- Manual de chirurgie pentru studeni -

Chisturi i pseudochisturi de pancreas

Formaiunile chistice dezvoltate la nivelul pancreasului sunt deosebite, entitatea "chist" fiind caracterizat ca fiind o formaiune cu coninut lichidian i perei proprii, perei care lipsesc n cazul "pseudochist", limitarea tumorii fiind realizat de ngroarea organelor i structurilor vecine. n plus, determinismul leziunilor este diferit, n cazul pseudochisturilor fiind vorba de o consecin a unui episod acut din antecedente, iar n cazul chisturilor de adevrate formaiuni de neoformaie. n ceea ce privete chisturile adevrate, acestea sunt rare. Se recunosc mai multe forme: a) chistadenoamele sunt tumori benigne care au ns n cursul evoluiei un potenial de malignizare. Ele se prezint ca dilataii chistice multiple de dimensiuni variate, uneori confluente, coninnd lichid de multe ori clar i prezentnd un perete propriu cu un interior lucios realizat de un epiteliu de acoperire. Ele pot deveni simptomatice prin compresia organelor din vecintate ; b) chistadenocarcinoamele sunt dilataii chistice ale unor tumori maligne epiteliale provenite fie din malignizarea n timp a chistadenoamelor, fie printr-un proces de neoformaie canceroas de la nceput. Spre deosebire de chistadenoame, acestea au tendin rapid evolutiv, invaziv i metastazant ; c) chistele de retenie pot avea dimensiuni felurite, fiind determinate de dilataia canalelor intraparenchimatoase produs la rndul ei de cauze diverse (stenoze, calculi, cicatrizri vicioase posttraumatice, etc) ; d) chistele hidatice. Localizarea bolii hidatice la nivelul pancreasului este rar, dar nu excepional. Sunt citate (i n literatura medicala romneasc) zeci de asemenea cazuri, eventualitatea trebuind luat n consideraie.(figura 4)

Figura 4: tomografie computerizat: chist hidatic al capului pancreasului.

Pseudochistul de pancreas
Fa de chisturile adevrate, frecvena pseudochisturilor pancreatice este semnificativ mai mare. De obicei, constituirea lor este consecina a dou categorii de situaii patologice: a) pseudochisturile posttraumatice se dezvolt de obicei dup un interval liber variabil (sptmni/luni) dup traumatisme abdominale care intereseaz pancreasul ; b) pseudochisturile postnecrotice. Se dezvolt, de asemenea, dup un interval liber de cteva luni de la un episod de pancreatit acut hemoragiconecrotic. n ambele cazuri patogenia pseudochistului este asemntoare, fiind necesar existena unei soluii de continuitate la nivelul arborelui canalar intrapancreatic prin care se scurge lichid pancreatic n spaiul adiacent. Este necesar, de asemenea, ca acest lichid iritant s provoace o reacie iniial inflamatorie, ulterior conjunctiv din partea structurilor vecine, care s formeze pereii pseudochistului.

689

- sub redacia Eugen Brtucu 1. Anatomie patologic Localizarea pseudochistului. Pseudochistul se afl, de regul, n etajul abdominal superior, la nivelul bursei omentale (n spatele stomacului) proeminnd ntre stomac i ficat, mai rar ntre ficat i colonul transvers. De asemenea, poate bomba prin foiele mezocolonului transvers sau retroperitoneal, la baza mezenterului ori n spaiile parietocolice Coninutul pseudochistului este reprezentat de un amestec de secreii pancreatice, snge vechi modificat, resturi necrotice care i confer un aspect cenuiu-murdar. Cantitatea poate varia de la cteva zeci de mililitri pn la civa litri Pereii pseudochistului sunt definitori pentru denumirea de "pseudo", acesta neavnd perei proprii. Iniial, limitarea formaiunii este realizat de pereii organelor vecine (stomac, ficat, colon transvers, mezocolon transvers, etc). Acetia limiteaz extinderea pseudochistului. Cu timpul ns, crescnd cantitatea de lichid (cu caracterul iritant dat de enzimele coninute) i implicit presiunea pe care acesta o exercit centrifug la periferia coleciei, se organizeaz un esut de granulaie. Acesta sufer ulterior un proces de transformare fibroas, ngrondu-se progresiv (aa-zisa "maturare"). Peretele astfel maturat poate ajunge la 6-8-10 mm grosime. Definitor este ns lipsa unui strat epitelial la interior, fapt care permite (dup evacuare) autodesfiinarea pseudochistului.(figura 5)

Figura 5: tomografie computerizata: pseudochist de pancreas. Se observa faptul ca delimitarea pseudochistului se face prin peretii organelor adiacente.

2. Diagnosticul clinic Apariia simptomelor caracteristice poate succeda evoluiei pancreatitei acute dup tergerea episodului enzimatic i a celui supurativ sau poate surveni la distana de sptmni/ luni de la aparenta vindecare. Ele constau n dureri abdominale difuze, survenite de obicei postprandial, greuri, vrsturi, stare febril. n stadiile avansate, apare o pierdere marcat n greutate care poate ajunge pn la caexie. Ocazional, se constat icter cu caractere mecanice, produs prin compresia unui pseudochist cefalopancreatic asupra cii biliare principale. Examenul obiectiv depisteaz: - tumefacie n etajul abdominal superior (epigastru sau mezogastru) - palparea formaiunii relev faptul c aceasta este rotunjit, neted, sub tensiune i nedureroas - percuia matitate

690

- Manual de chirurgie pentru studeni 3. Diagnosticul paraclinic Probele biologice arat hipoproteinemie, hiperglicemie, hiperleucocitoz, creterea azotului seric. Ele nu sunt specifice pentru diagnosticul pozitiv, putnd aduce informaii asupra stadiului evolutiv al bolii i apariia complicaiilor. Spre deosebire de ele, probele imagistice, de la cele mai simple la cele mai sofisticate aduc o mare bogie de informaii. Radiografia toracic n 20% din cazuri arat colecie pleural n baza stng i lame de atelectazie pulmonar Radiografia gastro-intestinal relev n incidena de profil mpingerea anterioar a stomacului i coborrea unghiului duodenojejunal (Treitz). In cazul localizrilor cefalice, duodenul poate aprea desfurat.(figura 6)

Figura 6: transit baritat: pseudochist de pancreas. Se observ deplasarea ntregului cadru duodenal printr-un pseudochist al capului pancreasului.

acestuia

Irigografia prezint coborrea colonului transvers i eventual ndeprtarea haustraiilor

Endoscopia digestiv superioar confirm amprenta pe peretele posterior al stomacului, nivel la care mucoasa are pliurile terse i poate fi modificat inflamator. Ecografia (metod neinvaziv) i tomografia computerizat (acuratee mare a imaginii) sunt considerate investigaiile fundamentale att n stabilirea diagnosticului ct i n urmrirea evoluiei cazurilor. Informaiile obinute prin aceste proceduri sunt multiple: - localizarea cu precizie a tumorii lichidiene - structura (densitatea) lichidului coninut - leziuni asociate (pancreatice, diverse abcese reziduale, etc) - grosimea pereilor i urmrirea ngrorii acestora (procesul de maturare) util pentru stabilirea momentului operator (figura 7).

Figura 7 ! tomografie computerizat: pseudochist de pancreas. Se observ peretele pseudochistului i faptul c acesta impinge lateral organelle digestive.

691

- sub redacia Eugen Brtucu 4. Evoluia Rareori pseudochistul odat constituit evoluia sa este spre rezorbie i vindecare. De obicei apar complicaii, unele foarte grave. a) Perforaia se poate face : - n peritoneul liber avnd drept consecin peritonita; - n organe cavitare (stomac, duoden, colon). Perforaia fiind de mici dimensiuni nu asigur evacuarea complet a pseudochistului, ducnd n schimb la infectarea lui ; - n organ plin (ficat, splin) va produce o sngerare acumulat n pseudochist sau hemoperitoneu. b) Hemoragia intrachistic este mai rar produs prin mecanismul erodrii unui organ parenchimatos, mai des prin eroziunea vaselor de neoformaie din peretele conjunctiv supus la o presiune intrachistic sporit. Ea se manifest prin dureri, mrire brutal a formaiunii i anemie. c) Infectarea secundar cu formarea de abces este o complicaie frecvent care cere intervenia chirurgical de urgen. Germenii provin din organele vecine (colon, intestin) prin contiguitate. Simptomatologia este violent cu dureri, febr, frison, alterarea strii generale pn la stare septic. Drenajul se impune. d) Tromboze venoase de vecintate pot fi foarte periculoase ntruct afecteaz vasele mari : v. port cu pileflebit, v. splenic, etc. 5. Tratamentul Evoluia spre complicaii implic o atitudine intervenional adecvat. Tratamentul medical este rezervat pregtirii preoperatorii, susinerii funciilor vitale, reechilibrrii biologice, ionice, volemice, proteciei antibiotice. El ns nu poate nlocui tratamentul chirurgical indicat ntotdeauna. Stabilirea momentului operator este crucial n evoluia postoperatorie. Operaia se poate impune n dou variante: a) Operaia de urgen impus de complicaiile brutale (perforaie, hemoragie, supuraie) chiar n absena maturrii pereilor. n acest caz ea se va limita la drenajul pseudochistului (cu perspectiva constituirii ulterioare a unei fistule) i la tratamentul leziunilor asociate (hemostaz, lavaj peritoneal, etc). b) Operaia programat se va efectua atunci cnd pereii pseudochistului ajung la maturare (peste 4 mm grosime) stabilit prin monitorizare ecografic i CT. Acest perete rezistent apare la 4-6 sptmni de la constituirea pseudochistului. n aceste cazuri se recurge la "drenajul intern" al pseudochistului prin anastomozarea lui (a peretului maturat) cu un organ digestiv cavitar. Acesta poate fi stomacul (pseudochistogastroanastomoz) sau intestinul subire (pseudochistojejunoanastomoz). Anastomoza trebuie efectuat decliv pe pseudochist i cu o gur larg, astfel nct s se asigure evacuarea lui complet. n timp, datorit caracterului conjunctiv al "pereilor" cavitatea se autodesfiineaz asigurndu-se vindecarea. Dac regulile de mai sus nu sunt respectate, apare de obicei recidiva.

692