Sunteți pe pagina 1din 52
TUMORILE SOLIDE ALE COPILULUI
TUMORILE SOLIDE ALE
COPILULUI
CONF. DR. INGRID MIRON
CONF. DR. INGRID MIRON
LIMFOMUL HODGKIN Limfomul malign hodgkinian (BH) este o condiţie neoplazică cu origine unicentrică şi caracteristici de
LIMFOMUL HODGKIN
Limfomul malign hodgkinian (BH) este o condiţie neoplazică cu
origine unicentrică şi caracteristici de diseminare previzibilă,
contiguă la ariile ganglionare limfatice.
Etiologie şi epidemiologie
Cauza BH rămâne necunoscută ! Incidenţa variază de la 1-10 la 100.000 copii.
Cauza BH rămâne necunoscută !
Incidenţa variază de la 1-10 la 100.000 copii.
LIMFOMUL HODGKIN Limfomul malign hodgkinian (BH) este o condiţie neoplazică cu origine unicentrică şi caracteristici de

Distribuţie bimodală, un prim vârf de incidenţă la 10-30 de ani şi un altul după 50 de ani.

Preponderenţă masculină (B/F= 3/1). Incidenţa este crescută la familiile cu membri consangvini şi la gemeni. Pot
Preponderenţă masculină (B/F= 3/1).
Incidenţa este crescută la familiile cu membri consangvini şi la
gemeni.
Pot fi asociate cu BH dezordini imunologice precum: LED, artrita
reumatoidă, sindromul ataxie-teleangiectazie şi
agammaglobulinemia de tip Swiss.
Majoritatea cazurilor de BH dezvoltate în ţările în curs de dezvoltare
şi circa 1/3 din cele survenite în S.U.A. sunt asociate cu prezenţa
virusului Epstein-Barr.
Macroscopic, BH diseminează pe cale contiguă din grupele ganglionare, de la un ganglion la altul. Metastazele
Macroscopic, BH diseminează pe cale
contiguă din grupele ganglionare, de la un
ganglion la altul. Metastazele la distanţă,
de tip „skip metastatis”, sunt rare.
Afectarea ganglionilor supraclaviculari
drepţi urmează după afectarea
mediastinală. Afectarea ganglionilor
survine în asociaţie cu afectarea splinei,
care la rândul său este urmată de afectare
hepatică, medulară sau de ambele.

Clasificarea curentă histologică a

BH la copil este aceea a lui Rye, modificată de Buttler şi Lukes.
BH la copil este aceea a lui Rye,
modificată de Buttler şi Lukes.
Clasificarea curentă histologică a BH la copil este aceea a lui Rye, modificată de Buttler şi
Clasificarea curentă histologică a BH la copil este aceea a lui Rye, modificată de Buttler şi
Clasificarea curentă histologică a BH la copil este aceea a lui Rye, modificată de Buttler şi

predominenţa limfocitară (PL) = 5-15% ca frecvenţă

Clasificarea curentă histologică a BH la copil este aceea a lui Rye, modificată de Buttler şi
scleroza nodulară (SN) = 40-60% celularitate mixtă (CM) = 15-30% depleţie limfocitară (DL) < 5%
scleroza nodulară (SN) = 40-60%
celularitate mixtă (CM) = 15-30%
depleţie limfocitară (DL) < 5%
CLINICA Adenopatiile sunt prezente la debutul BH în 90% din toate cazurile. adenopatii unice sau multiple,
CLINICA
Adenopatiile sunt prezente la debutul BH în 90% din toate cazurile.
adenopatii unice sau multiple, de consistenţă elastică, nedureroase
adenopatii cervicale în 60-80% cazuri, asociate cu prezenţa
adenopatiilor mediastinale în 60% cazuri
adenopatii inghinale, axilare, mediastinale şi retroperitoneale
adesea prezente
în prezenţa adenopatiilor mediastinale manifestările clinice pot fi:
tuse iritativă, sindrom de compresiune de venă cavă superioară
(edem facial, toracic, disfonie, dispnee, jugulare turgescente), sau
pacienţii pot fi asimptomatici.
La pacienţii cu adenopatii voluminoase (bulky mediastinal disease –
când raportul dintre cel mai mare diametru mediastinal transversal
[măsurat la nivelul T5-T6] şi diametrul transversal toracic este >
0,33), recidivele sunt mult mai frecvente decât la cei cu mase
ganglionare mici.
rareori, timusul poate fi singurul sediu al BH la copil şi apare în
varianta cu SN la pacienţii tineri.

Sistemul de stadializarea al bolii Hodgkin la copil

sistemul Ann Arbor
sistemul Ann Arbor
Stadiul I afectarea unei singure grupe ganglionare prin extensie directă Stadiul II afectarea a două sau
Stadiul I afectarea unei singure grupe ganglionare
prin extensie directă
Stadiul II afectarea a două sau mai multe regiuni
limfatice de aceeaşi parte a diafragmului (sau
aplicarea localizată a unui organ extralimfatic) IIE
Stadiul III afectarea ganglionilor de ambele părţi ale
diafragmului asociată sau nu cu invazia unui organ
extralimfatic
III1
III2
III3
ganglioni hilari splenici, celiaci, port
ganglioni paraaortici, iliaci, inghinali
afectarea ganglionilor pelvini
Stadiul IV afectarea difuză sau diseminată a unui sau
mai multor organe sau ţesuturi extralimfatice, fără
LABORATOR HLT PROBE INFLAMATORII LDH, FERITINA
LABORATOR
HLT
PROBE INFLAMATORII
LDH, FERITINA
PROBE HEPATICE, RENALE
PROBE HEPATICE, RENALE

IMAGISTICA: RG, ECOGRAFII, LIMFOGRAFII, SCINTIGRAFII, CT, RMN

LABORATOR HLT PROBE INFLAMATORII LDH, FERITINA PROBE HEPATICE, RENALE IMAGISTICA: RG, ECOGRAFII, LIMFOGRAFII, SCINTIGRAFII, CT, RMN
PUNCTIE MEDULARA
PUNCTIE MEDULARA
LABORATOR HLT PROBE INFLAMATORII LDH, FERITINA PROBE HEPATICE, RENALE IMAGISTICA: RG, ECOGRAFII, LIMFOGRAFII, SCINTIGRAFII, CT, RMN
DG POZITIV BIOPSIE PENTRU CONFIRMARE INVESTIGATII NPENTRU STADIALIZARE DG DIFERENTIAL ADENOSPLENOHEPATOMEGALII DE ALTA ORIGINE SINDROAME FEBRILE
DG POZITIV
BIOPSIE PENTRU CONFIRMARE
INVESTIGATII NPENTRU
STADIALIZARE
DG DIFERENTIAL
ADENOSPLENOHEPATOMEGALII DE
ALTA ORIGINE
SINDROAME FEBRILE
Particularităţile de evoluţie şi tratament care deosebeşte BH la copii de aceea a adulţilor La copil,
Particularităţile de evoluţie şi tratament care
deosebeşte BH la copii de aceea a adulţilor
La copil, debutul bolii este de obicei localizat în
grupele ganglionare superficiale
Aspectele histologice favorabile predomină faţă
de cele defavorabile
Particularităţile de evoluţie şi tratament care deosebeşte BH la copii de aceea a adulţilor La copil,

Semnele de evolutivitate clinico-histologică sunt mai puţin exprimate

Răspunsul la terapie este mai bun la vârstele mici comparativ cu cele mai mari Laparotomia şi
Răspunsul la terapie este mai bun la vârstele
mici comparativ cu cele mai mari
Laparotomia şi splenectomia sunt procedee
puţin utilizate, fiind grevate de complicaţii majore
puţin utilizate, fiind grevate de complicaţii majore
TRATAMENT Tratamentul BH la copil a cunoscut în ultimii ani o tendinţă de a utiliza tratamente
TRATAMENT
Tratamentul BH la copil a cunoscut în ultimii ani o tendinţă de a
utiliza tratamente multimodale, cu scăderea numărului curelor de
chimioterapie şi reducerea dozelor de iradiere numai la ariile
afectate de boală. Polichimioterapia şi radioterapia determină rate
de vindecare la 80-90% din pacienţii pediatrici cu BH.
RT a scăzut în doză, durată, câmpuri de iradiere şi poate fi omisă la
unii pacienţi.
Regimurile de CHT actuale omit agenţii alkilanţi şi antraciclinele
pentru a scădea riscul de a doua neoplazie, pierderea fertilităţii şi
cardiotoxicitate tardivă, substituirea Etoposid cu Procarbazina la
băieţi pentru a preîntâmpina sterilitatea.
Rata de vindecare în boala Hodgkin la 5 ani este de 95-100%
Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive la
10-20 de ani de la tratament După sterilitate, cele mai frecvente
efecte secundare tardive (cu un risc cumulativ de 6,5%) sunt
neoplaziile tardive: precum cancerele mamare, leucemii, tiroidă,
osteosarcoame, sarcoamele de părţi moi, stomac, esofag, toate, în
relaţie cu radioterapia.
ABVD Adriamicina 25mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie Bleomicina 10 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
ABVD
Adriamicina 25mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Bleomicina 10 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Vinblastina 6 mg ziua 1 si 8 ivd
Dacarbazina 375 mg/m2 ziua 1 si 8 perfuzie
Se fac 4-6 cicluri la interval de 4 saptamani,
fiecare ciclu fiind alcatuit din 2 administrari de
cele 4 citostatice la 14 zile interval
Sunt necesare protocoale antiemetice forte
PROGNOSTIC Stadiile avansate de BH asociate cu simptomele B prezintă un prognostic nefavorabil. Subtipul histologic este
PROGNOSTIC
Stadiile avansate de BH asociate cu simptomele B prezintă un
prognostic nefavorabil. Subtipul histologic este mai curând un factor
predictiv al recidivei posterapeutice, dar terapiile eficace disponibile
actual au diminuat semnificaţia acestuia, deşi copiii cu BH cu DL
continuă să prezinte un prognostic nefavorabil faţă de alte subtipuri
histologice.
Limfopenia este semnul unei boli avansate şi este un element
prognostic nefavorabil. Neutrofilia şi eozinofilia nu prezintă o
semnificaţie prognostică. Valorile crescute ale vitezei de
sedimentare a hematiilor (VSH) sunt un semn biologic de boală
avansată, iar asocierea la stadiul I este un indiciu că boala ocultă
este mai extinsă decât s-a evaluat anterior, dacă nu este prezentă
infecţia. Pacienţii cu simptome B prezente au nivele crescute ale
VSH.
LIMFOMUL NONHODGKININIAN Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) la copil reprezintă 6% din cancerele pacienţilor cu vârste <20
LIMFOMUL NONHODGKININIAN
Limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH) la
copil reprezintă 6% din cancerele pacienţilor cu
vârste <20 ani. Incidenţa este de 1-1,5 la
100.000 locuitori. LMNH ocupă locul al treilea ca
frecvenţă printre malignităţile copilului (după
leucemiile acute şi tumorile cerebrale),
reprezentând aproape 12% din toate cancerele
pediatrice nou-diagnosticate.
Deşi nu există o incidenţă strict dependentă de
vârstă, LMNH survin preponderent în decada a
doua de viaţă şi sunt mai rare la copii de vârste
<3 ani.
LMNH ale copilului se împart în 3 mari categorii: limfoamele limfoblastice (30%) limfoamele cu celule mici
LMNH ale copilului se împart în 3 mari
categorii:
limfoamele limfoblastice (30%)
limfoamele cu celule mici neclivate (de tip
Burkitt şi non-Burkitt) (50%)
limfoamele cu celule mari (20%)
CLASIFICAREA REAL
CLASIFICAREA REAL
CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma

Diffuse Large B-cell Lymphoma

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma
CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma

Burkitt Lymphoma

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma

High-grade B-cell

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma

Lymphoma (small non-

cleaved) Burkitt-like Lymphoma

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma
CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma

Precursor T or B-cell Lymphoblastic Lymphoma/Leukemia (Lymphoblastic Lymphoma

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma
Cells are large, with prominent nucleoli and abundant cytoplasm and many mitoses. Most are B- cell,
Cells are large, with
prominent nucleoli and
abundant cytoplasm and
many mitoses. Most are B-
cell, but 20% are T-cell
phenotype
Intermediate sized B- lymphocytes (small- noncleaved cells)
Intermediate sized B-
lymphocytes (small-
noncleaved cells)
Intermediate sized B- lymphocytes (small non- cleaved cells)
Intermediate sized B-
lymphocytes (small non-
cleaved cells)
Intermediate sized lymphocytes in a diffuse pattern
Intermediate sized
lymphocytes in a diffuse
pattern
CD19, 20, 79a; some have t(14;18); some have Bcl-2 and Bcl-6 expression; linked to EBV infection;
CD19, 20, 79a; some have
t(14;18); some have Bcl-2
and Bcl-6 expression; linked
to EBV infection; negative
TdT
Though often localized, they
tend to be aggressive
extranodal masses; seen in
adults and children, also in
HIV infection
CD10, 19, 20, 79a; t(8:14) is characteristic; African form linked to EBV infection; negative TdT
CD10, 19, 20, 79a; t(8:14) is
characteristic; African form
linked to EBV infection;
negative TdT
Endemic in Africa with mandibular and abdominal involvement; sporadic elsewhere with abdominal involvement; affects mainly children
Endemic in Africa with
mandibular and abdominal
involvement; sporadic
elsewhere with abdominal
involvement; affects mainly
children and young adults
CD19, 20
CD19, 20
Sporadic; may be seen with HIV infection
Sporadic; may be seen with
HIV infection
B-cells are CD19, 20, sometimes CD10; T-cells are CD3 and 8; all are TdT positive
B-cells are CD19, 20,
sometimes CD10; T-cells are
CD3 and 8; all are TdT
positive

Seen in children and adolescents; T-cell type often in mediastinum; very aggressive and can progress to acute lymphocytic leukemia

CLASIFICAREA REAL Diffuse Large B-cell Lymphoma Burkitt Lymphoma High-grade B-cell Lymphoma (small non- cleaved) Burkitt-like Lymphoma
LIMFOM CU CELULA MARE B
LIMFOM CU CELULA MARE B
1.Stadiul I o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea mediastinului şi abdomenului (în

1.Stadiul I

1.Stadiul I o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea mediastinului şi abdomenului (în

o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea mediastinului şi abdomenului (în afara mediastinului şi abdomenului)

1.Stadiul I o singură tumoră sau o singură arie extraganglionară, fără atingerea mediastinului şi abdomenului (în
2.Stadiul II
2.Stadiul II
o singură tumoră, cu afectare ganglionară regională două sau mai multe arii ganglionare afectate situate de
o singură tumoră, cu afectare ganglionară regională
două sau mai multe arii ganglionare afectate situate de aceeaşi parte a diafragmului
este prezentă o tumoră gastrointestinală rezecabilă, frecvent în regiunea ileo-cecală,
cu sau fără afectare ganglionară mezenterică
3.Stadiul III
două sau mai multe tumori localizate deasupra şi dedesubtul diafragmului
toate tumorile primare intratoracice (mediastinale, pleurale, timice)
toate tumorile abdominale extinse
toate tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent de dimensiune
4.Stadiul IV oricare din situaţiile descrise la stadiile anterioare, dar la care se adaugă fie afectarea
4.Stadiul IV
oricare din situaţiile descrise la stadiile anterioare, dar la care se adaugă fie
afectarea SNC, fie a măduvei osoase, sau a ambelor. Afectarea măduvei osoase
este definită ca prezenţa de 5% a celulelor maligne în măduvă, cu aspect de
periferie sangvină normală. Pacienţii cu limfoame limfoblastice cu >25% celule
maligne în măduva osoasă sunt consideraţi ca având leucemie şi vor fi trataţi ca
atare.
CLINICA Adenopatii Hepatosplenomegalii Fenomene de compresie mediastinala: tuse, dispnee, pletora,edem toracic superior Masa abdominala, compresii, invaginatii,
CLINICA
Adenopatii
Hepatosplenomegalii
Fenomene de compresie mediastinala: tuse,
dispnee, pletora,edem toracic superior
Masa abdominala, compresii, invaginatii,
hemoragii digestive, icter obstructiv
Std IV: anemie, neutropenie, trombocitopenie,
infiltrare SNC cu convulsii, semne meningeene,
pareze de n. cranieni
Laborator si imagistica Teste hematologice si biochimice Biopsia chirurgicala Ex maduvii hematopoietice, LCR Rg, Ecografii, scintigrafii,
Laborator si imagistica
Teste hematologice si biochimice
Biopsia chirurgicala
Ex maduvii hematopoietice, LCR
Rg, Ecografii, scintigrafii, CT, RMN
Culturi bacteriene
COMPLICATII BOALA Compresii Hemoragii Infectii TERAPIE Aplazii Cardiace Digestive Tardive: crestere, reproducere. Prezenta neoplaziilor secundare
COMPLICATII
BOALA
Compresii
Hemoragii
Infectii
TERAPIE
Aplazii
Cardiace
Digestive
Tardive: crestere, reproducere. Prezenta
neoplaziilor secundare
Factorii prognostici în LMNH ale copilului A. Factori favorabili (80% supravieţuire la 2 ani) afectarea primară:
Factorii prognostici în LMNH ale copilului
A. Factori favorabili (80% supravieţuire la 2 ani)
afectarea primară:
ganglionii periferici
localizarea abdominală
stadiul I şi II
B. Factorii nefavorabili
stadiul bolii:
stadiul III şi IV
stadiul IV cu afectare SNC
localizare:
stadiul II, parameningian
toate stadiile extraganglionare, LMNH extralimfatice ale capului şi
gâtului (sinusuri, maxilare, orbită, scalp)
prezenţa revărsatului pleural în stadiul III cu celule mici neclivate
remisiune incompletă iniţială în interval de până la 2 ani
LDH seric >1000 U/l
proteina-receptor IL-2 >1000 U/L
Tratament LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescută şi vor fi tratate prin asociaţii de
Tratament
LMNH la copil sunt limfoame de agresivitate crescută şi
vor fi tratate prin asociaţii de chimioterapie la toţi
pacienţii. Există trei situaţii potenţiale de urgenţă, ce pot
fi adesea întâlnite în cazul evoluţiei LMNH la copil şi care
trebuie cunoscute:
sindromul de cavă superioară
sindromul de liză tumorală (adesea în limfoamele cu
celule mici subclivate)
urgenţele abdominale chirurgicale (hemoragie digestivă,
ocluzie prin volvulus, perforaţie intestinală)
Aceste situaţii de urgenţă trebuie anticipate şi tratate
imediat, înaintea terapiei cu citostatice.
RT este indicată în tratamentul complicaţiilor vitale precum: sindromul de compresiune de VCS (SCS), obstrucţia uretrală
RT este indicată în tratamentul
complicaţiilor vitale precum: sindromul de
compresiune de VCS (SCS), obstrucţia
uretrală tumorală, icter prin compresiune
hilară hepatică. RT cu scop profilactic pe
SNC este controversată. Totuşi, RT poate
fi utilizată terapeutic în numeroase
protocoale de tratament a limfomului
limfoblastic în stadii avansate, cu invazie
SNC.
Rolul chirurgiei în LMNH este limitat. Trebuie preconizată numai la pacienţii la care se poate presupune
Rolul chirurgiei în LMNH este limitat. Trebuie preconizată numai la
pacienţii la care se poate presupune că rezecţia totală poate fi
întreprinsă (ex.: boala localizată intestinal) fără procedee mutilante,
cu sacrificii importante de organ (ex.: amputaţie chirurgicală facială
maxilară extinsă) sau alte proceduri excesiv de radicale.
La pacienţii cu limfoame diseminate nu sunt recomandate rezecţiile
chirurgicale, dar prezenţa unei tumori nerezecabile în asociere cu o
tumoră total rezecabilă, nu contraindică chirurgia. În general,
chirurgia în LMNH ale copilului prezintă un rol predominant
diagnostic prin biopsii ganglionare sau puncţia-biopsie (fine needle
biopsy). Procedeele de „debulking” sunt abandonate, datorită
riscului de a leza organe importante.
CHIMIOTERAPIA Stadiul I, II, III (LMNH localizate) Opţiunile terapeutice la LMNH sunt: protocoale de chimioterapie cu
CHIMIOTERAPIA
Stadiul I, II, III (LMNH localizate)
Opţiunile terapeutice la LMNH sunt:
protocoale de chimioterapie cu asociaţii de
Vincristină (VCR), Doxorubicină (ADB),
Ciclofosfamidă (CTX), Prednison (PDN), 6-
Mercaptopurina (6-MP) şi Metotrexat (MTX) in
CHOP + MTX, alternând cu administrarea
intrarahidiană de MTX; COMP (CTX, VCR, MTX,
PDN); LSA2-L2; LMB 91 (pentru limfoamele de
grup B).
Stadiul IV de LMNH Pacienţii cu stadiul IV (cu invazia măduvei osoase sau SNC) prezintă o
Stadiul IV de LMNH
Pacienţii cu stadiul IV (cu invazia măduvei
osoase sau SNC) prezintă o supravieţuire pe
termen lung cu rate de răspuns de 45-75%.
Opţiunile terapeutice sunt:
protocolul BFM: PDN, VCR, Daunorubicina,
Asparaginaza, CTX, Citarabina, MTX,
Mercaptopurina.
protocolul LSA-2-L2 cu 10 citostatice: VCR,
PDN, CTX, Daunorubicina, Citarabina, MTX I.T.,
Thioguanina, Asparagina, Carmustina,
Hidroxiuree, MTX.
protocolul LMB-89
Neuroblastomul Neuroblastomul (NBL) este tumora SNC cea mai frecventă, cu o incidenţă de 10 cazuri la
Neuroblastomul
Neuroblastomul (NBL) este tumora SNC cea mai
frecventă, cu o incidenţă de 10 cazuri la 1 milion pe an la
copiii cu vârste între 0-5 ani şi de 4 cazuri la 1 milion la
copiii cu vârste cuprinse între 6-9 ani.
Peste 50% din copii afectaţi de neoplazie sunt de vârste
până la 2 ani, şi în general 90% din cazuri sunt
diagnosticate până la vârsta de 10 ani. Incidenţa NBL „in
situ” este de 1 la 259 autopsii la copii de vârste <3 luni.
Această incidenţă de 400 ori mai crescută la autopsii,
comparativ cu incidenţa clinică a tumorii, relevă că
involuţia sau maturarea acestei tumori apare spontan la
majoritatea copiilor
CLINICA MASE CERVICALE( CLAUDE- BERNARD-HORNER) TORACICE ( COMPRESIE MEDIASTINALA) ABDOMINALA ( COMPRESII DIGESTIVE, URINARE, DURERI) SEMNE
CLINICA
MASE CERVICALE( CLAUDE- BERNARD-HORNER)
TORACICE ( COMPRESIE MEDIASTINALA)
ABDOMINALA ( COMPRESII DIGESTIVE, URINARE,
DURERI)
SEMNE DATORATE EXCESULUI DE CATECOLAMINE
( AVM, AHV, A, NA) : FLUSH, DIAREE, hta
NEUROLOGICE IN NB IN CLEPSIDRA CU INVAZIE
INTRAMEDULARA: PAREZE, PARALIZII
SINDROM OPSOMIOCLONIC
LABORATOR Dozarea metabolitilor catecolaminelor( > 5 mg/24h AVM) Imagistica: Rg, ecografii abdominale, CT, RMN,uneori calcificari intratumorale
LABORATOR
Dozarea metabolitilor catecolaminelor( > 5
mg/24h AVM)
Imagistica: Rg, ecografii abdominale, CT,
RMN,uneori calcificari intratumorale
Probe inflamatorii crescute,
feritinacrescuta
Biopsia: deletia crs 1p-, oncogena N-myc
Criterii de diagnostic demonstrarea ţesutului tumoral în microscopia optică (cu sau fără imunohistochimie sau microscopie electronică),
Criterii de diagnostic
demonstrarea ţesutului tumoral în microscopia optică (cu sau fără
imunohistochimie sau microscopie electronică), creşterea
urinară/serică a catecolaminelor sau metaboliţilor acestora
aspiratul din măduva osoasă care conţine celule tumorale (ex.
sinciţiale sau grupe de celule pozitive imunocitologic) şi creşterea
catecolaminelor urinare/serice sau a metaboliţilor acestora.
microscopia electronică (ME) poate demonstra prezenţa proceselor
neurale citoplasmatice ce conţin neurotubuli, neurofilamente şi
granule neurosecretorii endocitoplasmotice.
imunohistochimia presupune utilizarea de anticorpi monoclonali anti-
antigene citoplasmatice (NSE, proteina S, sinaptofisina,
neurofilamente, cromogranina A) prezente în celulele cu origine
neuroectodermică. Grupul anticorpilor monoclonali trebuie să
cuprindă şi markerii leucocitari (LCA: leucocyte common antigen),
markeri pentru desmină (pentru celule musculare), vimentina (celule
mezenchimale) şi citokeratina (celule epiteliale).
Sistemul de stadializare al Children’s Cancer Study Group (CCSG) Stadiul I – tumoră limitată la organul
Sistemul de stadializare al Children’s
Cancer Study Group (CCSG)
Stadiul I – tumoră limitată la organul sau structura de origine
Stadiul II – tumoră ce se extinde în contiguitate dincolo de organul
sau structura de origine dar fără a depăşi linia mediană. Afectarea
ganglionară homolaterală poate fi prezentă.
Stadiul III – invazivitatea tumorală se extinde în contiguitate,
depăşind linia mediană. Ganglionii regionali pot fi afectaţi bilateral.
Stadiul IV – boală la distanţă, afectând scheletul, organele
parenchimatoase, ţesutul moale, grupele ganglionare la distanţă (a
se vedea stadiul IV S).
Stadiul IV S – pacienţii ce sunt stadializaţi anterior ca stadiu I sau II,
ce prezintă boală la distanţă, localizată la unul sau mai multe din
următoarele sedii: ficat, piele sau măduvă osoasă (fără evidenţa
radiografică a metastazelor osoase, la examinarea scheletică
completă periodică)
TRATAMENT Chirurgia Intervenţia chirurgicală se poate prezenta în cazul NBL cu un rol diagnostic şi terapeutic.
TRATAMENT
Chirurgia
Intervenţia chirurgicală se poate prezenta în cazul NBL
cu un rol diagnostic şi terapeutic.
Chimioterapia
Asociaţia iniţială de citostatice cuprinde: Ciclofosfamida
(CTX), Vincristina (VCR), Doxorubicina (ADR), cu sau
fără Dacarbazină (DTIC). O asociaţie de generaţia II
include Cisplatin (C-DDP) sau Carboplatin (CBDCA),
epipodofilotoxinele: Etoposid (VP-16) şi Teniposide (VM-
26), care permit creşterea în mod semnificativ a
răspunsurilor clinice.
Transplantul de măduvă osoasă alogenic
Prognostic Clinici: nefavorabili: vârsta mare, stadiul bolii III, IV şi localizarea tumorală abdominala Morfologici: histologia de
Prognostic
Clinici: nefavorabili: vârsta mare, stadiul bolii III,
IV şi localizarea tumorală abdominala
Morfologici: histologia de NBL diferenţiat
prezintă un prognostic favorabil
Biochimici: prezenţa nivelelor metaboliţilor
catecolaminelor: acid vanilmandelic (VMA) şi
homovanilic (HVA)
Biologici: nefavorabili: amplificarea N-myc,
factorul de creştere neurotrofinic (NGF),
cromogranina A, neuropeptidul Y etc.
Nefroblastomul Nefroblastomul (NRBL – sinonime: tumora Wilms (TW), embrioma renale sau tumora mixtă a rinichiului), este
Nefroblastomul
Nefroblastomul (NRBL – sinonime: tumora Wilms (TW),
embrioma renale sau tumora mixtă a rinichiului), este
cea mai frecventă tumoră renală la copii (6-7% din
totalitatea neoplaziilor copilului).
NRBL este o tumoră embrionară, derivată din blastemul
metanefritic cu o componentă trifazică (blastemal,
epitelial şi stromal) fiind considerată un model de
neoplazie pediatrică curabilă ce exemplifică abordul
pluridisciplinar: de la supravieţuiri de 40% în anii 1950 la
85% în ultimii ani, odată cu utilizarea chimio-şi
radioterapiei pre- şi postoperatorii.
Asociat cu WAGR, Denys-Drash, Beckwith- Wiedemann
Clinica Prezentarea clinică cea mai frecventă este sub forma unei mase tumorale abdominale dura, boselataremarcate accidental
Clinica
Prezentarea clinică cea mai frecventă este sub forma unei mase tumorale
abdominale dura, boselataremarcate accidental la o vizită de rutină sau descoperită
de părinţi; mai rar se poate observa o creştere în dimensiuni a abdomenului. Oca Nu
se recomanda palparea insistentazional, se poate întâlni durere abdominală, mai ales
când apare hemoragia intratumorală după un traumatism. Între alte semne prezente
se poate remarca prezenţa unui varicocel homolateral tumorii, datorat compresiei
venei spermatice, sau a unei circulaţii colaterale de tip cavo-cav.
Hematuria microscopică este mai frecvent întâlnită decât cea macroscopică.
Hipertensiunea arterială ( HTA) este întâlnită la aproximativ 25% din pacienţi, datorită
producţiei de renină de către celulele tumorale şi mai puţin datorată compresiei
vasculare.
Policitemia este ocazional prezentă. Nivelele de eritropoietină sunt obişnuit crescute,
dar pot fi de asemenea normale. Policitemia este obişnuit asociată cu sexul masculin
şi vârsta mai avansată. Toţi copiii cu policitemie neexplicată trebuie să fie investigaţi
pentru tumora Wilms.
Sunt semnalate uneori tulburări de coagulare, datorită prezenţei unui sindrom von
Willebrand prin scăderea factorului von Willebrand, prelungirii timpului de sângerare,
descreşterii factorului VIII şi cofactorului la ristocetină.

Semnele şi simptomele de debut ale

nefroblastomului în ordinea frecvenţei
nefroblastomului în ordinea frecvenţei
Semn/simptom Frecvenţă (%) masa tumorală abdominală palpabilă 60 HTA 25 hematuria 15 constipaţia 4 pierdere ponderală
Semn/simptom
Frecvenţă (%)
masa tumorală abdominală palpabilă
60
HTA
25
hematuria
15
constipaţia
4
pierdere ponderală
4
infecţia de tract respirator
3
diaree
3
traumatismele probabile
3
alte simptome: greţuri, vărsături, dureri abdominale,
hernie inghinală, insuficienţă cardiacă, abdomen acut
chirurgical, pleurezie, policitemie, hidrocefalie
8
LABORATOR TESTE INFLAMATORII HEMOLEUCOGRAMA EX URINA IMAGISTICA: ECO, UROGRAFIE .SCINTIGRAFIE,CT, RMN
LABORATOR
TESTE INFLAMATORII
HEMOLEUCOGRAMA
EX URINA
IMAGISTICA: ECO, UROGRAFIE
.SCINTIGRAFIE,CT, RMN
Stadiul Supravieţuirea fără boală Supravieţuirea generală (%) la 4 ani I (HF) 89 95,6 II (HF)
Stadiul
Supravieţuirea
fără boală
Supravieţuirea
generală
(%)
la 4 ani
I (HF)
89
95,6
II (HF)
87,4
91,1
III (HF)
IV
82
90,9
79
80,9

(%)

Chirurgia Intervenţia chirurgicală reprezintă mijlocul terapeutic cel mai important. Chimioterapia Citostaticele cele mai active în tratamentul
Chirurgia
Intervenţia chirurgicală reprezintă mijlocul
terapeutic cel mai important.
Chimioterapia
Citostaticele cele mai active în tratamentul
sistemic al TW sunt: Actinomicina D (Cosmegen,
Lyovac- AMD), Vincristina (VCR) şi
Doxorubicina (ADR). Între citostaticele mai
recent introduse se numără Ifosfamida (IFM) şi
Etoposid (VP-16), care şi-au demonstrat
eficacitatea, obţinând răspunsuri obiective (RR)
în 50-70% cazuri.
Prognostic Factorii prognostici cei mai importanţi ai nefroblastomului sunt: histologia – reprezintă factorul prognostic cel mai
Prognostic
Factorii prognostici cei mai importanţi ai
nefroblastomului sunt:
histologia – reprezintă factorul prognostic
cel mai important; histologia cu focare de
anaplazie sau difuză, sarcomul renal cu
celule clare şi tumora rabdomioidă sunt
asociate cu prognostic nefavorabil
stadiul – prognosticul favorabil este
înregistrat în stadiile I şi II
HISTIOCITOZA X (LANGERHANS) Clasa Ia a sindroamelor histiocitare Afectiune care este o dezordine a proliferarii histiomacrofagice
HISTIOCITOZA X
(LANGERHANS)
Clasa Ia a sindroamelor histiocitare
Afectiune care este o dezordine a proliferarii histiomacrofagice care
imbraca aspecte clinice de la benign la malign
Exista forme localizate la copilul mare cu tumefactii si durere care
insotesc lizele osoase( granulomul eozinofil): calvarie, oase lungi,
vertebre, coaste, bazin, mastoide, maxilare
Forma cronica plurifocala ( boala Hand Schuller Christian):
exoftalmia, lacune craniene, diabet insipid
Forma acuta visceralizata Letterer- Siwe cu eruptie in maieu
purpuro-petesial-scuamos-sebaceu, pruriginos, cu intensificari la
nivelul plicilor, adenohepatosplenomegalie, febra, simptome
digestive, SNC, pulmonare, hematologice
Teste hematologice pot fi modificate ( anemie, eozinofilie, rar
trombopenie), maduva hematopoietica poate fi infiltrata cu histiocite,
teste inflamatorii crescute
Radiografii schelet, biopsie maduva, piele, CT, RMN
Diagnostic pozitiv de certitudine: biopsia cu identificarea
corpusculilor Birbeck ( formatiuni in racheta citoplasmatice) in ME si
prezenta CD1 pe suprafata celulelor
Diagnostic diferential Alte leziuni osoase: chisturi, osteomielita,tumori osoase Forma Letterer Siwe cu leucemiile, neuroblastomul Protruzia oculara
Diagnostic diferential
Alte leziuni osoase: chisturi,
osteomielita,tumori osoase
Forma Letterer Siwe cu leucemiile,
neuroblastomul
Protruzia oculara din HL : cloroamele,
hipertiroidia, retinoblastomul,
rabdomiosarcom parameningean
Eruptia cu purpurele trombocitopenice si
vasculare, rubeola, rujeola, eritem alergic
Terapia este chirurgicala in formele unice osoase, complexa in formele multifocale cronice sau acute
Terapia este chirurgicala in formele unice
osoase, complexa in formele multifocale
cronice sau acute
Terapia este chirurgicala in formele unice osoase, complexa in formele multifocale cronice sau acute Chimioterapia: Vinblastina,

Chimioterapia: Vinblastina, Vp16, ara-c, dezoxicitidina,

Scorul prognostic e cu atit mai grav cu cat
Scorul prognostic e cu atit mai grav cu cat

varsta e mai mica, numarul de organe interesat si disfunctia sunt mai importante,iar mortalitatea

poate ajunge in scoruri de peste 4 la 50%
poate ajunge in scoruri de peste 4 la 50%
Terapia este chirurgicala in formele unice osoase, complexa in formele multifocale cronice sau acute Chimioterapia: Vinblastina,