BOALA HODGKIN

Definitie: Boala Hodgkin este un limfom caracterizat prin prezenta celulelor

maligne tip Sternberg-Reed si a unui granulom specific.
Incidenta-1% din cazurile noi de procese proliferative maligne inregistrate anual;
incidenta e mai mare in Europa si S! "apro#.$ la 1%%.%%% de persoane &'
comparativ cu (aponia "%'$& si )*ina "%'+ la 1%%.%%% de persoane& ;
,istributie bimodala in raport cu varsta- un peak ma.or intre +%-+/
ani si unul minor' peste varsta de 0% ani;
1ncidenta generala -predomina la 2;
3redominanta tipului *istologic - S4 la adultii tineri in tarile
dezvoltate; in rest - tipul cu celularitate mi#ta si depletie limfocitara;
Supravietuire-
3entru std.1 si 11 - /%% la 5 ani;
std.111- 67%;
std.18- 05 % "netratat- in std.18 supravietuirea este intre + 9 0 luni&
Factori de risc :
:enetic- agregare familiala- riscul ca geamanul identic sa dezvolte
BH este de // de ori mai mare comparativ cu restul populatiei; risc
crescut de ; ori pentru fratele unui adult tanar cu BH' dar nu si
pentru fratii unui adult in varsta; de asemenea risc crescut in caz de
consaguinitate' in populatii inc*ise "posibil- defect genetic&; alelele
H<!-,3 predomina la bolnavii cu BH; in general' se considera ca
1% din bolnavii cu BH prezinta in !H) afectiunea;
1nfectios- 8irusul Ebstein-Barr- +0-5%% din cazurile de BH sunt
pozitive pentru EB8; reciproc' se constata risc crescut pentru BH
in primii doi ani dupa =ononucleoza infectioasa; riscul diminua
pana la 1% ani dupa =1 si este "probabil& nul ulterior; in sangele
persoanelor de ingri.ire al bolnavilor cu BH s-au decelat !c anti-
EB8. 1n cazul infectiei H18 se constata o incidenta crescuta a BH
comparativ cu populatia normala' dar BH nu este considerata un
neoplasm asociat prin definitie cu H18
Socio-economic "posibil&- prevalenta formei cu S4 in tarile
dezvoltate' la copii si adultii tineri;
Aspecte Histologice si Clasificare
)f. clasificarii >=S' e#ista + mari grupuri in care se incadreaza cele 5 tipuri
*istologice de BH si anume- 1.- grupul 1= tipul cu predominanta limfocitara
nodulara "?nodular l@mp*oc@te predominant HodgkinAs diseaseBC4<3H, sau
?4<3H<B'dupa cum se agreeaza denumirea de ?HodgkinAs ,iseaseB sau
?HodgkinAs <@mp*omaB& si grupul 2= forma clasica a BH' care cuprinde patru
tipuri si anume - tipul cu scleroza nodulara' tipul cu celularitate mi#ta' tipul cu
depletie limfocitara si tipul cu predominanta limfocitara.
1.-forma nodulara cu predominanta limfocitara a BH "4<3H<&se intalneste in
5 % din cazurile de BH- contine limfocite B mari' atipice si celule limfocitice si
*istiocitice tip DpopcornB "<EH&' care sunt- CD30- CD1!- dar ),+%F' ), 75F'
), ;5F' ),;/aF "e#act opusul markerilor celulelor SR clasice&- e mai frecventa
la 2' varsta medie - $5 ani' de obicei localizata in momentul prezentarii'
implicand aria cervicala sau ing*inala; fenomene de tip ?BB apar rareori;
prognostic favorabil- supravietuire 6%-/%% din cazuri la 5 ani; recadere tardiva;
risc crescut de transformare in <=4H difuz cu celule B mari
2.-forma "clasica# de $H - se caracterizeaza prin prezenta unei celule
neoplazice speciale- celula Sternberg-Reed si un granulom inflamator compus
din diferite celule normale- limfocite' plasmocite' monocite' neutrofile' eozinofile'
*istiocite si un grad variabil de fibroza. )elula Sternberg-Reed ocupa numai 1-+
% din masa tumorala totala' restul fiind reprezentat de granulomul inflamator
care contine celule normale. 1n ma.oritatea cazurilor' celula S-R este de origine
B-limfocitara. E#ista totusi si cazuri la care celulele SR sunt de origine G-
limfocitara "sub + % din totalitatea cazurilor de BH forma clasica&. )elulele SR
e#prima markerii CD30%&i-1' si CD1!%(eu-)1': ),$% este un marker al activarii
limfocitare care este e#primat de celulele limfoide reactive si de cele maligne si
care a fost initial considerat drept antigenul de suprafata al celulelor SR;
antigenul ),15 este un marker al esalonului inferior de aparare " granulocite'
monocite& si al celulelor G activate' care nu se e#prima in mod normal pe
limfocitele de linie B.; celulele SR sunt negative pentru urmatorii markeri - ),
+%-' ), 75-' ), ;5-' ), ;/a-. 1n cadrul tipului DclasicB se descriu urmatoarele
forme-
-BH forma cu scleroza nodulara "0%-6%% din cazurile de BH&- aspect
morfologic nodular- benzi de fibroza segmenteaza ganglionul in noduli.
)apsula este ingrosata. )aracteristic - celule cu nucleul monolobat sau
multilobat "respectiv- Hodgkin sau SR& de tip lacunar ' nucleol mic'
citoplasma abundenta' palida. !ceasta forma e mai frecventa la
adolescenti si la adultii tineri "varsta medie - +0 ani&' implica in general
mediastinul si zona supradiafragmatica; prognostic bun daca se afla in
std.1H11;
-forma cu celularitate mi#ta "15-$%% din cazuri&- 1nfiltratul este in general
difuz. )elulele SR sunt de tip clasic "mari' bilobate' cu nuclei dubli sau
multipli' cu nucleol mare' eozinofil&. Iorma cu celularitate mi#ta afecteaza
de obicei zona subdiafragmatica "ggl.'splina&' pacientii se prezinta intr-un
stadiu tardiv' cu simptome sistemice si febra inalta. Este forma cea mai
frecvent intalnita la pacientii cu infectie H18. !fecteaza grupele de varsta
de decada a 111-a. 3rognostic intermediar;
-forma cu depletie limfocitara "J1% din cazuri&. 1nfiltratul celular este difuz
si adeseori *ipocelular. Se constata un numar mare de celule SR' cu
aspect bizar'sarcomatos. Iorma cu depletie limfocitara se intalneste in
special la varstnici ' H18-pozitiv. 3acientii a.ung la medic intr-un stadiu
avansat. !deseori se constata prezenta proteinelor virusului Ebstein-Barr
in tumori. !pare in special la adultii in varsta; prognostic rezervat
- Boala Hodgkin cu predominanta limfocitara "forma clasica&- reprezinta 5
% din totalul BH- se constata celule SR de tip clasic sau lacunar' pe fond
de limfocite. neori se constata aspect nodular. Se intalneste la
2KL.Gendinta la evolutie localizata timp indelungat. 3rognostic favorabil.
3articularitate- ocazional' BH se poate prezenta ca un sindrom de
*emofagocitoza "?*emofagocitoza limfo*istiocitaraB&' situatie in care se asociaza
cu e#primarea antigenului EB8 pe celulele SR. se caracterizeaza prin - febra;
*epatosplenomegalie; pancitopenie; alterarea testelor functionale *epatice'
cresterea nivelului feritinei si al trigliceridelor serice; *emofagocitoza e#ercitata
de macrofagele benigne.
Aspect clinic:
-afectare ganglionara - unica sau multipla' de o singura parte a diafragmaului sau
de ambele parti ale diafragmului; in cazul prezentei unui grup unic ganglionar'
e#tinderea este previzibila' prin contiguitate; daca e#ista afectare
subdiafragmatica' splina este de obicei implicata; absenta implicarii splinei in
aceste conditii este e#trem de rara si in general sugereaza un alt diagnostic;
inelul lui Malde@er nu este in general prins "afectarea acestuia sugereaza mai
degraba un <=4H& si nici ariile epitro*leene; in decursul timpului se pot observa
variatii mari de volum ganglionar' cu disparitia si reaparitia acestora; clasic'
ganmglionii sunt durerosi in aczul consumului de alcool;
-adenopatiile au consistenta elastica' sunt individualizati' neaderenti de planurile
superficiale' nedurerosi la palpare;
-e#ista eventualitatea aspectului tumoral mediastinal "?bulk@ diseaseB&' cu
fenomene de compresiune si sindrom de cava superioara;
-afectarea e#traganglionara se produce pe cale sanguina si survine tardiv-
afectare *epatica' pulmonara' uneori cutanata;
-la K7% % din cazuri aparitia si dezvoltarea adenopatiilor este complet
asimptomatica
-in $$ % din cazuri' pacientii prezinta KC 1 din simptomele de tip ?BB' constand
in - scadere in greutate K1%% din greutatea corporala in ultimile 0 luni' astenie'
adinamie' inapetenta' transpiratii profuze' in special nocturne. neori febra
imbraca un aspect particular - febra de tip 3el-Ebstein- timp de 1-+ saptamani -
febra inalta' rezistenta la antibiotice' apoi remisiune spontana pentru alte +
saptamani' dupa care febra reapare;
- pruritul si durerea la nivelul ariilor ganglionare in cazul ingestiei de alcool'
durerile osoase' nu constituie simptome de tip B;
-uneori - afectarea S4) "paraneoplazica&- fenomene de polineuropatie'
degenerescenta cerebeloasa' sindromul :uillan-Barre' leucoencefalopatia
multifocala.
In*estigatii de la+orator:
Geste inflamatorii -
o 8SH crescut "marker general' nespecific&;
o <actic ,e*idrogenaza "<,H& - crescuta 9 se coreleaza cu gradul
implicarii tumorale;
o Iibrinogen- crescut;
o !lfa+-globulina' eventual gamma-globulinele' 3roteina ) reactiva -
nespecific crescute
o E#perimental - citokinele "vide infra N&
Hemoleucograma - aspect sugestiv pentru BH- anermie F leucocitoza
"uneori peste +%'%%%Hmmc& cu neutrofilie si limfopenie; uneori' eozinofilie ;
*iperplac*etoza. !nemia poate fi generata de un comple# de factori- de
obicei este de tip inflamator "?anemia din bolile croniceB&' dar se poate
asocia invazia tumorala medulara si prezenta autoanticorpilor la cald. 1n
cazul invaziei tumorale masive medulare' se pot constata diverse
citopenii;
Iunctia renala- poate fi alterata in cadrul unui sindrom nefrotic. neori -
sindrom de liza tumorala cu acidul uric crescut si insuficienta renala
progresiva in absenta tratamentului;
Gestele de *epatocitoliza- "!S!G' !<!G'::G crescute&' pot sugera
e#istenta infiltratiei tumorale; efect tumoral indirect "?la distantaB& prin
mediatori c*imici; *epatopatie autoimuna; sindromul de colestaza -
infiltratie tumorala locala; !<3 "fosfataza alcalina serica& crescuta poate
sugera eventualitatea infiltratiei tumorale *epatice sau osoase;
!lte date biologice- *ipernatremie' *ipercalcemie'
*ipoglicemieH*iperglicemie "prin inflitratie pancreatica; autoanticorpi
antiinsulina ; mediatori c*imici&;
,eterminarea H18 este necesara- in cazurile H18 pozitive' evolutia
pacientului se amelioreaza sub tratament antiviral;
,eterminarea nivelului citokinelor - 1<-0'1<-1% si antigenul ),+5 solubil
"Creceptor pentru 1<-+&- se coreleaza cu nivelul masei tumorale generale'
simptomele sistemice si implicit' prognosticul.
Aspect imagistic
Se recomanda-
-radiografia toracica"IF3&' ec*ografia abdomino-pelvina si a partilor moi "arii
ganglionare periferice& ; ec*ografie de organ' daca e#ista simptome si semne
sugestive "glanda mamara' testicol&;
-e#amen )G cervico-toraco-abdomino-pelvin;
-pentru determinarile osoase - scintigrafie oasoasa sau =R1 O*ole-bod@;
-tomografia cu emisie de pozitroni "3EG scan& este considerata esentiala pentru
decelarea bolii reziduale;
-limfografia- nu se mai practica .
Diagnostic:
1.-diagnosticul de e#istenta a bolii-
-biopsia ganglionara- e#amen *istopatologic si imuno*istoc*imie;
-la nevoie - biopsie dintr-o leziune superficiala accesibila "de e#.' cutanata& sau
profunda;uneori poate fi necesara mediastinoscopia cu biopsie' mediastinotomia
cu biopsie' biopsia cu g*idare imagistica' laparotomia pentru diagnostic;
+.-diagnosticul de e#tindere a afectiunii-
-e#amen clinic;
-e#amen imagistic " vide supra N&
-biopsie medulo-osoasa pentru aprecierea infiltratiei tumorale medulare in std.
111H18 sau atunci cand e#ista simptomatologie de tip B; daca rezultatul este
negativ' se recomanda repetarea biopsiei in zona controlaterala "infiltratul
tumoral nu este difuz' ci ?patatB& sau biopsie g*idata imagistic; biopsia osoasa
?nu este esentialaB ">#ford & in stadiile 1 si 11 daca nu sunt simptome de tip B;
-biopsie la nivelul altor sedii "pentru diagnosticul diferential std.111-std.18 clinic&-
leziuni cutanate' osoase' *epatice suspecte;
-alte teste - determinarea aspectului unui eventual epansament pleural;
determinarea eventualei afectari a S4) "se intalneste foarte rara in BH&- se
efectueaza daca sunt simptome sugestive - punctie lombara si e#aminarea <)R'
=R1;
S-a renuntat la urmatoarele proceduri -
-limfografia cu substanta de contrast " laborioasa si incerta&;
-laparotomia cu splenectomie in scop de stadializare a afectiunii "recomandare
data inca din 1/;+' dar dificil intrata in practica & 9 splenectomia scade durata de
supravietuire.
,tadiali-are
)lasificarea de la !nn !rbor "1/;1& prezinta importanta deosebita in privinta
tratamentului si prognosticului. 3entru stadializare este necesara aprecierea
e#tinderii afectiunii sub aspect clinic' anamnestic' imagistic- situatie in care
stadializarea se noteaza ?)SB "?clinical stageBCstadiu clinic& . ,aca a fost
necesara si s-a efectuat laparotomie cu biopsie tisulara' stadializarea este notata
?3SB"CBpat*ological stageBCstadiu patologic&
Stadiul 1 -prinderea unei singure arii ganglionare sau sediu
e#traganglionar;
Stadiul 11- doua sau mai multe arii ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului "numarul ariilor e#traganglionare afectate se indica printr-un
subscript' de e#.- std.11$ "cifra mica' .os&
Stadiul 111- adenopatii de ambele parti ale diafragmului-
o 111 indice 1- implicarea splinei' *ilului splenic' ganglionilor celiaci'
portali;
o 111 indice +- implicarea ganglionilor paraaortici' iliaci sau
mezenterici;
Stadiul 18- implicarea unuia sau mai multor sedii e#traganglionare - ficat'
maduva *ematopoietica - sedii non-contigui cu adenopatiile "vide infra'
punctul ?EB&;
<a aceasta se adauga urmatoarele indicative-
!C absenta semnelor generale;
BCprezenta a KC1 din urmatoarele semne generale-
o Iebra "K$6 P)&
o Granspiratii profuze nocturne
o 3ierdere in greutate nee#plicata cu K1%% din greutatea
corporala in ultimile 0 luni;
QC indica tumora masiva mediastinala "largirea mediastinului cu K$$% sau
masa tumoralaK1% cm&;
SC splina este considerata drept ?arie ganglionaraB si are valoare ca atare
in stabilirea stadializarii' dar se poate nota cu sufi#ul ?SB "de e#.- 11B indice
S&;
ECimplicarea unui singur sediu e#traganglionar contiguu sau pro#imal
fatza de un sediu ganglionar afectat; de e#.' afectarea pulmonara prin
e#tinderea directa a procesului tumoral de la o afectare ganglionara
masiva mediastinala nu reprezinta Std.18 ' ci Std.11 indice E
)SC stadiu clinic
3SCstadiu patologic
Factorii de .rognostic in $H:
1.- Factorii de prognostic defa*ora+il in stadiile limitate ale $H %std.I si II':
!fectare masiva tumorala "?bulk@B&' definita ca masa tumorala
mediastinala K1H$ din diametrul intratoracic "la rdgr.toracica& sau K$5% din
diametrul intratoracic la nivelul ,5-,0. Se defineste de asemenea ca
?bulk@B orice tumora K1% cm in diametru la e#amenul )G;
8SHKC5% mmH1 *' la un pacient asimptomatic ;
=ai mult de $ sedii implicate;
3rezenta semnelor B
3rezenta afectarii e#traganglionare.
2.-,corul .roiectului International pentru Factorii de .rognostic in $H
a*ansata %I.F.= /0e International .rognostic Factors .ro1ect '.
Se refera la caracteristicile bolii in momentul diagnosticului in corelatie cu
evolutia a 5171 pacienti cu BH cu boala avansata " std.111 sau 18& sau cu boala
aflata in stadiile precoce ' cu simptome sistemice si tumora masiva "?bulk@B&. 1n
felul acesta s-au remarcat urmatoarele caracteristici care' in mod independent'
contribuie cresterea riscului de progresie a bolii in ciuda tratamentului-
!lbumina serica J 7 gHdl;
Hb J 1%' 5 gHdl;
Se# 2
Stadiul 18
8arsta KC75 ani
:!K15.%%%Hmmc
<imfocite in valoare absoluta in sangele periferic J 0%%Hmmc sau J6% din
numarul total de leucocite .
3e baza acestor ; elemente de mai sus se poate aprecia ,corul
International de .rognostic %I.,'. !cest scor se coreleaza cu durata totala
de supravietuire si cu intervalul liber de boala. !stfel' pacientii cu scor %-
1"adica' la diagnostic au un singur element sau nici unul&- /%% din ei
supravietuiesc; pacientii cu KC7 - numai 5/ % din ei supravietuiesc; ceea ce
limiteaza eficienta acestui scor este imposibilitatea identificarii subgrupului cu
risc ma.or' care ar beneficia de tratament agresiv de prima intentie.
,eterminarea citokinelor si a altor markeri serici ar putea' eventual' sa
amelioreze incadrarea.
,iagnosticul diferential -
-clinic- diagnosticul adenopatiilor sauHsi al splenomegaliei insotite sau nu de
simptomatologie B;
-H3- diagnosticul diferential cu afectiunile care prezinta aspectul de granulom F
celule gigante. )onfuzie posibila- in special cu <imfomul <ennert . Spre
deosebire de BH' unde granulomul este alcatuit din celule normale' iar prezenta
celulelor epitelioide in granulomul *odgkinian este un factor de prognostic
favorabil' in <imfomul <ennert granulomul este malign iar celule epitelioide fac
parte intrinseca din criteriile de diagnostic ale acestui tip de limfom. Evolutia
<imfomului <ennert este in general rapid letala.
/2A/A)34/
.rincipii de tratament in $H
)f.consensului intre 4CC4 %4ational )ompre*ensive )ancer 4etOork' 3,)5
"European Societ@ of =edical >ncolog@&' IH. "1nternational Harmonization
3ro.ect& se considera urmatoarele-
BH este o neoplazie curabila' dar tratamentul aplicat poate genera la
distanta to#icitate semnificativa . 1n consecinta' protocolul terapeutic
aplicat trebuie- 1.-sa minimalizeze terapia aplicata la pacientii in stadiile
precoce cu risc scazut si +.-sa ma#imalizeze tratamentul in cazul
pacientilor cu prognostic defavorabil' despre care se presupune ca sunt
refractari la terapia standard.
Gerapia combinata "radio- si c*imioterapia& este de preferat in ma.oritatea
cazurilor. 1n stadiile precoce' radio-si c*imioterapia au efect sinergic -
consecutiv' efectul terapeutic se obtine limitandu-se e#punerea la fiecare
din modalitatile terapeutice cunoscute. 1n stadiile avansate' se utilizeaza
radioterapia ?1nvolved-fieldB la nivelul sediilor restante dupa
c*imioterapie.Se aplica de asemenea radioterapia pe sediile care au
prezentat la diagnostic determinare tumorala masiva "?bulk@B& cf.
protocolului Stanford 8 "vide infra N&.
Gomografia cu emisie de pozitroni "3EG scan& este esentiala pentru
aprecierea evolutiei. 3EG pozitiv dupa tratamentC risc ma.or de recadere.
3EG negativ precoce in cursul tratamentului C indicator de prognostic
pozitiv 9 dar pana in momentul actual nu e#ista studii care sa sustina
intreruperea precoce a tratamentului' in aceste conditii.
Studiul imagistic 3EGH)G trebuie efectuat la cel putzin $ saptamani 9
preferabil la 0-6 saptamani dupa ultimul tratament ' pentru evitarea
imginilor fals-pozitive secundare raspunsului inflamator non-malign. ,in
leziunile 3EG-pozitive este oricum necesar sa se efectueze biopsie pentru
confirmarea evolutiei.
Scopul tratamentului este obtinerea remisiunii complete "R)& care se
defineste ca ?disparitia oricarui semn de boalaB la e#amenul 3EGH)G'
e#amen clinic' punctie-biopsie osoasa "in raport de constatarile
preterapeutice& . Remisiunea partiala "R3& se defineste ca ?regresiunea
masurabila 9 obiectiva - a afectiunii in absenta aporitiei unor sedii noi de
invazie tumoralaB .
1n cazurile de reecadere se aplica tratament ?de salvareB' constand in
c*imioterapie in doze mari' cu sustinere de celule stem *ematopoietice
autologe .
Rolul transplantului de celule stem *ematopoietice allogenice in BH este
in studiu. Se presupune ca reactia de grefa-contra-gazda dezvoltata
contra limfomului ar putea sa aiba efect favorabil ' dar mortalitatea
secundara procedurilor de transplant este inacceptabil de ridicata.
3rotocoalele mai noi' care utilizeaza c*imioterapie mai DblandaB pentru
conditionarea pretransplant ofera efecte favorabile' cu mortalitate relativ
redusa. 1n momentul actual' tranmsplantul allogenmic de celule stem
*ematopoietice se efectueaz in BH numai in conditii de trial.
4<3H, este o entitate nosologica distincta fata de forma ?clasicaB a BH .
se afirma ca' diagnosticata intr-un stadiu precoce' se poate aplica
tratament strict local "c*irurgie' radioterapie& sau e#pectativa terapeutica.
neori' aceasta forma "?grup 1B & se poate transforma in <=4H agresive'
care sunt tratate cf. standardului.
2adioterapia
1n tratamentul formei ?clasiceB "BH grup +& ' radioterapia se administreaza in
general in asociere cu c*imioterapia. ,elimitarea campurilor si dozelor de
iradiere se efectueaza in asa fel incat sa se minimalizeze efectele secundare ' cu
ma#imalizarea intervalului de supravietuire ?liber de boala ?. Gratamentul
?involved fieldB se aplica numai la nivelul ariilor implicate. Spre deosebire de
aceasta' tratamentul ?regionalB se e#tinde' cuprinzand nu numai ariile implicate'
dar si regiunile limfatice adiacente.
=odalitatile ?1SG>R1)E Bde iradiere se folosesc in prezent numai in conditii cu
totul e#ceptionale- iradierea ?14 =!4G!B' care cuprinde ariile ganglionare
mediastinale' cervicale si a#ilare' sau iradierea ?14 R 148ERS!GB ' care cuprinde
ariile ganglionare para-aortice' pelvine si ing*inale. 1radierea ganglionara
subtotala cuprinde ?iradierea in mantaB F ariile ganglionare para-aortice. 1radierea
?in mantaB este astfel configurata incat sa reduca e#punerea la radiatii a cordului
si plamanilor. Evitarea stricta a iradierii coloanei vertebrale poate sa reduca riscul
aparitiei mielitei. 3rote.area testicolelor si respectiv ooforope#ia "suspensia
c*irurgicala temporara a ovarelor in afara campului de iradiere&' eventual
prezervarea spermei sunt proceduri recomandate la varsta fertila.
,oza de radiatii- in asociere cu c*imioterapia- $%-$0 :@ pe sediile ?bulk@B sau +%-
$% :@ pe sediile ?non-bulk@B. )and se utilizeaza radioterapia ca unica modalitate
de tratament ' doza este $%-77 :@.
1n cazul BH grup 1 "4<3H,&' se poate aplica radioterapie ?involved-fieldB in
stadiile 1! si 11! .
C0imioterapia
E#ista urmatoarele tipuri de c*imioterapie -
1.-de inductieC tratamentul de prima intentie-
-=>33 "=ec*loretamina' 8incristina' 3rocarbazina' 3rednison&- interes
istoric "8incent de8ita' 1/0%' 4)1&;
-!B8, "!driblastina' Bleomicina' 8inblastina' ,acarbazina&- c*imioterapia
standard de inductie pentru forma DclasicaA de BH ":ianni Bonadonna'
1/;%&. !vanta. fatza de =>33- prelungeste durata de supravietuire si
intervalul Dliber de boalaB' reduce riscul leucemiei acute mieloide
secundare' reduce riscul sterilitatii;
-Stanford 8 "do#orubicin' vinblastine' mustard' bleom@cin' vincristine'
etoposide' prednisone& ' F radioterapie ?involved-fieldB la sfarsitul celor 1+
saptamani "sc*ema a fost introdusa la niversitatea Standford' de Sandra
Horning si col.& !vanta. -limitand e#punerea la un singur citostatic'
limiteaza implicit efectele secundare;
- BE!)>33 "bleom@cin' etoposide' do#orubicin' c@clop*osp*amide'
vincristine' procarbazine' prednisone& creat in :ermania' de 8olker ,ie*l
si col. E#ista si un *iper-BE!)>33' cu doze mai mari de Etoposide'
!driam@cin si )iclofosfamida si asocierea cu un factor de stimulare al
coloniilor granulocitare ":-)SI& 9 util pentru cazurile avansate . Riscul
sc*emei *iper-BE!)>33 este marea to#icitate *ematologica si incidenta
crescuta a celei de a doua neoplazii' inclusiv leucemia acuta
mieloblastica.
+.-de salvare- se administreaza in cazurile la care c*imioterapia de inductie a
esuat. Se utilizeaza c*imioterapice complementare cu acelea care au fost
utilizate in tratamentul de inductie. Sc*eme recomandate-
1)E "ifosfamide' carboplatin' etoposide&'
,H!3 "cisplatin' c@tarabine' prednisone&'
ESH!3 "etoposide' met*@lprednisolone' c@tarabine' cisplatin&.
$.-c*imioterapie in doze mari urmata de transplant de celule stem "fie autologe'
care au fost colectate preterapeutic si pur.ate de celulele patologice 9fie
allogenice. 1storic' celulele stem au fost obtinute din maduva *ematopoietica' dar
in prezent se obtin prin citafereza din populatia celulara cu aspect limfocitar din
sangele periferic. Sc*ema validata si relativ sigura de conditionare pentru
transplant autolog este BE!= "carmustine SB)4T' etoposide' c@tarabine'
melp*alan&.
1;


,c0eme terapeutice specifice:
=edicatia se administreaza intravenos' cu e#ceptia 3rednisonului si
procarbazinei' care se administreaza oral
/ratament de inductie :
)5.. :
Se aplica la fiecare +6 de zile.
4umar de cicluri KC0
=ec*loret*amine- 0 mgHm
+
' in zilele 1 si 6
8incristine- 1.7 mgHm
+
' fara a depasi + mg in administrare unica' in zilele 1
si 6 ;
3rocarbazine "4atulan&- 1%% mgHm
+
' in zilele 1-17
3rednison- 7% mgHm
+
' in zilele 1-17' dar numai in ciclurile1 si 7 .
A$6D
Se aplica la fiecare +6 de zile;
4umar de cicluri- KC0.
!driam@cin- +5 mgHm
+
' in zilele1' 15
Bleom@cin- 1% mgHm
+
' in zilele 1' 15
8inblastine- 0 mgHm
+
' in zilele 1' 15
,acarbazine- $;5 mgHm
+
' in zilele 1' 15

,tanford 6
se efectueaza radioterapie pe sediile cu invazie tumorala masiva " ?bulk@B&la +-7
saptamani dupa sfarsitul c*imioterapiei -
8inblastine- 0 mgHm
+
'in saptamanile 1' $' 5' ;' /' 11
,o#orubicin- +5 mgHm
+
' in saptamanile 1' $' 5' /' 11
8incristine- 1.7 mgHm
+
' in saptamanile +' 7' 0' 6' 1%' 1+
Bleom@cin- 5 mgHm
+
' in saptamanile +' 7' 6' 1%' 1+
=ec*loret*amine- 0 mgHm
+
' in saptamanile 1' 5' /
Etoposide- 0% mgHm
+
de doua ori pe zi' in saptamanile $' ;' 11
3rednisone- 7% mgHm
+
' o data la doua zile "adica o zi da si una nu&' in
saptamanile 1-1%' cu scadere progresiva in saptamanile 11' 1+
$3AC5.. escaladat
Se aplica la fiecare $ saptamani;
4umar de cicluri- 6
Bleom@cin- 1% mgHm
+
' in ziua 6
Etoposide- +%% mgHm
+
' in zilele1-$
,o#orubicin- $5 mgHm
+
' in ziua 1
)@clop*osp*amide- 1'+5% mgHm
+
' in ziua 1
8incristine- 1.7 mgHm
+
' in ziua 6
3rocarbazine- 1%% mgHm
+
' in zilele 1-;
3rednisone- 7% mgHm
+
' in zilele 1-17
C0imioterapia de sal*are %pentru +oala primit*-refractara sau in recadere' :
IC3
1fosfamide- 5 gHm
+
' in ziua +
=esna- 5 gHm
+
' in ziua +
)arboplatin- 5 !)
1
"adica- de 5 ori !)& in ziua +
1
Etoposide- 1%% mgHm
+
' in zilele 1-$
DHA.
)isplatin- 1%% mgHm
+
' in ziua 1
)@tarabine- + gHm
+
# + la 1+ ore interval' in ziua +
,e#amet*asone- 7% mgHzi ' in zilele 1-7
3.5CH - etoposide' vincristine si do#orubicin se administreaza impreuna pe o
durata de /0 ore in perfuzie continua i.v.
Etoposide- 5% mgHm
+
' in zilele 1-7
8incristine- %.7 mgHm
+
' in zilele 1-7
,o#orubicin- 1% mgHm
+
' in zilele 1-7
)@clop*osp*amide- ;5% mgHm
+
' in ziua 5
3rednisone- 0% mgHm
+
' in zilele 1-0