CAZ 53

Varstnic de 78 ani, cunoscut cu boala cronica de rinichi,

cu o anemie cronica – pentru care primeste fier oral, se
prezinta in serviciul de Gastroenterologie pentru scaune
melenice. Biologic se deceleaza o anemie usoara Hb=
10.5 g/dl, stabil hemodinamic.

Hemoragie Dsuperioara/ Ulcer gastric-duodenal/

Anemia grad I,
Hemoragie Digestiva Superioara- apare din
esofag,stomac,duoden si jejunul; proximal,
CLINIC:: VARSATURI /MELENA, sangele eliminate din
stomac hematemeza este rosu cu cheaguri sau brun
inchis, eventual resturi alimentare.
Precedata de greutate epigastrica, greata, ameteli,
slabiciune, transpiratii, anxietate, pot duce la
SOC/MOARTE
Clasificarea HDS—mica 250ml
MODERATA- 250-1000ml Mare >1000ml
Cele mai importante cause ale HDS-boli ale esofagului,
varice esofagiene, ulcer peptic al esofagului. Tumori
maligne si benigne, sindromul Mallory Wiess fisura
longitudinal a esofagului inferior data de eforturi
repetate
Boli ale stomacului si duodenului- ulcer gastric si
duodenal, 80% ulcerul acut de stress, gastrite
hemoragice, tumori maligne sau benign ale stomacului si
duodenului, varice gastrice, traumatisme.
Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz
Hipertensiune Portala-din ciroza hepatica, tromboza
venei porte,
Boli ale vaselor—hemangioame, telangiectazia rendu-
osler(displazia vasculara genetic)
Simptomatologie:: Slabiciune, transpiratii reci,
hipotensiune arterial, eventual lipotimie,
In hemoragii digestive moderate:: tahicardie, ameteli,
vedere ca prin ceata, hipotensiune arterial, lipotimie,
HDS—massive—soc hipovolemic, paloare intense,
polipnee, anxietate extremitati reci, puls rapid filiform,
sudori reci, sete intense, greturi, tendinta de pierdere
cunostinta,
Tratament:: ATI—ser fiziologic/glucoza5%/ chiar
transfuzie de sange.
-aspiratie gastric pt evacuarea sangelui(scade greata)
-Endoscopia digestive-dupa soc daca exista.
-folosirea balonasului compresiv Sengstaken-blackmo
Scleroza vaselor esofagiene
Spalatura intestinala prin clisme—mai ales in ciroza
hepatica pt prevenirea encefalopatiei portale
In gastrita hemoragica se admin pansamente gastrice,
trombina uscata sterile.
In hemoragie de orice sursa se administreaza fiola
Noratrinal(noradrenalina vc periferic) peroral cu 60ml
ceai.
Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavii peste 45 de ani
este bines a fie tratat chirurgical
Ulcerul gastric si duodenal(intreruperi circumscrise unice
sau multiple ale continuitatii peretelui gastric si duodenal
insotite de o reactive fibroasa incepand de la mucoasasi
putand penetra pana la seroasa) NO ACID NO ULCER
HP implicat in pato gastritei cronice, a ulcerului gastric
duodenal, limfom gastric MALT si cancer gastric.
Mai frecvent la Barbati
FACTORII DE AGRESIUNE—
Infectia cu helicobacter pylori
Hipersecretia clorhidro-peptica
Acizii biliari
FACTORII DE APARARE—
Preepiteliali-Epiteliali-Postepiteliali
FACTORII DE MEDIU si Individuali—
Fumatul, medicatie AINS,
Corticosteroizii,stresul,consumul cronic de alcool si
diverse regiumuri alimentare, agregare familiala

DIAGNOSTIC:: anamnestic-primavara si toamna

Complicatie de Hemoragie digestive superioara—cazul
nostru cu hematemeza-melena,posibile simptome
dispeptice, prezenta ritmicitatii,
Diagnostic Paraclinic:: ENDOSCOPIA DIGESTIVA-
gastro-duodenoscopia-hemoragie, biopsie(benign malign)
EXAMEN RADIOLOGIC:: inlocuit endoscopic
DETERMINAREA HP –metode directe endoscopie,
histologic, testul ureeazei—indicatori PH, prin cultura.
Metode indirect—det anticorpilor anti HP ser, sange
Testele respiratorii(GOLD) C13 C14, AC anti HP saliva,
det bacteriei in scaun. TEST ANTIGEN HP FECAL.
Dg diferential:: neoplasm gastric, limfom gastric, litiaza
biliara, pancreatita cronica sau dispepsie functional.
Complicatii::
HDS-hematemeza-melena
Perforatia Ulceroasa cu aparitia abdomen acut
Stenoza pilorica
Malignizare Ulcer
Tratamentul bolii Ulceroase:: 1 regim alimentar::evitare
alimente acide iuti piperate, interzicere AINS
2Terapia medicamentoasa: A antisecretoare: inh PP
NEXIUM-esomeprazol 40mg/zi 6-8sapt
B protecoare gastrice –Sucralfat-4g/zi 4 prize
C Eradicarea HP – cu tripla terapie sau cvadrupla terapie
OAM-omeprazol40-amoxicilina2000-metronidazol 1500
OAC omeprazol40-amoxicilina2000-claritromicina1000
7zile
Cvadrupla—omeprazol40-bismutsubcitric-tetraciclina-
metronidazol—14zile
Verificare HP endoscopie si biopsie eradicare?

INDICATII ABSOLUTE DE ERADICARE HP

B. ulceroasa în puseu sau nu, inclusiv ulcerul complicat;
Limfomul de tip MALT;
Gastrita cronica atrofica;
Dupa rezectia gastrica pentru cancer gastric;
Rudele de gradul I ale bolnavilor cu cancer gastric;
La dorinta pacientului (dupa avizul medicului curant)
Terapia de salvare:: Levofloxacina, Amoxicilina 10zile

Hemostaza-endoscopica-injectare de adrenalina 1-10.000

urmata de termocoagulare bipolar-plasare de hemoclipuri
sau coagulare cu plasma cu argon ArgPlsmCoag
Dilatare endoscopica a stenozelor pilorice
Mucosectomia leziunilor ulcerate gastrice cu displazie in
situ
TRATAMENT CHIRURGICAL::
Doar la formele refractare tratate correct peste 2 luni.
Penetrante sau hemoragii cu risc vital. Sau ulcere cu
biopsia maligna, stenoze pilorice imposibil corectate
endoscopic. Perforatia si penetratia obligator.
Cancerul Gastric::

Barbat freventa mare, 60+, HP-oncogen grad I

Factorii de risc:: --Obiceiuri alimentare

-Factorul genetic --Standardul economic-social scazut\
--Infectia cu Helicaobacter Pylori
Afectiuni gastrice predisopozante—
GASTRITACRONICA ATROFICA,in special cu
metaplazie intestinala
-polipii adenomatosi gastric
--rezectia gastrice
--gastrita cu pliuri gigante Menetriere
--ulcerul gastric
CLINIC::epigastralgia, apetitul capricios ce poate merge
pana la inapetenta toala(eventual refuzul complet de a
conusma carne)pierderea ponderala progresiva, anemia
feripriva. RAREORI hematemeza/sau melena.
Sindrom anemic,
Pot aparea sindroame paraneoplazice—flebite migratorii,
acantosis nigricans.
.

Diagnosticul cancerului gastric—Sindrom Dispeptic-

Epigastralgie, pierdere ponderala progresiva sau de la un
sindrom anemic,
Examen obiectiv:: mase epigastrice sau a unor adenopatii
supraclaviculare semnul Virchow
Examene paraclinice:: Biologic—anemie feripriva,
moderata sau severa
Endoscopia-ecografia transabdominala-decelarea
metastazelor hepatices au adenopatii perigastrice,-- SAU
masa epigastrica in cocarda
Dpdv endoscopic-protruziv,ulcerat sau infiltrative

Gastroscopia— Macroscopic::

Nneoplasm protruziv, ascpect ulcerat sau infiltrativ—

linita plastic
ECOENDOSCOPIA--!!!stadializare tumora

Stadializare TNM T-1 prinderea mucoase submucoasei.

T2 prinderea muscularei, T3- prinderea seroasei
T4 prinderea organelor din jur
Adenopatia-N-0 lipsa invaziei ganglionare
N1- prinderea ganglionilor de vecinatate pana la 3cm de
tumora
N2 prindere ganglion distant
Metastaze M0 absente M1 metastaze la distanta

biopsii multiple

Tabloul anatomopatologic::Adenocarcinom—inel cu
pecete cel mai agresiv
Cancerul gastric incipient-superficial- CLasificare
Japoneza
Tip1 protruziv
Tip 2 superficial
Tip 2a supradenivelat
Tip 2b plan
Tip2c deprimat
Tip 3 excavat
TRATAMENT—Chirurgical- gastrectomia-
lifadenectomia, de obicei cu esojejunostomie
ENDOSCOPIC:: hemostatic cu argon Beamer
Proteze endoscopice in neoplasme stenozante,.
Mucosectomia-cancere in SITU
Chimioterapia—Preoperator si Postoperator
Chimio-radioterapie preoperatorie-5FU/leucovorin
5-FU, cisplatin, irinotecan
Chimio postoperator—5FU leucovorin sau 5fu CISPLATI
Chimioterapie paliativa::chimio bazat pe cisplatin sau
5FU
Eradiacarea HP