatorii: creterea fibrinogenului, creterea a 2-globulinelor. Modificarea testelor hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin, g GTP) impune efectuarea punciei biopsie hepatic. In boala Hodgkin exist un deficit al imunitii celulare (intradermoreacia la tuberculin negativ, rspuns alterat la mitogeni). La diagnostic este necesar efectuarea punctiei biopsie osteomedulare pentru evidenierea eventualei invazii medulare. Este obligatorie verificarea serologiei HIV. La pacienii HIV pozitivi boala imbrac forme cu prognostic prost, cu atingeri extraganglionare frecvente i cu rspuns prost la chimioterapie. INVESTIGAII RADIOLOGICE Radiografia pulmonar permite evidenierea adenopatiilor toracice i a eventualelor localizri intrapulmonare. Tomodensitometria precizeaz mai bine atingerea mediastinal i eventuala extensie pulmonar, pleural sau pericardic. Pentru evidenierea adenopatiilor profunde intraabdominale este necesar efectuarea tomodensitometriei, echografiei i eventual a limfografiei bipedale (aceasta din urm permite explorarea mai bun a grupelor iliace i lomboaortice precum i evaluarea arhitecturii ganglionare in absena adenomegaliei). In funcie de semnele clinice i biologice se mai pot efectua: puncie biopsie hepatic, radiografii osoase, scintigrafie osoas. Efectuarea acestui bilan de extensie stadializeaz boala conform clasificrii Ann Arbor sau a clasificrii din 1989: Stadiul I afectarea unei arii ganglionare sau a unei singure structuri (splin, timus, inel Waldeyer); Stadiul II afectarea a dou sau mai multe arii ganglionare de aceeai parte a diafragmului. Mediastinul se consider o arie, in timp ce hilurile sunt arii separate. Stadiul III afectare ganglionar de ambele pri ale diafragmului III1 afectare a ganglionilor celiaci, portali i a celor din hilul splenic III2 afectare a ganglionilor paraaortici, iliaci, mezenterici.

Stadiul IV afectare extraganglionar (visceral) dar nu prin contiguitate. Aceasta poate fi: ficat , maduva , os ,pleura Stabilirea stadiului topografic este urmat de A (absena) sau B (prezena) semnelor generale de evolutivitate i a (absena) sau b (prezena) semnelor biologice de evolutivitate (VSH, fibrinogen, a 2- globuline). Cu E se noteaz atingerile viscerale prin contiguitate i cu X ,,bulky disease tumorile mediastinale masive ce ocup mai mult de 1/3 din lrgimea mediastinului sau au un diametru mai mare de 10 cm. EVOLUIE. PROGNOSTIC Sub tratament semnele generale dispar i adenopatiile regreseaz. Remisiunea complet se obine in general dup 2-4 cure de chimioterapie. Recderile sunt mai frecvente in primii ani dup tratamentul iniial. Remisiunea complet se poate obine la 80-90% din bolnavii cu forme localizate (stdadiile I,II) i la 70-80% din bolnavii cu forme extinse (stadiile III, IV). Supravieuirea la 10 ani variaz intre 80- 90% pentru bolnavii cu stadii I sau II i 50-60% pentru bolnavii cu stadii III sau IV. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: varsta peste 40 ani, tipurile histologice cu celularitate mixt i depleie limfocitar, afectarea a mai mult de trei arii ganglionare, prezena unei mase mediastinale mari, invazia splinei, prezena semnelor generale de evolutivitate combinate cu creterea VSH-ului peste 40mm/h. TRATAMENT Metodele terapeutice utilizate sunt radioterapia i chimioterapia. Iradierea trebuie s cuprind ariile ganglionare afectate i ariile adiacente (iradiere supradiafragmatic in manta, subdiafragmatic in Y inversat). Doza utilizat este de 40Gy in 4-5 sptmani. Chimioterapia utilizeaz scheme standard (ex: tip MOPP mustargen + oncovin + procarbazina + prednison; tip ABVD doxorubicina + bleomicina + vinblastina + dacarbazina). Alegerea modalitii de tratament se face dup o stadializare corect. In stadiile incipiente (I, II) se utilizeaz asocierea: radioterapiei cu chimioterapie 3-6 cicluri. In stadiile avansate (III, IV) tratamentul const din polichimioterapie. Iradierea are indicaie numai pentru ariile ganglionare reziduale sau in cazul unor mase tumorale mari, compresive ce determin suferine organice. La bolnavii tineri cu boal refractar, cu recderi, cu factori de prognostic nefavorabil se indic transplantul medular. Complicaii terapeutice Radioterapia poate determina: tulburri de cretere la copil, pneumonie, pericardit, hipotiroidie, mielit. Chimioterapia este responsabil de tulburri digestive, alopecie, mielotoxicitate. Atat radioterapia cat i chimioterapia pot favoriza apariia infeciilor datorit leucopeniei i imunodepresiei. Supravegherea pe termen lung a bolnavilor cu boal Hodgkin a evideniat o inciden mai mare a leucemiilor acute, a sindroamelor mielodisplazice, a limfoamelor maligne nonhodgkiniene i a tumorilor solide in teritoriile iradiate fa de populaia general. LIMFOAME MALIGNE NON HODGKINIENE Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) reprezint un grup de tumori maligne datorate proliferrii celulelor de origine limfoid caracterizat printr-o mare heterogenitate clinic i histopatologic. Incidena LMNH crete cu varsta, dar unele forme histopatologice (limfomul limfoblastic, limfomul Burkitt) sunt mai frecvente la copii i tineri.

ETIOLOGIE Participarea virusurilor la apariia unor LMNH a fost cert stabilit. Genomul virusului Epstein- Barr a fost gsit in celulele tumorale in 90% din cazurile cu limfom Burkitt. De asemenea a fost demonstrat legtura dintre HTLV1 (human T lymphoma/leukemia virus) i limfomul/leucemia cu celule T.S-a observat o inciden mai mare a limfoamelor cu malignitate crescut la persoanele cu deficite imunitare constituionale (ex. sindrom Wiskott-Aldrich) sau dobandite (infecie HIV, postgref de organ, tratament imunosupresor). Incidena LMNH tip B (limfoplasmocitar sau imunoblastic) este mai mare la persoane cu boli autoimune (ex.sindrom Sjogren). In afara acestor factori mai pot interveni factori de mediu: radiaii, substane chimice (solveni, ierbicide). CLASIFICARE HISTOLOGIC Clasificarea LMNH se face dup dou criterii majore: a. arhitectura proliferrii: nodular, difuz sau mixt; b. caracterele citologice ale celulelor neoplazice: talie, aspect nuclear, aspectul citoplasmei. Clasificrile Kiel si Working Formulation coreleaz tipurile histologice cu evoluia clinic (gradul de malignitate). Grad redus de malignitate Working Formulation (1982) KIEL (1988) a. cu limfocite mici Limfocitic (LLC) leucemie limfatic cronic limfom plasmocitoid b. folicular, cu celule mici, clivate c. folicular mixt, cu celule mici clivate i celule mari. Limfoplasmocitic Limfoplasmocitoid Centroblastic-centrocitic, folicular (celule mici) Grad intermediar de malignitate Working Formulation (1982) KIEL (1988) d. folicular cu celule mari e. difuz cu celule mici clivate f. difuz mixt cu celule mici si mari g. difuz cu celule mari clivate Centroblastic-centrocitic folicular (celule mari) Centrocitic (celule mici) Limfoplasmocitic Centroblastic-centrocitic difuz (cu celule mari) Centrocitic difuz (celule mari) Centroblastic. Grad inalt de malignitate Working Formulation (1982) KIEL (1988) celule mari, imunoblastic limfoblastic cu celule mici neclivate tip Burkitt k. diverse; limfom malign cu celule mari anaplazice, Mycosis fungoides; histiocitic plasmocitom extramedular inclasificabil Imunoblastic Limfoblastic Limfom Burkitt

Mycosis fungoides LMNH plasmocitic In anul 1995 a fost elaborat clasificarea REAL (Revised European-American Lymphoma Classification) care ia in considerare pe lang criteriile morfologice i pe cele imunofenotipice. Tehnicile de imunohistologie permit fenotiparea populaiei tumorale, diagnosticul diferenial intre diferitele proliferri limfoide precum i diferenierea uneori dificil intre LMNH i tumorile maligne epiteliale. CLASIFICARE REAL A. Neoplasme ale limfocitului B (80%) 1. leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului B 2. leucemia limfatic cronic/leucemia prolimfocitar/limfomul limfocitic cu celula B 3. limfomul limfoplasmocitoid 4. limfomul cu celule din manta 5. limfomul centrofolicular 6. limfomul B de zon marginal: extranodal, nodal 7. limfomul splenic de zon marginal 8. leucemia cu celule proase (HCL) 9. plasmocitomul (mielomul multiplu) 10.limfomul difuz cu celule mari 11.limfomul Burkitt i Burkitt-like B. Neoplasme ale limfocitului T 1. leucemia/limfomul limfoblastic, cu precursori ai limfocitului T 2. leucemia limfatic cronic T/prolimfocitar T 3. leucemia cu limfocite mari granulare (LGL) 4. Mycosis fungoides/sindromul Sezary 5. limfoame T periferice nespecifice 6. limfomul angioimunoblastic T 7. limfomul angiocentric 8. limfomul T intestinal 9. leucemia/limfomul T al adultului 10.limfoamele anaplazice cu celule mari Dup gradul de agresivitate LMNH se clasific in: indolente, agresive i foarte agresive. Durata medie de via este de ani in cele indolente, luni in cele agresive i de sptmani in formele foarte agresive. CLINIC Aspectele clinice ale LMNH sunt foarte variate in funcie de tipul histologic. Intrucat diseminarea este cel mai frecvent hematogen, localizrile extraganglionare sunt frecvente i pot interesa orice organ. Semnele generale de evolutivitate: febra, transpiraiile profuze, scderea ponderal sunt mai rar intilnite decat in boala Hodgkin, ele fiind prezente in formele cu malignitate inalt. Adenopatiile au mrimi i consisten variabile, sunt frecvent generalizate, se extind centrifug putand sri unele arii ganglionare. In LMNH cu malignitate joas adenopatiile sunt frecvent simetrice, necompresive i se dezvolt lent. In LMNH cu malignitate inalt adenopatiile cresc rapid, sunt dure, se pot insoi de fenomene inflamatorii locale i pot fi compresive. Adenopatiile profunde pot determina sindrom de compresiune mediastinal (edem in pelerin, circulaie colateral, dispnee, disfagie), edeme ale membrelor inferioare, sindrom radicular.

Splenomegalia i hepatomegalia sunt frecvente. Afectrile extraganglionare pot fi pleuropulmonare, digestive (diaree, malabsorbie, ocluzie intestinal), cutanate, meningiene, ale SNC, medulare, etc. BILANUL DE EXTENSIE Bilanul cuprinde un examen clinic complet, investigandu-se toate ariile ganglionare, prezena splenomegaliei, a hepatomegaliei, a unei hipertrofii amigdaliene. Este obligatorie efectuarea examenului ORL. Explorarea toracelui se face prin radiografie standard si tomodensitometrie. Explorarea cavitii abdominale se face prin tomodensitometrie, echografie, eventual i limfografie. Ca i in boala Hodgkin este obligatorie efectuarea punciei biopsie osteo-medulare. Explorarea endoscopic a tubului digestiv se face dac bolnavul prezint tulburri digestive, malabsorbie, hemoragie sau dac exist afectare in sfera ORL (asocierea dintre cele 2 tipuri de afectri este frecvent). In funcie de datele clinice i biologice pot fi necesare i alte investigaii: puncie biopsie hepatic, scintigrafie osoas. In LMNH cu malignitate inalt este obligatoriu examenul LCR. In LCR se pot gsi celule limfomatoase chiar dac numrul de celule i proteinorahia sunt in limite normale. BILANUL BIOLOGIC Hemograma poate fi normal sau poate evidenia anemie inflamatorie, leucocitoz cu neutrofilie, mielemie, pancitopenie sau pasajul leucemic al elementelor limfoide tinere. Studiul markerilor limfocitari in sangele periferic poate permite un diagnostic rapid. Nivelul seric al LDH (lactic dehidrogenazei) este un marker al masei tumorale, reprezint un factor de prognostic important i permite urmrirea evoluiei bolii. Electroforeza proteinelor serice evideniaz uneori hipogamaglobulinemie i in cazuri rare prezena unei imunoglobuline monoclonale. b 2-microglobulina este crescut, aceast cretere corelandu-se cu volumul tumoral. Bilanul biologic include i dozarea calcemiei, uricemiei, transaminazelor, fosfatazei alcaline, ureei, creatininei, ionogramei sanguine. Hipercalcemia poate exista in LMNH cu malignitate inalt, asociat sau nu cu localizari osoase (in special in limfomul T al adultului asociat cu infecia cu HTLV-1). Hiperuricemia se observ de asemeni in LMNH cu malignitate inalt, cu mas tumoral mare. Ea poate fi agravat de chimioterapie, datorit lizei celulare. Imunitatea celular este frecvent alterat in LMNH-T i mult timp conservat in LMNH-B. DIAGNOSTIC Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic al biopsiei ganglionare. Imunofenotiparea a permis identificarea precis a LMNH. Majoritatea formelor aparin liniei B. Examenul citogenic completeaz diagnosticul putand evidenia diverse anomalii citogenetice [ex: t(14;18), t(11;14), t(8;14), t(2;5)]. STADIALIZARE Stadializarea se face ca in boala Hodgkin. EVOLUIE. PROGNOSTIC Evoluia LMNH este diferit in funcie de tipul histologic. LMNH cu grad sczut de malignitate sunt in general forme generalizate, cu evoluie lung, indolent, dar incurabile. LMNH cu grad inalt de malignitate au evoluie rapid, se insoesc de semne generale, dar pot fi curabile. Se consider a fi factori de prognostic nefavorabil urmtorii: varsta peste 50 ani, sexul masculin, caracterele histologice (tipul difuz, cu celule mari, fenotipul T, indexul mitotic ridicat),

stadiile III i IV, volumul tumoral mare corelat cu LDH, b 2 -microglobulina, prezena de localizri extraganglionare (in special medulare sau neurologice), prezena semnelor generale, lipsa rspunsului la tratamentul iniial. PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul va ine cont de factorii de prognostic. LMNH cu grad sczut de malignitate la persoane in varst, oligosimptomatice nu se trateaz. In aceste cazuri tratamentul specific nu are beneficii, dar se poate solda cu reacii adverse grave. Tratamentul se indic numai in scop paleativ (ex: sindrom compresiv prin adenomegalii sau splenomegalii voluminoase). Radioterapia In LMNH cu malignitate inalt, in stadiile localizate radioterapia se utilizeaz in asociere cu chimioterapia. Radioterapia se mai folosete ca tratament profilactic al SNC, sub form de iradiere corporal total pregref medular, sau in unele forme de LMNH-T cutanate. In LMNH cu malignitate joas radioterapia se folosete cu scop paleativ atunci cand exist mase mari compresive. Chimioterapia Agresivitatea combinaiilor chimioterapice este in funcie de tipul histologic al LMNH. In LMNH cu malignitate joas se folosete monochimioterapie (ciclofosfamid, clorambucil, fludarabin) sau polichimioterapie mai puin agresiv (ex: CVPciclofosfamid+vinblastin+prednison). In LMNH agresive se utilizeaz scheme de polichimioterapie care cuprind i antracicline. Modelul standard este cura CHOP (ciclofosfamid + doxorubicin + oncovin + prednison) cu care se obine remisiune complet in 50-60% din cazuri. Ulterior s-au utilizat scheme de a 2-a i a 3-a generaie care cuprind 6-8 medicamente diferite i cu care se pot obine remisiuni in 70-80% din cazuri. Profilaxia SNC se face sistematic in LMNH cu malignitate inalt care au un risc mare de afectare neuromeningee (limfom limfoblastic, limfom Burkitt) i const din administrare intratecal de methotrexat i/sau aracytine. Chimioterapia in doze mari, aplaziante urmat de transplant de celule stem hematopoietice are indicaie in LMNH agresive, in recderi sau rezistente la tratament.

Mielomul Multiplu Este o gamapatie monoclonal malign , celular , proliferant, in care plasmocitul se transform malign. Plasmocitele mielomatoase , astfel formate vor prolifera la nivelul MOH , provocand in cele din urm principalele manifestri ale bolii: Insuficien medular Insuficien renal Manifestri neurologice Sindrom de hipervascpozitate Celulele plasmocitare transformate malign ---in celule mielomatoase ii au originea intr-o celul sus situat CELUL STEM MIELOMATOAS => clon anormal de plasmocite maligne prin proliferarea acestor celule stem. Intre celulele mielomatoase i celulele stromei medulare exist interrelaii multiple astfel incat celulele mielomatoase secret citokine care favorizeaz celulelor stromei, iar celulele stromale secret citokine ce favorizeaz secreia unor substane anormale: Lanul incomplet de Ig Lanuri de Ig incomplete + lanuri uoare

 Lanuri intregi de Ig dar nonfuncionale Numai lanuri uoare Osteolizele caracteristice , se vor dezvolta la nivelul oaselor late + scurte datorit acelor osteoclaste cu rat mare de proliferare-osteoclaste activate de FAO. In componena lui FAO intr IL-1, IL-6, TNF beta, TGF beta. Incidena 4 cazuri noi la 100 mii de locuitori frecven mai mic in Marea Britanie i mai rar in China este foarte important i mediul geografic, k i factor genetic, deoarece persoanele de origine asiatic care triesc timp indelungat in SUA au aceeai inciden k i rezidenii americani africanii rezideni in SUA au frecven dubl predomin la brbaii africani varsta medie este de 65 de ani reprezint 10% din hemopatiile maligne i 1% din totalul bolilor neoplazice Etiologie necunoscut se pare k persoanele care lucreaz in industria azbestului, lemnului, cauciucului, lanei , solvenilor organici, Al, Fe, derivai de la Fe---au inciden mai mare coloranii intervin in etiologia bolii, mai ales vopselurile de pr inciden mai mare la familiile de intelectuali , mai ales in cele bogate in familiile cu venituri mici , boala era subdiagnosticat radiaiile ionizante dup H & N incidena maxim a fost la 20 ani de la eveniment un alt factor etiologic posibil- este stimularea antigenic cronic , dovedindu-se k in PR i in alte boli autoimune exist asocierea MM + aceste boli factorul genetic este foarte important-participarea lui a fost sugerat de diferenierea incidenei in fucnie de ras + zon geografic autorii irlandezi au artat o inciden mare a bolii la familiile in care exist MM mai ales la femei printre membrii aceste familii, au mai aprut LGC , gamapatii, boal Waldenstrom inciden crescut i la rudele persoanelor cu MM STADIALIZARE SALMON & DURIE Stadiul 1 celule mielomatoase mai mici de 0,6 * 1012 nu exist leziuni osteolitice pe Rx oaselor late + scurte Hb mai mare de 10,5 g% , Ca mai mic 10,5 mg% Concentraia IgG 5 mg/dl, IgA mg/dl, proteina Bens-Jones 4g/24 h Stadiul 2 o celule mielomatoase 0,6-1,2 * 1012 o leziuni osteolitice pe Rx-osteoporoz difuz o restul valorilor sunt situate intre stadiul 1 i 3 Stadiul 3 celule mielomatoase mai mari de 1,2 *1012 leziuni osteolitice difuze Hb mai mic de 8,5 g%, Ca mai amre de 12,5 mg%

IgG 7 mg/dl, IgA mai mare de 5 mg/dl , proteina Bens-Jones 12g/ 24h 1. substadiul A- fr IR-creatinin mai mic de 2 mg% 2. substadiul B- cu IRC creatinin seric mai mare de 2 mg% La diagnostic majoritatea mieloamelor sunt in stadiul 3 , rarisim 1 sau 2. Boala poate fi intalnite la persoanele tinere in decadele 1, 2, 3. Boala are o progresie lent , nr de celule mielomatoase se dubleaz la fiecare 7-8 luni. La diagnostic avem intre 0,2*1012 4*1012 celule mielomatoase. Progresia se face conform unei curbe Gompters. Rspunsul la terapia citostatic evolueaz de tipul unei curbe Gompter inversate. Simptomatologie clinic Pacient varstnic , palid(cu sindrom anemic sever), interpretat k boal artrozic vertebroperiferic , timp de 6 luni, tratamentul BFKT i reumatic, nu conduce la ameliorarea simptomatologiei. Durerile osoase sunt la inceput meteoro-remisibile , apoi devin cvasipermanente diurne, nocturne, fr legtur cu mobilitatea. Nu cedeaz la antialgice , ci doar parial la derivaii sintetici de la Morfin. Cu timpul cedeaz la terapia citostatic specific. Pe lang durerile osoase + fracturile pe os patologic (fractur costal, fractur proximal humeral, sau chiar colapsul unui corp vertebral vertebra respectiv se prbuete=> fenomene de compresiune medular -----URGEN NCH) Datorit colapsului vertebral, pacientul scade in h , in timp----dezvoltand frecvent cifoz. Fracturile pe os patologic , apar spontan sau la minime traumatisme. Alte circumstane de diagnostic: Apari ia unei neuropatii periferice mixte i asimetrice , se datoreaz depozitelor de amiloid Alteori este vorba de tulburri neurologice majore, predominant motorii ----imposibilitatea mersului, este cauza depozitelor de Ig de pe suprafaa nervului motor perferic Ia aspectul unei poliradiculonefrite specifice mielomului cu osteocondensare, osteosclerotic Sindrom POEMS. MANIFESTRI OSOASE Dureri osoase Fracturi pe os patologic Prbuiri vertebrale MANIFESTRI DE TIP INFECIOS Se datoreaz hipogamagloburinemiei mai frecvent avem infecii pulmonare cu streptococ pneumonaie i cu H Influenzae infecii cu virusul varicelo-zosterian ,exist i cazuri la care pacientul poate dezvolta o zon zoster sistemic infecii fungice candida, aspergilius, P. Carini, T. Gondi MANIFESTRILE RENALE nefropatia tubulo- interstiial cu distrugerea tubilor + fibroz interstiial nefropatia glomerular datorit depozitelor de Ig sau de substan amiloid la nivelul glomerulilor tubulopatia proximal sau pseudosindromul Fanconi diabet fosfo-gluco-aminat + acidoz hipercloremic + alterarea capacitii de concentraie a urinei IRA se face datorit deshidratrilor , Ca crescut, hipervascozitate, urografii + alte explorri

imagistice Urografia iv este contraindicat , poate duce la precipitarea lanurilor de Ig la nivel glomerular ---IRA IRC 40-50% din pacienii cu MM in faze tardive Amiloidoza renal sindrom nefrotic impur , rinichiul este mare , se asociaz cu alte manifestri de amiloidoz (sindrom de canal carpian) La debut pacientul poate prezenta complicaii: Sindrom de hipervascozitate-amnezie, tulb neurologice, somnolen/agitaie---com. Trebuie intervenit prin plasmaferez pentru a scdea indicele de viscozitate la 1 , care poate ajunge chiar la 6. Sindrom de hiperCa-mie grea , vrsturi, constipaie, poliurie, polidispie, agitaie nervoas. Se intervine de urgen cu Calcitonin /Pamindronat disodic(injecteaz cca 24 h perfuzie lent , o doz de 90 mg). Dak pacientul nu rspunde, se administreaz Ac. Zolendronic(Zometa) 4 mg in 15 min. .ultimile 2 aparin urgenelor Pentru prevenirea Sindromului de hipervascozitate + realizare unui metabolism apropriat de cel fiziologic se utilizeaz BIFOSFONAI- cate conin atomi de N2Clodronat Disodic-lunar 5 zile , cate o fiol/zi. Paraclinic Sindrom anemic sever-hemodilu ie(cre terea masei plasmocitare) + insuficien medular (celule mielomatoase in MO cu dislocarea hematopoiezei) Exist un numr sczut de reticulocite , eritropoietin seric sczut Leucopenie 10-12%, trombocitopenie 8% Dak numrul de plasmocite depete 2000/mm3 leucemie cu plasmocite care este fie de novo, fr trecut de MM, fie secundar aprut dup luni sau ani de la diagnosticul MM Mai grav este cea secundarsupravieuire de 2 luni VSH crescut, peste 100 mm/h, el este mereu crescut datorit circulaiei particulare a eritrocitelor sub forma unor trenuri de hematii, datorit Ig fixate de membrane. Examenul MOH infiltraie cu celule mielomatoase mai mari de 20%, plasmocitele anormale de talie mare, care au un N/C crescut, la care exist o cromatin nuclear , care nu mai este dispus ca o spi de roat blocuri heterogene. Dispare haloul clar pericitoplasmatic , nucleul este dispus excentric, in citoplasm apar incluziuni vasculare , care atunci cand acoper intreaga citoplasm au aspect de mur=> celule MOTT RX OSOASE Stadiul 1 plasmocitom solitar(tumoare osoas , extraosoas benign dar cu potenial malign) Este bine delimitat, S sa are aspect areolat FDG-PET- este o metod imagistic performant ce poate evidenia leziuni osteolitice la nivelul intregului sistem osos Stadiul PET 1-mai puin de 5 leziuni osteolitice PET 2- 5-20 leziuni osteolitice PET 3- mai mult de 20 leziuni osteolitice Dei Rx osoas rmane standardul de Aur, la nivelul calotei se descriu zone osteolitice de diferite dimensiuni , ce d aspectul de craniu mancat de molii.

CT cu emisie de pozitroni rmane o metod ultraperformant de diagnostic RX VERTEBRALE Vertebre cuneiforme prbuite, seamn cu literele alfabetului cuneiform. Frecvente osteolize Sindromul POEMS(P-polineuropatii, O-, E-endocrinopatii, M-component monoclonal prezent, S-manifestri cutanate, manifestri osoase) ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE Proteine T cescute-10-15 g% Hipergamaglobulinemie 40-60% IMUNOELECTROFOREZA Varf in zona Beta sau Gama, i prbuirea celorlalte clase de Ig normale IMUNOFIXAREA Identific tipurile de lanuri anormale de Ig, poate evidenia i creterea lanurilor uoare in serul bolnavului IMUNODIFUZIA + IMUNOFIXAREA Pot identifica 99% din MM , dar nu pot identifica MM de tip secretant sau cu lanuri uoare , care vor fi identificate prin imunoelectroforeza proteinelor urinare din urini concentrate(50%) PCR crescut Beta 2 imunoglobulina crescut Indexul plasmocitar- mai mic de 3%(pronostic bun), mai mare de 3%(pronostic prost) In amiloidoza secundar se procedeaz: 1. puncie-biopsie renal pt amiloidoz renal 2. puncie subcutanat + coloraie cu rou de Kongo pentru sindromul de canal carpian + purpur de flagelare 3. creatinin seric mai mare de 2mg%, stadiul 3B 4. coef de vasc mai mare de 1, dak este mai mare de 6sindrom de hipervasc 5. Ca2+ mai mare de 10,5 mg/%, crescut sindrom de hiperCa-mie 6. LDH seric crescut-mas tumoral mare Diagnostic pozitiv. Varstnic , sindrom anemic sever sau grav Infiltraie cu celule PIC monoclonal la una din clasele de Ig +/- leziuni osoase de tip osteolitic Diagnostic diferenial Plasmocitom solitar- leziune unic osoas la nivelul oaselor late + scurte, bine delimitate , suprafa areolat. Gamapatia monoclonal- benign cu bolnav asimptomatic, fr leziuni osteolitice, MOH infiltraie limfoplasmocitar mai mic de 10 %, PIC monoclonal. Mielomul Smalldering-simptomatologie stears cu vagi dureri osoase , sindrom anemic uor, celule mielomatoase mai puin de 20%, leziuni osteolitice ce rman constante timp indelungat, nu evolueaz , varful monoclonal de mic amploare, constant in timp-luniani. Leucemia cu plasmocite secundar- in evoluie cu MM , crete nr de plasmocite peste 2000/ mm3. Boala Paget osoas- leziuni evidente , pe Rx osteolitice + osteosclerotice, pacientul prezint semnul plriei-ii crete craniul. Metastaze osoase- de tip osteolitic alterneaz cu cele de osteocondensare, sindromul de

impregnare neoplazic. Evoluie Netratat- 8 luni Prin tratament-supravieuire 2-3 ani, dar i peste 10 ani Complicaii vezi simptomatologie Pronostic Se ine cont de 3 factori: 1. beta microglobulinele- >6-bun , < 6-prost 2. PCR- >6mg%-nefavorabil , < 6-favorabil 3. PLCI>3%-nefavorabil , < 6-favorabil PCR are concentra ii care evolueaz in paralel cu concentra ia de IL-6, se tie k valoare mai mic de 6 a PCR i Beta2 microgloglobuline-pronostic bun. Dak una mai mic de 6 iar alta mai mare de 6 pronostic intermediar. Dak ambele sunt mai mari de 6 mg%-pronostic ru. Este mai grav la tineri i btrani (decadele 7-8) IRC-agraveaz prognosticul Sindromul de compresiune medular, hipervascozitate/hiperCa-mie-p. sever Infecii cu repetiie , accidente ortopedice-agraveaz TRATAMENT SIMPTOMATIC ------pentru Sindromul Anemic Transfuzie , dak Hb este mai mic de 7% Dak Hb este 9% dm ERITROPOIETIN ALFA(EPREX, GARBO) + ERITROPOIETIN BETA(NEURECORMON) SINDROMUL INFECIOS Antibiotice-cefalosporine de generaia 3, 4 + un aminoglicozid Mare atenie pentru IR, se d la 12 h in loc de 6h SPECIFIC------pentru sindromul de hiperV + sindromul de hiperCa-mie ALCHERAM-MELFALAN- 9 mg/m2 SC singur, sau asociat cu PREDNISON CICLOFOSFAMID-PER OS-rezultate similare DEXAMETAZON 4 fiol* 8mg/zi, 5 zile consecutiv/lun-cel puin 6 cure Cure VAD 1. VINCRISTIN, 0,4 mg perfuzie, continu, 1-4 2. ADRIABLASTIN- 20 mg/m2 perfuzie continu, zilele 1, 4 3. DEXAMETAZON- 40 mg/m2-perfuzie zilele 1, 4, 8 , 11, 14, 17 TRATAMENT MODERN IFN-pentru prelungirea fazei de platou-dispar simtomatologia clinic, normalizeaz sangele periferic, scade componentul M sub 50% din valoarea iniial i menine mai mult de 6 luni, scade celulele mielomatoase din MOHi menine mai mult de 6 luni. TALIDOMIDA-antiemetic, interzis in 1960 datorit efectelor teratogene la femeile gravide, -50-800 mg/zi, doz minim eficient este de 200 mg/zi, frecvent se dau 600-800 mg/zi Se poate administra cu DEXA cura TALDEX LENARIDOMIDA-LEVRINID-mai eficient VELCADE-BORTEZOMID 26 mg iv rapid cateva secunde, in zilele 1, 4, 8, 11 ale curei, -6 cure TRANSPLANTUL MEDULAR Dublul autotransplant-10-15 % supravieuire Allotransplant medular-mai puin eficient la pacienii neinrudii, supravieuire 60-70 %