Abdomenul acut chirurgical

Peritonitele: clasificare, etiopatogenie

Peritonitele: fiziopatologie, anatomie patologica

Peritonitele: tablou clinic si paraclinic

Peritonitele secundare localizate

Peritonitele: tratament

Inflamatia difuza sau localizata a seroasei peritoneale

Antreneaza deplasarea unei cantitati mari de apa, electroliti, proteine in

Sectorul III Randall cavitatea pertioneala, spatiul subperitoneal,
lumenul intestinal

Perionitele acute difuze primare

Clasificare. Etiopatogenie

Sursa de infectie se gaseste in cavitatea peritoneala

Se pot vindeca prin antibioterapie, fara interventie chirurgicala

Germeni cauzali streptococ, pneumococ, gonococ, stafilococ,

salmonela, E. Coli, enterococi, salmonela, colibacil

Cai de inoculare

Genitala

Hematogena

Limfatica

Traumatisme

Tablou clinic

Debut brutal, precedat de o stare gripala, angina, cefalee

Durere abdominala vie

Febra

Frison

Varsaturi si diaree

Colici si tenesme rectale

Examen paraclinic

Hiperleucoctoza 20.000-50.000 / mm3

Punctia peritoneala diagnostic de certitudine

Ecografie

Peritonite secundare difuze secundare

Clasificare. Etiopatogenie
Exogen plagi penetrante sau perforante, iatrogen
Endogen perforatie traumatica de organ cavitar (ulcer, diverticuli,
cancer)
Peritonita chimica peritonita septica prin iritarea
peritoneului
Peritonita septica
Fiziopatologie
Reactii primare
Inflamatia peritoneului
Faza transudativa lichidul trece prin capilare in ambele sensuri
absorbtia de germeni in circulatia sistemica
Faza exudativa lichid bogat in proteine, macrofage, monocite
puroi
Reactia intestinului
Hipermotilitate tranzitorie adinamie
Distensie gazoasa
Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale
Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in
Sectorul III Randall
Varsaturi accentueaza deshidratarea
Hipovolemia
In 24h se pierd 5-6 l de lichid prin varsaturi si in Sectorul III
Randal
Scaderea presiunii arteriale
Scaderea presiunii venoase centrale
Scaderea diurezei
Hemoconcentratie
Reactii secundare

 Endocrin
Raspuns adrenergic vasoconstrictie periferica cu centralizarea
circulatiei, tahicardie
ADH
Cardiac
Tahicardie secundara hipovolemiei
Debitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii
inimii, alterarea transportului oxidativ, scaderea calcemiei
Respirator
Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului
Atelectazie bazala
Tahipnee
Renal
Scaderea filtrarii glomerulare hipovolemie
Metabolic
Hipoxemie periferica
Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic
Scaderea imunitatii
Efecte toxice miocardice
Vasoplegie
Anatomie patologica
Stadiul I retractie peritoneala
Peritoneul devine hiperemic datorita edemului
Anse imobile fara peristalitica, paretice
Stadiul II secretie purulenta
Exsudat peritoneal puroi
Anse friabile de culoare violacee
Stadiul III ocluzie
False membrane purulente care produc aglutinarea anselor abces
Intestin destins pareteic, cu pereti ingrosati
Tablou clinic

 Suferinte vechhi ulceroase, biliare, intestinale sau genitale

Traumatisme
Debutul brusc
Durerea
Violenta
Brutala
Permanenta si generalizata
Varsaturile alimentare bilioase poracee
Oprirea tranzitului intestinal pareza intestinala
Sughitul

Febra

Tahicardie
Tensiune arteriala initial crescuta, apoi scade
Dispnee
Circulatie superficiala de tip costal
Facies peritoneal palid, seros
Cocos de pusca
Contractura musculara
Hiperestezie cutanata
Abolirea reflexelor cutanate
Durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal semnul
Bloumberg
Percutie foarte dureroasa semnul clopotelului Mandel
Tuseu rectal tipatul Douglasului
Tuseul vaginal poate decela infectia
Examenul paraclinic
Hiperleucocitoza 15.000-30.000
Hematocrit crescut datorita hemoconcentratiei
Bilirubinemie usor crescuta
GOT, GPT crescute

 Dezechilibre hidroelectolitice masive

Insuficienta renala acuta
Radiografie pulmonara simpla
Pneumoperitoneu
Imagini hidroaerice in faza ocluzivelor a peritonitelor
Punctia peritoneala
Echografia abdiminala
CT
Tratament preoperator
Refacerea volemiei
Antibioterapia pre-, intra- , postoperator
Oxigenoterapie
Sonda nazo-gastrica reducerea distensiei abdominale si prevenirea
varsaturilor
Monitorizarea functiilor vitale
Medicatie simptomatica numai dupa stabilirea diagnosticului
Tratamentul chirurgical
Alegerea momentului operator

Numai dupa reechilibrarea pacientului

Afectiunea cauzala

Stadiul evolutiv al peritonitei

Varsta si starea biologica a pacientului

Obiective
Suprimarea sursei de contaminare
Toaletarea si drenajul cavitatii peritoneale
Tehnica
Cale de abord larga incizie xifo-pubiana
Explorarea cavitatii peritoneale depistarea sursei de contaminare
Prelevarea lichidului examen bacteriologic
Suprimarea sursei de contaminare

 Aspiratia si drenajul cavitatii peritoneale

Refacerea peretelui abdominal
Tratamentul postoperator
Monitorizarea
Antibioterapie
Reechilibrarea hidroelectolitica
Stimularea peristaltismului intestinal; reluarea alimentatiei
Peritonitele localizate
Inflamatiiile limitate ale seroasei peritoneale
Delimiteaza colectii purulente intraperitoneale
Abcesul pelvin

Abcese ale unui viscer pelvin sau colectie decliva dintr-un exudat al
cavitatii peritoneale

Tablou clinic

Frinoane

Anorexie

Deshidratare

Tenesme rectale

Diaree de iritatie

Ppolakiurie

Disurie

Bombarea Douglasului

Examen paraclinic

Hiperleucocitoza

Ecografie

Tratament

Reechilibrarea bolnavului

Chirurgical

Antibioterapie

Abcese subfrenice

 Colectie intre diafragm si mezocolonul transvers

Determina colectii pleurale bazale, pleurezii purulente
Tablou clinic
Debut brutal
Frisoane
Febra
Tahicardie
Dureri imprecis delimitate
Tuse iritativa cu dispnee
Examen paraclinic
Radiografie ascensiunea diafragmului
Punctie exploratorie ghidata echografic
CT
Tratamentul
Antibioterapie
Drenajul abcesului
Laparotomie mediana
Abcese apendiculare
Se face in jurul apendicitei acute gangrenoase perfoarate
Tablou clinic
Asemanatoare apendicitei acute gangrenoase
Punctia echografica releva diagnosticul
Tratament
Antibioterapie
Antiinflamatoare
Apendicectomie

Ocluziile intestinale: definitie, etiopatogenie, clasificare

Ocluziile intestinale: fiziopatologie

Ocluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice

Ocluziile intestinale: diagnostic diferential

Ocluziile intestinale: volvusul de sigmoid

Ocluziile intestinale: principii de tratament

Ocluziile intestinale: caracteristici in functie de sediu

Ocluziile intestinale prin strangulare

Ocluziile intestinale: complicatii

Etiopatogenie

Ocluziile dinamice, functionale, cu lumen liber

Intreruperea segmentara sau generalizata a tranzitului intestinal

datorat unui dezechilibru al motilitatii intestinale

Intestin inert, nepropulsiv

Paralizia cu distensie progresiva si inactivitatea anselor, spasme si

contractura localizata

Forme etiologice
Ocluzii dinamice dishomeostatice

Stari de soc

Tulburari hidroelectrolitice severe

Anemii si hipoxemii severe

Bacterinemii, viremii

Alergii

Intoxicatii

Iradieri terapeutice sau exploratorii

Ocluzii functionale reflexe

Afectiuni ale sistemului nervos

Afectiuni toraco-pleuro-pulmonare

Afectiuni cardio-pericardice

Afectiuni abdominale ileus postoperator, torsiuni ale viscerelor,

pancreatita

Afectiuni retroperitoneale

Fracturi de bazin

Ocluzii functionale paraseptice

Colectii peritoneale septice sau aseptice

Ileus paralitic blocaj la nivelul placii neuromotorii

Ileus dinamic spasm al musculaturii netede

Ocluziile organice, mecanice, cu lumen obstruat

Un obstacol realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului intestinal,

impiedicand propulsia continutului intestinal

Forme etiologice
Ocluzii prin obstructie fara leziuni ischemice

Obstacol intraluminal calculi biliari (fistule bilio-digestive),

fecaloame, ascariti, corpi deglutiti

Obstacol parietal stenoze congenitale sau inflamatorii, tumori,

hematom

Obstacol extraparietal tumori si adenopatii intraabdominale,

corpi straini intraparietali comprese, campuri, instrumente
chirurgicale

Ocluzii prin strangulare ischemie rapida a peretelui chirurgical

Invaginatia intestinala

Patrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul

intestinal realizand o hernie a intestinului in intestin

Evolueaza spre necroza si sfacel

Primitiva sau secundara (tumora)

Entero-entrala, ileo-cecala, colo-colica

Volvulusul

Realizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in jurul

propriului ax vascular mezenteric

Total sau segmentar

Anomalii congenitale de rotatie si ancorare

Bride

Tumori intestinale sau ale mezourilor

Mezenterite retractile

Strangularile interne

Inghinale

Ombilicale

Femurale

Ocluziile mixte

Ocluzii de tip inflamator

Peritonitele acute sau cronice

Apendicite acute

Colecistite acute

Pancreatitele acute

Inflamatii ale peritoneului

Fiziopatologie

Obstacol

Hiperstaltism

Acumularea intraluminala

de

Lichide

Gaze

Hipersecretie
Scaderea absorbtiei

Aer deglutit
Difuziune

din sange
Epuizarea fibrei musculare
Bacterii

Exhemie plasmatice

Distensia

Strivirea circulatiei arteriale

Ischemie

Staza venoasa

Scaderea
permeabilitatii
capilare

Ulceratii mucoase
Necroza parietala
Sfacel
Perforatie

Exhemie
plasmatica
sector III

Intraluminal
Intraparietal
Intraperitoneal

Pierderi
Proteice si de
Masa sanguina

Pierderi
hidro-electrolitice

Factorul
toxi-infectios

Socul ocluziv

Tablou clinic

Durere atroce, constanta, colicativa, sincopala

Flanc si Fosa Iliaca Stanga Volvulus de Sigmoid

Flanc si Fosa Iliaca Dreapta Invaginatie Ileo-Cecala

Periombilical Ocluzia Intestinului Subtire

Anxietate

Paloare

Transpiratii

Varsaturi

Precoce la ocluziile prin strangulare

Cu caracter bilios ocluziile inalte

Rare, abundente in ocluziile duodeno-jejunale

Tardive, putin abundente, de culoare maronie, fecaloida ocluzi

intestinale distale

Varsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala

Intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

Diaree initial

Lipsa scaunului leziuni grave

Meteorism

Intens, difuz si omogen

Lipseste in ocluziile inalte

Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei

Aparare musculara

Contractura musculara generalizata

Miscari peristaltice percepute la palpare

Timpanism

Clapotaj

Ascita

Tuseul rectalt

Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare

Poate decela existenta unei tumori

Poate evidentia spirala de torsiune

Abces al Douglasului

Prezenta sangelui patognomonic despre invaginatia intestinala

Agitatie

Anxietate

Paloare

Hipotensiune colaps soc

Febra

Examen paraclinic
Investigatii biologice

Radiologic

Distensie gazoasa

Nivele hidroaerice cuiburi de randunica

Diagnosticul diferntial
Afectiuni medicale

Pneumonii

Infarct

Embolie pulmonara

Intoxicatii

Afectiun neuropsihice

Afectiuni chirurgicale acute

Pancreatita acuta

Peritonite

Infarctul entero-mezenteric

Torsiuni viscerale

Apendicita acuta perforata

Colica biliara

Ulcer perforat

Hernii strangulate externe

Ocluzii prin strangulare

Debut brutal
Dureri violente atroce

Paloare

Anxietate

Transpiratie

Hipotensiune colaps

Varsaturi initial neproductive abundente, de staza sau fecaloide

Intreruperea totala a tranzitului

Distensie anselor supraiacente

Minima strangurarile inalte

Masiva strangularile joase

Iritatie peritoneala aparare sau contractura musculara

Stare generala alterata

Tahicardie

Hiperleucocitoza

Soc ocluziv pierderi volemice si soc toxico-septic

Radiografie abdominala

Distensie gazoasa

Nivele hidroaerice

Imagine opaca Ansa Volvulata este plina

Imagine de ansa destinsa in potcoava cu dublu-nivel hidroaeric la

piciorul ansei Volvulus de Sigmoid

Distensia masiva a Ansei Colice prezenta haustratiilor

Semne clinice si
paraclinice

Ocluzia prin
strangulare

Debut
Durere
Varsaturi
Intreruperea
tranzitului
Meteorism
Palpare

Brutal
Violenta, stare de
soc
Precoce,
frecvente
Totala de la
inceput
Precoce, central
sau asimetric
Aparare sau
contractura
musculara

Auscultatie

Liniste precoce

Stare generala

Alterata precoce,
soc toxico-septic

Rx - simpla

Imagini
hidroaerice,
volvulus

Ocluzia prin
obstructie
Precedata de
sindrom
subocluziv
Colica de lupta
Tardive, rare, cu
caracter fecaloid
Incompleta la
inceput

Ocluzia
dinamica
Circumstante
etiopatogenice
cunoscute in
antecedente
Tensiune
dureroasa difuza
Tardive, de staza,
fecaloide
Incompleta

Generalizat, difux

Marcat

Meteorizat, suplu

Suplu

Zgomote
hidroaerice
intense
Alterat tardiv,
predomina
deshidratarea
Imagini
hidroaerice
clasice

Silemtium
Alterare
progresiva
Distensie aerica
difuza

Complicatii

Peritonita secundara

Varsaturi Sindrom Mendelson

Soc ocluziv hipovolemic, toxicoseptic

Insuficienta renala acuta hipotensiune arteriala

Tratament

 Obiective

Combaterea distensiei gastro-intestinale

Reechilibrare hidroelectolitica

Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului

Prevenirea recidivelor

Interventie chirurgicala in regim de urgenta ocluzii prin

strangulare

Interventia chirurgicala temporizata ocluzii prin obstructii

Tehnica chirurgicala

Anestezie generala

Instalarea sondei nazo-gastrice

Cale de abord larga

Explorarea cavitatii peritoneale

Ocluzii prin strangulare
Verificarea viabilitatii ansei

Indepartarea elementelor de strangulare sectionarea

bridelor, a inelului herniar, devolvulare

Ansa necrozata enterectomie cu anastomoza enteroenterala

Ocluzii prin obstructie

Enterotomie indepartarea corpului strain, rezectia zonei de

stenoza

Derivatie interna sau externa in functie de natura leziunii

Prevenirea recidivelor

Evitarea deperitonizarilor

Anastomoze digestive nestenozante dupa decolarile peritoneale

Infarctul enteromezenteric: definitie, clasificare, etiopatogenie

Infarctul enteromezenteric: anatomie patologica

Infarctul enteromezenteric: tablou clinic si paraclinic

Infarctul enteromezenteric: tratament

Este o infiltratie intestinala difuza a peretelui intestinal cu elemente

figurate ale sangelui, extravazate in mod brusc de la nivelul capilarelor,
fara efractie vasculara, aparuta ca urmare a intreruperii bruste a
circulatiei mezenterice

Etiopatogenie
Infarctul entero-mezenteric cu ocluzie vasculara
Origine arteriala
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza

Ateromatoza stadiu final obstructiv

Trombangeita obliteranta Buerger ocluzia de cauza inflamatorie

Infarctele entero-mezenterice embolice

Cardiopatii cu potential emboligen stenoza mitrala, cardiopatie

ischemica, infarct

Infarctele entero-mezenterice arteriale limitate

Obstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. Mezenterice

Superioare

Compensate prin circulatia colaterala

Origine venoasa

Hipercoagulabilitate

Staza venoasa

Leziuni ale endoteliului venos

Infarctul entero-mezenteric fara ocluzie vasculara aparenta

Infarct functional

Determinat de spasme arteriolare

Anatomie patologica
Infarctul segmentar

Cea mai frecventa

Intindere redusa

Infarctul subtotal sau total

Intreg teritoriul arterei mezenterice superioare

Leziunile intestinului

 Stadiul de apoplexie

Forma reversibila a infarctului

Dilatatie capilara importanta cu exudat plasmatic interstitial

Hiperperistaltica anarhica

Decolare intestinala

Anse edematiate de culoare rosu-violaceu

Paparitia de pete albicioase

Stadiul de infarct veritabil

Dilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa

treaca in interstitiu elemente figurate

Ansa este compromisa, neteda, rosie violacee

Zone intinse de necroza

Sfacel sau ulceratii

Stadiul de gangrena

Necroza peretelui

Ansa devine flasca

Culoare verde-neagra

Sfacelata, perforata

Leziunile mezenterului

Intereseaza o zona triunghiulara a mezenterului

Infiltratie violacee serohematica

Hematoame

Mezenterul ingronsat

Tromboza venoasa

Leziunile peritoneala

Lichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea transparietala a

germenilor

Infarctul fara ocluzie vasculara

A. Mezenterica si ramurile pot fi stenozate

Infarct hemoragic

Nu se ajunge la necroza anselor intestinale

 Tabloul clinic

Debut brutal

Dureri violente periombilicale nu cedeaza la analgenice

Varsaturi precoce

Tulburari de tranzit intestinal

Meteorism

Silentium intestinale

Tipatul Douglasului cu sange

Soc toxico-septic

Examen paraclinic

Investigatii biologice

Rx abdominal

Calcificari la nivelul aortei abdominale

Abdomen opac difuz

Anse intestinale destinse

Arteriografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul

EKG

Tratament medical

Neoadjuvant

Sustinerea functiilor vitale

Combaterea deficitelor hidroelectolitice

Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva superioara

Antibioterapie

Antialgice majore

Ameliorarea echilibrului fluido-coagulant

Tratamentul chirurgical

Enterectomie segmentara

Operatii de revascularizare embolectomie, By-pass Aorto-Mezenteric