- Manual de chirurgie pentru studeni -

Tumorile pancreatice
Dup esutul glandular din care provin, tumorile pancreatice se impart esutului glandular exocrin i ale celui endocrin. Dintre acestea vom studia plecare insular (insulinoame),gastrinoamele aparinnd unei alte categorii ulceroas gastro-duodenal). De asemenea, tumorile cu punct de plecare (sarcoame) sunt cazuri excepionale care nu intereseaz aceast lucrare. 1. Tumorile pancreasului exocrin Adenocarcinomul cu punct de plecare n acinii exocrini pancreatici (cancerul de pancreas) este cea mai frecvent tumoare pancreatic. Ea reprezint 3-5% din totalitatea cancerelor. Este vorba de o tumor a vrstei adulte i naintate, dou treimi dintre bolnavi fiind trecui de 60 ani. De menionat este i faptul c tumora afecteaz de dou ori mai frecvent sexul masculin. 1.1. Anatomie patologic Sediul cancerului poate fi diferit. Interesant este faptul c diferite localizri produc o simptomatologie i o semiologie diferit, avnd i sanciuni terapeutice specifice : Cancerul capului pancreasului reprezint 40% din totalitatea tumorilor. Relaiile speciale ale capului pancreasului cu duodenul, coledocul terminal retro- i intrapancreatic produc o simptomatologie predominant biliar i digestiv. Cancerul corpului i cozii este prezent n 28% din cazuri cu rsunet pe circulaia splenic. Cancerul difuz al ntregii glande prezent la 30% din cazuri prezint o simptomatologie predominant neurologic. exist (rareori) posibilitatea (2%) dezvoltrii unor chisturi pe tumor (chistadenocarcinom). Extensia cancerului este rapid i sever. Ea se produce prin mai multe mecanisme : extensie local prin invazie de vecintate la organele adiacente: duoden, cale biliar, vezica biliar, faa inferioar a ficatului (cancerul de cap), mezocolon, colonul transvers, stomac, plexuri nervoase (cancerul de corp), vasele splenice, unghiul duodenojejunal, splina (cancerul de coad). (figura 8) n dou categorii: ale tumorile cu punct de patologice (patologia n esutul conjunctiv

Figura 8: tomografie computerizat: tumor corp pancreas. Se observ invazia organelor din jur (ficat, stomac i colon).

pe cale seroas cuprinznd seroasa parietal, insulele neoplazice nsmneaz cavitatea peritoneal producnd metastaze multiple la distan (carcinomatoz) sau tumori genitale metastatice (Krukenberg). pe cale ganglionar sunt cuprini succesiv ganglionii regionali, intermediari i centrali ! peripilorici, ai pediculului hepatic, ai hilului hepatic, ai arterei splenice, ai grupului celiac, din hilul splinei, ai arterei mezenterice superioare. pe cale venoas portal, iniial n ficat (primul filtru) iar apoi sistemic n plmni, oase, etc.

693

- sub redacia Eugen Brtucu 1.2. Diagonosticul clinic n cancerul de cap de pancreas Simptomele i semnele induse de cancerul de cap de pancreas fiind specifice i diferite de cancerul corporeo-caudal, justific analiza lor separat. 1.2.1.Icterul mecanic este aproape ntotdeauna prezent datorit compresiei sau invaziei CBP urmate de impermeabilizarea acesteia, staz biliar pn la inversarea polului superior al hepatocitelor Debutul i dinamica acestuia sunt caracteristice. Deseori, icterul este precedat de un prurit insistent datorat iritaiei terminaiilor nervoase libere din dern de ctre srurile biliare. Icterul debuteaz lent, insidios, progresiv. Iniial de culoare deschis, icterul cutanat i scleral devine rapid de culoare nchis, pn la culori foarte intense (ictrul negru "melas"). n acelai timp se constat colorarea intens a urinii (cholurie) i decolorarea materiilor fecale (acholie), scaunele devin albe, chitoase datorit lipsei stercobilinei i maldigestiei lipidice. 1.2.2.Durerea difuz cu iradieri dorsale nu este caracteristic. Ea evolueaz n paralel cu icterul fiind datorat pe de o parte distensiei canalelor pancreatice n amonte de tumor, ct i distensiei capsulei Glisson hepatice ca efect al hepatomegaliei de staz. 1.2.3. Fenomene dispeptice sunt prezente variat, avnd cauze diverse : - inapetena, greurile, vrsturile pot fi efectul lipsei fermenilor pancreatici care nu mai ajung n duoden din cauza tumorii care stranguleaz canalul Wirsung. - slbirea ponderal survine prin dereglarea digestiei n special lipidice survenite ca o consecin a lipsei fermenilor i a bilei din intestine. - vrsturi abundente, uneori sangvinolente sau chiar hemoragii digestive exprim invazia, compresia sau erodarea duodenului. 1.2.4. Examenul obiectiv precizeaz elemente valoroase : - coloraia icteric a mucoaseor i tegumentelor unde se constat frecvent leziuni de grataj - hepatomegalia uor sensibil fr a fi dureroas cu marginea anterioar rotunjit, depind rebordul costal (ficat de staz) - vezicula biliar destins , mrit de volum, rotund, nedureroas, palpabil sub marginea inferioar a ficatului n tensiune. Semnul este greit denumit drept "semnul Courvoissier-Terrier" fiind considerat patognomonic. De fapt este vorba de o aseriune "legea Courvoissier-Terrier" :"vezicula biliar se dilat cnd CBP este obstruat printr-un cancer, dar nu se dilat atunci cnd obstrucia CBP este calculoas", explicaia constnd n faptul c o vezicul calculoas devine scleroas i nu se poate dilata. 1.3. Diagnosticul paraclinic n cancerul de cap de pancreas 1.3.1. Semnele de laborator ale reteniei biliare i consecinelor ei sunt multiple i importante : - bilirubinemia are creteri importante, putnd depi valori de 20-25 mg %. De remarcat n aceast cretere predominena bilirubinei conjugate (direct) care poate ajunge la 80-90% din total; - fosfataza alcalin este crescut; - hipercolesterolemia constituie efectul tulburrilor hepatice; - transaminazele serice sunt modificate n sens pozitiv, neatingnd ns valorile din ciroza hepatic sau hepatita acut; - tulburri de coagulare evidente prin creterea TC, TS i a indicelui de protrombin ca efect al hipovitaminozei K, vitamin care nu mai este resorbit intestinal n lipsa bilei; - diabetul (uneori inaugural) cu hiperglicemie este efectul alterrii secundare a pancreasului endocrin; - examenul coprologic arat lipsa stercobilinei i fibre nedigerate, n special grsimi; - examenul urinii arat prezena pigmenilor biliari n cantitate mare. 1.3.2. Radiologia digestiv standard sau prin duodenografie hipoton poate evidenia : - lrgirea cadrului duodenal (desfurat) cu ridicarea pilorului i coborrea unghiului Treitz;

694

- Manual de chirurgie pentru studeni - n cazul invaziei pancreatice a duodenului apare o stenozare excentric a acestuia, uneori (prin eroziune) pe marginea intern duodenal apare o imagine asemntoare literei "epsilon" sau "trei inversat" (semnul Frosberg). 1.3.3. Radiologia biliar direct (colangiografia) este imposibil deoarece atunci cnd bilirubina depete 2-3mg% , emonctoriul hepatic este nlocuit cu cel renal, iar substana de contrast se elimin prin rinichi. Astfel, opacifierea cilor biliare se poate face doar direct pe mai multe ci : - colangiografia transparietohepatic se execut efectund o puncie (eventual teleghidat prin tomografie computerizat) prin perete-parenchim hepatic pn ntr-un canal biliar dilatat. Injectarea substanei de contrast va desena ntreaga hart a cilor biliare artnd : dilataia cilor biliare intrahepatice pn la ordinul 4 dilataia cilor biliare segmentare i lobare dilataia cii biliare principale permeabilitatea (sau nu) a canalului cistic stopul substanei de contrast n coledocul terminal care apare efilat, cu un stop concav cranial (n obstacolul calculos "stopul" apare concav caudal) - colangiografia direct intraoperatorie executat transcistic dup ablaia veziculei biliare sau direct prin puncie transcoledocian arat aceleai imagini - colangiografia endoscopic retrograd este o procedur care nu aduce informaii valoroase vis--vis de cile biliare, segmentul opacifiat dup cateterizarea papilei fiind mic sau absent. n schimb, procedura endoscopiei duodenale este important, deoarece : aduce informaii despre mpingerea sau laminarea duodenului ; arat eroziuni, ulceraii n cancerele invazive ; permite prelevarea de biopsie n aceste cazuri ; difereniaz o tumor pancreatic de un ampulom vaterian ; permite recoltarea de lichid (duodenal, pancreatic sau chiar bil) pentru examen citologic. - colangiografia prin rezonan magnetic (colangio RMN) Este mai degrab o procedur de rezonan magnetic (MRI) asociat opacifierii arborelui biliar care prin metode de reconstrucie digital poate releva harta cilor biliare aducnd n plus informaiile aduse prin metode imagistice speciale (CT i ecografia) care vor fi prezentate imediat. 1.3.4. Evidenierea imagistic global (ecografie, CT) Metodele n discutie sunt considerate "standardul de aur" n investigarea tumorilor pancreatice. Dac procedura cu ultrasunete (ecografia) este neinvaziv, relativ ieftin i accesibil, majoritatea unitilor sanitare posednd cte un ecograf, cu totul altfel se pune problema tomografiei computerizate (aparatur scump, necesitnd personal ultracalificat, metod invaziv). Pe de alt parte acurateea informaiilor adus prin CT este net superioar, prin reconstrucii digitale ajungndu-se la performane notabile. Investigarea ncepe cu ecografia (figura 9) care n funcie de aspectul cilor biliare intrahepatice conduce la o dihotomie radiologic.

Figura 9: ecografie abdominala: tumor pancreas. Se observ dezorganizarea capului pancreatic.

695

- sub redacia Eugen Brtucu CBIH dilatate ! se recomand colangiografia transparieto-hepatic (TPHC) CBIH nedilatate ! se recomand colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPRC)

Informaile obinute prin aceste metode (cu fiabilitate maxim la CT i medie la ecografie) sunt : gradul de dilatare al cilor biliare intrahepatice de ordinul 2-4 ;(figura 10)

Figura 10: tomografie computerizat: cancer cap pancreas. Dilataia veziculei biliare i a ci biliare principale.

gradul de dilatare a jonciunii canalelor hepatice principale (aspectul caracteristic de "fluture") ; (figura 11)

Figura 11: tomografie computerizat: tumor pancreas. Dilataie #n fluture$ a cilor biliare intrahepatice.

gradul de dilatare a cii biliare principale n poriunea pedicular a sa ; aspectul CBP retro i intrapancreatic (ngustare excentric, zimare, terminarea "n coad de ridiche"), stop total neregulat sau concav superior) ; nivelul obstacolului n raport cu harta CBP ; gradul de distensie i eventuala locuire a veziculei biliare; aspectul parenchimului hepatic i eventuale imagini nlocuitoare de spaiu (localizare, dimensiuni, densitate) ; tumora pancreatic (localizare, dimensiuni, densitate, contur) ; gradul de distensie a canalelor intrahepatice (principal i secundare) ; existena eventualelor mase adenopatice regionale ; raporturile tumorii (compresie, invazie) cu organele adiacente (duoden, colon transvers, stomac, baza mezacolonului) i a mezenterului, planul posterior ! planul nervos) ; rsunetul tumorii asupra vaselor splenice (compresie, deplasare , invazie, tromboz) sau asupra venei porte;

696

- Manual de chirurgie pentru studeni posibilitatea de a recolta biopsie prin puncie teleghidat. Evident, multitudinea de informaii posibil a fi obinute depinde n mare msura de performana aparatului dar i de experiena i calificarea examinatorului. 1.3.5 alte metode imagistice n vog n urm cu civa ani/zeci de ani, metodele urmtoare se folosesc din ce n ce mai puin fiind scumpe, periculoase i cu un grad de fiabilitate discutabil. - scintigrama pancreatic efectuat cu Seleniu ! metionin, dup extragerea imaginii ficatului (care reine i el izotopul) poate arta o "lacun" scintigrafic evideniind tumora necaptant - arteriografia selectiv i ultraselectiv cu injectare n artera mezenteric superioar, trunchiul celiac, artera splenic poate evidenia o hipervascularizaie segmentar la nivelul tumorii unde vasele apar anarhice i amputate, precum i o "ncercuire" vascular a tumorii datorat deplasrii centrifuge a vaselor normale peritumorale. 1.4. Tratamentul medical n cancerul de cap de pancreas Nu se poate pune problema unui tratament medical curativ, acesta neputnd fi dect cel chirurgical. Msurile terapeutice medicale vizeaz dou aspecte 1.4.1. Tratamentul simptomatic vizeaz sedarea durerii care din fericire nu este foarte accentuat n cancerul capului pancreasului (spre deosebire de cel corporeocaudal). Ea se poate realiza cu analgetice obinuite, mai rar cu cele majore (de tip morfinic). O observaie special pentru tratamentul cu aspirin (metoda Caroli) care are o eficacitate specific (neexplicat nc) n durerile pancreatice cu observaia c tratamentul necesit doze mari (3-4 gr/24 h) care pot fi agresive pe mucoasa gastric, solicitnd protecia acesteia (pansament gastric, antisecretorii). 1.4.2. Tratamemtul de pregtire preoperatorie urmrete mai multe obiective. - reechilibrarea, pe ct posibil, a tarelor asociate pentru reducerea riscului operator (tare cardiace, respiratorii, eventualul diabet inaugural); Corectarea dezechilibrului n sistemul coagulrii sangvine. n lipsa bilei din intestin, absorbia lipidelor este blocat iar pe cale de consecin i absorbia vitaminei K liposolubil. Hipovitaminoza K afecteaz sinteza protorubinei n ficat ducnd la imposibilitatea formrii trombinei n cantitate suficient, fapt care duce la riscuri hemoragice importante. Este obligatorie deci administrarea parenteral de vitamina K n preoperator. 1.5. Tratamentul chirurgical n cancerul de cap de pancreas Primul obiectiv al interveniei const n stabilirea gradului de operabilitate prin metodele convenionale (inspecie, palpare) la care adugm la nevoie colangiografia operatorie, pancreatografie, ecografie operatorie cu transductor special. Se va aprecia att lipsa (sau prezena) metastazelor i a gradului de invazie local pentru a se aprecia posbilitatea efecturii unei operaii de exerez sau doar paliativ. 1.5.1 Operaia radical este posibil n lipsa metastazelor, a adenopatiei satelite, n tumorile "mobile" neaderente la planul posterior (n special la planul venos portal). Din pcate doar 30-35% din cazuri corespund acestor criterii. Ablaia capului pancreasului purttor de tumor presupune o serie de gesturi suplimentare. Ablaia duodenului este impus att de legturile vasculare duodeno-pancreatice (vascularizaie unitar) ct i de rapoartele reciproce (capul pancreasului este inclus n potcoava duodenal "ca un cauciuc ntr-o jant"). Ablaia coledocului inferior retro i intrapancreatic CBP este inclus n interiorul capului pancreatic. Ablaia veziculei biliare. n lipsa duodenului conintor al sfincterului Oddi sunt perturbate mecanismele nervoase de reglare a motilitii veziculare, astfel nct vezicula biliar devine un diverticul aton al CBP generator de staz i infecie.

697

- sub redacia Eugen Brtucu Ablaia antrului gastric este impus tehnic de duodenectomie. Astfel, operaia devine duodenopancreatectomie cefalic. Dup ablaie rmn ca segmente: - trana gastric - calea biliar principal secionat - trana de seciune pancreatic n care se afl canalul Wirsung. Aceste trane vor fi implantate ntr-o ans intestinal. Operaia de mare amploare era rezervat mai degrab ampulomului vaterian dect cancerului de cap de pancreas, avnd o rat mai mare de eec postoperator. n ultimii ani odat cu ameliorarea procedurilor de anestezie/reanimare, odat cu perfecionarea aparaturii (stappler, bisturiu electric sau cu argon) dar mai ales datorit folosirii antisecretoriilor majore (stomatostatin) rata succeselor a ajuns de la 30% la peste 85%. n acest sens s-a ajuns la performane deosebite de rezecie care devine superradical prin - rezecii segmentare cu reconstrucie plastic a venei porte - limfadenectomii complexe - cateterizarea arterei hepatice pentru administrare de citostatice n eventualitatea metastazelor hepatice sau hepatectomii asociate Cu toate acestea, datorit agresivitii bolii, rata supravieuirilor peste 5 ani ajunge cu greu la 15%. 1.5.2 Operaii paliative. Atunci cnd operaia radical nu este posibil din cauze locale sau pentru c pacientul (btrn, degradat biologic) nu ar putea suporta o intervenie de o asemenea amploare se recurge la o serie de proceduri paliative al cror scop este de a elimina consecinele evoluiei tumorii, consecine grave care ucid bolnavul nainte ca tumora s o fac. a) Restabilirea fluxului biliodigestiv constituie un obiectiv primordial, deoarece n lipsa acestuia hiperpresiunea progresiv din interiorul arborelui biliar va compromite n scurt timp funcionalitatea hepatocitelor conducnd rapid la insuficiena hepatic i deces. Pentru a evita acest deznodmnt se va executa o anastomoz ntre un partener biliar, aflat n amonte de obstacol i un partener digestiv situat n aval de acesta. n funcie de partenerii folosii se pot executa urmtoarele proceduri: - colecistogastroanastomoza; - colecistoduodenoanastomoza. Ambele proceduri, dei simple ca execuie tehnic au fost criticate datorit circuitului biliar icanat de canalul cistic, degradarea anastomozei n timp fiind relativ frecvent; - colecistojejunoanastomoza (pe ans continu sau n "omega") procedur simpl tehnic rezervat cazurilor grave, cu bolnavi tarai. Procedura se poate executa chiar prin anestezie local; - coledocoduodenoanastomoza este considerat operaia de elecie cu cele mai bune rezultate. Ea presupune ns asociat colecistectomia; - coledoco (hepatico) jejunoanastomoza, operaie mai complex rezervat stenozelor mai nalte ale CBP (tumori CBP, stenoze postoperatorii, etc.). b) Restabilirea fluxului digestiv se impune n cazurile (circa 20%) n care tumora comprim i duodenul. Derivaia de tip gastroenteroanastomoz poate fi efectuat concomitent cu derivaia biliodigestiv sau ulterior acesteia atunci cnd apare stenoza duodenal cu consecinele ei ocluzive. c) Restabilirea fluxului pancreatic se face mai rar necesar, mai degrab pentru scderea presiunii din interiorul canalului pancreatic generatoare de dureri, dect pentru a aduce fermeni n tubul digestiv (uor realizabil prin administrare de concentrate enzimatice per os). Derivaia se realizeaz prin wirsungojejunoanastomoz (latero-lateral). Operaiile paliative amelioreaz viaa bolnavului, dar tumora i continu evoluia, supravieuirile postoperatorii variind ntre 6 i 18 luni. 1.6. Diagnosticul n cancerul de corp i coad de pancreas Dac n cazul cancerului cefalopancreatic diagnosticul este relativ uor graie multitudinii de simptome, semne i investigaii, diagnosticul cancerului de corp i coad ridic alte probleme, fiind de obicei tardiv.

698

- Manual de chirurgie pentru studeni 1.6.1. Simptomatologia este necaracteristic dar cu simptome de intensitate mare. - durerea excesiv de puternic, epigastric i cu iradiere dorsal are exacerbri acute, pe un fond dureros permanent. Ea se datoreaz compresiei sau invaziei de ctre tumor a bogiei de plexuri nervoase supra i retro pancreatice. Durerea determin o poziie antalgic caracteristic ! bolnavul este ghemuit, cu genunchii la gur, ncovoiat ("n rugciune mahomedan", poziia "n coco de puc"). Acest sindrom (durere+poziie) este cunoscut drept "sindromul pancreatico-solar Chauffard". - pierderea ponderal este foarte marcat i constituie al doilea simptom definitor. Ea este nsoit de inapeten, greuri, astenie marcat. n decurs de 2-3 luni bolnavul poate pierde 30-40 kg - tulburrile psihice, mai rare, se datoreaz de multe ori abuzului de analgetice din ce n ce mai puternice, pn la opiacee, bolnavii devenind dependeni. 1.6.2. Semiologia este srac n raport cu bogia de semne din cancerul cefalopancreatic. - tumora devine palpabil rareori, fapt facilitat de starea de slbiciune extrem ! caexie; - splenomegalia este frecvent ntlnit ca efect al compresiei i invaziei vaselor (venei) splenice; - de multe ori se constat tromboze venoase periferice migratorii ca sindrom revelator 1.6.3 Examenele paraclinice. Exceptnd investigaiile asupra cilor biliare (neinteresante n acest caz) restul investigaiilor imagistice (n special ecografia, CT, pancreatografia) sunt valoroase n stabilirea diagnosticului de cancer de corp. Ecografia Doppler la nivelul venelor splenice poate fi util, la fel splenoportografia actualmente mai rar folosit. 1.7. Tratamentul cancerului de corp de pancreas Datorit semnelor i simptomelor nespecifice, diagnosticul cancerului de corp i coad de pancreas se stabilete tardiv, uneori datorit efectelor dramatice ale unor metastaze ! vertebrale cu prbuiri vertebrale i hernii/paraplegii, cerebrale cu simptomatologie neurologic major, pulmonare, etc. n aceast situaie tratamentul chirurgical se rezum de multe ori la o laparotomie exploratorie completat eventual de recoltarea unei biopsii pancreatice (manevr cu grad de periculozitate). Rareori este posbili chirurgia de exerez ! splenopancreatectomia corporeocaudal. Rmne ca soluie paliativ denervarea parial a zonei prin splanhicectomie.

2. Tumorile pancreasului endocrin

Sunt mai multe categorii - tumorile nesecretante care se aseamn cu tumorile exocrine ! extrem de rare - tumorile secretante de gastrin (gastrinoame) responsabile de apariia ulcerelor digestive de sorginte endocrin (sindromul Zollinger - Ellison). Ele fac obiectul unui capitol al patologiei gastroduodenale - tumorile secretante de insulin (insulinoame) de care ne vom ocupa n continuare. Tumorile secretante de insulin sunt tumori benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) dezvoltate din celulele "beta" ale insulelor lui Langerhans. Prin proliferarea lor se produce o hiperproducie necontrolat de insulin care produce efecte biologice i clinice cunoscute drept "sindromul de hiperinsulinism" sau "sindromul de hipoglicemie organopancreatic". Acesta trebuie difereniat de sindroamele de hipoglicemie funcional ct i de unele cazuri de hipoglicemie de cauz organic (tumori mezenchimale digestive). Este de menionat faptul c n cazul carcinoamelor insulare, acestea produc rapid metastaze hepatice masive care sunt din pcate izosecretante. Faptul conduce la o evoulie dramatic a simptomatologiei. Excesul de hormon (insulin) produs de tumor i eventualele sale metastaze determin scderea brutal a glicemiei. esutul cel mai sensibil la aceast scdere este cel nervos, de aceea manifestrile bolii in de sistemul nervos central.

699

- sub redacia Eugen Brtucu 2.1. Diagnosticul clinic Diagnosticul se bazeaz pe asocierea a 3 categorii de informaii cunoscute sub numele de triada lui Whipple considerat patognomonic. simptomele neuropsihice polimorfe se afl pe primul plan. Este vorba de o stare de obnubilare, torpoare mergnd pn la com profund. Uneori sunt prezente crize epileptiforme, precedate de o "aur" veritabil. Alteori, n formele blnde simptomele se rezum la o stare de oboseal, transpiraii profuze , tulburri intelectuale de atenie i memorie. Caracteristic n cadrul triadei este orarul simptomelor. Acestea apar n special dimineaa, ntre mese, pe nemncate, iar ingestia de glucide concentrate (zahr, bomboane, glucoz) ca i n cazurile mai grave administrarea intravenos de glucoz 33% duc la dispariia rapid i spectaculoas a fenomenelor. Cum simptomele sunt de regul precedate de o "aur" (ameeal, transpiraii) bolnavii au de regul asupra lor glucide concentrate a cror ingestie previne criza. Al treilea element definitor al triadei Whipple este reprezentat de valorile extrem de sczute ale glicemiei recoltat n plin criz (20-30 mg%). 2.2. Diagnosticul paraclinic Exist o serie de probe specifice care pot permite stabilirea diagnosticului. - curba glicemiei jeun este n general la valori sczute; - n timpul crizelor glicemia scade dramatic; - proba hiperglicemiei provocate arat curbe turtite; - proba hipoglicemiei provocate evideniaz un efect sporit al substanelor hipoglicemiante; - dozarea insulinei arat valori mult crescute peste normal (n=10-30 /ml); - investigaiile imagistice moderne pun cu uurin n eviden tumora (ecografie, tomo-grafie computerizat, MRI, ecografie cu transductor operator).(figura 12)

Figura 12 ! tomografie computerizat: insulinom pancreatic. Formaiune bine delimitat a cozii pancreasului.

2.3. Tratamentul Tratamentul este exclusiv chirurgical pentru ndeprtarea tumorilor insulinosecretante. Este de menionat faptul c acesta trebuie aplicat ct mai repede dup stabilirea diagnosticului. ntzierea duce la crize repetate ce pot altera iremediabil esutul nervos cerebral. Pentru ablaia tumorii pot fi folosite mai multe metode a) enucleerea tumorii sau enucleorezecia (ridicarea tumorii mpreun cu o cantitate de esut pancreatic nconjurtor). Metodele sunt recomandate cazurilor n care tumora este localizat periferic; b) pancreatectomii mpreun cu tumora. n cazul n care tumora este localizat profund aceasta va fi ridicat mpreun cu segmentul pancreatic conintor: - splenopancreatectomia caudal sau corporeocaudal este metoda cea mai des folosit, majoritatea insulinoamelor fiind localizate n corp/coad; - duodenopancreatectomia cefalic efectuat mai rar (3-4%) atunci cnd tumora este localizat profund la nivelul cefalic.

700

- Manual de chirurgie pentru studeni Pancreatectomia reducional corporeocaudal este o metod (cu rezultate mai puin bune dect precedentele) care se aplic n cazul n care tumora nu este individualizat, fiind vorba de o hiperplazie difuz a celuleor insulinosecretante. Rezultatele chirurgiei sunt diferite: - foarte bune n tumorile individualizate benigne - mai puin bune n cazul hiperplaziilor difuze - mediocre n cazul tumorilor maligne, chiar cu metastaz unic hepatic (ce poate fi rezecat) - aproape nule n tumorile maligne cu metastaze multiple.

701