Sunteți pe pagina 1din 35

1.

RAPEL ANATOMIC SI FUNCTIONAL Pancreasul este un organ retroperitoneal format din doua unitati functionale distincte: pancreasul exocrin format din acini si canale excretoare care secreta enzime pentru digestia glucidelor, proteinelor si lipidelor si pancreasul endocrin format din aprox. 1 milion de insule LANGERHANS situate printre acini in intreaga glanda, care secreta insulina si glucagonul necesare glicoreglarii. Canalul excretor principal, canalul lui WIRSUNG se varsa in portiunea doua a coledocului impreuna cu coledocul la nivelul ampulei lui VATER iar canalul accesor sau canalul lui SANTORINI, se varsa separat deasupra papilei in 67% din cazuri sau impreuna cu canalul lui WIRSUNG la nivelul ampulei in 33% din din cazuri. Insulele lui LANGERHANS sunt formate dintr-un nucleu de celule beta (80%) care secreta insulina, inconjurate de un strat de celule alfa care secreta glucagonul, printre care se gasesc si celulele delta secretoare de somatostatin (SS) si celule PP mai putine care secreta polipeptidul pancreatic. Singele arterial iriga nucleul de celule beta si apoi prin venule este transportat la periferie si iriga celulele alfa, delta si PP, printr-un sistem port insular, care permite o influenta paracrina intre celule, o legatura intracelulara si o reglare reciproca intre secretia exo si endocrina. Celulele insulare sunt inervate de sistemul intrinsec, colinergic si peptidergic si extrinsic, colinergic, adrenergic si peptidergic. Inervatia extrinseca este asigurata de nervul vag si de simpatic prin plexul celiac. Fibrele postganglionare atit vagale cit si simpatice (marele si micul nerv splachnic) se termina in ganglionul celiac. Secretia exocrina bazala este formata din apa, bicarbonat si enzime avind un pH alcalin mai mare de 8. Bicarbonatul este secretat de celulele ductale si enzimele de celulele acinoase. Bicarbonatul, impreuna cu bila si cu secretiile intestinale contribuie la neutralizarea chimului gastric acid din duoden si creeaza mediul favorabil pentru digestia intestinala. In perioadele interdigestive secretia pancreatica este redusa cantitativ si saraca in enzime. Are insa modificari ciclice, la 1-2 ore cu o durata de 10 15 minute de exacerbare a secretiei enzimatice si de bicarbonat asociata cu cresterea motilitatii gastrice si intestinale. In perioada de activitate digestiva si postprandiala secretia este stimulata nervos si hormonal. Stimularea nervoasa a secretiei enzimelor pancreatice se face prin nervul vag, care mediaza faza cefalica prin reflexe vago-vagale. Reflexul gastro-pancreatic este declansat de distensia antrala, care stimuleaza secretia pancreatica prin activarea reflexulului antro-pancreatic, factor important in faza gastrica a secretiei pancreatice. Relexul entero-pancreatic este declansat de chimul acid si de grasimile din duoden. Pe cale hormonala CCK si secretina stimuleaza secretia pancreatica, iar somatostatinul, PP si glucagonul o inhiba. Secretina este cel mai puternic stimulator al secretiei de bicarbonat, la care se asociaza cea de CCK. Eliberarea secretiei de secretina si a celei de bicarbonat este direct proportionala cu cantitatea secretiei acide din duoden. Anatomic, pancreasul este divizat in capul pancreatic si segmental corporeocaudal, format din corpul si coada pancreasului, despartite de colul pancreatic, o zona mai ingusta care vine in raport cu artera hepatica si artera gastroduodenala (cranial) si cu vena porta si vena cava inferioara (posterior). Pe fata posterioara a pancreasului se afla fascia de coalescenta a lui TREITZ.

Capul pancreasului este prins in potcoava duodenala, avind o prelungire caudala care pleaca de pe marginea inferioara, denumita procesul uncinat. Intre capul pancreasului si procesul uncinat se afla artera si vena mezenterica superioara. Posterior de capul pancreasului se uneste vena mezenterica inferioara cu vena splenica formind trunchiul splenomezaraic care se varsa in vena porta. SEMIOLOGIA PANCREATICA In cadrul general al afectiunilor digestive, bolile pancreasului par a fi mai putin frecvente decit cele ale stomacului sau ale cailor biliare si ficatului. Dificultatile de diagnostic se datoreaza: - situatiei anatomice profunde a glandei placate pe peretele posterior al abdomenului, retroperitoneal, mai putin accesibila examenului fizic; - raporturile cu organele vecine (digestive, hepato-biliare sau vasculare) care se fac vinovate de variabilitatea si nuantarea simptomatologiei pacreatice. In prezenta oricarui sindrom abdominal de etiologie incerta sau greu de precizat, trebuie sa te gindesti si la pancreas. SEMIOLOGIE CLINICA I. Semnele functionale si generale A. Semiologia pancreatica este dominata de trei semne: durerea, diareea si slabirea in greutate. 1. Durerea pancreatica este semnul major al afectiunilor pancreasului. Mecanismul sau este reprezentat de leziunile parenchimatoase, distensia canalului Wirsung si uneori de atingerea plexului solar. Sediul: regiunea epigastrica profunda cu iradiere spre hipocondrul sting. Iradierea: iradiaza dispre abdomen spre torace, dar iradierea cea mai caracteristica este dorsala si inspre stinga, in hipocondrul sting si regiunea costo-lombara stinga (zona de hiperestezie cutanata HEAD). Intensitatea este variabila, mergind de la o suferinta usoara si tranzitorie, exacerbate de ingestia de alimente, pina la puseele algice dintre cele mai atroce, care necesita pozitii antalgice. Ritmul durerii: poate fi continua, evoluind citeva ore, zile sau este paroxistica, evolind prin crize prelungite. - In pancreatita acuta, durerea este violenta, atroce, continua, evoluind fara remisiune si insotindu-se de o stare grava de soc. Nu cedeaza la antialgice obisnuite sau chiar la morfina. - In cancerul de corp de pancreas, crize dureroase intense se grefeaza pe un fond algic permanent si durabil, care se exacerbeaza in a doua jumatate a noptii, fiind insotite de fenomene psihice marcate. Aceste dureri se calmeaza uneori in decubit ventral, dupa admininstrare de aspirina sau dupa efectuarea unui retropneumoperitoneu. - In pancreatita cronica, crizele dureroase survin uneori in timpul digestiei, la doua, trei ore dupa masa, in functie de cantitatea si calitatea alimentelor ingerate, avind o durata de trei pina la patru zile.

Caractere particulare: - durerea pancreatica este exacerbata de hiperextensia tunchiului, astfel incit decubitul dorsal este greu de suportat; - se atenueaza in pozitii antalgice cum ar fi pozitia in cocos de pusca, flexia toracelui pe abdomen sau pozitia mahomedana; - durerea pancreatica nu se calmeaza la antispastice, decit la opiacee in doze mari. - In pancreatita cronica durerea poate sa dureze si citeva zile, motiv pentru care se situeaza intre colica veziculara care dureaza citeva ore si durerea ulceroasa care poate sa dureze si doua sau trei saptamini. 2. Diareea este un al doilea simptom important al afectiunilor pancreatice. - diareea grasoasa numita si steatoree este caracterizata astfel: scaune abundente, de culoare deschisa, gri cu nuante de aluminiu, care sunt considerate patognomonice. - diareea dizenteriforma se observa in sindromul ZOLLINGER-ELLISON si in sindromul VERNER-MORRISON, putind antrena grave dezechilibre hidroelectrolitice. - se insoteste frecvent si de alte tulburari digestive: anorexia asociata cu repulsie pentru carne sau grasimi, balonari postprandiale, digestie lenta, greata sau varsaturi, uneori declansate de alimente grase. 3. Slabirea in greutate este un semn comun in afectiunile pancreatice chiar in afara de orice neoplazie. Slabirea poate fi considerabila, foarte rapida, de citeva zeci de kilograme in citeva saptamini, fiind insotita de alterarea starii generale si de o astenie intensa. B. Complicatiile bolilor pancreatice pot atrage o serie de noi semne: 1. Icterul este un semn frecvent de insotire in bolile pancreatice. Are drept cauze: a. fie obstructia coledociana datorata unei leziuni pancreatice compresive sau invazive (cancer cefalic, pancreatita subacuta sau pancreatita cronica ), evoluind in urmatoarele variante: - icter cu instalare insidioasa, progresiva, indolora si afebrila, insotit de aparitia unei vezicule biliare voluminoase, mult destinse semnul lui CourvoisierTerrier, care apare in cancerul de cap de pancreas; - un icter pseudo-litiazic, care survine pe fondul unor crize dureroase insotite de pusee febrile, asemanator cu colecistopancreatita acuta; - un icter sau subicter recidivant, poate sa apara in pancreatita cronica pseudotumorala sau in colecistopancreatita acuta si se datoreaza edemului de la nivelul pancreasului cefalic; b. fie o afectiune hepato-biliara, complicata de o participare pancreatica simultana sau secundara, cum ar fi colecisto-pancreatita acuta declansata de o litiaza biliara sau o hepatita virala acuta urmata de sechele pancreatice.

2. Hemoragia digestiva superioara, datorata unei compresiuni sau tromboze de vena splenica, urmata de hipertensiune portala segmentara, sau unei gastrite sau duodenite hemoragice de vecinatate. Se traduce prin hematemeze precedate sau urmate de melena, deseori abundente, care pot pune sub semnul intrebarii prognosticul vital. 3. Trombozele venoase superficiale, legate mai ales de prezenta unui cancer de corp de pancreas, traduse prin flebite superficiale multiple sau recidivante ale unuia sau ale mai multor membre superioare sau inferioare. 4. Epansamentul pleural datorat unei leziuni pancreatice predominant plasate in jumatatea stinga a glandei, care realizeaza o pleurezie tipica, abundenta si mai putin febrila, cu lichid sero-citrin sau hemorgaic, bogat in amilaze si eozinofile cu evolutie recidivanta. 5. Stenoza duodenala de compresiune extrinseca, frecvent insotita de prezenta icterului obstructive prin compresiune sau invazie. 6. Tulburari endocrine de tipul unui diabet zaharat moderat sau a unor crize de hipoglicemie pasagera. 7. Ileusul dinamic in pancreatitele acute. II. Semnele fizice. 1. Decelarea prin palpare a unei mase tumorale, este posibila intr-un cancer evoluat de corp de pancreas sau in chistele pancreatice. Este vorba de o formatiune tumorala (orice proeminenta anormala), plasat in epigastru sau in hipocondrul sting, mata la percutie, imobila cu miscarile respiratorii, fixata in profunzime si nemobilizabila prin palpare. 2. Durerea provocata la compresiunea unghiului costovretebral sting ( semnul lui Mayo-Robson ) sau sub-costal sting, la virful coastei a IX-a stingi (semnul lui Mallet-Guy), este declansata prin palpare si reproduce o durere identica cu cea spontana. 3. Splenomegalia se datoreaza compresiunii sau trombozei de vena splenica printr-o tumora pancreatica, avind aspectul unei splenomegalii congestive, de dimensiuni moderate, indolora si neteda. 4. Petesii cianotice sau echimoze, dispuse periombilical (semnul lui Cullen), in flancul si lomba stinga (semnul lui Gray Turner), apar in cursul pancreatitelor acute necrotico-hemoragice. Examenul obiectiv al pancreasului volumul I

2. CANCERUL PANCREATIC Au fost grupate sub acest termen toate tumorile maligne ale pancreasului. Sediul profund abdominal si dificultatile de explorare, explica faptul ca simptomatologia cancerelor pancreatice este in mod esential o simptomatologie de imprumut legata de compresiunea sau invazia organelor vecine, cu manifestare tardiva fata de momentul debutului. I. ETIOLOGIE A. Frecventa: aprox 2 - 4% din ansamblul cancerelor digestive. B. Terenul: varsta de 55 70 ani, cu predominenta masculina neta (2/3 cazuri). C. Factori favorizanti: diabetul zaharat; pancreatita cronica calcifianta; degenerescenta unor adenoame langerhansiene sau a unor chistadenoame benigne este posibila. II. ANATOMIE PATOLOGICA A. Sediul: 1. In 60 70% din cazuri localizarea este cefalica; 2. Mai rar, cancerul de corp de pancreas, care se poate extinde la segmentul cefalic (forma difuza); 3. Si mai rar, cancerul de coada de pancreas; 4. Se citeaza cancere care survin pe pancreas aberant (la nivelul peretelui gastrointestinal sau a unui diverticul Meckel), mai frecvente in forma cancerelor endocrine. B. Tumora, poate prezenta urmatoarele forme: 1. Epiteliomul exocrin: tumora maligna care se dezvolta din celulele epiteliale ale glandelor cu secretie externa (acini). a. Aspecte macroscopice. - tumora este in general de dimensiuni mici, doar uneori decelata prin palpare; - tumorile voluminoase se prezinta sub forma unor mase albicioase sau albgalbuie, cu suprafata neregulata si boselata, extreme de dura; lobulatia normala a pancreasului este disparuta; - tumorile moi, encefaloide sau chistice (necrozate), sunt mai rare; - se extinde locoregional si pe cale limfatica, dind metastaze in hilul hepatic si in ficat; - datorita conexiunilor intime cu duodenul si coledocul terminal, blocheaza sistemul excretor bilio-pancreatic, determinind dilatatia coledocului, hepatomegalie de colestaza si aparitia icterului mecanic.

b. Aspecte histologice. mai frecvent este vorba de un adenocarcinom, iar mai rar este un chistadenocarcinom; - in mod constant, cancerului i se asociaza o forma de pancreatita cronica de acompaniament, fie sub forma unei pancreatite paraneoplazice in imediata vecinatate a tumorii, ceea ce pare sa-i augumenteze volumul, fie sub forma unei pancreatite din amonte, determinata de obliterarea unui canal invecinat (de unde staza si distensia), ceea ce poate conduce la interesarea intregului parenchim pancreatic neafectat de procesul tumoral; - biopsia chirurgicala efectuata din aceasta arie poate conduce la nerecunoasterea unei leziuni neolplazice obstructive de dimensiuni minime; - cancerul de cap de pancreas este un epiteliom tipic, care pastreaza arhitectura acinilor si a canalelor secretoare, sau un epiteliom atipic cu anarhie celulara si arhitecturala. 2. Tumorile epiteliale maligne de tip endocrin sunt mai rare. Ele se dezvolta de la nivelul insulelor lui LANGERHANS, fiind responsabile de hipersecretia de insulina sau de gastrina. a. Carcinoamele langerhansiene dezvoltate din celulele beta-insulare, sunt insotite uneori de un sindrom hipoglicemiant, caz in care pot creea dificultati serioase de diagnostic cu tumorile benigne omoloage, respectiv cu adenoamele langerhansiene hipoglicemiante, deoarece: sunt mult mai frevente decit carcinoamele, iar diagnosticul topografic, macroscopic si chiar microscopic dintre cele doua leziuni este deseori extrem de dificil; sunt cunoscute in literatura sub denumirea de adenoame langerhansiene si produc hipoglicemia de origine pancreatica; adenomul langerhansian apare ca un nodul cu diametrul de 1 2 cm, de culoare rosie, bine delimitat; sediul de electie este coada si corpul pancreasului, insa pot fi gasite oriunde in parenchimul pancreatic; uneori numai evolutia poate transa diagnosticul prin prezenta unei recidive sau a unei metastaze, dupa multe luni sau ani de la ablatia tumorii, ceea ce confirma natura maligna a acesteia. b. Carcinoamele langerhansiene dezvoltate din celulele alfa ale insulelor lui Langerhans, pot fi responsabile de debutul unui sindrom ZollingerEllison. acest sindrom asociat unei leziuni pancreatice, cel mai des de natura tumorala si maligna, asociaza ulcere gastro-duodenale multiple hipersecretante, rebele si recidivante dar nu este insotit de hipoglicemie;

un asemenea sindrom poate fi la fel de bine datorat unei tumori benigne de origine langerhansiana sau unei leziuni non-tumorale cum ar fi o lipomatoza pancreatica sau o pancreatita. 3. Sarcoamele ( tumorile conjunctive) sunt exceptionale. 4. Carcinoidul pancreasului, dezvoltat dependent de celulele argentafine heterotpice sunt la fel de rare. 5. Metastazele pancreatice nu sunt exceptionale, insa de regula sunt latente clinic, fiind de regula descoperite la autopsie. D. Extensia tumorala 1. Extensia locala explica o mare parte din semiologie si permite distinctia celor doua localizari principale ale cancerului pancreatic. a. Cancerul de cap de pancreas, antreneaza rapid o compresiune si o stenozare a canalelor bilio-pancreatice, pina la obstructia completa fie a coledocului intrapancreatic fie a canalului Wirsung, fie a duodenului. Obstructia coledocului intrapancreatic explica: icterul tipic obstructiv, atit pe plan clinic cit si pe plan biologic, care se accentueaza progresiv si evolueaza fara remisiuni; semnele stazei biliare, reprezentate de hepatomegalia de colestaza prin distensie progresiva si un megacolecist de staza destins prin acumularea de bila care va inabusi pina la urma secretia hepatocitelor datorata hiperpresiunii biliare; Obstructia canalului Wirsung explica: tulburarile digestive datorata absentei bilirubinei conjugate si a sucului pancreatic la nivelul tubului digestiv; durerile datorate distensiei canalare si ale pancreatitei din amonte. Obstructia duodenului, va antrena un sindrom de stenoza duodenala, care va evolua similar cu sindromul de stenoza pilorica ulceroasa, necesitind in cele din urma devierea tranzitului alimentar. b. Cancerul corpului si al cozii pancreasului, invadeaza mai devreme sau mai tirziu plexul solar si vena splenica sau chiar capul pancreasului, realizind forma de neoplasm panpancreatic. invazia plexului solar se soldeaza cu un sindrom dureros persistent extrem de dificil de tratat, care determina tulburari psihice majore si dificultati de diagnostic. invazia trunchiului spleno-portal prin compresiune urmata de tromboza se va traduce printr-un sindrom de hipertensiune portala segmentara responsabil de aparitia hemoragiilor digestive superioare prin rupture

varicelor esofagiene si splenomegalie si hipersplenism imunologic sau hematologic. extensia secundara a unui cancer de corp la nivelului capului pancreasului poate antrena deasemenea o obstructie coledociana cu aparitia icterului. c. Intr-un stadiu mai avansat, cancerul pancreatic invadeaza organele vecine cum ar fi stomacul, cadrul duodenal, vena porta, vena cava inferioara si peritoneul. 2. Extensia limfatica loco-regionala este precoce si importanta. calea limfatica conduce spre ganglionii retropancreatici, retropilorici si mezenterici superiori (statia I); citeodata acesti ganglioni voluminosi fuzioneaza intre ei si cu tumora, pentru a detrmina o masa tumorala indisociabila, care poate sa impiedice exereza chirurgicala; statia II-a, este reprezentata de ganglionii mediastinali, supraclaviculari si cervicali; pediculului hepatic,

pe cale sangvina, sediile nodulilor metastatici, neregulati, multiplii si de volum variabil, sunt reprezentate de ficat, plamin, pleura sau alte viscere; exista o diferenta certa intre debutul clinic al unui neoplasm de cap de pancreas, care se anunta prin icter timpuriu si neoplasmul de corp sau de coada pancreatica, a caror evolutie locala este mult timp latenta, fiind relevanta clinic uneori doar prin aparitia unei metastaze; de multe ori doar examenul histopatologic al acestei metastaze permite stabilirea punctului de plecare al neoplaziei. III. STUDIU CLINIC

Formele clinice cele mai frecvente sunt: forma icterica, forma dureroasa si forma tumorala; prima este caracteristica tumorilor cefalopancreatice, iar ultimele doua tumorilor corpului si cozii pancreasului. SEMNELE CLINICE ALE CANCERULUI DE CAP DE PANCREAS 1. Forma icterica Reprezinta forma icterica clasica nedureroasa. Un pacient in jur de 50 de ani, vine sa te consulte pntru aparitia unui icter. In momentul aparitiei icterului, stadiul avansat al bolii permite doar rareori posibilitatea unui tratament radical. A. Faza preicterica, este marcata de urmatoarele elemente: tulburari digestive: anorexie pentru carne si grasimi, dezgustul de a fuma la fumatori si o diaree rebela postprandiala cu aspect de steatoree; astenie si o slabire in greutate extrem de marcata si rapida;

pruritul preicteric, extrem de caracteristic tumorilor de cap de pancreas, dar inconstant: apare de obicei cu 10 pina la 20 de zile inaintea instalarii icterului; B. Modul de instalare al icterului este evocator: apare progresiv, insidios, fara nici o durere; nu este precedat de colica hepatica, febra sau frison si nici de un sindrom pseudo-gripal, insotit de febra si artralgii; nu se regasesc medicamentele icterigene in antecedentele recente. C. Examenul clinic permite urmatoarele precizari: a. Caracterele icterului: din momentul instalarii, icterul se accentueaza progresiv, fara nici o remisiune, pentru a deveni brun-verzui; urina este hipercroma si de volum normal; scaunele sunt decolorate; icterul este insotit de un prurit generalizat, care precede icterul si care antreneaza leziuni de grataj, bradicardie, xantelasme si xantopsie. b. Examenul abdomenului: Hepatomegalia de colestaza, martorul naturii obstructive a icterului, cu urmatoarele caractere: ficat marit de volum, cu suprafata neteda si consistenta ferma, nedureros spontan sau la palpare, cu marginea anterioara rotunjita; Prezenta unui colecist mult marit de volum (semnul lui BARD si PIC), argument capital in favoarea naturii neoplazice a icterului (legea lui COURVOISIER-TERRIER); clinic, colecistul, mult marit de volum, in tensiune poate fi uneori dificil de palpat, dar absenta sa nu permite eliminarea diagnosticului, absenta care poate fi datorata unui colecist inclavat in ficat sau sclero-atrofic; acest semn este omniprezent in laparoscopie. Tumefactie sau proeminenta reprezentata de vezicula biliara mult destinsa, este situata sub margina anterioara a ficatului, in afara marginii dreptului abdominal, de aspect piriform, neteda, renitenta, nedureroasa si mobila cu miscarile respiratorii, de aspectul unei portocale mari; Atunci cind a fost enuntata aceasta lege presupunea prezenta unui colecit destins, mult marit de volum, nedureros spontan sau la palpare, insotit de prezenta icterului mecanic. Prezenta metastazelor hepatice sau a metastazei supraclaviculare stingi, semnul lui WIRSCHOFF-TROISIER.

Semne negative: absenta punctelor dureroase sau a semnelor de hipertensiune portala (splenomegalie, circulatie colaterala, ascita), in debut. c. Starea generala este marcata de o astenie intensa, slabire in greutate considerabila si temperatura normala. Evolutia naturala a bolii duce la deces intre 3 si 6 luni, desi supravietuirea poate fi ameliorata prin tratamentul paleativ sau radical. Complicatiile pornesc de la declansarea metastazelor hepatice, peritoneale si pleurale si pina la aparitia fenomenelor de compresiune: stenoza duodenala, hemoragia digestiva superioara prin invazie gastrica sau tromboza portala, compresiunea venei cave inferioare cu edeme bilaterale a membrelor inferioare, sau invazia plexului celiac cu aparitia durerilor cornice, cu iradiere lombara. D. Diagnosticul diferential trebuie condus in primul rind inspre excluderea unui icter hemolitic sau hepatocelular, iar apoi spre delimitarea obstructiei neoplazice de obstructia litiazica a CBP. In favoarea litiazei de CBP.: virsta pina in 40 de ani, prevalenta sexului feminin, prezenta in antecedente a colicilor hepatice sau chiar episoade ale unui icter intermitent; instalarea brusca a icterului, dupa o cronologie stricta care include succesiv, intr-un termen scurt de 24-36 ore: durerea in hipocondrul drept, febra si icterul (CHARCOT); tabloul clinic se individualizeaza prin prezenta unui ficat marit de volum, cu aspectul unei hepatomegalii dureroase de colestaza, absenta veziculei biliare la palpare si existenta punctelor dureroase, cistic si pancreaticocoledocian a lui MURPHY; in evolutie remisiunea mai mult sau mai putin completa este posibila, preludiu al unui nou puseu; datele paraclinice sprijina sindromul inflamator prin leucocitoza datorata polinuclearelor neutrofie, examenul radiologic permite evidentierea calculilor veziculari iar ecografia si colangiografia intravenoasa atesta pezenta calculilor coledocieni, chiar si in plina perioada de remisiune; endoscopia poate pune in evidenta prezenta bilei in duoden, atunci cind obstacolul litiazic permite un mimim pasaj oddian; valori crescute ale bilirubinei serice totale de pina la 20 mg/l, cu predominenta bilirubinei totale si nuanta verzuie a icterului. ERCP este in mod absolut elocventa pentru precizarea diagnosticului. In favoarea cancerului de cap de pancreas, pledeaza: virsta de peste 50 de ani, fara antecedente digestive notabile;

modul de instalare al icterului, precedat de o faza preicterica retrospectiva evocatoare, marcata prin anoexie intensa, diaree rebela postprandiala grasoasa, astenie intensa, slabire masiva in greutate, prezenta inconstanta a pruritului preicteric, si instalare insidioasa a icterului, progresiv si neinsotit de febra sau durere; tabloul clinic include prezenta unei hepatomegalii de colestaza nedureroase, prezenta unei megavezicule biliare, destinsa, renitenta, nedureroasa, neteda si lipsita de semne inflamatorii, eventualitatea metastazelor hepatice si ale adenopatiei supraclaviculare stingi si foarte rar prezenta unei tumori epigastrice palpabile; evolutia merge spre accentuarea progresiva si inexorabila a icterului, fara perioade de remisiune, care devine intens, cu nuante de verde, fara a fi insotit de durere sau febra pina in stadiile avansate ale bolii; datele paraclinice releva absenta sindromului inflamator-infectios, uneori hiperglicemie si hiperamilazemie, aspiratia duodenala nu aduce lichid bilios, tranzitul baritat evoca largirea cadrului duodenal si semnul lui FROISBERG (treiul inversat), iar laparoscopia arata un ficat mare de colestaza, megavezicula biliara destinsa de bila si prezenta unui megacoledoc suprapancreatic. valori mari ale bilirubinei serice totale de peste 30 mg/l, cu predominenta biliraubinei directe si nuanta teroasa a icterului. Entitati care se cer excluse prin diagnosticul diferential ar fi : hepatita virala prelungita in forma coestatica; forma pseudo-neoplazica a litiazei coledociene; icterul neoplazic pseudo-litiazic - carcinom al ampulei lui Vater; pancreatita cronica pseudo-tumorala; icterul neoplazic fara vezicula biliara palpabila ca in noplasmele hilului hepatic; cancere pancreatice la un litiazic. E. Explorarea complementara paraclinica in neoplasmul de cap de pancreas. absenta pigmentilor biliari si a urobilinogenului din urina; absenta stercobilinogenului in materiile fecale; acholia constanta si permanenta care se remarca la aspiratia duodenala. F.Explorarea functionala hepatica releva: 1. Un sindrom de retentie biliara extrem de pur: bilirubinemia directa depaseste de multe ori 200-300 mg/l; raportul De Rittis, al bilirubinemiei cu aspect de tip obstructiv;

cholalemia depaseste 100 mg/l; colesterolul total depaseste de multe ori 3 sau 4 mg/l; fosfataza alcalina atinge valori de peste 20 unitati Bodansky; 2. Nu exista un sindrom biologic al insuficientei hepato-celulare; colesterolul esterificat este normal; nivelul capitalului de albumina este in general scazut dar admininstrarea parenterala de vit. K 1, conduce la normalizarea timpului lui Quick in citeva zile (testul Koller); 3. Absenta sindromului inflamator: testele de floculare normale; nivelul gamaglobulinelor nu este perturbat; 4. Absenta sindromului de citoliza: nivelul transaminazelor serice este normal. 5. Electroforeza remarca asa ca in toate tumorile maligne, o crestere moderata a serum-albuminelor si o crestere a alfa 2-globulinelor, in concordanta cu cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor. 6. Exploarea functionala pancreatica pesupune: studiul glicemiei care demonstreaza frecvent prezenta unui diabet zaharat; rareori o crestere a amilazemiei; examenul materiilor fecale care demonstreaza un deficit al digestiei protidelor si lipidelor prin intemediul studiilor cu marckere izotopice; studiul sucului duodenal prelevat prin aspiratie dupa stimulare cu secretina si pancreozimina, care arata o diminuare a volumului si a activitatii diastatice a sucului pancreatic, permitind in plus un studiu citologic care poate sa confirme diagnosticul neoplaziei. G. Studiul radiologic nu este indispensabil dar poate pune in evidenta urmatoarele aspecte: 1. Radiografia abdominala simpla poate pune in evidenta calculi veziculari, o hernie gatrica transhiatala sau nivele hidoaerice, dar nici una dintre aceste circumstante nu pot exclude prezenta unui cancer pancreatic. 2. Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal, poate sa evidentieze modificari ale conturului gastro-duodenal dupa cum urmeaza: modificari ale conturului gastric, cum ar fi ascensionarea regiunii antropilorice si uneori imaginea lacunara sau efilarea antrului gastric; modificari ale cadrului duodenal, cum ar fi un aspect liniar a marginii interne, o ancose a conturului intern al duodenului II, sau o largire impresionanta a cadrului duodenal, cu o deformare a celor doua unghiuri si a duodenului in ansamblu;

acest semne insa sunt destul de tardive si inconstante, fara a permite excluderea diagnosticului. 3. Duodenografia hipotona poate aduce un plus de acuratete in aceste situatii. H. Imagistica pancreatica se bazeaza insa deobicei pe trepiedul ecografie, CT, RMN ERCP. ecografia de obicei nu deceleaza calculi in colecit sau in calea biliara principala, in schimb semnaleaza dilatarea cailor biliare intrahepatice si a caii biliare principale; colecistul va apare mult marit de volum si fara semne inflamatorii; este posibila de asemenea si identificarea tumorii pancreatice precum si aprecieri asupra dimensiunilor, a sediului topografic, al consistentei si a structurii tumorale; tot prin ecografie pot fi decelate si metasatazele din vecinatate sau de la nivelul hilului hepatic si al ficatului. examenul CT si RMN, vor pune in evidenta cu o mai mare fidelitate si acuratete constatrile ecografice, permitind totodata si reconstructia de imagine pentru o rezolutie mai buna a imaginilor. Pentru completarea datelor imagistice se mai poate apela la: splenoportografia transprietala care poate sa evidentieze o amputatie sau o stenoza a venei porte, fie o circulatie colaterala mai mult sau mai putin importanta cu vizualizarea sistemului coronar, al sistemului mesenteric superior sau epigastric, sau al unui cavernom spleno-portal. Arteriografia supraselectiva a trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare poate pune in evidenta imagini caracteristice cum ar fi stenoza sau amputatia arterelor pilorica, gastroduodenala sau pancreaticoduodenala si o hipervascularizare tumorala sau o anarhie vasculara. L. Laparoscopia, asemenea unui examen intraoperator poate decela cele mai intime aspecte imagistice ale bolii, cum ar fi: - tumora pancreatica; - hepatomegalia de colestaza; - megavezicula biliara de staza; - mestastazele hepatice, ganglionare si peritoneale; - permite efectuarea concomitenta a unui examen ERCP, colangiografia intraoperatorie sau coledocoscopia de diagnostic, iar in dubiul de diagnostic cu o pancreatita cronica pseudo-tumorala, poate facilita recoltarea unui material bioptic in vederea precizarii diagnosticului. 2. Forma dureroasa Poate sa apara in cursul evolutiei unui icter prin cancer pancreatic sau poate fi relevanta la o persoana trecuta de 50 de ani, pentru un cancer hepatic nonobstructiv sau pentru un cancer de corp de pancreas. Patogenia durerii: invazia plexului celiac.

Caracterele semiologice ale durerii pancreatice: - este o durere epigastrica profunda, cu iradiere in etajul superior al abdomenului si in torace, cu predominenta posterioara inspre coloana, in hipocondrul sting si in semi-centura stinga, intre D8 si D10; - este o durere surda si permanenta, continua si de durata, peste care se grefeaza paroxisme intense declansate cu deosebire de decubitusul dorsal; - se calmeaza prin anteflexia trunchiului, pozitia asezat, decubitul lateral sau in cocos de pusca; - se insoteste de fenomene psihice marcate si de o slabire in greutate evidenta; - poate sa insoteasca icterul, dar deseori durerea il precede. Diagnosticul diferential al durerii, implica excluderea: - unei crize de penetratie sau de perforatie ulceroasa; - o colica hepatica sau colica nefretica; - o pancreatita cronica de forma dureroasa; - dispragia intermitenta de tip Ortner (ischemia mezenterica). 3. Forma tumorala Palparea unei formatiuni tumorale epigastrice, dura sau renitenta, imobila cu miscarile respiratorii, fixata la peretele abdominal posterior. Inconstant poate fi insotita de dureri de tip pancreatic sau icter. Diagnosticul diferential al formelor tumorale presupune excluderea urmatoarelor variante: - cancerul gastric; - cancerul colonului transvers; - un chist pancreatic; - un anevrism al aortei descendente; - o metastaza ganglionara de la un cancer de testicul; FORMELE CLINICE A CANCERELOR DE CORP DE PANCREAS Sunt numeroase si polimorfe. I. Formele simptomatice. A. Formele dureroase sunt cele mai frecvente. B. Formele tumorale ( tumori epigastrice ): - chistice: forme pseudo-chistice; - tumori care abdominalizeaza aorta: forme pseudo-anevrismale. C. Forme cu manifestari splenoportale, cu splenomegalie, relevate prin hemoragii digestive superioare datorata rupturii varicelor esofagiene. D. Forme relevate prin printr-un diabet mai mult sau mai putin intens

E. F. G. H. I.

forme relevate prin hemoragii digestive superioare; forme relevate prin stenoze duodenale; forme relevate prin metastaze; forme renale datorate unor cancere a cozii pancreasului; forme politrombozante relevate prin flebite recidivante, pina la forme de septicemia venoasa subacuta; J. forme relevate prin manifestari endocrine ( sindrom cushingoid sau basedowian ), sau hematologice (fibrinoliza subacuta). II. Formele histologice.

PEARSE a descris celulele APUD (amine and precursor uptake decarboxylation), drept un sistem de aproximativ 40 de celule de tip diferit, cu origine in creasta neuronala, cu asemanari morfologice si functionale, dar si activitate secretorie endocrina diferita. Acestea nu formeaza un organ anatomic distinct, deoarece sunt raspindite in tot organismul, cu deosebire in tractul gastro-intestinal, dar mai ales in pancreas. APUD-oamele pancreatice, sunt tumori hormonale insulare care se incadreaza la fel ca si tumorile APUD extrapancreatice, in categoria tumorilor neuro-endocrine. Fiziopatologic, lipsa sau tulburarea capacitatii de stocare a secretiei endocrine, se asociaza cu o productie excesiva si o lansare necontrolata de hormoni. Dupa tipul secretiei hormonale, se impart in 4 categorii: 1. Ortoendocrine, atunci cind hormonal corespunde cu celulele organului din care provine, asa cum este insulinomul sau glucagonomul; 2. Paraendocrine, atunci cind hormonul este tipic pentru alte celule APUD, asa cum este Gastrinomul sau VIP-omul; 3. Neoplazii endocrine multiple (MEN) 1, in prezenta in acelasi timp a mai multor tumori endocrine (hiperparatiroidism, Cushing, feocromocitom); 4. Tumori multihormonale (tumora secreta mai multi hrmoni). 5. Sindromul carcinoid al cancerelor de pancreas, cu bufee vasomotorii, insuficienta cardiaca dreapta si prezenta acidului 5-hidroxy-indolacetic in urina ca metabolit al serotoninei. A. Sindromul ZOLLINGER-ELLISON, a fost descris in 1955 (ca o forma extrem de rara a ulcerelor gastro-duodenale), care asociaza: - tumora autonoma pancreatica (gastrinom), producatoare de gastrina, cel mai frecvent maligna, cu dimensiuni maxime de 3 cm in diametru; - provenienta histologica din celule non beta si non alfa, care se stie astazi ca apartine sistemului APUD; - valori mari ale gastrinemiei serice; - ulcere gastro-duodenale peptice multiple, recidivante, rezistente la tratament, adesea cu localizare atipica insotite de hipersecretie si hiperclorhidrie gastrica importanta; - diaree cronica insotita de hipokaliemie; - absenta hipoglicemiei;

- uneori boala se instaleaza pe fondul unei hiperparatiroidemii. Pseudo-sindromul ZOLLINGER-ELLISON, se caracterizeaza prin ulcer peptic, hipersecretie gastrica si hipergastrinemie, hiperplazie de celule G sau hiperfunctie de celule G, in absenta tumorii. De aceea, hipergastrinemia constata intr-un ulcer duodenal recidivant dupa vagotomie si piloroplastie impune o rezectie antrala. Alta varianta a hipergastrinemiei postoperatorii este REAS (retained excluded antrum syndrome) reprezentat de o hiperfunctie si eliberare necontrolata de gastrina de catre celulele G dintr-un antru nesanctionat cu ocazia interventiei chirurgicale. In ceea ce priveste histogeneza, se stie azi ca aceste celule apartin sistemului APUD, dezvoltate din celula multipotentiala a ductului celomic primitiv, capabile de secretii diferite si raspindite prin fibrele nervoase ale sistemului nervos simpatic in diverse parti ale organismului, cu deosebire de-a lungul tractului digestiv. In 1960, GREGORY si TRACY izoleaza din tumora pancreatica ulcerogena extirpata de la acesti bolnavi, a unei substante denumita de acestia like-gastrina, care are capacitatea de a stimula permanent si marcat secretia gastrica acida, creste persitaltica intestinala si creste secretia pancreatica exocrina. Aceasta substanta este mai activa decit gastrina de origine antrala, pe care GREGORY o gaseste si in tumorile ectopice, dar si in metastazele hepatice sau ganglionare ale tumorii pancredatice. Astazi in sindromul ZOLLINGER-ELLISON se cunosc mai multe surse secretoare de gastrina: - hiperplazia mucoasei gastrice cu celule G, - hiperplazie sau sau tumora pancreatica insulara, - adenom sau carcinom duodenal sau surse ectopice cum ar fi un adenom paratiroiodian, hipofizar sau suprarenalian, cu secretie ectopica de gastrina. Cea mai frecventa localizare a acestor ipostaze este triunghiul gastrinomului (gastrinoma triangle), delimitat de jonctiunea cisticului cu coledocul, genunchiul inferior al duodenului, limita dintre istm si corpul pancreatic si genunchiul superior al duodenului. Caracterul benign sau malign este greu de stabilit deoarece criteriile histologice nu sunt clare cu tot progresul imunohistochimiei, asa incit supozitia de malignitate se bazeaza pe caracterul infiltrativ, invaziv si metastazant al tumorii. Tabloul clinic al bolii permite multe motive de suspiciune: - antecedentele ulceroase scurte sau debut direct printr-o complicatie (hemoragie sau perforatie); - durerea este mai intensa si mai intinsa in suprafata (pseudo-pancreatica), mai frecvent nocturna, fara periodicitatea si ritmicitatea ulcerului banal, persistenta si refractara la tratamentul medical obisnuit; - varsatura asociata durerii este frecventa si abundenta, cu orar nocturn, in absenta oricarui semn radiologic de stenoza pilorica; - diareea, poate fi moderata sau severa, cu hipokliemie si deshidratare rapida, adesea asociata cu steatoree; - slabire rapida in greutate si in forte fizice; - tendinta mare la recidive si complicatii.

Diagnosticul se bazeaza pe simptomatologia atipica a unei boli ulceroase, pe sindromul secretor cu hipersecretie si hiperaciditate marcata, la peste 25 mvl/h si hipergastrinemie sau G-Precursor mult crescuta, peste 500-1000 pg/ml. Examenul radiologic evidentiaza nise atipice, gigante sau multiple, jejunale, duodenale postbulbare sau ale marii curburi gastrice, iar localizarea tumorii se efectueaza prin tomografia computerizata dinamica cu substanta de contrast (care deceleaza tumora in peste 80% din cazuri), ecografia pre si intraoperatorie, RMN, angiografia selectiva, determinarea selectiva portala a gastrinemiei si explorarea intraoperatorie. Tratamentul sindromului ZOLLINGER-ELLISON este chirurgical si necesita extirparea tumorii urmata de tratament medical corespunzator. Controlul hipersecretiei gastrice poate fi astazi bine sustinut prin blocanti ai receptorilor H2 (Cimetidina, Ranetidina, Famotidina), blocarea pompei de protoni (prin Omeprazol, respectiv H+ - K+ - ATP-ase inhibitor) sau somatostatin (Sandostatin), care inhiba sinteza si eliberarea gastrinei, in terapie de durata. Terapia antisecretorie de durata trebuie individualizata, controlata si adaptata periodic, asa incit sa realizeze o supresie adecvata, sub 5 mval/h. O treapie conservativa izolata este indicata doar la virstnici, tarati, in pregatirea peroperatorie, la cei ce refuza interventia chirurgicala sau in cazuri avansate in prezenta metastazelor. In prezenta unei tumori unice, bine delimitate, se va efectua rezectia tumorii, iar pentru tumori pancreatice multiple localizate in corp si coada, pancreatectomia corporeocaudala. Ulcerul gastro-duodenal va fi tratat printr-o vagotomie insotita de drenaj gastric sau o rezectie gastrica distala. In hiperplazia gastrica fara tumora pancreatica decelabila se recomanda o vagotomie tronculara bilaterala insotita de piloroplastie sau o vagotomie proximala selectiva. Vagotomia inhiba sensibilitatea celulelor parietale la gastrina, astfel incit dozele de inhibitori ai H2 pot fi reduse in postoperator. Pe cale laparoscopica, acelasi efect se poate obtine printr-o seromiotomie gastrica laparoscopica. In tumori multiple, nerezecabile sau in prezenta metastazelor, ramine ca metode de preferat gastrectomia totala si extirparea reductionala (debuking) a tumorilor si metastazelor. Chimioterapia postoperatorie include Streptozotocina, 5-Fluorouracil sau somtostatin. Succesul terapeutic in sindromul ZOLLINGER-ELLISON nu se poate obtine decit prin indepartarea totala fie a tumorii secretante, fie a mucoasei gastrice prin gastrectomie totala, fie prin supresie medicamentoasa eficienta. B. Sindromul VERNER-MORRISON, VIP-omul sau WDHA (watery diarrhea hipocalemic and aclorhidria syndrome), a fost descris in 1958 printr-o triada simptomatica: - diaree apoasa de citiva litri pe 24 de ore; - hipokaliemie si hipoaclorhidrie; - tumora insulara pancreatica sau hiperplazie insulara care secreta in exces un hormon vasoaciv intestinal denumit vasoactive intestinal polypeptide sau VIP. Exista si un sindrom pseudo-VERNER-MORRISON, cu acelasi tablou clinic, din care lipseste tumora pancreatica iar secretia de VIP este redusa.

VIP-omul este localizat in pancreas in 80% din cazuri (cu deosebire in corp si coada), dar exista si tumori extrapancreatice care secreta VIP, cum ar fi ganglioneuroblastoamele in 20% din cazuri sau tumori retroperitoneale sau bronsice in 10% din cazuri, mai putin agresive si mai putin maligne. In cadrul tumorilor MEN, VIPomul se poate incadra cu o secretie proprie autonoma. Tumora poate sa produca si alti hormoni diferiti ca o tumora multisecretanta de serotonina, calcitonina, gastrina, prostaglandina, PFH (peptid hystidin isoleucin). Aceste diverse peptide pot reprezenta si cauza sindromului sau doar caracterul secretor al unui adenom insular multihormonal pluripotent, fara expresie clinica. Hipersecretia de VIP se traduce printr-o hipersecretie intestinala si pancreatica cu pierderi mari de apa, bicarbonat si electroliti asociata unei inhibitii a secretiei gastrice care va avea drept consecina o hipo sau aclorhidrie. Pe plan clinic, fenomenele de malabsorbtie vor fi insotite de o diaree apoasa masiva, hipopotasemie, hipovolemie si deshidratare, tulburari neuro-mulsculare si aritmii cardiace. Pierderile prin scaun de potasiu depasesc 300 mEq/24 (Normal 15 mEq/24 h). Diagnosticul este sugerat de semnele clinice si de laborator iar tumora poate fi pusa in evidenta prin ecografie, CT, angiografie selective, RMN si laparoscopie sau laparotomie. Nivelul VIP in singe este crescut (RIA peste 225 pg/ml) sau ai altor hormoni amintiti. Tratamentul este la inceput simptomatic, constind in masurile de corectare a tulburarilor hidroelectrolitice, al deshidratarii si a acidozei metabolice, prin terapia antihormonala ( glucocorticoizi si somatostatin) si administrarea de hormoni inhibitori ai secretiei de VIP asociati cu indometacin (inhibitorul prostaglandinic) . Tratamentul chirurgical consta in extirparea tumorii hormono-secretante (rezecabila in 50% din cazuri), fie intr-o rezectie pancreatica de 60 90%, adresata hiperplaziei insulare cu nivel crescut de VIP seric. Metastazele reactioneaza bine la chimioterapie (Streptozotocin si 5-FU). Chimioembolizarea pe calea arterei hepatice poate conduce la regresia tumorala metastatica. C. INSULINOMUL este cea mai frecventa tumora endocrina pancreatica (75%), in 10% din cazuri insulinoamele fiind prezente in cadrul sindromului MEN 1. Boala apare mai frecvent la femei intre 40 si 50 de ani, avind drept origine histologica in celulele beta insulare, secretante de insulina (BANTING si BEST) sau pancreatina (PAULESCU). Din punct de vedere morfologic au fost descrise urmatoarele forme: - adenom pancreatic solitar incapsulat (80%), localizat pe toata aria pancreatica, localizarile extrapancreatice fiind reprezentate de baza mezenterului, hilul splinei sau in structura unui diverticul MECKEL; - hiperplazia difuza sau microadenomatoza insulara, care apare la noi nascuti cu mame diabetice, denumita nesidioblastoza determinanta de hipoglicemie dar nedovedita la adulti; - tumora maligna, de dimensiuni mari de peste 6 cm, diagnosticata mai mult dupa tendinta infiltrativa, invaziva sau prezenta de metastaze ganglionare si hepatice in peste 50% din cazuri, decit dupa aspectul histologic al celulelor tumorale.

Tabloul clinic este generat in primul rind de efectele si consecintele hipoglicemiei asupra sistemului nervos central, traduse clinic prin sindromul de neuroglicopenie compus din oboseala, neliniste, agitatie, somnolenta, insomnie, tulburari de vedere si vorbire, confuzie pina la coma hipoglicemica, convulsii tonico-clonice, senzatia de astenie, crampe musculare, depresie. Hipersimpaticotonia indusa de hipersecretia de catecolamine (cu rolul de a compensa hipoglicemia) se va traduce pe plan clinic prin transpiratii, tremuraturi, palpitatii, tahicardie, anxietate, greata si parestezii. Cresterea in greutate se datoreaza ingestiei crescute de glucide in efortul de a corecta hipoglicemia si a combate crizele hipoglicemice. Mai rar pot apare si simptome abdominale de tipul durerilor epigastrice insotite de greturi si varsaturi. Pierderile frecvente de cunostinta datorate crizelor de hipogliicemie pot creea confuzii de diagnostic, cu crizele de grand mal din epilepsie. Diagnosticul clinic are la baza triada lui WHIPPLE: a. crize de hipoglicemie pe nemincate sau dupa efort fizic; b. scaderea glicemiei in criza sub 45 mg%; c. disparitia simptomelor imediat dupa ingestia de glucide. Scaderea glicemiei la explorari repetate sub 50 mg% pe nemincate (a jeune), sugereaza posibilitatea unui insulinom. Din contra, o glicemie normala recoltata cinci zile la rind la prima ora pe nemincate, exclude cu mare probabilitate un insulinom. O crestere anormal de mare a insulinemiei si un peptid C seric normal sau scazut, sugereaza o sursa exogena extrapancreatica de insulina, deoarece insulina biologic activa si peptidul C sunt in cantitate echimolara secretati de celulele beta insulare. In insulinom polipeptidul C creste proportional cu insulinemia, deoarece reprezinta de fapt proinsulina. Valorile excesiv de mari ar pleda pentru malignitate. Diagnosticul de sediu este extrem de dificil atunci cind dimensiunile tumorii nu depasesc 1 sau 2 cm in diametru. Se utilizeaza in acest scop ecografia abdominala, angiografia selectiva, CT, RMN, care pentru tumori care depasesc 2 3 cm pot avea relevanta in 80% din cazuri. Cea mai elocventa rezolutie apartine endosonografiei la peste 80% din cazuri iar pentru decelarea metastazelor somatostatin-receptor-scintigrafia pare sa reprezinte un progres. In ultima vreme se acorda o importanta tot mai mare explorarii intraoperatorii care combina palparea cu ecografia intraoperatorie si care permite decelarea tumorii pancreatice insulinosecretante in aproape 100% din cazuri. Tratamentul medical este adresat normalizarii glicemiei si al fenomenelor clinice datorate hipogliocemiei. Se utilizeaza de principiu diazoxidul, ca inhibitor al secretiei de insulina si somatostatinul (octreotid), cu actiune hipoglicemianta prelungita, asociate unui regim dietetic adecvat pentru a evita obezitatea. Tratamentul chirurgical vizeaza extirparea tumorilor benigne, fie prin enucleere atunci cind sunt situate in capul pancreasului fie prin pancreatectomie corporeo-caudala insotita sau nu de splenectomie, atunci cind sunt situate in restul glandei. Tumorile maligne primare, recidivele si metastazele necesita un abord electiv chirurgical, in vederea extirparii lor totale sau partiale (debulking), urmate de radioterapie

percutana sau intraoperatorie partiala. Metastazele hepatice nerezecabile beneficiaza intrucitva de asocierea dintre streptozotocin si 5-Fluorouracil admininstrate pe cale generala asociate cu chemoembolizarea arterei hepatice. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUI PANCREATIC 1. Exereza: - DPC (supravietuirea cea mai mare); - Pacreatectomia cefalica cu prezervarea duodenului; - Pancreatectomia totala; - Pancreatectomia corporeo-caudala; - Splenopancreatectomia corporeo-caudala ( op. Duval). 2. Limfadenectomia extinsa la tesutul retroperitoneal este utila ? 3. DPC, cu sau fara prelevarea pilorului, nu aduce diferente semnificative. 4. Invazia portei nu contraidica interventia. Se poate rezeca trunchiul portei care va fi inlocuit cu un grefon. 5. In ceea ce priveste rezectia venei cave inferioare, discutam ceeasi problema. Depinde de dotare, tehnica si echipa. 6. Mijloace de a preveni complicatiile: Eritromicina accelereaza evacuarea gastrica dupa DPC cu prezervarea pilorului. Dupa DPC, tratamentul bontului pancreatic presupune anastomoza pancreatico-jejunala, ligatura bontului sau anastomoza pancreatico-gastrica, ultima avind marele avantaj de a scadea numarul fistulelor pancreatice. Drenajul transcanalar al Wirsungului si transanastomotic, promovat de E. BRATUCU, se pare ca devine o masura necesara de a impiedica aparitia fistulei pancreatice ( B. LAUNOIS o face la fel dar cu cirja in jos). Octreotidul scade numarul de fistule pancreatice semnificativ. Drenajul abdominal creste numarul complicatiilor postoperatorii, in mod paradoxal (19 fata de 8 la cei care nu au beneficit de drenaj peritoneal). REZECTIA PANCREATICA O afirmatie riscanta ar fi in contextul actual, realitatea unei delimitari precise intre rezectia pancreatica radicala si cea paleativa, in tratamentul chirurgicala al cancerului ductal pancreatic. Rezectia pancreatica executata in scop de radicalitate este de cele mai multe ori o operatie paleativa, reductionala, in cea ce priveste cu deosebire cancerul ductal al pancreasului, in care autorii comunica o rata medie a supravietuirii de pina la cinci ani. Rezectia paleativa, care implica un tesut tumoral restant lasat in mod deliberat nesanctionat, este de cele mai multe ori datorata invaziei vasculare a tumorii, desi o serie de studii publicate se extind in aceste situatii de multe ori la rezectii complexe, urmate de

angioplastii sau protezari vasculare, fara ca acestea sa amelioreze in mod semnificativ rata de supravietuire. Pe de alta parte nici alte forme sau protocoale de tratament adjuvant nu ofera rezultate mai bune, ci din contra mult mai slabe. Ameliorarea aceastei perspective, este legata de posibilitatile actuale de diagnostic in special in stadiile precoce, de momentul pe care il poate surprinde chirurgia pe parcursul si in evolutia bolii, de vechimea icterului, de nivelul bilirubinemiei serice si de statusul nutritional si imun al pacientului. Alti factori predictivi aupra supravietuirii ar fi tipul histologic al tumorii, tesutul de origine si modul de extensie, gardul de malignitate, limitele invaziei de vecinate al tumorii, si nu in ultima instanta rata complicatiilor postoperatorii, dintre care fistula pancreatica este alternativa cea mai de temut. Variantele histologice, reprezinta una dintre conditiile esentiale ale stabilirii unei optiuni terapeutice, deoarece ar permite o strategie diferentiata de tratament, cu variate indicatii ale posibilitatilor de rezectie, ceea ce ar conduce in ultima instanta la obtinerea unor rezultate net diferentiate. In aceasta categorie se incadreaza: 1. Carcinomul pancreatic, cu urmatoarele variante: adenocarcinomul ductal, forma cea mai frecventa; carcinomul celulelor insulare; cystadenocarcinomul; 2. Adenocarcinomul portiunii distale a coledocului; 3. Adenocarcinomul ampular sau ampulomul vaterian; 4. Adenocarcinomul duodenal peri sau supra-ampular; 5. Alte forme maligne exceptional de rare. Se distinge grupul cancerului periampular (variantele 2, 3 si 4), la care unii autori adauga si cancerul schiros al tesutului pancreatic limitrof caii biliare principale situat retropancreatic, care se confunda din punct de vedere anatomic, fiziopatologic, evolutiv si terapeutic, avind aceleasi manifestari clinice sau posibilitati evolutive si aceleasi sanse de diagnostic precoce sau aceleasi solutii terapeutice. Pe de alta parte agresivitatea si malignitatea adenocarcinomului pancreatic ductal este conferita de caracterul multifocal al leziunii, rapid extensibila edoluminal de-a lungul canalelor excretoare ale glandei, astfel incit rezectia pancreatica oricit de larga in stadiile avansate, nu ofera garantia tratamentului radical, decit poate numai pancreatectomia totala, efectuata intr-un stadiu precoce. Este de mentionat deasemenea o deosebire evidenta intre localizarile cefalice si cele corporeocaudale ale adenocarcinomului ductal, sub aspectul stabilirii diagnosticului precoce sau al rezectiilor cu intentie sau cu pretentie de radicalitate in favoarea primelor. Se pare ca pentru localizarile corporeocaudale, absenta icterului si al altor manifestari clinice care sa le semnaleze prezenta, fac posibila aparitia metastazelor si invazia structurilor anatomice invecinate in momentul interventiei chirurgicale, ceea ce ridica un handicap enorm asupra curabilitatii acestor leziuni. Whipple a fost se pare primul chirurg care a aratat ca adenocarcinomul corpului si cozii pancreasului este incurabil in momentul stabilirii diagnosticului, afirmatie care din pacate este valabila si astazi, iar controversa dintre rezectia paleativa si rezectia clasica Whipple extinsa insa eventual pina la o pancreatectomie totala sau regionala, continua si in present. Dar asta nu inseamna ca trebuie sa ne oprim aici, deoarece totusi chirurgia

ramine singura alternativa care poate oferi vindecarea, bineinteles in cazuri extreme de bine selectionate. Avertismentul lordului Smith isi mentine astfel puterea de anticipare de-a lungul timpului: Desi rezultatele pe termen lung sint modeste, rezectia asigura unica sansa de vindecare. Individual, multi pacienti vor opta pentru o operatie cu risc considerabil dar care ofera o mica sansa de vindecare sau de supravietuire mai indelungata, decit pentru o operatie cu risc mai redus, dar fara sanse de vindecare. Procedeu Whipple in care se extirpa antrul gastric, duodenul, vezicula biliara si canalul coledoc, zona cefalica a pancreasului, primii 20 de cm din jejunul proximal, ganglionii peripancreatici si eventual cei regionali, insotit de vagotomie tronculara billaterala, este si astazi indicatia majora de tratament chirurgical in cancerul periampular fiind considerat drept o operatie cu pretentie de radicalitate iar in cancerul ductal al pancreasului cefalic, in care se situeaza ca o operatie cu intentie de radicalitate. Indicatiile acestui procedeu se refera la criteriul tumora strict localizata la nivelul pancreasului cefalic sau eventual extinsa la tesuturile peripancreatice, fara a invada vasele mari, stomacul colonul sau splina, astfel incit pancreasul cefalic poate fi mobilizat cu usurinta de planurile posterioare ale axului venos mezenterico-portal care este liber si neinvadat. Criteriul nodulilor limfatici presupune absenta metastazelor ganglionare sau cel mult invazia ganglionilor peripancreatici, operatia fiind contraindicata atunci cind ganglionii regionali, mezenterici, celiaci, splenici sau hepatici sint invadati. Criteriul metastazelor, exclude interventia in cazul prezentei unei difuziuni hematogene a neoplaziei. Desigur ca la acesti parametrii morfologici se adauga si contraindicatiile generale ale rezectiei, care includ: virsta bolnavului de peste 60 de ani, virsta icterului de peste trei saptamini, febra de peste 38 de grade Celsius, hematocritul sub 30%, leucocitoza de peste 10000/ml., nivelul creatininei serice de peste 1,3 mg%, albumina serica de sub 3 gr.%, bilirubinemia de peste 10 mg.%, fosfataza alcalina de peste 7100 u/ 100 ml, diabet zaharat, insuficienta hepatica si renala, tulburari de coagulare. Daca pentru tehnica clasica de rezectie Whipple exista o acceptiune unanima a lumii chirurgicale, in ceea ce priveste timpul al doilea al operatiei care presupune restabilirea tranzitelor, exista o mare diversitate de preferinte in ceea ce priveste variantele de executie, confirmata de un mare numar de procedee. Aici ar trebui amintita duodenopancreatectomia cefalica cu conseravarea duodenului BEGER sau a pilorului, derivatia pancreaticoantrala si duodenectomia segmentara cu prezervarea pancreasului.

Duodenopancreatectomia cefalica clasica presupune refacerea tranzitului la nivelul a trei nivele: refacerea tranzitului biliar, refacerea tranzitului alimentar si anastomoza pancreatica. Acest ultim deziderat depinde in mod direct de doua elemente: densitatea tesutului pancreatic si tehnica anastomozei pancreatico-jejunale. Unii autori au preferat refacerea tranzitelor pe o ansa in omega, cu fistula BRAUN la piciorul ansei. ORR, prefera refacerea tranzitelor pe ansa eferenta in ordinea: calea biliara, pancreas si apoi stomac. Dupa MALLET-GUY, se reface tranzitul biliar pe bucla ansei in omega, stomacul este derivat pe ansa aferenta iar bontul pancreatic este adus in anastomoza la ansa eferenta. Majoritatea autorilor opteaza pentru refacerea tranzitelor pe o ansa in Y a la ROUX. WHIPPLE realizeaza derivatia biliara la capatul inchis al ansei in Y printr-o derivatie termino-laterala, urmata in ordine de anastomoza pancreatico-jejunala si apoi de gastro-jejunostomia latero-laterala. BRUNSCWIG, incepe cu anastomoza gastrojejunala la nivelul capatului infundat ala ansei in Y, urmata de anastomoza pancreatico-jejunala si apoi de derivatia bilio-jejunala. In fine CHILD, incepe cu anstomoza pancreatico-jejunala in vecinatatea capatului infundat al ansei in Y, urmata de derivatia bilio-jejunala si apoi la urma de derivatia pancreatico-jejunala. In toate aceste tehnici anastomoza pancreatico-jejunala este executata de maniera termino-laterala cu toata transa pancreatica. In vederea evitarii unei fistule pancreatico-jejunale, am utilizat fie tehnica derivatiei pancreatico-jejunale in paralel fie ligatura deliberata a bontului pancreatic, ultima fiind grevata in afara de dependenta enzimatica de necroza de bont pancreatic, pancreatita acuta sau repermeabilizarea transei cu fistula pancreatica. In ultimii ani insa preferam tehnica imaginata de E. BRATUCU de protezare anastomotica, cu ajutorul unui singur tub de dren care protezeaza si anastomoza bilio-jejunala. Montajul preferat de E. BRATUCU, pe care il utilizam si noi presupune efectuarea derivatiei biliare linga capatul infundat al ansei in Y, urmata de anastomoza gastro-jejunala, ambele de maniera terminolaterala, lasind la urma anastomoza pancreatico-jejunala la piciorul ansei, cu unele particularitati. Anastomoza pancreatico-jejunala se efectueaza pe un segment de ansa situat in paralel cu ansa in Y, capatul distal al acestuia implantindu-se la piciorul ansei in Y de maniera termino-laterala, iar capatul ei cranial infundat, receptioneaza derivatia pancreatica, anastomoza in sine fiind realizata in maniera termino-laterala intre capatul canalului pancreatic principal si o jejunostomie a minima, protezate de un singur tub de dren care va proteza si anastomoza bilio-jejunala, fiind ulterior exteriorizat in epigastru pe calea extraperitoneala transligamentara cunoscuta. Sonda de decomprimare gastrica este obligatorie, care va drena bontul gastric si va fi trecuta transanastomotic in jejun doar in situatia in care se intentioneaza reluarea precoce a unei alimentatii parenterale. (Fig. 87, 88).

Fig. 87 Jejunostomia a minima care va Fig. 65 Jejunostomia a minima care va permite anastomoza cu canalul pancreatic permite anastomoza cu canalul pancreatic principal tutorizate. principal tutorizate.

Fig. 88 Cateterizarea bontului pancreatic cu un tub de dren care va fi trecut n ansa jejunal a derivaiei pancreatico-jejunale printr-o jejunostomie minim care va servi la realizarea anastomozei ductojejunale tutorizate.

Chiar si in situatia unei fistule anastomotice pancreatice, aceasta va reprezenta o fistula izolata de tip pancreatic pur, incomparabil mai benigna si mai usor de tratat decit o fistula bilio-pancreaticoalimentara. Izolarea si protezarea anastomozei pancreatico-jejunale reduce atit rata fistulizarii cit si in mod deosebit riscul vital care ar fi corelat cu aceasta.

Fig. 89 Fixarea tubului de dren n canalul pancreatic principal.

Fig. 66 Cateterizarea bontului pancreatic cu un tub de dren care va fi trecut n ansa jejunal a derivaiei pancreatico-jejunale printr-o jejunostomie minim care va servi la realizarea anastomozei ducto-jejunale tutorizate.

Chiar si in situatia unei fistule anastomotice pancreatice, aceasta va reprezenta o fistula izolata de tip pancreatic pur, incomparabil mai benigna si mai usor de tratat decit o fistula bilio-pancreatico-alimentara. Izolarea si protezarea anastomozei pancreatico-jejunale reduce atit rata fistulizarii cit si in mod deosebit
Fig. 67 Fixarea tubului de dren n canalul pancreatic principal.

ar cu

riscul vital care fi corelat aceasta.

Fig. 68 Anastomoza jejuno-jejunal a segmentului de ans utilizat pentru derivaia pancreatic, care va permite drenajul de tutorizare al ntregului montajului cu un singur tub de dren.

Fig. 90 Anastomoza jejuno-jejunal a segmentului de ans utilizat Am practicat i noi aceast tehnic promovat de prof. E. pentru derivaia pancreatic, BRTUCU, la un numr restrns de cazuri insotite de icter mecanic care va permite drenajul de neoplazic si stenoza duodenala, care au beneficiat toate de o evoluie tutorizare a dou dintre postoperatorie favorabil. (Fig. 91). derivaii cu un singur tub de dren.

Fig. 91 Reprezentarea schematic a montajului de refacere a tranzitului bilio-digestiv, alimentar i pancreatic doua dintre derivaii fiind tutorizate prin acelai tub de dren.

5. PANCREATITA CRONICA I. Definitie: Pancreatita cronica este caracterizata anatomo-patologic printr-un proces de scleroza mutilanta si evolutiva, calcifianta sau nu, cu topografie variabila la nivelul parenchimului pancreatic; desi pancreatita cronica poate apare si dupa o pancreatita acuta, cele doua forme sunt diferite, deoarece in general pancreatita cronica apare in medie la persoane cu 10 ani mai tinere decit cei cu pancreatite acute si in mod deosbit pe fond de etilism cronic in peste 70% din cazuri. Sub aspectul clinic, durerile abdominale uneori invalidante se instaleaza deobicei postprandial si sunt insotite de fenomene de insuficienta pancreatica exocrina (steatoree) si endocrina (diabet). II.Etiopatogeneza: Frecventa bolii este mai mare la marii consumatori de alcool, timp indelungat de peste 10 ani, cel putin 40g/zi la barbati si 30/zi la femei. Exista o corelatie in tarile tropicale, intre consumul de alcool pe cap de locuitor, denutritia si prezenta unor toxine in alimentatie, aportul inadecvat de proteine antioxidante si oligoelemente (Mg,Cu,Zn). Este incriminata si ereditatea prin existenta unei componente familiale, ereditare, boala cu transmitere dominanta, mai rar un hiperparatirpoidism. Virsta cea mai afectata este intre 30 si 50 de ani, cu predominenta masculina neta. Alcoolul creste productia unei secretii pancreatice viscoase, bogata in proteine si saraca in apa, bicarbonat si inhibitori ai tripsinei, ceea ce ar detemina formarea unui dop proteic si calcificari. Pe de alta parte exista o scaderea a proteinei stabilizatoare,

litostatin, care mentine carbonatul de calciu in suprasaturatie si astfel favorizeaza precipitarea cristalelor de calciu si proteine. Intregul proces inflamator local si leziunile ductale, dau nastere la o fibroza progresiva, obstructii canalare si stricturi ductale, precum si la calcificari la nivelul acinilor glandulari. In ultimul timp se contureaza doi factori importanti in patogeneza pancreatitei cornice: 1. Identificarea si clonarea unei gene care, cu mare probabilitate, este responsabila de declansarea pancreatitei cornice idiopatice. Aceasta activeaza intracelular tripsinogenul in tripsina si inca din copilarie sau din adolescenta, determina o fibroza progresiva a pancreasului cu actiune destructiva. Este vorba de o mutatie a genei inhibitoare a tripsinogenului, denumita PSTI (Pancreatic Serine Trypsin Inhibitor), care scade eficienta inhibitiei tripsinogenului si conduce la amorsarea fibrozei pancreatice. 2. Durerea din pancreatita acuta, s-ar datora din cit se cunoaste pina in prezent, urmatorilor factori: - obstructia canalului pancreatic, prin dopuri de proteine, particule calcare sau modificari structurale dupa nenumarate procese inflamatorii, urmata de staza si hiperpresiune, sau - producerii unui suc pancreatic bogat in proteine, la cei care consuma alcool in mod exagerat si care, dupa ipoteza lui SARLES, ar produce precipitare si formare de calculi. Geneza durerii din aceste teorii este in contradictie cu faptele clinice observate pe colectivitati mari si contestata de urmatoarele argumente: - peste 40% dintre bolnavi au dureri intense si recidivante, fara sa fie purtatori de calculi pancreatici sau obstructii canalare; - stricturile, concretiunile calcare, staza si dilatatia canalara, sunt foarte bine suportate, de majoritatea bolnavilor in absenta durerilor; - drenajele chirurgicale doar in 40% din cazuri rezolva problematica durerii, in rest interventiile se soldeaza cu dureri persistente si recidivante. In patogeneza durerilor, se pare ca intervin si o serie de modificari ale in celulele nervoase si fenomene imunologice. Exista o crestere, in numar si in marime, a celulelor nervoase cu acumulare de monocite in tesuturile din jur, care ar modifica neurotransmisia, cu modificari inflamatorii si destructive ale pancreasului exocrin. Se pare ca durerile din pancreatita cronica, nu se produc doar ca urmare a cresterii presiunii intraductale si a prezentei stenozelor canalare, ci se pare ca in acest process intervin si fenomene imunologice, precum si o stimulare a factorului de crestere neurala (Nerve Growth Factor). III. Fiziopatologie. In mod schematic exista trei forme etiologice: pancreatita cronica secundara dezvoltata in amonte de un obstacol plasat pe caile pancreatice excretoare, pancreatita cronica primitiva si corelatia dintre pancreatita cronica si pancreatita acuta. A. Pancreatita cronica secundara unui obstacol se datoreaza:

a. Mai frecvent secundare unei litiaze veziculare sau coledociene, in care obstacolul responsabil este reprezentat de o diskinezie oddiana hipertona, mai mult sau mai putin stenozanta, asociata litiazei; nici posibilitatea unei stenoze oddiene calibrate nu poate fi exclusa, datorata unei colecistoze cind din vezicula fraga se evacueaza permanent ackene de colesterina; b. Unui cancer papilar, de cap de pancreas sau de canal Wirsung; c. Unei stenoze inflamatorii, cicatriciale (post-traumatice dupa o biopsie pancreatica), sau congenitala a canalului Wirsung; d. Unei scleroze papilare dupa PSO, unei oddite izolate bacteriene sau parazitare, eventual micotice, sau unei litiaze a canalului Wirsung. B. Pancreatita cronica primitiva de autonomie discutabila in special asupra rolului diferitilor factori etiologici posibili: e. factori nutritionali: carenta in proteine, consumul excesiv de grasimi si in special etilismul cronic; f. factori endocrini, cum ar fi hiperparatiroidismul; g. factori metabolici, incarcarea cu fier din hemocromatoza; h. factori genetici in diferite forme familiale; i. auto-anticorpii pancreatici, in bolile imunologice; j. mucoviscidoza care antreneaza busoane de proteine amorfe in caile pancreatice, spontan sau declansata de consumul de alcool sau dezechilibrele alimentare; k. afectiuni vasculare din aria pancreatica descoperite prin arteriografia trunchiului celiac ( cauza sau efect al pancreatitei cornice). C. Raportul dintre pancreatita cronica si cea acuta. Unii autori considera ca cele doua afectiuni sunt independente, fiind necesara distictia dintre: a. pancreatitele acute, cel mai frecvent secundare unei litiaze biliare si perfect vindecabile odata cu disparitia cauzei care le-a dat nastere; b. pancreatitele cronice autonome primitive, de aparitie mult mai precoce decit precedentele, spontan evolutive si in mod obisnuit recidivante si de lunga durata; c. pancreatitele cronice secundare unui obstacol din amonte, datorate unei staze a lichidului pancreatic, drept forma intermediara. Alti autori considera cele doua afectiuni, forme intermediare ale aceluiasi proces: d. daca un anumit numar de pancreatite cornice sunt de la inceput cornice si autonome, altele dimpotriva sunt succesive fie unui puseu unic al unei pancreatite acute severe, fie unor serii succesive de pancreatite subacute recidivante necroza poate fi urmata de scleroza; e. cunoscind bine faptul ca o pancreatita cronica urmeaza rareori unei pancreatite acute unice ale carei cauze declansante au fost suprimate se

poate ajunge la concluzia ca pancreatita acuta nu este in mod obligatoriu si nici obisnuit, o forma intermediara a pancreatitei cornice. IV. Anatomie patologica. Morfologic se pot observa doua forme de pancreatita cronica: - o forma in care dilatatiile mari ductale lipseste, - o forma cu dilatatii mari, de peste 6 mm, alternind cu fibroze care dau aspectul de frunze de feriga. A. Leziunile fundamentale: 1. Scleroza mutilanta a tesutului pancreatic, care este disociat de benzi mai inguste sau mai largi de tesut scleros, dezvoltat in detrimentul acinilor pancreatici si al insulelor lui Langerhans. Scleroza poate fi la inceput localizata si segmentara, predominent al unei portiuni pancreatice cefalice sau corporeo-caudale, dar sfirseste intotdeauna prin a deveni difuza. 2. Obstruarea canalelor celulelor acinoase printr-o substanta proteica amorfa, fenomen probabil responsabil de dilatatia acino-canalara. 3. Prezenta frecventa dar nu constanta a precipitatiilor calcare in arborele canalar sau in plin tesut glandular. 4. In timpul puseelor evolutive se adauga leziuni de edem, necroza grasoasa si mult mai rar necroza hemoragica. 5. Leziunile sunt dispuse in mod inegal la nivelul parenchimului glandular, zone de tesut normal alternind cu teritorii distruse complet. A. Leziuni evolutive: 1. Extensia progresiva a leziunilor. 2. Obstructia incompleta a canalului lui Wirsung fie prin calculi fie prin compresiunea datorata distensiei acino-canalare, care la rindul ei favorizeaza staza si dilatatia pentru a contribui astfel la extinderea leziunilor. 3. Constituirea pseudo-chistelor in amonte de o stenoza canalara sau canaliculara, reprezentind in cele din urma o exagerare a dilatatiilor acinocanalare. Cind cresc in volum, pot depasi suprafata glandei si se pot rupe in tesuturile inconjuratoare glandei. 4. Fibroza peripancreatica explica extinderea leziunilor la organele inconjuratoare: coledoc, trunchiul spleno-portal, teritoriu limfatic periglandular. V.Simptomatologie clinica, destul de simpla, se manifesta prin citeva simptome si semne, care nici unele nu sunt caracteristice prin ele insele. Tabloul clinic este ilustrat de o tetrada simptomatica: durere, slabire in greutate, diaree insotita de steatoree si diabet. 5. Dureri abdominale, localizate in epigastru sau in hipocondrul drept, sunt uneori continue, fara remisiune sau paroxisme, fara orar prcis, avind uneori o recrudescenta postprandiala precoce, in special dupa alimente grase, un prinz bogat sau bauturi alcoolice. Alteori se instaleaza sub forma

de crampe, cu iradiere in spate si in umar, iar atunci cind survine in crize, dureaza citeva zile. Durerea pancreatica nu este influentata de alimentatie, nu cedeaza dupa varsatura, insa este influentata de antispastice si antiacide. 6. Slabirea in greutate rapida si importanta,de peste 10 Kg, poate atrage atentia datorita faptului ca exista destul de putine afectiuni abdominale in care durerea este insotita de slabire marcata in greutate. Se datoreaza restrictiei alimentare spontane si mai mult anorexiei decit maldigestiei sau malabsorbtiei. 7. Diareea (steatoree), se datoreaza scaderii secretiei pancreatice si tulburarilor din digestia grasimilor si a proteinelor. Ca urmare scaunele sunt uneori bogate in grasimi si proteine nedigerate, dar cel mai des scaunele pot fi de un aspect normal. Se insotesc de un deficit de vitamine liposolubile (A,D,E,K). 8. Se asociaza frecvent tulburari dispeptice, astenie, subfebrilitati sau modificari de caracter. Diabetul este prezent de la inceput numai in cadrul puseelor, ulterior devine insulino-dependent, relative greu de controlat. VI.Complicatiile evolutive pot fi uneori revelatoare: - Un puseu icteric care poate simula fie un cancer cefalopancreatic, desi rapid regresiv, fie o criza de angiocolita litiazica; - O hemoragie digestiva superioara datorata unei hipertensiuni portale segmentare prin tromboza venei splenice si varice gastrice in fornix sau printr-o gastroduodenita hemoragica de vecinatate. - O pleurezie stinga, epansament pleural sting, de aspect sero-hemoragic si bogat in amilaze. - Tulburari ale glicoreglarii, mai rar hipoglicemie, mai frecvent un diabet moderat in care acidoza este absenta iar complicatiile degenerative rare. - Dezvoltarea unui pseudochist pancreatic, este posibila in 25% din cazuri, prin distensia canalului pancreatic (chistele de retentie), in general asimptomatic. Poate sa fie unic sau multiplu, iar atunci cind sunt mai mari de 6 cm diametru, se pot rupe in peritoneul liber, deversind un lichid de ascita pancreatica. Alteori permit erodarea unui vas adiacent producind un pseudoanevrism sau isi manifesta fenomenele de compresiune, pe organele vecine, coledoc sau duoden. - Degenerarea maligna, in pancreatitele cornice alcoolice este de 4 -6 ori mai mare iar in formele ereditare, riscul degenerarii creste de peste 25 de ori. - Fistula pancreatica poate apare spontan, dupa necrosectomie sau dupa ruptura unui pseudochist. Poate porni din parenchim sau dintr-un canal pancreatic si se poate deversa in afara (externa) sau intr-un organ cavitar (interna). Fistulele cu debit mic se pot vindeca spontan, iar cele cu debit mare trebuie operate, efectuindu-se extirparea fistulei si rezectia parenchimului adiacent. Lichidul fistulos este bogat in amilaza si lipaza pancreatica. - Abcesul pancreatic ia nastere prin suprainfectarea unei zone de necroza sau a continutului unui pseudochist. Atunci cind este de dimensiuni mici poate fi punctionat sub ghidaj ecografic sau CT, evacuat si drenat. Abcesele pancreatice mari, trebuie operate.

- Stenoza duodenala prin compresiune se traduce clinic prin fenomene de insuficienta evacuatorie gastrica asemanator unei stenoze pilorice. Tratamentul poate sa consiste intr-o gastro-enteroanastomoza, drenajul pseudochistului sau rezectia pancreatica. - Stenoza coledociana prin compresiunea unui pseudochist pancreatic poate sa evolueze cu fenomene de icter mecanic ( cresterea fosfatazei alcaline si a bilirubinei, icter sclero-tegumentar, scaune decolorate si urini hipercrome). Se poate recurge la o derivatie bilio-digestiva sau drenajul chistului printr-o anastomoza chisto-jejunala. VII. Explorarile paraclinice 9. Examenul radiologic: radiografia simpla permite excluderea unui abdomen acut si poate evidential prezenta inconstanta dar patognomonica a calcificarilor pancreatice; Tranzitul baritat esogastroduodenal, permite evidentierea unui cadru duodenal mai larg, cu dislocarea craniala a antrului gastric si laterala a duodenului; 10. Ecografia abdominala si examenul CT, arata modificarile structurale ale parenchimului pancreatic (aspect nodular, atrofie, calcificari) sau ale canalelor pancreatice ( stenoze, obstructie, dilatatie peste 6 mm), calcificarile si raporturile cu organelle invecinate. 11. Arteriografia selectiva a trunchiului celiac si a mezentericei superioare si spleno-portografia, permit investigarea vaselor mari care sunt in raporturi intime cu pancreasul precum si ariile vasculare pancreatice. 12. ERCP va pune in evidenta fenomenele de compresiune ale caii biliare principale, dar exista si posibilitatea wirsungografiei, care poate adduce elemente de diagnostic in plus. 13. Laboratorul va investiga functia pancreasului endocrin si exocrin. Endocrin: fluctuatiile glicemiei si investigarea raportului secretina-cerulina; Exocrin: dozarea amilazemiei si a amilazuriei, examenul microscopic al scaunului care va pune in evidenta insuficienta digestie a proteinelor si grasimilor si examenul aspiratului duodenal care va evidentia o diminuare a lipazei, tripsinei si a bicarbonatilor. IV. Evolutia clinica

Evolutia unei pancreatite cronice primitive este extrem de variabila. De obicei merge spre agravare, prin repetitia frecventa a crizelor dureroase, aparitia durerilor permanente care conduc la insomnie, toxicomanie, accentuarea insuficientei pancreatice, alterarea starii generale, iar apoi cu aparitia complicatiilor locale si generale: hemoragiile digestive, icterul sau pseudo-chistele. Mult mai rar, evolutia este favorabila, crizele luind un aspect atenuat cu raspuns favorabil la tratamentul medical. Evolutia unei pancreatite secundare, dependenta de un obstacol, depinde de natura obstacolului. Daca obstacolul poate fi ridicat chirurgical, asa cum se intimpla in odditele stenozante primitive sau asociate unei litiaze biliare, evolutia unei pancreatite cronice este extrem de

favorabila. Din contra, pancreatitele care se dezvolta in amonte de un cancer pancreatic se datoreaza unei scleroze destructive si inflamatorii a intregului pancreas si in unele cazuri pacientul moare datorita pancreatitei si nu datorita cancerului. V. Tratamentul este medical, endoscopic si chirurgical. 1.Tratamentul medical presupune: - suprimarea absoluta a bauturilor alcoolice; - terapia sevrajului care reprezinta si o forma de prolfilaxie a durerilor; - antialgicele si antispasticele ( atentie la toxicomanie); - aportul nutritional cantitativ si calitativ adaptat de la caz la caz; - terapia de substitutie a enzimelor pancreatice prin extracte pancreatice (lipaza si tripsina) ; - tratamentul diabetului.

2. Tratamentul endoscopic poate asigura drenajul unor stenoze sau obstructii, cu rezultate bune pentru scurt timp, fara sa poata asigura rezultate de durata. Permite deasemenea drenajul unui chist sau pseudochist pancreatic. Pseudochistele consecutive unei pancreatite acute pot sa regreseze, astfel incit la inceput se trateaza conservative sub supraveghere ultrasonica. Daca dupa o perioada de sase saptamini nu manifesta semne de retrocedare sau dimpotriva isi augumenteaza volumul, se recomanda interventia endoscopica sau chirurgicala. Astfel drenajul unui pseudochist se poate efectua prin punctie percutana sub ghidaj ecografic sau CT sau prin endoscopie pe cai naturale (prin stomac sau duoden), cu sau fara aplicare de stent, cu rezultate bune pentru 6 9 luni. Tot endoscopic se poate realize un drenaj coledocian, cu aplicare de stent, care insa trebuie schimbat dupa citeva luni deoarece se colmateaza. Alternativa chirurgicala in aceste situatii este mai eficienta, cu atit mai mult cu cit permite si cedarea durerilor. Un drenaj asigurat prin plasarea unui stent pentru obstructia canalului pancreatic, permite inlaturarea simptomatologiei dureroase doar in 40% din cazuri. Litotripsia extracorporeala, evita operatia si permite cedarea durerilor in pancreatita cronica calcifianta, dar necesita inca o confirmare in timp. 3.Tratamentul chirurgical se adreseaza doar durerilor recidivante si rezistente la tratament si complicatiilor bolii cum ar fi complicatiile icterice, hemoragice sau chistice impun in mod imperativ interventia. Din contra, pancreatitele cronice latente, partial dureroase, primitive, nu beneficiza de tratamentul chirurgical. Pe de alta parte interventiile chirurgicale care vizeaza durarea pancreatica se lovesc de contraindicatii severe cum ar fi alcoolismul inveterat, deficienta psihica majora, diabetul zaharat sever. Iata citeva dintre complicatiile bolii care beneficiaza de interventia chirurgicala: - stenoza coledociana cu semne de colestaza sau icter - stenoza duodenala - stenoza sau obstructia canalului pancreatic cu dilatare consecutive - psudochist pancreatic complicat cu hemoragie, infectie sau rupture - stenoze ale vaselor retropancreatice cu hipertensiune portala sau splenica consecutive - colelitiaza concomitenta

suspiciunea de malignizare

Procedeele chirurgicale trenuie adaptate fiecarui caz in parte: - splanhnicectomia stinga cu rezectia ganglionului semilunar sting, in caz de pancreatita difuza, fara distensie, predominant dureroasa; - P.S.O. in caz de pancreatita secundara unei oddite primitive; - anastomoza wirsungo-jejunala latero-laterala, in situatia unui canal Wirsung dilatat, atunci cind exista o jena in evacuarea sucului pancreatic; - rezectia pancreatica totala sau partiala, atunci cind pancreasul este totalmente sclerozat cu canalele strangulate si filiforme; - derivatia biliara in caz de icter, anastomoza porto-cava in caz de hemoragie si evacuarea chistelor pancreatice. - pacientii cu dureri rezistente la antialgice, dependenti de opiacee. Inainte de interventie un examen CT este necesar pentru a exclude un cancer pancreatic si un ERCP, pantru a preciza configuratia canalelor pancreatice. Doua interventii intra in discutie: derivatia sau pancreaticojejunostomia si rezectia pancreatica. Derivatiile pancreatice sunt operatii de drenaj, care necesita o dilatatie canalara de peste 7 mm. 1. Wirsungo-jejunostomia latero-laterala, ( PUESTOW, MERCADIER), efectuata pe toata lungimea wirsungului, este indicata in stenozele wirsungiene lungi, cu dilatarea marcata a canalului lui WIRSUNG, de peste 7 mm, punind bolnavul la adapost de durere intr-o proportie de 70% din cazuri. Acest procedeu faciliteaza drenajul canalului Wirsung; durerea din pancreatita cronica este frecvent datorata unei cresteri a presiunii in canalele pancreatice, iar atunci cind presiunea scade, cedeaza si durerea. Canalul lui Wirsung trebuie sa aiba minimum 8 mm pentru ca interventia sa fie posibila. Acest canal este deschis pe toata lungimea sa si anastomozat la o ansa jejunala in maniera latero-laterala; In aproximativ 80% din cazuri durerea cedeaza dupa operatie, dar digestia nu se amelioreaza datorita deficitului enzimatic pancreatic. 2. Pancreatico-jejunostomia termino-laterala DU VAL, este indicata in stenoza wirsungiana singulara proximala cu dilatare accentuata retrograda. Dupa splenectomie si rexzectia virfului cozii pancreasului, se practica o anastomoza a transei canalului WIRSUNG restante, pe o ansa exclusa in Y a la ROUX, in maniera termino-laterala. Combate durerea in 40% din cazuri. Rezectia pancreatica este utilizata atunci cind canalele pancreatice nu sunt dilatate. Localizarea bolii la nivelul cozii pancreasului beneficiaza de acet tip de interventie. Daca boala este localizata la nivelul pancreasului cefalic este necesara duodenopancreatectomia cefalica. Rezectia pancreatica poate sa acentueze insuficienta enzimatica. 1.Pancreatectomia cefalica cu pastrarea duodenului (BEGER 1972), presupune rezectia partiala a pancreasului cefalic, cu pastrarea stomacului, duodenului si ale cailor

biliare indemne. Pancreasul este sectionat deasupra venei mezenterice inferioare, urmind excizia zonei cefalice, cu exceptia segmentului aderent la janta duodenala care inglobeaza si canalul coledoc. Protejarea cadrului duodenal, a caii biliare principale si a regiunii oddiene, permite executarea unei singure anastomoze prin care corpul restant al pancreasului este drenat pe o ansa exclusa in Y a la ROUX, in varianta termino-laterala. 2. Modificarea lui FREY, adusa acestei interventii, face ca metoda BEGERFREY, sa fie cea mai frecvent utilizata pancreatectomie din ultima vreme. Operatia consta de fapt dintr-o pancreatectomie cefalica cu prezervarea duodenului si a caii biliare principale, combinata cu o pancreatico-jejunostomie longitudinala. Wirsungul este deschis longitudinal de-a lungul corpului pina la coada. O ansa jejunala exclusa in Y a la ROUX este anastomozata la restul cefalic, corpul si coada pancreasului. 3. Duodenopancreatectomia cefalica cu pastrarea pilorului, se recomanda cu deosebire atunci cind procesul de pancreatita cronica afecteaza in special capul pancreasului iar wirsungul nu este dilatat. O stenoza coledociana asociata va fi sanctionata in acelasi timp. Ofera protectie impotriva durerilor in proportie de 80% din cazuri. 4. Duodenopancreatectomia cefalica clasica WHIPPLE. 5. Duodenopancreatectomia totala, produce in mod inevitabil o insuficienta exocrina si endocrina totala, fara sa amelioreze durerile intr-un procent mai mare de 65 80% din cazuri. 6. Pancreatectomia distala, intereseaza doar corpul si coada pancreasului, cu o indicatie operatorie destul de rara. Combaterea diabetului insulino-dependent care apare in 50% din cazuri dupa rezectie, poate fi combatut astazi prin autotransplant de celule insulare. Morbiditatea dupa rezectii pancreatice se ridica astazi la un procent de 30% din cazuri, iar mortalitatea in jur de 3%. Pentru tratmentul durerii rezistente la tratament se utilizeaza splachnicectomia toracoscopica bilaterala (SUA), splachnicectomia cu solarectomie partiala (Toader) sau blocarea plexului celiac prin infiltratii.