Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului

Ulcerul gastric: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

Ulcerul gastric: diagnostic pozitiv si diferential

Ulcerul gastric: tratament medical si chirurgical

Afectiune cronica ce evolueaza in pusee acute, periodice, produsa

prin afectiunea secretiei clorhidropeptidice gastrice asupra
mucoasei gastrice, chiar daca valorile acesteia nu ating intodeauna cifre
foarte mari

Tipul I

Ulcerul gastric primar

Mica curbura intre Corp si Antru

HCl

Helicobacter Pylori

Tipul II

Ulcerul gastric secundar

Mica curbura

Asociat cu ulcerul duodenal

HCl

Stenozarea duodenului staza gastrica

Tipul III

Canalul piloric si pe Antru

Cauzate de administrarea cronica de AINS

HCl

Tipul IV

Mica curbura, subcardial

Etiopatogenie
Alterarea barierei celulare gastrice

Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric

tulburarile sintezei glico-proteice

Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv

medicamente, fumat, alcool alterarea barierei de aparare a
mucoasei

Tulburari de irigatie ateromatoza

Trefluxul alcalin biliar

Modifica bariera mucoasa permitand HCl sa degradeze mucoasa

gastrica

Secretia acida

Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate

Nivelul gastrinei serice este de 2x > decat normalul

Helicobacter Pylori

Realizeaza gastrita premergatoare

Microleziuni glandulare specifice

Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal

Anatomie patologica
Ulcerul acut

Dimensiuni mici

Multiple

Stresul este factor principal

Poate sangera abundent si perfora

Ulcerul cronic

Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile

Diverticul Meckel cu insule de mucoasa gastrica

Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei

Localizat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric

Ulcerul este mic

Poate cicatriza, stelata

Aderente la organele vecine

Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale

Tablou clinic

Durere

Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior

Varsaturi frecvente

Hemoragii

Stare generala buna pana apar complicatiile

Examene paraclinice
Radiologic

Spasm pe mica curbura

Pliuri mai groase ale mucoasei

Tulburari de motilitate

Retentie baritata in ulcerele pilorice

Prezenta nisei retentie baritata

Endoscopia

Relevatoare

Informatii morfologice

Permite biopsierea

Diagnosticul pozitiv

Pe baza examenului clinic si radiologic

Evidentiaza nisa ca semn direct

Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric

Laborator testele secretiei gastrice

Stabilirea locatiei

Particularitatile clinice

Aspectul evolutiv

Diagnosticul diferential
Afectiuni ale stomacului si duodenului

Gastrita difuza hiperacida

Cancer gastric

TBC

Sifilis gastric

Tumora benigna

Ulcere microtice

Afectiuni extragastrice

Apendicita cronica

Hernia liniei albe

Pancreatita cronica

Hernia hiatala

Ulcer duodenal

Rinichi mobil

Litiaza renala

Nevroze

Periviscerite

Ptoze viscerale

Tratamentul chirurgical
Indicatiile

Cand malignitatea nu poate fi exclusa

Cand nu se vindeca dupa 15 saptamani cu tratament conservator

Cand recidiveaza

Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie

Cand apar complicatii cronice penetratie, stenoza mediogastrica

sau antropilorica

Obiectivele

Ablatia leziunii

Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si

refacerea

Procedeee
Rezectia gastrica

Ablatia a 2/3 din portiunea distala a stomacului

Reduce numarul celulelor secretoare gastrice stomac hipoacid

In functie de topografia si tipul ulcerului, starea duodenului

Gastroduodenoanastomoza Bilroth I

Gastrojejunoanastomoza Bilroth II

Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si IV

Rezectie gastrica limitata cu vagotomie

Hemigastrectomie

Antrectomie

Vagotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva

Produce aciditatii cu 70%

Pentru ulcere gastrice de tip II si III

Rezectie gastrica atipica

Gastrectomia Schoemacher

Rezectie in sa

Ulcerele subcardiale

Rezectie cueniforma

Chirurgie conservatoare

In conditii precare varsta, tare biologice, boli cronice

Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos

Gastrorafie si piloroplastie

Rezectie mediogastrica

Anastomoza gastrogastrica

Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna

Gastrectomie segmentara centrala

Ulcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)

Ulcerul duodenal: forme clinice

Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical

Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care

depaseste in adancime musularis mucosae, putand sa intereseze
uneori toate straturile peretelui digestiv

 Etiopatogenie

Boala peptica ulceroasa infectie cu H. Pylori

Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei

acidopeptice prin eliberarea de ureaza si alte toxine

H. Pylori are rol si in cancerul gastric

Zone de epiteliu gastric metaplazat

Afectarea

Hepatica cronica

Pulmonara

Pancreatica

Ureaza

Hiperparatiroidia

Putin influentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baza

hiperaciditatii
Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, AINS
Stress

Factori genetici gurp O 1

Anatomie patologica

Leziuni duodenale, periduodenale

Ulcerul acut

Fiecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze,

diverticuli

Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa cicatrice stelata

sidefie

Ulcerul cronic

Proces inflamator cronic prin fibroze

Fixeaza duodenul deformat de pancreas, ficat, colecist, colon

Ulcer anterior ferforant fistule bilio-duodenale

Ulcer posterior penetrant si hemoragic erodari vasculare pe A.

Gastroduodenala

Localizare

Bulbar anterior, posterior

In oglinda Kissing ulcer

In potcoava

Tablou clinic
Durerea

Localizata epigastric sub forma de arsura

Apare la 3 ore dupa masa

Atenuata de ingestia alimentara

Cand penetreaza in capul pancreasului iradiaza in coloana

Greata

Varsaturi

Pirozis

Examen paraclinic
Examen radiologic
Indica prezenta nisei sub forma unei pete opace, rotunde, pliuri
convergente sau aspect de cocarda
Suferinta bulbului ciocan, tampon, stenoza incompleta, tranzit
bulbar accentuat, neregulat
Endoscopia
Arata leziuni superficiale
Permite biopsierea
Diagnostic rapid
Teste diagnostice gastrice
Masurarea productiei acide in conditii bazale pe nemancate
Masurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sau
progastrina
Testul la insulina - evidentiaza succesul vagotomiei

Dozarea secretiei pepsinei paralela cu HCl

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv

Dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide

Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate

Secretie gastrica normala sau crescuta

Semne radiologice directe sau indirecte, endoscopie

Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori

Diagnosticul diferential

Ulcerul gastric

Afectiuni veziculare

Pancreatia

Dispepsii

Esofagite de reflux

Forme clinice
Ulcer duodenal postbulbar
Leziunile situate la dreapta bulbului
Determina inflamatii periulceroase
Retractii
Penetratie pancreatica
Pediculita hepatica
Durere atipica in hipocondrul drept
Varsaturi
Icter
Angiocolita
Rezistent la tratamentul medical
Complicatii
Hemoragie
Stenoze
Penetratie
Ulcerele multiple
Leziuni succesive; poate fi succedat de ulcerul gastric
Ulcerele duble in oglinda Kissing ulcer
Hipersecretie gastrica cu hiperaciditate

 Ulcerul duodenal gigant

Leziuni mari de 3-6 cm
Desfinteaza peretele posterior al duodenului
Penetrante
Stenozante
Post-bulbare
Pseudotumorale inflamatii masive
Ulcerul la copii si adolescent

Colici, varsaturi, refuz alimentar, sangerare

Ulcerul la varsnici
Scaderea rezistentei mucoasei gastrice si duodenale, urmare a
involutiei senile a peretelui digestiv
Ateroscleroza
Tratament medical

Antisecretorii gastrice antagonistii receptorilor H2, blocanti ai pompei

protonice

Pansamente gastrice

Regim alimentar de crutare a stimularii gastrice

Eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori

Tratament chirurgical

Indicatii

Terapia complicatiilor hemoragice, stenoza, perforatii, penetratie

Rezistenta la tratamentul medical

Imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui

tratament medical de durata

Obiective

Reducerea secretiei HCl

Indepartarea leziunii ulceroase

Modificarea cat mai putin a fiziologiei gastroduodenale

Procedee operatorii

 Rezectia gastrica clasica 2/3 cu bulbectomie, urmata de

anastomoza Bilroth I sau Bilroth II

Rezectie gastrica limitata cu vagotomie

Vagotomia tronculara

Aboleste faza cefalica a secretiei gastrice

Diminueaza reactivitatea celulara gastrica la stimuli

Diminuarea secretiei acide cu 70%

Atonie gastrica

Spasm piloric

Trebuie insotita cu un procedeu de drenaj gastric piloroplastie,

gastrojejunoanastomoza

Vagotomia selectiva

Pastreaza ramurile vagale care merg la ficat si ganglionii

celiaci

Sectioneaza in intregime nervii cu destinatie gastrica

Vagotomia supraselevtiva

Individualizeaza nervii Latarjet pe care ii conserva

Sectioneaza exclusiv ramurile plecate spre Corpul Stomacului

Se pastreaza inervatia regiunii Antro-pilorice

Ulcerul acut de stress

Factori etiologici de stres

Socul

Arsurile ulcerul Curling

Infectii grave

Tumori sau traumatisme ale sistemului nervos central

Etiopatogenie

Dezechilibru intre factorii de aparare ai mucoasei si

agresiuneaclorhidropeptica

Scaderea apararii mucoasei

Datorita ischemiei locale

Reducerea prostaglandinelor

Toxinelor circulante

Reducerea stratului mucos

Tablou clinic
Hemoragie digestiva superioara

Aspect de zat de cafea

Masiva

Melena

Dureri epigastrice difuze

Paraclinic
Endoscopia gastrica

Evidentiaza leziunile gastrice multiple, superficiale, sangerande

Angiografia selectiva a trunchiului celiac

Extravazarea substantei de contrast in lumenul gastric

Tratamentul medical

Terapia antiacida

Perfuzie arteriala cu vasopresina

Tratamentul chirurgical

Sutura leziunii si vagotomia tronculara

Gastrectomie partiala

Gastrectomie totala

Ulcerul gastro-duodenal perforat: tablou clinic si paraclinic

Ulcerul gastro-duodenal perforat: tratament

Tablou clinic

Durerea ca o lovitura de pumnal

Intensa

Survine brutal

Localizata in epigastru

Determina pozitie antalgica cocos de pusca

Se generalizeaza in tot abdomenul

Varsaturile

Invconstante

Precoce

Hematemeza

Bolnav palid

Transpiratii reci

Respiratie superficiala

Tahicardie

Iritatie peritoneala

Hiperestezie cutanata dureroasa

Contractura muschilor abdominali

Tuseu rectal tipatul Douglas

Hipovolemie

Soc toxico-septic

Examen paraclinic

Leucocitoza 12.000 20.000 / mm3

Amilazemie crescuta

Azotemia crescuta

Hematocrit crescut

Examen radiologic pneumoperitoneu

Tranzit eso-gastro-duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila

Forme anatomoclinice

Forma tipica de perforatie in peritoneu liber peritonita generalizata

Ulcer gastroduodenal perforat si acoperit

Ulcer perforat in peritoneu cloazonat peritonita localizata, abces

hepatic, subfrenic

Ulcer perforat in bursa omentala

Ulcer perforat sub tratament cortizonic

Penetratia perforatie oarba intr-un organ vecin

Ulcerul perforat postoperator

Tratament conservator

Aspirarea continutului pe sonda nazo-gastrica

Administrarea de antibiotice

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Antagonisti a receptorilor H2

Sedative usoare

Tratamentul chirurgical
Procedee paleative
Sutura simpla

Laparoscopic sau laparotomie

Trebuie asociata cu tratamentul peritonitei

Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei

Sutura cu fir neresorbabil

Excizia ulcerului cu piloroplastie

Postoperator tratament pentru H. Pylori

Indicatile metodelor paleative

Bolnavi tineri cu leziuni acute

Ulcerul se naste perforat si more suturat

Procedee radicale

Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II

Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

Ulcerul stenozant: definitie, fiziopatologie

Ulcerul stenozant: diagnostic pozitiv si diferential

Tratamentul stenozei pilorice

Este boala in care peretele pilorului se ingroasa si lumenul sau se subtiaza

progresiv, ingreunand trecerea mancarii dinspre stomac spre intestin.

Stenoze pilorice

Stenoze bulbare

Fiziopatologie

 Stagnare alimentara descompunerea continutului gastric flora

microbiana se inmulteste

In urma stagnarii continutului si a decompensarii musculaturii

varsaturi

Absortie lichidiana micsorat deshidratare

Fenomene neuro-musculare

Tulburari metabolice

Anemii progresive

Hipopotasemii

Hipocloreinemii

Alcaloza

Hipoproteinemii

Anemii

Tablou clinic

Sindrom ulceros

Dureri

Varsaturi alimentare, acide

Clapotaj epigastri a jeun

Semnul Bouveret formatiune ce bombeaza in epigastru, dispare

spontan

Semnul Kussmall miscari peristaltice vizibile prin peretele abdominal

subtire

Oligurie

Hipotonia globilor oculari

Examen paraclinic
Radiologic

In stenoza compensata

Dilatatie discreta pe mica curbura

Hiperchinezie hipertoni gastrica

Intarzierea evacuarii gastrice

In stenoza decompensata

Stomac foarte dilatat in care bariul pluteste

Fara unde peristaltice

Trecerea prin pilor este absenta

Endoscopia

Foarte utila in diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential

Atrezii congenitale duodonale

Gastroptoza

Volvulus cronic al stomacului

Prolapsul mucoasei antrale in duoden

Compresiuni extrinseci prin tumori

Tratament medical
Pregatirea preoperatorie

Stenoza compensata

Corectarea dezechilibrelor fiziopatologice

Corectarea edemului si spasmului

Tratament antiulceros

Stenoza decompensata

Spalaturi gastrice

Tratamentul hirurgical

Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II

Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie

Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de extensie

Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv

Stadializarea TNM: descriere, explorari paraclinice necesare

Cancerul gastric: tratament chirurgical

Etiopatogenie

 Factori genetici

Aglomerare familiala

Predispozitie grupa A II

Factori de mediu

Azbest

Carbune

caciuc

Factori alimentari

Alimente bogate in amidon

Sarace in proteine si vitamine

Factori predispozanti

Ulcerul gastric poate degenera malign

Polipi adenomatosi

H. Pylori

Anatomie patologica
Afectare

Antrul gastric

Cardia

Aspect macroscopic

Forma vegetanta encefaloida, polipoida

Tumora dezvoltata intraluminal

Conopidiforma

Dura

Inprecis delimitata

Suprafata neregulata

Zaone de ulceratii

Forma ulceroasa

Margini neregulate

Infiltreaza din vecinatate desfintand pliurile mucoasei

Infiltrarea in profunzime poate perfora peretele gastric

 Forma infiltrativa

Duritate lemnoasa

Fibroza difuza

Transformarea stomacului intr-un tub rigid

Nu se evidentiaza o tumora evidenta

Aspect microscopic

Carcinom epitelial

Sarcom

Leiomiosarcom

Limforeticulosarcom

Angiosarcom

Tumorile maligne gastrice epiteliale

Tipul intestinal

Frecvent la batrani

Se formeaza glande

Tumori bine diferentiate papilar, glandular, tubular

Se asociaza cu metaplazia mucoasei gastrice

Tipul difuz

Frecvent la tineri

Slab diferentiat

Modalitate de extindere
Propagare directa prin contiguitate

Ficat

Cai biliare extrahepatice

Coln transvers si mezocolon

Pancreas

Transcelomica - celulele se desprind in cavitatea peritoneala

Marele epiplon

Ovarele

Fundul de sac Douglas tumor Blumer

 Diseminare limfatica

La nivelul ganglionilor limfatici regionali de-a lungul vaselor

splenice, hepatice, portale

De-a lungul ductului toracic ganglionii supraclaviculari

Diseminare hematogena pe calea V. Porte

Ficat

Plaman

Encefal

Tegumente

Oase

Diseminare prin implantare metastazare intraluminala in

intestin
Diseminare prin transplantare in urma interventiilor
chirurgicale
Tabloul clinic

Discomfort epigastric

Indigestie

Tulburari de apetit

Tulburari de deglutitie

Tulburari dispeptice

Sangerari digestive superioare anemii feriprive

Febra persistenta

Durerea in epigastru

Decelarea unei tumori in epigastru sau periombilical

Ganglioni supraclaviculari palpabili

Ascita

Examen paraclinic
Tranzit baritat

Tumori ulcerate

Umplere defectuasa

Rigiditatea peretelui gastric

Endoscopie si biopsie

CT evidentiaza tumora si eventuale metastaze

Ecografie endoscopica

Antigen carcinoembrionar crescut

Stadializarea TNM
Stadiu
0
IA
IB
II
III A
III B
IV

T
TIS
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T4
T

N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tx tumora nu poate fi apreciata

T0 tumora nu se evidentiaza

Tis tumora in situ

T1 invazie tumorala in mucoasa sau submucoasa

T2 invazie tumorala in musculara sau subseroasa

T3 invazie tumorala in seroasa

T4 invazie tumorala in seroasa si in structurile adiacente

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati

N0 fara extensie ganglionara

N1 ganglioni limfatici perigastrici interesati < 3 cm de limitele tumorii

N2 ganglioni limfatici perigastrici interesati > 3 cm de limitele tumorii sau

ganglionii limfatici dealungul Aa. Gastrice, Hepatice, Splenice, Celiace

Mx metastazele nu pot fi apreciate

M0 metastaze absente

M1 metastaze prezente

Diagnosticul diferential

Tumori benigne

Nisa gastrica maligna de cea benigna

Diferentierea extensiei metastatice de afectiuni coexistente si

independente

Ciroza hepatica

Diabet zaharat

Cancere independente sincrone

Evolutie

Asimptomatica

Poate evolua latent 3-5 ani

Tratament chirurgical

Singura terapie curativa

In lipsa metastazelor se practica laparoscopia diagnostica

Obiectivele

Curativa
Tumorile proximale

Prognostic prost

Datorita stadiului avansat e considerat ca orice tumora ale cardiei au

caracter paleativ la III si IV

Gastrectomie subtotala proximala

O rata mica a recidivei la pacientii in stadiile I si II

Rezectia tumorii primare cu limite de 5-7 cm

Restabilirea tranzitului se face prin anastomoza de tip Birloth II

Tumorile regiunii mijlocii a stomacului

Gastrectomie totala

Tumorile distale

Gastrectomie subtotala distala asociata cu limfadenectomie regionala

Rezectia gastricsi cel putin 1 cm din duoden

 Aspecte particulare in chirurgia radicala a stomacului pentru

cancerul gastric

Pentru obtinerea marginilor microscopic negative se impune in cazul

interesarii organelor adiacente rezectia in bloc a organelor afectate
pancreas, splina, colon transvers, ficat

Splenectomia nu se efectueaza daca nu exista aderente cu

parenchimul

Limfadenectomia creste rata de supravietuire

Paleativa
Rezectii gastrice
Anastomoze de scutcircuitare a tumorii
Complicatii

Pulmonare

Infectioase

Anastomotice

Cardiace

Renale

Hemoragice

Chimioterapia

Preoperatorie reconversia tumorii

Postoperatorie distrugerea metastazelor microscopice

Radioterapia intraoperatorie

Utila in stadiile 2,3,4