- sub redacia Eugen Brtucu -

Pancreatita cronic
Sub numele de pancreatit cronic se neleg dou tipuri de entiti morfologice: a) Leziunile inflamatorii localizate secundare unei boli viscerale din vecintate. Sunt citate inflamaiile cronice ale capului pancreasului n litiaza biliar sau ulcerul duodenal, mai ales aceluia penetrant n pancreas. Acestea sunt leziuni banale care de regul cedeaz odat cu suprimarea cauzei. b) O boal cronic primitiv a pancreasului caracterizat prin distrugerea progresiv i ireversibil a glandei, datorit unui proces de scleroz mutilant a pancreasului exocrin. 1. Etiologie Boala este mai frecvent n unele ri din Europa Occidental (Frana, Belgia) dect n regiunile noastre, fapt legat probabil de obiceiurile alimentare locale. Apare de regul la adultul de vrst medie, mai ales la sexul masculin. Cu toate c alcoolismul cronic a fost incriminat n patogenie i este frecvent ntlnit la aceti bolnavi, etiologia ei rmne nc obscur. Sunt incriminai de asemenea factori imunologici. 2. Anatomie patologic Macroscopic glanda este indurat, retractat, deformat, cu peritoneul acoperitor ngroat. La palpare apare de o duritate extrem, de la elastic-dur la consisten pietroas. Pe seciune apare cu multiple calcificri fie superficiale, fie n parenchim, fie conglomerate calcare n interiorul canalelor. Calculii sunt albicioi, de dimensiuni diferite, obstructivi pentru canalul Wirsung i canalele adiacente. Canalele, att cele mari, ct i cele mici, sunt dilatate neregulat, neuniform, uneori aprnd adevrate dilataii chistice n interiorul parenchimului.(figura 3)

Figura 3 ! tomografie computerizat: pancreatit cronic. Multiple calcificari i chiste de retenie la nivelul pancreasului. Microscopic se descrie o scleroz difuz, mutilant cu caracter inflamator cronic, o adevrat "ciroz pancreatic" sufocant pentru parenchimul exocrin, dar care afecteaz n mai mic msur esutul insular. 3. Diagnosticul clinic Bolnavii de pancreatit cronic prezint de cele mai multe ori o suferin veche, ei fiind investigai n mod repetat cu diferite diagnostice nevalidate de proba timpului (ulcer, colecistit, colit, spondiloz, nevroz astenic). Este vorba de alcoolici cronici, uneori toxicomani, atunci cnd n urma spitalizrilor repetate li s-au administrat analgetice majore (opiacee) de care au devenit ulterior dependeni.

686

- Manual de chirurgie pentru studeni Durerea este simptomul capital al bolii. Ea este la nceput intermitent, apoi devine din ce in ce mai frecvent. Sediul durerii este de obicei epigastric, n hipocondrul drept i stng cu iradieri multiple, n centur, interscapulovertebral sau pseudoanginos. Este caracteristic atitudinea antalgic a bolnavului cu trunchiul n flexie maxim, cu genunchii la gur (poziia Chauffard "n coco de puc"). Aceast atitudine este caracteristic pentru calmarea durerilor pancreatice ! ntlnite i n cazul cancerului de corp de pancreas ! explicaia constnd n tendina bolnavului de a limita presiunea pe care pancreasul bolnav o exercit asupra atmosferei nervoase retropancreatice. Simpotomele i semnele digestive sunt i ele evidente: - inapeten marcat, - greturi, vrsturi, - intoleran digestiv la grsimi, - diaree. Semnele generale impresionante sunt reprezentate n special de o pierdere marcat n greutate ajungnd pn la caexie extrem 4.Diagnosticul paraclinic Examenele de laborator sunt specifice pentru tulburrile digestive consecutive bolii (lipsa digestiei grsimilor) i dezechilibrele metabolice care survin: - examenul scaunelor pune n eviden steatoreea; - hiperglicemia poate fi consecina unui diabet prezent n 30% din cazuri; - hiperglicemia provocat poate obiectiva diabetul; - hipoproteinemia este frecvent i grav, afectnd n special albuminele serice. Examenul radiologic poate aduce informaii n diverse variante: - radiografia abdominal simpl "pe gol" arat calcificri transversale n aria pancreatic - tranzitul baritat simplu sau duodenografia hipoton poate arta lrgirea cadrului duodenal, retracia duodenului 3 sau coborrea unghiului duodenojejunal Pancreatografia, adic opacifierea cu substan de contrast a canalului pancreatic principal prin cateterizarea papilei, este un examen important (considerat n urm cu civa ani patognomonic). Injectarea opac prin cateterizare se face prin endoscopie duodenal cu reperarea papilei. Se va constata un mare numr de imagini: lrgirea canalului Wirsung, dilataii i stenoze parcelare, imagini lacunare corespunztoare calculilor, etc. Ecografia i tomografia computerizat sunt metode imagistice de maxim importan. Alturi de evidenierea leziunilor canalare (stenoze, dilataii, chisturi, concreiuni) ele aduc informaii asupra parenchimului (dimensiune, structur, densitate, etc) ct i despre relaiile pancreasului cu structurile adiacente. n acest sens un plus de informatii poate aduce rezonana magnetic (M.R.I) Scintigrama pancreatic efectuat cu izotopi de Selenin-Metionin, dup extracia hrii hepatice, poate arta dezorganizarea parenchimului secretor i scderea reinerii radioizotopului la nivelul parenchimului secretant pancreatic. 5. Evoluia Viitorul bolnavului cu pancreatit cronic este sumbru. Permanentizarea durerilor, denutriia i caexia, diabetul progresiv sunt tot attea imagini ale evoluiei sumbre. Muli dintre aceti bolnavi devin toxicomani prin abuz de analgetice, imunodeprimai, iar pe fondul slbirii progresive pot contacta boli ce le pot fi fatale (TBC, SIDA, etc). 6. Tratamentul Tratamentul medical, cu toate c are o serie de rezultate n perioada iniial a bolii, rmne un tratament paliativ: - ameliorarea digestiei se face prin administrarea de extracte pancreatice, concomitent cu scderea din alimentaie a grsimilor; ulterior, alimentaia parenteral este indicat;

687

- sub redacia Eugen Brtucu administrarea de acid acetilsalicilic (aspirin) n doze importante (2-3 g/24h) poate ameliora durerile printr-un mecanism farmacologic nc neelucidat pe deplin. Acest "tropism" al durerilor pancreatice vis--vis de aspirin a fost chiar considerat un test de diagnostic pentru acest tip de dureri (testul Caroli) ; - antispasticele de tip atropinic sunt indicate ; - analgeticele nu pot lipsi din tratament, cu tot riscul de a apela la derivai din ce n ce mai puternici, pn la opiacee, cu riscul evident al toxicomaniei i al tuturor consecinelor nefaste ale acesteia. Tratamentul chirurgical. S-au propus i utilizat mai multe metode vnd la baz 3 principii:

a) Drenajul pancreasului n vederea reducerii presiunii din interiorul canalului Wirsung parial responsabil de dureri i malabsorbie. Aceasta se poate realize prin mai multe variante: - desfiinarea sfincterului papilar (sfincterotomie de preferat pe cale endoscopic sau sfincteroplastie chirurgical) ; - anastomoza intern prin despicarea canalului Wirsung i anastomozarea cu o ans intestinal "n Y" (ansa Roux ! wirsungojejunoanastomoz). Aceast procedur este limitat cazurilor cu canal pancreatic dilatat ; - drenajul extern (wirsungostomie) prin instalarea unui tub "n T" (Kehr) n interiorul canalului pancreatic. Metoda degreveaz hiperpresiunea intracanalar, dar nu rezolv problema maldigestiei i expune la constituirea unei fistule pancreatice care poate fi invalidant pentru bolnav. b) rezecia parenchimului bolnav (pancreatectomie). Dup localizarea leziunilor poate fi vorba de: - splenopancreatectomie corporeocaudal (n stnga) - duodenopancreatectomie cefalic (n dreapta) - pancreatectomie total (n leziunile difuze) Dincolo de amploarea (uneori excesiv) a ablaiei efectuate pe un organism tarat, operaiile (n special cea "total") sunt urmate de dezordini metabolice majore (diabet pancreatopriv) greu de suportat

c) denervarea pancreasului prin splanhnicectomie poate fi indicat n leziunile difuze hiperalgice, la bolnavii care nu pot suporta o operaie mai ampl. De menionat c aceast procedur se poate executa i pe cale laparoscopic. Din pcate, nici una din operaiile prezentate nu d rezultate n 100% din cazuri. Proporia deceselor postoperatorii poate ajunge la 15%, iar eecurile se situeaz ntre 20-40%.

688