- Manual de chirurgie pentru studeni -

PATOLOGIA CHIRURGICAL A RECTULUI

Dr.Traian Ptracu - Profesor universitar Dr.Horia Doran - ef lucrri UMF

Noiuni de anatomie Rectul este segmentul terminal al tubului digestiv, avnd rolul fiziologic de rezervor pentru materiile fecale, mpreun cu sigmoidul. Clasic, se consider c lungimea rectului este de 16-19 cm; ampula rectal, situat cranial, are 12-15 cm, iar canalul anal, aflat caudal - 4 cm. Limita superioar a rectului corespunde, dup unii autori, promontoriului sacrat, iar dup alii- punctului n care cele 3 tenii longitudinale de pe suprafaa exterioar a sigmoidului se transform ntr-un strat muscular uniform.n ceea ce privete delimitarea dintre ampula rectal i canalul anal, ea este marcat de locul n care epiteliul cilindric specific mucoasei tubului digestiv este nlocuit cu cel columnar i epitelial scuamos. Rectului i se descriu 3 curburi fiziologice, numite valvulele lui Houston. Cea proximal i cea distal sunt orientate spre dreapta, iar cea mijlocie-spre stnga. Mobilizarea chirurgical determin dispariia acestor curburi, avnd ca rezultat o !alungire" a rectului cu aproximativ 5 cm, ceea ce ofer chirurgului posibilitatea tehnic de efectuare a unor anastomoze joase, n profunzimea pelvisului. Faa anterioar a rectului este acoperit n 1/3 superioar de peritoneu, care se reflect pe faa posterioar a uterului (la femei) sau a vezicii urinare (la brbai), formnd fundul de sac Douglas. Aceast zon decliv a cavitii peritoneale este sediul de elecie al acumulrii unor revrsate patologice intra-peritoneale, ca i al localizrii unor metastaze, provenite de la tumori viscerale. Faa posterioar a rectului se afl n ntregime n spaiul subperitoneal i se continu cu mezorectul- structur bogat n vase i ganglioni limfatici, a crei ndeprtare complet (TEM- total mesorectal excision) este considerat !cheia" radicalitii oncologice n cancerele de rect. Mezorectul este nvelit de o prelungire a fasciei propria, care este distinct de fascia presacrat; ele sunt separate prin aa-numita fascie recto-sacrat, descris de Waldeyer (Fig.1).

Fig.1- Rectul i mezorectul- seciune sagital (modificat, dup Mantyh C.R.)

Interveniile de exerez pentru neoplasme rectale urmresc meninerea diseciei strict n planul fasciei Waldeyer, ceea ce asigur o sngerare minim i, n acelai timp, respectarea principiilor oncologice. Lezarea fasciei presacrate prezint riscul unor sngerri venoase difuze, dificil de controlat, prin interesarea plexului venos presacrat. Pe de alt parte, ntreruperea integritii fasciei propria determin cu mare probabilitate recidive locale, prin diseminarea intra-operatorie a unor fragmente tisulare neoplazice. Lateral, fascia propria se continu cu 2 prelungiri conjunctive, numite !aripioarele rectale", care conin arterele rectale mijlocii. Aceste prelungiri sunt situate n imediata vecintate a plexurilor nervoase autonome, a cror lezare trebuie evitat n cursul exerezei chirurgicale, pentru a preveni disfuncii majore- erectile i ale vezicii urinare.

571

- sub redacia Eugen Brtucu Vascularizaia arterial a rectului superior provine din artera rectal superioar (ramur terminal a mezentericei inferioare), care ptrunde n mezorect i se ramific apoi n ramuri distribuite submucoasei. Poriunea distal a ampulei rectale i canalul anal sunt vascularizate de arterele: - rectal mijlocie, provenit din artera iliac intern; ea a fost identificat pe studii anatomice la numai 40-80% dintre subieci - rectal inferioar, din artera ruinoas, care este ramur distal a arterei iliace interne (Fig.2).

Fig.2-Vascularizaia arterial a rectului

(modificat,dup Keighley i Williams) Venele au traiect similar arterelor; cele din poriunea cranial sunt tributare venei mezenterice inferioare, iar cele distale dreneaz n vena iliac intern i prin ea, n vena cav inferioar. Limfa din 1/3 superioar a rectului dreneaz ascendent spre ganglionii paraaortici, situai la emergena arterei mezenterice inferioare, iar cea din cele 2/3 distale, n sens lateral, n sistemul iliac intern i apoi n cel inghinal superficial. Inervaia simpatic a rectului superior provine din splanchnicul lombar, iar cea a rectului inferior- din plexul pelvin. Nervii parasimpatici pelvini, numii erigeni, strbat plexul pelvin i au traiect n imediata vecintate a aripioarelor rectale, acesta fiind locul n care pot fi lezai n cursul interveniilor de exerez rectal. Prolapsul rectal Etio-patogenie Exteriorizarea circumferenial a peretelui rectal prin orificiul anal este numit prolaps rectal. Prolapsul poate fi incomplet sau parial, atunci cnd se exteriorizeaz numai mucoasa rectal i complet, cnd sunt interesate toate straturile peretelui. Incidena maxim este nregistrat la femei, n decadele a 6-a i a 7-a de vrst. Apariia acestei afeciuni la brbai este de circa 6 ori mai rar i se manifest de obicei nainte de 40 de ani, adesea n contextul unor tulburri de natur psihiatric. Clasic, factorii etio-patogenici incriminai sunt: - profunzimea anormal a fundului de sac Douglas - laxitatea mijloacelor de fixare ale rectului (mezorectul, ligamentele latero-rectale, muchii ridictori anali) Pe de alt parte, 50-75% dintre pacieni prezint asociat incontinen pentru materii fecale, datorat, se pare, denervrii sfincterului anal extern, prin afectarea bilateral a nervului ruinos intern.

572

- Manual de chirurgie pentru studeni Lezarea nervului se poate datora unui traumatism obstetrical sau neuropatiei diabetice i ar putea constitui veriga patogenic comun, responsabil de apariia ambelor afeciuni- att a prolapsului rectal, ct i a incontinenei. Totodat, prolapsul rectal este favorizat de: factori care cresc presiunea abdominal (constipaia- ntlnit la peste 50% dintre cazurile de prolaps, adenomul de prostat); boli consumptive, care slbesc structurile implicate n statica pelvin normal; traumatisme ano-rectale i polipi rectali. Pe fondul slbirii structurilor anatomice care alctuiesc planeul pelvin, n principal a fasciei parietale, se produce hernierea prin alunecare a fundului de sac Douglas, prin peretele anterior al rectului, antrenndu-l n exterior. Diagnostic pozitiv n stadiile incipiente, pacientul descrie o senzaie de umezeal permanent i prezena unei secreii n regiunea perineal, care se datoreaz exteriorizrii pariale, reductibile spontan, a mucoasei rectale. n aceast faz evolutiv, simpla inspecie a regiunii poate s nu arate modificri. De aceea, se va cere pacientului s efectueze o manevr de pres abdominal, ca n momentul defecaiei; prin orificiul anal va aprea mucoasa rectal prolabat. Progresiv, prolapsul crete, se cronicizeaz i necesit reducere digital. Mucoasa va prezenta tulburri trofice, fiind subiat, cu eroziuni parcelare i chiar sngerri. n fazele avansate, modificarea dimensiunilor poate fi uneori impresionant, cu exteriorizarea unei formaiuni voluminoase, acoperit de mucoas cu leziuni ulcerative (Fig.3).

Fig.3- Prolaps rectal complet, voluminos

Concomitent, se pot asocia incontinen anal i/sau prolaps uterin. Se descriu dou variante ale prolapsului total: - prolapsul cu 2 cilindri, ano-rectal, produs prin protruzia ampulei rectale i a canalului anal. Cei 2 cilindri sunt: extern, descendent, care coboar de la periferia anusului pn la extremitatea inferioar a prolapsului i cel intern, care se continu ascendent cu rectul (Fig.4).

573

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig.4- Prolaps ano-rectal, cu 2 cilindri (modificat, dup A.Popovici)

prolapsul cu 3 cilindri, rectal, n care protruzioneaz numai partea superioar a rectului, n timp ce partea inferioar i canalul anal rmn pe loc. Cei 3 cilindri sunt: extern- partea inferioar a rectului, aflat n poziie normal; mijlociu- poriunea descendent a rectului prolabat; intern- ascendent (Fig.5).

Fig.5- Prolaps rectal, cu 3 cilindri (modificat, dup A.Popovici)

Prolapsul voluminos poate fi nsoit uneori de coborrea transanal a fundului de sac Douglas, iar n sacul herniar respectiv se poate angaja intestin, constituind hedrocelul. Diagnosticul diferenial se face n principal cu hemoroizii interni prolabai, ncarcerai. Elementul clinic distinctiv este reprezentat de aspectul pliurilor mucoasei: n prolaps, acesta este concentric, n timp ce hemoroizii prezint invaginaii radiare, fiind totodat nsoii de dureri intense, febr i retenie acut de urin. Prolapsul rectal poate fi i secundar unei tumori rectale sau a sigmoidului distal, motiv pentru care intervenia chirurgical trebuie precedat de o investigaie radiologic sau colonoscopic, care s exclud aceast posibilitate. Complicaii Cele mai frecvente sunt cele inflamatorii, cu interesarea mucoasei rectale protruzionate n exterior i a tegumentului supus aciunii iritative a acesteia. O complicaie mecanic redutabil este strangularea prolapsului la nivelul orificiului anal extern, ceea ce constituie o urgen chirurgical, dat fiind potenialul evolutiv sever, spre ischemiere ireversibil a structurilor prolabate. n mod similar, strangularea poate interesa hedrocelul, atitudinea terapeutic fiind aceeai.

574

- Manual de chirurgie pentru studeni Tratament Prolapsul parial, mucos beneficiaz de tratament medical: combaterea constipaiei, gimnastic sfincterian, igien local riguroas. Se pot aplica local pomezi dezinfectante, calmante, cu rol n stimularea cicatrizrii. Prolapsul total impune rezolvarea chirurgical. n decursul timpului au fost descrise numeroase tipuri de procedee tehnice (aproape 50, dup unii autori), ceea ce constituie de fapt un argument pentru imperfeciunea lor, fiecare fiind grevat de limite sau rezultate negative. Astfel, s-au efectuat: cerclaje anale, rezecii ale mucoasei rectale, proctosigmoidectomii pe cale perineal, rezecii anterioare ale rectului, rectopexii sau proceduri de fixare a rectului la fascia presacrat prin intermediul unor materiale sintetice. Exist un consens referitor la avantajele tehnicilor perineale n ceea ce privete acuzele algice i morbiditatea post-operatorie, dar rata recidivelor rmne destul de ridicat. Situaia este similar i n cazul abordului laparoscopic, care va fi re-evaluat dup acumularea unei experiene clinice mai consistente. n ordine cronologic, prima categorie de tehnici au fost cerclajele, procedeul lui Thiersch datnd din 1891; pe atunci, el utiliza un fir de argint. Metoda este facil i poate fi efectuat cu anestezie local, dar incidena recidivelor atinge valori de 50-60%. n plus, fiecare reintervenie cu scop reparator presupune un sacrificiu sfincterian de amploare mai mare, ceea ce poate determina n final o incontinen anal sever. Au fost descrise apoi proctosigmoidectomii pe cale perineal (Mills-Marea Britanie, Altmeier-SUA), care au avantajele comune procedeelor minim invazive, fiind mbuntite n zilele noastre prin utilizarea dispozitivelor de sutur mecanic, dar care au i ele o inciden a recidivelor de peste 15%. Rezultate superioare au fost obinute prin tehnica descris de Fryckman i Goldberg, n 1969, care presupune mobilizarea pe cale abdominal anterioar a rectului, ale crui ligamente laterale sunt fixate la fascia presacrat, urmat de rezecia buclei sigmoidiene aflate n exces i restabilirea tranzitului printr-o anastomoz colo-rectal. O tehnic relativ nou de rectopexie cu material sintetic este cea descris de Ripstein. Ea cuprinde secionarea peritoneului visceral de pe faa lateral a mezosigmoidului, pn la nivelul fundului de sac Douglas, obinndu-se astfel mobilizarea i abdominalizarea rectului, urmat de nmanonarea sa ntr-o plas de polipropilen, care este apoi fixat la fascia presacrat, sub promontoriu (Fig.6).

Metoda are o rat a recidivelor post-operatorii de numai 2-5%, dar dezavantajele sunt reprezentate de: instalarea sau accentuarea constipaiei pre-existente, meninerea incontinenei anale, dar mai ales de posibilitatea producerii unor leziuni de decubit, la nivelul la care materialul sintetic vine n contact cu peretele rectal.

Fig.6- Rectopexie cu material sintetic (modificat,dup Keighley i Williams)

575

- sub redacia Eugen Brtucu Utilizarea plaselor absorbabile nltur acest inconvenient, dar costul ridicat le limiteaz deocamdat accesibilitatea. Varianta tehnic descris de Wells, care fixeaz plasa numai posterior, solidariznd astfel fascia rectal proprie de fascia presacrat, ndeplinete acelai obiectiv, de evitare a contactului direct dintre plas i peretele rectului. Tumorile benigne Polipii rectali Sunt tumori benigne derivate histologic din mucoasa rectal, care pot varia considerabil n ceea ce privete dimensiunea i gradul de difereniere. Polipul adenomatos tubular este de obicei bine difereniat; macroscopic, apare ca o formaiune pediculat, favoriznd rezecia pe cale endoscopic sau chiar dup simpla dilataie anal. Polipul adenomatos vilos poate atinge dimensiuni considerabile, fiind cel mai adesea de form sesil. Este mai slab difereniat; numeroi autori l asimileaz chiar unei leziuni pre-neoplazice. Incidena transformrii maligne este corelat cu creterea dimensiunilor tumorii. Aspectul macroscopic este caracteristic: formaiune vegetant, cu dezvoltare exuberant, care la palpare este moale, catifelat, uor friabil. Microscopic, este alctuit dintr-un ax conjunctivo-vascular, tapetat de un epiteliu cilindric. Manifestrile clinice sunt determinate de producia abundent de mucus, care realizeaz o depleie electrolitic semnificativ. Secreia se elimin pe cale anal, cu un aspect tipic de diaree mucoas, uneori amestecat cu snge. Diagnosticul se bazeaz pe irigografie i colonoscopie (Fig.7), completat n mod obligatoriu cu biopsii.

Pe aceast cale, se realizeaz de fapt i obiectivul terapeutic, de rezecie endoscopic. Tehnica este facil n cazul formaiunilor pediculate, cele sesile impunnd fragmentare i extragere progresiv. Tumorile viloase de dimensiuni mari necesit exerez pe cale chirurgical clasic, prin abord transanal sau abdominal (Fig.8).

Fig.7- Tumor viloas-aspect colonoscopic

Fig.8- Tumor viloas-aspect intra-operator

576

- Manual de chirurgie pentru studeni Polipii rectali metaplazici au de obicei dimensiuni variabile, cuprinse ntre 2-3 i 10 mm diametru.

Ca i n cazul colonului, se descriu formele de: polip solitar, polipoz multipl (2 sau mai muli polipi) i polipoz difuz-de regul, familial, caracterizat prin prezena unui numr impresionant de formaiuni, care nlocuiesc complet mucoasa normal (Fig.9). Macroscopic, proemin n lumen, fiind acoperii de mucoas palid, la nivelul creia examenul histologic deceleaz modificri de tip metaplazic. Acestea sunt responsabile de posibila transformare malign, filiaia ntre acest tip de polipi i neoplasm fiind dovedit. Diagnosticul tumorilor benigne rectale este sugerat de tueul rectal (formaiuni de consisten redus, bine delimitate, mobile, fr infiltrarea peretelui rectal sau a structurilor adiacente) sau de irigografie. Aspectul caracteristic este cel de lacun cu contur net, regulat, care respect pliurile mucoasei. Colonoscopia cu biopsie stabilete diagnosticul pozitiv i permite de obicei i rezolvarea, prin rezecia tumorii. n mod specific, polipoza rectal necesit monitorizare endoscopic i biopsii periodice. Polipii de dimensiuni mari, care au i cea mai ridicat rat de malignizare, ca i cei cu atipii celulare au indicaie de exerez, pe cale endoscopic sau clasic. Polipoza difuz recto-colonic poate constitui o indicaie pentru procto-colectomie total, urmat de ileostomie sau anastomoz ileo-anal. Tumorile mezenchimale Provin din esuturile conjunctive care particip la formarea peretelui rectal i au o inciden mult mai redus dect adenoamele. Cele mai ntlnite sunt lipoamele, care se dezvolt la nivelul submucoasei, au dimensiuni mici i protruzioneaz n lumen, fiind acoperite de mucoas normal; mai rar, se pot extinde subseros, caz n care pot ajunge la dimensiuni de civa cm. Diagnosticul poate fi sugerat de irigografie, pe care apar imagini lacunare regulate, bine conturate i confirmat de examinarea endoscopic (Fig.10), cu biopsie; pe aceast cale, se realizeaz i rezecia lipoamelor.

Fig.9- Polipoz rectal-aspect colonoscopic

Fig.10- Lipom rectal-aspect colonoscopic

577

- sub redacia Eugen Brtucu Fibromul i fibromionul sunt foarte rare, de mici dimensiuni, cu originea n tunica muscular; produc sngerri reduse cantitativ, nsoite de tenesme rectale. Ambele tipuri beneficiaz de rezecie pe cale endoscopic. Angiomul rectal este o tumor vascular, de form circumscris sau difuz, care intereseaz toate straturile peretelui, cu excepia mucoasei. Se manifest clinic prin rectoragii. Colonoscopic, aspectul este caracteristic, aprnd sub forma unei pete vasculare violacee, dezvoltat sub mucoas. ndeprtarea tumorii presupune excizia sa-n formele circumscrise i rezecie rectal, n cele difuze. Neurinomul sau schwannomul are originea histologic n plexul mienteric Auerbach. Poate atinge dimensiuni variabile, ulcernd mucoasa supraiacent. Necesit electrorezecie pn n esut sntos, pentru prevenirea recidivei. Endometrioza rectal const n dezvoltarea la acest nivel (congenital sau secundar epiziotomiei efectuate la naterea pe cale natural) a unor insule de esut endometrial, care sufer n timpul ciclului menstrual aceleai modificri ca endometrul uterin normal. Ele vor genera rectoragii i dureri locale n perioada menstruaiei, necesitnd identificarea histologic exact i excizia zonelor implicate. Tumorile maligne Etio-patogenie Cancerul colo-rectal ocup locul III n ceea ce privete incidena cazurilor noi diagnosticate anual, constituind totodat a 3-a cauz de mortalitate prin afeciuni neoplazice. Exist actualmente o preocupare general a lumii medicale, focalizat pe componenta genetic a cancerului, care a permis aprofundarea mecanismelor de declanare i propagare pn la nivel molecular. Cercetrile efectuate la pacienii cu localizarea colo-rectal a bolii au permis definirea a 3 forme patogenice: ereditar, sporadic i familial. Forma ereditar se caracterizez prin antecedente heredo-colaterale semnificative, apariia la vrste mai tinere i asocierea altor leziuni, dintre care cel mai frecvent este menionat polipoza adenomatoas familial. Forma sporadic apare la vrste mai naintate, cuprinse ntre 60 i 80 de ani, la pacieni fr o istorie familial sugestiv, sub forma unor leziuni izolate. Caracteristica ultra-structural este limitarea modificrilor genetice doar la tumora propriu-zis, spre deosebire de forma ereditar, n care mutaiile sunt prezente n ADN-ul tuturor celulelor din organism. Forma familial are la baz un concept statistic, plecnd de la constatarea unui risc sporit de apariie a cancerului la membrii familiei unui pacient deja diagnosticat. Acest risc crete proporional cu apropierea gradului de rudenie i cu precocitatea instalrii primului neoplasm. Substratul este evident tot de natur genetic, ca i n cazul formei ereditare. Mecanismele genetice propriu-zise implicate n oncogenez sunt: - Tulburrile de reglare a activitii genelor supresoare tumorale, care antreneaz pierderea funciei lor. Cel mai frecvent, este afectat gena supresoare p53, localizat pe cromozomul 17p, care a fost supra-numit !gardianul genomului". Mutaii la nivelul su au fost descrise la 75% dintre pacienii cu cancer colo-rectal. - Defecte ale genelor numite #reparatoare", care au rolul de meninere a integritii genomului, prin corectarea erorilor de replicare ale ADN. Disfunciile lor permit apariia i dezvoltarea neoplaziilor. - Protooncogenele sunt gene care au, n condiii normale, rolul de stimulare a creterii i proliferrii celulare. Mutaiile aprute ar favoriza proliferarea celular necontrolat, definitorie pentru procesele neoplazice. Nu n ultimul rnd, a fost demonstrat filiaia dintre polipi i cancer. Riscul este corelat cu dimensiunile mari ale polipilor i cu numrul lor, fiind incriminate ndeosebi polipoza multipl i cea difuz. Un argument n favoarea acestei teorii a fost furnizat de datele statistice, care au evideniat scderea important a incidenei cancerului dup exereza sistematic a polipilor. Exist de asemenea studii care demonstreaz c att rectocolita ulcero-hemoragic, ct i boala Crohn pot fi considerate stri pre-canceroase. n rectocolit, malignizarea este mai frecvent la formele cu debut n copilrie sau adolescen i se produce n jurul vrstei de 40-45 de ani. n aceste

578

- Manual de chirurgie pentru studeni cazuri pot aprea neoplasme multiple, sincrone. Boala Crohn are o rat a transformrii maligne mai redus, afectnd ndeosebi pacienii cu debut precoce i evoluie ndelungat a afeciunii. S-au descris i factori exogeni, alimentari, cu rol n favorizarea apariiei neoplasmului rectal, n aceast categorie intrnd regimul bogat n proteine i grsimi, care prin degradare genereaz produi cancerigeni. n acest sens, este larg acceptat rolul nitrozaminelor, implicate de altfel i n etio-patogenia altor neoplasme digestive, cum sunt cele gastrice, pancreatice sau colonice. Un efect similar a fost atribuit acizilor biliari secundari, rezultai prin conversia celor primari. Se admite c fibrele alimentare i vegetalele au un rol protector, n principal prin accelerarea tranzitului, ceea ce reduce timpul de contact dintre factorii cancerigeni i mucoasa rectal. Totodat, exist date privitoare la efectul benefic al vitaminelor A,C i E, precum i al anti-oxidanilor. Anatomie patologic Macroscopic, cancerul rectal poate prezenta urmtoarele forme: - vegetant- tumor exofitic, conopidiform, neregulat, eventual cu zone de ulceraie. Adesea, aceste tumori provin prin malignizarea unor polipi voluminoi sau tumori viloase. - ulcerat- tumor cu margini dure, proeminente, cu craterul ulceros acoperit cu mucus i detritus necrotic - infiltrativ- realizeaz stenoze circumfereniale !n virol", localizate frecvent la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene. Microscopic, neoplasmele ampulei rectale sunt cel mai adesea adenocarcinoame. Mai pot fi ntlnite: adenocarcinoame mucinoase, n interiorul crora se gsete o mare cantitate de mucin i carcinoame cu celule n inel cu pecete, numite astfel datorit aspectului caracteristic, cu depunerea mucinei intra-citoplasmatic, mpingnd nucleul la periferie. La nivelul canalului anal, structura histologic diferit determin alte tipuri de transformare neoplazic. Sunt mai frecvente: carcinomul cu celule scuamoase, cu puni intercelulare i de keratin i cel adenoscuamos, care conine celule aparinnd ambelor tipuri descrise. Att la nivelul ampulei rectale, ct i al canalului anal se poate dezvolta un carcinom nedifereniat, la care gradul de atipie este foarte avansat, cu un aspect citologic haotic, n care nu se mai poate deosebi matricea structural iniial. Ca i n cazul altor localizri, gradding-ul histologic este codificat astfel: G1- neoplasm bine difereniat G2- neoplasm moderat difereniat G3- neoplasm slab difereniat G4- neoplasm nedifereniat. Precizarea gradului de difereniere este util pentru conturarea ct mai exact a prognosticului, dar este mai ales un criteriu de alegere a conduitei terapeutice adecvate. Cile posibile de extensie a cancerului de rect sunt: - local- se face n sens axial i circumferenial. Se admite c invazia microscopic depete cu 2 cm limitele macroscopice ale tumorii, n sens axial. Totodat, procesul neoplazic se extinde progresiv de la mucoas, prin peretele rectal, pe care l depete, invadnd organele nvecinate. limfatic- se realizeaz att prin permeaie, cu invazia colectoarelor limfatice din aproape n aproape, ct i prin embolizare, ceea ce explic prezena celulelor neoplazice n curentul limfatic i n ganglioni. Marea majoritate a tumorilor rectale disemineaz pe cale limfatic ascendent, spre ganglionii de la originea mezentericei inferioare i paraaortici; n mai mic msur, este posibil drenajul lateral, n ganglionii iliaci interni i comuni. Neoplasmele poriunii distale a canalului anal dreneaz limfa retrograd, spre regiunea inghinal. - hematogen- pe calea venelor tributare sistemului port, cancerul rectal poate determina metastaze hepatice i, mai rar, pulmonare, scheletice sau cerebrale. - intra-peritoneal- explic posibilitatea de colonizare malign a organelor pelvine, chiar n absena unei invazii directe, prin contiguitate. Cel mai frecvent, astfel de metastaze sunt identificate la nivelul ovarelor- tumori Krukenberg.

579

- sub redacia Eugen Brtucu Stadializarea cancerului rectal Clasificarea lui Dukes, elaborat nc din 1928 i nuanat ulterior, de ctre Astler i Coller i apoi de ctre Kirklin i colaboratorii, de la Clinica Mayo, i pstreaz i astzi valoarea practic, de apreciere prognostic, motiv pentru care ni se pare util s o amintim. Ea cuprinde: Stadiul A- cancer limitat la mucoasa rectal Stadiul B1- tumora invadeaz parial tunica muscular proprie Stadiul B2- tumora invadeaz complet musculara Stadiul C1- tumora nu depete complet peretele rectal, dar are metastaze ganglionare Stadiul C2- tumor care depete complet limitele rectului, cu metastaze ganglionare Stadiul D-tumor cu metastaze la distan. Clasificarea oncologic unanim recunoscut este ns cea propus de American Joint Comittee on Cancer i acceptat de International Union Against Cancer (UICC), respectiv clasificarea TNM: (dup Sabiston) T0- nu se poate evidenia tumora primar Tis- carcinom in situ- intra-epitelial sau care invadeaz lamina propria T1- tumora invadeaz submucoasa T2- tumora invadeaz musculara proprie T3- tumora depete musculara, invadnd seroasa sau structurile perirectale T4- tumora invadeaz alte organe N0- fr metastaze n ganglionii regionali N1- metastaze n 1-3 ganglioni regionali N2- metastaze n 4 sau mai muli ganglioni regionali M0- fr metastaze la distan M1- cu metastaze la distan Diagnostic clinic Simptomatologia cancerului rectal cuprinde n primul rnd modificri ale frecvenei i aspectului scaunelor. Astfel, pacientul poate semnala alternana constipaiei cu scaunele diareice sau prezena numai a acestora din urm. Este vorba de fapt de o fals diaree, determinat de obstacolul tumoral, cu ncetinirea tranzitului, accentuarea proceselor fermentative, urmat de evacuarea materiilor semifluide. Astfel, se elimin cantiti mici de materii fecale, aprnd senzaia de defecaie incomplet. Rectoragiile, cu snge rou pe suprafaa bolului fecal sau prezena de mucoziti n scaun provin prin necrozarea i fragmentarea tumorilor vegetante. n stadiile avansate, prezena procesului proliferativ intra-rectal va determina tenesme rectale i, n final, dureri. Acestea au o semnificaie prognostic sever, exprimnd clinic invazia plexurilor nervoase extra-rectale. Cancerul rectal este diagnosticat uneori cnd a ajuns n stadiul complicaiilor: ocluzie intestinal, perforaie la nivelul tumorii sau diastatic, tulburri urinare prin invazie vezical sau prostatic, fistule recto-vaginale neoplazice. Obiectiv, tueul rectal exploreaz rectul inferior, pn la 7-8 cm de linia ano-cutanat, reprezentnd metoda clinic cea mai simpl i precis pentru identificarea neoplasmelor situate la acest nivel. Insistm asupra acestei manevre, care este pe deplin accesibil oricrui medic, indiferent de specialitate, avnd un rol esenial n diagnosticul precoce al cancerului de rect, cu implicaii majore asupra prognosticului pacientului. Pentru a furniza informaii ct mai complete, tueul trebuie efectuat att n poziie genupectoral, ct i cu pacientul n poziie vertical, uor aplecat nainte i contractndu-i musculatura ca n timpul defecaiei. n acest fel, rectul !coboar" cu civa cm, ceea ce sporete distana explorat digital i deci acurateea diagnostic. Identificarea palpatorie a unei tumori trebuie completat de informaii ct mai detaliate privitoare la: - poziia pe circumferina rectului, care permite explorarea intit a organelor susceptibile de a fi invadate direct - ntinderea n sens axial i extensia circumferenial

580

- Manual de chirurgie pentru studeni - distana fa de linia ano-cutanat; aceast informaie permite aprecierea lungimii segmentului de rect restant dup rezecia cu viz oncologic i a posibilitii tehnice de efectuare a unei anastomoze la acest nivel. Exist ns posibilitatea ca o tumor voluminoas s fie tracionat caudal de propria greutate, ajungnd s fie palpat la un nivel inferior limitei sale reale. De aceea, aprecierea exact a distanei fa de linia ano-cutanat necesit o mare experien clinic i completarea datelor obinute cu cele furnizate de explorrile paraclinice. - mobilitatea tumorii fa de structurile nvecinate este elementul clinic esenial pentru aprecierea rezecabilitii, urmnd s fie comparat cu datele obiective imagistice. Tueul rectal trebuie nsoit n mod obligatoriu de examenul genital la femei, care ofer elemente clinice suplimentare privitoare la extensia pelvin a unei tumori rectale. Reamintim c n neoplasmele rectale inferioare limfa poate fi drenat retrograd n ganglionii regiunii inghino-femurale, care trebuie examinai n mod sistematic. Diagnostic paraclinic Dintre probele biologice, anemia hipocrom, microcitar, secundar rectoragiilor, creterea VSH i, uneori, a fibrinogenului i testul sngerrilor oculte pozitiv sunt constatrile cele mai frecvente, fiind ns lipsite de specificitate. Dozarea antigenului carcino-embrionar este util, pentru c urmrirea sa n dinamic n perioada de monitorizare post-operatorie permite semnalarea precoce a recidivelor neoplazice. Diagnosticul pozitiv este precizat de examinarea direct a rectului cu rectoscopul rigid sau cu colonoscopul, care permit vizualizarea formaiunii tumorale (Fig.11), aprecierea mai exact a poziiei i dimensiunilor, precum i recoltarea de material bioptic pentru examenul histo-patologic.

Irigografia (Fig.12) are avantajul unei localizri mai precise a tumorii, ntruct aprecierea distanelor intra-lumenale cu ajutorul colonoscopului flexibil poate genera erori, cu impact asupra deciziei terapeutice (se apreciaz n mod greit posibilitatea efecturii unei anastomoze).

Fig.11- Neoplasm rectal-aspect colonoscopic

Fig.12- Irigografie-imagine lacunar, neregulat

581

- sub redacia Eugen Brtucu Extinderea circumferenial a tumorii, cu invazia diferitelor straturi ale peretelui rectal i a organelor nvecinate, poate fi apreciat prin ecografie endolumenal, tomografie computerizat (Fig.13) sau RMN. Exist astzi o opinie net conturat n favoarea RMN, considerat ca !standard of care" pentru stadializarea corect a tumorilor rectale (Fig.14).

Fig.13- TC- neoplasm rectal

Fig.14- RMN- neoplasm rectal

Invazia de vecintate a organelor aparatului urinar poate fi evideniat prin efectuarea unei cistoscopii sau a unei urografii intra-venoase; n plus, aceasta furnizeaz informaii privitoare la traiectul ureterelor i eventuala lor interesare de extinderea procesului neoplazic. Echografia abdominal i radiografia pulmonar sunt explorri utile pentru depistarea metastazelor hepatice sau pulmonare, completnd astfel diagnosticul stadial. Determinrile secundare extra-pelvine pot fi identificate cu mai mare acuratee prin metode imagistice moderne, cum sunt scintigrama hepatic (Fig.15) sau TC spiral. Valoarea lor diagnostic este ridicat, dar accesibilitatea rmne deocamdat destul de redus pentru majoritatea pacienilor.

Fig.15- Scintigram hepatic- metastaze multiple

Alteori, chiar !banala" radiografie abdominal sau pelvin simpl pot releva modificri neateptate: nivele hidroaerice, determinate de ocluzia intestinal de etiologie neoplazic sau metastaze osteolitice la nivelul oaselor bazinului, care pot constitui primul element sugestiv pentru diagnostic (Fig.16).

582

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Fig.16- Radiografie simpl -distrucia metastaze osteolitice multiple sacrului-

Laparoscopia exploratorie are aplicabilitate limitat, deoarece majoritatea tumorilor aparin rectului subperitoneal, iar extinderea circumferenial poate fi cu greu apreciat chiar pentru tumorile intra-peritoneale. Pot fi evideniate astfel doar modificri majore, cum sunt carcinomatoza peritoneal sau invazia complet a pelvisului- aa-numitul !pelvis ngheat". Diagnostic diferenial n primul rnd, trebuie excluse tumorile benigne rectale. Criteriile clinice, palpatorii au un rol orientativ, diagnosticul de certitudine fiind evident cel histologic. Tumorile maligne ale organelor din vecintate (vezic urinar, prostat, uter) se pot extinde la nivelul rectului, fiind uneori dificil de precizat originea lor primar. Nu n ultimul rnd, hemoroizii interni trombozai pot avea caracteristici palpatorii apropiate. Mai important ni se pare ns investigarea aprofundat a pacienilor cu hemoroizi, pentru a exclude existena unei leziuni organice rectale care i determin, prin compresiune venoas- aa-numiii !hemoroizi simptomatici". Screening-ul cancerului rectal Elaborarea unei strategii de screening adresat persoanele cu risc crescut este justificat de severitatea i incidena nalt a afeciunii, de cunoaterea strilor pre-canceroase i a filiaiei ntre acestea i boala neoplazic, ca i de accesibilitatea mijloacelor de depistare. Screeningul se adreseaz subiecilor cu antecedente heredo-colaterale semnificative, cu polipoz adenomatoas familial sau cu alte afeciuni considerate stri pre-canceroase: rectocolita ulcero-hemoragic sau boala Crohn. Dintre metodele utilizate, testul hemoragiilor oculte n scaun are avantajul costului redus i al accesibilitii nalte, dar eficiena este limitat de sensibilitatea de numai 30-50% i de lipsa specificitii. Rezultate superioare au fost obinute prin completarea testului hemocult cu sigmoidoscopia flexibil, care ofer posibilitatea vizualizrii directe a rectului i colonului distal, cu recoltare de material bioptic de la nivelul zonelor modificate macroscopic. Cu toate acestea, aplicarea combinat a celor 2 metode a identificat cancerul rectal n numai 70% din cazuri. Actualmente, standardul acceptat pentru screening este efectuarea colonoscopiei flexibile complete, pn la nivelul cecului. Dezavantajele determinate de: pregtirea mecanic a colonuluilaborioas i dificil de suportat, costul ridicat i riscurile inerente unei metode invazive sunt compensate pe deplin de informaiile furnizate prin explorarea ntregului cadru colic, dar i de posibilitatea de exerez endoscopic a polipilor. Evident, formaiunile care nu pot fi ndeprtate, datorit dimensiunilor sau formei sesile, vor fi biopsiate i monitorizate, pentru diagnosticarea precoce a eventualelor transformri maligne.

583

- sub redacia Eugen Brtucu Tratamentul cancerului rectal Introducere Strategia terapeutic adresat cancerului rectal reprezint un domeniu chirurgical de mare interes i actualitate, att datorit complexitii tehnice a interveniilor, ct i dificultii stabilirii unei indicaii ferme pentru un anumit procedeu. Obiectivul interveniei chirurgicale este ridicarea segmentului rectal tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, n condiiile obinerii unui rezultat funcional ct mai bun, conform principiului !sphincter-saving". Totodat, o atenie special este acordat prezervrii funciei sexuale i a dinamicii normale a vezicii urinare, evitndu-se lezarea intra-operatorie a nervilor situai n planul retro-rectal. Ca i n cazul altor afeciuni neoplazice, terapia este multimodal, secvena chirurgical fiind esenial, dar cu totul insuficient pentru a asigura singur vindecarea oncologic. Tratamentul oncologic Tratamentul oncologic neoadjuvant Trebuie subliniat importana decisiv a acestuia pentru mbuntirea prognosticului i ameliorarea rezultatelor funcionale. Actualmente, atitudinea cea mai rspndit const n nceperea tratamentului prin iradiere pre-operatorie a pelvisului cu o doz de 2500 cGy, n decursul a 5 zile. Cancerele diagnosticate n stadiul T2 i T3 beneficiaz de o iradiere pre-operatorie de 4500-5000 cGy, cu o durat de 5-6 sptmni, asociat cu chemoterapie (5-Fluorouracil i Leucovorin). Obiectivul acestei strategii terapeutice este aa-numitul downstaging tumoral, respectiv !reconvertirea" ntr-un stadiu inferior, care s permit exereza cu viz de radicalitate, conservnd ns, pe ct posibil, aparatul sfincterian. Tratamentul oncologic post-operator Este indicat n cazurile n care primul gest terapeutic a fost cel chirurgical, dar poate completa i tratamentul neoadjuvant pre-operator. Necesitatea sa este susinut de posibilitatea existenei de material tumoral restant n pelvis, chiar dup interveniile considerate radicale. Cu att mai mult, extirparea tumorilor care depesc n mod semnificativ limitele rectului poate genera o diseminare intra-operatorie a celulelor neoplazice- punctul de plecare al recidivelor locale. Iradierea postoperatorie constituie n toate aceste cazuri un mijloc terapeutic esenial, care a condus la reducerea semnificativ a incidenei recidivelor i, deci, la creterea supravieuirii la 5 ani. Chimioterapia post-operatorie, cu 5 Fluoro-uracil, nu a furnizat rezultate ncurajatoare. Oricum, protocoalele terapeutice actuale o menioneaz numai n asociere cu radioterapia. Tratamentul chirurgical Elementul definitoriu al chirurgiei cancerului de rect este evoluia de la operaiile mutilante la interveniile !funcionale", cu conservarea funciei de defecaie ct mai aproape de cea natural. Tratamentul chirurgical radical ntreaga chirurgie a cancerului rectal este dominat de necesitatea ndeplinirii simultane a 2 obiective care sunt parial contradictorii, cel puin n cazul localizrilor joase: - radicalitate oncologic, ceea ce nseamn o rezecie ct mai larg, n sens circumferenial i axial, la care se adaug o exerez ct mai complet a structurilor limfatice: vase i ganglioni din mezorect i de pe traiectul pediculilor vasculari - prezervarea unui material de sutur suficient pentru o anastomoz colo-rectal sau colo-anal, cu meninerea continenei sfincteriene (se apreciaz c aceasta necesit existena unui segment distal de minimum 2 cm din rect). n precizarea opiunii terapeutice, trebuie inut seama att de distana dintre limita inferioar a tumorii i linia ano-cutanat (care este elementul esenial pentru decizie), ct i de status-ul biologic general al pacientului, care este un factor predictiv important pentru evoluia unei anastomoze. Nu n ultimul rnd, conformaia individual (lrgimea pelvisului, obezitatea) constituie un factor deloc neglijabil pentru posibilitatea tehnic de efectuare a unei suturi ct mai !sigure". Principalele intervenii chirurgicale radicale pentru cancerul de rect sunt urmtoarele: 1. Amputaia de rect pe cale mixt, abdomino-perineal a fost descris de Ernest Miles n 1908 i a fost considerat mult vreme intervenia de elecie pentru cancerul de rect. Ea presupune ndeprtarea n totalitate a rectului mpreun cu aparatul sfincterian i sigmoidul distal, precum i a mezorectului, urmat de colostomie n flancul stng (Fig.17).

584

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Fig.17- Amputaie de rect pe cale abdomino-perineal- operaia Miles (modificat,dup Keighley i Williams)

Principalul dezavantaj este cel funcional, derivaia extern definitiv a tranzitului intestinal fiind considerat, pe bun dreptate, un handicap major. Progresele nregistrate de tehnicile oncologice adjuvante, n principal de radioterapie, au permis restrngerea continu a ntinderii axiale a exerezei chirurgicale; astfel, dac n lucrrile clasice limita de siguran oncologic trebuia s depeasc tumora cu 6-8 cm, actualmente se accept c rezecia efectuat la 2 cm de marginile macroscopice inferioare ale acesteia (cu examen histo-patologic extemporaneu) este corect din punct de vedere al radicalitii, cu condiia obligatorie a asocierii terapiei oncologice multimodale. n consecin, amputaia de rect mai este indicat actualmente doar la pacienii la care tumora invadeaz sfincterul anal sau este situat prea distal pentru a permite anastomoza colo-anal. 2. Rezecia colo-rectal pe cale abdominal anterioar rspunde n mod optim celor 2 obiective eseniale: asigurarea radicalitii oncologice i prezervarea sfincterului anal. Terminologia chirurgical cuprinde noiunile de rezecie anterioar- pentru exereza rectului proximal, intraperitonal, indicat n neoplasmele rectului superior i mijlociu. Necesitatea ligaturii nalte a pediculului mezenteric inferior, cu evidarea grupului ganglionar central, impus de raiuni oncologice, determin i ndeprtarea colonului sigmoid (Fig.18). Localizarea tumorii la nivelul rectului inferior impune o rezecie anterioar joas, extins n spaiul subperitoneal. Dup cum am mai subliniat, intervenia include n mod obligatoriu rezecia total a mezorectului (TME-total mesorectal excision), adic exereza complet a rectului i mezorectului adiacent, bogat n ganglioni i vase eferente limfatice, nconjurate de fascia pelvin visceral (Fig.19). Generalizarea acestei manevre chirurgicale a furnizat rezultate dintre cele mai optimiste, cu reducerea ratei recidivelor locale de la 30% la 5%, n condiiile scderii concomitente a incidenei disfunciilor erectile i ale vezicii urinare.

585

- sub redacia Eugen Brtucu -

Fig.18- Rezecie rectal Fig.19- Rezecia total a mezorectului anterioar (modificat, dup (modificat,dup Keighley i Williams) Keighley i Williams)

n ceea ce privete restabilirea tranzitului intestinal, suturile mecanice ofer avantaje considerabile n spaiul anatomic ngust al pelvisului, cu posibilitatea efecturii unor anastomoze joase i reducerea semnificativ a incidenei fistulelor. n plus, exist metode tehnice de protecie a anastomozelor: efectuarea unei ileostomii sau colostomii laterale, temporare, n amonte de anastomoz sau protezarea acesteia cu un tub exteriorizat transanal, care evacueaz eficient gazele, reducnd presiunea acestora asupra suturii. Funcia rectului ndeprtat chirurgical poate fi suplinit prin realizarea unui neo-rezervor numit J-pouch, confecionat din ansa colonic proximal nchis, suturat lateral, apoi anastomozat distal n manier latero-terminal (Fig.20).

Fig.20- Realizarea unui J-pouch (modificat, dup Mantyh C.R.)

3. Rezecia abdomino-perineal cu anastomoz colo-anal, indicat tot n tumorile rectului inferior, presupune abordul pe cale mixt, cu mobilizarea rectului i sigmoidului prin laparotomie, urmat de disecia mucoasei rectale de sfincterul anal pe cale perineal. Astfel, devine posibil o anastomoz colo-anal, realizat de obicei prin sutur mecanic (Fig.21), la care se asociaz montarea unui rezervor de tip J-pouch.

586

- Manual de chirurgie pentru studeni -

Fig.21- Anastomoz colo-anal (modificat, dup Mantyh C.R.)

Progresul general al tehnicilor mini-invazive s-a manifestat din plin i n domeniul chirurgiei oncologice a rectului. Actualmente, rezeciile de rect, incluznd mezorectul, pe cale laparoscopic au devenit intervenii codificate integral. Instrumentele din ce n ce mai perfecionate ofer chirurgilor o vizibilitate perfect i un confort operator optim, care s-au concretizat n rezultate oncologice, imediate i la distan, cel puin la fel de bune ca n tehnica clasic, avnd n plus toate avantajele bine cunoscute ale tehnicilor mini-invazive. Vizualizarea foarte bun a structurilor anatomice, n special a nervilor, a condus la rezultate funcionale superioare: tulburrile de dinamic sexual i ale vezicii urinare au sczut de la 60-70% la valori mai mici de 40%. 4. Rezecia recto-sigmoidian Hartmann este tot o intervenie cu intenie de radicalitate, adresat tumorilor rectului superior i jonciunii recto-sigmoidiene. Ea ndeprteaz rectul mpreun cu tumora dezvoltat la nivelul su, cu nchiderea segmentului distal i exteriorizarea celui proximal n colostomie. Este indicat la pacienii cu tumori avansate, ocluzive, cu status biologic precar, la care efectuarea unei anstomoze primare este grevat de un risc nalt de dehiscen. n cazul evoluiei favorabile i a absenei unor recidive locale sau generale, dup un interval de 4-6 luni se poate restabili tranzitul digestiv printr-o anastomoz colo-rectal. 5. Excizia local a tumorii, pe cale endoscopic transanal (TEM- transanal endoscopic microsurgery) realizeaz o exerez inevitabil limitat, ndeprtnd formaiunea neoplazic i straturile subiacente ale peretelui rectal. Nu este posibil abordul structurilor limfatice foarte bogate din mezorect, considerate ca fiind !cheia" radicalitii oncologice. De aceea, indicaiiile acestei tehnici sunt restrnse la cancerele diagnosticate n stadii precoce-T1. Practic, sunt incluse tumorile cu diametru mai mic de 4 cm, mobile, care nu intereseaz dect cel mult 40% din circumferina peretelui i sunt situate la maximum 6 cm de linia ano-cutanat. n mod previzibil, incidena recidivelor postoperatorii rmne destul de ridicat, justificnd monitorizarea sistematic i asocierea, la nevoie, a radioterapiei adjuvante sau a unei intervenii mai extinse. O alt categorie de indicaii sunt reprezentate de cele paliative, la pacienii cu co-morbiditi severe i speran de via limitat. Tratamentul chirurgical paliativ Tratamentul paliativ este indicat n cazul cancerelor invazive, inextirpabile, complicate cu: hemoragie, ocluzie intestinal sau fistulizate n organele nvecinate. Aceste tumori necesit uneori rezecii paliative n scop hemostatic, dar cel mai adesea obiectivul principal const n asigurarea tranzitului printr-o derivaie extern. Colostomia lateral la nivelul sigmoidului constituie cea mai simpl operaie paliativ. Derivarea extern asigur rezolvarea urgenei amenintoare pentru viaa pacientului, avnd uneori caracter definitiv. Ea permite ns i reevaluarea ulterioar, dup tratament oncologic n scop de reconversie, ntr-un stadiu n care abordul chirurgical devine posibil. Rezultatele tratamentului cancerului rectal

587

- sub redacia Eugen Brtucu Rezultatele imediate favorabile constau n reluarea tranzitului pe cale natural, ceea ce atest cicatrizarea i buna funcionare a anastomozei. Apariia unei fistule anastomotice va fi tratat difereniat, conservator sau chirurgical, pe baza mai multor criterii. Astfel, o fistul instalat precoce, n a 2-a sau a 3-a zi post-operator, cu debit mare sau cu semne de iritaie peritoneal impune reintervenia, cu desfiinarea anastomozei, nchiderea captului distal i exteriorizarea celui proximal, sub forma unei colostomii. Dac fistula anastomotic survine mai trziu, ea are un debit redus, iar viscerele mobile din vecintate blocheaz extinderea procesului inflamator i septic n ntreaga cavitate peritoneal. Tranzitul intestinal, dei ngreunat, este de regul meninut. n aceste condiii, este justificat o atitudine conservatoare, de expectativ i urmrire clinic atent; adesea, aceste fistule se nchid spontan. Incidena fistulelor anastomotice este greu de apreciat, deoarece comparaiiile se realizeaz pe loturi clinice heterogene, n ceea ce privete: structura demografic a pacienilor, stadiul tumorii i tehnica propriu-zis de realizare a anastomozei. Valorile medii sunt cuprinse actualmente ntre 8 i 16%. Mortalitatea post-operatorie s-a redus n ultimele decenii de la 14,5% la 8,5%. n ceea ce privete rezultatele oncologice, la distan, trebuie subliniat progresul substanial nregistrat n ultimii 20 de ani. Astfel, supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu cancer rectal a crescut de la 40,1% la 60,5%. Explicaiile sunt reprezentate de: extinderea utilizrii RMN pentru stadializarea corect preoperatorie a tumorilor, ca i de nelegerea mai profund a importanei invaziei fasciei rectale proprii pentru definirea unei strategii terapeutice corecte. n concluzie, putem afirma c perspectivele de mbuntire continu a rezultatelor tratamentului cancerului de rect sunt realiste. Pe de o parte, diagnosticul este, cel puin teoretic, facil, fiind sugerat de constatrile unui simplu tueu rectal sau ale colonoscopiei, care devine treptat tot mai accesibil. Progresele tehnicilor oncologice permit intervenii de exerez chirurgical tot mai limitate, cu conservarea aparatului sfincterian i meninerea funciei sale (!sphincter saving") dar, totodat, cu mbuntirea ratei de vindecare i supravieuire. Se menine deci obiectivul de depistare precoce a acestei afeciuni, rolul esenial revenind primului medic care examineaz pacientul.

RECOMANDRI BIBLIOGRAFICE

Andronescu P.D. Tumorile rectale benine i maligne- n Tratat de patologie chirurgical, sub redacia Nicolae Angelescu, Ed.Medical, Bucureti, 2001, pag.1708-1727 Goldberg S., Nivatvongs S., Rothenberger D.- Colon, Rectum and Anus, in Schwartz Principles of Surgery, McGraw-Hill Book Company, 1989, pag.1225-1309. Keighley M., Williams N.- Surgery of the Anus, Colon and Rectum, W.B.Saunders Company, 3rd Edition, 2008, pag.1115-1246. Mahmoud N., Rombeau J., Ross H., Fry R.- Colon and Rectum, in Sabiston Textbook of Surgery, W.B.Saunders Company, 17th Edition, 2004, pag.1401-1478. Popovici A.,Tonea A. Patologia chirurgical a rectului, n Chirurgie general, sub redacia Nicolae Angelescu, P.D.Andronescu-Ed.Medical, Bucureti, 2000, pag.497-512.

588