Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• factori de risc:
– fumatul (nitrosaminele),
– regimul alimentar bogat in lipide si proteine, mai ales la
cei gastrectomizati,
– diabetul zaharat in special cel juvenil,
– antecedente heredo-colaterale (sindrom Gardner,
glucagonomul)
ISTORIC
• CODIVILLIA – 1898 – prima DPC – fara implantare
pancreas
• KAUSCH – 1912 – DPC – anastomoza cu bont
duodenal
• TRIPODI & SHERWIN – 1934 - transplantare
intragastrica confirmata de PEARSON & GLENN
• WHIPPLE – 1935 – DPC one-stage PJ
• WAUGH & CLAGETT – 1946 – DPC cu PG
• CATELL – 1948 – DPC cu WJ
• Clinic:
Perioada asimptomatica: tumora de mici
dimensiuni, lipsesc semnele de localizare a
tumorii, cat si semnele generale de impregnare
neoplazica
Perioada de debut clinic:
-manifestari de ordin general: astenie fizica,
psihica, scadere ponderala, tromboflebite
superficiale migratorii (semnul Trousseau)
-manifestari digestive: inapetenta, sdr. dispeptic
nesistematizat
-fara modificari ale examenului fizic, necesitand
pentru diagnostic investigatii suplimentare
Perioada de stare:
-manifestari de ordin general: astenie fizica si
psihica marcate, scadere ponderala marcata,
sindroame paraneoplazice cutanate si
hematologice
-tulburari digestive comune: anorexie, diaree
grasoasa, durere epigastrica rezistenta la
medicatie antialgica
-manifestari clinice specifice localizarii tumorale:
CANCERUL DE CAP DE PANCREAS
-determina obstructia progresiva prin invazie sau
compresie a partii distale a cbp → distensia in amonte a
cbp, a cailor biliare intrahepatice si hepatomegalie cu
aparitia icterului
-icter- culoare verdinica a tegumentelor, urini hipercrome,
scaune decolorate
-indolor si apiretic
-precedat de prurit progresiv si rezistent la tratament
-invazia sau compresia duodenului poate determina
varsaturi fara continut bilios
-invazia wirsungului determina distensia sistemului canalar
pancreatic, cu dureri profunde in bara
-la examenul fizic: hepatomegalie, vezica biliara destinsa
(semnul Courvoisier-Terrier) - poate lipsi la cei cu
colecistopatie litiazica cronica sau la obezi
Triada clinica a cancerului de cap de pancreas: durere
epigastrica, scadera ponderala masiva, icter mecanic
(precedat de prurit, indolor, afebril)
CANCERUL DE CORP SI COADA DE PANCREAS
-tumora palpabila
-adenopatie supraclaviculara (semn Virchow-Troisier)
-metastaza ombilicala
-metastaze hepatice
-splenomegalie
-sindroame paraneoplazice
-hemoragie digestiva superioara prin hipertensiune
portala, invazie stomac sau duoden
-insuficienta hepato-renala
Explorari de laborator:
-ultrasonografia
-tomografia computerizata
-rezonanta magnetica nucleara
-utile pentru localizarea topografica a tumorii si
a rasunetului e asupra viscerelor invecinate,
localizarea metastazelor si realizarea biopsiei
Colangiografia iv,
– posibila pana la o valoare a bilirubinei de 3mg
% percutana transhepatica prin punctia
colecistului sau a cailor biliare intrahepatice .
– Stabilesc nivelul si intinderea obstructiei cbp
si rasunetul asupra cailor biliare din amonte;
ERCP
– poate fi folosita si ca metoda de tratament
prin realizarea unui drenaj biliar intern sau
extern.
Explorari radiologice
-arteriografia si splenoportografia evidentiaza rasunetul
tumorii asupra sistemului port; +/- chimioterapia
intraarteriala regionala
-tranzitul baritat poate evidentia impingerea anterioara a
corpului gastric, largirea cadrului duodenal, invazia
directa a peretelui gastric
-irigografia poate evidentia impingerea unghiului splenic
-urografia poate evidentia impingerea caudala a rinichiului
stang
Explorari endoscopice
-endoscopie digestiva superioara
-ercp
-utile pentru diagnostic diferential, echografie endoluminala,
biopsie, drenaj biliar intern transtumoral
Cancerul pancreasului exocrin-anatomie patologica
• pancreatectomia totala:
– ridicarea in bloc a pancreasului cu duodenul, splina,
parte din stomac, marele epiplon si ggl.limfatici regionali;
– este grevata de morbiditate si mortalitate ridicate
postoperator
• duodenopancreatectomia cefalica:
– se adreseaza tumorilor capului pancreasului si implica
ridicarea in bloc a capului pancreasului, duodenului,
ggl.limfatici regionali, stomac (+/- rezervarea pilorului)
• splenopancreatectomia corporeocaudala
– se adreseaza tumorilor cozii si corpului pancreasului si
implica ridicarea in bloc a pancreasului pana la col, splina
si ggl.limfatici regionali
Piesa operatorie
Chiuraj inter aortico cav
Anastomoza PG
Gastrorafie
Anastomoza GJ
Anastomoza CJ
Aspect final
Aspect final
FACTORI DE RISC AI FISTULEI PE
• Factori care tin de boala:
– Consistenta pancreasului
– Patologia pancreasului
– Marimea ductului pancreatic
– Cantitatea de suc pancreatic
• Factori operatori:
– Durata operatiei
– Cantitatea de sange pierdut
– Tipuri de anastomoza
– Drenajul ductului pancreatic
ADENOMUL
• De obicei unic
• În grosimea peretelui căii biliare
MIOBLASTOMUL
• Origine neurogenă
• Aspect nodular
CLINIC
• Insidios, mimează litiaza sau disfuncţia sfincteriană
• Mimează cancerul de căi biliare cu icter cu/fără dureri
PARACLINIC
• Ex. lab: teste funcţionale hepatice, markeri tumorali
• ERCP + citologie / puncţie-biopsie
• Colangiografie: ERCP, PTC
• Ecografie
• CT
TRATAMENT
• Chirurgical datorită riscului de malignizare
TUMORILE MALIGNE ALE
CĂII BILIARE PRINCIPALE
• 95% sunt colangiocarcinoame
• 75% prezintă invazie perineurală
• infiltraţia tumorală depăşeşte marginile
aparente ale tumorii în mucoasă în 27% din
cazuri şi în submucoasă în 75% din cazuri
• 50% invazie vasculară
• 30% din cazuri prezintă metastaze
ganglionare
Localizare
• Colangiocarcinom hilar = tumoră Klatskin
• Colangiocarcinom al hepatocoledocului
pedicular
2. TRATAMENT PALEATIV –
asigurarea drenajului biliar
MODALITĂŢI TERAPEUTICE
1. Chirurgie – rezectie sau drenaj biliar
2. Radiologie interventionala – drenaj biliar
3. Endoscopie – drenaj biliar
4. Radioterapie
5. Chimioterapie
Tratamentul radical
Rezectia
Singurul tratament potential curativ
TIPURI DE REZECTII:
• Rezecţiile de cai biliare
• Rezectiile complexe: cai biliare, hepatice, vasculare
• se adresează stadiilor I şi II
• se adresează stadiilor
IV (bifurcaţia de ordin II pe ambele
canale neinvadată)
Modalitati
• Coledocotomie
• Foraj transtumoral
• Drenaj biliar extern: simplu, tip Kehr, cu tub în U
• ± hepatico-jejunoanastomoză cu stent
transanastomotic
Operatii paleative –
by-pass chirurgical
– Anastomoze hepatico-jejunale
– Anastomoze colangio-jejunale
Montare de stent
• Percutanat
– Stent convenţional: după o perioadă de drenaj extern,
urmat de dilataţie
– Stent autoexpandabil: într-un singur timp
– Problematic: creşterea overgrowth şi nu ingrowth
montarea celui mai lung stent
• Endoscopic
– Poate beneficia de montarea percutanată
transhepatică a unui mandren-ghid
– Este de preferat metodei percutanate, fiind mai puţin
invazivă
Radioterapie
• Radioterapie externă
– 20-60 Gy
– Postoperator: marcare cu clipuri
– Reacţii adverse: duodenită, HDS
• Brahiterapie
– Iridium 192
– 30-50 Gy în asociere cu radioterapie externă 30-45 Gy
– Transhepatic sau endoscopic prin tuburi nasobiliare
• Radioterapie intraoperatorie
Chimioterapie
• Colangiocarcinomul de căi biliare este
cunoscut ca fiind chimiorezistent.
• Probabil un rol mai mare în viitor
• Regimuri sistemice:
– FAM
– FM
– F continuu, LV, M, Dipiridamol
– F continuu, Epirubicin şi Cisplatin intermitent
• Chimiterapie intraarterială
Hormonoterapie?
Experimental
• Regresia creşterii tumorii prin
administrarea de colecistokinină în
colangiocarcinomul metastatic la şoarece
B. COLANGIOCARCINOMUL
HEPATO-COLEDOCULUI
PEDICULAR
Incidenţa
• La necropsii: 0,01-0,5%
• Rezecabilitate:
– În Vest: 15-20%
– În Japonia: 52-92%
• Explorarea palpatorie
• Colangiografie intraoperatorie
• Ecografie intraoperatorie
• Coledocotomie
– cu explorare instrumentală
– cu coledocoscopie
• Duodenotomie exploratorie
• Ampulotomie
• Biopsie şi examen extemporaneu
Tratament
• Depinde de
– stadiul tumorii
– tarele asociate
– vârsta pacientului
• Curativ
– Operaţii de exereză limitată
ampulectomie