CAILE BILIARE

Ficatul, vezica biliară și pancreasul ventral : origine proenteron

LITIAZA BILIARĂ:
Factori de risc:
- Obezitate - Boala Crohn ileon terminal/ rezecție
- Scădere rapidă în greutate ileon terminal (scade absorbția acizilor
- Nutriție parenterală prelungită biliari)
- Contraceptive orale pe baza de - Boala hemolitică sau consum de
estrogen alcool (calculi pigmentari)
- Medicamente hipocolesterolemiante

Calculi biliari micști +++ frecvenți (75%) – nu conțin suficient Ca2+ pentru a fi radioopaci

Calculi pigmentari: suficient Ca2+ pentru a fi radioopaci

- negri (20% din calculii biliari) – afecțiuni hemolitice, ciroza hepatică – se formează în
colecist
- bruni – infecție a bilei- se formează primitive în căile biliare, sunt moi.

COLICA BILIARĂ: durere constantă, viscerală, severă, în HD/epigastru +/- iradiere

anteroposterioară; +/-greață și vărsături, postprandial++, durează 1-4 h și este ameliorate în timp și de
analgezice; NU se asociază cu infecție/inflamație; abdomen suplu.

COLECISTITA ACUTĂ: Obstrucție persistentă, inflamație + infecție veziculă biliară, durere

constantă, agravantă în HD/epigastru cu iradiere în spate, umăr, scapulă, > 4 h (zile++); +/- greață,
vărsături, febră, tahicardie, instabilitate hemodinamică; Murphy +; rar – peritonită generalizată.
E. Coli / Klebsiella pneumoniae/Streptococcus faecalis
Colecistita gangrenoasă – mortalitate 25%, pacienți în vârstnici, cu comorbidități
Colecistita emfizematoasă – bacterii ce produc gaze; la vârstnici și la 20-50% din cei cu DZ.
Analize de laborator: FA hepatobiliară (stabilă la temperaturi ridicate) ↑ , GGT↑ > AST, ALT; INR
↑, PT prelungit (malabsorbție vitamina K), ușoară creștere amilază și lipază; leucocitoză cu deviere la
stânga;
- Creșterea semnificativă a bilirubine sugerează obstrucțoe CBP.
- Cale biliară cu obstacol incomplet (neoplasm primitiv/ metastatic): FA în ser ↑, bilirubină
normal
- Bilirubina directă ↑: tulburare glucuroniltranzferază – nou-născut, Crigler-Najjar/tulburare
absorbție – Gilbert/ producție excesivă bilirubină – hemoliză.

Ecografia: de elecție (detectează calculi de până la 3 mm); CB dilatată dacă > 7 mm; perete ingroșat
> 3-4 mm + lichid pericolecistic + Murphy ecografic (98% din pacienți) = colecistită acută;
Rx abdominal: 10-15% din calculi radioopaci, aer în caz de fistula, aer- nivel hidroaeric în
lumenul/peretele vezicii în colecistita emfizematoasă. Suspiciune perforație – Rx abd.+ pulm. în
incidență verticală
CT: sensibilitate ↓, costuri ↑, iradiere; drenaj percutan aspirativ + ;
MRCP: precede PTC/ERCP, nu e invazivă.
Scintigrafia biliară cu radionuclizi (HIDA): vizualizare CBP +duoden în absența vezicii dupa 4 h =
obstrucție canal cistic = colecistită acută +++ ; FALS POZITIV: nutriție parenterală, hepatită, regim
alimentar deficitar, tratament cu narcotice-morfina – spasm Oddi. NU este utilă pentru diagnosticul
calculilor veziculari sau ai CBP!

Tratament: STOP aport alimentar, lichide + antibiotic Gram – aerobe si enterococ, analgezice, rar
(vărsături) sondă nazogastrică + colecistectomie precoce / stare gravă – colecistostomie cu
decomprimare vezica biliară
Colecistita emfizematoasa/ gangrenoasă: antibiotic spectru larg, colecistectomie de urgență,
colecistostomie
Colecistectomia profilactică NU este indicată pentru asimptomatici (risc carcinom e scăzut).

COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ: la pacient în unitate chirurgicală cu nutriție parenterală

totală, suport ventilator mechanic + imunospresie; ecografic – perete ingroșat, veziculă destinsă,
Murphy +, lichid pericolestatic; același tratament.

COLECISTITA CRONICĂ:
- episoade minore repetate de obstrucție canal cistic, inflamație, fibroză perete vezică;
- colică biliară (durere ușoară/intense după masă, 30 min-câteva ore, +/- greață, vărsături),
intoleranță la alimente, eructații, flatulență; între episoade – normal.
- ABSENTE FEBRA, FRISONUL
- analizele de laborator pot fi normale
- Tratament : chirurgical - Istoric de intervenții chirurgicale multiple – colecistectomie clasică
++ / rar nonchirurgical (dizolvare +/- litrotriție extracorporeală cu undă de șoc, acid
ursodeoxicolic 6-12 luni pt calculi < 5mm (succes de 90%)/ <10 mm (succes de 60%) DAR
recurență de 50% la 5 ani

LITIAZA COLEDOCIANĂ ȘI COLANGITA ACUTĂ

Calculi primari (de novo in CBP) – rari / secundari (din VB)

Colică biliară, icter fluctuant; Murphy adesea absent,
E.Coli/ Klebsiella pneumoniae

TRIADA CHARCOT (COLANGITA ACUTĂ)= ICTER + DURERI ABDOMINALE HD +

FEBRĂ, FRISON
PENTADA REYNOLD (ȘOC SEPTIC)= TRIADA CHARCOT + HIPOTENSIUNE+ CONFUZIE
SINDROMUL MIRIZZI = calcul mare din VB care comprimă canalul hepatic comun

Colecistita acută diferă de colangita acută prin absența obstrucției biliare și a icterului.
Tratament:
- Litiază coledociană simplă– colecistectomie laparoscopică cu colangiografie intraoperatorie
- Colangita acută supurată – reechilibrare, antibiotic, terapie intesivă, vitamina K/PPC
(tulburări de coagulare) – apoi colecistectomie/ ineficient – decompresie rapidă prin ERCP

PANCREATITA ACUTĂ BILIARĂ

- Durere etaj abdominal superior, iradiere posterioară, greață, vărsături, febră, tahicardie,
hipoTA;
- Tratament: reechilibrare, apoi colecistectomie (la 48-72 h în formele ușoare/moderate);
antibiotic în formele severe + amânare colecistectomie + ERCP cu sfincterotomie

ILEUS BILIAR – obstrucția mecanică a intestinului produsă de un calcul biliar – fistulă bilio-
digestivă, calcul migrat DISTAL - valva ileocecală (zona cea mai ingustă);
- Ocluzie intestinală înaltă
- Rx abdominală simplă + ecografie + de elecție CT cu s.c p.o
- Tratament: tub nazogastric – decompresie, hidratare i.v + laparotomie/laparoscopie
exploratorie pentru îndepărtare calcul;

CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Factori de risc:
- litiaza biliară (75%)
- polipi ai vezicii biliare > 1,5 cm
- joncțiune anormală pancreaticobiliară
- vezicula de porțelan (calcificări în perete) – colecistectomie profilactică
- colangita sclerozantă primară
 - infecția colecistului cu E. Coli/ Salmonella
- expunere la anumiți solvenți/toxine
Diseminare precoce hepatică și în hil; Icter.
Ecografic: îngroșare/neregularitate VB, polip/ calcificări perete
Adenocarcinom mucinos incipient limitat la perete ++ - colecistectomie cu margini de rezecție –
Rată supraviețuire mică dacă se extinde la ganglionii din hil.

Litiaza veziculară, pancreatita biliară, ileusul biliar, cancerul veziculei biliare, chisturi coledociene –
mai frecvente la FEMEI

AFECȚIUNI MALIGNE CĂI BILIARE (COLANGIOCARCINOM

INTRAHEPATIC/EXTRAHEPATIC PERIHILAR ȘI DE SEGMENTE DISTALE) –
adenocarcinoame – produc mucină
- frecvență similară la ambele sexe, 50-70 ani;
- colangită sclerozantă primară +++, chisturi de coledoc, infecții parazitice, toxine, obezitate,
boală hepatica cronică, afecțiuni genetice (Sdr. Lynch, papilomatoză biliară), litiază
veziculară
- evoluție lentă, metastazează RAR la distanță, rezecția curative RARĂ din cauza raporturilor
apropiate cu vena portă și artera hepatica, prognostic rezervat – supraviețuire mica la 5 ani
- icter PROGRESIV + veziculă palpabilă, nedureroasă (semn Courvoisier – nu e specific)
- tumori perihilare = tumori KLATSKIN – hepatojejunoanastomoza Roux-en-Y+rezecție
hepatică
- tumoră CBP distală – operația Whipple – rezecție CBP distal + cap pancreas + duoden

CHISTURI COLEDOCIENE CONGENITALE

- CT++ ; rezecție ++ cu anastomoză hepatico-jejunală Roux-en-Y

LEZIUNI ȘI STRICTURI CALE BILIARĂ

- Mai fecvent laparoscopic se formează leziuni;
- Leziuni canale accesorii < 3 mm – ligatură ; < 50 % circumferința căii biliare – reparare
primară + tub T/ > 50% hepatojejunoanastomoză sau coledocojejunoanastomoză Roux enY
- Colecție intraabdominală de bilă – bilom
- Lezine majoră cale biliară – reconstrucție după remitere inflamație și sepsis.

COLECISTECTOMIA DESCHISĂ
- Indicații absolute de explorare CBP: palpare/vizualizare calcul preoperator sau
intraoprator prin colagiografie
- Indicații relative de explorare CBP: icter, pancreatita biliară, dilatația de cale biliară si
microlitiaza veziculară
- Drenaj peritoneal suprimat la 24-48 h; tubul T 3-6 săptămâni; calculi persistenți tub T
4-6 săptămâni

RISCURI ERCP – pancreatita, sângerare GI, perforație duodenală sau de CBP