Sindromul dispeptic

Simptome dispeptice Mai specifice

Plenitudine postprandiala = senzatie neplacuta perceputa ca persistenta prelungita a alimentelor in stomac Satietate precoce = resimte stomac supraplin imediat dupa inceperea mesei, disproportionat fata de volumul cat a mancat, nu poate termina masa. (disparitia senzatiei de foame in timpul ingestiei alimentelor).

Simptome dispeptice Mai specifice

Durerea epigastrica se refera la regiunea dintre ombilic si stern, intre liniile medioclaviculare. Durerea se refera la o senzatie subiectiva neplacuta. Durerea epigastrica poate sau nu sa aiba caracter de arsura. Alte simptome pot fi extrem de suparatoare fara ca pacientul sa le interpreteze ca durere. Arsura epigastrica Arsura se refera la o senzatie subiectiva neplacuta de caldura.

Simptome dispeptice Mai putin specifice

Balonare in abdomenul superior = senzatie neplacuta de presiune localizata in epigastru; trebuie diferentiata de distensia abdominala Greata = presimtirea ca are necesitatea de a varsa Varsatura = expulzia orala fortata a continutului gastric asociata cu contractia muschilor abdominali si ai peretelui toracic. Varsatura este precedata de obicei de eructatii, contractii repetitive ale peretelui abdominal fara expulzia continutului gastric. Eructatia = golirea aerului din stomac sau esofag

Cauzele dispepsiei
Tractul gastrointestinal luminal Volvus gastric cronic Ischemia gastrica sau intestinala cronica Intoleranta alimentara Dispepsia functionala BRGE Neoplasm gastric sau esofagian Infectii gastrice ( cytomegalovirus, fungi, tbc, sifilis) Gastropareza (DZ, postvagotomie, sclerodermie, pseudo-obstructia intestinala cronica, postvirala, idiopatica) Afectiuni gastrice infiltrative si inflamatorii (boala Crohn, gastroenterita eozinofilica, sarcoidoza, amiloidoza) Sindromul de colon iritabil Boala Mntrier Ulcerul peptic Paraziti (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis)

Cauzele dispepsiei

Medicatii
Acarboza Aspirina, alte AINS, inclusiv anti-COX-2 Colchicina Preparate digitalice Estrogeni Etanol Gemfibrozil Glucocorticoizi Fier Levodopa Niacina Narcotice Nitrati Orlistat KCl Quinidina Sildenafil Teofiline

Cauzele dispepsiei
Afectiuni pancreatico-biliare Durere de tip biliar - colelitiaza, coledocolitiaza, disfunctia sfincter Oddi Pancreatita cronica Cancerul pancreatic

Cauzele dispepsiei
Afectiuni sistemice Insuficienta CSR ICC Diabetul zaharat Hiperparatiroidism Neoplasme non-digestive intra-abdominale Ischemia miocardica Sarcina Insuficienta renala Boli tiroidiene

Cauzele frecvente ale dispepsiei

BRGE Infectia cu H. pylori Boala ulceroasa Cancerul si alte tumori gastrice Colelitiaza Boala celiaca Medicatii (AINS) Gastropareza

Clasificarea si criteriile de diagnostic ale dispepsiei functionale, sindrom distress postprandial si sindrom dureros epigastric
Dispepsia functionala Include una sau mai multe dintre urmatoarele: 1. Plenitudine postprandiala suparatoare 2. Satietate precoce 3. Durere epigastrica 4. Arsura epigastrica si Absenta bolii structurale (inclusiv la EDS) care este evident sa explice simptomele
Criterii

indeplinite cu 3 luni inainte cu debut al simptom de cel putin 6 luni inaintea diagnosticului

Clasificarea si criteriile de diagnostic ale dispepsiei functionale, sindrom distress postprandial si sindrom dureros epigastric
Sindromul de distress postprandial
Trebuie sa includa unul sau ambele din urmatoarele: 1. Plenitudine postprandiala suparatoare care apare dupa mese de marime ordinara, cel putin de mai multe ori/saptatamana 2. Satietate precoce care previne terminarea unei mese regulate, de mai multe ori/saptamana Criterii suportive 1. Balonare epigastrica sau greata sau eructatii excesive postprandial pot fi prezente 2. Sindrom dureros epigastric poate coexista
Criterii

indeplinite cu 3 luni inainte cu debut al simptom de cel putin 6 luni inaintea diagnosticului

Clasificarea si criteriile de diagnostic ale dispepsiei functionale, sindrom distress postprandial si sindrom dureros epigastric
Sindrom dureros epigastric Trebuie sa includa toate dintre urmatoarele: 1. Durere sau arsura localizata in epigastru cu severitate cel putin moderata, minim 1/sapt 2. Durerea este intermitenta 3. Nu este generalizata sau localizata in alte regiuni din abdomen sau torace 4. Neameliorata de defecatie sau flatulenta 5. Nu indeplineste criteriile pentru disfunctia vezicii biliare sau pentru afectiuni ale sfincterului Oddi.
Criterii

indeplinite cu 3 luni inainte cu debut al simptom de cel putin 6 luni inaintea diagnosticului

Clasificarea si criteriile de diagnostic ale dispepsiei functionale, sindrom distress postprandial si sindrom dureros epigastric Sindrom dureros epigastric Criterii suportive 1. Durerea poate avea caracter de arsura, dar fara componenta retrosternala 2. Durerea este frecvent indusa sau ameliorata de ingestia unei mese, dar poate apare si intre mese 3. Sindromul de distress postprandial poate coexista

Simptome si semne de alarma

Varsta> 55 ani cu simptome nou aparute Istoric familial de cancer gastric Scadere ponderala neintentionata Hemoragie gastrointestinala Disfagie progresiva Odinofagia Anemie feripriva neexplicata Varsaturi persistente Tumora palpabila sau limfadenopatie(i) Icter Limfadenopatii Tumora abdominala palpabila

Studii diagnostice la pacientul cu suspiciune de dispepsie functionala

Utile Anamneza atenta si examen fizic minutios Endoscopie digestiva superioara in perioada simptomatica fara supresia aciditatii Testarea pentru Helicobacter pylori

Studii diagnostice la pacientul cu suspiciune de dispepsie functionala

Optionale Teste hematologice si biochimice (HLG, VSH sau PCR, glicemie, teste functionale hepatice, electroliti si creatinina, Ca, functia tiroidiana) US vezicii biliare, ficat si pancreas Testarea pH esofagian pentru 24-h sau 48-h

Studii diagnostice la pacientul cu suspiciune de dispepsie functionala

Valoare clinica incerta Studiul golirii gastrice Relaxarea fornix gastric postprandial (prin SPECT, US, MRI) Testul incarcarii cu apa sau nutrienti Electrogastrografie Manometrie gastroduodenala

Algoritm diagnostic pentru dispepsia simpla

Dispepsie
Nu
Simptome alarma/ varsta>55 ani

Da

Mare

Infectie H pylori

Mica

Testeaza&trat inf H pylori

IPP empiric

Endoscopie

Succes?
Da Nu

Tratament adecvat

Urmarire clinica

Suprapunerea simptomelor gastrointestinale

Dispepsie singura

Boala de reflux gastroesofagian

Patogeneza BRGE
Salivatie scazuta SEI Hernia hiatala Rezistenta tisulara scazuta Clearance esofagian scazut

Tonus de repaus scazut al SEI Duoden

Intarzierea golirii stomacului

Reflux biliar

Atac acido-peptic (1) slabeste junctiunile celulare (2) ducand la largirea cell gaps si permite penetrarea crescuta a acidului (3)
1 2 3

Aciditatea are rol central in producerea simptomelor RGE

Terminatie nerv

Jonctiuni celulare

Acid Pepsina Bicarbonat

Jonctiuni largite

Spectrul manifestarilor RGE

Simptome tipice
(Pirozis/regurgitatie)

Simptome atipice

Complicatii

Cu esofagita Fara esofagita

Durere toracica (hiperalgezia viscerala) Raguseala (laringita de reflux)

Eroziuni esofagiene si/sau ulcere Stricturi

Astm, tuse cronica, wheezing Eroziuni dentale

Esofag
Barrett

Adenocarcinom esofagian
Nathoo, Int J Clin Pract 2001;55:4659.

BRGE poate fi diagnosticata numai pe baza simptomelor

Simptome suparatoare

Pirozis

Disfagia poate indica BRGE

Regurgitatii
Simptome extraesofagiene (raguseala, tuse cronica)

Durere epigastrica

Durere toracica

Toti bolnavii cu simptomele BRGE vor fi suferi endoscopie?

Diagnostic bazat pe simptom

Urmand diagnosticului bazat pe simptom, aproape toti pacientii pot fi tratati in ambulator
~60%
NERD

Simptome Evaluarea de alarma

riscului
~95% din pacientii din ambulator1

Endoscopie

~35%

Esofagita de reflux

~5%

BRGE complicata

Tratament empiric

Esec terapeutic
Adapted from Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:42919 1DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):38

Laringita de reflux

Raguseala; eritem bilateral al peretilor aritenoizi mediali, striuri rosii pe corzile vocale adevarate = laringita posterioara

Esofagita gradul A

Esofagita gradul
B C

Esofagita gradul D

Strictura peptica esofagiana

Esofagul Barrett

Ulceratie esofagiana dupa tetraciclina

Strictura esofagiana dupa sonda naso-gastrica

Acalizie + infectie cu Candida

Tuse+disfagie

Carcinom scuamos avansat

Fistula esofagiana tratata cu stent

Endoscopie cu rezolutie inalta: Esofag Barrett

Sindromul ulcer peptic

Gastric Duodenal

Patogeneza ulcerelor

Factorii de agresiune

Factorii apararii

Acid, pepsina Saruri biliare Medicamente (AINS) H. pylori

Strat mucus, bicarbonate Flux sanguin, turnover celular Prostaglandine Fosfolipide Gunoierii radicalilor liberi

Aciditatea gastrica joaca rol central in lezarea GD asociata cu AINS

Mediu acid Gradient ionic

AINS

Strat mucus Mediu neutru

Strat bicarbonate

Acid gastric Pepsina Suprafata celulelor epiteliale

Efect sistemic
Aport sanguin mucosal Mediu alcalin Productie prostaglandine

NSAIDs

Productie Productie bicarbonat mucus

Gastrita predominent antrala

Ulcer duodenal la varsta de 20-40 ani

Gastrita acuta

Gastrita cronica

Factori bacterieni & ai organismului

Gastrita atrofica multifocala

Ulcer gastric la varsta de 40-70 ani Cancer gastric dupa varsta de 70 ani

Infectia cu Helicobacter pylori evolutie

Sindromul ulceros
Istoric de dispepsie prezent la 8090%. Simptomele ulcer caracterizate prin ritmicitate si periodicitate. 10- 20% din pacienti se prezinta cu complicatii ale ulcerului fara simptome in antecedente. Majoritatea ulcerelor induse de AINS sunt asimptomatice EDS cu biopsie gastrica pentru H pylori=procedura diagnostica Biopsia ulcer gastric sau documentarea vindecarii complete este necesara pentru excluderea cancerului gastric.

Indicatiile testarii si tratamentului infectiei cu Helicobacter pylori

Suportate de dovezi Boala ulceroasa activa (ulcerul gastric sau duodenal) Ulcerul peptic confirmat de anamneza (netratat anterior pentru infectia cu H. pylori) Limfomul MALT gastric (de grad mic) Dupa rezectia endoscopica a cancer gastric precoce Dispepsia neinvestigata (daca H. pylori are prevalenta mare in populatie)

Indicatiile testarii si tratamentului infectiei cu Helicobacter pylori

Controversate Dispepsia functionala BRGE Persoane care folosesc AINS, in special la initierea tratamentului Anemia feripriva neexplicata sau purpura trombocitopenica imuna Populatiile cu risc mai mare de cancer gastric (Asiatici, Est-europeni, America Latina)

EDS: Sediile biopsiei gastrice

Biopsiile din antru si genunchiul stomac sunt utile pentru diagnosticul infectiei cu H pylori
Biopsiile din corp stomac sunt utile pentru diagnosticul gastritei atrofice metaplazice autoimune

Gastrita cronica nespecifica

Gastrita antrala difuza

Gastrita atrofica difuza a corp

Gastrita atrofica multifocala

Cauzele ulcerului peptic

Necunoscuta Sdr Z-E, etc AINS AINS Necunoscuta

Sdr Z-E, etc

Infectie H pylori

Infectie H pylori

Ulcer duodenal

Ulcer gastric

Manifestarile de alarma la pacientii cu suspiciune de boala ulceroasa

Varsta> 55 ani cu dispepsie nou aparuta AHC de cancer gastrointestinal Hemoragie gastrointestinala, acuta sau cronica, inclusiv anemia feripriva neexplicata Icter Adenopatie supraclaviculara stanga (ggl Virchow) Tumora abdominala palpabila Varsaturi persistente Disfagia progresiva Scadere ponderala neintentionata

Sindromul ulcer peptic

Ulcer antral AINS+,Hpylori-

Ulcer duodenal indus de H pylori

Ulcer gastric benign

Adenocarcinom gastric ulcerat

Cromoendoscopie: Cancer gastric superficial

Gastrite & Gastropatii

Gastropatie denota conditii in care exista lezare epiteliala sau endoteliala fara inflamatie Gastrita termen folosit in conditiile in care exista dovada histologica de inflamatie In practica clinica, termenul gastrita este aplicat la 3 categorii: (1) gastrita eroziva si hemoragica (gastropatie); (2) gastrita ne-eroziva, nonspecific (histologic); (3) tipuri specifice de gastrita caracterizate prin trasaturi distincte histologic si endoscopic.

Gastrita eroziva & hemoragica (Gastropatie)

Cel mai frecvent intalnita la alcoolici sau pacienti critici, sau cei cu tratament cu AINS Frecvent asimptomatica; poate produce durere epigastrica, greata, varsaturi. Poate produce hematemeza; de obicei nu este sangerare semnificativa Endoscopic: hemoragii subepiteliale, petesii, eroziuni.

Gastrita eroziva & hemoragica Cauze specifice

Gastrita de stress Gastrita indusa de AINS Gastrita alcoolica Gastropatia portal-hipertensiva (congestia capilarelor si venulelor din submucosa, care se coreleaza cu severitatea HTPo si a bolii hepatice subiacente)

Gastrita ne-eroziva, nespecifica

Diagnosticul se bazeaza pe ex histologic Endoscopic: semne normale care nu prezic prezenta inflamatiei histologic Principale tipuri:
Gastrita ne-eroziva indusa de H pylori Gastrita asociata anemiei pernicioase (Histo fundica: atrofia glandulara severa si metaplazie intestinala produse de distructia autoimuna a mucoasei gastrice fundice). Gastrita limfocitica.

Boala Mntrier (Gastropatia hipertrofica)

Afectiune idiopatica caracterizata prin falduri gastrice ingrosate, gigantice, care incrimineaza predominant corpul stomacului. Pacientii se plang de: greata, durere epigastrica, pierdere ponderala, diaree Din cauza pierderii cronice de proteine, pot apare hipoproteinemie severa si anasarca. Cauza este necunoscuta Rezolutia simptome si ameliorarea histologica dupa eradicarea H pylori.

Cancerul gastric

Cancer precoce

Coloratie indigocarmin

Aspiratia

Rezectie endoscopica .

Tratamentul RGE Istoric

China antica: extract de lichid seminal si urina de copil Caius Plinus sec I: pulbere de coral + lapte Paul de Aegina: caolin Paracelsus sec XVI: pulbere de perle Alte terapii: lipitori si cataplasme, administrare de arsenic, nitrat de argint, acid carbonic, canabis, cocaina Secolul XIX Abercrombie (Edinburgh): regim alimentar Secolul XX: lapte si antiacide