CANCERUL GASTRIC

Dr Cristian Balahura
Neoplasmele gastrice sunt adenocarcinoame în 90% dintre cazuri. De aceea termenul de
cancer gastric se referă uzual la această variantă histopatologică. Alte tipuri de malignităţi
gastrice sunt limfoamele, tumorile stromale gastrointestinale, tumorile neuroendocrine sau
metastazele localizate la acest nivel.

EPIDEMIOLOGIE
Cancerul gastric rămâne la nivel mondial a patra cea mai frecventă neoplazie şi a doua
cauză de deces prin cancer1. În ţările din vestul Europei şi SUA incidenţa este actualmente relativ
mică, ea a scăzut semnificativ în ultimii zeci de ani situându-se actual la aproximativ 8 cazuri la
100.000 locuitori pe an2. Datele se referă la tumorile noncardiale întrucât incidenţa cancerului
joncţiunii esogastrice este în creştere. În SUA boala este de 7 ori mai puţin frecventă decȃt
cancerul colorectal, de peste două ori decȃt cel pancreatic şi de peste 10 ori decȃt cel de prostată
şi sȃn.
În lume însă incidenţa bolii cunoaşte o variaţie geografică semnificativă având cele mai
înalte rate în Estul Asiei. Alte regiuni cu incidenţă crescută sunt Europa Centrală şi de Est şi
America de Sud. Această formă de neoplazie este rară în America de Nord, Africa de Vest, sudul
Asiei şi Australia3. Actualmente peste 60% dintre cazurile noi de boală sunt diagnosticate în
ţările în curs de dezvoltare.
Prevalenţa displaziei gastrice este de 0,5% în ariile de risc scăzut dar de 20% în regiunile
cu risc crescut4. Prevalenţa polipilor gastrici în populaţia generală este de 0,8-2,4%.
Incidenţa bolii creşte semnificativ după vârsta de 60 de ani 5. Barbaţii sunt afectaţi de două ori mai
frecvent decât femeile iar rasa neagră şi hispanică mai frecvent decât caucazienii 6. Nivelul socioeconomic
scăzut este asociat cu o prevalenţă mai ridicată a bolii.

ETIOPATOGENIE. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Din punct de vedere al localizării pot exista tumori gastrice proximale( cardiale şi ale
joncţiunii esogastrice) sau distale( fundice, corporeale sau antrale). Incidenţa tumorilor
proximale este în creştere iar a celor distale în scădere. În ariile de prevalenţă joasă distribuţia
cancerului gastric este următoarea: 39% localizări în treimea proximală, 17% în treimea medie,
32% în treimea distală şi 12% interesează întreg stomacul7.
Cancerul gastric poate fi subîmpărţit în două subtipuri histologice conform clasificării
Lauren8:
1. de tip intestinal
2. de tip difuz.
Caracterele epidemiologice şi prognosticul celor două tipuri de cancer gastric sunt
diferite.
Adenocarcinomul gastric bine diferenţiat de tip intestinal prezintă structuri tubulare
similare glandelor intestinale. Acest tip de boală predomină în regiunile cu prevalenţă mare a
cancerului gastric iar apariţia sa este strâns corelată cu expunerea la factorii de risc din mediu şi
dietă. Incidenţa sa este în scădere la nivel mondial. Neoplasmul de tip intestinal se dezvoltă
conform modelului Correa în urma unui proces secvenţial prin care celulele progenitoare din
epiteliul normal proliferează necontrolat generând adenoame cu diverse grade de displazie şi în
final în carcinoame9. Alterările genetice asociate cu aceste transformări nu sunt bine definite dar
instabilitatea microsateliţilor este mai frecvent descrisă la aceşti pacienţi. Secvenţa este iniţiată
de inflamaţia cronică gastrică produsă de Helicobacter pylori. La unii pacienţi genetic predispuşi
aceasta poate duce în zeci de ani la apariţia gastritei atrofice şi ulterior la dezvoltarea metaplaziei
intestinale, a displaziei şi a neoplaziei. Modificarea ce iniţiază secvenţa este apariţia atrofiei
gastrice corporeale cu scăderea numarului de celule parietale şi principale, aclorhidrie
consecutivă urmată de colonizarea gastrică cu bacterii intestinale ce produc nitrozamine
carcinogene. Infecţia cu Helicobacter pylori se asociază cu o creştere de zece ori a riscului de
dezvoltare a gastritei atrofice10. Înaintea apariţiei displaziei de grad înalt procesele sunt
reversibile.
Adenocarcinomul gastric de tip difuz este constituit din populaţii celulare lipsite de
organizare ce infiltrează peretele gastric generând aspectul macroscopic de linită plastică. Nu are
variaţii geografice de prevalenţă, apare la vârste mai tinere şi se asociază cu un prognostic
infaust. Este considerat o neoplazie în a carei patogenză sunt implicaţi în special factorii genetici.
Rolul procesului inflamator cronic gastric în apariţia acestor tumori nu este bine definit. Cea mai
bine caracterizată formă de cancer gastric ereditar este adenocarcinomul difuz (HDGC) asociat
cu mutaţia transmisă autozomal dominant a genei CDH1 ce codează E-cadherina. La aceşti
pacienţi boala este diagnosticată în jurul vârstei de 40 ani, riscul lor de a dezvolta cancer gastric
în cursul vieţii fiind de 80% şi de 60% pentru cancer de sân 11. Se asociază şi un risc crescut de
apariţie a tumorilor de sân. Mutaţia genei CDH1 implică un risc mai ridicat de apariţie a
metastazelor ganglionare şi o scădere a supravieţuirii. La rudele ce au prezentă mutaţia se indică
gastrectomia profilactică. Pentru cei care refuză intervenţia se indică supraveghere anuală prin
endoscopie digestivă superioară cu prelevare de biopsii multiple. Este indicat şi screeningul
pentru leziuni mamare şi colonice posibil asociate.
Ca şi în cazul altor neoplazii factorii genetici şi de mediu sunt implicaţi în patogeneza
cancerului gastric (tabel 1).
Incidenţa cancerului gastric la rudele imigranţilor proveniţi din arii geografice cu
incidenţă ridicată a bolii scade la valoarea celei din regiunea de destinaţie. Aceasta sugerează că
apariţia bolii este în relaţie strânsă cu factori de mediu.
Implicarea factorilor dietetici în etiologia bolii este sugerată de scăderea incidenţei
acesteia în ultimele decade, odată cu înlocuirea conservării alimentelor prin sărare sau afumare
cu cea prin refrigerare şi a creşterii aportului de vegetale. Temperaturile joase scad proliferarea
microbiană cu scăderea producţiei de nitriţi. Consumul de cantităţi mari de carne sau alte
alimente conservate, cu conţinut ridicat de sare, nitraţi şi amine policliclice poate creşte riscul 12.
Nitraţii din dietă sunt transformaţi de bacterii în nitriţi ce formează compuşi N-nitrozo, cu
proprietăţi mitogene şi carcinogene. Dietele bogate în sare dublează riscul de cancer gastric prin
creşterea expresiei genei cagA a H.pylori dar şi prin stimularea directă a proliferării celulare 13.
Alţi posibili factori de risc din dietă sunt carnea friptă, grăsimile, carne roşie şi aflatoxinele.
Dieta mediteraneană bogată în fructe, legume, lactate şi peşte proaspăt ar constitui un factor de
protecţîe.
 Fumătorii au un risc de boală de 1,5 ori mai mare decât cei ce nu fumează în timp ce
consumul de alcool nu creşte riscul14. Obezitatea se asociază cu creşterea numărului de
adenocarcinoame ale cardiei.
Helicobacter pylori este agentul etiologic principal în cancerul gastric noncardial
(carcinogen de clasa I clasificat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii) fiind asociat cu apariţia
ambelor adenocarcinomului gastric difuz sau de tip intestinal dar şi cu limfomul MALT
(mucosa-associated lymphoid tissue). În ansamblu infecţia cu H.pylori dubleză riscul de apariţie
al cancerului gastric cu excepţia tumorilor cardiale. Magnitudinea riscului asociat infecţiei
depinde de tulpina bacteriană, de condiţii genetice ale gazdei, de durata infecţiei şi de asocierea
altor factori de mediu sau dietă. Tulpinile ce poseda genele babA2, cagA si vacA conferă un risc
mai mare de dezvoltare a adenocarcinomului. Eradicarea infecţiei H.pylori se asociază cu
scăderea incidenţei cancerului gastric şi este indicată la pacienţii cu risc crescut.
Cea mai frecventă mutaţie în cancerul gastric se produce la nivelul genei p5315. Alte
anomalii frecvent întâlnite sunt cele ale genelor FHIT, p16, p27 şi ale genelor supresoare
tumorale gastrice TFF1 şi RUNX316. Absenţa expresiei p27 se asociază cu prognostic rezervat.
În multe cazuri este prezentă hipermetilarea regiunilor promotor, hipometilare globală şi
instabilitatea microsateliţilor.
Alterori este consemnată amplificarea expresiei unor factori de creştere cum sunt
HGF/SF ( factor de creştere hepatocitar), VEGF, c-met, AIB-1, EGF şi β-catenina17.
Expresia crescută a COX-2 a fost evidenţiată în prezenţa metaplaziei intestinale, a
displaziei şi a cancerului gastric. COX-2 favorizează creşterea tumorală, angiogeneza şi inhibă
apoptoza. Prin inhibarea COX-2, utilizarea AINS pe termen lung s-a asociat în unele studii cu
scăderea riscului de cancer gastric distal de tip intestinal. Având însă în vedere riscurile
suplimentare legate de utilizarea AINS şi datele insuficiente privind beneficiile, nu este indicată
actual administarea acestor medicamente pentru chimioprofilaxie.
Supraexpresia receptorului HER-2 (o tirozinkinază transmembranară) este consemnată la
20% dintre cancerele gastrice. Este implicată în controlul proliferării şi migrării celulare dar
reprezintă şi un factor de prognostic şi o ţintă pentru terapia moleculară.
Citokina proinflamatorie IL-1β este un inhibitor puternic al secreţiei gastrice.
Polimorfismul genei IL-1 este asociat cu dezvoltarea hipoclorhidriei gastrice şi a cancerului
gastric în asociere cu H.pylori18. De asemenea polimorfismul genelor TNF-α, IL-10 şi TLR4 a
fost asociat cu creşterea riscului de cancer gastric noncardial.
Până la 10% dintre cancerele gastrice au o agregare familială. Prezenţa bolii la rudele
apropiate reprezintă un factor indepedent de risc19. Acest fapt poate fi explicat în parte prin
infecţia familială cu Helicobacter pylori dar şi prin răspunsul inflamator individual la prezenţa
bacteriei condiţionat genetic. Astfel unii pacienţi pot dezvolta gastrită atrofică, metaplazie
intestinală şi cancer.
Rareori cancerul gastric familial poate asocia alte neoplazii. Pacienţii cu polipoză
adenomatoasă familială au o prevalenţa a adenomelor gastrice de 35-100% iar riscul de cancer
gastric este de 10 ori mai mare faţă de populaţia generală. Bolnavii cu polipoză juvenilă au o
incidenţă de 12-20% a adenocarcinomului gastric20. Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar are
un risc de 11% de a asocia o localizare la nivelul stomacului21.

Tabel 1. Factori de risc si factori de protecţie în cancerul gastric precum şi

indicaţii de supraveghere22

Fumatul
 Infecţia cu Helicobacter pylori
Gastrita cronică atrofică
Metaplazia intestinală
Displazia (indicaţie de supraveghere)
Factori cerţi Polipii adenomatoşi gastrici (indicaţie de supraveghere)
Rezecţii gastrice precedente ( în special Billrtoh II) (indicaţie de supraveghere)
Rude de grad I cu cancer gastric (indicaţie de supraveghere)
Polipoza adenomatoasă familială (indicaţie de supraveghere)
Polipoza juvenilă (indicaţie de supraveghere)
Sindromul Peutz-Jeghers (indicaţie de supraveghere)
Sindromul Li-Fraumeni (indicaţie de supraveghere)
Sindromul Cowden (indicaţie de supraveghere)
Cancer colonic nonpolipozic ereditar (indicaţie de supraveghere)
Dieta bogată în sare
Factori Obezitatea
probabili Istoricul de ulcer gastric
Anemia pernicioasă (indicaţie de supraveghere)
Utilizarea de Aspirina şi AINS ( factor protector)
Statusul socioeconomic precar
Factori Boala Menetrier
posibili Dieta bogată în vegetale proaspete ( factor protector)
Dieta bogată în acid ascorbic ( factor protector)
Polipi glandulari fundici şi hiperplastici
Factori Dieta bogată în nitraţi
dubitabili Consumul de ceai verde ( factor protector)

CONDIŢII PREMALIGNE
Gastrita cronică atrofică este definită prin pierderea ţesutului glandular specializat care se
află în mod normal într-o anumită regiune a stomacului. Este o modificare precoce din secvenţa
de dezvoltare a cancerului gastric având o rată de progresie anuală către cancer gastric de 0,5-
1%23. Riscul de transformare neoplazică creşte odata cu extensia atrofiei. Sunt recunoscute doua
forme de gastrită atrofică. Cea mai frecventă este gastrita atrofică multifocală care este asociată
infecţiei cu H.pylori şi asociază frecvent metaplazia. Gastrita atrofică fundică şi corporeală este
de natură autoimună, având un risc neoplazic mai redus decât forma multifocală. Atrofia gastrică
cu reducerea numarului de glande duce la aclorhidrie ce permite suprapopularea bacteriană cu
formarea de compuşi N-nitrozo şi scăderea secreţiei de ascorbat în lumenul gastric. Ca raspuns la
aclorhidrie apare şi creşterea secreţiei de gastrină, factor de creştere pentru celulele mucoasei
gastrice ce poate contribui la apariţia proliferării celulare necontrolate.
Metaplazia intestinală reprezintă înlocuirea epiteliului gastric foveolar şi glandular din
mucoasa oxintică şi antrală cu un epiteliu intestinal, caracterizat prin prezenţa celulelor
caliciforme. Este clasificată de Jass şi Filipe în 3 categorii în funcţie de tipul de mucine
secretat24:
 1. tip I ( metaplazie completă, de tip intestin subţire): conţine celule Paneth, celule
caliciforme ce secretă sialomucine şi enterocite cu “margine în perie”; acest tip de
metaplazie nu creşte riscul de cancer gastric.
2. tip II ( metaplazie incompletă, de tip colonic): conţine puţine enterocite fără
“margine în perie” şi celule caliciforme ce secretă sialomucine
3. tipul III ( metaplazie incompletă, de tip colonic) are aspect similar cu tipul II dar
celulele caliciforme secretă sulfomucine.
Prezenţa tipurilor II sau III de metaplazie este asociată cu o creştere de 20 de ori a riscului
de cancer gastric. Cancerul gastric precoce se dezvoltă în 42% din cazuri la pacienţi cu
metaplazie intestinală tip III25.
Displazia gastrică se clasifică după clasificarea Viena 2000 a neoplaziilor digestive,
adaptată la Padova pentru displaziile gastrice (tabelul 2).

Tabel 2. Clasificarea displaziei gastrice (Padova)26

Categorie Definitie Aspect histologic

Categoria I 1.0 Aspect normal arhitectura gastrică normală
1.1 Hiperplazie foveolară păstrarea arhitecturii
reactivă normale dar cu epiteliu
hiperproliferativ (nuclei
măriţi şi număr crescut de
mitoze)
1.2 Metaplazie intestinala tip I, tip II, tip III
Categoria II Indefinit pentru displazie nu se pot aprecia caracterele
neoplazice sau non-
neoplazice ale celulelor
Categoria III Neoplazie noninvazivă prezenţa celulelor
uşoară sau severă neoplazice ce nu depăşesc
(adenoame) membrana bazală a
epiteliului
Categoria IV Suspiciune de cancer invazia nu poate stabilită cu
invaziv certitudine
Categoria V Cancer invaziv

Displazia uşoară poate regresa în până la 60% dintre cazuri dar şi poate progresa la
displazie severă în 10-20% dintre cazuri. Displazia severă este rareori reversibilă şi are o rată
anuală de progresie la carcinom de 2-6%27. Asociază frecvent un cancer sincron. Este indicată
rezecţia endoscopică a leziunilor sau gastrectomia.
Polipii gastrici cel mai frecvent întâlniţi sunt polipii glandulari fundici şi cei
hiperplastici. Polipii fundici glandulari cu dimensiuni sub 1 cm sunt benigni dacă nu apar în
cadrul unui sindrom de polipoză adenomatoasă familială. Transformarea malignă a polipilor
hiperplastici este foarte rară. Polipi adenomatoşi apar în 10% din cazuri şi au un risc crescut de
transformarea neoplazică. Toţi polipii cu dimensiuni de peste 1 cm şi toţi cei adenomatoşi trebuie
rezecaţi. Supravegherea endoscopică la 1 an dupa polipectomia adenoamelor este recomandată.
 Pacienţii cu gastrectomie efectuată pentru patologii benigne au un risc crescut de a
dezvolta cancer gastric la nivelul anastomozei începând de la 20 de ani postoperator, necesitând
supraveghere endoscopică. Riscul este mai mare după rezecţii tip Billroth II.
Pacienţii cu ulcer gastric au un risc mai mare de a dezvolta cancer gastric în timp ce
prezenţa ulcerului duodenal scade riscul. Mai ales la pacienţii cu risc crescut de a dezvolta cancer
gastric, este indicată urmărirea endoscopică a vindecării ulcerului gastric după 6-8 săptămâni de
tratament, inclusiv cu prelevare de biopsii.
Prezenţa anemiei pernicioase este consecinţa gastritei cronice atrofice autoimune şi se
asociază cu o creştere de 2-6 ori a riscului de cancer gastric de tip intestinal dar şi de dezvoltare a
carcinoidului gastric. Este indicată efectuarea endoscopiei digestive la momentul diagnosticului
dar strategia de supraveghere ulterioară este controversată.
Boala Menetrier este o condiţie rară care are un risc de transformare în cancer gastric în
15% dintre cazuri.
TABLOU CLINIC

Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% dintre cazuri sau poate avea
manifestări dispeptice nespecifice.
În cancerul avansat tabloul clinic iniţial este similar cu cel al ulcerului gastric.
Tumorile cardiale se pot manifesta clinic prin disfagie (pseudoachalazie prin invazia
cardiei) iar cele antropilorice prin greaţă şi vărsături repetate cu alimente nedigerate (fenomene
de stenoză pilorică). În stadii avansate apar anorexia, scăderea ponderală (60% dintre pacienţi),
saţietatea precoce (prin lipsa de distensibilitate a peretelui gastric infiltrat tumoral) şi durerea
abdominală persistentă (50% dintre pacienţi).
Durerea abdominală apare mai des în localizările neoplazice la nivelul corpului gastric
sau micii curburi. Este de obicei agravată postprandial precoce, survine zilnic şi poate fi descrisă
ca şi “arsură”, senzaţie de “plenitudine epigastrică” sau durere intensă, uneori iradiată posterior.
Boala se poate prezenta la debut şi printr-o complicaţie:

 hemoragia digestivă. Cel mai frecvent este vorba despre sângerări cronice de mică
intensitate ce generează anemie feripirivă; mai rar poate apare hemoragia
fudroiantă.
 perforaţia digestivă
 fistula gastrocolică
 stenoza digestivă prin compresie extrinsecă.
Boală metastatică se poate releva prin determinări periombilicale (semnul Sister Mary
Joseph’s), la nivelul fundului de sac Douglas (semnul Blumer), la nivelul testiculului sau
ovarelor (tumori Krukenberg) sau ganglionare supraclaviculare stângi ( semnul Virchow) şi
axilare anterioare (Irish’s node). Pot apare dispneea sau durerile osoase date de determinările
secundare la acest nivel.
Sindroamele paraneoplazice apar rar şi includ tromboflebita recurentă (semnul
Trousseau), acanthosis nigricans, keratoza verucoasă şi pruriginoasă brusc instalată (semnul
Leser-Trelat), neuropatii, sindrom nefrotic sau CID.
 Examenul obiectiv în cancerul gastric poate să nu releve elemente patologice sau poate
evidenţia paloarea, casexia, semne de obstrucţie digestivă, o formaţiune palpabilă epigastrică,
hepatomegalia tumorală, ascita şi edeme ale membrelor inferioare.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1. TESTE DE LABORATOR

Testele de laborator de rutina nu sunt de obicei modificate decât în stadii avansate de

boală. Pot apare anemia feripirivă, prezenţă hemoragiilor oculte în fecale, sindromul inflamator
nespecific (VSH, PCR, fibrinogen crescute), hipoproteinemie sau colestaza secundară
metastazelor hepatice.
Valoarea serică a pepsinogenului poate fi utilizată pentru screeningul pacienţilor cu risc
de dezvoltare de leziuni preneoplazice gastrice. În prezenţa gastritei atrofice sunt prezente valori
scăzute ale pepsinogenului I seric (<70 mg/l) şi ale raportului seric pepsinogen I/II (<3) cu valori
crescute ale gastrinemiei iar riscul de dezvoltare a cancerului gastric este crescut28.
Alţi markeri tumorali utili pentru diagnostic sunt CA 72-4, CEA, CA 19-9, TGF-β1 sau
HGF. Au o acurateţe scăzută şi nu sunt recomandaţi pentru disgnosticul iniţial dar pot fi utili în
monitorizarea răspunsului la tratament.

2. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Endoscopia digestivă superioară este metoda de elecţie pentru diagnosticarea cancerului

gastric. Ea permite vizualizarea directă a leziunii, prelevarea de biopsii multiple pentru examenul
histopatologic dar şi tratamentul curativ în anumite cazuri. Orice ulcer gastric trebuie evaluat
prin prelevarea a cel puţin 6-8-10 biopsii din marginile şi din baza leziunii.
Nişa malignă are următoarele caracteristici la examenul endoscopic:
 margini neregulate, mamelonate, cu pantă abruptă către bază
 baza craterului neregulată
 mucoasa adiacentă neregulată, nodulară, cu elasticitatea pierdută la prelevarea de
biopsii
 pliurile mucoasei adiacente sunt îngroşate, nu converg către nişă ci se opresc la
distanţă de aceasta
 nişa nu se mobilizează odată cu peristaltica gastrică.
Indicaţiile de efectuare a endoscopiei digestive superioare sunt29:
1. dispepsia recent instalată la varsta > 50 ani
2. prezenţa simptomelor de alarmă la vârsta < 50 ani:
1. scădere ponderală
2. vărsături persistente/recurente
3. disfagie sau odinofagie progresive
4. anemie feriprivă
5. hemoragie digestivă
6. istoric familial de neoplasm de tract digestiv superior
7. masă abdominală palpabilă sau adenopatie periferică
 8. icter
9. aspecte sugestive la tranzitul baritat esogastric
3. dispepsia persistentă sau recurentă după tratament cu IPP şi eradicarea H.pylori.
Screeningul endoscopic pentru cancerul gastric este eficient în populaţiile cu risc crescut,
fiind aplicat în Japonia.
Pentru diagnosticul cancerului gastric precoce în special în regiunile cu prevalenţă
ridicată pot fi utilizate chromoendoscopia, endoscopia cu magnificaţie, endoscopia cu lumină în
bandă îngustă (narrow band imaging – NBI), autofluorescenţa sau endomicroscopia confocală.
În cancerul gastric precoce invazia tumorală nu depăşeşte submucoasa. Clasificarea
endoscopică de la Paris a cancerului gastric precoce pleacă de la mai vechea clasificare a
Asociaţiei japoneze pentru studiul cancerului gastric şi poate estima riscul de invazie sau de
diseminare ganglionară30:
1. tip O-I: polipoid
2. tip O-IIa: superficial supradenivelat
3. tip O-IIb: superficial plat
4. tip O-IIc: superficial subdenivelat
5. tip O-III: ulcerat.
Cancerul gastric avansat invadează peretele dincolo de submucoasă şi este clasificat după
Borrmann în:
1. tip I (vegetant): formaţiune protruzivă, neregulată cu mucoasa de acoperire
friabilă, cu ulceraţii şi sângerarel.
2. tip II (ulcerat): ulcer de mari dimensiuni, cu margini neregulate şi pliuri
persistente.
3. tip III (excavat): prezenţa de ulceraţii şi infiltrare.
4. tip IV ( infiltrativ-difuz) – caracterizat prin reacţie inflamatorie fibroblastică
importantă; poate realiza aspectul de schir gastric ( linită plastică)

3. ECOENDOSCOPIA

În evaluarea ecoendoscopică o sondă ecografică este ataşată capatului distal al

endoscopului. Metoda permite vizualizarea straturilor peretelui gastric şi stabilirea cu acurateţe a
stadiului T al bolii din clasificarea TNM. Importanţa sa rezidă în primul rând în diagnosticarea
cancerului gastric precoce care beneficiază de rezecţie endoscopică. Permite de asemenea
vizualizarea şi biopsierea tumorilor submucoase de tipul limfoamelor sau tumorilor stromale.
Are o acurateţe similară tomografiei computerizate pentru diagnosticarea invaziei ganglionare.
Acurateţea explorării scade considerabil când este utilizată pentru re-stadializarea
tumorală după tratament neoadjuvant.
4. TRANZITUL BARITAT GASTRIC

Tranzitul baritat gastric nu este indicat astăzi ca şi explorare diagnostică de primă

intenţie pentru cancerul gastric în condiţiile disponibilităţii endoscopiei digestive. Metoda are o
sensibilitate de 60-70% şi o specificitate de 90% în detecţia cancerelor gastrice avansate.
Cancerele precoce sunt rareori diagnosticate. Orice modificare radiologică sugestivă pentru o
tumoră gastrică impune examenul endoscopic şi bioptic.
Neoplasmul gastric avansat se poate prezenta în principal sub următoarele aspecte
radiologice:
  cancerul protruziv – aspect radiologic de “defect de umplere” ce distorsionează sau
ocupă lumenul gastric
 cancerul ulcerat - nişa malignă care se caracterizează prin:
 dimensiuni de peste 2,5-3 cm
 nişa încastrată într-o masă tumorală
 prezenţa nişei în conturul gastric pe care nu-l depăşeşte
 rigiditatea peretelui gastric adiacent, nişa nu se mobilizează odată cu peristaltica
gastrică
 baza craterului neomogenă
 marginile neregulate
 dezorganizarea pliurilor gastrice care apar nodulare, rigide, nu converg către nişă
şi se opresc la distanţă de aceasta.
 cancerul infiltrativ este sugerat de următoarele aspecte:
 rigiditate segmentară
 neregularitatea şi îngroşarea reliefului mucoasei
 deformarea pilorului.

5. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ŞI REZONANŢA MAGNETICĂ

NUCLEARĂ

Evaluarea prin tomografie computerizată mutisecvenţială (MDCT – multidetector CT)

abdominală şi toracică poate evidenţia straturile peretelui gastric permiţând stadializarea
cancerului gastric cu o acurateţe comparabilă ecoendoscopiei. Este indicată ca explorare
complementară ecoendoscopiei pentru stadializare permiţând diagnosticarea invaziei ganglionare
şi a metastazelor la distanţă (toracice, abdominale şi pelvine). Acurateţea pentru restadializare
după terapia neoadjuvantă este mai scazută.
Evaluarea prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) are o acurateţe scăzută în
stadializarea adenocarcinomului gastric deoarece tumora captează 18-fluorodeoxiglucoza
(18FDG) doar in 40-80% din cazuri.
Rezonanţa magnetică nucleară cu administare de gadolinium poate fi utilă pentru
stadializare. Metoda are o acurateţe similară CT dar nu reprezintă investigaţia de elecţie pentru
stadializare.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Supravieţuirea medie la 5 ani a pacienţilor cu cancer gastric este de 24%. Factori de
prognostic infaust includ tumorile difuz-infiltrative, slab diferenţiate, invazia limfatică şi
prezenţa de celule neoplazice la nivel peritoneal. Aproximativ 40% dintre pacienţi prezintă boală
recurentă după tratamentul radical.
Extensia locoregională a cancerului gastric se face transparietal catre ţesutul perigastric şi
organele vecine. Ulterior diseminarea se poate realiza pe cale limfatică (către ganglionii
supraclaviculari), hematogenă ( către ficat şi plămân) sau peritoneală.
 Cea mai utilizată clasificare pentru stadializarea cancerului gastric este clasificarea TMN.
În acest sistem: T indică profunzimea invaziei (Tis- carcinom in situ, tumora nu invadează
lamina propria, T1- invazia submucoasei, T2- invazia muscularei propria, T3-invazia
subseroasei, T4a/T4b- invazia seroasei/organelor vecine), N indică invazia ganglionară (N0- fără
invazie ganglionară, N1-invazia a 1-2 ganglioni regionali, N2-invazia a 3-6 ganglioni regionali,
N3- invazia a peste 7 ganglioni regionali), M indică prezenţa metastazelor (M0- fără metastaze,
M1- metastaze la distanţă) iar G indică gradul de diferenţiere histologică (G1- bine diferenţiat,
G2-moderat diferenţiat, G3- slab diferenţiat, G4- nediferenţiat).
Tumorile situate la mai puţin de 5 cm de joncţiunea esogastrică se stadializează conform
clasificării TNM a cancerului esofagian.
În funcţie de clasificarea TNM se poate realiza stadializarea bolii, aşa cum este
prezentată în tabelul 3.

Tabel 3. Clasificarea TNM şi stadializarea cancerului gastric31

Stadiul bolii Clasificare TNM Supravieţuire la 5 ani

Stadiu O Tis N0 90%
Stadiul IA T1N0 59%
Stadiul IB T1N1, T2N0 44%
Stadiul IIA T1N2, T2N1, T3N0 29%
Stadiul IIB T1N3, T2N2, T3N1, T4aN0
Stadiul IIIA T2N3, T3N2, T4aN1 15%
Stadiu IIIB T3N3, T4aN2, T4bN0, T4bN1 9%
Stadiul IIIC T4aN3, T4bN2, T4bN3
Stadiul IV orice M1 3%

În funcţie de gradul de invazie cancerul gastric poate fi clasificat în:

1. cancer gastric precoce. Corespunde stadiului T1 în care tumora nu depăşeşte
submucoasa. Este frecvent diagnosticat în Estul Asiei şi are o rată de supravieţuire la
5 ani de 80-90%. Este subclasificat după clasificarea Paris.
2. cancerul gastric avansat. La momentul diagnosticului cancerul gastric prezintă
metastaze ganglionare locale sau viscerale la distanţă în 75% dintre cazuri. Cele mai
frecvente determinări secundare sunt întâlnite la nivelul ficatului, peritoneului,
plămânului, oaselor şi SNC (cea mai frecventă cauză de metastaze meningeale).
Supravieţuirea medie în cancerul avansat este de sub 1 an.

TRATAMENT

1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical reprezintă soluţia curativă în cancerul gastric. Poate fi indicat şi

în scop diagnostic în cazul ulcerelor gastrice persistente cu biopsii endoscopice negative sau în
cazul obstrucţiilor de natură incertă în care se suspicionează o cauză malignă. Evaluarea
laparoscopică stabileşte cu acurateţe stadializarea bolii influenţând decizia terapeutică
consecutivă. Chirurgia poate avea şi rol paliativ, de exemplu în cazul stenozelor maligne.
La momentul diagnosticului o treime dintre pacienţi se află într-un stadiu de boală
nerezecabilă. Indicaţia chirurgicală este discutabilă la aceşti pacienţii cu prognostic infaust ce pot
prezenta cancer extensiv de tip difuz (linită plastică), boală metastatică avansată, carcinomatoză
peritoneală, invazie tumorală retroperitoneală sau comorbidităţi semnificative.
Operaţiile indicate la pacienţii cu tumori operabile sunt:
1. gastrectomia totală în cazul tumorilor gastrice proximale sau a cancerului gastric
difuz
2. gastrectomie parţială în cazul tumorilor distale.

Amploarea limfadenectomiei asociate este discutabilă în privinţa ameliorării

supravieţuirii:
1. rezecţia D1 – implică evidarea ganglionară perigastrică.
2. rezecţie D2 – implică evidarea ganglionară perigastrică, a plexului celiac şi a
ligamentului hepatoduodenal; reprezintă astăzi tehnica standard recomandată.
3. rezecţie D3 – implică în plus faţă de D2 şi evidarea ganglionară la nivel
retropancreatic şi din rădăcina mezenterului.

2. TRATAMENTUL ENDOSOCOPIC

Terapia endoscopică cuprinde rezecţia mucosală endoscopică (EMR) şi disecţia mucosală

endoscopică (EMD). Poate reprezenta terapie curativă în anumite cazuri de cancer gastric
precoce. Analiza anatomopatologică a pieselor de rezecţie permite evaluarea profunzimii
invaziei straturilor si limfaticelor peretelui cu stabilirea riscului de metastazare ganglionară.
Principalele complicaţii ale procedurilor sunt hemoragia şi perforaţia, ambele beneficiind de
tratament endoscopic. Studiile clinice privind eficienţa tehnicilor endoscopice faţă de cele
chirurgicale în cazul cancerului gastric precoce sunt în curs.
Indicaţiile efectuării EMR sunt32:
1. cancer gastric de tip intestinal
2. evaluare ecoendoscopică prealabilă care să arate localizarea strict intramucosală a
tumorii, fără interesare ganglionară
3. dimensiuni maxime de maxim 2 cm în leziuni de tip IIa Paris şi de maxim 1 cm în
tipurile IIb şi IIc Paris, în absenţa unei cicatrici ulceroase
4. absenţa cancerelor gastrice multiple sau a altor neoplazii abdominale.
Disecţia endoscopică mucosală permite rezecţia in bloc a unor leziuni precoce de
dimensiuni mai mari.
După tratamentul endoscopic curativ al cancerului gastric este indicată supravegherea
endoscopică anuală pentru a surprinde eventuale recidive locale sau cancere metacrone.
Endoscopia digestivă permite şi tratamentul paliativ. În cazul stenozelor maligne ale
lumenului inserţia endoscopică a unui stent transtenotic este astăzi strategia minim invazivă
recomandată.
 3. CHIMIOTERAPIA ŞI RADIOTERAPIA

Cancerul gastric este caracterizat de o chimiorezistenţă notabilă.

Chimioterapia neoadjuvantă este recomandată, fiind asociată cu ameliorarea
supravieţuirii. Se utilizează scheme ce includ Epirubicină, Cisplatin şi 5-
fluorouracil/Capecitabină (regimul ECF/ECX). Radioterapia neoadjuvantă este utilizată în cadrul
studiilor clinice.
Chimioterapia poate fi eficientă la pacienţii cu boală local avansată fără metastaze la
distanţă la care se obţin ameliorarea calităţii vieţii şi a supravieţuirii şi uneori reducerea
dimensiunilor tumorii cu conversia la un stadiu rezecabil. Schemele recomandate în aceste cazuri
includ Epirubicin, Oxaliplatin/Cisplatin, 5-fluorouracil/Capecitabină (regimurile EOX sau ECX).
Administrarea adjuvantă a chimioterapiei asociată cu radioterapia este însoţită de
îmbunătăţirea supravieţuirii. Schemele recomandate cuprind 5-fluorouracil şi Leucovorin dar în
Japonia se utilizează regimul S1 ( Tegafur cu Gimeracil/Oteracil).
4. TRATAMENTUL PALIATIV

Chimoterapia paliativă îmbunătăţeşte supravieţuirea şi calitatea vieţii.

Schemele cu FAMTX (Doxorubicină, 5-FU şi Metotrexat), ELF (Etoposide, Leucovorin,
5-FU) sau CF/CX (Cisplatin, 5-FU/Capecitabină) au o eficienţă scăzută.
Se utilizează astăzi regimurile ECF/ ECX, EOF/EOX (Epirubicină, Cisplatin/Oxaliplatin
şi 5-fluorouracil/Capecitabină), FLO/FLP (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin/Cisplatin), ECF
(Epirubicină, Cisplatin, 5-FU), DCF (Docetaxel, Cisplatin, 5-FU) sau IF ( Irinotecan,
Leucovorin, 5-FU). În Japonia administrarea fluoropirimideinei S-1 singură sau în combinaţie cu
Cisplatinul s-a dovedit eficientă la unii pacienţi.
Chimiterapia sistemică nu este eficientă pentru tratamentul metastazelor peritoneale. La
pacienţii la care s-a practicat rezecţia chirugicală a metastazelor poate fi administrată
postoperator chimioterapia intraperitoneală. Confirmarea eficienţei acesteia este aşteptată de la
studiile clinice în desfăşurare.
Radioterapia paliativă poate ameliora disfagia, hemoragia şi durerile osoase.
Localizările tumorale la nivelul antrului sau pilorului pot realiza în stadii avansate
stenoza lumenului. În aceste cazuri paliaţia clasică presupunea efectuarea unei
gastroenteroanastomoze chirurgicale. Inserţia endoscopică a unui stent transtenotic este astăzi
strategia minim invazivă recomandată.
Terapia moleculară este studiată pentru pacienţii cu cancer gastric avansat. Transtuzumab
este un aticorp monoclonal împotriva receptorului HER-2 a cărui adăugare la schemele clasice
de chimioterapie a crescut eficienţa acestora la pacienţii cu supraexprimarea HER-2.

ALTE TUMORI GASTRICE

Deşi adenocarcinomul reprezintă tipul histopatologic majoritar, alte tumori benigne sau
maligne pot avea localizare gastrică.
Limfoamele gastrice reprezintă sub 15% dintre toate neoplaziile stomacului dar incidenţa
lor este în creştere în ultimii zeci de ani. Peste 95% dintre limfoamele gastrice fac parte dintre
limfoamele maligne non-Hodgkininene. Determinarea gastrică este cea mai frecventă formă
extranodală de LMNH. La nivel gastric se pot dezvolta limfoame primitive sau acest organ poate
fi sediul unor determinari extraganglionare ale unor limfoame diseminate. Cele mai multe
limfoame gastrice primitive se dezvoltă din ţesutul limfoid asociat mucoasei (mucosa associated
limphoid tissue – MALT) şi sunt limfoame cu celule B cu malignitate joasă. Infecţia cu
Helicobacter pylori creşte riscul de apariţie a acestor malignităţi. Manifestările clinice ale
limfomului gastric sunt similare cu cele ale adenocarcinomului gastric. Majoritatea pacienţilor
sunt asimptomatici în stadii iniţiale iar în stadii avansate pot prezenta durere abdominală,
vărsături, saţietate precoce, scădere ponderală, febră, transpiraţii nocturne, hemoragie digestivă
sau diaree. Aspectul endoscopic este variat putând fi evidenţiate mase polipoide, pliuri gastrice
îngroşate sau leziuni infiltrative şi ulcerate. Interesarea submucoasei este frecventă încât pentru
diagnostic sunt necesare de obicei biopsii profunde. Evaluarea ecoendoscopică este esenţială
pentru stabilirea extensiei bolii iar tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară
pot evidenţia eventuale determinări la distanţă ganglionare, hepatice sau splenice. Stadializarea
se face după clasificările generale ale limfoamelor. Tratamentul se realizează funcţie de stadiul
bolii. Tratamentul infecţiei Helicobacter pylori produce regresia în 75% dintre cazurile de
MALT. Alte metode de tratament includ chimioterapia (schema CHOP- Ciclofosfamidă,
Doxorubicină, Vicristină, Prednison şi Rituximab), rezecţia chirurgicală sau radioterapia.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt neoplazii nonepiteliale dezvoltate din
ţesutul mezenchimal digestiv, anterior clasificate ca leiomiosarcoame. Reprezintă 1-3% dintre
tumorile maligne gastrice. Cele mai multe GIST gastrice sunt de mici dimensiuni fiind localizate
la nivelul submucoasei, iar interesarea mucoasei de acoperire este rară, ceea ce face dificilă
biopsierea prin endoscopie digestivă superioară. De aceea examinarea prin ecoendoscopie cu
biopsie FNA (fine needle aspiration) este necesară pentru diagnostic. Rezecţia completă limitată
cu margini de rezecţie fără celule tumorale reprezintă standardul terapeutic pentru pacienţii cu
tumori cu dimensiuni de peste 2 cm. În cazul acestui tip de neoplazii, identificarea activării
necontrolate a receptorului tirozinkinazei (KIT) a permis dezvoltarea terapiei moleculare ţintite
cu inhibitori ai tirozinkinazei cum sunt Imatinib mesylat (Gleevec) sau Sunitinib (Sutent) care a
ameliorat semnificativ supravieţuierea pacienţilor.
Stomacul poate fi sediul de metastazare pentru alte neoplazii, mai frecvente fiind
melanomul malign sau tumorile de sân. Determinări secundare la nivelul stomacului pot da şi
tumorile pulmonare, ovariene, hepatice, colonice, testiculare sau sarcomul Kaposi.
Unele leziuni benigne se pot dezvolta la nivelul peretelui gastric făcând necesar
diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric. Astfel sunt pancreasul ectopic, xantelasmele sau
chistele glandulare fundice.
 1
BIBLIOGRAFIE

Global burden of disease (GBD), 2002 estimates.  World Health Organization, 2008.
2
Age-Adjusted SEER Incidence and US Death Rates and 5-Year Relative Survival Rates.  National Cancer
Institute, 2008.
3
Parkin DM: International variation.  Oncogene  2004; 23:6329-40.
4
de Vries AC, Kuipers EJ: Epidemiology of premalignant gastric lesions: implications for the development of
screening and surveillance strategies.  Helicobacter  2007; 12(Suppl 2):22-31.
5
SEER cancer stat fact sheets: Cancer of the stomach.  National Cancer Institute, 2008.
6
Crew KD, Neugut AI: Epidemiology of gastric cancer.  World J Gastroenterol  2006; 12:354-62.
7
Wanebo HJ, Kennedy BJ, Chmiel J, et al: Cancer of the stomach. A patient care study by the American College
of Surgeons.  Ann Surg  1993; 218:583-92.
8
Zwick A, Munir M, Ryan CK, et al: Gastric adenocarcinoma and dysplasia in fundic gland polyps of a patient
with attenuated adenomatous polyposis coli.  Gastroenterology  1997; 113:659-63.
9
Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al: Gastric precancerous process in a high risk population: Cohort follow-
up.  Cancer Res  1990; 50:4737-40.
10
Kuipers  EJ,  Uyterlinde AM,  Pena AS,  et al:  Long-term sequelae of Helicobacter pylori
gastritis.  Lancet  1995; 345: 1525-8.
11
Lynch HT, Kaurah P, Wirtzfeld D, et al: Hereditary diffuse gastric cancer: Diagnosis, genetic counseling, and
prophylactic total gastrectomy.  Cancer  2008; 112:2655-63.
12
Bartsch H: N-nitroso compounds and human cancer: Where do we stand?.  IARC Sci Publ  1991.1-10.
13
Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al: Gastric precancerous process in a high risk population: Cohort follow-
up.  Cancer Res  1990; 50:4737-40.
14
Ladeiras-Lopes R, Pereira AK, Nogueira A, et al: Smoking and gastric cancer: Systematic review and meta-
analysis of cohort studies.  Cancer Causes Control  2008; 19:689-701.
15
Kim JH, Takahashi T, Chiba I, et al: Occurrence of p53 gene abnormalities in gastric carcinoma tumors and cell
lines.  J Natl Cancer Inst  1991; 83:938-43.
16
Park WS, Oh RR, Park JY, et al: Somatic mutations of the trefoil factor family 1 gene in gastric
cancer.  Gastroenterology  2000; 119:691-8.
17
Stemmermann G, Heffelfinger SC, Noffsinger A, et al: The molecular biology of esophageal and gastric cancer
and their precursors: Oncogenes, tumor suppressor genes, and growth factors.  Hum Pathol  1994; 25:968-81.
18
El-Omar EM, Carrington M, Chow WH, et al: Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of
gastric cancer.  Nature  2000; 404:398-402.
19
Zanghieri G, Di Gregorio C, Sacchetti C, et al: Familial occurrence of gastric cancer in the 2-year experience of
a population-based registry.  Cancer  1990; 66:2047-51.
20
Howe JR, Mitros FA, Summers RW: The risk of gastrointestinal carcinoma in familial juvenile polyposis.  Ann
Surg Oncol  1998; 5:751-6
21
Aarnio M, Salovaara R, Aaltonen LA, et al: Features of gastric cancer in hereditary non-polyposis colorectal
cancer syndrome.  Int J Cancer  1997; 74:551-5.
22
AbramsJ.A, Wang T.C. Adenocarcinoma and Other Tumors of the Stomach in Feldman M.M.D., Friedman L.S.
MD, Sleisenger M.H. MD, eds.Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagnosis, management. Saunders 2010
23
de Vries AC, Haringsma J, Kuipers EJ: The detection, surveillance and treatment of premalignant gastric lesions
related to Helicobacter pylori infection.  Helicobacter  2007; 12:1-15.
24
Jass JR, Filipe MI: The mucin profiles of normal gastric mucosa, intestinal metaplasia and its variants and gastric
carcinoma.  Histochem J  1981; 13:931-9.
25
Rokkas T, Filipe MI, Sladen GE: Detection of an increased incidence of early gastric cancer in patients with
intestinal metaplasia type III who are closely followed up.  Gut  1991; 32:1110-13.
26
Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al . Gastric dysplasia: The Padova International Classification. Am J Surg
Pathol 2000;24:167–76.
27
Rugge  M,  Cassaro  M, Di Mario  F,  et al: The long term outcome of gastric non-invasive
neoplasia.  Gut  2003; 52 :1111-16
28
Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y, et al: Predicting the development of gastric cancer from combining
Helicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: A prospective endoscopic cohort study.  Gut  2005; 54:764-8 .
29
Ikenberry SO, Harrison ME, Lichtenstein D, Dominitz JA, Anderson MA, Jagannath SB, Banerjee S, Cash BD,
Fanelli RD, Gan SI, Shen B, Van Guilder T, Lee KK, Baron TH; ASGE standards of practice committee: The role of
endoscopy in dyspepsia. Gastrointest Endosc. 2007 Dec;66(6):1071-5
 30
The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: Esophagus, stomach, and
colon.  Gastrointest Endosc  2003; 58:S3-28.
31
American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds),
Springer, New York 2010. p.117
32
Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, Gotoda T: Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper
gastrointestinal tract.  J Clin Oncol  2005; 23:4490-8.