- Manual de chirurgie pentru studeni -

Prof Dr. T. Burco, M. Brbulescu, N. Berevoescu

Patologia regiunii ano-perianale

1.a. Noiuni de anatomie

Canalul anal, care are o lungime de circa 4 cm, este mprit de linia pectinat (dentat) ntr-o poriune inferioar (circa 1/3 din lungime) i o poriune superioar (2/3 superioare din lungime). Linia pectinat este determinat de falduri semilunare mucoase contigui, valvulele anale, care n poriunea distal mrginesc criptele anale (sinusurile Morgagni). Deasupra liniei pectinate, mucoasa canalului anal formeaz falduri longitudinale numite columne rectale (columnele Morgagni) i acoper plexul venos superior (hemoroidal intern). Distal de linia pectinat mucoasa canalului anal formeaz pectenul aderent la pturile profunde prin esut fibroelastic de susinere n care se gsete i ligamentul Parks. Aparatul sfincterian este format din sfincterul anal intern constituit din fibre musculare netede (prelungirea inferioar a pturii musculare interne circulare a rectului) i sfincterul muscular extern alctuit din fibre musculare striate (muchi voluntar). ntre componenta intern i cea extern a aparatului sfincterian se percepe palpator i se vizualizeaz anuscopic o depresiune circular ! linia alb a lui Hilton determinat de inseria la acest nivel a unui esut interstiial cu aspect de sept intermuscular, care formeaz ligamentul Parks care se fixeaz la nivelul pectenului.

Circulaia venoas a canalului anal este format din dou plexuri venoase care realizeaz un flux venos superior i altul inferior pectenului. Plexul hemoroidal intern (superior pectenului) este situat submucos i prezint n mod normal mici ectazii venoase (ampulele Duret) cu rol n etaneizarea canalului anal. Aceste dilataii devin hemoroizi interni, entitate patologic cu semne i simptome specifice la dimensiuni de 2-15 mm. Aceste caviti delimitate de un endoteliu venos conin i anastomoze arterio-venoase care determin apariia unor structuri de tip cavernos care se complic cu sngerri importante sau mai mici i repetate, cauze de anemii severe. Aceste structuri vasculare sunt meninute n poziie prin 3 elemente anatomice: esutul de susinere fibroelastic, ligamentul lui Parks i musculara mucoasei anale (muchiul Treitz).

591

- sub redacia Eugen Brtucu Plexul hemoroidal intern dreneaz n v. rectal superioar (tributar v. porte) i v. rectal mijlocie (tributar v. cave inferioare) constituind o anastomoz porto-cav dar fr semnificaie derivativ major n sindromul de hipertensiune portal. Plexul hemoroidal extern const n mici vene subcutanate care dreneaz marginea anusului i corespund fasciculului subcutanat al sfincterului anal extern. Vascularizaia arterial a canalului anal are trei surse: a. rectal superioar (ramur a arterei mezenterice inferioare), a. rectal medie (ramur a arterei iliace interne) i a. rectal inferioar (ramur a arterei ruinoase).
1.b. Boala hemoroidal

Boala hemoroidal este cea mai frecvent n patologia anorectal, motivnd 25% din consultaiile gastroenterologice. Boala afecteaz plexurile hemoroidale extern i intern, cu individualitate anatomic i fiziopatologic bine definite. Hemoroizii externi sunt situai sub linia pectinee, la nivelul marginii anale epidermizate. Vascularizaia acestora depinde de artera ruinoas intern, ramur a arterei iliace interne. Hemoroizii interni sunt situai n spaiul submucos a prii nalte a canalului anal, deasupra liniei pectinee avnd rol n etaneizarea nchiderii canalului anal (ampulele lui Duret). Hemoroizii interni sunt dispui clasic n trei pachete hemoroidale dup emergena celor 3 ramuri ale arterei rectale superioare: lateral stng, posterior drept i anterior drept. Aceast sistematizare st la baza principiului chirurgical al hemoroidectomiei pediculare. n acelai timp exist numeroase variante individuale i anastomoze ntre aceste ramuri arteriale i arterele rectale medii i inferioare. ntoarcerea venoas este asigurat de venele rectale superioare, mijlocii i inferioare spre circulaia port i cav inferioar. Aceste pachete hemoroidale au un perete cu o structur histologic complex ce cuprinde printre altele fibre colagene, lacuri sanguine, unturi arterio-venoase superficiale i profunde, fante vasculare anastomozate ntre ele cu aspect de corp cavernos precum i celule cu funcie vasomotorie. Hemoroizii interni sunt n mod normal fixai n dreptul sfincterului anal intern n canalul anal de un esut de susinere fibroelastic, n care un rol important l are ligamentul lui Parks i musculara mucoasei anale (muchiul Treitz sau ligamentul suspensor al hemoroizilor). Acest esut de susinere asigur mobilitatea pachetelor hemoroidale n timpul defecaiei i alunecarea lor n momentul deschiderii canalului anal.
Fiziopatologia Bolii Hemoroidale

Factorii vasculari, mecanici, predispozani i declanatori sunt probabil intricai n apariia bolii. Teoria vascular se refer la circulaia venoas, arteriolo-capilar ct i la circulaia limfatic. Alterarea troficitii i rezistenei pereteleui venelor din plexurile hemoroidale, de obicei din a treia decad de via, determin transformarea unor ectazii venoase fiziologice n dilataii varicoase patologice. Perturbrile circulatorii locale cu staz venoas i tromboze agraveaz leziunile parietale. unturile arteriovenoase superficiale de tip capilar, subepiteliale i independente de plexurile venoase hemoroidale joac un rol important n perturbarea hemodinamicii locale. unturile se pot deschide brutal ca urmare a creterii debitului arterial sun influena a diveri factori (defecaie dificil, variaii de presiune intraanal, etc). Apar astfel condiii favorabile pentru apariia de trombi i hemoragii de snge arterial prin alterarea reelei capilare submucoase. Evocat iniial ca factor major n boala hemoroidal, hipertensiunea portal (HP) apierdut din importan pentru c studii solide nu au artat o frecven mai mare a varicelor rectale la pacienii cu HP n comporaie cu populaia martor. Drenajul limfatic local este redus de inflamaie local, accentund staza, transvazarea limfatic cu edem local supraadugat i prolapsul hemoroidal. Teoria mecanic. Alterarea esutului conjunctiv, cu mari variaii individuale, determin hiperlaxitatea mijloacelor de fixare ale plexurilor hemoroidale. n timp se produce i ruptura ligamentului Parks iar mobilizarea anormal a plexurilor hemoroidale n cursul efortului de defecaie, iniial temporar devine permanent sub forma prolapsului hemoroidal intern permanent. Aceste solicitri mecanice determin fragilizarea mucoasei hemoroidale care va fi sediul eroziunilor urmate de sngerri de tip arteriolar, mai ales n timpul i la sfritul defecaiei.

592

- Manual de chirurgie pentru studeni Factori favorizani i declanatori Factorii fiziologici care ngreuneaz circulaia de ntoarcere venoas sunt: ortostatismul prelungit, sedentarismul, sarcina avansat, dar i absena valvelor venoase n plexurile hemoroidale. Factorii patologici declanatori sunt compresiunea circulaiei venoase de ntoarcere prin: constipaie cronic, tumori pelvine, rectale, prostatice, insuficiena cardiac global decompensat, bronhopatia cronic obstructiv, etc. Factorii declanatori pot fi i inflamaia local (criptite), colopatiile microbiene i parazitare vechi, anorectitele i inflamaiile acute perianale i genitale. Clasificarea hemoroizilor Se realizeaz cel mai frecvent pe baza criteriilor topografice i etiologice. Clasificarea topografic: Hemoroizi externi se dezvolt pe seama plexului venos hemoroidal inferior i se mai numesc subcutanai sau subsfincterieni; Hemoroizi interni se dezvolt la nivelul plexului venos hemoroidal superior i se mai numesc submucoi sau suprasfincterieni. n funcie de mrime i prolabarea transanal sunt de patru grade: neprocideni, procideni intermitent dup defecaie, procideni ireductibili spontan dar reductibili manual prin taxis, i procideni ireductibili (prolaps hemoroidal permanent); Hemoroizi micti (intermediari) sunt dezvoltai din ambele plexuri hemoroidale. Clasificarea etiologic: Hemoroizi idiopatici (primitivi), expresie a diverilor factori menionai care acioneaz pe un teren favorizant; Hemoroizi simptomatici, asociai cu hipertensiunea portal, contestai actualmente de muli autori dar menionai n toate tratatele de specialitate. Clasificarea clinic: Este o clasificare aflat n dinamic util ns n practica medical. Se descriu astfel: hemoroizi sngernzi, dureroi, proccideni (prolabai), cu scurgeri (seropurulente), etc. Anatomie patologic Macroscopic se constat dilataii venoase hemoroidale interne i externe cu diverse forme, uneori cu aspect angiomatos, alteori cu tendin la pediculizare i prolabare. Mucoasa este subire, uneori prezint ulceraii i leziuni inflamatorii de anit congestiv sau supurat. Prezena trombozei face ca dilataiile venoase sa fie dure, turgescente i edemaiate. Microscopic se constat alterri parietale cu dezorganizarea esutului elastic care este nlocuit cu esut fibros i inflamaie acut sau cronic perivascular. Clinica Hemoroizii externi sunt mult vreme asimptomatici. n timp apar pruritul ano-perianal, senzaia de jen uoar sau greutate la defecaie. Clinica devine mai zgomotoas dac se complic cu tromboz venoas extern. Durerea este nsoit de apariia unor mici tumorete neregulate, cu baz de implantare , de regul la orele 2, 4 i 8 n poziie genupectoral, acoperite n cea mai mare parte de tegument i mai puin de mucoas. Aspectul tardiv al hemoroizilor externi trombozai este de ciucuri cutanai avasculari cu aspect verucos (marite hemoroidale). Tueul rectal este obligatoriu pentru a exclude o tumor rectal sau alte leziuni i este urmat de anuscopie care poate evidenia hemoroizi interni de diverse grade i aspecte.

593

- sub redacia Eugen Brtucu Hemoroizii interni. Semnele funcionale cele mai frecvente sunt: hemoragia, scurgerile seromuco-purulente, durerea, prolapsul hemoroidal, tulburrile dispeptice gastrointestinale i pruritul. Hemoragia (anoragia) apare de regul dup defecaie, coafeaz scaunul sau apar striuri sanguinolente pe scaun, de aspect rou aprins, fr a se amesteca cu materiile fecale. Hemoragia poate pare la fiecare scaun sau poate fi capricioas. Dei de obicei minor, n timp poate determina o anemie cronic sever. Scurgerile sero-muco-purulente apar mai ales n inflamaiile mucoasei anale din anorectitele ce nsoesc hemoroizii procideni i prolapsurile permanente. Hipersecreia glandelor mucoase ntreine umiditatea permanent a regiunii ano-perianale cu iritaia tegumentelor vecine i apariia dermatitelor. Durerea vie, cu caracter de arsur dup defecaie evoc o fisur anal, o tromboz sau o anit hemoroidal asociat. Durerea cu caracter pulsatil poate semnifica asocierea unui abces perianal iar durerea continu i intens poate semnifica o tromboz hemoroidal acut. Prolapsul hemoroidal poate fi reductibil (intermitent sau permanent), permanent sau ireductibil. Tulburrile gastrointestinale legate de grija permanent a ritmicitii i calitii scaunului poate varia de la constipaie prin restricie alimentar pn la diaree favorizat de abuzul de laxative. Complicaiile bolii hemoroidale Hemoragiile sunt rareori semnificative, cel mai frecvent sunt mici i repetate determinnd o anemie feripriv rezistent la tratamentul antianemic obinuit i punnd uneori serioase probleme de diagnostic diferenial. Tromboza hemoroidal poate fi extern, intern i tromboflebita suprahemoroidal. Tromboza hemoroidal extern se manifest prin durere vie intens i apariia unei tumefacii dure albastre-violacee, cu diametrul de 2-3 cm, nereductibil, dureroas, situat perianal. Debutul este brusc de obicei dup un scaun consistent, cu efort fizic sau un abuz alimentar n alcool i condimente. Tromboza evolueaz spre ulceraie cu evacuarea trombusului sau suprainfecie cu abces; cu un tratament corect, dup dispariia trombusului urmeaz scderea inflamaiei i cicatrizarea sub forma maritei hemoroidale. Tromboza hemoroidal intern n cazul hemoroizilor interni de gradul I i II se manifest prin durere anal, senzaie de corp strin intraanal i detectarea la tueul rectal a uneia sau mai multor tumefacii dureroase indurate submucoase. Tromboza hemoroizilor de gradul III i IV (prolabai) se manifest prin durere violent cu creterea brusc de volum al prolapsului care devine ireductibil. La examenul clinic hemoroizii trombozai prolabai formeaz o zon circumferenial periorificial de culoare violacee care la periferie are aspect albicios-rozat determinat de edemul intens. Complicaiile apar frecvent n evoluia prolapsului hemoroidal trombozat i sunt: ulceraii, sfaceluri, secreii fetide, gangrene, supuraii locale, embolii septice, pileflebite, etc. Tromboflebita suprahemoroidal apare prin extensia procesului pe ramurile eferente ale plexului venos hemoroidal superior i se manifest prin dureri mai profunde ano-rectale cu apariia cordonului dur, dureros detectabil la TR de pe peretele rectal, ascendent spre peretele ampulei rectale. Alte complicaii sunt: Supuraiile anale i perianale; Polipii i pseudopolipii hemoroidali; Tulburrile de tranzit intestinal (constipaia prin reducerea ingestiei alimentare i amnarea voluntar a defecaiei); Complicaiile prostato-urinare (retenie acut de urin, tenesme vezicale, etc); Tulburri psihice la pacienii labili psihic, cu suferin ndelungat (anxietate, sindroame nevrotice, etc). Diagnosticul Diagnosticul pozitiv are n vedere anamneza bolnavului, semnele subiective i examenul obiectiv al regiunii ano-perianale ce cuprinde inspecia, palparea (TR, TV), anuscopia i rectoscopia. Diagnosticul diferenial cuprinde o multitudine de afeciuni:

594

- Manual de chirurgie pentru studeni Cancerul anorectal (sngerarea precede de obicei scaunul); Rectocolitele n care rectoragia e nsoit de scurgeri muco-purulente, diaree, ulceraii rectale i alterarea rapid a strii generale; Angioamele i adenoamele anorectale; Condiloamele (pediculate sau sesile, moi, indolore, de aspect vegetant); Papiloamele (de origine inflamatorie nespecific sau de origine venerian); Prolapsul rectal incipient ce apare la vrstnici ca o tumor cu pliurile mucoasei dispuse circular; Afeciuni dermato-veneriene (ancru sifilitic, sifilide, limfogranulomatoz, etc).

Tratamentul La pacienii cu antecedente familiale de boal hemoroidal msurile profilactice sunt importante n evitarea congestiei plexurilor venoase i apariiei dilataiilor venoase. Evitarea sedentarismului, a constipaiei, regimul alimentar bogat n fibre vegetale, evitarea condimentelor, alcoolului i conservelor sunt cteva msuri profilactice benefice. Tratamentul curativ este medical (conservator) i chirurgical (radical, de exerez a hemoroizilor). Tratamentul medical se adreseaz hemoroizilor necomplicai interni de gradul I i II, hemorizilor simptomatici i hemoroizilor de diverse grade dar aprui la bolnavi cu stare general alterat. Acesta cuprinde: Adoptarea unui regim igieno-dietetic corect (igien local riguroas urmat de bi de ezut caldue cu dezinfectante uoare de tip hipermanganat de potasiu, betadin sau ceai de glbenele); Combaterea constipaiei cu laxative (ulei de parafin, mucilagii ! masalax, ceaiuri laxative, dulcolax, dulcopic, etc); Tratamentul local, dup toalet local i bi de ezut se pot aplica pomezi cu cortizon (Neopreol, Fluocinolon, Nidoflor) pomezi i unguente care au n compoziie oxid de zinc, talc, anestezice locale, cicatrizante, cortizon, hemostatice, etc. Tratamentul afeciunilor asociate (hepatice, cardiace, diabetul zaharat, etc) este imperios necesar. Tratamentul sclerozant. Se prefer tratamentul prin ligaturi elastice sclerozante aplicate succesiv, datorit evitrii cheltuielilor de spitalizare. De asemenea s-au practicat i injecii sclerozante n submucoasa hemoroidal (glucoz 30-50%, salicilat de sodiu 30%, etc) dar ambele metode sunt grevate de discomfort local i numeroase complicaii: necroze, ulceraii, abcese submucoase, abcese i flegmoane perianale, etc. Tratamentul chirurgical corect i radical presupune spitalizare, investigare corect a bolnavului, anestezie adecvat i tehnic adaptat stadiului bolii. Intervenia chirurgical trebuie programat n afara puseelor inflamatorii i ntre crizele congestiv-trombotice dureroase. Aceasta se adreseaz hemoroizilor cu prolaps de diverse grade II, III i IV cu sngerri repetate, crize dureroase i complicaii repetate n antecedente. Interveniile chirurgicale cuprind dou mari categorii: rezecii totale circumfereniale i rezeciile pariale sau segmentare: Rezecia total circumferenial a mucoasei n bloc cu pachetele hemoroidale urmat de sutur cutaneo-mucoas a fost descris de Vercescu i Whitehead. Indicaia corect a procedeului evit sechele (stenoza anal, incontinena anal, anusul umed prin ectropion de mucoas, etc); el se adreseaz predilect hemoroizilor dispui circumferenial nsoii de un prolaps permanent; Rezeciile pariale sau segmentare constau n ligatura cu fir transfixiant a pediculului i rezecia pachetelor hemoroidale. Un procedeu frecvent practicat este Milligan-Morgan, n care dup rezecia pachetelor principale de hemoroizi micti se practic i sutura cutaneomucoas cu fire resorbabile; Rezecia hemoroizilor cu stapler circular (mucosectomia circumferenial, operaia de Longo);

595

- sub redacia Eugen Brtucu Rezecia unei benzi circulare din mucoasa prolabat mpreun cu esutul hemoroidal n exces, restul hemoroizilor rmne n poziia anatomic iniial. n diversele procedee amintite i nc n multe altele secionarea, disecia i hemostaza se efectueaz, n funcie de dotarea serviciului, cu bisturiul clasic, electric, cu ultrasunete, cu radiofrecven sau cu laserul. n tromboza hemoroidal diagnosticat n primele 24-48 ore se poate practica, sub anestezie local, trombectomia adic incizia i evacuarea cheagului. n prolapsul hemoroidal trombozat ireductibil tratamentul este conservator: repaus la pat, bi de ezut, pomezi cu cortizon, antibiotice, anticoagulante i tratament antibiotic cu spectru larg i antiinflamator pe cale oral. Local, dup infiltrarea sfincterului anal cu xilin 1% se urmrete reducerea manual a prolapsului. 1.c. Fisura anal Fisura anal este o soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat, situat la nivelul poriunii distale a canalului anal. Leziunea poate fi ntlnit la orice vrst, dar mai frecvent o ntlnim la adulii tineri. Ambele sexe sunt afectate n mod egal. Majoritatea sunt situate la nivelul comisurii posterioare, 10-15% fiind situate anterior. Cnd apar n afara liniei mediane (lateral) sunt suspectate ca fiind asociate altor afeciuni: boala Crohn, SIDA, tuberculoz, sifilis, herpes, gonoree, carcinom anal, etc. n general apariia fisurii anale este atribuit efortului de defecaie n contexul unei constipaii cronice. Factorul declanator este citat de obicei ca fiind traumatismul produs de pasajul unui bol fecal mare i solid. Cu toate acestea exist un numr de pacieni care nu au n istoric un asemenea eveniment, ba dimpotriv relev prezena unor episoade de diaree. n urma mai multor studii s-a demonstrat c un rol central n etiopatogenie este ocupat de hemodinamica de la nivelul poriunii distale a canalului anal: 85% dintre cazuri prezint o paucivascularizaie la nivelul comisurii posterioare comparativ cu alte zone de la nivelul canalului anal, aspect care explic incidena topografic a apariiei fisurii anale. Ali factori care pot favoriza apariia unei fisuri anale sunt: Staza venoas (hemoroizi); Inflamaii de vecintate; Colecii de vecintate (abcese, flegmoane); Stil de via neadecvat (sedentarism, obezitate, consum n exces de condimente, alimente conservate prin afumare, pine alb, etc). Anatomie patologic Fisura anal poate fi acut sau cronic (de obicei fisura cu evoluie de 2 luni), aprnd cu predilecie la nivelul comisurii posterioare, unde mucoasa are o troficitate mai slab. Macroscopic, dup dilataie anal, fisura acut apare ca o simpl tietur n anoderm, cu un pol inferior la limita cutaneo-mucoas i un pol superior care poate ajunge la linia pectinee. Cu trecerea timpului i fr un tratament adecvat se dezvolt fisura cronic sub forma unei ulceraii triunghiulare sau ovalare bine circumscrise, cu fundul i margini indurate, n baza acesteia devenind vizibile fibrele sfincterului anal intern. n plus, la un numr mare de cazuri, fisurii anale cronice i se asociaz un hemoroid !santinel" n polul distal i o hipertrofie a papilei anale proximal de fisur, n canalul anal. Microscopic, se descrie un proces de fibroz: esut de granulaie i modificri inflamatorii cronice ale terminaiilor nervoase i ale fibrelor musculare. Forme anatomo-clince: Fisur anal simpl (superficial, recent): intereseaz doar mucoasa, are dimensiuni mici, sfincterul intern este hiperton fr leziuni de miozit; Fisura anal complicat (profund, veche): ulceraie de 2-3 cm, cu fund cu detritus murdar, posibil infectat, cu margini decolate i sfincter intern hiperton fibrozat.
Etiopatogenie

596

- Manual de chirurgie pentru studeni Clinica Expresia clinic a fisurii anale e aa zisul !sindrom fisurar" caracterizat prin: Durere; Sngerare; Ulceraie; Spasm sfincterian. Simptomul cardinal al fisurii anale este durerea n timpul defecaiei. Durerea este de durat mic n fisura acut, dar poate dura cteva ore sau s devin permanent n fisura cronic. Persistena durerii ntre scaune i paroxismele dup fiecare defecaie determin o modificare a comportamentului bolnavului: !frica de scaun", abstinen alimentar cu scdere ponderal, insomnie, instabilitate psihic. Sngerarea dup defecaie este de regul minim, repetitiv dup fiecare scaun i rareori, poate fi abundent. Ulceraia i sfincterospasmul sunt relevate de examenul obiectiv, la tueul rectal i la anuscopie, alturi de alte posibile leziuni asociate (hemoroizi, fistule perianale, etc). Diagnostic Diagnosticul se realizeaz pe baza tabloului clinic (!sindromul fisurar"), a tueului rectal, n urma anuscopiei i a rectosigmoidoscopiei (pentru excluderea altor afeciuni benigne sau maligne). n situaiile n care se ridic suspiciunea unei leziuni maligne este indicat efectuarea de biopsii n vederea examenului histopatologic. Dac durerile mai mult sau mai puin discontinue i de intensitate variabil devin continue i de intesitate crescut (vii), trebuie s avem n vedere posibila existen a unei tromboze hemoroidale, a unui abces perianal sau a unei fisuri infectate. Diagnosticul diferenial se face cu: Cancerul anal (ulcerat) ancrul sifilitic Abcesul anal n faza de congestie. Deasemenea nu trebuie uitat c fisura anal poate fi asociat cu majoritatea afeciunilor anorectale. Tratament Tratamentul fisurii anale este medical i chirurgical. Tratamentul medical const n: Igien local (bi de ezut); Evitarea alimentelor condimentate, constipante sau ce produc diaree; Combaterea durerii i a spasmului sfincterian prin: - Pomezi anestezice; - Infiltraii anestezice locale; - Blocani de canale de calciu, administrai per oral: Nifedipin, 20 mgX2/zi; - Topice locale vasodilatatoare: trinitrat de glicerin sau isosorbid dinitrat prin intermediul oxidului nitric (neurotransmitor care mediaz relaxarea sfincterului anal intern) duc la !sfincterotomie chimic" i la o cretere a fluxului sanguin local; - Toxina botulinic tip A: injectarea bilateral de fisur conduce la o paralizie temporar a sfincterului anal intern; - Cauterizare chimic a fisurii folosind nitrat de argint sau fenol-glicerin-rezerve n folosirea acestei metode din cauza toxicitii acestor droguri. Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului medical i n caz de fisuri complicate sau recidivate. Const n: Dilataie anal (divulsie controlat a fibrelor musculare): are o rat a incontinenei de 20%, n special la pacienii n vrst, i o rat nalt a recurenei, 10-30%; Fisurectomia (excizia ulceraiei fisurare cu lsarea deschis sau cu sutur per primam): folosit singular este considerat insuficien (deoarece nu acioneaz pe sfincterul intern), se folosete de obicei asociat cu dilataia anal sau cu sfincterotomia intern;

597

- sub redacia Eugen Brtucu Sfincterotomia intern: este cea mai frecvent intervenie chirurgical i cea mai comun n tratamentul fisurii anale cronice, constnd n secionarea sfincterului anal intern (pentru a preveni incontinena anal, sfincterul trebuie secionat doar ntr-un singur loc). Se poate efectua sfincterotomie intern nchis (realizat de obicei lateral, fr secionarea mucoasei) sau sfincterotomie intern deschis (realizat pe linia de excizie a fisurii, sau pe linia de fisur dup chiuretajul acesteia, sau paramedian, cu secionarea mucoasei anale). Sfincterotomia intern se poate realiza i prin chirurgie cu laser sau cu radiofrecven, dar costurile acestor tipuri de intervenii sunt destul de ridicate. n fisurile anale asociate altor afeciuni ano-perianale (hemoroizi, abcese, fistule, etc) tratamentul trebuie s rezolve n primul rnd aceste leziuni. 2.a. Leziunile ano-perianale (LAP) n bolile inflamatorii cronice intestinale (BICI) BICI sunt reprezentate n esen de rectocolita hemoragic (RCH) i boala Crohn (BC) care au n comun inflamaia cronic nespecific continu (RCH) sau discontinu (BC) a mucoasei (RCH) sau a peretelui intestinal (BC) i care evolueaz succesiv cu faze de acutizare i remisiune. BICI au nc o fiziopatologie neclarificat, dar ipoteza cea mai plauzibil este cea a unui rspuns inflamator anormal la nivelul mucoasei digestive determinat de flora obinuit favorizat de factori genetici i de mediu. Incidena leziunilor anoperianale este mai mare n bola Crohn: 15-80% ele fiind caracteristice i afecteaz unul din doi bolnavi. LAP sunt clasificate fiziopatologic de ctre Hugues (Clasificarea Cardiff revizuit n 1992) astfel: LAP primare (tip I): ulcere, fisuri, pseudomarite care evolueaz paralel cu leziunile intestinale; LAP secundare (tip II) infeciei leziunilor de tip I pot apare n afara puseelor inflamatorii i pot persista dup acestea i sunt fistulele i abcesele; LAP secundare mecanice (tip III) sunt leziuni cicatriciale ca de exemplu stenozele care se dezvolt ntre puseele bolii dar apoi evolueaz pe cont propriu. Clasificarea principal mai are n vedere sediul leziunilor (anus, rect distal, etc), profunzime i gradul de activitate (aspectul eritematos, translucid, edematos, etc). O clasificare practic propus de American Gastroenterological Association (AGA), pentru fistulele din BC este n fistule simple cu un singur orificiu extern i fistule complexe care sunt de obicei nalte (transsfincteriene superioare sau suprasfincteriene) cu mai multe orificii externe i leziuni rectale active inclusiv orificii fistuloase rectale sau rectovaginale. Tratamentul are ca principale obiective controlul rapid al puseelor, prevenirea recderilor i tratament chirurgical adaptat gravitii i topografiei bolii. Se folosesc patru categorii de medicamente: Antiinflamatoriile (derivai de salicilai i corticoizi); Imunosupresoarele (infliximab-IFX, azathioprine, methotrexate); Imunomodulatoarele (Polidin, Delbet); Antibioticele (ciprofloxacin, metronidazol, etc). Tratamentul chirurgical are obiective i posibiliti diferite. n RCH este posibil o intervenie radical care permite vindecarea bolnavului: ridicarea n totalitate a mucoasei colorectale (rectocolectomia total urmat de anastomoza ileo-anal). n bola Crohn, chirurgia este necesar n 80% din cazuri dar nu vindec boala ci trateaz leziunile i complicaiile locale. Supuraiile perianale impun o chirurgie de urgen rapid i simpl (incizie i drenaj). Fistulele nalte i complexe, cu risc de recidiv de 30-50%, se preteaz la drenajul i seciunea lent n !seton". Asocierea drenaj n !seton" cu infliximab crete rata de vindecare i scade gradul de recidiv. Colostomia sau ileostomia sunt indicate doar n cazurile grave dup eecul diverselor tratamente medicale i chirurgicale. 2.b. Rectitele Bolnavii acuz un sindrom rectal (tenesme rectale, senzaie fals de scaun, glere sanguinolente, incontinen anal) i la examenul obiectiv completat de anuscopie i endoscopie se constat o mucoas eritematoas, fragil cu peteii i/sau hemoragii spontane.

598

- Manual de chirurgie pentru studeni Clasificare: Rectite specifice (50%) (rectite iatrogene postradioterapie pelvin, infecioase bacteriene, virale sau parazitare); Rectite n cadrul RCH, 30%; Rectite idiopatice, 20%. n etiologia rectitelor infecioase sunt incriminai: Neisseria gonorrheae, chlamydia trachomatis, treponema pallidum, herpes simplex (rectite veneriene); Shigella, salmonella, campylobacter (colite infecioase bacteriene clasice). Diagnosticul se face prin coprocultur, cultura de biopsii rectale, examen parazitologic, examen virologic, rectoscopie cu biopsii rectale. Leziunile au aspect ulcero-eroziv i sunt frecvent nsoite de adenopatii inghinale. Rectitele hemoragice din cadrul RCH au n genral un caracter recidivant, culturi, examene prazitologice i virologice negative i antecedente familiale n 10% din cazuri. Rectitele idiopatice se vindec n general cu tratament de prim linie (supozitoare cu aminosalicilai; vitamina A asociat cu aminosalicilai pe cale oral) aplicat corect 2-3 sptmni i asociat cu un regim alimentar corect (fr condimente, conservani, alcool, etc). Rectita este considerat recidivant cnd recderea este precoce, dup oprirea tratamentului i refractar (rebel) cnd semnele de inflamaie rectal persist dup dou luni de tratament bine condus. 2.c. Localizri ano-perianale n boli dermatologice Leziunile din eczema alergic (de contact) debuteaz cu prurit important urmat de eritem, edem i vezicule cu coninut clar. Eczema evolueaz de la locul de contact cu alergenul i se extinde centrifug. Principalele alergene n eczema de contact perianal sunt: anestezice locale (benzocain, lidocain), antibiotice (neomicin), imidazoli, conservani, parfumuri, latexul, etc. Leziunile din dermatita seboreic sunt mai frecvente la adult avnd aspect uscat, descuamativ, pruriginos. Leziunile din psoriazis debuteaz ca o plac roie, bine delimitat, acoperit de microscuame. Evoluia se caracterizeaz prin pusee i remisiuni imprevizibile, separate uneori de perioade lungi (ani) fr leziuni. Lichenul idiopatic se manifest mai rar anal i mai frecvent bucal (aspect eroziv) i apare sub forma de placi prin confluena de papule poligonale albicioase. Lichenul scleroatrofic apare exclusiv la femei de obicei dup o atingere genital anterioar. Este nsoit de prurit invalidant i determin o atrofie cu aspect cicatricial a labiilor cu dispariia structurilor vulvare. Aspectul albicios marmorat este parcurs de hri telangiectatice i purpurice care pot deveni hemoragice. 3. a. Supuraiile ano-perianale Cadrul nosologic cuprinde procese inflamatorii nespecifice cu originea n intestinul terminal, cu caractere comune etiopatogenice, morfopatologice i clinice. De asemenea mai au n comun aspectele evolutive, cu trecerea de la forme acute spre forme cronice dar i n sens invers: astfel abcesele pot fi interpretate ca posibile fistule n formare iar fistulele pot fi privite ca sechele ale unor supuraii anale sau perianale cronicizate sau tratate incorect. Sunt excluse supuraiile perianale secundare migrrii unei infecii de vecintate: prostata, uretra posterioar, sacrul i coccisul (osteite), organe genitale feminine (chisturi infectate de glande Barthlolen, etc). Clasificarea topografic (Parks 1976) Abcesele subcutaneo-mucoase sau intrasfincteriene joase care fuseaz de-a lungul fasciculelor stratului muscular longitudinal spre marginea anusului sau ntre fasciculele sfincterului anal extern; Abcesele intramurale sau intrasfincteriene mijlocii i nalte;

599

- sub redacia Eugen Brtucu Abcesele pelvirectale superioare (pelvisubperitoneale) sau extrasfincteriene; Abcesele i flegmoanele ischiorectale cu dezvoltare n fosele ischiorectale ca urmare a efraciei unui abces intrasfincterian (intramural) sau extrasfincterian (pelvirectal superior). Abcesul conform descrierii anatomopatologice clasice conine puroi delimitat de un perete mai bine sau mai prost delimitat n funcie de vechime, constituit de scleroz tisular nconjurtoare cu esut conjunctiv cu septuri i bride. Flegmonul este specific spaiului conjunctiv al foselor ischiorectale, n condiiile unei resistene sczute i agresiunii unor germeni cu virulen mare: supuraia difuzeaz periano-rectal, bilateral (n !potcoav") i pelvi-subperitoneal avnd semne clinice de mare gravitate. Etiopatogenie Germenii izolai prin culturi din supuraiile anoperianale aparin florei intestinale. Cei mai frecveni sunt: enterococii, colibacilii, stafilococii patogeni, streptococii, pneumococii, proteus dar i germeni anaerobi (Clostridium perfringens, Bacteroides, Fusobacterii). Apariia supuraiilor debuteaz la nivelul criptelor Morgagni (criptit) i papilelor (papilit) fiind favorizate de afeciuni preexistente: boal hemoroidal, fisuri anale, anorectite, etc. Infecia criptic cuprinde glandele Hermann i Desfosses care se ramific n submucoas i n grosimea aparatului sfincterian i ale cror canalicule se deschid n fundul criptelor. n afara cii directe glandulare este posibil i calea indirect n care penetraia germenilor se face prin efracii ale mucoasei canalului anal care determin infecie submucoas care difuzeaz secundar spre cripte i papile (fisuri anale, ulceraii, injecii terapeutice sclerozante, etc). Infecia anoperianal are o evoluie tristadial: Stadiul de colecie septic primar centrat de obicei de o gland Hermann Desfosses; Stadiul de extensie pe direcia i pe ramificaiile glandulare i de-a lungul interstiiilor stratului muscular sfincterian; Stadiul de deschidere la nivelul tegumentelor (fistulizare) prin unul sau mai multe orificii denumite externe sau secundare. Fistula este de obicei bipolar, fistulele oarbe interne sunt un stadiu evolutiv tranzitoriu n care procesul infecios nu a parcurs nc cele trei stadii. Pentru diagnosticul diferenial amintim infeciile tegumentare anoperianale ale foliculului pilos sau ale glandelor sudoripare (abcesele superficiale sau abcesele tuberoase Chassaignac ale marginii anusului). Abcesul anal poate fi i o complicaie a trombozei hemoroidale ulcerate neglijate, prost tratate, la bolnavii tarai. Anatomie patologic La examenul obiectiv direct sau prin anuscopie se constat: Criptita: una sau mai multe cripte Morgagni vecine cu aspect rou edemaiat din care se scurge puroi; Papilita: ridicturi proeminente (papile) roii edemaiate cu vrful ascuit, situate pe linia ano-rectal; Fuzeul de constituire (care nu se poate indentifica ntotdeauna) este un traiect n grosimea stratului muscular sfincterian sub forma unui conduct palpabil ca o band scleroas care conduce de la o criptit la cavitatea abcesului; Cavitatea abcesului: bine circumscris cu ct este mai veche, avnd i o membran piogen cu scleroz n jur i infiltraie inflamatorie; Fuzee de expansiune: traiecte de difuziune a supuraiei spre: submucoas, subcutanat, ntre fibrele musculare longitudinal-caudal, spre fosele ischiorectale, n spaiul pelvisubperitoneal, i transversal (n !potcoav"). Clinica. Forme clinico-evolutive Criptita se manifest prin dureri vii, cu caracter pulsatil n anus, nsoit de tenesme rectale, disurie i hipertonie algic a sfincterului anal. Pot apare febr, frisoane i constipaie. Analizele de laborator relev leucocitoz i creterea VSH-ului.

600

- Manual de chirurgie pentru studeni Papilita este de obicei asociat criptitei, dar poate fi singular, determinat de traumatisme (constipaie, explorri endoscopice). Durerile anale sunt nsoite de tenesme i constipaie iar la TR se constat spasm sfincterian i o ridictur dur i dureroas pe linia anocutanat. Abcesul poate fi localizat superficial, perianal submucos sau subcutanat cnd apare ca o tumoret roie, bine delimitat, dureroas i fluctuent la palpare. Localizarea profund, spre canalul anal necesit TR i uneori examinare bidigital, endoanal i perineal sub anestezie adecvat. Toate semne de inflamaie acut sunt prezente (calor, rubor, dolor, tumor), febra, frisonul i alterarea strii generale fiind mai intense. Stadiul de fistulizare reprezint modalitatea cea mai frecvent de evoluie n absena tratamentului. Abcesul se deschide spontan la tegument sau endoanal, evacuarea parial a puroiului determinnd retrocedarea durerii, febrei i a fenomenelor inflamatorii locale. Se constituie astfel fistula perianal. Flegmonul ischiorectal (anorectal lateroanal) se dezvolt n fosa ischiorectal i prezint o zon central ca punct de plecare a supuraiei: subcutanat, juxtasfincterian sau profund sub ridictorii anali de unde necroza septic se extinde progresiv prin fuzee de expansiune spre prelungirile anatomice anterioar, posteriar sau contralateral. Clinica este dominat de sindromul septic general grav cu febr mare (39-40 0C), frison i fenomene urinare. Examenul obiectiv relev bombarea regiunii lateroanale, hiperemie i edem locoregional. TR i palparea deceleaz o zon de mpstare profund, foarte dureroas, uneori localizat nalt anorectal. Formele anatomoclinice sunt: flegmonul ischiorectal unilateral, n !potcoav" (bilateral), n !buton de cma" (asociat cu o colecie n spaiul pelvi-subperitoneal), flegmonul cvadruplu i formele intermediare. Flegmonul perirectal superior (pelvi-subperitoneal) este frecvent o complicaie a unui flegmon ischiorectal care fuzeaz ascendent sau a unui abces anal ce fuzeaz longitudinal. Grsimea pelvisubperitoneal poate fi sediul metastazelor septice n cursul infeciilor hematogene. Semnele clinice dominante sunt de obicei cele generale cu febr mare, frison, alterarea strii generale pn la oc toxico-septic. Semnele locale pot fi mai discrete cu roea, edem cutanat, mpstare profund laterorectal i semne genito-urinare. Alturi de TR ecografia cu transductor intrarectal ajut la precizarea diagnosticului. Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal) sunt de o gravitate maxim deoarece asociaz germeni aerobi i anaerobi i reprezint complicaii septice ale supuraiilor anorectale neglijate, incorect tratate sau pe teren tarat imunodeprimat. Gangrena Fournier se caracterizeaz prin prezena crepitaiilor subtegumentare, secreii fetide din focare septice abcedate i extensia necrozei rapid spre organele genitale, baza coapselor i peretele abdominal anterior. n formele necrotice ocul toxico-septic se instaleaz rapid, tratamentul rapid i energic fiind de urgen maxim. Vindecarea se face cu sechele: distrugerea aparatului sfincterian, a nervilor anali, incontinena anal permanent, cicatrici cheloide, etc. Diagnosticul diferenial al supuraiilor ano-perianale trebuie fcut i cu supuraiile specifice i alte afeciuni mai rare. - Tbc perineal sau boala Favre (limfogranulomatoza benign ano-perianal) n care apar focare multiple de fistulizare n stadii diferite de evoluie; - Boala Verneuil caracterizat de multiple fistule cu punct de plecare n glandele apocrine ale aparatului pilo-sebaceu; - Epiteliomul ano-perianal cu aspect de ulceraie trenant cu secreie muco-purulent rebel la tratament. Tratamentul Tratamentele medical i chirurgical au un caracter de urgen i complexitate pentru evitarea complicaiilor vitale de tip oc toxico-septic i a sechelelor invalidante. Tratamentul medical cuprinde antibioterapia cu spectru larg, bine dozat, cu aplicare imediat i tratamentul complex al ocului toxico-septic dac este cazul.

601

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul chirurgical este individualizat formei anatomo-clinice: Abcesele superficiale sunt incizate radiar fa de orificiul anal; Flegmoanele ischiorectale se trateaz prin incizii latero-anale largi urmate de debridare, excizia esuturilor necrozate, evacuarea puroiului, drenaj-meaj i uneori sfincterotomie parial; Flegmoanele n !potcoav" necesit incizii latero-anale bilaterale, debridare, explorarea digital a ridictorilor anali i meajul cavitilor pentru 24-72 ore; Flegmonul pelvi-subperitoneal necesit abordul bipolar prin fosa ischiorectal cu disocierea fibrelor ridictorilor anali i prin rect dup dilataie anal i sfincterotomie intern parial; n supuraiile difuze (celulita crepitant ano-perianal) se practic inciziile multiple, pn n esut sntos, cu sisteme de drenaj-lavaj continuu i debridri succesive. Plgile sunt lsate meate i apoi deschise cu intenia de vindecare per-secundam, cu sau fr suturi secundare. Este esenial cutarea i desfiinarea tuturor fuzeelor de expansiune prin explorare digital atent i repetat. 3.b. Fistulele perianale Au o frecven de circa 37% din totalul supuraiilor ano-perianale i reprezint forma cronic de evoluie a supuraiilor perianale netratate sau tratate incorect, incomplet sau tardiv. Supuraia netratat chirurgical fistulizeaz spontan drennd colecia prin orificiul de fistul, dar ineficient. Mai mult, persist i se formeaz noi traiecte de expansiune care nu pot fi drenate complet de orificiul de abcedare, procesul septic se cronicizeaz i apare o scleroz tisular i esut de granulaie la nivelul traiectului fistulos care se maturizeaz n 5-6 luni. Tratamentul chirurgical incorect sau incomplet const fie n temporizarea excesiv a interveniei sau chiar n deficiene de tehnic chirurgical. Cele mai frecvente greeli tehnice sunt: inciziile economice, netratarea fuzeelor de expansiune, drenajul insuficient, sutura per-primam i evitarea sfincterotomiei chair dac este indicat. ngrijirea postoperatorie poate constitui i o cauz a formrii fistulelor atunci cnd pansamentele nu se efectueaz la timp i se menine prea mult meajul i drenajul cu tuburi care pot determina scleroz hipertrofic cu organizare de traiecte fistuloase. Mai rar fistulele perianale pot fi consecina infeciei tuberculoase i secundare unor neoplasme anorectale de tip carcinom coloid fistulizat. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic. Clasificare Dup aspectul traiectului se descriu dou tipuri: Fisutle perianale simple care au un traiect unic complet (cu dou orificii) sau incomplet (cu un orificiu-fistula oarb); Fistulele perianale complexe au traiecte cu 2 sau mai multe ramificaii sau orificii. n raport cu nlimea i aparatul sfincterian se ntlnesc: Fistulele subcutanate sau subcutaneo-mucoase situate n vecintatea liniei muco-cutanate, n partea inferioar a canalului anal; Fistulele anale joase (transsfincteriene joase) care se deschid endoanal la nivelul criptelor iar extern la nivelul liniei pectineale dup ce traverseaz distal fibrele sfincterului anal intern; Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte) au raporturi cu treimea superioar a sfincterului; Fistulele suprasfincteriene (extrasfincteriene) se dezvolt n afara aparatului sfincterian cu sau fr depirea planului ridictorilor anali. Dup dispoziia n plan orizontal a orificiului extern al fistulei (regula lui Goodsall) se apreciaz traiectul posibil. Zona ano-perianal este mprit de o linie orizontal ntr-o jumtate anterioar i una posterioar. Orificiile situate la sub 4 cm de anus n jumtatea anterioar sunt rectilinii i se deschid n peretele anal anterior. Orificiile situate n jumtatea posterioar la sub 4 cm

602

- Manual de chirurgie pentru studeni de anus au un traiect curb i se deschid pe peretele anal posterior. Orificiile situate la peste 4 cm de anus au un traiect curb i se deschid pe peretele anal posterior. Clinic Anamneza precizeaz supuraia i alte afeciuni perianale n antecedente. Bolnavul relateaz prezena de scurgeri locale purulente, neregulate, i nsoite uneori de dureri locale, tenesme rectale i mici hemoragii. La examenul local se constat orificiul fistulos cutanat din care se scurg secreii purulente spontan sau la exprimare. La TR se deceleaz o zon indurat pe peretele canalului anal. Dup injectarea orificiului extern cu albastru de metilen, la anuscopie se paote evidenia orificiul intern al fistulei. Examenul radiologic const n injectarea orificiului extern cu substan de contrast (lipiodol) i este util n explorarea fistulelor complexe recidivate (fistulografie). Intraoperator, sub anestezie adecvat se completeaz cu explorarea instrumental a fistulei i injectarea traiectului cu albastru de metilen. Tratament Tratamentul chirurgical are cteva principii de baz care urmresc evitarea recidivelor i a sechelelor: Excizia traiectului fistulos (fistulectomia), a ramificaiilor colaterale i a esutlui sclerolipomatos nconjurtor (fistulectomia n bloc) trebuie nsoit de un meaj i drenaj corect al plgii ce se las !a plat"; Evaluarea corect preoperatorie a continenei sfincteriene, mai ales n fistulele recidivate i n cele vechi cu scleroz de aparat sfincterian; Evidenierea complet a fistulei i traiectelor colaterale prin injectarea intraoperatorie de albastru de metilen prin orificiul extern; Sfincterotomia anal intern se practic numai unilateral i de preferin parial fr excizii de sfincter. Cazuri particulare sunt date de fistulele complexe, n !potcoav", recidivate. Fistulele n !potcoav" pot fi abordate n una sau mai multe edine, abordnd iniial traiectul fistulos principal i apoi fosa ischiorectal contralateral evitnd astfel i lezarea bilateral a nervilor anali. n fistulele complexe, recidivate se poate practica sfincterotomia lent (Silvestri) cu ajutorul unei sonde Nelaton sau procedeul Tourniqu. Artificiile tehnice i operaiile seriate urmresc evitarea sechelelor invalidante cum sunt incontinena anal i cicatricile vicioase nsoite de grade diferite de incontinen. 4.a. Tumori anale benigne n regiunea ano-perianal se ntlnesc multe forme anatomoclinice de tumori benigne: lipoame, fibrolipoame, chisturi sebacee i dermoide, angioame i pseudotumori inflamatorii. Angioamele marginii anusului, foarte rare, ridic probleme de diagnostic cnd sngerez dar au un aspect particular al lacurilor sanguine anatomopatologic macro i microscopic. Cele mai frecvente sunt pseudotumorile inflamatorii (condilomul, marisca hemoroidal), papiloamele i polipii. Marisca hemoroidal are aspectul de ciucure cutanat uscat, avascular, verucos, reprezentnd aspectul tardiv al unui hemoroid extern trombozat i apoi fibrozat cu scleroz a esutlui subcutaneomucos perivenos. Condilomul este o tumor benign format prin hiperplazia dermului cu proliferarea epitelial i fenomene inflamatorii. Are aspect alb-cenusiu, polipoid sau sesil dezvoltat n pliurile radiare ale anusului i de obicei nu recidiveaz postexcizie. Papilomul are de cele mai multe ori origine venerian, infecia cu papiloma virus determin apariia de papiloame multiple. Iniial de dimensiuni reduse cresc relativ rapid lund aspectul de !creast de coco" i de mas conopidiform care ulcereaz i sngereaz uor. La dimensiuni mari determin jen local, durere, usturime, prurit i se acoper cu secreii fetide. Pentru diagnostic necesit examen serologic i histopatologic care arat hiperplazia benign a epiteliului pavimentos stratificat i leziuni de rectit.

603

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul const n electrorezecie, dar este grevat de recidive. Polipul are aspectul unei tumori pediculate sau sesile, cu suprafa neted sau vegetant, neregulat sau ulcerat. Polipul canalului anal pediculat se poate exterioriza doar la efort (defecaie, tuse) sau se manifest cu anoragii, dureri anale, tulburri de defecaie i secreii gleroase. Examenul histopatologic confirm aspectul benign prin proliferarea epiteliului cilindric sau cubic de suprafa. 4.b. Tumori maligne Tumorile maligne ano-perianale apar mai frecvent n decada a 6-a de via. Etiologia este multifactorial cu implicarea: factorilor de mediu, factorilor genetici, bolilor cronice anale (boala hemoroidal, papilomatoza, condiloma acuminate, leucoplazia, fistulele ano-perianale, boala Crohn, etc), infeciilor virale (papiloma virus uman-HPV tipurile 16-18), radioterapiei, etc. Anatomie patologic Macroscopic deosebim dou forme: tumori ale marginii anusului i tumori ale canalului anal. La marginea anusului ntlnim: Carcinomul scuamos bazocelular; Carcinomul scuamos spinocelular; Sarcomul Kaposi (la homosexuali, n cadrul bolii SIDA); Melanomul malign. Tumorile canalului anal se dezvolt din epiteliul pavimentos nekeratinizat, din insulele ectopice glandulare i glandele sebacee perianale. Formele anatomopatologice ale tumorilor canalului anal sunt: Carcinomul scuamos (80% din totalul tumorilor maligne); Adenocarcinomul (circa 8%). Forma coloid este uneori asociat cu fistule perianale. Propagarea tumorilor se face prin contiguitate (locoregional) i limfatic cu interesarea staiilor ganglionare rectale. Clinica Semnele clinice sunt iniial nespecifice dar suspiciunea trebuie s existe ori de cte ori acestea se prelungesc nejustificat i fr o cauz clar. Jena dureroas la i dup defecaie, pruritul anal, anoragia i rectoragia trebuie s conduc rapid la diagnostic. n timp ce tumorile distale evolueaz mai frecvent cu ulceraii i invazie circumferenial, tumorile din jumtatea superioar au caracter infiltrativ nodular. Neglijate, tumorile invadeaz sfincterul anal, vaginul, vezica urinar sau prostata determinnd stenoze rectale (subocluzie, ocluzie joas), stenoze i fistule recto-vaginale. Diagnosticul Pentru precizarea diagnosticului examenul clinic complet, tueul rectal i vaginal trebuie obligatoriu completate cu rectoscopia cu biopsie i examen histopatologic al tumorii. Pentru stadializarea tumorii se utilizeaz ecografia cu transductor intraanal, tomografia computerizat, iar pentru stadializarea bolii ecografia abdominal, examenele radiologice, TC i RMN pot depista metastazele hepatice sau carcinomatoza peritoneal. Diagnosticul stadial TNM dup UICC 1997: T ! tumor primar: Tx ! tumora primar nu poate fi precizat T0 ! tumora primar nu este evideniat Tis ! carcinom "in situ# T1 ! tumor sub 2 cm T2 ! tumor 2-5 cm T3 ! tumor peste 5 cm T4 ! tumora invadeaz organele vecine.

604

- Manual de chirurgie pentru studeni N ganglioni limfatici Nx ! invazia ganglionar nu poate fi precizat N0 ! invazia ganglionilor este absent N1 ! metastaze n ganglionii perirectali N2 ! metastaze n ganglionii iliaci interni sau inghinali N3 ! metastaze n ganglionii perirectali i inghinali i/sau n ganglionii iliaci interni bilaterali. M metastaze sistemice Mx ! metastazele nu pot fi precizate M0 ! absena metastazelor la distan M1 ! prezena metastazelor la distan. Prezena M1 este caracteristic stadiului IV indiferent de T i N. Tratament Tumorile marginii anale beneficiaz de radioterapie preoperatorie, polichimioterapie i rezecii tumorale limitate cnd sunt mici i nu au invadat mai mult de jumtate din circumferina anusului. Rezeciile limitate se efectueaz att cu bisturiul electric ct i cu cel de radiofrecven i trebuie urmate de o supraveghere strict pentru a surprinde precoce recidivele care impun aplicarea protocolului chirurgical clasic (amputaia de rect-operaia Miles cu anus iliac stng definitiv). Radioterapia preoperatorie poate steriliza tumora (T1-T2) sau poate determina conversia ntrun stadiu mai puin avansat local. n acelai timp poate steriliza unele metastaze ganglionare locoregionale i previne apariia recidivelor locale. Intervenia chirurgical cu intenie de radicalitate oncologic const n rezecia larg a segmentului (amputaie de rect), a esuturilor perirectale i limfadenectomia locoregional urmat de anusul iliac stng definitiv. Prezena metastazelor hepatice, a carcinomatozei viscero-peritoneale i a invaziei organelor vecine transform intervenia chirurgical ntr-o operaie paleativ. Metastazele hepatice rezecabile pot beneficia de rezecie (criochirugie, laser, argon, etc) n aceeai edin operatorie. Pacienii vrstnici, multitarai cu tumori ocluzive, beneficiaz de colostomie definitiv (pe baghet-procedeul Maydl). Chimioterapia sistemic poate avea efecte benefice la pacienii cu diseminri metastatice i trebuie efectuate sub controlul valorilor markerilor tumorali.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Corman M.L.: Colon and Rectal Surgery. 5th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005. Mandache F.: Chirurgia rectului. Ed. Medical, Bucureti, 1971. Srbu V., Iusuf T.: Patologie chirurgicala ano-perianal. n "Tratat de Patologie Chirurgical# sub redacia lui N. Angelescu, Ed. Medical, Bucureti 2003, pag. 1729-64. Punescu V.: Patologie chirurgical a regiunii anoperianale. n $Chirurgie General# sub redacia: N. Angelescu i P. D. Andronescu, Ed. Medical, Bucureti 2000, pag. 513-46.. Gordon P.H., S. Nivatvongs S.: Colon, rectum and anus. Quality Medical Publishing, St. Louis Missouri, 1992. Pricu Al.: Hemoroizii i supuraiile anale. Ed. Medical, Bucureti, 1972.. Sarles J., Cope R.: Proctologie. Ed. Masson, 1990. Decosse J.J., Todd I.P.: Anorectal surgery. Churchil Livingstone, Edinburgh, 1988.

605