Sesiunea 5

Probleme de dependență, diagnostice de ingrijire (nursing):

Durerea

Managementul durerii în îngrijirea paliativă

De citit, din manual: p.59-p.64, Sesiunea a opta/8, p.65-p.72, Sesiunea a noua/9.

Citiți doar partea teoretică, care e marcată de titluri în chenare verzi și de scris
negru, obișnuit! Vom alege un studiu de caz, pentru partea practică!

Titlurile pe care le puteți urmări:

Evaluarea durerii

DEFINIȚII – DUREREA

O experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune tisulară

veritabilă sau potenţială.
Durerea este ceea ce pacientul zice CĂ DOARE, nu ceea ce crede cadrul
medical că ar trebui să fie. Credeţi întotdeauna ce spune pacientul.

Unii pacienţi nu pot să răspundă la întrebări, ex. copiii mici, pacienţii

inconştienţi sau confuzi. Trebuie să le acordăm atenţie deosebită, să ascultăm
îngrijitorii şi să observăm noi înşine semnele non-verbale ale durerii.

Anamneza: evaluarea holistică

Efectuarea unui istoric bun este foarte importantă pentru evaluarea oricărei
probleme. Implică ascultarea pacientului, a membrilor familiei şi a îngrijitorilor.

Un istoric holistic necesită includerea tuturor elementelor de îngrijire

paliativă, fizică, socială şi emoţională sau spirituală şi se va încheia cu lista de
probleme.

INCIDENȚA
Peste 70% din pacienţii cu cancer avansat sau SIDA experimentează
durerea.
Durerea persistă pe temen lung şi se poate înrăutăţi.

1
 Persoanele cu durere cronică nu-şi exteriorizează / exprimă durerea la fel ca
cei cu durere acută.

EVALUAREA DURERII

Evaluare = abilitatea de a diagnostica şi de a face un plan de tratament

iniţial (Twycross) prin:
Istoric
Examinare fizică
Teste radilogice sau alte investigaţii

EVALUAREA DURERII

Instrumente de evaluare
Chestionare de evaluare
Scale analog vizuale

CHESTIONAR DE EVALUARE

Scurt istoric al bolii

Ce înţelege pacientul despre boală?
Unde este durerea?
Când a apărut durerea?
Caracterul durerii (presiune, arsură, înţepătură, crampe)?
Iradiere?
Severitate?
Durată – durerea este continuă sau intermitentă?
Tratament – ce tratament antialgic a fost deja încercat şi efectul acestuia?
Ce produce / diminuează durerea?
Mecanismul probabil - care crede pacientul că este cauza durerii?
Consecinţele – interferează cu starea generală, limitează activităţile curente,
afectează mobilitatea, indispoziţie, insomnie, altele...?
Alte tratamente (chimioterapie, radioterapie)?
Alte boli asociate?
Membrii familiei-probleme sociale?
Probleme psihoemoţionale?

2
 SCALA ANALOG VIZUALĂ
CIFRE
O=FĂRĂ DURERE 5=DURERE MAXIMĂ
CUVINTE
fără - uşoară - deranjantă - persistentă - gravă – insuportabilă

SCALA ANALOG VIZUALĂ

Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată

absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie
de cât de intensă este resimţită durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea
durerii raportată de pacient.
Pentru copiii sub 8 ani: scale faciale.

EVALUAREA DURERII
Efectul durerii asupra:
aportului alimentar
somnului
capacităţii de a desfăşura activităţile zilnice / curente
capacităţii de a participa la activităţile recreative
emotivităţii
puterii de concentrare
relaţiilor sociale

PACIENT NON-ALERT, CONFUZ

cu care nu se poate comunica verbal:

Diagnosticul pacientului indică probabile dureri?

metastaze osoase,
artrită,
interesare viscerală,
contracturi.
Indicii non-verbale?
grimasă, încruntare
musculatura facială tensionată
mâinile şi picioarele ţinute strâns lângă corp
contractură musculară
apăsarea sau masarea zonelor dureroase

3
nervozitate sau nelinişte
inactivitate, poziţie liniştită
suspine însoţite sau nu de mişcare
repetarea unor cuvinte sau propoziţii
postură neobişnuită (poziţie fetală)
Dacă aveţi dubii sugeraţi încercarea unei medicaţii analgezice.

TIPURI DE DURERE
Durere nociceptivă:
somatică
viscerală
Durere neuropatică

SCOPUL TERAPIEI
Antialgice:

Înlăturarea sau diminuarea durerii SAV < 4/10 (repaus, mobilizare) cu minimul de
reacţii adverse.
Asigurarea confortului atât pentru pacient, cât şi pentru familie.

CONCEPTE PRIVIND ANALGEZIA

în medicina paliativă:

1) Pentru îndepărtarea durerii trebuie luaţi în considerare toţi factorii

implicaţi: somatici, psihologici, sociali, spirituali
2) Durerea cronică diferă de cea acută; scopul terapiei este prevenirea
reapariţiei durerii.
3) Este necesară o scală de apreciere a intensităţii durerii.
4) Analgezia:
să fie simplă
atenţie la efectele secundare
dozele trebuie frecvent revăzute
există doză optimă de opioid
nu există doză maximă de opioid
adicţia şi toleranţa nu sunt probleme la pacienţii cu stadii avansate de cancer
tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus
suplimentare pentru “breaking through pain”.
5) Fiecare durere impune stabilirea etiologiei, cu tratament specific.

4
6) Se preferă administrarea orală sau rectală.
Când nu este posibil, se administrează subcutan:
intermitent pe fluturaş;
continuu pe seringa automată;
7) Să fie utilizate corect coanalgezicele; sau procedurile de blocaj nervos local
sau regional.

REGULI DE ANALGEZIE
ale Organizației Mondiale a Sănătății

Administrare regulată
Administrare per os
Administrare conform treptelor de analgezie

De preferat: oral, rectal.

Parenteral (subcutanat), percutan.

Treapta III
Opioide Puternice
+/- Co-analgezice
ANALGEZICE DE TREAPTA III
Petidina (mialgin)
Metadona (sintalgon)
Hidromorfon
Morfina
Fentanyl
Oxycontin

Treapta II
Opioide Slabe
+/- Co-analgezice
ANALGEZICE DE TREAPTA II
Codeina
Tramadol
5
 Dihidrocodeina
Oxicontyn
Fortral !
Au doză maximă peste care efectul terapeutic e în plafon, predomină efectele
adverse
Se recomandă trecerea la treapta III

Treapta I
Analgezice Neopioide
+/- Co-analgezice
ANALGEZICE DE TREAPTA I
Aspirina
Paracetamol
Algocalmin
Piafen
AINS (Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin, Ketoprofen, Fenilbutazona)

Scara de anagelzie OMS prevede terapia în trei trepte în funcţie de

intensitatea durerii
Treapta I se poate combina cu II sau III.
Treptele II si III nu se pot combina între ele.
Medicamentele opioide de pe treapta III nu au doză maximă.

Scara de analgezie
Tratează

Infecţiile dureroase: de la nivelul pielii, gurii, plămânilor, tractului urinar,

meningitele;
Plăgile;
Constipaţia – dacă durerea este cauzată de constipaţie, administrarea de opioide
poate agrava constipaţia;
Metastazele osoase cu radioterapie, dacă este la dispoziţie în localitatea
dumneavoastră;

Îngrijeşte

Găsiţi cea mai confortabilă poziţie pentru pacient;

Asiguraţi-vă că pacientul ia medicaţia antialgică regulat;
Ascultaţi grijile pacientului şi oferiţi explicaţiile de care acesta are nevoie;
Încercaţi tehnica masajului sau a legănatului uşor;
6
Încercaţi să folosiţi comprese calde sau reci, în funcţie de situaţie;
Încercaţi educarea pacientului în vederea efectuării de mişcări respiratorii rare şi
profunde în vederea relaxării;
Folosiţi tehnica distragerii atenţiei prin terapie ocupaţională, muzică, radio/TV;
Includeţi rugăciunea şi alte practici cultural-religioase în îngrijirea pacientului
(dacă se pretează situaţia la aceste lucruri).

Subliniaţi importanța măsurilor non-farmaceutice.

Morfina fapte și temeri

Provoacă dependenţă. (Acest lucru nu se întâmplă când este administrată pentru

durere).
Este un medicament letal, care produce insuficienţă respiratorie. (Va produce
insuficienţă respiratorie numai în cazul supradozei şi de fapt morfina este utilizată
cu succes pentru dispnee).
Este un sedativ puternic şi în consecinţă pacienţii care o utilizează nu mai duc o
viaţă normală. (Efectul de sedare al morfinei dispare în câteva zile şi pacientul este
capabil să ducă o viaţă normală, chiar dacă foloseşte morfină pentru controlul
durerii).
Începerea morfinei înseamnă că sfârşitul este aproape. (Nu este adevărat deoarece,
de mulţi ani, pacienţii utilizează morfina pentru durere şi o pot întrerupe, în cazul
în care durerea se diminuează).

EFECTE SECUNDARE
ale opioidelor:
Constipaţie
Greaţă, vărsături
Halucinaţii
Somnolenţă
Confuzie
Agitaţie
Prurit
Transpiraţii
Depresie respiratorie
SIMPTOMELOR
Medicamente co-analgezice

Există 4 tipuri de durere care poate fi controlată cu medicaţie co-analgezică.

7
Ţineţi minte că co-analgezicele pot fi utilizate pe toate cele trei trepte ale scalei
durerii.

1.Distensie severă sau inflamaţii = steroizi-ex.: Dexametazonă

2.Durere neuropatică = antidepresive triciclice: Amitriptilină, Imipramină sau
anticonvulsivante Carbamazepină, Fenitoin
3. Spasme musculare = Diazepam sau Baclofen
4. Crampe abdominale = Scobutil

COANALGEZICE-alte exemple:
Durere dată de contracturi ale musculaturii striate – Baclofen 5mgx3/ zi cu creştere
progresivă până la 20 mg x 3/zi, diazepam pt. efectul miorelaxant, midocalm
150mg/zi
Durere cauzată de infecţia ţesutului moale – Celulita – antibiotice
ex. Flucloxacilin 250mgx 4/zi, Clindamicin 300mg x 4/zi
Dureri osoase metastatice
radioterapia
AINS ex. Naproxen 500mg x 2/zi, Diclofenac 50mgx3/zi, Ketoprofen 100mg x2/zi

Nu uitaţi că medicamentele din treapta 1 pot continua în treptele 2 şi 3,

împreună cu opioidele. Cu toate acestea medicamentele din treapta 2 nu se
folosesc împreună cu medicamentele din treapta 3.

Îngrijirea pacientei cu cancer de col uterin

Studiu de caz-pagina 62, sesiunea 8

Vizitaţi o femeie tânără de 24 ani, cu cancer avansat al colului uterin. Pentru

durerea abdominală aţi administrat morfină. Acum stă liniştită în casă. În cameră
este un miros neplăcut, camera este murdară, pardoseala nu a fost curată. Nepoata
ei în vârstă de 12 ani este cu ea.

Ce întrebări îi puneţi?
Fizic
Întrebări legate de durere.
Ce cantitate de morfină i se administrează?
Este administrată corespunzător?
8
Are vreo scurgere?
Cum se prezintă funcţia urinară?
Eliminările sunt corespunzătoare?
Se poate alimenta corespunzător?
Social
Cum se simte?
Suferă de depresie?
Emoțional
Cine o îngrijeşte?
Este izolată din cauza mirosului?
Spiritual
Este credincioasă şi este importantă credinţa pentru ea?
Primeşte sprijin spiritual?
Ce întrebări doriți să-i puneți nepoatei?
Te mai ajută cineva la îngrijirea mătuşii?
Ai avea nevoie de mai mult ajutor?
Îţi lipseşte şcoala?

Diagnostice nursing:

Voi veți putea completa cu problemele nursing în model Henderson! Sau

standardizat!
Veți putea adăuga intervenții specifice model Henderson sau standardizate!
Eu voi lucra strict după manualul cu intervenții standardizate:

(Nevoia de a evita pericolele)

P.:Durere acută/…
E.: Proces neoplazic al colului uterin
S.:Durere pelviană, abdominală
O.:Controlul durerii/scăderea nivelului durerii
Intervenții:
Managementul durerii;
…

P.: Infecție/Posibile complicații/…

E.: Proces neoplazic al colului uterin
S./s.:….nu se trece nimic în standard decât dacă pacienta face vreo patologie-risc-
complicație/ în Henderson: posibile semne/simptome ale: complicațiilor infecțioase
etc
9
O.: Prevenirea sau recunoașterea infecției în stadiu incipient
Intervenții:
Asigurarea unui mediu fără pericole;
Utilizarea măștii (personalul, vizitatorii, nepoata);
Purtarea echipamentului de protecție și spălarea corectă a mâinilor;
…

P.:Anxietate/vs./Depresie/Afectarea controlului emoțiilor/…

E.: Necunoașterea prognosticului, neacceptarea rolului de bolnavă
S./s.:Agitație, frică
O.: Controlul nivelului de anxietate
Intervenții:
Reducerea anxietății;
Managementul stărilor sufletești;
….

(Nevoia de a elimina)
P.: Alterare a eliminării (la nivelul aparatului genital, col, vagin) (model
Henderson!)/Incontinență fecală / Afectarea eliminării urinare (în funcție de caz!
De ce se va constata la fața locului!)…
E.: Proces neoplazic al colului uterin
S.: leucoree patologică, fetiditate, miros neplăcut
O.:Control asupra simptomelor
Intervenții:
Balanţa lichidiană trebuie evaluată la fiecare 8 ore şi greutatea corporală, măsurată
zilnic. Restabilirea rapidă şi menţinerea volumului intravascular optim cu ajutorul
monitorizării hemodinamice:
…

(Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea)

P.: Lipsă de cunoștințe/ …
E.: Lipsă de cooperarea, în legătură cu regimul terapeutic și schimbarea stilului de
viață/Noutatea situației de boală/Caracterul complicat al tratamentului și elemente
de stil de viață asociate
S./s.: Bolnava cere/nu solicită informații (în funcție de caz!)
O.: Îmbunătățirea cunoștințelor: comportamente sănătoase
Intervenții:
Educație pentru sănătate, pe tema bolii și a tratamentului, explicarea realităților și a
miturilor despre morfină;
10
Sprijin în luarea deciziilor;
Stimulare cognitivă;
…

(Nevoia de a comunica)
P.: Afectarea comunicării la nivel afectiv (doar Henderson!)/Afectarea comunicării
verbale/…
E.: Proces neoplazic al colului uterin /Oboseală, stare generală alterată, patologie
invalidantă-ex.: miros neplăcut
S./s.: Închidere în sine (retragere), pacienta nu comunică verbal etc.
O.: Îmbunătățirea comunicării
Intervenții:
Educație pentru sănătate a pacientei/nepoatei;
Exerciții de îmbunătățire a comunicării verbale;
Terapie recreațională;
…

Posibile alte diagnostice nursing

Afectarea confortului: fizic

Dezechilibru nutrițional: în deficit
Incontinență fecală / Afectarea eliminării urinare
Afectarea mobilității fizice/Afectarea mersului
Risc de escare/Afectarea integrității pielii/Afectarea integrității țesuturilor
Alterare a percepțiilor senzoriale
Tulburări de somn/Insomnie /Afectarea orarului de somn
Afectare spirituală/Afectarea controlului emoțiilor/ Afectarea stimei de sine:
situațional/ Anxietate/Depresie
Teama de abandon/Afectarea relațiilor sociale/Risc de singurătate/Izolare
socială/Afectarea confortului social
Teama de moarte/Risc de șoc/…
Oboseală
Afectarea capacității de auto-îngrijire: spălatul, îmbrăcatul și dezbrăcatul, hrănirea,
folosirea toaletei
…

Observație 1.: Cursul poate fi cotinuat cu alte elemente din model standardizat sau
Henderson, cu alte îngrijiri, de exemplu, etc și va fi îmbogățit, astfel, de voi!

11
Bibliografie:
Observație 2. : Manualul e cel indicat la bibliografie de la începutul semestrului, pe
care vi l-am trimis în variantă pdf:
Dr. Moşoiu, Daniela and Co. Monica, Manualul formatorului în îngrijirea
paliativă, Editura Hospice Casa Speranței, Brașov, 2010;
Baghiu, Vasile, Teoria și practica nursing, Cartea Medicală, București, 2018
(volumul II, III);
Succes!

12