Sindroame peritoneale

Sindromul peritoneal Sindromul ascitic

Peritonita
Inflamatia locala sau generalizata a peritoneului parietal si visceral Peritonita primara = infectia ascitei preexistente in absenta sursei evidente intra-abdominale Peritonita secundara = boli sau injurii ale organe intra-abdominale care duc la scurgere din tract gastro-intestinal

Peritonita secundara
Peritonita supurativa acuta Peritonita granulomatoasa Peritonita chimica (aseptica)

Cauze de peritonita bacteriana secundara

Perforatii ale tub digestiv Traumatism, contuzie sau penetrant Inflamatia Apendicita Diverticulita Boala ulceroasa Boala inflamatorie a intestinului

Cauze de peritonita bacteriana secundara

Iatrogenice Perforare endoscopica Scurgeri anastomotice Perforare prin cateter Vasculare Embolice Ischemia Obstructii Adeziuni Hernii strangulate Volvulus Ocluzia Neoplasme Corpi straini ingerati (scobitoare, os peste)

Cauze de peritonita bacteriana secundara

Perforatii sau scurgeri din alte organe Pancreas - pancreatita Vezica biliara - colecistita Vezica urinara - traumatism,ruptura Ficat - scurgere bila dupa biopsie Trompa Fallop - salpingita Sangerarea in cavitatea peritoneala

Cauze de peritonita bacteriana secundara

Intreruperea integrita cavitatii peritoneale Traumatism Dializa peritoneala continua ambulatorie Chimioterapia intraperitoneala Abces perinefretic Iatrogenica - postoperator, corp strain

Peritonita supurativa acuta

Scurgerea continut intestinal in cavitatea peritoneala ca rezultat al:

ulcer peptic perforat apendicita diverticulita carcinom perforat

Peritonita supurativa acuta

Manifestari: Durerea abdominala: Brusc instalata (perforare viscerala) Pacientul sta in decubit dorsal, genunchi flectati, respira frecvent cu miscari limitate Distensie abdominala, zgomote intestinale hipoactive sau absente Sensibilitate si aparare musculara

Peritonita supurativa acuta

Sensibilitatea abdominala maxima peste organul de origine al procesului Sensibilitate difuza cand inflamatia se extinde Sensibilitate de rebound: durere brusca si severa produsa de eliberarea mainii dupa palparea profunda (adjuvant diagnostic)

Peritonita supurativa acuta

Simptome asociate: Anorexie Greata si varsaturi Febra (38-40C) Semnele hipovolemiei:
Tahicardie Uscaciunea mucoasei bucale HipoTA

Peritonita supurativa acuta

Laborator: leucocitoza cu neutrofilie Rx: semne nespecifice: Ileus paralitic al IS si colon Imagini hidroaerice subdiafragmatic CT: detecteaza prezenta aerului liber in cavitatea peritoneala la 70-100%; semne indirecte ale perforarii intestin: flegmon, abces sau lichid liber in cavitatea peritoneala

Peritonita granulomatoasa
Inflamatia peritoneului asociata cu formarea de granuloame si incidenta crescuta a aderentelor peritoneale Cauze:
Tuberculoza forma cea mai frecv Infectii fungice: Candida, Histoplasma Ameoba Infectii parazitare Iatrogene

Peritonita granulomatoasa tuberculoasa

Forma de Tbc abdominala 11-16% din Tbc extrapulmonara Asociata cu focar Tbc in plamani numai la 1/3 M tuberculosis poate intra in cavitatea peritoneala:
Transmural din intestinul afectat Salpingita Tbc Diseminare hematogena din focar pulmonar

Peritonita tuberculoasa Manifestari

Debut insidios; >70% au simptome de >4 luni inaintea diagnosticului final: Febra anorexie, scadere ponderala Distensie abdominala prin ascita sau obstructie partiala Obiectiv: abdomen difuz sensibil; impastarea abdominala (aluat) rar gasita

Peritonita chimica (aseptica)

Inflamatia peritoneala rezultata din material iritant steril initial, cu timpul apare contaminarea bacteriana cu manifestarile peritonitei acute supurative Bila Iritatie peritoneala severa si in Urina combinatie cu bacteriile enterice de insotire poseda Chil capacitate letala Sulfat de bariu

Peritonita complicatie a dializei peritoneale cronice

Complicatie frecventa aparuta prin contaminarea bacteriana a cavitatii peritoneale Asimptomatica: decelata prin prezenta turbiditatii efluentului Durere abdominala difuza asociata cu subfebra, leucocitoza, hiperhidratare, diaree, hipoTA si durere la presiunea cateter

Mezoteliomul peritoneal primar

Apare din componentele mezenchimala si epiteliala; 20-40% din mezotelioame sunt peritoneale Durere epigastrica sau hipocondrul drept Greata, varsaturi, febra, scadere ponderala, diaree, anemie Ascita prezenta la 90%

Mezoteliomul peritoneal primar

Produce si secreta hormoni ectopici: Hormon antidiuretic Sindroame paraneoplazice: Hormon de crestere Hipoglicemie Factori insulin-like Hiponatremie
Trombocitoza

Productie crescuta de PDF

Asociaza neoplasme sincrone: cancer colon

Pseudomyxoma peritonei
Rara, manifestata prin implanturi difuze, gelatinoase pe cavitatea peritoneala si oment care se nasc din neoplasme mucinoase ale apendice sau ovar Majoritatea femei cu PP au boala apendice si ovar 75% din cazuri sunt femei cu varsta 45-55 ani

Pseudomyxoma peritonei
Cresterea circumferintei abdomen secundara ascitei mucinoase sau sau obstructiei intestinale Durere abdominala Tumora abdomen US: chiste multiloculare intraperitoneale multiple si ascita septata Laparotomia: precizeaza diagnosticul

Mucocel al apendice

Apendicele este mult dilatat de material mucinos secretat de un chistadenom

Sindromul Fitz-HughCurtis Peritonita cu Chlamydia (perihepatita)

Perihepatita cu Chlamydia apare numai la femei datorita localizarii bacteriilor in cavitatea peritoneala din trompele Fallop Simptome:
ascita inflamatorie durere in hipocondrul drept febra frecaturi hepatice

Lichidul ascita contine predominanta neutrofile, proteine in exces (9 g/dL).

Sindromul Fitz-HughCurtis Peritonita cu Chlamydia

Laparoscopia = foarte utila pentru confirmarea diagnosticului evidentiind aderente intre peretele abdominal si ficat: violin strings bridal veil

Sindromul Fitz-HughCurtis Peritonita cu Chlamydia

SINDROMUL ASCITIC

ASCITA
Ascita este definita ca acumularea de lichid in cavitatea peritoneala. Este complicatie frecventa a cirozei, indicand HTPo, care apare la 80 85% din pacientii cu ascita ~ 60% din pacientii cu CH compensata dezvolta ascita in 10 ani de la debutul bolii hepatice. Dupa dezvoltarea ascitei, prognosticul este rau; ~ decedeaza in 2 3 ani

Peritoneu normal
Hipertensiunea portala (SAAG > 1.1 g/dL) 1. Congestia hepatica1 ICC Pericardita constrictiva Insuficienta tricuspidiana Sindromul Budd-Chiari Boala veno-occluziva 2. Boala hepatica2 Ciroza Hepatita alcoolica Insuficienta hepatica fulminanta Metastaze hepatice masive Fibroza hepatica Ficatul gras acut de sarcina 3. Ocluzia venei porte
1Congestia 2Pot

hepatica asociata de obicei cu SAAG 1.1 g/dL si proteine totale in lichid de ascita > 2.5 g/dL. fi cauze de ascita mixta in care ascita HTPo este complicata de un proces secundar ca infectia. In aceste cazuri, SAAG este 1.1 g/dL.SAAG, serum-ascites albumin gradient.

Peritoneu normal (2)

Hipoalbuminemia (SAAG < 1.1 g/dL) Sindromul nefrotic Enteropatia care pierde proteine Malnutritia severa cu anasarca Afectiuni diverse (SAAG < 1.1 g/dL) Ascita chiloasa Ascita pancreatica Ascita biliara Ascita nefrogenica Ascita cu urina Mixedem (SAAG 1.1 g/dL) Boala ovariana

Peritoneu bolnav (SAAG < 1.1 g/dL)2

Infectii Peritonita bacteriana Peritonita tuberculoasa Peritonita fungica Peritonita asociata HIV Afectiuni maligne Carcinomatoza peritoneala Mezoteliomul primar Pseudomyxoma peritonei Metastaze hepatice masive Carcinom hepatocelular Alte afectiuni Febra familiala Mediteraneana Vasculite Peritonita granulomatoasa Peritonita eozinofilica
2Pot

fi cauze de ascita mixta in care ascita HTPo este complicata de un proces secundar ca infectia. In aceste cazuri, SAAG este 1.1 g/dL.SAAG, serum-ascites albumin gradient.

 Alte cauze de ascita sunt:

Cancerul (10%), Insuficienta cardiaca (5%) Tuberculoza peritoneala (2%)

Cauzele ascitei

Ciroza hepatica Steatohepatita Ciroza hepatica nonalcoolica Alcool

Peritonita tbc

Pancreatita acuta Sdr Fitz-Hugh-Curtis

Sindrom nefrotic

Hepatocarcinom
ICC Boli ale tesut conjunctiv

Mixedemul

Determinarea cauzei ascitei se bazeaza pe:

Anamneza Examenul fizic Analiza lichidului de ascita

Anamneza
circumferintei abdominale Durere abdominala in functie de cauza Se cauta factorii de risc ai bolii hepatice cronice cu HTPo:
Consum alcool Transfuzii Tatuaje Istoric de hepatita, icter

Anamneza
Istoric de cancer sau scadere marcata in greutateascita maligna Febra infectarea lichid de ascita = peritonita spontana sau secundara
Bolnavii cu ascita&HTPo au risc foarte mare de aparitie a PBS Bolnavii cu imunodepresie sau alcoolici cu malnutritie severaascita tuberculoasa

Examenul clinic
Cautarea semne HTPo si ale bolii hepatice cronice:
Eritem palmar Stelute vasculare Ginecomastie Topire musculara

Asterix secundar Epatiei hepatice Anasarca: ICC, sindrom nefrotic cu hipoalbuminemie

Eritem palmar

Caput medusae

Ascita

Examenul clinic
Adenopatie supraclaviculara stanga sau nodul sister Marycancer intra-abdominal Ascita nu poate fi detectata clinic la volum <1500 ml

Examenul clinic
Presiune venoasa jugulara crescuta poate sugera:
IC dreapta Pericardita constrictiva

Ficat marit, sensibil:

Hepatita alcoolica Sindrom Budd-Chiari

Examenul clinic
Prezenta vene mari pe peretele abdominal cu flux cefalad sugereaza HTPo, iar daca fluxul este inferior indica obstructia venei hepatice Semnele bolii hepatice cronice: Eritem palmar Stelute vasculare Ginecomastie Topire musculara. Asterixis secundar encefalopatiei hepatice poate fi prezent.

Examenul clinic
Anasarca rezulta din: Insuficienta cardiaca Sindromul nefrotic cu hipoalbuminemie.

Examenul macroscopic al lichid de ascita

Lichid tulbure sugereaza infectia. Lichid laptos: ascite chiloase prin TG Lichid hemoragic:
traumatism la paracenteza ascita maligna (> 20% ).

Indicatiile paracentezei la pacientul cu ascita

Paracenteza in scop diagnostic Ascita nou aparuta pentru detectarea etiologiei Ascita pre-existenta cand PBS este suspectata clinic sau prin parametrii de laborator Pacientii spitalizati cu ascita

Indicatiile paracentezei la pacientul cu ascita

Paracenteza in scop terapeutic Ameliorarea disconfort respirator/ abdominal in ascitele in tensiune Paracenteze cu volum mare, seriate, in ascitele refractare Inaintea TIPS si USG pentru succesul procedurii si o mai buna vizualizare Prevenirea iminentei rupturii herniei ombilicale

Examenul lichidului de ascita

Inspectia Lichid tulbure: infectia Laptos: ascita chiloasa datorita TG Hemoragic:
Traumatism cu ocazia paracentezei Neoplazie (20% din ascite maligne)

Examenul lichidului de ascita

Nr total leucocite si formula leucocitara Cel mai important test; in lichid ascita normal <500 leucocite/mcL si <250 PMN/mcL Afectiunile inflamatorii nr leucocite
>250 PMN/mcL = ascita neutrocitica cu >75% din nr total al leucocitelor: Peritonita bacteriana spontana secundara

Examenul lichidului de ascita

Nr total leucocite si formula leucocitara nr leucocite cu predominanta limfocite:
Peritonita tuberculoasa Carcinomatoza peritoneala

Numar neutrofile

Numar neutrofile: >1.000/mm3 lichid clear <5.000/mm3 lichid tulbure < 50.000/mm3 lichid asemanator maionezei Hematii < 10.000 /mm3 lichid roz. > 20.000/mm3 rosu distinct.

Cauze de ascita hemoragica

Traumatism: lichidul de ascita va coagula. Ruptura limfatice din ciroza hepatica. HCC Carcinomatoza peritoneala Ascita tuberculoasa

Examenul lichidului de ascita

Albumina si proteinele totale Gradientul albuminei serice si din ascita (SAAG): scaderea albuminei ascita din cea serica Cel mai bun test pentru clasificarea ascitei prin cauze portal hipertensive si nonportal hipertensive Se coreleaza direct cu presiunea portala

Examenul lichidului de ascita

SAAG:

>1,1 g/dlHTPo <1,1 g/dlcauze nonportal hipertensive !~4% din ascite sunt mixte, adica CH cu HTPo complicata de o cauza secundara de formare a ascitei:
cancer tbc

Examenul lichidului de ascita

Proteinele totale lichid ascita Pot aduce chei etiologice suplimentare SAAG+Proteine totale >2,5g/dl = congestia hepatica secundara
Bolii cardiace Sindrom Budd-Chiari

20% din ascita CH necomplicate au continut crescut al proteine totale in lichid ascita

Examenul lichidului de ascita

Proteinele totale lichid ascita 2/3 pacientii cu ascita maligna au proteine totale in lichidul de ascita >2,5g/dl

Examenul lichidului de ascita

Culturi si coloratie Gram Inoculare lichid ascita in medii aerobe si anaerobe la patul bolnav (sensibilitatea detectarii peritonitei bacteriene de la 50% la 85%) pentru ascite neutrocitice (>250 PMN/mcL)

Examenul lichidului de ascita

Teste optionale Glucoza si LDH: pentru diferentierea peritonitei spontane de peritonita bacteriana secundara Amilaza
Ascita pancreatica Perforatie organ visceral cu scurgere lichid pancreatic in lichid ascita

Examenul lichidului de ascita

Teste optionale Brb ascita>Brb ser: perforare arbore biliar Creatinina lichid ascita: scurgere urina din vezica urinara sau ureter Ex citologic: in caz de carcinomatoza peritoneala ADA: pentru diagnosticul ascitei tbc

Examene imagistice
US: Confirmarea ascitei Ghidarea paracentezei US&CT: Diagnosticul diferential al cauzelor de ascita HTPo de nonHTPo

Ascita: Examene imagistice

Ascita. US arata anse intestinale care plutesc in lichidul de ascita anecoic

Ascita CT

Examene imagistice
USDoppler si CT: detecteaza Tromboza
Vene hepatice = sdr Budd-Chiari Venei porte

Adenopatii si tumori mezenter, ficat, ovar, pancreas Sediul biopsiilor percutanate pentru detectarea carcinomatozei peritoneale

Laparoscopia
Evaluarea pacientilor cu ascita nonportal HTPo (SAAG mic) sau cu ascita mixta Vizualizarea directa a peritoneului si permite:
Biopsia peritoneala Biopsia hepatica Ganglionara
Pentru Tbc peritoneala sau suspiciune cancer cu CT nondiagnostica

Peritonita bacteriana spontana

PBS
Istoric de boala cr ficat + ascita. Febra si durere abdominala. Semne peritoneale rar prezente la examen clinic Nr neutrofile lichid ascita > 250/mcL. Infectia bacteriana spontana a lichid ascita apare in absenta unei surse intraabdominale aparente de infectie.

PBS
Translocarea bacteriilor enterice prin peretele intestinal sau limfatice mezenterice duce la insamntarea lichid de ascita. ~ 2030% din ciroticii cu ascita dezvolta PBS; Totusi, > 40% din pacientii cu proteine totale in lichid de ascita < 1 g/dL, dezvolta PBS datorita activitatii scazute opsonizare a lichid de ascita. Infectie monomicrobiana: E coli, K pneumoniae, Streptococcus pne, viridans, Enterococus sp Anaerobii nu determina PBS

PBS semne & simptome

80- 90% sunt simptomatici; in multe cazuri prezentarea este subtila. PBS poate fi prezenta la 10-20% din pacientii spitalizati cu boala hepatica cronica, uneori in absenta semne si simptome sugestive. 2/3 din pacienti au febra si durere abdominala

PBS Semne & Simptome

Modificarea starii mentale datorita exacerbarii sau precipitarii Epatiei hepatice sau agravarea brusca a functiei renale. Ex clinic:
Boala cr ficat + ascita Sensibilitatea abdominala este prezenta la < 50% din pacienti si prezenta ei sugereaza alte cauze.

PBS Diagnostic diferential

Peritonita bacteriana secundara in care lichid ascita sa infectat secundar dintr-o infectie intra-abdominala. Chiar in prezenta perforarii, semnele si simptomele peritonitei pot lipsi datorita separarii peritoneului visceral si parietal de catre lichid ascita Cauzele peritonitei bacteriene secundare:
Apendicita Diverticulita Ulcer peptic perforat Perforatia vezicii biliare.

Infectia bacteriana secundara reprezinta 3% din cazurile de lichid de ascita infectat

PBS Diagnostic diferential

>2/3 din pacientii cu peritonita bacteriana secundara au cel putin 2 dintre:
Nivel al glucozei scazut (< 50 mg/dL), Nivel crescut al LDH(mai mare decat in ser), Proteine totale > 1 g/dL.

Nr neutrofile in ascita > 10.000/mcL(majoritatea pacientilor cu peritonita secundara au Nr neutrofile ca si cei cu peritonita spontana). Prezenta de micro-organisme la coloratia Gram sau in cultura = diagnostic de peritonita secundara.

PBS Diagnostic diferential

Ascitele neutrocitice pot fi intalnite la unii pacienti cu:
Carcinomatoza peritoneala Ascita pancreatica Ascita tuberculoasa

In aceste circumstante, PMN sunt < 50% din totalul leucocitelor din lichidul de ascita

Peritonita tuberculoasa

Peritonita tuberculoasa
Tbc extrapulmonara apare la 20% din persoane fara HIV si la >70% din cei infectati cu HIV. Afectarea tbc a peritoneu reprezinta < 2% din toate cauzele de ascita USA. Subfebra Durere abdominala Anorexie Scadere ponderala

Peritonita tuberculoasa
Sensibilitatea abdominala generalizata si distensie abdominala Ascita evidenta clinic sau sugestia unei tumori abdominale US sau CTabdomen evidentiaza ascita libera sau loculata la > 80% din pacienti si poate demonstra limfadenopatie sau ingrosare peritoneala, mezenterica sau omentala.

Peritonita tuberculoasa
Frotiuri din ascita pentru BK sunt negative de obicei, culturile sunt pozitive la numai 35%. Alte semne:
Proteine totale ascita > 3 g/dL LDH > 90 U/L, Leucocitoza cu predominanta mononuclearelor > 500/mcL, fiecare cu sensibilitate de 7080%, dar cu specificitate limitata.

Peritonita tuberculoasa
Activitatea ADA 3640 UI/L are sensibilitate de 100% si specificitate de 97% pentru diagnosticul peritonitei tuberculoase; In caz de suspiciune de peritonita tbc, laparoscopia stabileste diagnosticul. La > 90% din pacienti, se observa noduli peritoneali caracteristici si granuloame la biopsia peritoneala.

Ascita maligna

Ascita maligna
2/3 din cazurile de ascita maligna sunt produse de carcinomatoza peritoneala Cele mai frecvente tumori care produc carcinomatoza: adenocarcinoame ale ovarului, uter, pancreas, stomac, colon, plaman, san. 1/3 se datoreaza obstructiei limfatice sau HTPo secundara carcinom hepatocelular sau metastazelor hepatice.

Ascita maligna Manifestari

Disconfort abdominal nespecific si G + cresterea circumferintei abdominale. Greata sau varsaturi pot fi produse de obstructia intestinala partiala sau completa. CT abdomen poate demonstra cancerul primar sau metastazele hepatice, dar rareori confirma carcinomatoza peritoneala.

Ascita maligna Lichidul de ascita

SAAG mic (< 1.1 mg/dL), Proteine totale crescute (> 2.5 g/dL) Nr leucocite (adesea atat cu neutrofile cat si cu mononucleare) dar cu predominanta limfocitelor. Citologia este pozitiva la >95% Laparoscopia poate fi necesara la pacientii cu citologie negativa si pentru eliminarea peritonitei tbc

Febra familiala Mediteraneana

Febra familiala Mediteraneana

Boala rara autosomal recessiva cu patogeneza necunoscuta care afecteaza in exclusivitate persoanele din zona Mediteraneana, in special evrei sefarzi, armenii, turcii si arabi Absenta unei proteaze in lichidele seroase care in mod normal inactiveaza IL-8 C5A (factorul 5A chemotactic al complementului).

Febra familiala Mediteraneana

Simptomele sunt prezente la majoritatea pacientilor inainte de varsta de 20 ani Episoade de peritonita acuta care pot fi asociate cu serozita care incrimineaza articulatiile si pleura. Atacurile peritoneale sunt marcate de debutul brusc al febrei, durere abdominala severa, sensibilitate abdominala cu aparare sau sensibilitate de rebound. Fara tratament atacurile se remit in 2448 h

Ascita chiloasa

Ascita chiloasa
Acumularea de limfa bogata in lipide in cavitatea peritoneala Lichid ascita are aspect laptos cu TG > 1000 mg/dL. Cauza frecventa la adulti este obstructia limfatica sau scurgerea produsa de cancer, in special limfoame. Cauze nonmaligne include: traumatism postoperator, ciroza, tbc, pancreatita, filariaza

Ascita pancreatica

Ascita pancreatica
Acumularea intraperitoneala de cantitati masive de secretii pancreatice datorita intreruperii ductului pancreatic sau datorita unui pseudochist pancreatic. Frecvent intalnita la pacientii cu pancreatita cronica si complica > 3% din pancreatitele acute. Enzimele pancreatice nefiind activate, durerea este frecvent absenta. Lichidul ascita: Proteine (> 2.5 g/dL) dar cu SAAG mic. Amilaza in lichid de ascita frecvent > 1000 U/L.

Ascita biliara

Ascita biliara
Apare cel mai frecvent prin complicatii ale chirurgiei tractului biliar, biopsiei hepatice percutane sau traumatismelor abdominale Daca bila nu este infectata, ascita biliara de obicei nu produce durere abdominala, febra sau leucocitoza. Paracenteza: lichid galben cu raport al Brb in ascita/bilirubina serica > 1.0.

Aer liber subdiafragmatic dupa perforarea intestin.