- Manual de chirurgie pentru studeni -

TRANSPLANTUL DE ORGANE
EMIL MATEI, IRINEL POPESCU

Transplantul de organe a aprut ca o necesitate n contextul bolilor terminale ale diverselor viscere. Iniial experimental, graie progreselor chirurgicale, imunologice i de terapie intensiv, metoda s-a impus ca tehnic !life-saving" i mai mult dect att ca metod electiv n aceste afeciuni. ISTORIA TRANSPLANTULUI Istoria timpurie a transplantului ii are rdcini n China antic (secolul II IH), unde se pare c se efectuau diverse tehnici de transplant de organe, inclusiv cardiac, n contextul unui climat neprielnic. Apar de asemenea mrturii ale unor ncercri de realizare a acestor procedee n perioada cretinismului # Sfinii prini ai medicinei Cosmas i Damian (285-305 DH). Exist n egal msur dovezi n textele sanscrite. De-a lungul timpului apar numeroase evenimente care au contribuit la progresul acestui domeniu precum tehnicile de grefare i rinoplastie (Gasparo Tagliacozzi din Bologna (1547-1599)) sau simple observaii c sngele conine un $principiu" care st la baza tuturor structurilor vii - John Hunter (1728-1793). La nceputul secolului XX, Charles Edouard Brown-Sequard reuete s obin revigorarea esuturilor $moarte" n urma irigrii cu snge i concluzioneaz c membrele pot fi reataate. n 1902 Alexis Carel descrie tehnica anastomozelor vasculare pentru care primete premiul Nobel n 1912, iar Ullman studiaz grefa renal experimental la cine n zona cervical. Primul transplant renal este realizat n 1933 de ctre Voronov n Ucraina, dar pacientul decedeaz dup 48 ore. Apar bazele imunologiei, Peter Medawar descriind fenomenul de rejet i toleran n 1940, primind premiul Nobel in 1960. Primul transplant renal de la donator viu (mama la fiu) este realizat n 1953 de ctre Michan, cu supravieuirea grefei timp de 22 zile; primul transplant renal viabil a fost realizat abia un an mai trziu ntre gemeni univitelini de ctre Joseph Murray, la Boston. Imunologia rejetului acut capt o nou dimensiune prin contribuia lui Morton Simonsen (Copenhaga) i William Dempster (Londra). n cutarea unor metode de anihilarea a fenomenelor de rejet, Frank Dixon observ n 1952 c iradierea complet permitea transplantul de piele la oareci si chiar de la oareci la obolani, dar este necesar i transplantul medular. Utiliznd acest procedeu Murray (Boston) i Hamburger (Paris) realizeaz n 1958 numeroase transplanturi renale cu rezultate slabe i cu complicaii serioase secundare depresiei medulare. n paralel cu experimentle chirurgicale, imunologia nregistreaz numeroase progrese mai ales n matching (potrivirea ntre donator i primitor din punct de vedere imunologic) i imunosupresie: - Jean Dausset descrie n 1958 sistemul antigenelor HLA (Human Leukocyte Antigen). - apare i medicaia imunosupresoare 6-mercaptopurina (Schwartz, 1959) i apoi este sintetizat azatioprina, utilizat de ctre Calne n transplantul renal la cini. Observnd efectul sinergic ale imunosupresoarelor, Thomas Starzl adaug steroizii. n 1960, Woodruff i Anderson demonstreaz c serul antilimfocitar prelungete supravieuirea allogrefei, utilizndu-l n clinic n 1963. Primul transplant pulmonar a fost realizat n 1963 de ctre Demikhov i Metras, pacientul supravieuind 18 zile. Primul transplant hepatic la om este efectuat de Starzl n 1963, dar prima operaie reuit are loc abia n 1967. n acelai an Christian Barnard realizeaz primul transplant cardiac. Primul transplant de pancreas integral reuit la om a fost efectuat n 1966 de ctre Kelly i Lillehei la Universitatea din Minessota, fiind un transplant simultan de pancreas i rinichi. Sfritul anilor %70 nseamn descoperirirea ciclosporinei de ctre Borel ceea ce permite lrgirea domeniului de transplant de organe (ficat, inim, plmn).

883

- sub redacia Eugen Brtucu Primul transplant de intestin subire reuit la om a fost efectuat in august 1988 la Kiel n Germania. Se nregistreaz un adevrat !boom" prin descoperirea de noi imunosupresoare: tacrolimus, anticorpi poli- i monoclonali, sirolimus, everolimus, permitnd astfel noi scheme cu mbunatirea ratelor de supraviuire a grefelor, n paralel cu perfecionarea tehnicilor chirurgicale si de terapie intesiv. Discrepana dintre numrul pacienilor ce ar necesita transplant, n continu cretere, i numrul de organe disponibile a condus la adoptarea unor strategii alternative precum transplantul de celule stem in diverse afectiuni cardiace, hepatice sau pancreatice. n Romania n 1905 profesorul Florescu realizeaz transplantul renal experimental la cine la Facultatea de Medicin din Bucureti. Autorul observ necroza rinichiului transplantat, pe care o atribuie n mod greit unghiului de implantare a vaselor. De aceea ncearc implantarea rinichiului n mai multe regiuni anatomice, fr succes ns. n 1958 profesorul Agrippa Ionescu realizeaz primul transplant de piele, iar n 1962 este efectuat primul transplant de cornee. ncep de asemenea studii pentru transplantul experimental de ficat # Sergiu Duca (Cluj-Napoca), Vladimir Fluture (Timioara), Dumitru Popescu-Falticeni i Emil Papahagi (Spitalul de Urgen Floreasca Bucureti). n 1980 este efectuat primul transplant renal de la donator viu de ctre profesorul Eugen Proca (Spitalul Fundeni), respectiv primul transplant renal de la donator decedat profesor Petru Drgan (Timioara). n anul 1992 se pun bazele primului program modern de transplant renal din Romnia, de ctre Prof. Dr. Mihai Lucan, la Clinica de Urologie a Spitalului Judetean Cluj-Napoca. Din 1995 se intensific eforturile de organizare a unei reele naionale de transplant prin stabilirea protocolului de diagnostic i declarare a morii cerebrale i a condiiilor de prelevare Anul 1997 reprezint debutul prelevrile de la donatorul decedat: prima n februarie n Clinica Chirurgical Fundeni (s-a prelevat numai rinichiul) i a doua n iunie la Spitalul Clinic de Urgen (sau prelevat ficat i rinichi). De asemenea ia fiin asociaia profesional $ROMTRANSPLANT$ cu rol important n dezvoltarea transplantului romanesc. Acelai an este important i prin faptul c este efectuat primul transplant hepatic de catre profesorul Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), care nu a fost urmat, ns, de supravieuirea pacientului. n 1999 este efectuat primul transplant cardiac de catre doctorul erban Brditeanu (Spitalul Clinic de Urgen), urmat la foarte scurt timp de cel de-al doilea # Profesorul Radu Deac (Spitalului Judeean Trgu-Mure). n aprilie 2000 este efectuat primul transplant hepatic cu supravieuirea pacientului de ctre profesorul Irinel Popescu (Spitalul Fundeni), iar n octombrie 2000, primul transplant de ficat de la donator n via, de ctre aceeai echip (transplant de la mam la fiic). Primul transplant medular este efectuat n anul 2001 de ctre profesorul Margit Serban (Timioara), urmat la scurt timp de echipa Spitalului Fundeni (profesorii Dan Coli i Constantin Arion). n funcie de originea grefei se definesc urmtoarele tipuri: a. AUTOGREFA # organ care se transplanteaz aceluiai individ, dar n alt parte a organismului. Exemple n acest sens sunt grefarea unor fragmente de piele n scopul acoperirii unor defecte cutanate la pacienii cu arsuri grave i reimplantarea rinichiului n cadrul anumitor afeciuni. b. IZOGREFA # organul care se tranplanteaz ntre indivizi din aceeai specie, cu configuraie antigenic identic (gemeni monozigoi). Primul tranplant renal din lume efectuat n Boston de ctre Joseph Murray a fost efectuat ntre gemeni monozigoi, ceea ce explic reuita sa ntr-o perioad n care nu erau cunoscute imunosupresoarele moderne. c. ALOGREFA # tipul cel mai rspndit de gref, se refer la situaia n care un organ se transplanteaz unui individ din aceeai specie, dar diferit genetic. d. XENOGREFA # transplantul de organe ntre specii diferite cu puine aplicaii, datorit obstacolelor imunologice. Poate fi concordant (ntre specii apropiate filogenetic: oareceobolan) sau discordant (specii ndeprtate filogenetic: porc-primate).

884

- Manual de chirurgie pentru studeni n functie de topografie, transplantul poate fi ortotopic (grefa plasat n regiunea anatomic obinuit) sau heterotopic (gref plasat n alta regiune anatomic, !ectopic"). n general transplantul renal este unul heterotopic, pe cnd cele cardiac i hepatic sunt ortotopice. n contextul transplantului unui organ ntre doi indivizi (alogrefa) trebuie s ndeplineasc o serie de condiii: - s existe o ct mai mare compatibilitate genetic; - tehnica prelevrii s fie perfect, iar timpul de ischemie s fie ct mai scurt; - tehnica transplantrii s fie perfect; - primitorul s fie atent urmrit postoperator pentru a preveni i trata la timp complicaiile chirurgicale i imunologice (rejet), precum i pe cele infecioase. PROBLEME IMUNOLOGICE Principala problem a transplantului o constituie fenomenul de rejet. Celulele sistemului imun implicate n reacia de rejet sunt reprezentate de ctre:limfocitele T i B, limfocitele natural-killer, fagocitele i celule prezentatoare de antigen # APC. Rejetul poare fi mprit n trei tipuri majore, dei exist forme de tranziie: 1. rejet hiperacut # rejet umoral # mediat prin anticorpi citotoxici - cu evoluie rapid care se soldeaz de regul cu pierderea organului transplantat; 2. rejet acut # rejet celular (limfocite T) apare de regul la 5-14 zile de la transplantare i care se poate repeta. Este cel mai comun tip de rejet i de obicei rspunde bine la tratament. Repetarea n timp duce ns la deteriorarea morfologic i funcional a grefei cu pierderea acesteia; 3. rejet cronic # are la baza mecanisme insuficient cunoscute (umorale), apare la intervale variabile de timp, se caracterizeaz printr-o alterare progresiv a morfologiei grefei cu deteriorarea ireversibil i pierderea acesteia. O form particular este reprezentat de ctre rejetul acut accelerat ce apare la primitorii deja sensibilizai, dar fr anticorpi circulani la momentul transplantrii. Raspunsul imun (umoral i/sau celular) apare la 1-3 zile posttransplantare. Posibiliti de combatare a reaciei de rejet: A. profilaxia rejetului I. msuri luate naintea efecturii transplantului a) evaluarea compatibilitii n sistemul HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex). Antigenele sistemului HLA, descrise de Jean Dausset, sunt considerate cele mai importante pentru reuita unui transplant. Au fost descrise 2 clase de antigene HLA: - clasa I: A, B i C ! au prezen ubicuitar, exceptnd corneea i neuronii; - clasa a II-a: DP, DQ i DR ! se gsesc la nivelul aa-numitelor celule prezentatoare de antigene - limfocitele B, celulele endoteliale, macrofagele, monocitele, celulele dendritice; Pe primul plan se situeaz transplantul de rinichi pentru care compatibilitatea n sistemul HLA constituie un criteriu de alocare a organelor. De asemenea identitatea antigenelor de clasa a II-a, pare s fia mai important dect aceea a celor din clasa I. Pentru restul organelor (ficat, pancreas, cord) s-a demonstrat c nu exist nicio legatur ntre compatibilitatea n sistemul HLA si rata de rejet acut sau supravieuirea organului la distan. b) Evaluarea compatibilitii n sistemul ABO Este o condiie indispensabil reuitei unui transplant, deoarece aa cum se tie, ca i n cazul unei transfuzii de snge incompatibil, apare o reacie de tip umoral (anticorpii preformai ai donatorului) cu rejet hiperacut i pierderea organului. c) Evalurea anticorpilor preformai ! testul "cross-match#. Dac n cazul incompatibilitii n sistemul ABO, anticorpii preformai exist nc de la natere i sunt determinai genetic, au fost constate situaii n care primitorul posed anticorpi preformai mpotriva donatorului, cel mai adesea ca urmare a transfuziilor sangiune. Testul este obligatoriu n cazul transplantului renal, ntruct atunci cnd este pozitiv, de regul prezice apariia unui rejet hiperacut. Ca regul general, un cross-match pozitiv contraindic transplantul pentru majoritatea organelor solide, cu excepia ficatului.

885

- sub redacia Eugen Brtucu II. msuri luate dup efectuarea transplantului a. imunosupresia - scopul este de mpiedicarea apariiei rejetului acut prin antagonizarea raspunsului imun celular. Exist o imunosupresie de inducie i una de meninere. Inducia imunosupresiei se face intraoperator, cnd se administreaz o doz mare de corticosteroizi sau, n anumite cazuri, ser antitimocitar sau anticorpi monoclonali (daclizumab sau basiliximab). Tratamentul de intreinere se bazeaz pe o combinaie de droguri, n care rolul principal l au inhibitorii de calcineurin (ciclosporina i tacrolimusul). Corticosteroizii au efecte multiple de antagonizare a raspunsului imun: mpiedic proliferarea limfocitelor T ca rspuns la prezena antigenelor strine, interfernd att cu eliberarea de Interleukina2, ct i cu rspunsul limfocitar la Interleukina-2, posed un puternic efect antiinflamator nespecific, ceea ce contribuie la diminuarea magnitudinii rejetului. Efectele adverse sunt binecunoscute: hiperglicemie, osteoporoza, edeme, slbiciune muscular, tulburri de comportament. Pot fi administrai att oral ct i parenteral. Ciclofosfamida este un agent alchilant cu efect citotoxic fata de celulele cu proliferare rapida prin alterarea structurii AND-ului. Indicatia principal este n cazurile de rejet cu mecanisme umorale (xenogrefe, rejet hiperacut). Serul antilimfocitar/antitimocitar (ALG, ATG) i anticorpii monoclonali - serul antilimfocitar reprezint un grup heterogen de xenoanticorpi produi prin administrarea de limfocite umane la cai sau la iepuri. Dezvoltarea rapid de anticorpi i-a redus semnificativ utilizarea. Eficiena sa a pus bazele dezvoltrii anticorpilor monoclonali. - muromonabul -CD3 (OKT3) este produs de oarece i are aciune specific mpotriva complexului CD3, care la rndul lui face parte din structurile care recunosc antigenul de pe suprafaa limfocitelor T. Administrarea de OKT3 duce depletia rapid a limfocitelor T din circulaie. Efectele adverse sunt importante: febra, tahicardie i chiar edem pulmonar i se regsesc sub termenul generic de sindromul de eliberare de citokine. Preventiv se administreaz steroizi n doze mari naintea tratamentului. - anticorpii monoclonali umanizai sau himerizai - basiliximab (anticorp himerizat) i daclizumabul (anticorp umanizat). Studii recente au demonstrat c utilizarea acestora reduce semnificativ rata de rejet acut i nevoia de puls-terapie. Inhibitorii de calcineurin Ciclosporina, descoperit de Jean Borel de la firma Sandoz, i testat de Roy Calne la Cambridge, a fost introdus n practic la nceputul anilor !80 i s-a dovedit deosebit de eficient n prevenirea fenomenelor de rejet. Mecanismul de aciune const n inhibarea sintezei de Interleukina-2 (IL-2), prin legarea de un receptor intracelular specific (ciclofilina), ceea ce duce la blocarea limfocitelor de tip CD4. Dintre efectele adverse amintim: nefrotoxicitatea, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterial, hiperplazia gingival, hirsutismul, diabetul zaharat, tulburri neurologice (parestezii, tremor, cefalee, halucinaii, confuzie): Tacrolimus, produs iniial de firma Fujisawa sub numele de FK-506 i testat ncepnd din 1987 la Universitatea din Pittsburgh, a fost omologat de FDA (Food and Drug Administration) n 1994 i este utilizat n prezent n mod curent sub numele de Prograf. Mecanismul su de aciune este asemntor cu al ciclosporinei: inhibiia interleukinei-2 prin legarea de un receptor intracelular specific (FK-receptor), avantajul fiind rata de rejet acut semnificativ mai mic comparativ cu ciclosporina. Efectele toxice sunt similare cu cele ale ciclosporinei. Antimetaboliii Azatioprina (Imuranul) este un analog de purin, care acioneaz ca antimetabolit, interfernd procesul sintezei acizilor nucleici cu blocarea proliferrii rapide ca limfocitelor ca raspuns la prezenta unui antigen strin. Dintre efectele toxice, cele mai importante sunt cele legate de depresia medular (leucopenie). Micofenolatul mofetil (CellCept) reprezint forma esterificat a acidului micofenolic, care la rndul lui este un imunosupresor foarte activ. Mecanismul de actiune const n inhibiia selectiv i

886

- Manual de chirurgie pentru studeni reversibil a inosine monofosfat-dehidrogenazei, o enzim cu rol important n sinteza guanozinnucleotidelor care alctuiesc limfocitele T i B. Mai nou, a fost realizat o nou form - micofenolatul sodic (Myfortic) care are aceeai eficaciate, dar cu efecte adverse sczute, mai ales gastrointestinale. Alte imunusupresoare: Sirolimusul (Rapamicina) este un nou medicament imunosupresor care s-a dovedit a fi un potent agent imunosupresor, fiind utilizat alturi de tacrolimus n transplant. Inhib proliferarea limfocitelor T indus de citokine si antigenele celulare ale grefei. Spre deosebire de inhibitorii calcineurinei, sirolimusul nu determin nefrotoxicitate acut sau cronic. Efectele adverse sunt hiperlipemia, trombocitopenia, tromboza de arter hepatic si pneumonia interstitial. Actual, nu exist o terapie standard, fiind utilizate multiple asocieri, de obicei un inhibitor de calcineurin (ciclosporin sau tacrolimus), un antimetabolit (micofenolat sau imuran) i corticosteroizi sau anticorpi monoclonali. B. tratamentul rejetului - se realizeaz n funcie de tipul acestuia. 1. tratamentul rejetului hiperacut ! cele cteva posibiliti existente n prezent (plasmafereza, ciclofosfamida, prostaglandina E) nu i-au dovedit eficiena absoluta, consecina fiind de multe ori retransplantarea. 2. tratamentul rejetului acut ! cel mai ntrebuinat este Solu-Medrolul sub forma de pulsterapie (1 g timp de 3 zile). Cazurile refractare vor fi tratate cu anticorpi monoclonali sau cu ser antilimfocitar. Exist de asemenea cazuri care rspund la tacrolimus. Sunt extrem de rare cazurile rezistente i care s necesite retransplantare. 3. tratamentul rejetului cronic ! este extrem de dificil de tratat n lipsa cunoaterii mecanismului de producere. Pentru pacienii tratai cu ciclosporin, a fost ncercat nlocuirea lui cu tacrolimus, uneori cu rezultate foarte bune sau utilizarea sirolimusului. De cele mai multe ori ns se soldeaz cu pierderea organului i retransplantare. Tolerana imun Exist o toleran natural, asupra creia s-au realizat o serie de studii de ctre Thomas Starzl i echipa sa de la Pittsburgh. Astfel, Starzl a demonstrat, n cazul ficatului, c, dup introducerea n organismul primitor, de la nivelul organului trasplantat ncep s migreze o serie de celule prezentatoare de antigen , cele mai cunoscute fiind celulele dendritice. Acestea pot fi gsite n diferite locuri ale organismului primitor (piele, tub digestiv). Prezena lor determin dup Starzl instalarea fenomenului de himerism, prin care grefa ajunge s fie recunoscut ca self de ctre primitor. Himerismul st la baza fenomenului de toleran natural. Continu de asemenea ncercrile de a induce o toleran dobndit, cel mai cunoscut protocol fiind de iradiere a primitorului pn la obinerea aplaziei medulare i transplantul de mduv de la donator, naintea transplantrii oranului solid. Datorit ns numeroaselor complicaii i dificulti tehnice, metoda nu a intrat n uz curent. Donatorul Exist dou categorii de donatori: 1. donatori n via; 2. donatori decedai (n moarte cerebral). 1. Donatorii n via ! cel mai adesea este vorba de donatorii de rinichi, dar pot fi i de ficat, pancreas, intestin sau plmn. 2. Donatorii decedai sunt cei mai numeroi, iar pentru anumite organe cum ar fi cordul, sunt i singurii care pot fi folosii. Exist dou tipuri: a. cu activitate cardiac ! n moarte cerebral! pacieni cu afeciuni cranio-cerebrale grave (traumatisme, accidente vasculare cerebrale etc.) cu leziuni grave ale creierului pn la nivelul bulbului rahidian. Criteriile de definire a morii cerebrale sunt: 1. Examen clinic: a. starea de com profund, flasc, areactiv

887

- sub redacia Eugen Brtucu b. absena reflexelor de trunchi cerebral (mai ales cel fotomotor i corneean) 2. Absena ventilaiei spontane, confirmat de testul de apnee (la un Pa CO2 de 60 mmHg) 3. Dou trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s ateste lipsa activitii corticale Moartea cerebral este echivalentul morii morii n sens general ntruct odat instalat, este ireversibil. Legislaia din majoritatea rilor prevede necesitatea acordului familiei donatorului n moarte cerebral pentru recoltarea de organe. b. donatorii fr activitate cardiac (non-heart beating) ! o categorie mai rar folosit. Se recolteaz iniial cordul, apoi plmnul, ficatul, rinichii i pancreasul. n cursul operaiei, dup clamparea aortei se ncepe perfuzia cu soluii reci i se introduce ghea n organismul donatorului, din acest moment instalndu-se perioada de ischemie rece. Pentru a avea un organ care s funcioneze n condiii bune la primitor este necesar n primul rnd o soluie de prezervare de calitate i o perioad de ischemie rece ct mai scurt. n ceea ce privete soluiile de prezervare au fost realizate progrese importante care au contribuit ntr-o msur aproape la fel de mare cu imunosupresia modern la reuita programelor de transplant. De menionat faptul c prezervarea n sine este asigurat de frig (temperaturi ntre 1 i o 4 C), care provoac o scdere considerabil a metabolismului fcnd posibil meninerea viabilitaii organului chiar n condiii de anaerobioz. Rolul soluiilor de prezervare este de a furniza substane energetice pentru meninerea unui metabolism minimal precum i de a antagoniza efectele nocive ale rcirii la temperatura menionat. Un exemplu semnificativ este soluia UW (University of Wisconsin), unde a fost descoperit de Folkert Belzer. Aceasta are o osmolaritate de 320 mmol/kg i un pH de 7,4 la 25oC. Actual gama de soluii de prezervare s-a diversificat - Custodiol sau Celsior. Utiliznd aceast soluie timpul teoretic pn la care organele recoltate pot fi meninute n afara organismului este urmtorul: rinichi - 60 ore, ficat ! 24 ore, pancreas ! 12 ore, cord ! 6 ore i plmn ! 4 ore. n practic se prefer timpi de prezervare, de regul mult mai scuri (jumtate din cifrele amintite), pentru a evita orice risc de non-funcie primar a grefei. Acest risc crete, evident, cu ct timpul de ischemie rece este mai mare. Organele se aloc n funcie de anumite prioriti: - pentru rinichi: compatibilitatea de grup sanguin, n sistemul HLA, i ordinea pacienilor pe lista de ateptare; - pentru celelalte organe: compatibilitatea de grup sanguin i gradul de urgen pe care l impune afeciunea pacientului i ordinea pe lista de ateptare. Odat ajuns n centrul de transplantare, grefa sufer o operaiune de prepare - backtable ! n care pediculii vasculari sunt preparai ct mai ingrijit pentru ca anastomozele la primitor s decurg ct mai rapid. n timpul preparrii pe back-table, grefa este meninut n soluia de prezervare i ghea, timpul necesar preparrii fiind inclus n perioada de ischemie rece. Ulterior, dup ablaia organului bolnav din organismul primitorului, organul care urmeaz a fi transplantat este scos din ghea i adus pe masa de operaie. Urmeaz o nou perioad critic pentru acest organ, ntruct el nu se mai afl coninut nici la ghea i nici n soluia de prezervare. Aceast perioad considerat de ischemie cald (pn la restabilirea conexiunilor vasculare cu vasele primitorului), trebuie s fie ct mai scurt pentru a asigura succesul transplantului. TRANSPLANTUL RENAL INDICAII ! n principiu orice pacient cu afeciune renal n faza terminal poate fi candidat la transplant, cele mai frecvente fiind reprezentate de ctre: glomerulonefrite, pielonefrite, maladii ereditare (rinichi polichistici, sindrom Alport), afeciuni metabolice, nefropatii obstructive, toxice (analgezice) sau n cadrul altor boli sistemice (lupus, vasculite), boli congenitale. DONATORUL. Rinichiul beneficiaz din nou de un avantaj i anume c poate fi prelevat i de la donatorul viu, rezultatele fiind chiar mai bune decat n cazul donatorului decedat. n contextul unei funcii renale pstrate, rinichii pot fi recoltai ncepand de la 3 ani i peste 60, chiar 70 ani. TEHNICA OPERATORIE. Rinichiul de la donator se implanteaz n una din fosele iliace ale primitorului. Artera renal se va anastomoza fie cu artera iliac extern sau mai rar cu artera iliac

888

- Manual de chirurgie pentru studeni intern. Vena renal se anastomozeaz latero-lateral cu vena iliac extern a primitorului.Ureterul va fi implantat n vezica urinar, utiliznd de obicei un tunel submucos n scopul prevenirii refluxului vezico-ureteral. Postoperator rinichiul i reia imediat funcia, n special cand s-a utilizat rinichi de la donator viu. Reluarea funciei renale este asociat, de obicei, cu o diurez osmotic, ceea ce face ca n primele 24 ore de la tranplantare, diureza s fie cuprins ntre 6 si 28 litri. n aceste condiii este nevoie desigur, de o monitorizare atent a pacientului i de nlocuirea lichidelor pierdute. Concentrarea urinii se realizeaz la circa 48-72 ore posttransplantare. REZULTATE DUP TRANPLANTUL RENAL: Supravieuirea pacienilor este de 90-96% la un an i 80-84% la 5 ani. TRANSPLANTUL HEPATIC INDICAIILE pot fi mprite n trei categorii: 1. insuficiena hepatic acut de diverse etiologii: hepatite virale, intoxicaii sau afeciuni metabolice (boala Wilson). 2. boli terminale de ficat (end-stage liver diseases) a. ciroza: viral (virusuri hepatitice B, C, D) toxic-nutriional (alcoolic), biliar primitiv sau secundar. b. colangita sclerogen primitiv. c. hepatita autoimun. d. afeciuni metabolice congenitale (glicogenozele, deficitul de 1- antitripsin). 3. cancerul hepatic: a. carcinomul hepatocelular ! se transplanteaz cancerul grefat pe ciroz, indicaia fiind dictat de criteriile Milano (tumor unic cu diametru mai mic de 5 cm; 2 sau 3 tumori cu diametru individual mai mic de 3 cm; lipsa invaziei vasculare, ganglionare sau metastazelor). b. metastazele hepatice ! singura indicaie o constituie metastazele unor tumori neuroendocrine cu evoluie lent (carcinoidul). DONATORUL ! ficatul poate fi recoltat de la nou-nscut pn la 70 ani. Atunci cand ficatul este macroscopic normal, iar funcia hepatic este pstrat se poate recolta chair i de la donatori de peste 70 ani. TEHNICA OPERATORIE. Operaia are dou etape: 1. explantarea sau hepatectomia total const n ndeprtarea ficatului primitorului n ntregime. 2. transplantarea propriu-zis prin realizarea de anastomoze vasculare cavo-cav (iniial se practica suturarea venei cave inferioare supra- i infrahepatic la cava a primitorului, mai nou se prefer anastomoza latero-lateral simpl sau prin triangulaie), porto-portal (termino-terminal) i arterial (diverse montaje cu sau fr recontrucie), precum i a celei biliare (coledoco-coledocoanastomoz terminoterminal) sau bilio-digestive (hepatico-jejunoanastomoz termino-lateral pe ans n Y a la Roux). VARIANTELE TEHNICE de transplant hepatic au aprut ca urmare a numrului redus de donatori n moarte cerebral i a segmentului pediatric mai puin favorizat: a) de la donator viu (living donor) este indicat la copiii cu atrezie biliar, la care se utilizeaz de obicei hemificatul stng sau segmentele II-III ale ficatului de la un donator adult (mam, tat). b) cu ficat redus (reduced-size) n care ficatul unui adult fiind parial rezecat, astfel nct s se potriveasc dimensiunilor primitorului (segmente II-III sau unul din lobi). c) cu ficat mprit (split liver) ! ncearc s rezolve neajunsul metodei de mai sus, utiliznd segmentele II-III pentru a fi transplantate unui copil i restul ficatului pentru un transplant de adult.

889

- sub redacia Eugen Brtucu d) domino ! utilizarea unui ficat cu deficit sintetic, dar n rest cu funcie normal unui primitor marginal sau cu probabilitate scazut de a primi o gref. Un exemplu clasic l reprezint polineuropatia amiliodozic familial. REZULTATE - Supravieuirea global a pacienilor transplantai este n prezent de circa 87,3% la un an i de circa 75,5 % la cinci ani, n timp ce supravieuirea grefei este de 83% la un an i de circa 67,6 % la cinci ani. TRANSPLANTUL CARDIAC INDICAII ! principala indicaie o constituie pacienii cu afeciuni cardiace terminale cum ar fi cardiomiopatia idiopatic (dilatativ, obstructiv, restrictiv) sau ischemic. Indicaii mai rare sunt valvulopatiile, bolile congenitale sau miocarditele. DONATORUL ! n general vrsta maxim acceptat este 40 ani pentru brbai i 45 ani pentru femei. TEHNICA OPERATORIE. Operaia de transplant se desfoar sub circulaie extracorporeal, cordul primitorului fiind excizat cu pstrarea unor poriuni din atrii (zona de implantare a venelor pulmonare i cave), n timp ce aorta i artera pulmonar se secioneaz. Anastomozele ntre cordul donatorului i cel al primitorului se fac dup cum urmeaz: atriul stng al donatorului cu atriul stng al primitorului, atriul drept al donatorului cu atriul drept al primitorului, aorta donatorului cu aorta primitorului i artera pulmonar a donatorului cu cea a primitorului. REZULTATE. Rata de supravieuire la un an depete 97% la pacienii tineri (11-17 ani) i este n general de 88,1% pentru toi pacienii transplantai. La 5 ani supravieuirea este 73,5%. n perioada 15 aprilie 2000 - 31 decembrie 2008, n Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic din Institutul Clinic Fundeni au fost efectuate 174 de transplanturi hepatice la 164 de pacienti ( 10 retransplantari) n diverse modalitatile tehnice cu ficat ntreg de la donator in moarte cerebrala ! 117, cu ficat de la donator viu ! 46, cu ficat impartit de la donator in moarte cerebrala ! 6, cu ficat redus de la donator in moarte cerebrala - 4 i un transplant hepatic "domino". TRANSPLANTUL PULMONAR Principalele INDICAII sunt reprezentate de ctre: bronhopneumopatia cronic obstructiv, deficitul de alfa1-antitripsin, mucoviscidoz, fibroza pulmonar idiopatic sau hipertensiunea pulmonar. TEHNICA - Se poate realiza cu un plmn sau cu ambii. Prima anastomoz este cea bronhial, urmat de cele vasculare. REZULTATE - Supravieuirea la un an este de circa 83,3%, iar la 5 ani de circa 48,9%. TRANSPLANTUL COMBINAT CORD-PULMON INDICAIA principal o constituie afeciunile terminale cardio-pulmonare, cele mai frecvente fiind hipertensiunea pulmonar primitiv, complexul Eisenmenger i mucoviscidoz. OPERAIA la primitor, care se desfoar, de asemenea, sub circulaie extracorporeal, ncepe cu ndeprtarea inimii i plmnilor afectai, cu protejarea nervilor frenici, vagi i recureni. n cursul implantrii noului bloc cord-pulmon se efectueaz urmtoarele anastomoze: traheea primitorului cu traheea donatorului, atriul drept al donatorului cu atriu drept al primitorului, aorta donatorului cu aorta primitorului. REZULTATE - Supravieuirea la un an este de circa 94,3%, iar la 5 ani de circa 42,6%. TRANSPLANTUL DE INTESTIN SUBIRE INDICAIILE sunt reprezentate de sindroamele severe de malabsorbie determinate de intestinul scurt, fie congenital (atrezie intestinal), fie dobndit (rezecii ntinse). TEHNIC - Prelevarea se realizeaz, de obicei, de la donatorul decedat, dei pot fi utilizai i donatorii vii. n cursul operaiei, artera mezenteric superioar a donatorului se implanteaz de obicei n aort sau artera iliac comuna a primitorului, n timp ce vena port sau mezenteric superioar a donatorului se anastomozeaz cu vena port a primitorului. Captul proximal intestinal se anastomozeaz cu duodenul, n timp ce captul distal se exteriorizeaz n ileostom, fapt ce uureaz biopsia.

890

- Manual de chirurgie pentru studeni Dup circa 2-4 luni, cnd motilitatea intestinal se normalizeaz i dac riscul de rejet este minim, se poate tenta repunerea n tranzit. REZULTATE - ratele de supravieuirea a pacienilor, respectiv, grefelor la 5 ani sunt de 53,5% i 47,5%. TRANSPLANTUL COMBINAT DE INTESTIN I FICAT i gsete indicaiile relativ frecvente la copiii cu atrezie biliar, la care una din complicaiile nutriiei parenterale este necroza hepatic. Rezultatele sunt n curs de evaluare. TRANSPLANTUL PANCREATIC INDICAIA principal o constituie diabetul zaharat de tip I (insulino-dependent). Acesta se poate realiza simultan sau seriat (rinichi i apoi pancreas), fiecare tehnic avnd beneficii i riscuri. TEHNIC - La primitor, n cazul transplantrii simultane, se ncepe cu transplantul pancreatic cu urmtoarele anastomoze: 1. arterele splenic i mezenteric superioar ale donatorului se anastomozeaz ntre ele sau prin intermediul unei grefon vascular iliac n Y pe back-table, iar captul comun se anastomozeaz cu artera iliac comun a primitorului n manier termino-lateral; 2. vena port a donatorului se anastomozeaz cu vena iliac comun sau vena mezenteric superioar a primitorului, de asemenea termino-lateral ; 3. duodenul donatorului se poate anastomoza cu vezica urinar sau intestinul subire al primitorului (preferabil printr-o anastomoz latero-lateral). REZULTATELE sunt satisfctoare: 94,9% supravieuiri la un an (38), 56% dintre supravieuitori nemaifiind dependeni de insulin. Transplantul de insule pancreatice se realizeaz de obicei prin infuzia acestora n vena port a primitorului. Necesit utilizarea a 2 sau 3 donatori de pancreas pentru obtinerea statusului !insulinfree". Reproducerea n mai multe centre a protocolului de la Edmonton (imunosupresie fr corticosteroizi) a fcut ca numrul transplantelor de insule pancreatice realizate in lume sa fie de 1000, cu o rata de independenta la insulina de >80% la un an, dar < 50% la 2-3 ani si 10% la 5 ani. Se poate realiza singur sau n combinaie cu transplantul renal.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE Angelescu N., Andronescu P. Dorin (sub red.): Chirurgie generala, Edit.Medicala, Bucuresti, 2000. Angelescu N. (sub red.): Tratat de patologie chirurgicala, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001. Caloghera : Chirurgie de urgenta, Editura Antib, Timisoara, 1993. Constantinescu M. : Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996. Palade R. : Manual de Chirurgie generala, Editura ALL, 1999. Pricu Al. (sub red.): Chirurgie. VoI.I. Edit. Didactic i Pedagogic, 1992. Sabiston D.C., Textbook of Surgery, W.B. Saunders Company, 1997. Schwartz S. : Principles of Surgery, Mc Graw-Hill Book Co, 1994. Simici P. : Elemente de semiologie clinica chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 1982. Mc Phee S., Papadakis M., Tierney L., Gonzales R.: Current Medical Diagnosis & Treatment, Ed. Lange, 2008

891