Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni

Clinica Chirurgie Generala

PANCREATITA
CRONICA
Definitie

 Boala inflamatorie care transforma

parenchimul in tesut fibros
 Modificare anatomica &functionala care
persista chiar dupa indepartarea factorilor
cauzali
 Durere abdominala recurenta/persistenta +
semne de insuficienta pancreatica
exo/endocrina
Introducere

 Distrugerea evidenta si ireversibila a

parenchimului:
 Pierderea acinilor
 Rupturi glandulare
 Fibroza proliferativa
 Modificari ductale:
 Calcificari
 Stricturi
 ! Celulele stelate celule de tranzitie
miocitoblaste fibrocite
Introducere

 Capul pancreasului = PACEMAKER-UL

LEZIUNILOR
 3 stadii:
 Preinflamator
 Inflamator
 Postinflamator
Clasificare

 Leziune predominanta :
-ducte mari
-ducte mici

 Evolutie:
-progresiva/neprogresiva
-cu/fara litiaza intracanalara
Etiologie

 Alcool
 Deficite nutritive sau toxine
 Hiperparatiroidism
 Fibroza chistica
 Litiaza coledociana
 Malformatii congenitale
 Traumatisme
 Idiopatic
Clinica (tetrada)

1. Durere abdominala continua / recurenta–

epigastrica, paramediana stg si dr iradiata
posterior

2. Scadere ponderala, anorexie

3. Diabet insulinodependent bland

4. Steatoree
Paraclinic

Rx abdominala simpla: calcificari pancreatice

(frecvente in cazul pancreatitei alcoolice)

Tranzit baritat – amprentarea marii curburi gastrice, largirea

cadrului duodenal, coborarea unghiului duodeno-jejunal.
Paraclinic

 Ecografia abdominala – colectii pancreatice,

pseudochisturi pancreatice sau
pseudoanevrisme.
- PC criterii de dg ecografie:
majore – calcificari intraductale si intraparenchimatoase;
chisturi multiple <20 mm;
dilatarea Wirsungului >2 mm.
minore – modificari de forma,volum, structura;
zone hiperecogene de fibraza ce altereaza cu zone
transonice de chisturi;
compresiune asupra CBP; pseudochisturi.
 Ecoendoscopia – indicata in stadiile incipiente,
determina anomalii parenchimatoase(dilatatii
ductale, chisturi);
- se poate realiza punctii, biopsii sau
drenaje.

 CT : dimensiunea, textura, calcificari, noduli,

neomogentitati, dilatatii ductale, pseudochiste
Paraclinic

 ERCP
 Initial:
▪ Dilatatie globala a ductului pancreatic
▪ Umplere a ramurilor secundare si tertiare
 Ulterior:
▪ Modificari de diametru ale ductului pancreatic:
dilatatii alternand cu stricturi / pseudochiste
▪ Calcificari
 RMN / colangio-pancreatografia RM:

- calitate superioara a imaginii, si sistemului

ductal.
- dg dif - cu cancerul de pancreas;
- stimularea cu secretina, evidentiaza si mai
mult canalul Wirsung si ramurile sale.
Paraclinic - laborator

 Insuficienta exocrina
 Adm intra dd de aa esentiali (masa Lundh) sau
adm i.v. de secretina/colecistokinina se
masoara raspuns secretor pancreatic
Test oral cu Bentiromid, Pancreolauril se
masoara produsii de digestie in urina
Regim bogat in grasimi 72 de ore masurare in
fecale + coloratie Sudan
Paraclinic

 Insuficienta endocrina
 Testul de toleranta la glucoza
Modificat in 2/3 din cazuri
Doar 1/3 au DZ manifest dar bland, fara cetoacidoza
sau vasculopatie
Neuropatia este prezenta (alcool + diabet)
Uneori raspunsul la glucoza este inadecvat dar
structura ME a acinilor este normala
Diagnostic diferential

 Ulcer gastro-duodenal;
 Colecistita acuta;
 pancreatita acuta;
 Tumori gastrice;
 Litiaza biliara
 Ischemie mezenterica.
 Tumori pancreatice;
 Boala Crohn
 NEOPLASMUL PANCREATIC
Tratament non chirurgical

 Tratamentul durerii
 NU alcool
 Dieta
 Enzime pancreatice
 Insuficienta endocrina
▪ Insulina
 Insuficienta exocrina
▪ dieta & enzime & inhibitori H2
 Inhibitia fibrozei
▪ β-blocanti & pentoxifilina & γ-interferon
 Tratament chirurgical – procedee
ampulare
 Sfincteroplastia transduodenala a papilei major/minor
Tratament chirurgical – drenaj ductal

 Pancreatectomie
distala limitata cu
pancreaticojejunosto
mie T-T (Duval)
 Tratament chirurgical – drenaj ductal
 Pancreaticojejunostomie L-L (Puestow&Gillesby sau Partington&Rochelle)
Tratament chirurgical - procedeee
ablative
 Pancreatectomie distala limitata

 Pancreatectomie subtotala distala

 DPC cu pastrarea pilorului (Whipple

modificata)

 Pancreatectomia totala +/- rezectie

duodenului
Tratament chirurgical – procedee
ablative actuale
 Rezectie cefalopancreatica cu pastrarea dd si
drenajul ductului cu ansa jejunala Y-Roux (Beger)
Tratament chirurgical – procedee
ablative actuale
 Pancreatico-jejunostomie L-L cu rezectia capului
pancreatic (coring out) (Frey & Smith)
Tratament chirurgical – procedee
ablative actuale

 Rezectie cefalopancreas cu pastrarea duodenului si denervare a

corpului si cozii (Warren)

 Autotransplantul – rar, dupa rezctie .

-valoare teoretica in pastrarea functiei endocrine,
- insule de celule pancreatice sau fragmente de pancreas.
Complicatii

1.Icter mecanic (5-35%) apare prin compresie

pe CBP datorita:

 Fibrozei derivatie bilio digestiva

 Pseudochist drenaj intern jejun Y-Roux

 Edem medical
Complicatii

2.Obstructie duodenala (12%)

 Tranzitorie trat medical 1-2 sapt

 Permanenta trat chir

- GJA
- DPC (cand nu se poate diferentia de
neoplazii)
Complicatii

3.Fistula pancreatica (ruperea ductului

pancreatic sau a unui pseudochist) produce:
 Ascita pancreatica
 Pseudochist mediastinal
 Fistula pancreatico-pleurala sau fistula
pancreatico-bronsica
 Trat:- ERCP: sfincterotomie + stentare
- chir deschis: drenaj&decompresie duct
Complicatii

4.HTP extrahepatica
 Prin compresia/ tromboza venei porte:
 derivatie portocava/ridicarea obstacolului

 Tromboza de vena splenica:

 splenectomie

 Tromboza de vena porta cu transformare

cavernoasa
Complicatii

5.Pseudochistul

 drenaj intern - perichisto-anastom

 Drenaj extern - risc de persistenta a fistulei.
Complicatii
Concluzii
 cefalopancreasul este pacemaker-ul; orice tratament
vizeaza indepartarea lui

 majoritatea bolnavilor se adreseaza medicului pentru

durere

 tratamentul chirurgical este indicat doar dupa esecul

celui non-chirurgical (endoscopic).

 tratamentul endoscopic este eficient in multe cazuri

dar nu modifica proportia de indicatii chirurgicale.