Sunteți pe pagina 1din 66

BOALA

HODGKIN
DEFINITIE
 Neoplazie a tesutului limfoid
 – 1% din totalul neoplasmelor
 - 30% din totalul limfoamelor

 Caracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor


tipice – CELULE REED – STERNBERG – si
CELULE HODGKIN situate intr-un mediu de
celule inflamatorii
 Studii moleculare – 98% cazuri – celulele tumorale
= celule B clonale cu originea in centrul germinal al
ganglionului limfatic 
B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B
derivate din centrul germinal
Istoric
 1832 – Sir Thomas Hodgkin – descrie evolutia
clinica si aspectul necroptic – adeno- si
splenomegalie la 7 pacienti
 1898 – Carl Sternberg si 1902 – Dorothy Reed –
descrierea caracteristicilor histopatologice ale
celulelor tumorale din BH
 1944 – Jakson si Parker – prima clasificare
 1994 – clasificarea REAL (Revised European –
American Lymphoma Classification) – criterii
morfologice, fenotipice, genotipice, clinice
Date de epidemiologie
 Incidenta
 Boala rara – 2-5/100.000 loc. in Europa, SUA
 Repartitie bimodala a incidentei pe grupe de
varsta:

15- 35ani > 60 ani


Date de etiopatogenie

 Agregari familiale: risc  de 99 ori la gemeni univitelini si


de 7 ori la rudele unui adult tanar - ? Fact. genetici/mediu
 Defect imun intrinsec
 Infectii virale – EBV
 Risc  la pers cu istoric de EBV; detectarea ARN viral in celulele
RS la 26-50% cazuri (CM)
 Etapa intermediara in aparitia fenotipului malign; patogeneza
multi step
Patogenie – rezistenta la apoptoza
 Infectia latenta cu EBV – expresia de proteine
codificate de genomul viral (LMP1, LMP2) – activarea
constitutiva a NF-kB – factor de transcriptie care
controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine
proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)
 Inducerea infiltratului inflamator specific – secretia de
chemochine si cytokine care recruteaza limfocite Th2
(T reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (T citotoxice)
si NK  mediu inflamator care protejeaza celulele
RS de raspunsurile imune citotoxice si asigura
interactiuni celulare si moleculare (citokine ) care
asigura cresterea si supravietuirea celulelor RS
 Scaderea expresiei moleculelor de histocompatibilitate
HLA I  scaparea de actiunea celuleor T citotoxice si
NK
Tablou clinic
 Debut – adenopatii elastice, nedureroase – cel
mai frecvent laterocervicale, supraclaviculare
 SN- debut supradiafragmatic
 CM – debut subdiafrgmatic +/- afectare organica
 Debut extranodal –rar; afectarea extranodala apare de
obicei in evolutie, in stadii avansate
 Lanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal – rar
afectate
 Inelul Waldeyer – rar afectat (LNH !)
 Afectarea strict subdiafragmatica – rara cu exceptia LH-
PL
Tablou clinic
 Splenomegalia ~ 30% cazuri
 De obicei asociata cu adenopatii abdominale
 Hepatomegalia 5%
 Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot determina
sdr. compresive:
 mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom mediastinal,
compresie VCS;
 hilare hepatice – colestaza,
 abdominale – sdr subocluzive;
 retroperitoneale – anurie, IR postrenala
 Extensie directa la nivel pulmonar, pericardic
(pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc
Hodgkin’s lymphoma
Tablou clinic
 In general, in stadiile initiale - extensie prin
contiguitate – la lanturile ggl invecinate

 Diseminarea hematogena – in general in stadii


avansate, evolutive – poate afecta MO, organe
parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie
diferentiata de extensia prin contiguitate de la o
masa tumorala de vecinatate
Tablou clinic
 Simptome generale ~33% din cazuri la debut
 Simptome “B”:
 1)↓ Greut. > 10% in ultimele 6 luni,

 2) febra neexplicata,

 3) transpiratii profuze nocturne

 Altele: prurit generalizat; durere ganglionara dupa


ingestia de alcool; astenie; paloare  icter

 Susceptibilitate la infectii (defect imunitate


celulara): TBC, fungi, virale (HZV), protozoare
(P. carinii)
Paraclinic
 HG:
 normala
 anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI – std.
avansate
 leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie
 trombocitoza reactiva
 Sdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCR
 Ex MO: modif reactive; det LH – std IV
 Hiperuricemie
 LDH, F alcalina serica 
 BR, TGO, TGP
Diagnostic
 = HISTOPATOLOGIC
 Biopsie ganglionara excizionala
 Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)
 Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, laparotomie)

 Biopsie osoasa
 Biopsii dirijate imagistic din organe afectate
primar (ficat, plaman…)
Histopatologie
 Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice
tumorale – gigante, multinucleate (< 2% din
masa tumorala) situate pe un fond inflamator
format din:
 - limfocite

 - histiocite
 - eozinofile
 - monocite
 - stroma
Celulele tumorale
 Celula RS – celule gigante, cu diam. de 20-50 ,
multinucleate – cu cel putin 2 nuclei , care
prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50%
din aria nucleara, iar la periferie – citoplasma
bogata= aspect de “cap de bufnita”
 Celula H (Hodgkin) – celula mononucleata cu
caracteristici morfologice asemanatoare celulei
RS
CD 30+
Clasificarea histopatologica REAL
 Limfom Hodgkin nodular predominant limfocitar

PROGNOSTIC
 Limfom Hodgkin clasic
 Bogat limfocitar

 Scleroza nodulara

 Celularitate mixta

 Depletie limfocitara
L H nodular predominat limfocitar
(LH-nPL)
 ~5% din cazuri
 Celule tumorale - limfocite B atipice mari
denumite celule limfohistiocitice (L&H)
“popcorn”
 Fenotip
 CD 30 -; CD 15 -; CD 20+; CD 45+; CD 75+; CD
79a+
L H clasic
 Celule tumorale: celule RS si H
 Fenotip
 CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-,
CD 79a-
 Celulele predominante – infiltrat de limfocite,
plasmocite, eozinofile, histiocite care contine
celule tumorale imprastiate si un grad variabil de
fibroza
Bogat limfocitar (BL)
 5-6% din cazuri
 Infiltrat difuz
predominat limfocitar
cuprinzand rare celule RS
clasice
 Prognostic favorabil
Scleroza nodulara (SN)
 60-70% cazuri
 Benzi de fibroza
 Model de dezvoltare
nodular
 Celule H lacunare
 Celule RS rare
 Asociat cu Masa
Mediastinala
Celularitate mixta (CM)
 17% din cazuri
 Infiltrat mixt de
limfocite,eozinofile,
histiocite si multe celule
RS clasice
 Deseori std avansate
 Prognostic nefavorabil
Depletie limfocitara (DL)
 1% din cazuri
 Infiltrat difuz,
hipocelular, cu necroza,
fibroza, plaje de celule
RS (multe ca numar)
 Deseori std avansate
 Prognostic nefavorabil
Stadializare - metode
 Anamneza – simptome B
 Ex clinic – adenopatii (localizare, nr, dimensiuni)- se
considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie,
hepatomegalie, alte det.
 Biopsie chirurgicala – confirmare diagnostic
 Biopsie osoasa
 Rg toracica (F+P)
 Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice)
pelvis, cord
 CT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. contrast)
 Ggl > 1cm
 RMN,
 PET,
 Scintigrafie osoasa
 Radiology
 Chest X-ray, CT scan
 Abdominal ultrasound
 PET scan

Chest X-ray – enlarged mediastinum


PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni)
Stadializare
 Clinica (SC) - uzuala
 Examenul clinic
 Ex imagistice

 Patologica (SP) – iesita din practica uzuala


 Laparotomie + biopsie ggl, splenectomie
 Biopsie hepatica
Stadialzarea Ann – Arbor - modificata la Cotswolds
Clasificarea Ann Arbor

Stage I afectarea unui singur ganglion sau grup ganglionar


Stage II afectarea a cel putin 2 ganglion/grupuri
ganglionare de aceeasi parte a diafragmului
Stage III afectarea de ambele parti ale diafragmului
 III1 ± splina, hil splenic, gg celiac sau portal;
 III2 + gg para-aortici, iliaic sau mesenterici
Stage IV afectarea a cel putin unei localizari extranodale
(e.g. BM, ficat sau alte localizari extranodale).

 A fara semne constitutionale


 B semne B
Clasificarea Ann Arbor
Additional subscri pts applicable to any
disease stage:
 X bulky disease (widening of mediastinum
by >33% or mass >10cm)
 E involvement of a single extranodal site
contiguous or proximal to known nodal site.
 CS clinical stage
 PS pathological stage
Investigatii, diagnostic si stadializare
 Documentarea semnelor "B”din istoric.

 Examen clinic al determinarilor ganglionare.

 Confirma diagnosticul prin biopsie ganglionara prin excizie gg,


biopsie ghidata prin CT sau chiar laparotomie, mediastinoscopie
sau mediastinotomie

 Stadializarea clinică si imagistica

 Stadializarea patologică necesită o biopsie de confirmare si confirmarea in site-


uri anormale.

 Frotiul de sange periferic:


 anemie normocromă normocitară,
 leucocitoză reactivă,
 eozinofilie şi / sau
 usoara trombocitoza reactivă.

 VSH, acid uric, LDH.


EVOLUTIE, PROGNOSTIC

 Cu tratament - 40 – 90% din pacienti sunt in RC pe termen lung

 Factori de prognostic nefavorabil:


• histologie CM si DL
• varsta > 40
• sex masculin
• simptome B
• VSH > 40 mm/h
• stadiu III/IV
• bulky disease
Tratament
 In lipsa tratamentului – 90% mortalitate in decurs de
2-3 ani
 Terapii actuale – curabilitate (RC) 80%
 STRATEGIE TERAPEUTICA
- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai mare
sansa de vindecare in conditiile unui risc cat mai scazut
de morbiditate cauzata de tratament
- in functie de factori prognostici legati de boala si
legati de pacient
Tratament
 RADIOTERAPIE (RxT)
 Tendinta actuala - ↓ DOZELOR
 Dozele 20-40 Gy
 Radioterapie
 EF- RT (extended field)
- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali, supra –
si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari
- Y inversat :ggl. paraaortici si pelvini
 STLI (subtotal lymph node irradiation)
- manta + paraaortici (MPA) +/- splina
 TNI (total nodal irradiation)
- MPA + camp pelvin
 IF – RT (Involved Field)
- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat
alaturat
Tratament
 CHIMIOTERAPIE (PCT)
 Scheme de polichimioterapie – contin 4 – 7 agenti
citostatici
 Administrare periodica – cicluri de 21 – 28 zile

 Nr de cicluri – dependent de stadiul de boala, protocolul


terapeutic
 COMBINATIE RADIOTERAPIE -
CHIMIOTERAPIE
Strategii terapeutice
- stratificarea cazurilor in functie de grupe de risc -
Tratament
 Stadii precoce, risc scazut
 Obiectiv – vindecare cu efecte adverse minime

 Tratament combinat – nr scazut de cicluri de PCT +


doze scazute de IF-RT
- 4-6 cicluri ABVD sau EBVP  IF RT (20-30 Gy)
 Cazuri cu pgn f bun – doar EF-RT

 Rezultate – 90% suprav fara recadere (SFR) si >95%


suprav generala (SG) la 5 ani
Tratament
 Stadii precoce, pgn nefavorabil

 Obiectiv – vindecare cu efecte adverse acceptabile


 Terapie combinata PCT + RxT

4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V


sau MOPP/ABV  IF RT 20 – 30 Gy
 Rezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani
Tratament
 Stadii avansate
 Rezultate – pacienti fara nici un factor de risc – 84% SFR la 5 ani
- pacienti cu 4-7 factori de risc – 40% SFR la 5 ani
Tratament
 Stadii avansate

 PCT + RxT
6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA,
BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14
 RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +)
si/sau boala Bulk
Evaluare dupa 2 cicluri de CT !!!! Schimbarea
prtotocolului
Tratament – masuri generale
 Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.
 Hipouricemiante + alcalinizarea urinii
 Antiemetice
 Profilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)
 Factori de crestere (G-CSF, Epo)
 Protectoare gastrice
 Tratamentul durerii, depresiei…
Evaluarea raspunsului
 Examen clinic
 Repetarea investigatiilor cu rezultate anormale la
evaluarea initiala
 Obligatoriu – reevalaure imagistica (CT, PET,
MRI)
 Criterii de raspuns: dupa fiecare schimbarea a
CT
Evaluarea raspunsului
 Criterii de raspuns
 RC – rezolutia completa a tuturor modificarilor
clinice, biologice si radiologice
 RP- scaderea cu peste 50% a maselor tumorale
initiale, fara aparitia altora noi
 BS
 BP – cresterea maselor initiale si/sau aparitia altora
noi sub tratament
Boala progresiva primara si
recaderea
 BP primara (~ 10%
cazuri)
 Recaderea precoce (~
15% cazuri) < 12 luni
RC
 Recadere tardiva (~15%
cazuri )>12 luni RC
Tratament BP si recaderi
 Recadere Limfom Hodgkin = AUTOTRANSPLANT
 Recaderi dupa RxT pot raspunde la PCT (ABVD)
 Recaderile tardive pot fi tratate cu aceeasi PCT
 BP, recaderile (precoce)
 PCT intensiva urmata de Auto-TCSH (!chimiosensibilitate)
 Allo-TCSH (GVL/GVH), mini Allo-grefa

 Tratamente noi:
 Brentuximab ( anti CD 30)
 AcMo (antiCD20, antiCD 30, CD16/CD30, CD30/CD64
 Terapii celulare – Lf T citotoxice anti EBV
 Nivolumab
L H nodular predominat limfocitar
(LH-PL)
 Debut – varsta > HL SN
 75% ♂
 Majoriatatea pacientilor – std I A, afectare
preponderenta laterocervicala si inghinala
 Tratament – excizie
- IF RT 20-30Gy
-  anti CD 20
 Risc de transformare in LNH
Complicatiile tratamentului
 Imediate
 Digestive – inapetenta, greata, varsaturi
 Allopecie

 Dermatologice - Pigmentari cutanate, rush

 Neurologice – parestezii, hipoestezii

 Hematologice – citopenii

 Cardiologice – IC

 Hepatocitoliza, colestaaza

 Hiperuricemie, IR
2.Factorul de risc incriminat în aparitia Limfomul
Hodgkin este :

A. Infectia EBV
B. Infectia CMV
C. Infectia HIV
D. Sifilisul
E. Infectia HPV

R=A
5. Urmatoarele forme aprtin LH clasice , CU
EXCETIA:

A. LH tip scleroza nodular


B. LH tip celularitate mixta
C. LH tip depletie limfocitara
D. LH nodular cu predominenta limfocitara
E. LH classic bogat in limfocite

R=D
8. Adenopatiile secundare LH:

A. Au consistenata moale
B. Sunt dureroase
C.Au dimensiuni sub 2cm
D. De obicei sunt mobile pe planurile subiacente
E. Frecvent au localizare abdominal

R=D
9. Cea mai importanta analiza pentru stabilirea
diagnosticului de LH este:

A. Biopsia medulara
B. Biopsia ganglionara
C. Hemoleucograma
D. Determinarea VSH
E. Hemocultura

R=B
10. LH nodular are urmatoarele caracteristici,
CU EXCEPTIA:

A. Celule maligne rare


B.Deseori adenopatii unice
C. CD20 pozitiv
D. Prognostic nefavorabil
E. CD15 negativ

R=D
11. Secreloza nodulara (SN) are uramatoarele
caracteristici , CU EXCEPTIA:

A. Asociaza frecvent adenopatii mediastinale


B. Prognostic favorabil
C. Noduli limfoizi contin CRS
D. Nodulii limfozi contin CH
E. Este un subtip rar al LH

R=E
12. Depletia limfocitara nu se caracterizeaza
prin:

A. Celule maligne cu aspect de popcorn


B. Numar crescut de CRS
C. Deseori în stadia avansate la diagnostic
D. Prognostic nefavorabil
E. Numar crescut de CH

R=A
18. Ȋn stadializarea limfomului Hodgkin este
folosita clasificarea:

A. Ann Arbor
B. FIGO
C. Dukes
D. Clark
E. TNM

R=A
15. Metoda de electie pentru aprecierea
raspunsului la tratament în cadrul LH este:

A. Examenul IRM
B.Examenul CT toraco-abdomino-pelvin
C. Radiografia toracica
D. Examenul PET-CT
E. Ecografia abdominala

R=D
17. Investigatia diagnosticata de elective in LH
este:

A. CT toraco-abdomino-pelvin
B. PET-CET
C. Biopsia ganglionara
D. Radiografie toracica
E. Biopsie medulara

R=C
19. Interesarea a doua sau mai multe arii limfatice
situate de ambele parti ale diafragmului, conform
clasificarii Ann-Arbor a LH, corespunde:

A. Stadiului I
B. Stadiului III
C. Stadiului II
D. Stadiului V
E. Stadiului IV

R=B
20. Litera "X" din clasificarea Ann-Arbor a LH
presupune:

A.Prezenta semnelor generale


B. Absenta semnelor generale
C. Afectarea unui organ extra-limfatic
D. Prezenta maselor tumorale mari(>10cm)
E. Afectarea difuza a ficatului

R=D
23. Nu reprezinta factor de prognostic negative
al tratamentului LH:

A. Vârsta≥40 de ani
B. VSH ˃50mm/h
C. Prezenta semnelor generale in stadiul I
D. ˃3 arii ganglionare afectate
E. Masa tumorala "bulky"

R=C
26. Schema de polichimioterapie ABVD
cuprinde urmatoarele chimioterapice, CU
EXCEPTIA:

A.Dacarbazin
B. Doxorubicin
C. Bleomycin
D. Vinblastin
E. Prednisolon

R=E