BOLI NEOPLAZICE

Bolile neoplazice la copii au o incidenta de 1/600 la varste

cuprinse intre 1 – 15 ani, ocupand locul al II- lea in
mortalitatea pediatrica, dupa accidente.
 FRECVENTA CANCERULUI LA COPII

BOALA FRECVENTA
Leucemii 31 %
Tumori SNC 18 %
Limfoame 13 %
Neuroblastom 7%
Sarcoame 6%
Tumora Wilms 6%
Altele 10 %
Etiologia cancerului la copil este multifactoriala :

 radiatii: ionizante, ultraviolete, campuri

electromagnetice
 virusuri oncogene: virusul Epstein – Barr, HIV,
virusul hepatitic B, HTLV tip I
 substante chimice
 anomalii genetice :
- defecte de reparare a ADN-ului (anemia Fanconi, sdr.
Bloom, ataxia-teleangiectazia)
- cromozomopatii: sdr. Down, sdr. Turner
 deficite imune
 LEUCEMII

Definitie:

Boli maligne ale tesutului hematopoetic, generalizate de la

debut, cu evolutie naturala constant letala, caracterizate prin
proliferarea necontrolata si oprirea diferentierii si maturarii
precursorilor leucocitari care infiltreaza maduva osoasa si
alte organe.
 Clasificare

I.Clasificare morfologica
- leucemii limfocitare
- leucemii nelimfocitare (mieloide)
II. Criteriu evolutiv
• leucemii acute (97 %)
- leucemie acuta limfoblastica (80 %)
- leucemia acuta mieloida (17 %)
• leucemii cronice (3 %)- leucemia mieloida cronica
 LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA

Reprezinta cea mai frecventa malignitate a copilului (30 %

din cazuri).
Metodele actuale de tratament permit supravietuirea in
remisie completa de lunga durata in aproximativ 80 % din
cazuri.
Tablou clinic

 Varsta : 2 – 10 ani
 Debut insidios (3 – 4 saptamani) cu
- sdr. hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpura)
- sdr. anemic (paloare progresiva)
- sdr. febril
- sdr. dureros osos (pseudoreumatismal)
 perioada de stare este marcata de semnele sindromului
de insuficienta medulara si sindromului de infiltratie
blastica
 insuficienta medulara:
- sdr. anemic: paloare cu nuanta ceroasa, astenie,
tahicardie, suflu sistolic
- sdr. febril prelungit, izolat (febra leucemica) sau
asociat infectiilor severe favorizate de neutropenie
(angina ulceronecrotica, stare septica , pneumonii)
-sdr. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, purpura
 sindromul de infiltratie blastica

- adenopatii generalizate
- hepatosplenomegalie
- mase tumorale mediastinale
- dureri osoase (osteoporoza sau osteoliza difuza la Rx)
- suferinta neurologica: semne de HIC (cefalee,
varsaturi, edem papilar), convulsii, paralizii de nervi
cranieni
- alte afectari viscerale: testiculare, renale, pulmonare
Investigatii de laborator

1. Examen hematologic periferic

- anemie normocroma, normocitara, hiporegenerativa

- trombocitopenie
- numar de leucocite variabil: scazute (1/3 cazuri),
normale (1/3 cazuri), crescute (1/3 cazuri)
- frotiu sanguin periferic: anomalii morfologice
eritrocitare si trombocitare; prezenta blastilor nu este
obligatorie
2. Medulograma (test obligatoriu) :

- celularitate bogata cu monomorfism celular

- prezenta de limfoblasti in proportie de 25 – 100 %
- seriile medulare normale sunt slab reprezentate sau chiar
absente, cu elemente de disertropoieza
- clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de
limfoblasti: L1, L2, L3
3. Reactii citochimice – sunt importante pentru
identificarea tipului citologic de leucemie acuta;
in LAL – reactia PAS pozitiva, reactia mieloperoxidazei –
negativa.

4.Imunofenotiparea permite identificarea tipului de celula

afectata, cu mare importanta in alegerea tratamentului:
- LAL cu celule nule (non B, non T) si cu precursori ai
celulelor B (82 %)
- LAL cu celule mature B (3%)
- LAL cu celule T (15 %)
5. Citogenetica
evidentiaza diferitele anomalii cromozomiale, cu
semnificatie pentru prognostic si tratament:
- cariotip normal
- cariotip pseudodiploid
- hiperploidie
- hipoploidie
 FAVORABIL NEFAVORABIL
Varsta 2 – 9 ani < 1 an; > 10 ani

Sex feminin masculin

Numar initial de < 10.000/mm3 > 50.000/mm3

leucocite

Mase mediastinale absente prezente

Hb <8g% > 10 g %

Numar de trombocite > 100.000/mm3 < 100.000/ mm3

Morfologia L1 L2, L3

Imunofenotip LAL comuna (CD 10+,

CALLA +)

Cariotip hiperdiploid Pseudo, Hipo diploid

Raspuns la terapia de inductie Remisie completa Blasti persistenti

Principii de tratament

1.Tratament suportiv:
- transfuzii masa eritrocitara, trombocitara
- tratament antiinfectios cu antibiotice
- tratament cu factori de stimulare hematopoietica (GM-
CSF, G-CSF)
2. Tratament antileucemic:
a) inductia remisiei: dureaza 4 – 5 saptamani; se
utilizeaza: prednison, vincristina, daunorubicina, L-
asparaginaza
b) profilaxia SNC: metotrexat intrarahidian, radioterapie
craniana
c) intensificare (consolidare): ARA-C, ciclofosfamida,
metotrexat i.v. in doze mari
d) intretinere ( cu o durata de 2 ani): purinethol si
metotrexat per os + reinductie periodica cu predison si
vincristina
e) tratamentul recaderilor leucemice (la nivel medular,
SNC, testicular): chimioterapie intensiva, transplant
medular
Sindromul de liza tumorala

- sindromul de liza tumorala apare inaintea terapiei sau

in urma tratamentului cu citostatice, in special la
tumorile care au o crestere mare si sunt foarte sensibile
la chimioterapie
- sindromul de liza tumorala este rezultatul direct al
degradarii celulelor maligne si al functiei renale
inadecvate
- reprezinta o urgenta metabolica si consta in triada :
hiperuricemie, hiperkaliemie, hiperfosfatemie, la
care se asociaza insuficienta renala secundara si
hipocalcemie
- manifestari clinice :

- dureri abdominale si lombare

- oligurie
- anorexie, voma
- spasme musculare/ tetanie
- alterari ale constientei
- modificari ale tensiunii arteriale
Tratament :

hidratare de 2 – 4 ori peste necesarul de intretinere

alcalinizare cu solutie de bicarbonat de sodiu in PEV,
care scade precipitarea acidului uric in tubii renali
allopurinol – blocheaza sinteza acidului uric
tratamentul hiperpotasemiei (> 7 mEq/l)
- Kayexalat: 1 g/ kg per os
- Calciu gluconic 100 – 200 mg/kg/doza
-Insulina: 1 U/ kg + glucoza 25 %: 2 mg/kg
- Dializa
Hiperleucocitoza
- Hiperleucocitoza (nr. leucocite > 100.000/mm3) creste
vascozitatea sangelui si agregarea celulelor blastice, cu
formare de trombi in microcirculatie (in special
pulmonara, cerebrala), avand ca si consecinte hipoxia si
acidoza
- Clinic: dispnee, vedere neclara, agitatie, confuzie,
letargie, cianoza, edem papilar
Tratament
Alcalinizare
 Hidratare
Allopurinol
 Leucofereza – scade vascozitate si incarcarea
metabolica
 Chimioterapia
 LIMFOMUL HODGKIN

Definitie: Boala proliferativa a sistemului limfatic

caracterizata prin proliferarea monoclonala a 2 tipuri de
celule maligne (celula Reed – Sternberg si celula
Hodgkin ), alaturi de proliferarea unor celule reactive
(limfocite, plasmocite, histiocite, etc.)

Etiopatogenie
- infectia cu virus Epstein – Barr
- deficite imune (agamaglobulinemie, ataxie-
teleangiectazie)
 Tablou clinic
 adenopatia - este prezenta in 90 % din cazuri
- cervicala 60 – 80 %
- alte localizari : axilara, inghinala, mediastinala
 afectare extralimfatica: splina, ficatul, plamanul, osul,
maduva osoasa
 disfunctia medulara determina neutropenie,
trombocitopenie, anemie
 simptome sistemice : febra, transpiratii nocturne, astenie,
scadere in greutate, prurit
 in functie de prezenta simptomelor sistemice se
diferentiaza 2 forme de boala:
- forma A: absenta simptomelor sistemice
- forma B: prezenta simptomelor sistemice
Investigatii de laborator

1.Biopsia ganglionara – reprezinta un test obligatoriu pentru

stabilirea diagnosticului si permite clasificarea histologica a
bolii (vezi tabel)

TIPUL HISTOLOGIC PROCENTUL

Predominant limfocitar 7 – 14 %
Scleroza nodulara 17 – 68 %
Celularitate mixta 17 – 68 %
Depletie limfocitara 0,5 – 20 %
2.Examene imagistice: radiografia pulmonara, CT,
RMN
3.Medulograma – trebuie efectuata la toti pacientii, cu
modificari in stadiul IV de boala
4.Hemograma: anemie, trombocitopenie (apar in stadii
avansate ale bolii)
5.Probe inflamatorii crescute
6. Fosfataza alcalina, LDH crescute
Stadializarea clinica a limfomului Hodgkin

STADIUL AFECTARE

Stadiul I Boala afecteaza un singur grup de

Stadiul II
St. I + II = 50 – 70 %
Stadiul III = 20 – 40 %
ganglioni
Sunt afectate 2 sau mai multe grupe
ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului sau un organ extralimfatic
de aceeasi parte a diafragmului
Localizare in ganglioni de ambele parti
ale diafragmului + afectarea unui organ
extralimfatic, incluzand si splina

Stadiul IV < 10 % Diseminare hematogena in ficat, maduva

osoasa, plamani, cu sau fara adenopatie
Tratament

 Stadiul I + II : radioterapie + chimioterapie, in 6 cicluri

de tratament timp de 6 luni, cu vindecare 90 % din cazuri
 Stadiul III + IV : indicatia majora este chimioterapia, la
care se adauga radioterapia, in stadiul III cu vindecare in
75 % din cazuri, iar in stadiul IV cu vindecare in 45 % din
cazuri
 Dispensarizare 10 ani
 LIMFOAME NONHODGKIN LA COPII
( LNH )

Definitie : Boli maligne ale tesutului limfatic rezultate

din proliferarea monoclonala a limfocitelor B si T relativ
mature.
Fata de adulti, LNH la copii prezinta cateva
particularitati:
- sunt intotdeauna difuze
- sunt cu grad inalt de malignitate
- debuteaza frecvent multicentric
- diagnosticul se stabileste in stadii avansate
Incidenta
LNH reprezinta 5 – 7 % din malignitatile copilului,
afectand cu precadere copii mari si adolescentii.

Etiopatogenie
1. Infectii urmate de integrarea genomului viral in
genomul gazdei: virusul Epstein-Barr, HIV, HTLV 1
2. Deficite imune congenitale sau innascute
3. Radiatii
4. Medicamente (difenilhidantoina)
 Corelatia dintre histopatologie, imunofenotip si manifestari
clinice
MANIFESTARI
HISTOLOGIE IMUNOFENO CLINICE FRECVEN
TIP TA

LNH cu celule mici, B - mase abdominale 40 – 50 %

neclivate, Burkitt sau difuze, localizate,
nonBurkitt ascita
- invaginatie
intestinala
- obstructie
LNH limfoblastic T - -
intestinala
mase in 30 – 35 %
mediastinul anterior
- pleurezie
- sdr. de vena
cava superioara

LNH cu celule mari B,T - mase abdominale 15 – 20 %

(imunoblasti) - mase
mediastinale
 Date de laborator
Biopsia ganglionara este obligatorie si permite
clasificarea histologica a bolii
Examenul citologic al lichidului pleural, ascita, LCR
 Imunofenotipare sau imunohistochimie pentru
identificarea celulei proliferante (de tip B sau T) si
diferentierea de celule cu morfologie asemanatoare
 Examene imagistice: radiografie toracica, radiografii
osoase, ecografie abdominala, CT
 Medulograma
 Examenul sangelui periferic:
- LDH marker cu semnificatie prognostica
- Hemograma + frotiu sanguin
- Probe inflamatorii
- Probe hepatice, renale
Clasificarea stadiala (dupa Murphy)

1. Stadiul I (8 %): tumora unica (ganglionara sau

extraganglionara), exceptie mediastin, abdomen

2. Stadiul II (13 %): 2 sau mai multe localizari

ganglionare si / sau extraganglionare de aceeasi parte a
diafragmului
Sau
Tumora abdominala unica rezecabila sau nerezecabila
3. Stadiul III (48 %): 2 sau mai multe localizari
3

ganglionare sau extraganglionare de ambele parti ale

diafragmului
Sau
Tumora mediastinala
Sau
Localizari abdominale extinse

4. Stadiul IV (31 %): localizari medulare sau SNC

 Tratament
 Este diferentiat in functie de linia celulara afectata:
- LNH – B: tratament intensiv si mai scurt cu durata
de 6 – 18 luni
- LNH – T: tratament lung cu durata de 2 ani,
identic cu cel al LAL
 In formele localizate : tratament chirurgical urmat
de chimioterapie
 In formele difuze: chimioterapia este de electie
 Radioterapia are o importanta redusa
Prognostic
 Stadiul I si II: evolutie favorabila in 80 – 90 % din
cazuri
 Stadiul III si IV : evolutie favorabila in 50 – 60 %
din cazuri
 NEUROBLASTOMUL

Definitie: Este o tumora maligna a sistemului nervos

simpatic, derivata din creasta neurala primitiva; este
localizata la nivelul medulosuprarenalei si a ganglionilor
simpatici paravertebrali.
Reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a sugarului,
dar poate sa apara la orice varsta.
Tablou clinic

1.Semnele tumorii primare:

 Tumora abdominala: asimptomatica in 75 % din
cazuri; dezvoltarea rapida cu deplasarea rinichiului +
dureri abdominale
 Tumora mediastinala localizata in mediastinul
posterior; poate determina detresa respiratorie.
 Tumora cervicala determina sindromul Horner (mioza,
ptoza palpebrala, enoftalmie)
 Tumori epidurale care produc compresie medulara
2. Semnele metastazelor:
 Maduva osoasa: anemie, purpura
 Ficat: hepatomegalie
 Piele: noduli albastrui
 Orbita: sdr. Hutchinson (echimoze periorbitare)
 Canalul medular: paraplegie

3. Manifestari paraneoplazice:
 Encefalopatia acuta mioclonica
 Hipersudoratie
 Diaree secretorie
 Crize de rash
 HTA
Investigatii paraclinice

1. Imagistice: radiografia abdominala, ecografia

abdominala, radiografia toracica, urografie, CT
2. Biopsia tumorii permite clasificarea histopatologica
3. Examenul maduvei osoase
4. Identificarea markerilor tumorali:
- catecolamine urinare (acidul vanilmandelic si
homovanilic); screeningul populational pentru
neuroblastom a fost ineficient
- enzime: LDH, feritina
- gene : amplificarea oncogenei N-myc
Stadializarea INSS (International Neuroblastoma
Staging System)
St. I : tumora localizata complet rezecabila
 St. II: tumora incomplet rezecabila
 St. III: tumora extinsa care depaseste linia mediana
 St. IV: metastaze la distanta
 St. IV S: sugar cu tumora localizata si infiltratie
difuza a maduvei osoase, ficatului sau a pielii
Factori de prognostic nefavorabil
 Varsta >1 an
 Amplificarea genei N-myc
 LDH crescut
 Feritina crescuta
 Stadiile III, IV
Tratament
 Rezectia chirurgicala in stadiile I si II
 Chimioterapie
 Transplant de maduva autologa
 TUMORA WILMS ( NEFROBLASTOMUL)

Definitie : Este o tumora renala primara cu celule

neoplazice embrionare renale.

Etiopatogenie
- 2 % din cazuri sunt familiale
- 15 % se asociaza cu : - anomalii congenitale
genitourinare (rinichi in potcoava,
displazie renala, criptorhidie)
- hemihipertrofia
- aniridie
Tablou clinic
 varsta medie de debut este 3,5 ani (90 % din cazuri
se intalnesc sub 7 ani)
 masa tumorala abdominala palpabila, asimptomatica
(cel mai frecvent)
 + febra, hematurie, HTA, dureri abdominale
 metastaze in plamani, ficat, os, SNC

Diagnostic
- clinic: tumora
- paraclinic: ecografie abdominala, urografia, CT,
RMN

Stadializare : stadii I – V