- Manual de chirurgie pentru studeni -

NOIUNI ELEMENTARE DE CHIRURGIE LAPAROSCOPIC

MIRCEA BEURAN, SORIN PAUN

1.

Generaliti

Chirurgia Minim Invaziv se refer la modalitatea de a realiza interveniile chirurgicale clasice printr-o metod nou bazat pe tehnologii moderne, mai puin agresiv pentru organismul pacientului i, implicit, mai uor de suportat de ctre acesta i avnd ca scop final reintegrarea socioprofesional ct mai rapid a pacientului chirurgical. Acest tip de chirurgie se bazeaz pe metode tehnice revoluionare, inventate de industria modern a aparaturii moderne dar care au la baz principii mai vechi, descoperite de peste un secol. Vizualizarea organelor interne ale pacientului i tratarea afeciunilor acestora cu ajutorul unor instrumente care s produc un disconfort ct mai mic structurilor organismului i, n consecin, s fie ct mai uor de suportat de ctre pacient, a reprezentat una dintre ideile de baz ale medicinii moderne. n acest sens, s-a conturat noiunea de Terapie prin Acces Minim (Sir Alfred Cushieri) care include tehnici precum Chirurgia Laparoscopic, Endoscopia Intervenional i Imagistica Intervenional. Noiunea actual de Chirurgie Minim Invaziv (termen introdus prima dat n limbajul medical de ctre urologul britanic John Wickham, n 1983) s-a impus larg n medicina zilelor noastre, odat cu realizarea primei colecistectomii laparoscopice, n 1987 (de ctre ginecologul francez Philippe Mouret, la 1 martie 1987, la Bordeaux, Frana). Acest eveniment l-a ndreptit pe Jacques Perissat s declare, avnd n vedere importana i efectele ulterioare ale acestei proceduri chirurgicale, c !n Frana au existat dou revoluii: Revoluia Francez din 1789 i Revoluia laparoscopic din 1987". n practica de zi cu zi, noiunea de Chirurgie Minim Invaziv aplicabil chirurgiei generale se suprapune, n mare, peste noiunea de Chirurgie Laparoscopic datorit amploarei suficient de mare pe care aceast tehnic a cptat-o n ultimii ani dar nu trebuie confundat numai cu aceast. Chirurgia Laparoscopic definete chirurgia realizat prin abordul minim invaziv al cavitii peritoneale ! este, deci, un non-sens s se afirme, de exemplu, c o intervenie chirurgical minim invaziv asupra glandei tiroide a fost realizat pe cale laparoscopic. Alte denumiri des utilizate pentru acest tip de chirurgie sunt: chirurgie videoasistat (avnd n vedere detaliile de aparatur medical folosit), chirurgie videoghidat, chirurgie celioscopic, chirurgie miniinvaziv, chirurgie endoscopic .a. 2. Scurt istoric al Chirurgiei Laparoscopice

Chiar dac Hipocrate descria n antichitate utilizarea unui speculum pentru examinarea anusului iar Aranzi n 1585 folosea reflexia unei raze solare pe suprafaa unei retorte pline cu ap pentru a inspecta cavitatea nazal, se pare c primul dispozitiv endoscopic utilizat n scopuri medicale a fost creat de ctre Philip Bozzini n 1805 ! acest instrument (denumit Lichleiter) consta dintr-un tub de aluminiu luminat cu ajutorul unei lumnri de cear i care era prevzut cu oglinzi care permiteau vizualizarea tractului genitourinar la nivelul la care acest tub era introdus. Dar acest lucru nu s-a realizat practic dect peste 50 ani (n 1853) de ctre chirurgul francez Antoine Jean Desormeaux, considerat de muli !printele endoscopiei". n 1868, Kussmaul a realizat prima esofagogastroscopie la un nghiitor profesionist de sbii iar n 1869 Pantaleoni a utilizat un cistoscop modificat pentru a cauteriza o tumor uterin hemoragic realiznd prima histeroscopie diagnostic i terapeutic. De altfel, domeniile ginecologiei i urologiei au nregistrat ulterior cele mai multe succese tehnice i medicale n domeniul interveniilor endoscopice. Prima laparoscopie experimental a fost realizat n Berlin n 1901 de ctre chirurgul german Georg Kelling care a introdus un cistoscop (modificat tehnic) n abdomenul unui cine dup ce a insuflat n cavitatea peritoneal aer filtrat cu scopul de a realiza un pneumoperitoneu care s stopeze

823

- sub redacia Eugen Brtucu hemoragia intraperitoneal, chirurgul german vrnd astfel s probeze videoscopic eficiena metodei sale de Luft-Tamponade (tamponada hemoragiei prin insuflare de aer sub presiune). Jacobeus, n 1910, a introdus explorarea videoscopic de rutin a cavitilor peritoneal, pleural i pericardic iar Zollikofer n 1920 a constatat c dioxidul de carbon este un gaz mult mai bun dect aerul sau azotul n realizarea pneumoperitoneului. Veress realizeaz n 1938 un ac special de realizare a capnoperitoneului, utilizat i n prezent. n 1929, gastroenterologul german Heinz Kalk realizeaz primul endoscop cu un sistem de lentile ce permite vizualizarea unui cmp explorator de 135 grade i tot acesta public zece ani mai trziu experiena a 2000 de biopsii hepatice fr mortalitate. Dup perfecionarea tehnicilor de anestezie general n laparoscopie (1973 ! Alexander) i dup o lung perioad de timp n care procedurile videoscopice excelau n dreptul ginecologilor, n 1977 este realizat de ctre Dekok prima apendicectomie asistat laparoscopic. Prima apendicectomie integral laparoscopic este efectuat ase ani mai trziu, n 1983, de ctre un ginecologul neam Semm. Pentru a ncepe chirurgia laparoscopic modern, a fost nevoie ca s fie realizat prima intervenie chirurgical n sfera digestiv cu impact major asupra chirurgiei curente ! aceasta a fost colecistectomia. Tehnica experimental la cine a fost pus la punct de Filipi, Mall i Roosma n 1985 i, n acelai an, a fost realizat i prima colecistectomie laparoscopic la om de ctre Erich Mhe n Germania. Impactul mediatic i profesional al acestei performane chirurgicale nu a fost att de mare la acea dat, chiar dac Mhe i-a prezentat operaia n faa Societii Germane de Chirurgie ! la acea dat, aceast operaie a fost considerat o aventur medical, ca un fel de curiozitate tiinific i nu a avut ecoul binemeritat. n 1 martie 1987, la Bordeaux, ginecologul francez Phillipe Mouret realizeaz prima colecistectomie laparoscopic la o femeie care, alturi de o afeciune ginecologic ce a necesitat abord laparoscopic pelvin, prezenta i o litiaz vezicular, cu manifestri clinice sporadice. Mouret a utilizat laparoscopul i instrumentele folosite n ginecologie i, dup patru ore de stat aplecat asupra orificiului video al laparoscopului, a terminat colecistectomia pe aceast cale, alegndu-se totodat i cu o lombalgie acut. Un an mai trziu, n 1988, tot n Frana, Francois Dubois adapteaz laparoscopul la un sistem video ce permitea afiarea imaginii pe un ecran i titularizeaz colecistectomia laparoscopic ca o nou metod de ndeprtare a colecistului patologic. Iat cum la peste 100 de ani de la prima colecistectomie clasic realizat de chirurgul neam Carl Langenbuch (n 1882 la Berlin, Germania), colecistectomia este realizat printr-o alt tehnic, cu ajutorul tehnicii moderne i cu beneficiile incontestabile ale metodei minim invazive. Istoria chirurgiei laparoscopice atribuie, n acest mod, actul oficial de natere al chirurgiei minim invazive lui Phillipe Mouret n 1987, dat consacrat (pe drept? pe nedrept?) ca momentul de nceput la erei laparoscopiei moderne n chirurgia general. n Romnia, prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat la 3 decembrie 1991 la Constana de ctre o echip chirurgical condus de ctre Prof.Dr. Vasile Srbu i din care a fcut parte i Prof. Bernard Descottes (Limoges, Frana). Ulterior, odat cu achiziionarea materialelor necesare, tehnica a fost mbriat de toate centrele medicale universitare pentru ca n zilele noastre s se desfoare un amplu Program Naional al Ministerului Sntii de dotare a unitilor medicale cu aparatur de chirurgie videoasistat. n Romnia, n prezent, pregtirea n chirurgie laparoscopic se desfoar n cursul stagiului de rezideniat ! de precizat c acest lucru este n vigoare n USA nc din 1981 (la decizia The American Board of Obstetrics and Gynecology).

Prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat de Erich Mhe n 1985, n Germania dar Phillipe Mouret (la 1 martie 1987, la Bordeaux, Frana) este creditat ca fiind primul chirurg din lume ce a efectuat colecistectomia laparoscopic la om. n Romnia, Vasile Srbu la 3 decembrie 1991 a fost primul chirurg romn ce a realizat acest tip de operaie.

824

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Carl Langenbuch prima colecistectomie clasic 1882

Erich Mhe prima colecistectomie laparoscopic 1985

Phillipe Mouret prima colecistectomie laparoscopic 1987 Chirurgia laparoscopic

Vasile Srbu prima colecistectomie laparoscopic n Romnia 1991

3.

Principiul operaiilor laparoscopice se bazeaz pe efectuarea interveniei chirurgicale clasice n spaiul laparoscopic. Tactica chirurgical este aceeai ca n chirurgia clasic ! se respect aceeai timpi operatori clasici, precum explorarea cmpului chirurgical, abordul leziunii patologice, abordul pedicului vascular al structurii ce trebuie excizate, refacerea structurii locale, controlul hemostazei, drenajul, etc. Particularitatea acestei metode chirurgicale const n realizarea spaiului de lucru specific acestei tehnici, proiectarea acestui cmp operator cu ajutorul unui dispozitiv ce s permit accesul vizual larg i sigur al chirurgului asupra zonei sale de lucru i utilizarea de ctre chirurg a instrumentelor specifice de lucru, prin manevre speciale, pentru efectuarea gesturilor chirurgicale adecvate. Deci, este nevoie a se creea un spaiu de lucru n cavitatea peritoneal (n mod normal, aceasta fiind o cavitate virtual) care s fie bine vizualizat de ctre chirurgul care va efectua gesturi chirurgicale cu ajutorul unor instrumente speciale ce ptrund n acest spaiu. Chirurgia laparoscopic este o chirurgie mediat imagistic ! ntre chirurg i pacient nu se interpune doar instrumentarul de lucru dar i o imagine preluat de un sistem optic n timp real. Spaiul de lucru se realizeaz prin insuflarea dioxidului de carbon n cavitatea peritoneal ceea ce va duce la distensia acesteia i ndeprtarea mecanic a peretelui abdominal anterior de masa viscerelor intraperitoneale ! acest spaiu, denumit camer de lucru, este un spaiu real (nu virtual) ce va permite introducerea instrumentelor de lucru n interiorul cavitii peritoneale fr a leza viscerele precum i manevrarea acestora n spaiul respectiv. n acest spaiu nou creat se vor introduce iniial trocarele (porturile) care sunt dispozitive sub forma unor evi scurte prevzute cu valve unidirecionale ce nu permit ieirea gazului din cavitatea peritoneal dar prin care exist posibilitatea de a introduce instrumentele speciale de lucru. Primul care se introduce este laparoscopul pentru a putea vizualiza camera de lucru.

825

- sub redacia Eugen Brtucu Prima colecistectomie laparoscopic a fost realizat de Erich Mhe n 1985, n Germania dar Phillipe Mouret (la 1 martie 1987, la Bordeaux, Frana) este creditat ca fiind primul chirurg din lume ce a efectuat colecistectomia laparoscopic la om. n Romnia, Vasile Srbu la 3 decembrie 1991 a fost primul chirurg romn ce a realizat acest tip de operaie. Sistemul optic are o importan capital n acest tip de chirurgie ! fr vizualizarea camerei de lucru n care chirurgul i va efectua gesturile sale specifice, nu poate fi conceput acest tip de chirurgie. Este o chirurgie definit n proporie foarte ridicat de vizualizarea structurilor anatomice, palparea avnd un rol neglijabil n acest caz (palparea se poate realiza indirect, prin intermediul instrumentarului de lucru i reprezint o percepie strict dependent de materialul utilizat i de experiena celui care realizeaz gestul). Acest lucru deosebete net chirurgia laparoscopic fa de cea clasic unde simul palprii este des utilizat de ctre chirurg n efectuarea gesturilor sale. Lipsa sau insuficienta vizualizare a camerei de lucru, cel mai adesea datorit unor deficiene tehnice ale aparaturii folosite, duce automat la imposibilitatea efecturii procedurii chirurgicale pe cale laparoscopic. Nici un rabat nu poate fi fcut la acest sistem de transfer al imaginii ctre chirurg pentru a putea desfura un act chirurgical n siguran pentru pacient. Altfel, avantajul imaginii mrite pe ecranul operatorului poate fi tradus imediat n acurateea gestului chirurgical realizat. Mai mult dect att, vizualizarea cmpului operator nu mai este apanajul operatorului i, cel mult, al primului ajutor ci al ntregii echipe operatorii din sala de operaii care poate vizualiza timpii operatori direct i n timp real, n aceeai msur ca operatorul principal. Dup montarea celorlalte trocare de lucru, se pot introduce instrumentele de lucru ale chirurgului cu care acesta poate efectua gesturi chirurgicale uzuale ! rezecii, suturi, traciuni pe organe, hemostaz, manipulri de viscere, aspiraie-lavaj, etc. ! asemntoare chirurgiei deschise (open). Finalizarea interveniei chirurgicale se nsoete de extragerea tuturor instrumentelor de lucru din spaiul de lucru i exsuflarea pneumoperitoneului pentru reluarea status-ului preoperator al cavitii peritoneale. De precizat, ns, c abordul transparietal al acestei caviti s-a realizat doar cu ajutorul unor mici incizii (cu diametre ntre 5 ! 12 mm), suficiente trocarelor pentru a putea fi inserate transmusculoaponevrotic i prin peritoneul parietal. Diferena rezult ntr-o agresiune mult mai sczut asupra arhitecturii peretelui abdominal ducnd n consecin la diminuarea durerii postoperatorii i recuperare mai rapid a pacientului. Chirurgia laparoscopic este o chirurgie mediat imagistic. Realizarea pneumoperitoneului permite creearea unei camere de lucru n care pot fi introduse instrumente speciale de lucru pentru efectuarea gesturilor chirurgicale asemntoare 3.1. Descrierea instrumentarului

Imaginea laparoscopic se realizeaz prin lanul imagistic compus din: a) laparoscop (telescop): - tub rigid lung de 33 cm, cu diametrul de 10 mm (sau de 3 mm sau de 5 mm) ce conine un sistem de lentile ce transmit imaginea i un sistem de fibre optice ce transmit lumina ctre zona de vizualizat - captul laparoscopului ce preia imaginea poate avea o deschidere cu un unghi de 0, 30 sau 45 fa de axul principal dnd astfel anvergura cmpului vizual (la cel de 0 un cmp vizual aproape de 180) - videolaparoscopul nglobeaz camera video la captul su distal ameliornd calitatea i focalizarea imaginii b) camera video: - conine un dispozitiv electronic cu celule fotosensibile (CCD = charged coupled device) ce transform semnalul luminos n semnal electronic - sunt conectate printr-un cablu electronic la unitatea central a imaginii

826

- Manual de chirurgie pentru studeni procesorul de imagine: - este o unitate electronic ce recepioneaz semnalul electronic de la videocamer i-l transform n imagine video transmis monitorului TV (rezoluie 480-520 linii pn la 700-750 linii) - cel mai nou: HDTV (high definition television) cu rezoluie peste 1080 linii d) monitorul TV: - dispozitiv display cu cristale lichide (cel mai nou) pe care poate fi urmrit imaginea intraperitoneal de ctre echipa operatorie - poate unic sau multiplu (pentru vizionri din mai multe puncte ale slii de operaii) i poate fi conectat la dispozitive de nregistrare sau telemedicin e) sursa de lumin: - genereaz o lumin rece cu ajutorul becurilor de halogen sau xenon - lumina trebuie s fie ct mai alb i ct mai puternic f) cablul de lumin: - este fabricat din fibre de sticl i transmite lumina de la sursa de lumin la laparoscop Camera de lucru se realizeaz prin insuflarea cu gaz a cavitii peritoneale sau cu ajutorul laparolift-ului (sistem mecanic ce permite ridicarea peretelui abdominal ! laparoscopia gasless): a) pneumoperitoneul: - definete distensia caviti peritoneale prin insuflare de dioxid de carbon (capnoperitoneu) prin intermediul acului Veress (tehnica nchis) sau prin tehnica Hasson (tehnica deschis) - trebuie realizat treptat, nu printr-o destindere brusc a peritoneului (reflex vagal) - creeaz o presiune intraperitoneal ce comprim structurile vasculare (inclusiv sistemul venos cav inferior) predispunnd la apariia trombozelor; sub pneumoperitoneu, sngerarea din vase foarte mici poate fi oprit prin comprimarea lor - gazul (CO2) difuzeaz rapid n snge ! de aici i necesitatea monitorizrii intraoperatorii a gazelor sanguine b) insuflatorul de gaz: - dispozitiv electronic cu rol de pomp care controleaz introducerea de gaz sub un anumit debit-volum n cavitatea peritoneal avnd i posibilitatea de a msura n timp real a presiunii intraperitoneale (i pe care ar trebui s o menin la o valoare de 12-14 mmHg = presiune maxim prestabilit) - afieaz electronic la vedere cifrele ce indic presiunea intraperitoneal, debit-volumul i cantitatea total de gaz insuflat Instrumentarul laparoscopic difer fa de cel utilizat n chirurgia clasic: - au o lungime de 33 mm sau 42 mm i diametrul de 2, 3, 5 mm sau 10 mm - tija metalic permite introducerea instrumentului prin trocar iar captul instrumentului respectiv (asemntor instrumentarului clasic ! foarfece, pens de aprehensiune, portac, disector cu crlig, etc.) este manipulat din exterior de ctre chirurg cu ajutorul unui mner - trocarele sunt dispozitive ca nite evi cu lungime de 12 ! 20 mm i diametrul de 5 mm sau 10 ! 12 mm prevzute cu valve unidirecionale care se introduc n cavitatea peritoneal (strbat peretele abdominal fiind montate cu ajutorul unui mandren ascuit care neap structurile musculoaponevrotice) i care permit introducerea instrumentarului laparoscopic fr a lsa gazul s prseasc cavitatea peritoneal - sunt metalice (reutilizabile prin resterilizare) sau de unic folosin Accesorii: a) unitatea de electrocoagulare: - circuit de electrocoagulare monopolar sau bipolar util pentru tiere, coagulare, hemostaz c)

827

- sub redacia Eugen Brtucu - circuit de electrocoagulare bipolar optimizat (LigaSure) care permite coagularea n funcie de impedana fiecrui tip de esut, sigilarea i secionarea sa b) dispozitivul cu ultrasunete: bisturiu sau foarfece care taie i coaguleaz concomitent c) dispozitivul cu LASER, LASER-Argon: puin utilizate d) dispozitivul de ecolaparoscopie: unitate de ecografie + sond ecografic de 10 mm e) sistemul de lavaj - aspiraie Chirurgia laparoscopic utilizeaz linia de videoscopie (laparoscop + videocamera + procesorul de imagine + monitorul TV + sursa de lumin) capabil s proiecteze o imagine intraoperatorie n timp real a camerei de lucru n care chirurgul introduce instrumentraul special de lucru i realizeaz gesturile chirurgicale echivalente celor din chirurgia clasic.

Linie de laparoscopie Monitor TV Camera video Procesor de imagine Dispozitiv de nregistrare video - foto Insuflator Sursa de lumin Aspirator Butelie CO2 Electrocauter

Videolaparoscop HDTV - laparoscop 30 cu camera video montat n captul distal - cablu video - cablu de lumin

828

- Manual de chirurgie pentru studeni Instrumentar laparoscopic Aspirator cu canul de 5 mm Portac de 10 mm cu agrafe metalice medii Trocar de 5 mm cu mandren Trocar de 10 mm cu mandren Ac Veress Disector electric monopolar Hook Pens de prehensiune de 5 mm Pens Babcock 10 mm

3.2.

Tehnica chirurgiei laparoscopice

Chirurgia laparoscopic are la baz principiile chirurgiei clasice dar prezint cteva particulariti de tehmic. Ele se refer ndeosebi la abordul chirurgical al leziunii respective. Enumernd principalii timpi operatori n desfurarea unei intervenii chirurgicale pe cale laparoscopic se pot reine urmtoarele date cu caracter general: - pacientul este sub anestezie general, cu relaxarea musculaturii parietale abdominale pentru a putea eprmite distensia cu uurin a abdomenului - iniial se realizeaz pneumoperitoneul. n tehnica Veress (tehnica nchis), se practic o mic incizie tegumentar (de obicei supraombilical) prin care, printr-o manevr oarb, se introduce acul Veress pn n cavitatea peritoneal (gest realizat cu ajutorul simului tactil al chirurgului, care !simte" c acul trece de structura dens a liniei albe i apoi perforeaz foia peritoneal). n tehnica Hasson, se practic o incizie pn la peritoneul parietal anterior care se incizeaz i se introduce la vedere n cavitatea peritoneal canula Hasson. - prin aceste dispozitive se insufl treptat gazul n cavitatea peritoneal pn la o presiune maxim de 12 # 14 mmHg - dup insuflare se trece la introducerea trocarului optic (n tehnica Veress): se tracioneaz cu dou pense-raci tegumentul n sus i prin miniincizia tegumentar (de deasupra ombilicului, circa 1,5 cm) se introduce trocarul de 10 mm cu mandrenul ascuit pn cnd se perforeaz toate straturile peretelui abdominal i vrful trocarului !scap" n camera de lucru creat de pneumoperitoneu (senzaie resimit palpator de chirurgul care introduce trocarul). Aceasta este o manevr chirurgical oarb care predispune la incidente i accidente. - se introduce laparoscopul adaptat la videocamer prin trocar i se videoinspecteaz ntreaga camer de lucru (ntreaga cavitate peritoneal) - sub control videoscopic se introduc prin peretele abdominal (dup miniincizia tegumentului) i celelalte trocare de lucru, urmrind cu atenie ca vrful mandrenului trocarului s nu lezeze viscerele intraperitoneale n cursul introducerii acestora Apoi se trece la ceilali timpi operatori ai procedurii chirurgicale, asemntori chirurgiei clasice. n timpul interveniei chirurgicale laparoscopice, chirurgul operator manevreaz instrumentarul de lucru cu ambele mini n timp ce primul ajutor manevreaz laparoscopul iar celelalte ajutoare celelalte instrumente de lucru (dac este cazul). Toat echipa operatorie va privi doar la monitoarele TV (chirurgul nu-i privete minile) ce prezint micarea instrumentarului fidel micrii operatorului dac imaginea urmeaz succesiunea laparoscop # instrument # monitor:

829

- sub redacia Eugen Brtucu -

monitor

pacient

electrocauter Hook laparoscop

(dup Ilona Sksd) Se pot nota o serie de limitri datorate tehnicii chirurgiei laparoscopice: - vederea cmpului operator este bidimensional (aa cum este ea redat de monitorul TV) - chirurgul nu poate palpa direct structurile pe care le disec - instrumentarul laparoscopic are doar patru grade de libertate n micare (nu 7 ca la chirurgia deschis) - curba de nvare a procedurilor laparoscopice este mai mare dect la chirurgia deschis - anestezia pacientului este ntotdeauna general, cu intubaie orotraheal - costul aparaturii i al procedurii laparoscopice este ridicat - unele intervenii chirurgicale dureaz mai mult dect cele din chirurgia deschis (n funcie de experiena echipei operatorii) 3.3. Complicaiile chirurgiei laparoscopice

Se pot identifica o serie de complicaii specifice chirurgiei laparoscopice care apar ndeosebi datorit unor factori predispozani precum aderenele intraperitoneale, obezitatea, inflamaiile acute tisulare, comorbiditile asociate: a) complicaii aprute la momentul realizrii pneumoperitoneului: - acestea apar datorit faptului c manevra de introducere a acului Veres n cavitatea peritoneal este una oarb, bazat doar pe simul tactil al chirurgului nevoit s !simt" cnd acul penetreaz foia peritoneal i s opreasc micarea de introducere a acului mai departe - pot apare leziuni ale viscerelor cavitare (cu peritonit sau hemoragie) sau parenchimatoase (hemoragice), ce sunt imediat identificate la videoinspecia ce urmeaz acestei manevre (incidente) i pot fi reparate (laparoscopic sau prin conversie la chirurgie deschis) sau scap observaiei chirurgului laparoscopist (accidente) i evolueaz ctre complicaii precoce sau tardive caracteristice fiecrui organ lezat - sunt mult mai reduse n tehnica Hasson de realizare a pneumoperitoneului b) complicaii datorate pneumoperitoneului n sine: - dac gazul este insuflat incorect n afara cavitii peritoneale pot apare: emfizem subcutanat, pneumotorax, pneumomediastin - dac se insufl gaz ntr-o leziune vascular nereparat (mai mult de 250 ml) poate apare embolia gazoas (accident fatal, foarte rar) c) leziuni termice datorate folosirii electrocauterului: - arsuri datorate defectelor de plasare a plcii de nchidere a circuitului electric cu pacientul

830

- Manual de chirurgie pentru studeni - leziuni termice ale viscerelor intraperitoneale datorate manevrrii necorespunztoare a instrumentarului de lucru (prin lipsa de experien a chirurgului, insuficienta vizualizare a gestului chirurgical) - leziuni termice ale viscerelor datorate unor defecte ascunse sau neidentificate ale instrumentelor de lucru (dezizolate, etc.) - accidente datorate eliminrii tardive a cheagului de coagulare format la electrocoagularea structurilor anatomice de tipul vaselor de snge, pereii organeor cavitare (eliminarea tardiv a escarelor termice) d) leziuni produse prin manevrarea incorect a instrumentarului de lucru laparoscopic prin lips de experien a chirurgului, lips de atenie, defecte intraoperatorii ale instrumentului, etc. O serie de complicaii postoperatorii cu caracter general pot fi puse n relaie direct sau indirect cu chirurgia laparoscopic: - afectarea funciei cardiocirculatorii prin apariia pasager a alcalozei respiratorii intraoperatorii i scderea ntoarcerii venoase - creterea presiunii intracraniene - creterea translocaiei bacteriene n peritonite cu evoluie pste 12 ore - hipotermie, dureri mai mari, grea, vrsturi (n cazul operaiilor cu durat mai mare) Complicaiile specifice chirurgiei laparoscopice apar ndeosebi la crearea camerei de lucru datorit manevrrii oarbe sau greite a instrumentarului de lucru dar i n cursul utilizrii dispozitivului de electrocoagulare pentru disecie. Indicaiile chirurgiei laparoscopice

3.4.

Astzi, se consider c orice intervenie chirurgical n sfera cavitii peritoneale poate debuta cu un timp de explorare laparoscopic iar unele gesturi chirurgicale pot fi finalizate prin aceast metod. Toate operaiile clasice pot fi realizate pe cale laparoscopic de ctre o echip chirurgical antrenat n acest sens i cu dotrile aferente unei chirurgii laparoscopice de anvergur. De altfel, exist o clasificare a acestei chirurgii laparoscopice, n tehnici de baz de chirurgie laparoscopic i colecistectomie i chirurgie laparoscopic avansat. n prima categorie intr gesturile chirurgicale laparoscopice de tipul preparrii unei camere de lucru (insuflarea pneumoperitoneului, introducerea trocarelor) dar i explorarea videoscopic a cavitii peritoneale cu scop diagnostic precum i gesturi ca hemostaza pe cale laparoscopic, sutura cu noduri intracorporeale sau extracorporeale, exereze simple, drenaj al recesurilor cavitii peritoneale, etc. Colecistectomia laparoscopic reprezint etapa intermediar a evoluiei ctre o chirurgie laparoscopic avansat ! ea este definit ca o procedur gold standard pentru chirurgia abdominal (alturi de suprarenalectomie). Alte proceduri precum apendicectomia pe cale laparoscopic, excizia unui chist ovarian pe cale laparoscopic, biopsia hepatic sau peritoneal pot fi i ele ncadrate ca gesturi ale chirurgiei laparoscopice care pot fi deprinse imediat dup nceputurile nvrii acestei metode. Chirurgia laparoscopic avansat presupune gesturi chirurgicale mai elaborate, precum anastomozele realizate total laparoscopic sau asistat laparoscopic, excizii pariale sau totale de viscere sau tumori, alte proceduri chirurgicale complexe. Este cunoscut exemplul unor proceduri chirurgicale de mare amploare precum duodenopancreatectomia cefalic, esofagectomia sau colectomia total ce pot fi realizate astzi pe cale laparoscopic de ctre chirurgi cu mare experien n domeniu. n cazul n care timpii operatori nu pot fi realizai n totalitate pe cale laparoscopic, este benefic pentru pacient ca s se recurg la tehnica chirurgiei asistate laparoscopic n care unii timpi operatori se rezolv pe aceast cale minim invaziv iar la cei care nu pot rezolvai pe aceast cale (de exemplu, o anastomoz visceral dificil, extragerea unei tumori voluminoase, rezolvarea unui incident intraoperator major, etc.) se poate apela la realizarea unei minilaparotomii. Un aspect interesant i nc dezbtut n literatura de specialitate o reprezint folosirea tehnicii laparoscopice n cazul traumatismelor abdominale. Controversele persist nc n utilizarea laparoscopiei pentru evalurea contuziilor abdominale. Ea poate fi folosit numai la acei pacieni stabili

831

- sub redacia Eugen Brtucu hemodinamic i la care diagnosticul preoperator (clinic i imagistic) rmne dubitativ existnd suspiciunea unei leziuni cu potenial evolutiv sever. n aceste cazuri, prin folosirea laparoscopiei diagnostice se pot evita laparotomiile nenecesare (negative ! cnd leziunile sunt absente sau nonterapeutice ! cnd leziunile prezente nu impun sanciune chirurgical) dar i cele ntrziate (din cauza leziunilor omise). Utilizarea chirurgiei laparoscopice n cazul abdomenului acut chirurgical este mult mai larg, pe msur ce experiena chirurgului laparoscopist crete i este facilitat accesul la instrumentar laparoscopic de vrf, cu posibiliti tehnice sporite. Aspecte precum colecistita acut, ulcerul perforat, apendicita acut, ocluzia intestinal mecanic, diverticulita colonic, pancreatita acut sau urgenele ginecologice au fost iniial (n parte) ncadrate ca i contraindicaii ale laparoscopiei dar cu timpul au putut fi abordate i pe aceast cale, iniial sub forma laparoscopiei diagnostice i ulterior sub aspectul tratamentului chirurgical prin aceast metod. Este de reinut faptul c la st la ndemna fiecrui chirurg conversia laparoscopiei la laparotomie ! acest lucru nefiind interpretat nicieri n lume ca un eec ci ca o evaluare corect a situaiei locale, de la caz la caz. n conformitate cu recomandrile Societii Franceze de Chirurgie Digestiv (2006), n categoria interveniilor chirurgicale recomandate a fi efectuate pe cale laparoscopic, cu rezultate superioare celor clasice (gradul A de recomandare) se enumer: - calibrarea hiatusului esofagian i fundoplicatura - operaiile bariatrice pentru obezitate - colecistectomia - suprarenalectomia n categoria operaiilor laparoscopice recomandate ca o alternativ la cele clasice (gradul B de recomandare) intr: - esocardiomiotomia extramucoas Heller - splenectomia - abordul litiazei cii biliare principale - cura alloplastic herniei inghinale pe cale transperitoneal (TAPP) sau properitoneal (TEP) - cura alloplastic a eventraiilor - colectomia segmentar (n diverticuloza colonic) - rectopexiile Aceeai societate de chirurgie francez enumer operaiile mai puin recomandate pe cale laparoscopic sau de a fi efectuate doar n centre specializate de ctre experi n domeniu (gradul C de recomandare): - cura herniei paraesofagiene - tumorile benigne esofagiene - rezeciile pancreatice - colectomiile subtotale Astzi, toate operaiile clasice pot fi realizate pe cale laparoscopic ! acest lucru depinde de experiena chirurgului laparoscopist i de dotarea tehnic folosit. Chirurgia asistat laparoscopic poate fi o opiune benefic pentru pacient. Contraindicaiile chirurgiei laparoscopice

3.5.

Dac n 1995 erau recunoscute contraindicaii absolute pentru abordul laparoscopic (precum peritonita generalizat i coagulopatia necontrolabil) i relative (precum contraindicaiile anesteziei generale, abdomenul operat, inflamaiile cronice i acute, tulburrile minore de hemostaz, graviditatea, obezitatea morbid), astzi sunt recunoscute ca i contraindicaii ale laparoscopiei urmtoarele situaii: - instabilitatea hemodinamic - ocul - sepsisul sever - procesele expansive intracraniene

832

- Manual de chirurgie pentru studeni peritonita cu evoluie de peste 24 ore tarele majore cardio-pulmonare decompensate tulburrile de coagulare periviscerita strns distensia abdominal important experiena limitat a echipei operatorii dotarea tehnic necorespunztoare (inclusiv imposibilitile de monitorizare corect peri postoperatorie a pacientului) Avantajele i dezavantajele chirurgiei laparoscopice

3.6.

Dintre avantajele chirurgiei laparoscopice, probate prin studii clinice de durat i follow-upuri la distan, se pot reine: a) ameliorarea confortului postoperator: - dureri postoperatorii reduse ca intensitate i durat - reluarea rapid a alimentaiei orale - mobilizarea activ rapid postoperator - reducerea stress-ului postoperator - aspect estetic mbuntit fa de chirurgia clasic b) efecte socio-economice: - reducerea perioadei de spitalizare i recuperare cu reintegrare rapid n munc - reluarea mai rapid a activitilor curente - reducerea costurilor medicale i a celor date de incapacitatea de munc c) incidena sczut a complicaiilor parietale ! infecioase (supuraii) i mecanice (eventraii) d) scderea incidenei sindromului aderenial postoperator (responsabil de durerile cronice postoperatorii i ocluziile pe bride i aderene) La polul opus se pot enumera o serie de dezavantaje ale acestui tip de chirurgie: - necesitatea anesteziei generale pentru oricare dintre procedurile laparoscopice - necesitatea dotrii tehnice i training-ul specializat al echipei operatorii (uneori ndelungat) - apariia complicaiilor specifice laparoscopiei - costul ridicat al procedurii i aparaturii laparoscopice - limitarea indicaiilor laparoscopiei pentru unele afeciuni chirurgicale i datorit tarelor asociate ale pacientului - lipsa palprii directe a viscerului abordat chirurgical laparoscopic - vederea bidimensional a cmpului operator 4. Chirurgia toracoscopic

Chirurgia toracoscopic a nregistrat trei mari perioade istorice n evoluia sa: prima perioad, cea entuziastic au reprezentat-o primii cincizeci de ani ai secolului douzeci, cea de-a doua perioad (cea a neglijrii acestei tehnici) a durat pn n anul 1989 iar ultima perioad, a renaterii acestei tehnici, ine pn n zilele noastre. n prima perioad, o figur important a chirurgiei toracoscopice a fost Hans Christian Jacobaeus, primul chirurg care a realizat o toracoscopie la om (n 1910, la Stockholm, Suedia). Acesta a perfecionat tehnica n domeniul tratamentului tuberculozei utiliznd-o pentru producerea pneumotoraxului artificial terapeutic, o mare descoperire n tratamentul acestei afeciuni larg rspndite la acea vreme. Pn la finalul anilor "40, tehnica toracoscopic a pneumolizei intrapleurale a reprezentat cea mai rspndit procedur de acest gen pe ambele maluri ale Atlanticului. Dup introducerea n uzul curent al tuberculostaticelor (ncepnd cu streptomicina), aceast tehnic toracoscopic a intrat ntr-un con de umbr, fiind declarat desuet iar chirurgia toracoscopic a nregistrat un recul pn n anul 1989.

833

- sub redacia Eugen Brtucu Odat cu perfecionarea liniei de videochirurgie, toracoscopia recapt valoarea sa profesional n acelai ritm cu cea laparoscopic. Chirurgul toracic s-a aventurat n acest domeniu cu acelai curaj ca cel de chirurgie abdominal, realizndu-se pn n prezent diferite rezecii pulmonare cu ajutorul staplerelor i foarfecelor angulate (mergnd pn la lobectomii ! unele dintre ele asistate toracoscopic), biopsii parenchimatoase, biopsii mediastinale, pleurectomii, hemoaerostaz n traumatisme, splanhnicectomii, etc. Chirurgia minim invaziv asistat robotic

5.

Dezvoltarea informaticii, telecomunicaiilor i a telemedicinii precum i adaptarea microelectronicii i biomecanicii la cerinele pieei medicale a fcut posibil apariia n ultimii ani a roboilor cu aplicaii n domeniul medical. Aceast idee a pornit pe la mijlocul anilor !80 de la un grup de cercettori de la NASA (Fisher i Rosen) care efectuau cercetri n domeniul realitii virtuale i care au cooptat un specialist n biomecanic pentru a dezvolta un robot cu abiliti n domeniul medical. Ulterior, grupului s-a alturat un chirurg generalist i endoscopist cu abiliti n domeniul interveniilor medicale mediate tehnic (Satava). Dup ce proiectul acestor cercettori clinicieni a ajuns n vizorul Chirurgului General al USA (la acea dat " LaNoue), ideea a fost preluat, susinut i dezvoltat de ctre Pentagon care, n Iulie 1992, iniiaz un amplu program de cercetare ce avea ca scop slavarea soldailor rnii pe cmpul de lupt utiliznd tehnologii medicale avansate. Practic, se punea n practic conceptul aducerii la chirurg a soldailor rnii cu ajutorul teleprezenei! " n locul medicului trimis pe front (cu riscul de a-i pierde viaa), se utiliza un dispozitiv care s-l nlocuiasc pe acesta i care s salveze viaa unui soldat rnit ce prezenta hemoragie masiv la locul btliei. Robotul ar fi urmat s realizeze ceea ce chirurgia de urgen traumatic astzi recunoate ca fiind damage-control surgery " adic realizarea gesturilor medicale imediate ce pot salva viaa rnitului (hemostaza unei sngerri masive) i-i pot permite transportul la o unitate medical specializat aflat n afara teatrului de lupt. Se asigura astfel supravieuirea soldatului rnit i nu se punea n primejdie viaa medicului. Ulterior, roboii chirurgicali au nceput s fie comercializai n scopuri pur panice. Sistemul robotic ROBODOC a fost primul comercializat (1992-1993), cu utilitate n chirurgia ortopedic (proteza de old, de umr, de genunchi) dar, din pcate, Food and Drug Administration (FDA) din USA a amnat licena i a ntrziat foarte mult rspndirea sa pe scar larg. ntre timp, sistemul robotic AESOP (firma Computer Motion - USA) a fost construit i utilizat cu succes n manipularea camerei video din laparoscopie. O perfecionare a sistemului robotic medical a fost adus de firma Intuitive Surgical " USA care a realizat sistemul robotic DA VINCI cu care, n Aprilie 1997, Jacques Himpens i Guy Bernard Cadiere, la Bruxelles, Belgia, au realizat prima colecistectomie minim invaziv asistat robotic la om. 5.1. Definiia chirurgiei minim invazive asistate robotic Privind din acest punct de vedere, se poate defini chirurgia minim invaziv asistat robotic ca fiind procedura chirurgical realizat de un robot asupra organismului uman dirijat de un chirurg aflat la distan de acel pacient. Se definesc astfel o serie de noi concepte n medicin: - telemedicina: practicarea medicinii fr interaciune direct medic-pacient/student/medic printr-un sistem interactiv de comunicare audio/video bazat pe echipamente electronice - teleprezena: presupune separarea fizic i vizual medic / pacient - telementoring: predarea interactiv, de la distan, n timp real, a unei tehnici sau proceduri chirurgicale - teleroboi: maini electromecanice care reproduc micrile minilor chirurgului i care pot efectua operaii dirijate de acetia (sistemul master-slave! / stpn-sclav!) Utiliznd aceste concepte originale, punndu-le n practica medicinii de zi cu zi, Jacques Marescaux a realizat la 7 Septembrie 2001 o colecistectomie robotic, aflndu-se la New York (la consola robotului) iar pacienta aflndu-se n sala de operaie de la Strasbourg (operat de sistemul

834

- Manual de chirurgie pentru studeni robotic chirurgical) ! Operaia Lindbergh. Conexiunea dintre cele dou locaii (i, implicit, ntre cele dou uniti, de comand i de execuie) a fost stabilit printr-un cablu de fibre optice ce a traversat Atlanticul. 5.2. Descrierea general a sistemului robotic chirurgical i date de utilizare a acestuia Sistemul robotic este constituit dintr-o unitate central, de comand, aparinnd chirurgului i una executorie, n contact cu pacientul. Unitatea central de comand ! consola ! este un ansamblu de instrumente electronice care permit chirurgului (aezat confortabil n scaun) s vizualizeze ntr-un ecran panoramic o imagine virtual tridimensional a cmpului operator al pacientului (transmis i mediat imagistic de dou monitoare video ce preiau i reconstruiesc stroboscopic o imagine preluat de dou camere video introduse printr-un singur laparoscop n interiorul cavitii peritoneale) i s execute cu ajutorul unor stick-uri micri ale degetelor care s fie transmise electronic ctre instrumentele robotului ce se vor mica n acelai sens i n acelai timp cu minile chirurgului. Consola este conectat cu unitatea executorie prin cabluri de fibre optice i electrice, putnd fi situat n aceeai ncpere cu masa de operaie sau la orice deprtare de aceasta. Unitatea executorie este format de ctre un turn (deplasat lng masa de operaie pe care se afl pacientul) pe care sunt montate braele articulate ale robotului ! un bra care susine i dirijeaz laparoscopul, dou brae (corespunztoare celor dou mini ale chirurgului) ce au intrumente de lucru i un al patrulea bra care susine i dirijeaz un instrument accesoriu (de tipul deprttorului). Lng acest turn executoriu se afl linia videoscopic pentru ajutoarele care sunt lng pacient i care pot urmri operaia, aceasta desfurndu-se practic ca o intervenie chirurgical laparoscopic. Instrumentele de lucru ale sistemului robotic sunt speciale ! ele sunt articulate i posed 7 grade de libertate ale micrilor. Sunt asemntoare instrumentelor laparoscopice dar mult mai fine i sunt construite pentru a avea o via limitat (10 utilizri). Posed un sistem de transfer al informaiei transmise electronic n micri mecanice. ntreg sistemul robotic poate transmite micrile degetelor chirurgului n scara 1/1 ! 1/5 pn la 1/10, cu o filtrare a tremorului minii de 6-10 Hz ! de aceea, robotul este folosit cu succes la operaiile de mare finee i n spaii foarte nguste. Marele dezavantaj al robotului l reprezint lipsa oricrui sim tactil. O comparaie ntre avantajele i dezavantajele folosirii robotului chirurgical fa de mna omului poate fi urmrit n tabelul alturat (Howe, Matsuoka ! 1999): Omul Coordonare ochi-mn foarte bun Dexteritate natural Flexibilitate i adaptabilitate Integrarea diverselor informaii primite n timp util Judecat bun Capacitatea de a utiliza informaii calitative Uor de nvat i rezumat Dexteritate limitat de natur Tremor al minii i oboseal Robotul chirurgical Acuratee geometric Stabil i neobosit Design variabil la diferite scale Poate fi sterilizat

Puncte forte

Puncte slabe

Rezistent la radiaii i infecii Poate utiliza diveri senzori de control (acustici, chimici, etc.) Judecat slab Dexteritate i coordonare ochi-mn limitate Acuratee geometric limitat Limitat la proceduri relativ simple Abilitate limitat de a utiliza informaiile Scump cantitative Necesit spaii largi pentru operaii Tehnologie n permanen schimbare Sterilizare limitat Dificil de construit Sensibil la radiaii i infecii

835

- sub redacia Eugen Brtucu -

Sistemul robotic da Vinci S (2008 Intuitive Surgical, Inc.)

Cart-ul robotic cu 4 brae

2008 Intuitive Surgical, Inc.

Consola
2008 Intuitive Surgical, Inc.

Imagine de la consol
2008 Intuitive Surgical, Inc.

836

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Instrumentarul robotic
2008 Intuitive Surgical, Inc.

n urmtorii ani, se preconizeaz utilizarea nanoroboilor (MEMS), manipulai de la distan de ctre chirurg i avnd ca principal avantaj dimensiunea foarte redus a acetsora cu posibilitatea explorrii directe i a reliazrii de gesturi chirurgicale n locuri i spaii altfel inaccesibile sau foarte dificl accesibile omului.

MEMS (micro-electro-mechanical system) 5.3. Avantajele utilizrii sistemului robotic chirurgical Experiena limitat n timp a folosirii unor asemenea dispozitve de nalt performan nu permite afirmaii de anvergur n acest domeniu dar se pot reine o serie de avantaje nete ale utilizrii roboilor n chirurgie printre care: - Desfurarea actului chirurgical n condiii altfel dificile - mbuntirea dexteritii chirurgicale n spaii nguste - Controlul complet al chirurgului asupra zonei de lucru - Rezoluia crescut a imaginii tridimensionale - Escaladarea micrilor (n raport 1:1, 5:1, 10:1) - Filtrarea tremorului minii chirurgului (6-10Hz) - Poziia ergonomic a chirurgului la consola de lucru

837

- sub redacia Eugen Brtucu 5.4. Indicaiile chirurgiei minim invazive asistate robotic Costul nc prohibitiv al acestor instrumente de lucru nu permite o evalurea pertinent la acest moment al acestui tip de chirurgie. n principiu, orice operaie care poate fi realizat pe cale laparoscopic i, implicit, n chirurgia clasic, poate fi relaizat i cu ajutorul roboilor ! practic, nu exist nc n lume o experien att de mare pentru a demonstra posibilitatea chirurgiei robotice n orice domeniu. Actualmente, principalele indicaii de folosire a sistemului robotic chirurgical le reprezint chirurgia urologic a cancerului de prostat i chirurgia cordului btnd. Folosirea simulrii virtuale preoperatorii a operaiei cu ajutorul robotului pare s fie o direcie de urmat n trainingul tinerilor chirurgi: cu ajutorul reconstruciei tridimensionale a imagisticii leziunii viscerale se pot realiza digital instrumentele de lucru cu care un chirurg poate simula virtual operaia nainte de a o efectua cu robotul la pacient. Att chirurgul tnr ct i cel experimentat vor putea aborda n premier simulta operaia pe care apoi s o poat executa n condiii de maxim siguran la pacient. De ce este nevoie de chirurgie robotic? Pentru c tehnologia medical modern este dezvoltat continuu pentru a trata boli cunoscute, pentru c pacienii doresc s fie tratai ct mai bine i ct mai puin invaziv i pentru c, nu n ultimul rnd, chirurgii vor s fie eficieni n munca lor de a trata pacieni. n Romnia, chirurgia robotic a ajuns destul de trziu fa de Occident dar cu mult naintea altor ri din Europa de Est ! n anul 2007 a fost realizat la Spitalul Clinic de Urgen din Bucureti prima intervenie chirurgical asistat robotic, ulterior achiziionndu-se i un al doilea sistem robotic de Vinci la Institutul Clinic Fundeni din Bucureti. 6. Chirurgia endoscopic transluminal prin orificii naturale (NOTES)

Denumit i chirurgia fr cicatrici, NOTES reprezint una dintre cele mai noi achiziii ale revoluiei tehnicii n chirurgia de zi cu zi. Aspectul estetic atrgtor (prin lipsa oricrei cicatrici vizibile la exterior), recuperarea rapid i absena durerii parietale au recomandat nceputul acestui tip de chirurgiei ca fiind promitor. Altfel, suntem nc departe de evaluarea, fie ea i primar, a benefiilor i riscurilor, avantajelor i dezavantajelor acestui tip de chirurgie. Acest tip de chirurgie este de fapt o combinaie ntre endoscopia intervenional i chirurgia laparoscopic deoarece se utilizeaz un endoscop modificat tehnic (cu mai multe canale care permit introducerea de instrumente construite dup modelul celor din laparoscopie dar care au un sistem special de angulaie, la fel ca i endoscopul) care este introdus n cavitatea peritoneal via un orificiu natural (gur, orificiu anal sau vaginal) ptrunznd prin peretele cavitar respectiv (stomac, rect sau vagin, dup caz) n peritoneu unde se pot realiza manevre chirurgicale asemntoare chirurgiei laparoscopice. S-au putut realiza, astfel, experimental pe animale dar i la oameni, colecistectomii, apendicectomii, anexectomii, etc. Plaga parietal viscreal produ la trecerea endoscopului n cavitatea peritoneal (care este insuflat cu gaz pentru crearea camerei de lucru, la fel ca i n chirurgia laparoscopic) se nchide cu ajutorul unor clipuri sau prin sutur. Se pare c accesul transvaginal este cel mai bun i cel mai des folosit. Ideea a aparinut, sub form experimental, chirurgilor cercettori de la Johns Hopkins University din USA dar prima colecistectomie prin NOTES pare s fie disputat ca ntietate mondial ntre echipa Prof. Jacques Marescaux de la Strasbourg, Frana i echipa Dr. Ricardo Zorron de la NOTES Research Group din Rio de Janeiro, Brazilia ! ambele echipe chirurgicale realiznd aceast procedur n intervalul dintre nceputul lui Martie 2007 i nceputul lui Aprilie 2007.

838

- Manual de chirurgie pentru studeni RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Popescu, I., Beuran, M. (sub redacia) ! Manual de chirurgie. Ed. Universitar Carol Davila (Bucureti), 2007 Beuran, M. ! Manual de chirurgie. Ed. Universitar Carol Davila (Bucureti), 2003 Duca, S. ! Chirurgia laparoscopic. Ediia a II-a. Ed. Paralela 45, 2001 Trcoveanu, E. ! Elemente de chirurgie laparoscopic. Ed. Polirom (Iai), 1998 Srbu, V. ! Pagini din istoria chirurgiei romneti. Ed. Academiei Romne (Bucureti), 2002
ARREGUI, M.E., FITZGIBBONS, Jr., R.J., KATKHOUDA, N., McKERNAN, J.B., REICH, H. ! Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced Techniques. Ed. SpringerVerlag, 1995. BAILEY, R.W., FLOWERS J.L. ! Complications of Laparoscopic Surgery. Ed. Quality Medical Publishing, Inc., 1995. CLARKE, H. ! The Documented History of Modern Laparoscopic Surgery. 15 Ianuarie 2000. http://www.netrover.com/~hclarke/laproscopic_history.html. LITYNSKI, G. ! Highlights in the history of laparoscopy. 1996. http://www.laparoscopy.com/shows/lapstry1.htm. SATAVA, R.M. ! History of Robotic Surgery. The early chronicles: a personal historical perspective. Epublication: WeBSurg.com, Oct 2006;6(10). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ed01en0021.htm. HOWE, R.D., MATSUOKA, Y. - Robotics for Surgery. Annual Review Biomedical Engineering. 1999, 01:213.

839

- sub redacia Eugen Brtucu -

840

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Noiuni elementare de endoscopie digestiv

Dan Cristian

Tehnici de endoscopie digestiv superioar

Tehnica endoscopiei digestive superioare
Indicaii - Legate de simptome: odinofagie, disfagie, pirozis, epigastralgii, vrsturi - Legate de patologia malign sau cu potenial de malignizare: esofag Barret, stenoze esofagiene benigne sau maligne, polipi gastrici, ulcer esofagian, ulcerul gastric, stomacul operat, infecia cu Helicobacter Pylori, neoplazie gastric - Alte circumstane: exteriorizarea unei hemoragii digestive superioare, anemie feripriv, boal hepatic cronic cu decompensare portal, boal hematologic cu determinare gastric Condiii de efectuare - Legate de pacient: cooperare, ndeprtarea lucrrilor dentare mobile, stomac fr coninut (nemncat de 4-5 ore); n condiiile unei stenoze piloro-duodenale se golete stomacul prin spltur, premergtor endoscopiei - Anestezie: topic oro-faringian cu spray anestezic 10%; la pacienii anxioi se poate asocia sedarea i.v. cu midazolan 3-5 mg sau propofol; - Monitorizarea pacientului: opional (necesar n cazul pacienilor sedai i a celor cu hemoragii digestive) se monitorizeaz tensiunea arterial i oxigenarea sngelui; - Lavaj gastric - cnd diagnosticul clinic este de stenoz piloro-duodenal sau cnd pacienii se prezint cu hemoragie digestiv superioar. Tehnica EDS I. n condiii de anatomie intact a tubului digestiv Cu pacientul n decubit lateral stng se introduce endoscopul axial printre arcadele dentare inute deschise de ctre o pies bucal. Trecerea endoscopului pn n esofag poate fi fcut fie orb, dirijnd aparatul postero-inferior, fie ghidat de degetele examinatorului introduse n cavitatea bucal a pacientului. Endoscopul trebuie s aib traiectoria posterior de corzile vocale i epiglot, printre sinusurile piriforme. n acest moment, pentru deschiderea muchiului crico-faringian, echivalentul gurii esofagiene, pacientul este invitat s nghit. De aici se poate ncepe insuflarea aerului prin endoscop avnd ca scop distensia lumenului digestiv. Introducerea aparatului mai departe este obligatoriu s se fac sub control vizual i numai dac exist lumen permeabil, altfel existnd riscul perforaiei esofagiene. Avansarea n lumenul esofagian se face folosind simultan micri de torsiune n ax ale endoscopului, precum i micri de deflexie pe axa sus-jos. Esofagul apare sub forma unui conduct musculos, cu peristaltic prezent, uneori aplatizat antero-posterior. Se verific posibilitatea de distensie a lumenului precum i aspectul mucoasei. Se apreciaz lungimea esofagului msurnd distana de la arcada dentar la jonciunea scuamo-cilindric sau linia Z (locul unde epiteliul esofagian de tip pavimentos unistratificat, albicios, se ntrerupe brusc continundu-se cu epiteliu gastric cilindric, de culoare roz)(fig.2).

841

- sub redacia Eugen Brtucu -

Figura 2: Jonciune eso-gastric - de refcut Mucoasa esofagian este inspectat pentru depistarea de eroziuni, tumori, zone metaplazice (Barret), etc.(fig 3, 4)

Figura 3: Esofagit de reflux

Figura 4: Esofag Barrett

Cnd sunt identificate leziuni, diagnosticul poate fi completat prin recoltarea de citologie epitelial (prin periaj) sau de biopsii mucoase (cu ajutorul penselor de biopsie). De asemenea, se poate realiza coloraia in vivo a leziunilor ! cromoendoscopie, prin lavajul mucoasei esofagiene cu albastru de metilen sau Lugol ! situaii n care colorantul, rapid fixat de poteniala metaplazie intestinal de la nivel esofagian, induce nchiderea, respectiv deschiderea la culoare a zonelor afectate comparativ cu restul mucoasei (fig. 5). n apropierea captului distal al esofagului lumenul are un traiect uor deviat stnga. Nivelul hiatusului esofagian poate fi identificat dac invitm pacientul s strnute sau s se scream.

Figura 5: Coloraie cu Lugol n esofag Barrett

Trecerea n stomac se face prin mpingerea endoscopului prin sfincterul esofagian inferior care, n mod normal este are un tonus de repaus ce l menine nchis, opunnd o uoar rezisten la pasajul endoscopului. Odat introdus endoscopul n stomac se face insuflaie pentru distensia lumenului gastric.

842

- Manual de chirurgie pentru studeni Orientarea fa de reperele anatomice se face innd cont de poziia pacientului-decubit lateral stng. Pe imaginea endoscopic, marea curbur gastric se gsete la ora 6, mica curbur la ora 12, faa anterioar a stomacului la ora 9 i cea posterioar la ora 3 (fig 6).

Figura 6: Repere anatomice

Figura 7: Campurile mucoase vizualizare in funcie de poziia endoscopului - de refacut Un indiciu suplimentar pentru orientare la intrarea n stomac este staza gastric aflat ntotdeauna pe marea curbur. Se insufl aer pentru distensia pliurilor gastrice, notnd aspectul acestora (form, culoare, luciu, dimensiuni, suplee), activitatea peristaltic i capacitatea de distensie gastric. Este contraindicat distensia forat ntruct poate induce spasm piloric (fig.8).

Figura 8: Peristaltic antru

Se continu avansarea endoscopului n lungul axului longitudinal al stomacului n aa fel nct mica curbur s fie permanent n cmpul vizual. Odat ajuns la nivel antral se ridic parial, din elevator, vrful endoscopului pentru angajarea n canalul antro-piloric. Pilorul apare n mod normal ca o structur sfincterian rotund care st nchis i se deschide cnd unda peristaltic gastric ajunge la nivelul su. Cu vrful endoscopului poziionat imediat sub unghiul gastric se face angularea complet a vrfului pe axa sus-jos, manevr, numit retroflexie, ce permite vizualizarea de jos n sus a corpului i fornixului gastric (fig. 7). Introducerea endoscopului n pilor se face cu micri fine care au ca scop meninerea unei alinieri perfecte ntre vrful endoscopului i orificiul piloric. Se ateapt o und peristaltic ce deschide pilorul, moment n care endoscopul este mpins n prima poriune a duodenului.

843

- sub redacia Eugen Brtucu Cu atenie i imprimnd vrfului endoscopului o micare circular prin combinarea micrilor celor dou roi de control, se vizualizeaz ntreaga camer bulbar. Zonele cel mai dificil de evideniat sunt poriunea imediat subpiloric, de multe ori sfincterul jucnd rolul unei diafragme ce face dificil angularea vrfului endoscopului, i faa posterioar a bulbului. Flectarea vrfului endoscopului n duoden i apoi retragerea lent a aparatului n aceast poziie asociat cu torsiunea, faciliteaz vizualizarea zonei (fig. 9, 10). Este de reinut faptul c, spre deosebire de restul mucoasei intestinale, prima poriune a duodenului (bulbul) nu prezint pliuri circulare ale mucoasei (fig. 9).

Figur 9: Fa posterioar bulb

Figur 10: Duoden II

Dup examinarea bulbului se avanseaz endoscopul pn se observ primul pliu semicircular. Este semnul trecerii ctre poriunea a II-a a duodenului. Pasajul se face prin genunchiul duodenal superior, loc n care traiectul lumenului este deviat 900 ctre dreapta. Aceast dispoziie anatomic oblig endoscopistul, pentru trecerea n duodenul II, la un complex de micri care au ca scop avansarea endoscopului n condiiile pstrrii vizibilitii lumenului digestiv. Odat ce a fost atins limita distal de introducere a endoscopului aparatul este retras lent inspectndu-se din nou suprafaa mucoas a segmentului digestiv superior. II. n stomacul operat Principiile tehnice ale examinrii endoscopice rmn neschimbate dar trebuie inut cont de tipul de intervenie chirurgical efectuat. Antecedentele de boal ce pot sugera intervenia chirurgical efectuat, precum i aspectul endoscopic n aceste situaii sunt:
Tipul de boal RGE Boal ulceroas Modificri anatomice Augmentarea cardiei Alterare n evacuarea gastric Absena unei poriuni din stomac Procedeu chirurgical Fundoplicatur Piloroplastie Gastroduodenostomie Gastrojejunostomie Montaj Bilroth I, II sau tip n Y Gastrectomie total sau subtotal cu variante reconstructive Gastroplastie prin bandare Scurtcircuitare gastric Gastrectomie longitudinal

Neoplasm Obezitate morbid

Absena complet sau cvasicomplet a stomacului Stomac n clepsidr Bypass gastric ngustarea lumenului gastric

Cnd se ntlnesc dificulti de tehnic se pot lua n discuie urmtoarele variante: - Pentru accesul pe ansele intestinale dup gastrojejunostomie poate fi util un endoscop de calibru mai mic, mai lung dect gastroscopul standard i cu vedere lateral;

844

- Manual de chirurgie pentru studeni III. Tehnici de prelevare tisular Citologia prin brasaj, prelevarea de fragmente cu ajutorul penselor de biopsie i cromoendoscopia sunt tehnici ce permit mbuntirea calitii diagnosticului mult peste cel oferit de simpla vizualizare. Examenul citologic este util n special pentru evaluarea infeciilor virale i fungice i este acceptabil pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. Asociat biopsiei poate crete acurateea diagnostic pentru neoplaziile maligne gastrointestinale cu pn la 10%. Brasajul citologic efectuat pentru suspiciune de leziune malign ofer sensibilitate de 85-90% i sensibilitate de aproape 100% dac este efectuat corect (fig.11). Amprenta citologic - un fragment bioptic standard este presat i ntins pe o lam microscopic, urmnd a fi fixat i colorat n aceeai Figur 11: Periu manier ca pentru examenul citologic. Aceast tehnic s-a dovedit a pentru citologie fi o completare util pentru biopsia standard n cazul depistrii infeciilor cu Candida, Helicobacter i Giardia. Tehnicile standard de biopsiere - prin examinarea histologic a fragmentelor de mucoas gastric se pot obine informaii suplimentare privind infecia cu H.Pylori; a tipului de inflamaie n cazul gastritelor; a benignitii sau malignitii leziunilor (se recolteaz mai multe biopsii - de obicei ntre 7 i 10 fragmente, att din marginile ulcerului ct i din baz) (fig. 12, 13).

Figur 12: Modele de pense de biopsie

Figur 13: Polip gastric

Rezecia endoscopic de mucoas este folositoare cnd se dorete biopsierea sau excizia unor zone mai ntinse de mucoas. Este folosit n special pentru rezecia zonelor de carcinom gastric in situ, limita de rezecie fiind stabilit cu ajutorul ecografiei endoscopice. IV. Tehnici diagnostice asociate endoscopiei convenionale Tehnicile de cromoendoscopie Cromoendoscopia este mai puin folosit n practica curent dei, asociat cu posibilitile de magnificare pe care le ofer videoendoscopia, crete acurateea identificrii leziunilor neoplazice incipiente i preneoplazice permind recoltarea de biopsii intite pe leziune. Tehnica presupune lavajul suprafeei vizate cu colorantul ales. Substanele folosite pentru colorarea in vivo a mucoasei esofagiene i gastrice sunt: o Soluia de Lugol (de obicei 20 cc. de soluie 1 sau 2%) coloreaz glicogenul tisular, prezent n epiteliul esofagian pavimentos normal; zonele de metaplazie intestinal, carcinom i inflamaie nu se coloreaz cu soluia de Lugol (fig. 14);

Figur 14: Carcinom esofagian !coloraie Lugol

845

- sub redacia Eugen Brtucu o Albastru de metil este aplicat de obicei n soluie de 0,5-1 %, 20 ml, dup ce n prealabil s-a aplicat un agent mucolitic (acid acetic) i este fixat selectiv de epiteliul cu capaciti de absorbie crescute precum metaplazia intestinal, care devine mai nchis la culoare (fig. 15);

Figur 15: Adenom plan gastric ! albastru de metilen

Indigo carmin ! folosit n special pentru colorarea leziunilor de la nivelul mucoasei gastrice (fig. 16)

Figur 16: Carcinom in situ - indigo carmin

Videoendoscopie n band ngust (Narrow Band Imaging) este varianta digital a cromoendoscopiei. Prin folosirea unor filtre optice i a dou tipuri de radiaie luminoas ! una albastr cu lungimea de und 415 nm i una verde cu lungimea de und 540 nm, se evideniaz diferit vascularizaia capilar mucoas de cea submucoas punndu-se foarte bine n eviden leziunile cu metabolism intens deci cu vascularizaie accentuat (fig. 17).

Figur 17:Mecanism NBI

Endoscopia cu magnificaie (endocitodiagnosticul) ofer posibilitatea mririi unei leziuni mucoase suspecte de pn la 100x. Se folosesc endoscoape speciale ce au capacitatea de a mrii optic i digital imaginea preluat. Examinarea cu magnificaie se utilizeaz dup ce n prealabil zona de mucoas suspect a fost colorat prin tehnica de cromoendoscopie. Ecoendoscopia o Ecografia endoscopic este o tehnic ce lrgete mult posibilitile diagnostice ale endoscopiei digestive superioare. o Este folosit pentru depistarea i stadializarea neoplaziilor digestive superioare (evideniaz invazia tumorii n straturile peretelui digestiv precum i adenopatiile satelite), pentru diagnosticul leziunilor de submucoas (tumori neuroendocrine sau stromale) i al leziunilor organelor adiacente segmentului eso-gastro-duodenal (ex.: adenopatii mediastinale, litiaz sau tumori ale cii biliare, tumor de pancreas).

846

- Manual de chirurgie pentru studeni o o Pentru efectuarea procedeului este necesar un endoscop special ce are montat n captul distal un transductor ecografic (fig. 18). Citologia aspirativ efectuat cu ac fin sub ghidaj ecoendoscopic se consider a oferi perspective diagnostice deosebite, putnd deveni procedeul diagnostic de elecie pentru neoplaziile esofagiene, gastrice, pancreatice i chiar pulmonare.

Figur 18: Modele ecoendoscop

Extragerea corpilor strini esofagieni nghiirea accidental sau intenionat a corpilor strini se rezolv n proporie de pn 90% spontan prin pasajul digestiv natural al obiectelor nghiite. n restul de 10% din cazuri apare necesitatea extragerii corpilor strini, endoscopic sau chirurgical, altfel existnd posibilitatea apariiei patologiei induse de perforarea sau obstrucia tubului digestiv. Indicaii impactarea corpilor strini n lumenul esofagian ce pot determina leziuni ischemice pe peretele esofagian urmate de perforaie i mediastinite precum i pneumonie de aspiraie prin regurgitaie nivele de impactare sunt strmtorile esofagiene fiziologice ! crico-faringian, arcul aortic i cardia. Pregtire i instrumentar - anamnez privind natura i forma corpului strin nghiit; - radiografie esofagian simpl i cu substan de contrast (gastrografin) pentru stabilirea poziiei i identificarea eventualelor perforaii (fig. 19); - Instrumentele necesare extragerii se adapteaz n funcie de natura corpilor strini: anse, sonde cu coule, pense cu dini mari (de crocodil, de obolan), pense cu cupele acoperite cu cauciuc antiderapant (fig. 20). Figur 19: Fistul eso-mediastinal studiu radiologic cu substan de contrast

Figur 20: Instrumente pentru extras corpi strini

847

- sub redacia Eugen Brtucu Tehnic Extragerea corpilor strini este de preferat s se fac folosind un overtube (teac extern) introdus odat cu endoscopul. Acest lucru face posibil retragerea corpului strin, capturat endoscopic, n interiorul tecii fapt ce permite trecerea prin strmtorile esofagiene fr risc de leziuni secundare (fig. 21).

Figur 21: Diveri corpi strini intraesofagieni Este de evitat ncercarea de mpingere a corpului strin (bol alimentar impactat) n stomac datorit timpului orb de mpingere ce poate duce la perforarea peretelui esofagian (fig. 22).

Figur 22: Perforarea endoscopic a esofagului

Extragerea trebuie s se fac innd cont de cteva principii: - axul lung al corpului strin s fie orientat n axul organului - dac exist un capt ascuit, acesta trebuie s fie poziionat inferior - dac corpul strin se poate fragmenta n lumen, este bine s se fac acest gest i s se extrag fragmente mai mici Complicaii: - perforarea peretelui esofagian n momentul extragerii ! cea mai frecvent o fie prin folosirea excesiv a forei de mpingere ctre stomac o fie prin lacerarea esutului la extragerea corpilor strini ascuii ce se nfig n peretele esofagian - perforarea tardiv a peretelui esofagian prin eliminarea unor zone ischemiate; - aspirarea corpilor strini sau resturilor alimentare n arborele traheo-bronic ! se recomand efectuarea extragerii cu pacientul intubat oro-traheal.

Dilatarea stenozelor esofagiene Examinarea radiologic cu substan de contrast este un gest premergtor necesar care ne ofer "harta# stenozei. Indicaiile dilatrilor pneumatice sau prin bujinaj sunt: - stenozele fibrotice cicatriciale (postulceroase, anastomotice, postcaustice) - stenozele maligne premergtor protezrii Instrumentar Pentru bujinajul esofagian se folosesc dilatatoarele flexibile Savary-Gilliard cu dimensiuni ntre 5 ! 20 mm. Sunt fcute din material plastic tare dar flexibil care s permit att curbarea

848

- Manual de chirurgie pentru studeni dup traiectul stenozei ct i nedeformarea circumferenial la forarea unei stenoze fibroase (fig. 23).

Figura 23: Bujinaj transtumoral esofagian de refacut

Figura 24: Dilatare pneumatic ! aspect fluoroscopic

Tehnic Dilatarea stenozelor esofagiene prin bujinaj presupune urmtorii timpi: - sub control endoscopic se trece un fir ghid, cu captul distal moale, transstenotic; - se retrage endoscopul i se introduc sub control radiologic, cu firul ghid ca reper central, bujii dilatatoare cu diametru progresiv; - o alt metod este cea n care prin canalul de lucru al endoscopului se introduce un balon dilatator dezumflat care este poziionat la nivelul stenozei; odat controlat poziia balonului n raport cu stenoza (endoscopic i radiologic) acesta este umflat, prin introducerea de soluie salin. Complicaiile ce pot apare pe parcursul manevrei de dilatare sunt hemoragia sau perforaia esofagian care are drept consecin ptrunderea aerului i secreiilor n mediastin, cauz a mediastinitei supurate. Plasarea de proteze esofagiene Protezarea endoscopic esofagian are rolul de a reda posibilitatea de alimentare oral pacienilor cu tumori esofagiene nerezecabile, cu stenoze sau cu fistule eso-traheale. Indicaii - disfagia de cauz tumoral, n condiiile n care exist documentarea medical a nerezecabilitii; - fistula traheo-esofagian - stenoza cicatricial Instrumentar Exist o varietate larg de proteze esofagiene fcute din plastic sau din plas metalic expandabil (fig. 24).

Baloanele dilatatoare sunt instrumente care se inser prin canalul de lucru al endoscopului, poziionarea la nivelul stenozei fcndu-se sub control vizual endoscopic. Diametrele la care se pot umfla variaz ntre 6 - 25 mm, iar presiunea de umflare poate ajunge la 3 atmosfere (fig. 24). Se mai pot folosi instrumente precum papilotomul cu ac sau sonda cu plasm-argon cu care se secioneaz inelele cicatriciale fibroase.

Figur 24: Varieti proteze

849

- sub redacia Eugen Brtucu Alegerea protezei potrivite trebuie s in cont de civa factori: - locul unde se poziioneaz (joncine faringo-esofagian, cardie); - lungimea stenozei ! proteza trebuie s o depeasc cu circa 5 cm; - diametrul stenozei - o protez de plastic cu un diametru interior de 10 mm i cel exterior de 12 mm este suficient pentru a permite pacientului alimentarea cu semilichide i solide moi; - modul de fixare al protezei ! pentru a nu aluneca din zona tumoral proteza de plastic trebuie s fie prevzut distal cu aripioare de fixare; protezele metalice, prin fora centrifug pe care o exercit pe pereii esofagului, se autofixeaz; Alturi de proteze medicul trebuie s aib la dispoziie fire ghid, bujii dilatatoare, mpingtor de proteze i, pentru verificarea transprotetic a poziiei distale, endoscoape pediatrice de 5,3-7,9 mm calibru. Tehnic nainte de montarea unei proteze transtumorale pacientului trebuie s i se fac dilataii repetate ale stenozei pn se ajunge la diametrul pe care dorim s l aib proteza; pe cale endoscopic i radiologic se msoar distana de la arcada dentar pn la marginea superioar a stenozei precum i lungimea acesteia; sub control endoscopic se introduce un fir ghid transstenotic. Endoscopul se retrage din esofag lsnd firul ghid n poziie; proteza mpreun cu mpingtorul se ncarc pe o bujie cu dimensiune ct mai apropiat de calibrul interior al protezei, iar complexul rezultat se introduce n esofag avnd firul ghid ca tutore central (fig. 24); dup pasajul bujiei prin stenoz se mpinge proteza n aa fel nct s depeasc cu aripioarele inferioare de fixare marginea inferioar a stenozei. Confirmarea acestui moment se poate face radiologic sau, dac lungimea protezei a fost corect aleas, se mpinge proteza pn cnd se ntmpin rezisten crescut ! semn c guleraul superior al protezei a ajuns la marginea superioar a stenozei; verificarea poziiei protezei se face i dup retragerea bujiei i mpingtorului cu ajutorul endoscopului pediatric;

Figura 24: Sistem de poziionare a protezei din politen: fir ghid-bijie dilatatoare-protez + mpingtor

protezele metalice expandabile nu necesit ncrcarea pe bujie, complexul protez strnsmpingtor ncrcndu-se direct pe firul ghid trecut prin stenoz. Poziionarea protezei metalice se face sub control fluoroscopic avnd ca reper substana de contrast pe baz de iod injectat n prealabil, submucos, cu 1-2 cm deasupra marginii superioare a stenozei.

Complicaii perforaia esofagian ! este complicaia cea mai sever, poate apare pe parcursul bujinajului sau la poziionarea protezelor de plastic; odat recunoscut soluia este de a depi cu proteza nivelul leziunii; sngerarea din esutul tumoral avulsionat este, de obicei, limitat i se oprete spontan; migrarea protezei, proximal sau distal, este o complicaie tardiv, consecina necrozei tumorale urmate de modificarea calibrului stenozei; se recupereaz proteza endoscopic i se evalueaz oportunitatea montrii uneia cu diametru superior; invazia tumoral prin protez poate apare dac se folosete o protez din plas metalic expandabil ale crei ochiuri nu sunt acoperite cu material plastic;

850

- Manual de chirurgie pentru studeni creterea axial a tumorii duce la obstrucia capetelor protezei ! se poate face foraj tumoral cu plasma-argon sau laser sau se poate monta o nou protez mai lung n interiorul celei dinti; refluxul gastro-esofagian apare cnd protezele depesc cardia ctre stomac ! se poate evita alegnd o protez cu valv antireflux.

Tratamentul endoscopic al achalaziei Obiectivul tratamentului endoscopic este, la fel ca i cel chirurgical, de a obine relaxarea cardiei pentru permite pasajul alimentar ctre stomac. Tehnici - Injectarea de toxin botulinic direct n sfincterul esofagian inferior are drept scop relaxarea sfincterului prin paralizia fibrelor musculare de la acest nivel. Procedeul este lipsit de riscuri dar are dezavantajul c i pierde efectul n cteva luni (de obicei n 6 luni) fiind necesar repetarea injectrii. Fiind o soluie temporar este indicat pacienilor vrstnici ce nu suport, datorit comorbiditilor, o intervenie chirurgical pe cale clasic sau laparoscopic. - Dilatarea pneumatic a cardiei se realizeaz prin introducerea endoscopic la nivelul sfincterului esofagian inferior a unui balon n care se introduce brusc soluie salin la 3-4 atmosfere, diametrul exterior al balonului umflat ajungnd la 2-3 cm (fig. 25). n acest fel se obine ruperea fibrelor musculare circulare care nu permit relaxarea cardiei, precum i a interstiiilor dintre fibrele musculare esofagiene longitudinale procedeul este eficient la 50-80% dintre pacienii la care este aplicat, procentul crescnd dac dilatarea se face n mai multe edine principala complicaie, care poate s apar n pn la 5% din cazuri este ruperea ntregului perete esofagian la dilatarea pneumatic brusc. Jumtate dintre aceti pacieni se vindec cu tratament conservator (antibiotice, oprirea alimentaiei orale), iar ceilali necesit intervenie chirurgical reparatorie.

Figur 25: Dilataia pneumatic a cardiei

Tratamentul endoscopic al refluxului gastro-esofagian (RGE)

Patologia RGE afecteaz pn la 80% din populaia rilor dezvoltate motiv pentru care, alturi de clase noi de medicamente antisecretorii (IPP i anti H2) i de chirurgia laparoscopic, s-au pus la punct i tehnici endoscopice de refacere a continenei jonciunii eso-gastrice. Tehnici - Aplicarea de radiofrecven: Se face sub control endoscopic la nivelul jonciunii eso-gastrice (procedeul Stretta) i produce dou efecte principale bazate pe creterea temperaturii locale. Primul este de contracie i cicatrizare a fibrelor de colagen de la nivelul sfincterului esofagian inferior, proces care are ca efect ngustarea lumenului jonciunii eso-gastrice, iar al doilea este de

851

- sub redacia Eugen Brtucu distrugere a terminaiilor vagale de la nivelul jonciunii, proces care are drept consecin dispariia relaxrii cardiei; Tehnica presupune, sub anestezie i.v., poziionarea la nivelul jonciunii eso-gastrice a unui cateter din care, dup poziionare, se scot patru ace ce se nfig n profunzimea musculaturii de la nivel cardial (fig. 26); Monitorizndu-se permanent impedana tisular, se genereaz la nivelul acelor curent de 465kHz cu energie de 2 pn la 5 W. Se urmrete atingerea, n esuturi, a unei temperaturi de 850C considerat necesar pentru obinerea efectului dorit;

Figur 26: Tehnica de calibrare a cardiei prin radiofrecven (procedeul Stretta) Manevra este contraindicat dac RGE este asociat cu o hernie hiatal de alunecare mai mare de 3 cm. Complicaiile posibile dup acest procedeu sunt rare i minore: durere retrosternal, febr, disfagie tranzitorie; Injectarea de polimeri: se face n musculatura esofagian de la nivelul cardiei i are drept consecin ngroarea stratului muco-muscular i protruzia acestuia n lumenul esofagian. Se creeaz un !colac" n interiorul lumenului pe care l ngusteaz semnificativ (fig. 27). n acest fel RGE este mpiedicat fizic prin creterea presiunii din jonciunea eso-gastric; efectul este imediat i satisfctor dar se diminueaz progresiv n urmtoarele 6 luni datorit difuziunii polimerului injectat.

Figura 27: Injectare polimer la nivelul S.E.I. Refacerea unghiului Hiss se face prin sutur endoscopic i este o tehnic introdus recent (ultimii doi ani) care presupune introducerea endoscopic n stomac a unui dispozitiv ce permite plicaturarea prin sutur a versantului gastric al cardiei imediat sub jonciunea eso-gastric, la nivelul fornixului gastric (fig. 28); tehnica este complicat necesitnd abiliti endoscopice i sim chirurgical dar rezultatele obinute sunt similare cu cele ale chirurgiei laparoscopice, iar complicaiile poteniale sunt reduse comparativ cu cele ce pot apare dup intervenia chirurgical.

Figur 28: Refacerea endoscopic a unghiului Hiss

852

- Manual de chirurgie pentru studeni Tratamentul hemoragiei digestive superioare prin Varice esofagiene sau gastrice rupte Dac pacientul prezint hematemez masiv este util ca explorarea endoscopic s se fac cu intubaie oro-traheal. Indicaii: hemostaza de urgen a pacienilor ce prezint hemoragie activ (fig. 29); profilaxia resngerrii prin defuncionalizarea cordoanelor variceale (fig. 30);

Figura 29: Varice fundice

Figura 30: Varice esofagiene

profilaxia ruperii varicelor la pacienii care prezint semne endoscopice de iminen a rupturii variceale ! pete roii sau semnul "biciului#

Instrumentar: att pentru tratarea sngerrii variceale ct i pentru a celei non-variceale este util folosirea unui endoscop terapeutic cu canal de lucru larg (maximum 6 mm) sau cu dou canale, care s permit aspirarea rapid a sngelui chiar i cu instrumentele endoscopice introduse; pentru scleroterapie sunt necesare ace endoscopice cu diametrul exterior ct mai mic posibil (0,5 mm) i cu lungimea de 5 mm (fig. 31); pentru ligatura elastic sunt necesare dispozitivele de incrcare, fixare i lansare a inelelor de cauciuc precum i un sistem aspirativ separat de cel conectat la endoscop (fig. 32).

Tehnic: -

Figur 32: Sistem de Figur 31: Ace pentru ligatur elastic injectare endoscopic Scleroterapia variceal presupune injectarea pe cale endoscopic, n jurul i n interiorul vasului lezat, a unor substane care obstrueaz lumenul vasului prin sclerozarea pereilor sau prin plastifierea interiorului; se utilizeaz n varicele rupte de la nivelul esofagului inferior sau ale fornixului gastric i presupune injectarea a 2-3 ml de substan (moruat de sodiu, tetradecil sulfat, cianoacrilai) (fig. 33); eficiena maxim se obine prin injectarea de cianoacrilat (Histoacryl), subsan care n contact cu sngele se solidific instantaneu determinnd plastifierea interiorului vasului lezat. Pentru a ntrzia acest efect substana se amestec n proporie de 0,5 ml cu 0,8 ml de lipiodol i, datorit vscozitii crescute, se injecteaz pe ace cu diametrul de 0,7 mm i lungi de 8 mm;

853

- sub redacia Eugen Brtucu -

Figur 33: Tehnic injectare varice esofagiene (peri i intralezional)

odat sngerarea oprit pacienii sunt chemai n urmtoarele sptmni pentru sclerozarea profilactic a pachetelor variceale rmase. Metoda este asociat cu riscuri importante care se refer la perforarea peretelui esofagian (mecanic sau chimic), agravarea hemoragiei (prin sfierea pachetelor variceale cu acul de sclerozare) sau sepsis (mediastinit supurat). Bandarea elastic este o metod mai nou care a fost rapid i larg adoptat de endoscopiti n primul rnd datorit riscului mic de apariie a complicaiilor. Sistemul de ligatur presupune montarea pe vrful endoscopului a unui tub cilindric cu diametrul egal cu al endoscopului i lungime de 2-3 cm pe care sunt aezate etajate 4-10 inele de cauciuc precum i a unui sistem de eliberare controlat a inelelor. Tehnic se poziioneaz endoscopul n dreptul vasului variceal lezat, se aspir acesta n cilindrul montat n vrful endoscopului dup care se elibereaz un inel care practic stranguleaz segmentul de vas pediculizat prin aspiraie. Bandarea elastic ncepe ntotdeauna dinspre poriunea inferioar a esofagului ctre cranial, putnd fi puse pn la 10 inele pe edin (fig. 34).

Figur 34: Momente evolutive ale pachetelor variceale ligaturate Tratamentul endoscopic al hemoragiilor non-variceale Hemostaza endoscopic n sngerrile non-variceale reprezint o soluie optim alternativa chirurgiei pentru majoritatea pacienilor deoarece: faza terapeutic se desfoar concomitent cu cea diagnostic; permite tratarea tuturor pacienilor, inclusiv a celor cu risc anestezico-chirurgical major; este o tehnic rapid, non-invaziv. Limitele hemostazei endoscopice sunt date de: stpnirea tehnicilor endoscopice de hemostaz; disponibilitatea echipamentului; patologia cu indicaie chirurgical de elecie Indicaii sngerri active arteriale sau venoase; leziuni cu potenial hemoragic: vase vizibile pe fundul craterelor ulceroase, cheag aderent de leziune.

854

- Manual de chirurgie pentru studeni Contraindicaii ulcere profunde, penetrante, cu suspiciune de erodare a unor vase importante (ex. arterele gastroduodenal, splenic, heatic) tumori vasculare ntinse (angioame, malformaii arteriovenoase) tumori maligne ! hemostaza este indicat doar n scopul reechilibrrii preoperatorii Tehnici

Esofagit hemoragic

Ulcer gastric cu cheag aderent

Sindrom Malory-Weiss

Figur 35: Leziuni cu potenial hemoragic

Tumor gastric ulcerat

Tratamentul endoscopic al leziunilor hemoragice nonvariceale cuprinde terapia topic, injectabil, mecanic i termic Terapia topic utilizeaz 4 tipuri de ageni: adezivi tisulari, factorii de coagulare, colagenul i tamponada feromagnetic. Tehnica nu este folosita in practica curenta datorita indicaiilor limitate (sngerri difuze) i eficienei slabe. Terapia injectabil a fost utilizat singur sau n combinaie cu terapia termic. Ca singur terapie s-a folosit injectarea de alcool absolut 98%. Prin proces de deshidratare, fixare i degenerare endotelial vascular, apare tromboza local. n metoda Asake se introduc 0,2-0,3 ml alcool n 2-4 puncte n jurul vasului hemoragic; este indicat n leziunile Forrest I i II avnd o eficien de 85%. Se mai pot folosi ca singur terapie noradrenalina 1/100.000 sau soluiile saline hipertone 20%. Procedeele endoscopice mecanice sunt indicate n cazuri selecionate de sngerare arterial, n special n situaiile n care apare resngerare dup tentative de hemostaza prin injectare sau termic; aplicarea hemoclipurilor pe vasul lezat asigur hemostaza mecanic direct fr lezarea esuturilor din jur. Din punct de vedere tehnic trebuie s se aib n vedere orientarea clipului deschis cu braele perpendicular pe leziune. n cazul leziunilor suple se poate realiza aplicarea vertical direct pe vas, iar n cazul leziunilor cronice, cu baza caloas, clipul se poate aplica orizontal, tangenial leziunii.

855

- sub redacia Eugen Brtucu Terapia termica cuprinde: Coagularea monopolar este cea mai veche terapie termic utilizat, dar controlul insuficient al profunzimii leziunilor i riscul de perforaie, aderena electrodului activ la esut i desprinderea escarei termice la retragerea endoscopului cu risc de resngerare au impus cutarea unor soluii noi; Coagulare bipolara permite un mai bun control al profunzimii leziunilor termice prin nchiderea circuitului electric ntre doi electrozi aflai la civa milimetri deprtare. Electrocoagularea bipolar prin fulguraie folosete arcul electric n scop hemostatic fr atingere a esuturilor; Laserul de argon i neodimium (Nd; YAG) permite folosirea unei unde laser cu penetraie mic. Manevra hemostatica este precisa, eficienta dar costul mare ca i dificultile de manevrare a aparaturii a fcut ca utilizarea lor s fie limitat. Tratamentul endoscopic al esofagului barrett Principiul metodei este de distrugere sau ndeprtare a stratului mucos afectat, n sperana c regenerarea epitelial se va face cu esut mucos esofagian. Indicaii: - procedeul se va efectua n centre specializate i dotate corespunztor - esofag Barrett cu poziie joas (supracardial) - esofag Barrett cu poziie nalt (ascendent n lumenul esofagian) - carcinom in situ dezvoltat pe metaplazie intestinal

Figur 36: Tipuri de esofag Barrett Tehnic - Terapia fotodinamic (PDT) o presupune folosirea unui agent sensibilizator la lumin ! Photofrin - se injecteaz pacientului intravenos; o la 48 de ore de la injectare se ptrunde pe cale endoscopic cu o sond laser i se fotocoaguleaz cu aceasta zonele identificate ca fiind metaplazice; dup tratament pacienii pot acuza pentru cteva sptmni dureri retrosternale, grea sau sensibilitate la lumina solar; tardiv pot apare stenoze cicatriciale ale lumenului esofagian . - Rezecia endoscopic de mucoas (EMR) o presupune iniial injectarea sub mucoasa afectat a unei soluii saline sau polimerice care s ridice mucoasa de pe celelalte straturi ale peretelui esofagian; o acelai efect se obine dac, n loc de injectare, se aspir mucoasa afectat ntr-un cilindru montat n vrful endoscopului o odat astfel pregtit mucoasa aceasta se rezec cu un dispozitiv monopolar ce poate fi ansa de polipectomie, crligul endoscopic sau bisturiul endoscopic cu trei laturi; - Ablaia circumferenial prin radiofrecven o este indicat n cazurile cu esofag Barrett circumferenial; o presupune, dup prealabila identificare endoscopic a leziunilor, introducerea unei sonde cu balona distal ce are inserate pe circumferina sa fire metalice prin care se poate degaja energia electromagnetic specific radiofrecvenei; o dup poziionarea sondei se umfl balonaul distal pn la contactul cu mucoasa esofagian. Pornirea radiofrecvenei duce la nclzirea mucoasei la temperaturi ntre

856

- Manual de chirurgie pentru studeni 80-120 C, suficiente pentru distrugerea celulelor metaplazice. Se repet procedura pn la ablaia complet a mucoasei afectate regenerarea mucoas apare la 4-6 sptmni i se face cu mucoas sntoas, de obicei fr stenozarea lumenului.
0

Complicaii sngerri ! de obicei minore, se opresc prin mijloace endoscopice; perforaii esofagiene ! foarte rare, doar n rezecia de mucoas; dureri retrosternale; tardiv se descriu stenoze cicatriciale ale lumenului care pot necesita dilataii endoscopice. GASTROSTOMIA ENDOSCOPIC PERCUTAN (PEG) Gastrostoma endoscopic percutan reprezint crearea unei fistule gastro-cutanate persistente, avnd ca scop hrnirea enteral evitnd calea oro-faringo-esofagian. Indicaii: - pacieni care nu pot nghii datorit unor tulburri psihice sau neurologice, dar cu traiect faringo-esofagian permeabil; - suport nutritiv la marii anorexici sau la neoplazicii n tratament chimioterapic cu grea sever. Condiii preliminare procedurii - traiect faringo-esofagian permeabil; - stomac cu evacuare corect (fr elemente de ocluzie nalt); - contact direct ntre peretele anterior gastric i peretele abdominal anterior (dup insuflarea endoscopic a stomacului s se poat vedea lumina endoscopului situat intragastric prin peretele abdominal (fig. 37); - probe de coagulare n limite normale.

Figur 37: Verificarea endoscopic a locului de contact al peretelui abdominal anterior cu cel gastric

Figur 38: Trus montare gastrostom percutan-endoscopic

Tehnic

Instrumentar Manevra se face folosind un gastroscop diagnostic standard, cu canal de lucru de 2,8 mm. Setul PEG cuprinde sonda de nutriie propriu-zis, de obicei cu diametrul 15 Fr., cu gulerul de fixare intragastric de 2,5 cm, sering cu anestezic local, bisturiu, substane desinfectante, sisteme de fixare cutanat a sondei, sistem de adaptare a seringii-pomp pentru nutriie (fig. 38). n funcie de sensul ptrunderii n cavitatea gastric sunt descrise dou tehnici ! cea prin tragere (pull technique) i cea prin mpingere (push technique). Cea mai folosit variant tehnic, pe care o vom descrie i n acest capitol este tehnica prin tragere; procedura ncepe ntotdeauna cu gastroscopia diagnostic care are rolul de a confirma permeabilitatea eso-gastro-duodenal, de a exclude patologii gastrice inflamatorii sau degenerative ce pot contraindica montarea PEG i de a goli stomacul de coninut;

857

- sub redacia Eugen Brtucu dup identificarea prin transiluminare endoscopic a zonei de contact dintre peretele abdominal anterior i peretele anterior gastric se dezinfecteaz zona cutanat corespunztoare, se infiltreaz esuturile stratigrafic cu anestezic local i se practic o incizie cutanat de cca. 3 mm, corespunztoare diametrului sondei de gastrostomie; prin incizie se ptrunde cu un ac de sering n cavitatea gastric insuflat, sub control endoscopic (fig. 39). Prin acul astfel introdus se trece un fir ghid care, la ptrunderea n stomac, este prins cu pensa de biopsie endoscopic i exteriorizat, mpreun cu endoscopul, prin cavitatea bucal. De acest fir ghid al crui traiect este perete abdominal ! stomac, esofag, cavitate bucal, se fixeaz tubul de gastrostomie. Prin retragerea firului n sens invers introducerii, tubul de gastrostomie se angajeaz n tractul digestiv superior i apoi se exteriorizeaz la nivelul tegumentului abdominal, n stomac rmnnd gulerul distal de fixare (fig. 40, 41);

Figur 39: Accesul n cavitatea gastric sub control endoscopic

Figur 40: Timpi de introducere a sondei de gastrostomie n stomac i exteriorizarea acesteia la tegumentul abdominal

Figur 41: Guleraul gastrostomei vedere endoscopic

fixarea n poziia final se face exercitndu-se traciune blnd constant pe tubul de gastrostomie exteriorizat, manevr ce asigur contactul direct al peretelui gastric cu cel abdominal (fig. 42);

858

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Figur 42: Fixarea gastrostomei la peretele abdominal

ndeprtarea sondei de gastrostom se face tot endoscopic; se prinde cu o ans guleraul intragastric i se retrage endoscopul mpreun cu sonda prin esofag.

Complicaii infectarea plgii de gastrostomie; lipsa de contact, n primele zile dup poziionarea gastrostomei, ntre peretele anterior gastric i faa visceral a peretelui abdominal poate duce la scurgerea coninutului gastric n cavitatea peritoneal i apariia complicaiilor peritonitice; traciunea excesiv a sondei la peretele abdominal va determina compresia i ischemia zonei de perete gastric prins ntre gulerul de fixare a gastrostomei i peretele abdominal urmat de necroza gastric i de ieirea sondei din stomac. Rezecia polipilor eso-gastro-duodenali Datorit potenialului de malignizare orice polip descoperit endoscopic trebuie evaluat n vederea rezeciei. Polipectomia endoscopic trebuie privit mai nainte de toate ca o manevr diagnostic ce ofer anatomopatologului pentru examinare esut suficient i cu structur integr. Doar n condiiile n care histologic leziunea se dovedete benign sau se identific doar malignizare in situ (la nivelul mucoasei) putem considera polipectomia ca fiind i un gest terapeutic. Indicaii: polipi pediculai de orice dimensiune (cu ct diametrul polipului este mai mare cu att riscul de a fi degenerat malign crete); polipi sesili ce nu infiltreaz stratul submucos. Contraindicaii: polipi cu biopsie pozitiv pentru cancer, care infiltreaz peretele gastric dincolo de stratul mucos; pacienii cu tulburri de coagulare din cadrul unor afeciuni hematologice sau induse medicamentos. Instrumentar endoscop terapeutic cu dou canale; instrumente de rezecie: anse de polipectomie de dimensiuni variate, pense de biopsie cu coagulare monopolar; instrumente pentru hemostaz: ace pentru injectare endoscopic, hemoclipuri, endo-loop, sonde de coagulare monopolar sau/i bipolar, sonde cu plasma-argon, laser endoscopic; instrumente pentru recuperare: pense de biopsie, sond baschet (cu coule), pense pentru extras corpi strini Tehnic Reguli generale Atunci cnd endoscopistul apreciaz un potenial ridicat de sngerare, rezecie se ncepe cu gesturi care au rolul de a preveni/reduce hemoragia: ligatura pediculilor groi la baz, injectarea n pedicul sau sub polip de soluie adrenalin 1/10000; Polipii sesili se rezec numai dup ce se apreciaz mobilitatea lor pe stratul submucos; se injecteaz sub polip, ntre mucoas i submucoas, 1-2 ml de soluie format din ser fiziologic, albastru de metilen i adrenalin;

859

- sub redacia Eugen Brtucu La polipii de mari dimensiuni trebuie avut grij ca apexul polipului s nu intre n contact cu peretele digestiv contralateral (valabil pentru polipii esofagieni, antro-pilorici, duodenali) deoarece descrcarea curentului monopolar din electrodul activ (ansa de polipectomie) se va face, n aceste condiii, att prin pedicul ct i prin cellalt punct de contact; consecinele sunt legate pe de o parte de lipsa coagulrii pediculului, iar pe de alt parte de realizarea unei leziuni termice cu potenial perforativ n punctul de contact al polipului cu peretele opus. Pentru o rezecie facil este indicat ca poziia leziunii pe ecranul monitorului de endoscopie s fie n jurul orei 6; n acest fel instrumentul de lucru va aborda n linie dreapt leziunea; Polipul se poziioneaz n bucla deschis a ansei de polipectomie ctre baza acesteia; n acest fel nchiderea buclei nu va determina modificarea poziiei polipului reducndu-se riscul de ieire a polipului din ans. Rezecia polipilor pediculai Se face cu ansa de polipectomie; Ansa se poziioneaz ct mai aproape de baza pediculului, fr a se prinde ns n bucl perete digestiv; Seciunea se realizeaz folosind curent monopolar; exist uniti de electrochirurgie, destinate utilizrii n serviciile de endoscopie, care alterneaz automat cureni de tiere cu cei de coagulare obinndu-se astfel, pe msur ce pediculul se secioneaz, i hemostaza (fig. 43); Dac pediculul este gros (mai mare de 5 mm) este indicat ca, naintea secionrii, acesta s fie ligaturat endoscopic (endo-loop); dac nu a fost ligaturat naintea rezecie i n final exist sngerare sau se observ pe trana de seciune lumenele pediculului vascular este recomandat aplicarea unui hemoclip sau completarea hemostazei electric/ plasmaargon/laser (fig. 44).

Figur 44: Ligatura endoscopic Figur 43: Rezectia polipilor a pediculului pediculati cu ansa de polipectomie Rezecia polipilor sesili Polipii de mici dimensiuni (sub 5 mm) pot fi extirpai cu pensa de biopsie; este recomandat folosirea unei pense cu cup larg i care s poat fi conectat la unitatea de electrochirurgie (hot biopsy forceps) (fig. 45);

Figur 45: Extirparea polipilor sesili milimetrici cu pensa electric de biopsie

860

- Manual de chirurgie pentru studeni Polipii cu diametre de pn la 3 cm se pot rezeca !n bloc" dup ce n prealabil s-a practicat injectarea submucoas sub baza polipului; injectarea este util pentru aprecierea relaiei de infiltrare cu submucoasa, pentru profilaxia sngerrii (se utilizeaz soluie de adrenalin 1/10000) i pentru a !ridica" polipul de pe peretele digestiv; Polipii mai mari de 3 cm, datorit riscului mare de sngerare, se pot rezeca prin !feliere" (piecemeal resection) dup prealabila injectare submucoas.

Figur 46: Rezectia prin feliere

Complicaii

Sngerarea imediat sau tardiv este cea mai frecvent complicaie a polipectomiei (fig.47);

Figur 47: Hemostaz endoscopic prin aplicare de hemoclipuri

Perforarea peretelui digestiv este cea mai redutabil complicaie; riscul este crescut la nivelul esofagului i duodenului i redus cnd polipi se afl la nivelul sfincterelor sau n stomac; atitudinea conservatoare (interdicie alimentar, antibiotice, antisecretorii, aspiraie nazo-gastric) este de cele mai multe ori suficient pentru vindecare.

861

- sub redacia Eugen Brtucu -

Tehnici de endoscopie a cilor biliare i pancreatice

Tehnica colangiopancreatografiei retrograde endoscopice (CPRE)
CPRE este o combinaie de tehnici endoscopice i radiologice care, prin canularea papilei Vater, permite vizualizare i tratarea diverselor leziuni ale cilor biliare sau pancreatice. Indicaii litiaza cilor biliare sau pancreatice; patologia obstructiv a cilor biliare, pancreatice sau a papilei Vater; leziunile iatrogene de ci biliare sau pancreatice; fistulele biliare sau pancreatice; drenarea coleciilor lichidiene comunicante cu ductele abordate. Instrumentar Abordul endoscopic retrograd al cilor bilio-pancreatice necesit: echip multidisciplinar care s includ personal din serviciul de endoscopie, radiologie i anestezie intervenia se desfoar n serviciul de radiologie sau n sala de operaie dotat cu aparat de radiologie mobil pacientul este sedat sau sub anestezie general cu intubaie oro-traheal, monitorizat din punct de vedere cardio-respirator. Pentru abordul papilei Vater este necesar: un endoscop cu vedere lateral ! duodenoscopul, cu canal de lucru de 4,2 mm. instrumentarul include sonde de canulaie ale orificiului papilar, papilotoame, papilotoame cu ac, sonde cu coule, sonde cu balona, dilatatoare rigide sau pneumatice, sisteme de montare a protezelor precum i sisteme de spargere a calculilor de mari dimensiuni din cile biliare (litotritor) (fig. 48).

Figur 48: Diverse tipuri de instrumente folosite n endoscopia cilor bilio-pancreatice: duodenoscop, proteze biliare, papilotom cu ac, papilotom clasic, sonde canulaie, sond cu coule Tehnic Procedura poate ncepe cu pacientul: n decubit lateral stng pn n momentul n care se ajunge la nivelul papilei Vater dup care se repoziioneaz pacientul n decubit ventral sau n decubit ventral, poziie n care va rmne pe tot parcursul interveniei introducerea duodenoscopului pn la nivelul papilei este mai facil cu pacientul poziionat n decubit lateral stng.

862

- Manual de chirurgie pentru studeni Accesul la papila Vater: innd cont de faptul c se lucreaz cu un endoscop cu vedere lateral este normal ca pasajul esofagian s se fac oarecum orb, vizualizndu-se doar unul din pereii laterali;ncercarea de vizualizare a lumenului esofagian presupune angularea la 900 !pe spate" (down) a vrfului endoscopului, manevr ce poate duce la lezarea lumenului esofagian; de aceea, atunci cnd bnuim existena patologiei esofagiene (de exemplu varice) este util o endoscopie digestiv diagnostic premergtor CPRE

Figur 49: Momentele avansrii duodenoscopului pe traiectul eso-gastroduodenal

evoluia endoscopului n stomac urmeaz marea curbur gastric aceasta ducndu-ne pn la nivelul pilorului; apariia pilorului n cmpul vizual al endoscopului dovedete c vrful aparatului este angulat !pe spate"; angajarea prin pilor se face cu vrful endoscopului drept (fig. 49); dup pasajul piloric, trecerea n duodenul II este, de obicei, facil; se nainteaz pn n dreptul papilei mari dup care se efectueaz manevra de trecere a endoscopului din poziia !lung" (cu traiectul pe marea curbur gastric) n poziia !scurt" (cu traiectul pe mica curbur); manevra presupune angularea maxim a vrfului endoscopului n fa i la dreapta (up i right) urmat de retragerea lent a aparatului concomitent cu rotirea n sensul acelor de ceasornic pn se obine poziia n faa papilei Vater.

Figur 50: Trecerea endoscopului din poziia !lung" n cea !scurt" Canularea orificiului papilar: n funcie de ce duct se dorete a fi canulat (coledoc sau Wirsung) unghiul sub care se abordeaz orificiul papilar este diferit: o pentru canularea Wirsungului, care are deschiderea i traiectul perpendicular pe peretele duodenal, sonda de canulaie se orienteaz perpendicular pe peretele duodenal; o pentru canularea coledocian, innd cont de faptul c poriunea sa terminal, intramural, este tangent la peretele duodenal.

863

- sub redacia Eugen Brtucu n 60% dintre situaii ductul biliar i cel pancreatic au o poriune terminal comun care formeaz ampula Vater; canularea minimal a orificiului papilar urmat de injectarea substanei de contrast va duce, n aceste circumstane, la opacifierea ambelor ducte fapt ce ofer informaii suplimentare despre traiectul cilor ce se dorete a fi abordate; Figur 51: Poziia sondei de canulaie este diferit n funcie de ductul care se dorete a fi canulat

Atitudini n situaii speciale: Atunci cnd se ntlnete stenoza (cicatricial sau tumoral) orificiului papilar sau a unuia dintre orificiile ductale canularea poate fi dificil; se prefer ncercrilor traumatice repetate de introducere a sondei de canulaie folosirea unui fir ghid hidrofil, cu diametrul 0,032 inch (0,812 mm), cu vrf moale care s fie dirijat n papil, prin sonda de canulaie; odat introdus firul ghid n ductul dorit, sonda de canulaie sau papilotomul sunt dirijate pe acesta n interiorul cilor bilio-pancreatice (fig. 52);

Figur 52: Canulare cu ajutorul firului de ghidaj

diverticulul duodenal juxtapapilar este, de obicei, un factor suplimentar de dificultate n identificarea i canularea papilei. Frecvent papila Vater se gsete poziionat pe marginea inferioar a diverticulului, dar ea poate fi localizat i n interiorul diverticulului: o cnd exist doi diverticuli papila se gsete de obicei poziionat la nivelul lamei tisulare dintre cei doi diverticuli. Aceast situaie particular face i mai dificil identificarea papilei i localizarea orificiului papilar; o dac nu se poate identifica papila la observarea endoscopic a peretelui duodenal medial atunci, cel mai probabil, aceasta se afl situat n interiorul unuia dintre diverticuli.; n aceste condiii se poate ncerca exteriorizarea papilei la nivelul lumenului duodenal prin aspirarea aerului din duoden, palparea fundului diverticulului cu vrful canulei, apsarea hipocondrului drept al pacientului sau modificarea poziiei pacientului (fig. 53).

Figur 53:Deschiderea orificiului papilei mari n raport cu diverticulul juxtapapilar tumorile periampulare pot modifica anatomia normal a papilei: o pot apare modificri ale traiectul normal al ductelor pancreatic i biliar fcnd canularea selectiv mult mai dificil; este indicat, ca i manevr exploratorie, palparea blnd a esutului tumoral cu vrful canulei; dac acest gest este efectuat agresiv i cu for se vor declana hemoragii difuze i se va dezvolta edemul esutului tumoral, factori care cumulai, fac imposibil canularea ulterioar.

864

- Manual de chirurgie pentru studeni Figur 54: Tumorile ampulare modific poziia orificiului papilar

canularea papilei mici este indicat cnd se suspicioneaz diagnosticul de pancreas divisum sau cnd o tumoare dezvoltat la nivelul pancreasului cefalic obstrueaz complet, fcnd imposibil canularea, ductul pancreatic principal: o papila mic este de obicei localizat la 1-3 cm deasupra papilei mari i uor lateral dreapta; o abordarea papilei mici se face cu o canul efilat la vrf poziionat perpendicular pe peretele duodenal. calculii impactai n papil o modific frecvent aspectul acesteia prin amprenta pe care o las calculul pe coledocul suprapapilar i prin orientarea orificiului papilar n jos; o este necesar, n vederea canulrii, poziionarea endoscopului sub papil i ridicarea vrfului acestuia (fig. 55).

Figur 55: Imagini comparative a unei papile normale i a uneia cu calcul impactat n aceasta abordul papilei la pacienii rezecai gastric cu montaje anastomotice de tip Billroth II: o este de preferat s se foloseac, n locul duodenoscopului, gastroscopul terapeutic sau chiar i colonoscopul; o tehnica presupune identificarea i angajarea endoscopului n ansa aferent a anastomozei; o pasajul endoscopului pn n captul ansei aferente i canularea papilei Vater este ncununat de succes, n cazul pacienilor cu anastomoze digestive de tip Bilroth II, n proporie de 50-85% din cazuri (n contrast cu rata de succes de 90-95% nregistrat la pacienii cu anatomie normal) o pentru a avea certitudinea avansrii n ansa aferent se poate verifica fluoroscopic traiectul endoscopului urmrind ca vrful aparatului s fie localizat n hipocondrul drept; ansa aferent lung trecut precolic este ntotdeauna mai greu de cateterizat endoscopic dect ansa scurt trecut transmezocolic, o odat ajuns endoscopul n duoden se identific captul terminal, nchis, al acestuia dup care endoscopul se retrage lent pn ce se evideniaz papila Vater; o accesul la papila Vater este dinspre duodenul inferior; dac pentru efectuarea CPRE se folosete gastroscopul sau colonoscopul pediatric, papila apare orientat ntr-o poziie tangenial n colul din stnga jos al ecranului; o canularea cii biliare folosind un endoscop cu vedere axial este de cele mai multe ori extrem de facil deoarece axul coledocian vine n prelungirea axului endoscopului, cateterizarea obinndu-se prin simpla mpingere a canulei n orificiul papilar.

865

- sub redacia Eugen Brtucu Complicaii: ncercrile repetate de canulare duc, n final, la traumatizarea papilei i la apariia edemului i uneori, a sngerrii. Aceti factori contribuie la scderea anselor de canulaie; substana de contrast poate fi injectat intramural determinnd edem masiv i obstrucia orificiului papilar n condiiile enunate cel mai indicat este s se abandoneze procedura i s se rencerce canulaia la 2-3 zile. La a doua tentativ rata de succes a canulaiei este de 50%. Dac nici a doua oar nu se reuete canularea papilei trebuie luat n considerare opiunea de a recomanda pacientul unui endoscopist cu experien mai mare sau de a apela la alte mijloace diagnostice specifice patologiei bilio-pancreatice (rezonan magnetic nuclear, ecoendoscopie). Extragerea calculilor din calea biliar Atunci cnd, n urma CPRE sau a altor metode diagnostice imagistice (ecografie, RMN de ci biliare, colangiografie), sunt identificai calculi n arborele biliar, abordul endoscopic retrograd poate fi folosit ca metod de extragere a acestora. Manevra poate fi efectuat pre, intra sau postcolecistectomie (atunci cnd aceasta este indicat) n concordan cu contextul patologic al pacientului, n serviciul de radiologie sau n sala de operaie dotat cu mas radiotransparent i aparat de radiologie mobil. Indicaii de: Extragere preoperatorie a calculilor: o Litiaz C.B.P. diagnosticat nainte de efectuarea colecistectomiei; o Pacieni cu icter mecanic determinat de prezena calculilor inclavai; o Pacieni cu litiaz C.B.P. diagnosticat, cu comorbiditi severe ce contraindic alte manevre terapeutice invazive. Extragere intraoperatorie a calculilor: o Litiaz C.B.P. diagnosticat nainte de efectuarea colecistectomiei; o Litiaz C.B.P. diagnosticat la colangiografia intraoperatorie. Extragere postoperatorie a calculilor: o Litiaz C.B.P. diagnosticat la colangiografia intraoperatorie n condiiile n care nu exist posibilitatea tehnic de efectuare a C.P.R.E. intraoperator; o Litiaz C.B.P. restant postcolecistectomie recent la pacieni cu drenaj biliar extern la care se efectueaz colangiografie de control; o Litiaz C.B.P. la pacieni cu colecistectomie n antecedentele ndeprtate. Anestezie Deoarece manevra endoscopic necesit uneori timp ndelungat, utilizarea unor endoscoape terapeutice (cu diametru mai mare comparativ cu cele diagnostice) precum i relaxarea pacientului, anestezia topic faringian asociat cu sedare vigil intravenoas este, de cele mai multe ori insuficient. n aceste condiii colaborarea cu medicul anestezist este binevenit pacientul putnd beneficia de anestezie intravenoas (TIVA ! total intravenous anesthesia) sau cu intubaie oro-traheal n condiiile monitorizrii corecte a funciilor vitale. Instrumentar Pentru extragerea calculilor din C.B.P. sunt necesare urmtoarele instrumente (fig. 56): Sonde de canulaie; Papilotoame; Fire de ghidaj; Sonde de extracie cu balona; Sonde de extracie cu coule; Litotritor (mecanic, electrohidraulic sau laser) pentru spargerea calculilor mari (peste 15 mm) n Figur 56: Instrumente folosite pentru interiorul cii biliare. extragerea calculilor din calea biliar

866

- Manual de chirurgie pentru studeni Tehnic Dup canularea cii biliare se injectez n acestea substan de contrast n vederea obinerii colangiografiei (vezi capitolul TEHNICA COLANGIOPANCREATOGRAFIEI RETROGRADE ENDOSCOPICE) care indic numrul, forma, dimensiunile i poziia calculilor. Se practic apoi papilosfincterotomia (vezi capitolul PAPILOSFINCTEROTOMIA ENDOSCOPIC) cu o lungime suficient s permit trecerea calculului cu diametrul cel mai mare. n funcie de numrul, forma i dimensiunile calculilor se alege modalitatea de extragere. Extragerea calculilor cu sonda cu balona (Fogarty) (fig. 57): o Indicat n condiiile prezenei calculilor multipli de mici dimensiuni; o Mai facil i mai puin traumatic comparativ cu folosirea sondei cu coule; o Se introduce sonda cu balonaul dezumflat proximal de calculi dup care se introduce aer sau ser fiziologic n balona pn cnd acesta ocup n totalitate lumenul biliar; o Se retrage instrumentul cu scopul de a angaja ctre duoden, prin plaga de papilotomie, calculii aflai distal de balona; o Este indicat ca fora aplicat asupra sondei cu balona, necesar angajrii calculilor n duoden, s fie generat prin deflexia vrfului endoscopului n condiiile meninerii fixe a sondei n raport cu vrful endoscopului; o Exercitarea traciunii directe pe sonda cu balona poate duce la spargerea balonaului n momentul ieirii din calea biliar, la contactul cu vrful endoscopului; o n condiiile existenei mai multor calculi extragerea se Figur 57: Extragerea face pe rnd, cte un calcul o dat, ncepnd cu cel calculilor cu sonda cu distal, pentru a evita aglomerarea i impactarea calcu- balona lilor n coledocul distal; Extragerea calculilor cu sonda cu coule (baschet, Dormia)(fig. 58): o Este indicat pentru extragerea calculilor cu dimensiuni mai mari de 8-10 mm precum i la pacieni care, indiferent de mrimea calculilor, au calea biliar dilatat peste diametrul maxim al sondei cu balona disponibil; o Ofer posibilitatea exercitrii unei fore de traciune superioar celei ce poate fi aplicat sondei cu balona, fapt ce permite angajarea calculilor prin zonele ngustate ale C.B.P.; o Dificultatea folosirii acestei metode este dat pe de o parte de rigiditatea relativ a instrumentului, fapt ce impune precauie la introducerea i manipularea n calea biliar pentru a nu produce plgi biliare sau ale jonciunii duodeno-biliare, iar pe de alt parte de Figur 58: Extragere calcul abilitatea prinderii calculilor ntre spirele couleului; cu sonda Baschet o Se introduce sonda baschet proximal de calcul dup care se deschide couleul i, prin manevre alternative de retragere-naintare i rotaie aplicate sondei, se captureaz calculul ntre spirele couleului; o Manevrele se execut sub control fluoroscopic, dup prealabila injectare a substanei de contrast, prinderea calculului n couleul sondei fiind evideniat de micarea comun, n bloc, a acestuia odat cu sonda; o Se strnge couleul pe calcul i se retrage sonda ctre duoden; n cazul calculilor mari pasajul prin poriunea pancreatic a coledocului sau prin trana de papilotomie poate fi dificil necesitnd for suplimentar ! se obine prin manevre de rotaie i de deflexie a vrfului endoscopului. Litotriia mecanic o Este indicat pentru fragmentarea intracoledocian a calculilor mai mari de 15 mm, mai ales cnd se apreciaz colangiografic ngustarea distal a coledocului;

867

- sub redacia Eugen Brtucu o Se recomand de asemenea utilizarea litotriiei atunci cnd extragerea calculilor cu sonda baschet nu se poate face fr exercitare de for, fapt ce poate duce la perforarea cilor biliare sau a duodenului; Litotritorul mecanic este format dintr-o sonda cu coule cu diametrul peste 20 mm, cu spire groase, rezistente la traciune, o teac metalic i un sistem distal de producere a forei de strngere (roat dinat cu cremalier) (fig. 59, 60); Dup capturarea calculului n coule acesta se strnge pn la mularea pe calcul; Se introduce apoi teaca metalic n aa fel nct captul distal al acesteia s vin n contact cu calculul prins n coule; Se ncepe strngerea couleului cu ajutorul cremalierei distale astfel nct calculul este zdrobit ntre spirele couleului i teaca metalic (fig. 61), Fragmentele rezultate se extrag cu sonda cu balona sau cea baschet.

o o o o

Figur 59: Litotritor Soehendra

Figur 60: Litotritor Olympus

Figur 61: Momentele litotriiei Succesul manevrelor de extragere a calculilor depinde de: Forma i mrimea calculilor; Diametrul cii biliare; Poziia calculilor n arborele biliar (intrahepatic nalt, juxtapapilar); Geometria cilor biliare; Compoziia calculilor; Stenozele biliare de sub calculi. Complicaii Sngerare din cile biliare sau din trana de papilotomie o Apare consecutiv introducerii i deschiderii repetate a sondei cu coule n calea biliar; o Se renun temporar la manevr i se spal cile biliare cu soluii hemostatice. Perforarea cii biliare sau a duodenului la nivelul tranei de papilotomie

868

- Manual de chirurgie pentru studeni Consecina introducerii intempestive a instrumentelor sau a traciunii craniale forate a instrumentelor ce extrag calculi (se deir polul superior al tranei de papilotomie); o Se renun la manevr o Se ncepe tratament conservator specific perforaiei digestive sau, dac se impune, se intervine chirurgical. Imposibilitatea extragerii tuturor calculilor o Risc de impactare a calculilor rmai n trana de papilotomie o n condiiile defuncionalizrii sfincterului Oddi refluxul duodeno-biliar induce contaminarea microbian a cilor biliare fapt care, n prezena stazei biliare determinate de impactarea calculilor, duce la apariia colangitei supurate. Blocarea sondei baschet, cu calculul capturat, n cile biliare o Se ncearc mpingerea sondei cu calculul n poriunea cea mai dilatat a C.B.P., deschiderea couleului i eliberarea calculului urmnd ca acesta s fie extras prin litotriie; o n situaia n care calculul nu poate fi scos din coule se abandoneaz sonda baschet n calea biliar urmnd s fie scoas prin chirurgie clasic. o

869

- sub redacia Eugen Brtucu -

870