CANCERUL PANCREATIC

Cancernl pancreatic (CP) este în peste 90% din cazuri un adenocarci

nom ductal, adesea cu caracter mucipar. Restul tumorilor pancreatice, în
sumând cel mult 10% din tumorile pancreatice, sunt tumori provenite din ce
lulele insulelor Langerhans (aprox. 5% din tumorile pancreatice) şi, rareori
(însumând sub 5% din tumorile pancreatice), alte tipuri de cancere: cancer
cu celule a.cinare, cancer cu celule gigante, cancere epidermoide,
adenoacantom, sarcom, chistadenocarcinom. În cele ce urmează, prin
„cancer pancreatic" se înţelege numai adenocarcinomul ductal.
Incidenţă
Incidenţa Gmcernlui pancreatic este 11-12/100 OOO locuitori. Spre
deose bire de cancerul gastric, a dtrui incidenţă scade, incidenţa cancerului
pan creatic este în creştere; cu 40 de ani în urmă, ea era de 3/100 OOO
locuitori. Cancerul de pancreas constitue a 5-a cauză de mortalitate prin
neoplasm, după cancerul de sân, cancerul de plămân, cancerul de prostată.
CP este mai frecvent la bărbaţi (de 1,5-2 ori) şi în mediul urban. CP se
dezvoltă după 60 ani; 80% din cancere apar între 60 şi 80 ani ş1 rareori se
pune diagnosticul de CP înainte de 50 ani.

ETIOLOGIE
Singura legâturc'i demonstratâ este cea între cancerul pancreatic şi
fumat. Restul condiţiilor implicate de-a lungul timpului în etiologia CP trebuie
consi derate doar •'factori de risc probabili".
Aprox. 30% din cancerele pancreatice pot fi atribuite fumatului. Faţă
de nefumători. CP este de cca 2,5 ori mai frecvent la cei care fumează 20-30
ţigarete pe zi şi riscul de CP creşte de 5 ori la cei care fumează peste 40

1
ţigarete pe zi. Incidenţa revine la cea a nefumătorilor, după cel puţin 10 ani
de la sistarea fumatului. La fumătorii de ţigări de foi există doar o mică creş
tere a riscului de CP.
La fumători se evidenţiază autopsie hiperplazia celulelor ductale pan
creatice.
Este posibil ca fumătorii să fie expuşi unui facmr carcinogen necunos
cut, după cum este de asemenea posibil un efect carcinogen direct al
metaboliţilor fumului de ţigaretă exercitat asupra pancreasului, prin sânge ori
 prin bilă.
Factorii de risc probabili pentru CP sunt numeroşi. Dintre aceştia, pan
creatita cronică este corelată (mai ales cea calcică) cu risc crescut pentru
CP. Pentru ceilalţi factori de risc, nu există dovezi sigure, bazate pe studii
ample. Aceşti factori sunt reprezentaţi de consumul crescut de cafea,
alcoolismul, litiaza biliară, diabetul, marii consumatori de colesterol şi grăsimi
conţinând acid linoleic, iudele bolnavilor cu sindromul de cancer colonie
nonpolipozic, expunerea la carcinogeni industriali.
Diabetul constituie probabil un factor de risc numai când are o vechime
de cel puţin 2 ani. Modalităţile prin care aceşti factori de risc acţionează sunt
necunoscute.
În ultimii ani au fost semnalate câteva anomalii genetice cu incidenJa
mai mare în cancerul pancreatic. Astfel, activaTea oncogenei K-ras, printr-o
mutaţie pe codonul 12 s-ar identifica în 90% din cazuri; de asemenea au fost
notate mutaţii sau deleţii ale genei supresoare tumorale p53, pierderea
expresiei genei DCC (deleted in colorectal carcinoma), mutaţii ale genei APC
pe cromozomul 5p21 (adenomatous polyposis coli).

ANATOMIE PATOLOGICĂ
70% din cancerele pancreatice sunt cancere ale capului pancreasului, 20%
sunt cancere de corp pancreatic şi 10% sunt cancere ale cozii pan creasului.
Incidental cancernl se dezvoltă şi în ţesutul pancreatic ectopic.
Macroscopic. Cancerul de cap de pancreas este uneori de dimensiu ni
reduse, când este depistat numai prin palpare, ca un nodul încastrat în
ţesutul normal şi vizualizat doar pe secţiune ca o masă cărnoasă, diferită de
restul glandei, oferind o senzaţie fermă la bisturiu. Tumorile mici determină
uneori o mărire a capului pancreasului şi o creştere a consistenţei, oferind
un aspect neregulat nodular la palpare. Alteori, tumora are dimensiuni mari,
de obicei nedepăşind 1 O cm diametru. Ţesutul tumoral este alb-cenuşiu,
omo gen, conţinând doar ocazional câteva zone hemoragice. Marginile
tumorii sunt infiltrative în vecinătate, atât în ţesutul pancreatic cât şi în
organele vecine. Tumora cefalică pancreatică infiltrează adesea duodenul
unde determină o zonă vegetantă sau o ulceraţie. Prin infiltrare dar şi prin
compresie extrin secă, tumora de cap pancreatic îngustează zona ampulei
Vater, coledocul, ductul pancreatic. Se constituie stază biliară cu distensia
veziculei biliare,

2
icter obstructiv şi risc de colangită şi ciroză biliară. Compresia ductului pan
creatic duce la dilatarea sa la diametre de 2,5 cm şi chiar mai mult, şi la
pancreatită secundară, cu necroze grase.
Cancerul de c01p şi coadă de panc.··eas apare de obicei la
momentul diagnosticului, ca tumoră voluminoasă, atingând până la 18 cm
diametru, tu mora cuprinzând uneori atât corpul cât şi coada pancreasului
care nu se mai pot distinge. Tumora este dură şi neregulată la palpare.
Tendinţa de infiltrare de vecinătate este deosebit de mare. Tumora
comprimă astfel coloana verte brală ce se află în imediata apropiere,
infiltrează regiunile peripancreatice, spaţiul retroperitoneal, vasele sanguine,
nervii, splina, glanda suprarenală, sto macul, colonul transvers. Prinderile
ganglionare interesează ganglionii peripan creatici, mezenterici, gastrici,
omentali, de la hilul hepatic. Vasele sanguine apar îmbrăcate de ţesutul
neoplazic "ca într-un manşon", ocluzate, uneori trombozate. Sunt afectate
ramurile trunchiului celiac, artera mezenterică supe rioară, vena splenică (cu
splenomegalie, varice gastrice, esofagiene), vena pmtă (cu ascită).
Invazia spaţiilor perineurale şi infiltrarea nervilor splanhici explică du
rerea. Cancerul de pancreas metastazează în ficat (al cărui volum se poate
dubla sau chiar tripla), plămân, oase, peritoneu.
Microscopic. Cancerul de pancreas are aspect de cancer epitelial
(duc tal) alcătuind adesea glande ductale, îngropate în ţesut fibros. Uneori
are aspect scuamos.

TABLOU CLINIC
La momentul diagnosticului 90% din cancerele de pancreas prezintă
pierdere ponderală, durere abdominală, şi se află deja în etapa de invazie
ganglionară, limfatică sau/şi de metastaze. Cancerul de cap de pancreas
este diagnosticat adesea când tumora are încă dimensiuni f•.!duse, dar
prezintă icter prin obstrucţie biliară. Cancerul de corp şi coadă de pancreas
se dezvoltă multă vreme ocult şi devine manifest când tumora are
dimensiuni mari şi există extensie în vecinătate şi metastaze.
Durerea apare la 75% din cancerele de cap de pancreas şi la 90% din
cancerele de corp şi coadă. Durerea se datorează invaziei nervilor splan
hnici şi/sau invaziei organelor retroperitoneale şi indică inoperabilitatea
tumorii. Durerea este epigastrică, cvasipermanentă şi progresivă în
intensitate. Ea poate iradia spre hipocondrul drept în cancerul de cap
pancreatic şi spre hipocondrul stâng în cancerul de corp şi coadă. Uneori
durerea iradiază în spate, fie central, fie preponderent în dreapta coloanei
vertebrale în cancerul capului pancreatic, sau în stânga coloanei în cancerul
de corp şi coadă. Când este foarte intensă, durerea înconjoară corpul.
Durerea în spate poate fi mai puternică decât durerea epigastrică fiind
simptomul care aduce bolnavul la medic.

3
Durerea cancerului pancreatic este dezagreabilă, chinuitoare şi este
descrisă ca o durere ''surdă", sau ca o "rosătură", ca o durere "profundă",
"viscerală"; ea este mai intensă în decubit dorsal şi noaptea, trezind bolnavul
din somn. Durerea se ameliorează în poziţie şezând şi la flexia coloanei ver
tebrale (apleca.rea în faţă, aducerea genunchilor către piept ori către bărbie),
uneori chiar în decubit lateral ori la poziţia genupectorală. Durerea se
agravează la ingestia de alimente.
Pierderea ponderală a peste 10% din greutatea corporală apare la 90-
100% din bolnavi şi se datoreşte mai ales anorexiei. Anorexia este însoţită
uneori de o inexplicabilă şi pronunţată aversiune pent:rn came. Unii bolnavi
 Î
reclamă un "gust metalic" în gură. n final, bolnavul pierde complet apeti tul
pentru orice aliment şi mănâncă doar conform unui automatism, la orele
obişnuite de masă. MalabsorbJia contribuie la pierderea ponderală, 75% din
bolnavi prezentând malabsorbţie pentru grăsimi şi 50% pentru proteine.
Malabsorbţia tr·aduce cancerul de cap de pancreas care, obstruând ductul
pan creatic, împiedică eliminarea normală a sucului pancreatic în duoden.
Diareea şi scaunele grase apar tardiv. Mai frecvent există în CP constipaJie,
datorită reducerii ingestiei de alimente. GreaJa este frecventă. Vărsăturile
sunt, de asemenea, destul de frecvente (apar la 1/3 din bolnavi) şi pot
contribui la scăderea ponderală. Vărsăturile sunt datorită fie invaziei
stomacului ori duo denului (D II) cu obstrucţie la evacuare, fie metastazelor
peritoneale întinse.
Icterul apare precoce, în 80% din cancerele capului pancreatic şi este
un icter obstructiv datorit compresiei coledocului de către turnară şi datorită
invaziei cu ţesut tumoral al peretelui căii biliare principale. Când cancerul
debutează centr·al, în capul pancreasului ori în procesul uncinat, icterul
apare mai târziu. Icterul prin cancer de cap de pancreas este un icter
colestatic, cu colestază completă; se instalează lent şi progresiv; urina este
permanent închisă la culoare, datorită bilirubinei, fecalele sunt permanent
decolorate. Pruritul este frecvent. Bilirubina creşte progresiv, adesea până la
valori de cca 15 mg/100 ml, după care creşterea bilirubinei devine foarte
lentă, cu tendinţă la orizontalizare, datorită echilibrării producţiei de bilirubină
prin eliminarea urinară. Multă vreme icterul evoluează a.febril. Deşi icterul
din cancerul de cap de pancreas poate evolua fără durere (25% din cazuri),
dure rea necolicativă este prezentă însă în 75% din cazuri. Icternl obstructiv
lip
sit de orice fel de durere este întâlnit mai frecvent în cancernl ampulei Vater
Î
sau al căilor biliare extra.hepatice, şi mai rar în cancerul pancreatic. n
cancerul de cap de panc;-eas, pe abdomenul deschis chirurgical, se remarcă
în 75% din cazuri, prezenţa unei vezicule biliare enorm dilatate, cu canal
cistic şi coledoc dilatate. La examenul clinic, semnul Cow; oisier-Terrier
1

constă în prezenţa unei vezicule biliare palpabile, dilatate, cu perete subţire

şi, caracteristic, nedureroase, la bolnavii cu icter obstructiv neoplazic. Deşi
distensia colecistului există la 3/4 din bolnavi, semnul Courvoisier se găseşte
în clinică numai la cca 30-40% din bolnavii cu cancer de cap de pancreas.
Semnul Courvoisier apare şi în ampulomul vaterian.

4
Icterul apare în cca 10% din cancerele cmpului şi cozii pancreatice,
fiind un semn foarte tardiv de boală; se datoreşte efectului mecanic com
presiv al adenopatiei din hilul hepatic sau/şi metastazelor hepatice.
Diabetul este rareori clinic manifest; de obicei apare însă o toleranţă
scăzută la glucoză, menţionată, variabil, la 6% până la 50% din bolnavi.
Diabetul are drept cauză tumora pancreatică, dar uneori el precedă cu ani
cancernl pancreatic, fiind expresia unei pancreatite cronice precursoare.
Hcpztomegalia este prezentă în 80% din cancerele capului pancreatic
şi în 33% din cele de coadă şi de corp. Ea se datoreşte metastazelor (care
pot condiţiona chiar triplarea volumului ficatului) sau distensia ficatului de
către bilă în cadrul obstrucţiei coledociene.
Splenomcgalia, adesea prezentă, rezultă prin distensia mecanică a
splinei secundară invaziei canceroase a venei splenice.
Ascita apare la 15-20% din bolnavi şi se poate însoţi de edeme peri
ferice. Ea se datoreşte ocluziei canceroase a venei porte şi splenice şi/sau
metastazelor peritoneale. Ascita este uneori hemoragică.
Un suflu sau un zgomot vascular abdominal poate apărea prin com
presia tumorală a a01tei ori arterei splenice şi a altor artere. Suflurile, deşi
sugestive, nu au specificitate la persoanele vârstnice cu stigmate de
ateroscle roză.
O masă tumorală abdominală, dură, voluminoasă, se palpează în
13% din cancerele capului pancreatic şi în 23% din cancerele de corp şi
coadă. Dacă tumora are rapo1t cu aorta, se poate prezenta ca o masă
pulsatilă.
Tulburările psihice sunt frecvente. Aproape 1/3 din bolnavi cu can
cer al cozii pancreasului au labilitate emoţională, iar unii prezintă tulburări de
personalitate. Cel mai frecvent şi destul de caracteristic se întâlneşte însă
depresia. Depresia şi "presimţirea unei boli foarte grave" sunt incluse în
tabloul clinic al cancernlui pancreatic. Nu se ştie sigur dacă tulburările psi
hice sunt efectul direct al cancerului, sau sunt efectul psihic al întârzierii
diagnosticului unei boli "ascunse".
Tromboflebita superficială migratorie (semnul Trousseau), deşi
se întâlneşte şi în alte neoplasme, este mai frecventă în cancerul de
pancreas şi în cancerul pulmonar. În toate tipurile de neoplasm, semnul
Trousseau corespunde de obicei unei faze tardive, metastatice, a
cancerului, unei faze de inoperabilitate.
Hemoragia digestivă (hematemeză, melenă) apare tardiv în evoluţia
bolii şi se explică prin invazia tumorală a peretelui Eastric sau duodenal, cu
apariţia de ulceraţii sângerânde, ori prin ruptura varicelor gastrice şi
esofagiene secundare obstrucţiei sistemului venos portal, a venei splenice.
Varicele gastrice şi/sau esofagiene sunt uneori primul semn al cancerului
pan
creatic.
Paniculita (noduli roşii subcutanaţi), poliartra!gia, m1rita apar rareori, mai
ales în carcinomul pancreatic acinar (vezi şi capitolul "Pancreatita acută").
Manifestările metastazelor. Metastazele osoase se produc uneori în
osul temporal cu pierdere rapidă a auzului. Uneori cancerul pancreatic meta
stazează în testicul, cu creştere dureroasă în volum a acestuia. Metastazele

5
hepatice cele mai frecvente se prezintă prin hepatomegalie impresionantă,
icter, fosfatază alcalină crescută. Metastazele peritoneale pot determina
asci tă. Metastazele pulmonare simulează uneori cancerul pulmonar
primar, tumo ra pancreatică de origine fiind ocultă.
Sindromul anemic în cancerul de pancreas se datoreşte deficitului
nutritiv, pierderii oculte de sânge în tubul digestiv şi, de asemenea, apare în
cadiul "anemiei bolilor cronice".
 EXAMENE DE LABORATOR

Probele biologice curente arată m0dificări nespecifice,

obişnuite în neoplasme: VSH creşte, anemie, leucocitoză,
trombocitoză.
Amilaza şi lipaza serică, ca şi glicemia, cresc adesea în cancernl
pan creatic, dar ele cresc şi în pancreatită. Adesea creşte fosfataza alcalină
serică, creştere care poate precede cu 4-6 luni diagnosticul tumorii.
Creşterea fosfatazei alcaline ca şi a bilirubinei şi a aspm1at
aminotransferazei pot traduce atât metastazele hepatice cât şi obstrucţia
subhepatică ori alte afecţiuni digestive asociate.
Polipeptidul pancreatic (PP), care este produs în pancreas paralel
cu producţia de enzime, pledează împotriva cancerului pancreatic (dar şi
împotriva pancreatitei cronice) când atinge niveluri serice peste 125 pg/ml în
lipsa stimulării prin prânz ori secretină-CCK. Aceste valori corespund unei
producţii de enzime normale şi deci unui parenchim pancreatic neafectat.
Testul la secretină-CCK. În cancernl de pancreas scade volumul
secreţiei cu păstrnrea debitului bicarbonatului şi scăderea debitului de enzi-
me. Testele secretorii, din cauza nespecificităţii lor, sunt depăşite ca valoare
diagnostică de imagistică. Ele permit doar afirmarea unei leziuni pancreatice
cronice fără a permite adesea deosebirea într·e pancreatita cronică şi
cancerul pancreatic. Ele pot fi anormale şi în alte cancere digestive şi în boli
ale mucoasei intestinale cu malabsorbţie.
Examenul radiologic gastrointestinal oferă relaţii normale în 50%
din cazuri, iar când apar modificări acestea sunt adesea nespecifice.

6
Ecografia şi tomografia computerizată au o sensibilitate şi o speci-
ficitate în jur de 80% în diagnostic. Ele permit evidenJierea maselor cu o
re-:,oluJie ele pânc1 la, 2 cm şi chiar 1 cm diametru, dar nu permit
afirmarea malignităţii ori a benignităţii leziunii. Ambele examene vor studia şi
ficatul ca şi întregul abdomen, inclusiv pelvisul, spre a surprinde metastazele
pelviene ori un cancer primitiv în pelvis. Ecografic, cancernl pancreatic dis-
torsionează contururile pancreasului. Masele neoplazice apar ca zone solide
lipsite de ecouri. TC este mai precisă decât ecografia, rata de detecţie a
cancerului prin TC fiind ceva mai ridicată. TC oferă uneori ( 10% din
ca-:,uri) modificări nespPCijice, cum este mărirea întregului pancreas şi în
cca 7% din cazuri fumizează rezultate fals pozitive, neoplasmul sugerat la
TC nefiind confirmat prin laparotomie. Valoarea rezonanJei magnetice
nucleare şi a ecoendoscopiei în diagnosticul CP rămâne a fi evaluată, dar
ele nu par a fi mai sensibile ori mai specifice decât ecografia şi TC cuplate cu
CPRE.
 Colangiopancreatogratia retrogradă endoscopică (CPRE) are o sensi-
bilitate de 95% şi specificitate de 90% în diagnosticul cancernlui pancreatic.

Citologia lichidului din ductul pancreatic şi CPRE

asociată cu citologia exfoliativă pot fi utile în cazuri neclare.

Angiografia selectivă a aiierelor celiacă şi mezc;nterică superioară,

aso ciată cu cateterizarea supraselectivă a arterelor hepatică, splenică,
gastroduo denală, pot evidenţia deplasă.rile vasculare datorate tumorii şi
îngustării vas culare prin invazie tumorală. Tehnica apare utilă la bolnavii
suspectaţi de cancer
pancreatic, la care ecografia, TC şi CPRE au oferit relaţii normale.
Angiografia este folosită în special pent:Iu a aprecia rezecabilitatea tumorii.
Mai ales tumorile insulare sunt hipervascularizate şi se vor colora
angiografic.

Studiile scintigrafice cu seleniu radioactiv şi termografia nu

sunt specifice, nici sensibile şi de aceea sunt tot mai rai· folosite.

Biopsia pancreatică percutană sub ghidaj ecografic ori TC este dia-

gnostică în 80-90% din cazuri. Până acum câţiva ani se
indica în dubii dia

7
gnostice între CP şi PC, iar în cancer se practică în tumori ale corpului ori
cozii pancreatice şi în tumori nerezecabile. Tendinţa actuală este de a con
firma toate cazurile histologic şi de a elimina alte neoplazii ca limfomul ori
tumorile endocrine, întrucât sancţiunea terapeutică diferă.
Biopsia metastazelor hepatice sprijină diagnosticul de CP.
Laparotomia se indică în cazuri dubioase, când biopsia percutană nu a fost
posibilă sau nu a clarificat diagnosticul.
Markerii serologici asociaţi tumorii au sensibilitate destul de
ridicată, dar sunt prezenţi şi la alte neoplasme decât cel pancreatic şi chiar
în lipsa neoplasmului. Aceşti' markeri sunt numeroşi (tabel). CA-19-9 are o
sensibilitate de cca 75%, câtă vreme sensibilitatea ACE este de numai 62%.
Anticorpii monoclonali şi antigenii tumorali sunt de ajutor în clasarea ca
benignă ori malignă a unei mase pancreatice şi ca indicatori ai evolutivităţii
invazive.

MARKER! SEROLOGICI ÎN CANCERUL DE PANCREAS

Marker Antigenul pancreaticofetal
Antigenul carcinoembrionar (ACE) Antigenul asociat cancerului pancreatic
Galactoziltransferaza (izoenzima II) Anticorpi Alfafetoproteina
monoclonali Sensibilitate
CA-19-9 62%
CA-SO 67%
CA-125
DU-PAN-2 75%
SPAN-1 75%
PCCA 75%

Creşterea senca m CP a unor hormoni (tiroxină, insulină, gonado-

tropină corionică, gastrină, parathormon, calcitonină) ori a imunoglobulinelor
(IgA, IgG, IgM) nu prezintă destulă specificitate şi sensibilitate.

8
EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Supravieţuirea medie după diagnostic, în cancerul pancreatic, este

de 3-8 luni în lipsa rezecţiei. În SUA mor prin cancer de pancreas 25 OOO
oameni anual. Tumorile de corp şi coadă de pancreas sunt nerezecabile.
Tumorile capului pancreatic sunt singurele rezecabile, dar numai dacă sunt
localizate. Global doar 10-15% din cancerele pancreatice sunt operabile.
Supravieţuirea globală (cuprinzând şi tumorile rezec;:,bile) după 5 ani, este
sub 1 %, fiind cea mai scăzută din toate cancerele. Nu există supravieţuitori
după 5 ani în cancerul de corp şi coadă de pancreas. La cancerele
rezecabile supravieţuirea pentru 5 ani se obţine numai la 10% din cei operaţi.
 Supravieţuirea lor medie este de peste 3 ori mai lungă, faţă de cei c:u tumoră
nerezecabilă, atingând 17-'.!0 luni.

COMPLICAŢII

Complicaţiile cancerelor pancreatice sunt de fapt unele din

manifestările prezentate deja în cadrul tabloului clinic al bolii. Aşa sunt
hemoragia digestivă, colangita şi ciro:a biliarei secundare obstrucţiei
coledociene, invazia neopla:ică a duodenului, a stomacului, colonului
transvers. ObstrucJia incompletă ori funcJională a duodenului ori a
stomacului apare frecvent şi se manifestă prin vărsături. ObstJ.ucţia
incompletă ori funcţională a duodenului apare la
r
cca 50% din bolnavi, iar obstrucţia duodenală completă apae la cca 10%
din bolnavi ca eveniment preterminal. lnva:ia vaselor vecine
pancreasului cu obstrucţia lor, apariţia varicelor gastro-esofagiene şi
fonnarea ascitei se încadrează, de asemenea, în complicaţiile
cancerului pancreatic. Invazia peri

9
tonea!â extinsă cu lichid de ascită abundent şi hemoragic, progresia întin:;L'. a
infiltraJiei canceroase în spaJiul retroperitoneal atât în sens cranial cât şi caucal, până
în pelvis, unele manifestări ale metasta-:,elor (pulmonare, osoase), caşexie
completează lista complicaţiilor. Pancreatita cronică complică uneori un cancer cefalic
pancreatic care comprimă ductul pancreatic.

TRATAMENT
RP-::,ecJia chirurgicalc'1 a tumorii, rareori realizabilă, constituie singura terapie care
prelungeşte semnificativ viaţa. Chimioterapia singură nu pre lungeşte semnificativ viata şi
nici nu ameliorează semnificativ calitatea vieţii. Radioterapia asociată cu chimioterapia
obţine însă prelungirea vieţii, dar numai în tumorile nerezecabile şi nemetastazate.

CANCERUL PANCREATIC REZECABIL

Cancerele rezecabile reprezintă IO-150;', din cancerele pancreatice şi �� . .mt
reprezentate numai de tumorile capului pancreatic, la care semnul iniţial a fost icterul şi
care nu prezintă invazie canceroasă exu-apancreatică ( a vaselor) ori meta: �taze
(hepatice, pulmonare, osoase, pelviene).
Rc::,ecţia se l'Cl practica ori de câte ori este posibilc'1, fiind singura tera pie eficace.
Rezecţia este, de asemenea. indicată deoarece uneori tumora nu este cert cLsată :) abia
intraoperator aceasta se poate dovedi a nu aparţine pancreasului şi deci a oferi un
prognostic mai bun. Astfel, atât ampulomul vaterian, cât şi c:mcerul duc • ia! ori de căi
biliare di�tale oferă supravieţuiri postoperatorii :mperioare cancerului pancreatic.
Dintre tipurile de intervenţie apare preferabil2. p:zncreatoduodenectm11ia (operaţia
\Vhipple) care are mor talitate cperntorie mai mică (2-5%) fată de mo1talitatea operatorie
în general în cancen.il pancreJ.ric, cuprinzând toate procedeele operatorii, care atinge
sau depăşeşte 1 O'K. Riscul de recurenţă a tumorii nu este influenţat de tipul inter venţiei.
Slll,t opinii, încă insuficient confirmate, conform cărora radioterapia asociată cu
chimioterapie cu 5-fluorouracil în perioada postoperatorie poate preîungi supravieţuirea.

CANCERUL PANCREATIC INOPERABIL

Canccrnl de corp şi coadă nu sunt rezecabile la momentul diagnosti cului. La acestea se
ad,mgă cancerele de cap pancreatic care nu îndeplinesc condiţiile de rezecabilitate.
Grupd cancerelor pancreatice nerezecabile are o supravieţuire medie de 5 luni (3-8 luni).
E,e beneficiază de terapie simpto matică. Durerea se tratează ca şi durerea din
pancreatită, cu opiacee. Uneori durerea rezistentă necesită opiacee epidural sau infuzie
intratecală. Blocarea cu alcool a plexului celiac, splanhnicectomia, gang:lionectom.ia
celiacă sunt

10
eficace; dezavantajele acestor procedee, care raman valabile pentru pancre
atita cronică (reapariţia durerii după 6 luni-5 ani) sunt anulate în cazul
can cerului de durata foarte scurtă de supravieţuire a cancerului pancreatic
inope rabil, timp în care abolirea durerii prin 01ice mijloc constituie o
binefacere.
Astfel, iradierea tumorilor poate uneori ameliora durerea.
Malab sorbţia beneficiază de tratamentul cu extracte pancreatice (8 cp.
convenţionale la fiecare masă şi la culcare), după schema expusă la
capitolul "Pancreatita cronică". Pruritul din cadrul colestazei este atenuat de
colesti ramină 4 g oral 1-4 ori pe zi şi fenobarbital 3 mg/kg/zi divizat în 4
prize.
În cancerul de cap de pancreas se indică devierea drenajului biliar fie
chirurgical (colecistojejunostomie, coledocojejunostomie), fie nonchirurgical.
Decompresia nonchirurgicală constă în drenaj biliar endoscopic, care este
preferabil drenajului percutan sau transhepatic. Alegerea între metodele
decompresiei se impune mai ales la bolnavii cu icter. Decompresia nonchirur
gicală are morbiditate mai mică, rezultate pe moment similare cu decom
presia chirurgicală, dar rata de reapariţie în timp a icterului este mai ridi cată.
Decompresia nonchirurgicală se impune la bolnavii cu risc operator ridi cat şi
la cei cu speranţă de viaţă foaite redusă (sub 3 luni). La cei cu spe ranţă de
viaţă apreciată la peste 5 luni se preferă procedeele chirurgicale,
întrucât în acest interval există timp suficient pentru apariţia obstrucţiei duo
denale al cărei caracter preterminal este astfel prevenit. Dacă obstrucţia bi
 liară este deja însoţită de obstrucţie gastrică ori/şi duodenală ori acestea
sunt iminente, se practică un bypass dublu, gastric şi biliar.
Obstrucţia duodenală parţială be�eficiază de stimularea evacuării
stomacului cu metoclopramid 10 mg de 4 ori pe zi, sau betanecol (ure
choline) - un derivat de colină, medicament colinergic cu proprietăţi domi
nant muscarinice, în doze de 25 mg de 3 ori pe zi.
Radioterapia nu prelungeşte viaţa în cancerul nerezecabil, dar poate
reduce dimensiunile tummii şi poate ameliora durerea.
Chimioterapia singură fie ca mono-, fie ca polichirnioterapie nu
aduce beneficii semnificative. 5-fluorouracilul poate antrena un răspuns
iniţial la 1 din 10 bolnavi, dar supravieţuirea medie rămâne sub 5 luni.
Mitomicina are rezultate similare cu 5-FU, dai· alte medicamente testate au
efecte inferioai·e faţă de 5-FU: st:reptozotocină, doxorubicină, epirubicină,
ifosfarnidă, semustină (metil-CCNU), metotrexat, carmustina (BCNU),
actinomicina D. Aceste medicamente, folosite în diverse combinaţii, nu
prelungesc viaţa şi nu îi ame liorează calitatea.
Iradierea asociată cu chimioterapia constituie o metodă
superioai·ă iradierii ori chimioterapiei utilizate izolat. Iradierea (4 000-5 OOO
cGy) se asociază cu 5-FU singur sau (astăzi recomandată mai frecvent)
unei asocieri medicamentoase care de obicei este 5-FU plus
streptozotocină, plus metil
CCNU (sau mitomicină). Iradierea plus chimioterapie creşte durata de su
pravieţuire în tumori locale (nemetastazate) nerezecabile, probabil datorită
1 5
unui efect radiosensibilizant al 5-FU. Implantele radioactive cu 2 1 (150-200
cGy)

11
sau iradierea intraoperatorie (cca 5 OOO cGy) nu sunt superioare iradierii externe în
ce priveşte prelungirea vieţii, dar frânează evoluţia locală a tumorii. Există sugestii,
încă în studiu, pentru aplicarea terapiei combinate (chimio + radioterapie) după
rezecţia operatorie şi chiar înainte de rezecţie în speranţa ameliorării rezecabilităţii
tumorii.
Metastazele cancerului pancreatic nu beneficiază de pe urma chimio terapiei.
Astfel, deşi se poate obţine o frânare a evoluţiei locale a tumorii, metastazele
peritoneale şi hepatice nu sunt influenţate. În metastazele hepa tice se recomandă
polichimioterapia singură, fără radiografie asociată, cu rezultate slabe.
12