HEMOROIZII GENERALITI Denumirea de hemoroizi" provine de la grecescul haimorrhoides care nseamn hemoragie, definind astfel boala, prin simptomul

cel mai pregnant. Clasic, hemoroizii au fost definii ca dilataii varicoase ale venelor ano-rectale considerndu-se deci ca un capitol de patologie venoas. Acest punct de vedere s-a dovedit a fi simplist fr s in seama de condiiile anatomo-fiziologice locale particulare ca i de complexitatea fenomenelor etiopatogenice, fiziopatologice i anatomo-patologice n determinismul bolii. Astfel, definind mai complet boala hemoroidal, putem afirma c ea este o suferin panangeitic i pantisular a canalului anal, secundar unor tulburri funcionale, inflamatorii, trofice, endocrine, sau aciunii unor factori exogeni asupra canalului anal. Trebuie s subliniem de asemenea faptul c hemoroizii ca boal trebuie difereniai de hemoroizii definii anatomic ca formaiuni vasculare mai mult arteriale dect venoase, cu sediul n submucoasa anal existnd de la natere. Hemoroizii se transform n boal n momentul n care se manifest clinic prin semne, simptome sau complicaii. ETIOPATOGENIE l FIZIOPATOLOGIE Factori predispozani i declanani Boala hemoroidal afecteaz n general vrsta adult, cu maxim ntre 30 i 60 de ani. Sub 20 de ani este rar, iar peste 60 de ani numrul acestora scade progresiv. n ceea ce privete sexul, boala afecteaz ambele sexe, poate cu o uoar predominen pentru sexul masculin n statistica unor autori francezi (60% - Duhamel 3) Studii verificate arat c din punct de vedere etiopatogenie exist un teren predispozant (familial, constituional, ereditar) pe care acioneaz factorii declanani, i anume: - tulburrile de tranzit, n special constipaia, dar i diareea; - perioada vieii genitale la femeie (perioada premenstrual, sarcina, naterea). Ali factori cu mai mult sau mai puin amprent ca factori declanani nu trebuie neglijai: - afeciuni structurale ale esuturilor elastice i musculare - ptoza urinar i genital; - obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool, condimente, cafea, sare; - modul de via - sedentarism, poziia n ezut prelungit; ^ - practicarea anumitor sporturi - clrie, motociclism; - contraceptivele orale; - tulburri umorale: hipertrigliceridemii, hipereblesterolemii, hiperuricemii; - medicaie general sau local agresiv, iritant; - asocierea cu varicele hidrostatice pare s fie puin forat, cele dou boli evolund separat, fiecare pe cont propriu; - rolul factorilor umorali trebuie minimalizat; - teoriile infecioase i tumorale sunt astzi excluse. FACTORII PATOGENICI Lucrri interesante au adus n ultimii ani date fiziopatologice i etiopatogenice extrem de importante permind clasificarea unei boli despre care se vorbea adesea fr a se ti ceea ce este de fapt. V prezentm aceti factori patogenici pentru a putea nelege mai bine mecanismul transformrii patologice a hemoroizilor.

Factorul mecanic Acest factor joac un rol esenial n glisarea i prolapsul hemoroizilor" unde constipaia are influen determinant prin efortul pe care-l impune la defecie. Glisarea i prolapasul hemoroizilor se explic prin laxitatea submucoasei anale i a elementelor musculo-ligamentare de susinere. esutul conjunctiv submucos este grupat n mod obinuit la nivelul canalului anal n trei zone. Acest esut conjunctiv celulo-fibro-elastic este un esut specializat i a fost denumit de Thomson (21) pernie", cu neles de tampoane. Acestea constituie veritabile capitonaje pentru o bogat reea de vene, grupate antero-lateral drept, postero-lateral drept i lateral stng, practic acolo unde se dezvolt hemoroizii. Perniele prezint o mare variabilitate de volum i prin dispoziia lor tri-valv confer submucoasei anale posibilitatea adaptrii la dimensiunile schimbtoare ale canalului anal, pentru asigurarea nchiderii complete a lumenului anal. Pe de alt parte, muscularis submucosae ani i ligamentele Parks fixeaz n mod obinuit mucoasa la sfincterul intern i menin pe loc hemoroizii i perniele de esut submucos. Aceste elemente deci asigur mobilitatea n timpul defecaiei, glisarea lor, ca i retragerea lor n momentul deschiderii canalului anal. Mecanismul prolapsului depinde deci de hiperlaxitatea submucoasei anale (factor tisular degradarea esutului conjunctiv submucos dup 40 de ani explic creterea frecvenei prolapsului la btrni) i de relaxarea progresiv a elementelor de susinere (factor musculo-ligamentos). Astfel se formeaz diferite stadii evolutive de prolaps care permit clasificarea artificial n patru grade a hemoroizilor. Unii autori nu recunosc dect trei stadii, stadiul IV fiind inclus n stadiul III. Factorul vascular Acest factor are rolul primordial n hemoragii. Guntz i Parnaud (10) au artat existena la nivelul submucoasei anale a dou tipuri de unturi arteriovenoase: -unturile arterio-venoase superficiale de tip segment de oprire de la nivelul circulaiei superficiale (circulaia capilar). Ele sunt parial deschise i au un debit sczut, dar se pot deschide brusc n urma unei creteri a debitului arterial sub influena unei agresiuni determinante: variaii presionale, exoneraie rectal dificil la un constipat, ingestia de alcool, condimente sau orice factor capabil de a modifica vasomotricitatea pelvin i digestiv i de a depi posibilitile de adaptare a sistemului neuro-vascular. Sngele trece direct n venele hemoroidale care se dilat i sunt n tensiune. Aceasta explic hemoragiile cu snge arterial rou cu sau fr turgescen venoas. Deci hemoragia nu se datoreaz unei rupturi mecanice a venei ci unei perturbri a circulaiei precapilare arteriale, independent cel mai adesea de hemoroid. Astfel se explic i fenomenul de tromboz: este suficient prezena unui obstacol n circulaia de ntoarcere venular (un efort de defecaie sau procidena unui pachet hemoroidal) pentru a se realiza condiiile favorabile apariiei unui trombus; - unturile arterio-venoase profunde - tip canal plin - situate n submucoasa anal profund. Aces-tea sunt fante sau spaii vasculare care constituie veritabile lacuri sangvine bogat anastomozate ntre ele, amintind de structurlie de tip cavernos. n apropierea acestora se gsesc arteriole cu celule Rouget i formaiuni nervoase care explic vasomotricitatea sub comand neuro-vegetativ n reglarea presiunii i a debitului sangvin. Factorul sfincterian Lucrri recente arat c marea majoritate a bolnavilor cu hemoroizi prezint o hipertonicitate sfincterian bazal care poate explica parial procidena i hemoragiile. Sngerrile sunt provocate de procidena care la rndul ei este condiionat de inextensibilitatea

sfincterian. Mai mult, micorarea calibrului anal ngreuneaz ori ntrzie reintegrarea mucoasei anale n canalul anal dup scaun, fapt ce duce la o strangulare provizorie a mucoasei stnjenind circulaia de ntoarcere. Urmeaz staza, congestia local i toate condiiile favorabile sngerrii. Boala hemoroidal este deci o afeciune care se instaleaz pe structuri anatomice normale: boal mecanic prin hiperlaxitatea submucoasei anale i a mijloacelor musculoligamentare de contenie; boal vascular prin hiperaport arterial; boal muscular prin hipertonie sfincterian. Hipertensiunea portal i varicele rectale Cea mai comun manifestare de hemoragie la pacienii cu afeciuni ale ficatului o reprezint heFACTORI PREDISPOZANI: FACTORI -ereditari -tisulari moragia digestiv superioar i inferioar. Numeroase studii nu au putut demonstra incidena crescut a hemoroizilor la acest lot de pacieni. De aceea, varicele rectale sunt privite ca dilataii ale venelor colaterale porto-sistemice la pacienii cu hipertensiune portal. Aceast circulaie colateral determin trecerea sngelui din venele portale n circulaia sistemic prin venele hemoroidale mijlocii i inferioare. Cu alte cuvinte, hemoroizii i varicele rectale trebuie s fie recunoscute ca dou entiti separate. Hosking i colab (11) au evaluat 100 de pacieni cunoscui cu ciroz gsind din acetia 44% cu varice ano-rectale. Gonka i colab. (6) au realizat un studiu prospectiv de evaluare a prevalentei i au descoperit acest lucru la 75 de indivizi cu hipertensiune portal cunoscut. La 67 (89,3%) sa demonstrat ca avnd varice gastro-intestinale inferioare, localizarea rectal fiind cea mai frecvent. Nu s-au gsit deocamdat corelaii ntre prezena acestor varice i severitatea modificrilor eso-gas-trice n hipertensiunea portal. Esenial este difereniearea varicelor ano-rectale de hemoroizii sngernzi, deoarece tratamentul n cele mai multe cazuri este diferit. Ultrasonografia endoscopic i rezonana magnetic sunt modaliti non-invazive de diagnostic i control dup tratament. Sngerarea din varice poate fi tratat prin tehnici de sutur transanal, prin venografie mezenteric inferioar transhepatic i embolizare sau prin unele din metodele de sunt porto-sistemice de decompresiune. PATOGENICI i musculo-ligamentari Submucoasa Muchiul Treitz -familiali anal | Ligamentul Parks Hiperlaxitate <' -constituionali Prolaps hemoroidal FACTORI DECLANANI: -vasculari (sunt arterio-venos) i neuro-vegetativi -tulburri de tranzit i r Tromboz -perioada vieii genitale Congestie Hemoragie -Sfincterieni (hipertonicitate) Prolaps -Hemoragie Schema 1 -Noiuni etiopatogenice i fiziopatologice actuale ale bolii hemoroidale.

DIAGNOSTICUL BOLII HEMOROIDALE Diagnosticul bolii hemoroidale este relativ facil, chiar dac simptomatologia nu are o specificitate deosebit. Orice simptom impune un examen proctologic pentru diferenierea de afeciuni recto-colice care pot avea aceiai simptomatologie i cu care boala hemoroidal poate coexista de multe ori. Anamnez Anamnez trebuie s aduc relaii despre simptomul dominant, ca i despre cele asociate, vechimea suferinei, bolile preexistente i condiiile etiopatogenice posibil incriminate. Sngerarea este cu snge rou, n general de abunden mic sau medie, dar repretitiv i survine la sfritul scaunului; aceste sngerri mici i repetate pot duce la anemii severe, fcndu-ne de multe ori s ne gndim la alte etiologii ale anemiei. Oricum, este simptomul esenial i de alarm care-l face pe pacient s consulte medicul. Chiar dac diagnosticul de boal hemoroidal este pus, este interzis a se ataa hemoroizilor exclusivitatea sngerrii". Durerea de multe ori este absent. Ea poate fi mai mult sau mai puin intens, dar localizat i contemporan perioadei de defecaie. Durerea ne poate face s ne gndim la o cripto-papilit cu durere vie i permanent, la o tromboz care nu exclude un abces n formare, sau la o fisur dac durerea este paroxistic i dup scaun. Cnd durerea este capricioas, fr orar fix, adesea nocturn, sau n poziie de repaus n pat, ne putem gsi n faa unei nevralgii ano-rectale rebele" care se poate asocia cu boala hemoroidal. Este esenial a demarca acest caracter nevralgic de jena legat de hemoroizi pentru c strategia terapeutic este total diferit. Relaia durere - hemoroizi este la fel de ambigu ca i relaia sngerare - hemoroizi, durerile propriu-zise aprnd mai ales n caz de complicaii inflamatorii sau trombotice. Tumefacia este palpat de bolnav la marginea anusului. Dac este persistent, ne poate face s suspectm o tumor; dac este trectoare, reductibil spontan sau cu degetul, este un element n favoarea hemoroizilor. Scurgerile sero-mucoase i purulente. Scurgerile mucoase diferite clar de scurgerile purulente pot declana un prurit anal mai mult sau mai puin eczematizat. Alte semne indirecte. Trebuie s insistm i s depistm prezena unor factori declanatori, cum ar fi: ereditatea, sarcina, contraceptivele orale, obiceiuri alimentare, abuz de laxative, parazitoze, cltorii n zone exotice, boli hepatice, consumul de alcool, prezena de varice, tromboze, tulburri prostato-urinare care se pot declana odat cu puseul hemoroidal i care dispar spontan sub tratamentul hemoroizilor. Examenul proctologic Acesta va obiectiva hemoroizii externi la marginea anal i hemoroizii interni la anuscopie. Examenul proctologic va permite eliminarea altor afeciuni loco-regionale i va preciza prezena complicaiilor i a manifestrilor asociate bolii hemoroidale. Inspecia La inspecie se observ: - Hemoroizii interni prolabai - eventual cu procidena unei papile hipertrofiate. Problema care se pune n aceasta faz este de a nu confunda alte afeciuni cu hemoroizii interni prolabai, cum ar fi: prolapsul rectal, ectropionul mucoasei parial sau circular, tumor viloas procident exteriorizat printr-un pedicul lung, sau cel mai grav un cancer anal form hemoroidal. -Hemoroizi externi trombozai - acetia sunt adevratele manifestri dureroase ale hemoroizilor. Ei apar ca una sau mai multe tumorete dure, sensibile sau dureroase la presiune, de culoare vineiu-neagr sub pielea marginii anale. Netratate, aceste tromboze se organizeaz n cteva sptmni ntr-un cheag care se retracta i se resoarbe n timp, lsnd n final o pung cutanat numit marisc".

Aceste tromboze se pot asocia cu un edem important, cauz a durerilor foarte intense. De asemenea, cheagul sub tensiune poate necroza tegumentul ducnd la apariia unei scurgeri sanghinolente. Trombozele hemoroidale externe trebuie difereniate de trombozele hemoroizilor interni prolabai, devenii ireductibili, numii impropriu strangulare hemoroidal". Acest accident dureroros survenit dup un efort de defecaie constituie o adevrat urgen proctologic. Leziunile pot fi localizate ntr-un cadran, o semicircumferin sau cel mai adesea circulare, realiznd un tablou clinic impresionant: la periferie - edem circumferenial voluminos, prolaps ireductibil rou-vineiu - care prezint n centru o zon violaceu-negricioas uneori necrotic, pe unde se scurge o serozitate sero-sanghinolent chiar fetid (fig. 1). Sub tratament medical, conservator aceste leziuni pot evolua favorabil, regresnd n timp i transformndu-se n marite. Maritele sunt nite repliuri cutanate perianale izolate dac sunt urmare a hemoroizilor externi sau circulare dac sunt urmare a trombozei unui pro-laps. Ele sunt bine tolerate de obicei, dar se pot edemaia i devin dureroase. Adesea se pot macera devenind cauza unui prurit sau eczeme. Atenie! Marisca poate masca o fisur, un abces, un ancru sifilitic sau un cancer n forma sa ulcerat. Tueul rectal Este obligatoriu nu att pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor ct mai ales pentru diagnosticul diferenial al acestora cu o serie de afeciuni: cancerul canalului anal, cancerul rectal jos situat, abcesul profund intramural extrem de dureros, coccialgia din cadrul nevralgiei anorectale rebele. Acesta permite de asemenea palparea unei tromboze interne localizate, a unei papilite sau criptite, apreciaz tonicitatea sfincterelor, a canalului anal, noiuni foarte importante n bilanul preoperator. Prezena unui spasm intens dureros poate justifica anestezia local n vederea examenului Anuscopia Acest timp este capital pentru examenul proctologic. Aceasta permite vizualizarea aspectului mucoasei canalare, a prezenei i localizrii hemoroizilor interni, precizeaz stadiul evolutiv ca i prezena manifestrilor inflamatorii i trombotice asociate. Aspectele anuscopice ale mucoasei canalului anal. S-au individualizat dou aspecte anuscopice pe care autorii francezi clasici le-au denumit anite bleu i anite rouge. ntruct sufixul ite" corespunde unei stri inflamatorii, s-a convenit asupra denumirii de anus bleu i anus rouge (2) care exprim mai corect modificrile anatomo-patologice. Pentru a diferenia cele dou aspecte vom folosi i noi aceast terminologie tradus: -anusul violaceu - un burelet voluminos i turgescent ce ocup tot lumenul anuscopului i obstrueaz orificiul anal. Mucoasa albstrui-vineie este transparent, lsnd s se vad o coroan venoas supl i neindividualizabil. Alteori, dilataiile venoase pot fi individualizate n trei pachete, de principiu dou la dreapta i unul la stnga, ca i la dispoziia anatomic. Pot exista de asemenea una, dou pachete suplimentare datorate dispoziiilor anatomice aberante ale pediculilor vasculari. - anusul rou - aspectul este oarecum diferit fa de precedentul. Lumenul anal este conservat. Mucoasa canalului anal este groas, cu multiple capilare roii dilatate, vizibile prin transparen. Efraciile' vasculare vizibile explic rectoragiile fr hemoroizi, veritabil epistaxis anal" (20). Aceast difereniere n anus violaceu" i anus rou" explic de fapt perturbrile circulatorii diferite din cele dou aspecte. Astfel, n primul aspect perturbrile circulatorii sunt la nivelul dilataiilor hemoroidale submucoase, iar n anusul rou n circulaia capilar subepitelial. n anumite cazuri, cele dou aspecte se pot asocia.

CLASIFICAREA, EVOLUIA l COMPLICAIILE HEMOROIZILOR Clasificarea stadial a hemoroizilor (dup A. PricU) STADIUL I - formaiunile musculo-ligamentare, muscularis mucosae ani i ligamentul Parks fixeaz mucoasa anal la sfincterul extern, meninnd pe loc perniele i hemoroizii; - prezint o relaxare progresiv a formaiunilor musculo-ligamentare; STADIUL II - glisarea i exteriorizarea mucoasei i a hemoroizilor la efort; spontan reductibile; prolaps la efort; STADIUL III reductibile doar cu degetul; prolaps permanent; reductibile cu degetul dar se refac rapid; formaiunile musculo-ligamentare sunt destinse; STADIUL IV depresiunea interhemoroidal este redus; hemoroizii interni i externi formeaz un singur bloc. DIAGNOSTICUL POZITIV l DIFERENIAL Diagnosticul pozitiv este uor de pus n urma anamnezei i a examenului proctologic. Diagnosticul diferenial pune cteva probleme deosebite, pe care le-am mai amintit, dar le trecem n revist fr a le detalia, tocmai pentru a accentua asupra lor: - hemoroizii simptomatici din hipertensiunea portal sau cancerul anal sau rectal jos situat; - hemoroizii sngernzi i obligativitatea eliminrii rectocolonoscopice a altor cauze de sngerare posibil asociate; - prolapsul hemoroidal uor de confundat cu prolapsul rectal; adenoamele rectale; angioamele rectale; angioamele ano-rectale; coccialgiile din nevralgiile ano-rectale rebele; afeciunile veneriene; abcesele perianale. TRATAMENTUL HEMOROIZILOR Mijloace terapeutice Tratamentul medical non-instrumentar. Cuprinde: - reguli igienico-dietetice: igiena local asigurat dup fiecare scaun; igiena alimentar cu excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei tari; reglarea tranzitului intestinal, lupta mpotriva constipaiei; lupta contra sedentarismului; evitarea poziiei n ezut n perioada de criz; -tratamentul medicamentos: constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale, are indicaii largi i se adreseaz manifestrilor funcionale ale bolii hemoroidale;

- Pe cale oral - cele mai multe din preparate conin vitamine B i/sau maron de India, cu efect vasculotrop. Enumerm doar cteva produse mai des utilizate: Daflol, Difrarel, Frangivix, Fragonal, Ginkor, Glyvenal, Rustacol, Veinamital. Studiile efectuate arat aciunea lor incontestabil i justific prescrierea lor. Trebuie menionat c n perioada de criz, dozele trebuie dublate sau triplate fa de doza de ntreinere obinuit pe o perioad scurt de 5-7 zile, iar n caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic, antispasmodic, antiinflamator este justificat. - Pe cale local - se folosesc topice hemoroidale n tratamentul complicaiilor, a durerii, a reaciilor inflamatorii, sub form de supozitoare sau unguente: topice protectoare - cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene); spasmolitice musculotrope (Proctolog); antiinflamatoare (Ultraproct); anticoagulante (Lasonil); antipruriginoase (Liveroil); hialuronidase (Liomucase). Tratamentul ambulator instrumental - unele manevre se adreseaz n mod deosebit hemoroizilor sngernzi sau prolabai (sclerozarea, fotocoagularea, ligatura elastic, congelaia controlat) iar altele manifestrilor dureroase i inflamatorii ale bolii hemoroidale -Sclerozarea hemoroizilor! - este o tehnic veche, de la sfritul secolului al XlX-lea. Obiectivul este oprirea sngerrii i consolidarea esutului conjunctiv submucos. Tehnica const n injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml chinin-uree (Kinurea) pe edin, eventual diluat n ser fiziologic, n-dou puncte diametral opuse. Se evit comisurile anterioar i posterioar. Se pot efectua 4-6 edine la 8-15 zile interval. - Fotocoagularea la infrarou - principiul metodei const n obinerea unei sclerozri secundare prin obturaie cicatriceal. Practic, sub anuscop, se produce o fotocoagulare vascular, crend o zon de necroz limitat n suprafa i profunzime la nivelul mucoasei subhemoroidale (chiar n zona de injecie submucoas din sclerozri). Indicaia metodei este n sngerarea hemoroidal, anusul rou, constituind principala indicaie. - Ligatura elastic - are ca principiu aspirarea hemoroidului ntr-un tub de sticl sau metal sub control anuscopic i plasarea cu ajutorul dispozitivului la baza hemoroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. Acesta rmne pe loc i produce o ischemie secundar hemoroidal care se sfaceleaz i se elimin. Indicaia este n hemoroizii din stadiul II. Crioterapia sau congelarea controlat - se folosete de obicei n completarea ligaturii elastice dar i singur. Cu ajutorul unei surse de azot lichid sau protoxid de azot, sub anuscop, se congeleaz hemoroidul izolat prin ligatura elastic, producnd sclerozarea. Tratamentul ambulator al manifestrilor inflamatorii i dureroase ale hemoroizilor: -Trombectomia - poate fi indicat n formele dureroase care nu rspund la tratament, de tromboz hemoroidal extern sau intern izolat. Sub anestezie local, printr-o incizie minim, se evacueaz cheagul. -Infiltraia intraedematoas - se folosete n trombozele hemoroidale externe cu reacie edematoas foarte dureroas. Se injecteaz 5 ml Xilin 1% asociat cu hialuronidaz 250 sau 500 ntrun punct sau mai multe puncte n plin edem. Rezultatul poate fi spectaculos. Tratamentul chirurgical Principiul care st la baza tratamentului chirurgical este de a diminua aportul de snge arterial n hemoroizi, fcndu-i astfel s dispar. Tratamentul chirurgical cu o reputaie destul de rea n

trecut, pare s-i fi clarificat indicaiile, astfel nct astzi este perfect codificat. Fr a intra n detalii de tehnic, v prezentm cteva metode chirurgicale mai des folosite. Metoda cea mai des uzitat n lume este metoda Milligan-Morgan dup R. Cope. Pornind de la aceast metod s-au descris tehnicile - hemoroidectomia submucoas Parks i hemoroidectommia nchis Ferguson. - metoda Milligan Morgan - const n extirparea celor trei pachete hemoroidale obinuite dup o disecie i ligatura nalt a pediculului vascular mpreun cu mucoasa i tegumentele aferente. Se mai folosesc nc n diferite forme: - ligatura cu fir transfixiant i rezecia pachetelor hemoroidale; - rezecia hemoroizilor cu sutur liniar mucocutanat pe pens - hemoroidectomia tip Whitehead-Vercescu, care extirp circular mucoasa cu pachetele hemoroidale, apoi sutureaz mucoasa la tegument; - hemoroidectomia cu laser - cele mai folosite lasere chirurgicale sunt cu CO2, argon i neodinium-itrium-aluminium (Nd:YAG). Diferitele lungimi de und ale acestor lasere au efecte tisulare caracteristice care le fac utile n chirurgie.