NEOPLASMUL DE RECT

- neoplasmele colorectale au avut o incidenţă crescută în ultimile 2-3 decenii, ocupând locul
întâi în cancerele tubului digestiv.
- pare mai frecvent la bărbaţi, iar vârsta la care incidenţa este maximă este în decadele a V-a şi
a VI-a de viaţă.

1. Etiopatogenie

- în patogenia cancerului de rect există anumiţi factori predispozanţi, care, acţionând singuri sau în
asociere, pot favoriza apariţia cancerului colo-rectal:

- vârsta,
- afecţiunile inflamatorii cronice,
- predispoziţia genetică,
- alimentaţia
- iradierea pelvină.
- anumite boli cu transmitere genetică pot degenera malign:

- polipoza rectocolică familială,

- sindromul Peutz Jeggers,
- sindromul Gardner.

2. Anatomie patologică :

- cea mai frecventă formă a cancerului rectal este adenocarcinomul, prezent în 95-98% din cazuri.

- macroscopic, tumora poate avea următoarele aspecte:

- vegetantă,
- ulcerată,
- stenozantă, frecvent,
- ulcero-vegetante sau
- ulcero-stenozante.

Căi de diseminare
- cancerul rectal se consideră că are o creştere lentă şi o metastazare târzie.

- extensia cancerului rectal se realizează prin

- propagare locală,
- prin invazie limfatică
- extensie la distanţă(metastazare).
a. Extensia locală

- reprezintă posibilitatea diseminării procesului neoplazic de la nivelul mucoasei (unde îşi are
originea) în sens longitudinal sau mult mai frecvent în sens transversal putînd cuprinde toate
straturile peretelui rectal şi în final putînd invada organele vecine.

- depăşirea peretelui rectal se poate continua cu invazia vaginului, uterului, vezicii urinare, prostatei
şi în special a ureterelor, ceea ce necesită o explorare pre- şi intraoperatorie atentă.
b. Extensia limfatică

- pe cale ascendentă
- ganglionii rectali superiori şi apoi spre

- cei de la originea arterei mezenterice inferioare

- cei paraaortici,

- pe cale laterală, prin aripioarele laterale ale rectului

- invadând ganglionii rectali mijlocii

- apoi ganglionii iliaci interni
- şi cei din fosa obturatorie,
- pe cale retrogradă - spre ganglionii inghinali, această cale fiind neobişnuită, în formele slab
diferenţiate sau cînd ganglionii proximali sunt blocaţi

c. Diseminarea venoasă

- este responsabilă de producerea metastazelor la distanţă, în special a celor hepatice, fiind frecvent
întîlnită în formele anaplazice.

d. Diseminarea perineurală

- poate fi prezentă în special în formele anaplazice prin infiltrarea spaţiilor perineurale, caracteristica lor
fiind prezenţa durerilor pelvirectale intense.

3.Tablou clinic :
- în stadiile de debut,

- tabloul clinic este asimptomatic, necaracteristic, depistarea acestora făcîndu-se întîmplător, la

un tuşeu rectal.
- rectoragiile - manifestarea cea mai frecventă
- reduse cantitativ

- repetate

- legate de defecaţie.

- tulburări de tranzit intestinal - în sensul constipaţiei, iar scaunul poate avea un aspect
creionat, în formele stenozante
- durerea - apare, în general, tardiv în formele avansate,
- este generată de invazia formaţiunilor nervoase locale.

- semnele clinice de impregnare neoplazică:

- scădere ponderală,

- alterarea stării generale,

- anorexie,

- anemie, etc.

- în fază avansată

- pot apare complicaţii evolutive:

-ocluzie intestinală în formele stenozante,

-perforaţia şi peritonita stercorală în cancerele rectale superioare,

-tulburări micţionale prin invazia prostato-vezicală sau

-apariţia unei fistule recto-vaginale sau recto-vezicale.

- tuşeul rectal, este cea mai simplă metodă de depistare a unui cancer rectal mijlociu şi inferior, oferind
informaţii asupra localizării tumorii, asupra caracterelor macroscopice, precum şi asupra gradului de
infiltrare şi invazie a organelor de vecinătate.

4. Explorări paraclinice

- examenele de laborator pot evidenţia o anemie hipocromă datorată rectoragiilor mici şi

repetate, hipoproteinemie, VSH crescut.
 - dozarea markerilor tumorali, antigen carcinoembrionar, CA19-9, este utilă pentru urmărirea
postoperatorie a pacienţilor cu neoplasm rectal pentru depistarea apariţiei recurenţelor şi a
metastazelor.
- testele Hemocult pot decela sângerările oculte din scaun, în special în formele înalte.
- Endoscopia (rectosigmoidoscopia) este utilă în special pentru depistarea neoplasmelor
rectale superioare şi a celor la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, furnizând date despre
caracterul tumorii şi permiţând efectuarea de biopsii, care confirmă diagnosticul şi stabilesc
gradul de diferenţiere tumorală.
- Irigografia şi, în special cea cu dublu contrast, este utilă pentru depistarea cancerelor rectale
superioare şi permite explorarea întregului cadru colic excluzând prezenţa cancerelor
sincrone colo-rectale.
- Echografia abdominală şi computer tomografia sunt utile pentru aprecierea extensiei
regionale şi prezenţa metastazelor la distanţă.
- Echografia intrarectală intrată relativ recent în arsenalul explorărilor paraclinice, permite o
stadializare preoperatorie cu mare acurateţe, prin identificarea invaziei în profunzime a
peretelui rectal sau a organelor pelvine, precum şi decelarea ganglionilor regionali.
- Urografia intavenoasă şi cistoscopia sunt utile pentru evidenţierea invaziei ureterale şi/sau
vezicale de către procesul tumoral.
- Radiografia pulmonară este obligatorie putînd evidenţia prezenţa metastazelor pulmonare.

5. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial:

- se bazează pe cu anamneză, examenul clinic şi paraclinic.

- anamneza corect efectuată, în special la pacienţii peste 40-50 de ani, poate arăta tulburări ale
tranzitului intestinal în sensu:l
- constipaţiei sau

- alternanţă constipaţie-diaree,

- rectoragii reduse cantitativ

- scaune cu glere mucoase,

- senzaţie de corp străin intrarectal,

- tenesme rectale.

- tuşeul rectal poate decela tumorile rectale situate pînă la 7-10 cm de orificiul anal.
- explorările paraclinice şi,în special, biopsia tumorală, stabilesc diagnosticul cu certitudine şi
permit stadializarea tumorii.

- neoplasmul de rect trebuie diferenţiat de:

- recto-colita ulcero-hemoragică,
 - stenozele rectale superioare,
- boala Crohn,
- TBC rectal,
- tumorile benigne(angiomul, fibromiomul)
- în special de hemoroizi.
- cu toate că diferenţierea cancer rectal-hemoroizi se face foarte simplu prin “banalul “ tuşeu rectal,
există situaţii în care la pacienţii cunoscuţi cu o veche suferinţă hemoroidală, examinarea este
superficială sau chiar absentă, ceea ce face imposibilă diagnosticarea în stadii incipiente, aceasta fiind
una din cauzele diagnosticării tardive.

- evoluţia cancerului rectal este spre extensie locală şi la distanţă.

- complicaţiile pot fi reprezentate de:

- ocluzie,
- sângerare repetată şi
- anemie secundară,
- perforaţii tumorale intraperitoneale,
- fistulizări în organele vecine,
- abcese subperitoneale.
- netratat conduce la exitus în 12-18 luni.

- la tineri evoluţia este mai rapidă.

6.Tratamentul neoplasmului de rect:

- tratamentul cancerului rectal este complex, multimodal, cuprinzînd următoarele mijloace terapeutice:

- tratament chirurgical,
- chiomioterapie
- radioterapie
- imunoterapie.

Tratamentul chirurgical
**************************

-în cadrul tratamentului complex, chirurgiei îi revine rolul dominant, rezultatele cele mai bune
obţinându-se printr-o exereză chirurgicală largă, cuprinzînd rectul şi ţesutul peritoneo-celulo-
limfoganglionar.
- în funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi starea generală a bolnavului, tratamentul poate avea viză
radicală sau poate fi paleativ.

Principiile tratamentului chirugical:

a.- să se cunoască rezultatul histo-patologic înaintea oricărei rezecţii sau amputaţii de rect;

b.- să fie precedat sau urmat de terapie adjuvantă;

c.- să respecte principiile oncologice

d.- intervenţiile radicale să asigure o calitate a vieţii adecvată prin menajarea vascularizaţiei şi inervaţiei
organelor vecine şi dacă este posibil a aparatului sfincterian anal.

Tratamentul chirurgical radical

A.Exereze rectale cu viză radicală care conservă aparatul sfincterian:

- Rezecţia recto-sigmoidiană pe cale abdominală( rezecţie anterioară tip Dixon)

- este indicată, în principal, în tumorile joncţiunii recto-sigmoidiene şi a rectului superior,

continuitatea intestinală fiind restabilită printr-o anastomoză colo-rectală termino-terminală.
- exereza trebuie efectuată la 15-20 de cm cranial de tumoră şi la minim 5-6 cm distal de
tumoră în limite de siguranţă oncologică.
- odată cu introducerea tehnicilor de sutură mecanică, operaţia Dixon poate fi aplicată şi în
neoplasmele treimii medii ale rectului, continuitatea intestinală putîndu-se restabili printr-o
anastomoză mecanică colo-rectală sau chiar colo-anală joasă.
-Rezecţia recto-sigmoidiană abdomino-perineală cu coborîrea endo-anală, transsfincteriană a
colonului proximal restant (tehnica Bacon-Babcock),

- îndepărtează rectul ampular şi conservă sfincterul anal, restabilirea tranzitului digestiv

obţinându-se printr-o intubaţie transanală.
-Rezecţia de rect pe cale laparoscopică

- urmează aceeaşi tehnică ca şi operaţia Dixon fiind executată în schimb laparoscopic şi este
indicată în stadiul A şi B după clasificarea Dukes.
B.Procedee chirugicale care sacrifică sfincterul anal :
- Amputaţia recto-sigmoidiană pe cale abdomino-perineală tip

- amputaţia de rect constă în ridicarea în bloc a rectului tumoral împreună cu teaca lui, ţesutul
grăsos perirectal, vasele limfatice şi ganglionii regionali precum şi a aparatului sfincterian ,
operaţia terminându-se cu un anus iliac stâng definitiv
- la fel ca şi la operaţia Dixon, şi amputaţia de rect se poate realiza asistat laparoscopic, în
centrele cu o bună pregătire în domeniu.
Tratamentul chirurgical paleativ

- avînd drept scop, ameliorarea calităţii vieţii şi prevenirea sau tratarea eventualelor complicaţii este
indicat atunci cînd tumora este avansată, când nu se poate realiza o exereză oncologică sau cînd starea
bonavului nu permite o intervenţie de mare amploare,.

- operaţia Hartmann

- este indicată în formele ocluzive sau în cele avansate local sau care prezintă metastaze la
distanţă,
- constă în rezecţia recto-sigmoidiană cu închiderea bontului rectal distal şi exteriorizarea ansei
colice printr-o colostomie în fosa iliacă stângă.
- în formele ocluzive această intervenţie poate avea caracter temporar, fiind urmată în timpul
doi, efectuat la cel puţin 6 săptămîni de la prima intervenţie, de refacerea continuităţii
digestive printr-o colo-rectoanastomoză.
- Colostomia laterală sau terminală

- este indicată de asemenea în formele ocluzive şi în cele care prezintă metastaze la distanţă.

- alte manevre paleative reprezentate de :

- electrocoagulare,

- crioterapie
- laserterapie, se adresează cancerelor rectale inferioare şi a celor de canal anal, la pacienţii
taraţi.

Tratamentul adjuvant

*********************

Radioterapia
- poate fi aplicată în asociere cu chimioterapia postoperator, aşa numitul tratament adjuvant, sau
aplicată preoperator, neoadjuvant, în special în cancerele rectale joase penrtu tumorile incipiente bine
selecţionate precum şi în cazurile inoperabile, avînd caracter paleativ.

- Telecobaltoterapia (radioterapia externă) sau radioterapia de contact este indicată pentru stadiile III şi
IV A în scopul reconversiei la operabilitate.

- Cobaltoterapia este indicată şi în tratamentul recidivelor locale perineale postoperatorii.

Chimioterapia poate fi aplicată sistemic,asociind 5-fluorouracilul cu levamisol sau cu acid folinic, sau
regional, pe cale portală sau intraperitoneală.

Chimioterapia adjuvantă a permis o creştere uşoară a supravieţuirilor la distanţă.

Imunoterapia nespecifică este indicată în tumorile mici şi se realizează prin administrarea de vaccin
BCG, Corynebacterium parvum sau Polidin având rezultate încă neconcludente.

Tratamentul metastazelor hepatice din cancerul colo-rectal este realizat din ce în ce mai frecvent
putînd fi efectuat prin mai multe metode: perfuzia intraarterială hepatică cu citostatice, exereza
chirugicală completă asociată cu chimioterapia sistemică, alcoolizare, fototerapie laser şi crioterapie
locală, “arderea”metastazelor prin introducerea unor sonde metalice care devin radiante caloric prin
încălzire cu microunde.