Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ULCERUL GASTRODUODENAL
conf dr. Gabriel Constantinescu
I ) DEFINIŢIE
Un ulcer este definit ca un defect de substanţă al peretelui digestiv care depăşeşte
muscularis mucosae. Deşi manualele definesc ulcerul pe criterii anatomopatologice,
diagnosticul este pus pe aspectul macroscopic(endoscopic, examen chirurgical sau necroptic)
unde leziunea, în afară de diametru, trebuie să creeze o anumită senzaţie de profunzime.
Ulcerul poate apare pe toate segmentele digestive: cavitatea bucală, faringe, esofag, stomac,
intestin, rect. Ulcerul are dimensiuni de peste 5 mm, spre deosebire de leziunile de tip eroziv,
care sunt mai mici şi mai superficiale.
II) EPIDEMIOLOGIE
Având în vedere natura agresivă a mediului gastric şi agenții nocivi pe care îi ingerăm,
ulcerul gastroduodenal este o boală relativ rară. Cu toate acestea în S.U.A. în 2011 a fost
consemnată o prevalenţă a bolii ulceroase corespondentă pentru 15,5 milioane de indivizi(la o
populaţie aproaspe de 300 de milioane de locuitori); 669.000 de consultaţii, 358.000 de
spitalizări, 2981 decese şi 5 milioane de reţete atribuite. Printre indivizii cu risc înalt, cum ar
fi cei infectați cu Helicobacter Pylori, incidența anuală a bolii ulceroase este de aproximativ
1%. În momentul actual incidența si prevalența ulcerului gastroduodenal par în scădere faţă de
perioadele cu 50 şi 100 de ani în urmă. Este posibil ca folosirea pe scara largă a
antibioticelor(cu efecte neintenţionale pe eradicarea infecţiei cu Helicobacter) și noile terapii
antisecretorii să fi contribuit la declinul de prevalenţă.
Incidența anuală estimată la nivel global variază între 0,1 si 0,19% atunci cȃnd vorbim
de ulcerul gastroduodenal diagnosticat de un medic. Incidenta ulcerului crește o dată cu vârsta
atât în cazul ulcerului duodenal cât şi a celui gastric, cu toate că incidența maximă pentru
ulcerul duodenal se atinge cu două decade mai devreme decât in cazul ulcerului gastric, mai
ales în cazul bărbaților. În cazul paciențiilor infectați cu Helicobacter Pylori incidența
ulcerului este de 6 până la 10 ori mai mare decât in populația generală. În Japonia raportul
ulcer gastric - ulcer duodenal este 1,5/ 1 în timp ce în ţările vestice este invers.
Rata complicațiilor şi a deceselor pare a fi relativ stabilă pentru ultimii 20 de ani cu
toate că se observă o schimbare a evoluției. Ulcerul hemoragic şi perforația au suferit un
declin semnificativ în răndul populației tinere, mai ales la bărbați, iar în rândul populației în
vârstă chiar au crescut. Cȃteva studii sugerează că rata complicațiilor la vârstnici este mai
mare în cazul femeilor. Deşi tehnica medicală(diagnostic şi tratament) este incontestabil net
superioară, abordarea unor bolnavi la vârste înaintate face ca mortalitatea să nu fie mult
ameliorată.
Un alt fapt care mai trebuie amintit este creşterea numărului de ulcere complicate, mai
ales cel hemoragic, care la vârste înaintate a crescut de 2-3 ori. Problematica se datorează
predispoziţiei vȃrstnicilor dar şi a utilizării pe scară largă a aspirinei de uz cardiologic şi a
celorlalte medicamente antiagregante şi anticoagulante. În plus utilizarea de AINS este direct
proporţională cu avansarea în vȃrstă şi cu toate că se folosesc din ce în ce mai mult AINS cox
2 selective ulcerele complicate la vȃrstnici sunt frecvente.
1
2
care sunt ferm convinşi că programul neregulat de mese, anumite alimente sau vreun fel de
preparare stau la baza apariţiei bolii ulceroase. Cȃndva pacienţii erau internaţi, l-i se
recomanda repaus la pat şi “dieta de cruţare digestivă”. La externare pacienţii primeau liste
detaliate de diete cu alimente permise şi alimente interzise.
Până prin anii ‘80 ulcerul fost gândit etiopatogenic ca o boala multifactorială, care
modifică în diferite grade balanţa între factorii de apărare şi cei de atac. Ulcerul era
privit(concept valabil parţial şi astăzi) ca un dezechilibru multifactorial între factorii de atac şi
cei de apărare. Oricum hiperaciditatea a fost protagonista oricărei teorii patogenetice în ulcer
multe decade, mai ales după ce în 1910 un medic celebru, croatul Dragutin Carl Schwartz , a
postulat "No acid, no ulcer". Actualmente etiopatogenia ulcerului este dominată de numai doi
factori consideraţi majori:
1.Infecția cu Helicobacter pylori, întâlnită mai frecvent în ulcerele duodenale.
2.Consumul de AINS și aspirină chiar în doze reduse utilizate pentru efectul
antiagregant. În plus aspririna în doze de 75-300mg/zi crește riscul de 2-3 ori pentru
hemoragie digestivă superioară sau inferioară.
Alte cauze, minore, cu un mecanism definit pentru apariția ulcerului gastroduodenal:
A. Fumatul
B. Infecţii:
1. Virusul Herpes Simplex
2. CMV(citomegalovirus)
3. Helicobacter Heilmannii
4. Alte infecții rare: tuberculoza, sifilis
C. Medicamente
1. Corticosteroizii asociați cu AINS
2. Bisfofonații
3. Clopidogrel
4. Micofenolat mofetil (se foloseste pentru imunosupresia post transplant)
5. Clorura de Potasiu
6. Chimioterapia (cum ar fi 5-Fluorouracil)
7. Spironolactonă (la momentul actual există cel puțin 2 studii ce au
indicat tratamentul cu Spirionolatonă ca și cauză pentru hemoragia
digestivă superioară)
D. Hiperaciditate mediator-indusă sau hormonal-indusă
1. Gastrinomul (sdr. Zollinger-Ellison)
2. Mastocitoza sistemică
3. Boala mieloproliferativă cu basofilie
4. Sindromul carcinoid
5. Hiperfuncția celulelor antrale (existanța acestui sindrom în absența
infecției cu H.p. este controversată)
E. Insuficiența vasculară incluzând aici si consumul de cocaină
F. Mecanică: obstrucția duodenala de exemplu prin pancreas anular
G. Radioterapie
H. Boli infiltrative: sarcoidoza, boala Crohn
Ulcere asociate unor boli cronice decompensate sau unor insuficiențe acute
multisistemice:
A. Ulcerul de stres specific pacienților din terapie intensivă
B. BPOC
C. Ciroza hepatică
D. Insuficiența renală
2
3
E. Transplantul de organe
F. Alte boli cardiovasculare
3
4
Faza gastrică – raspunsul secretor acid prin stimularea receptorilor chimici și mecanici
de la nivelul peretelui gastric de către alimentele ingerate. Distensia stomacului
stimulează atât secreția acidă cât si eliberarea de gastrină. Prezența în special a
proteinelor în stomac crește eliberarea de gastrină.
Faza intestinală – raspunsul secretor acid prin prezența bolului alimentar la nivelul
intestinului subțire proximal. Acesta include eliberarea unor mici cantități de gastrină
cât și eliberarea unor peptide intestinale.
Secreția acidă gastrică este inhibată prin prezența acidului în stomac sau în duoden,
hiperglicemie, soluții hipertone sau grăsimi în duoden. Alti inhibitori ai secreției acide sunt
reprezentați de peptidul intestinal vasoactiv, enteroglucagonul, neurotensina, peptidele YY și
urogastrona.
Acţiunea AINS se produce prin două mecanisme: unul sistemic şi altul topic( direct).
A. Efectul pe cale sistemică este cel mai important. Acesta este prezent indiferent de
calea de administrare a medicamentului. AINS acţionează prin interferarea acţiunii
ciclooxigenaxei. Capacitatea de a acţiona pe cele două ciclooxigenaze determină potenţialul
antiinflamator dar şi cel de a produce reacţii adverse digestive. Astfel există 2 tipuri de AINS:
1. AINS neselective care acționează pe ambele enzime (Ibuprofen, Indometacin,
Naproxen, Aspirina, etc)
2. AINS COX-2 selective care actionează în principal pe COX-2, având o selectivitate
ce se poate pierde în cazul dozelor mari sau tratamentelor de lungă durată. Paleta AINS
COX2-selective este largă : Etodolac, Nimesulide, Celecoxib, Etoricoxib, Valdecoxib –
acestea ultime trei aparţinȃnd clasei cox-ibilor.
4
5
B. Efectul direct asupra mucoasei. Acest mecanism este dovedit ca fiind real, dar unii
autori îl apreciază ca fiind minor în timp ce alţii semnificativ. Fiind acizi, în mediul gastric
acid AINS nu se ionizează şi ca urmare devin liposolubile. în consecinţă trec prin membrana
celulelor epiteliale în mod direct şi se acumulează în citoplasma care are un pH în jur de 7.
Aici AINS se ionizează, devin hidrosolubile şi rămân sechestrate intracelular; acest fenomen
de sechestrare le creşte foarte mult concentraţia intracelulară până la niveluri toxice pentru
celulă, care se balonizează şi moare. De asemenea AINS scad conţinutul de fosfolipide şi
hidrofobicitatea stratului de mucus.
Este de reţinut că aspirina este factorul cel mai implicat în perforaţia ulceroasă. Unii
autori consideră ca efectul direct, topic, al AINS este responsabil de hemoragiile acute şi
eroziunile apărute la consumul cu debut recent al acestor medicamente.
V. HELICOBACTER PYLORI(H.p.)
Helicobacter Pylori este un bacil gram negativ scurt (~3,5 microni), spiralat,
microaerofilic ce nu invadează mucoasa gastrică: acesta se cantonează în portiunile profunde
ale stratului de mucus și suprafata apicală a celulelor epitaliale gastrice. H.p produce urează
ce catalizează hidroliza ureii în amoniac și dioxid de carbon ( reacție folosită şi de unele teste
pentru detecția infecției); aceasta este necesară pentru colonizarea gastrica si protejează cel
mai adesea bacteria de efectele acidului gastric. Pe lângă această enzimă importantă bacteria
produce o serie de proteine ce întrețin inflamația la nivelul mucoasei, proteaze și fosfolipaze
ce degradează glicoproteinele din stratul de mucus. Există unele tulpini de H.p. cu gene „cag
A” ce codifică o citotoxină vacuolizantă „vac A” care au o virulenţă mult mărita, crescând
inflamaţia şi degenerările epiteliale, cu creşterea riscului de ulcer duodenal şi cancer gastric.
Transmiterea bacteriei se face pe cale directă fecal-orală sau oral-orală cu toate că
mecanismul nu este complet elucidat.
5
6
Infecția cu H.p. este independetă de vârstă sau locație geografică, actual se consideră
cu aprox. 50% din populația lumii este infectată. Infecția este mai frecventă si prezentă de la o
vârstă mai fragedă în țările lumii a treia.
În momentul actual prezența infecției cu H.p. la pacienții cu ulcer duodenal este de
aprox 50-75%. Această asociere este puternică însă nu și specifică pentru că infecția cu H.p.
se evidențiază și în cazul pacientilor cu ulcer gastric (60-95%), cancer gastric (70-90%), sdr.
dispeptic (20-60%) chiar sî în cazul pacienților asimptomatici (20-45%).
Infecția cronică cu H.p. poate cauza gastrită cronică activă sau gastrită atrofica,
modificări ce preced carcinogeneza. Aproximativ 36-47% din cancerele gastrice sunt atribuite
direct infecției cu H.p. Cu toate acestea mecanismul exact al infecției cu H.p. în
carcinogeneză nu a fost încă stabilit.
Stomacul repezintă cel mai frecvent sediu al limfoamelor extraganglionare (MALT).
Cel mai puternic argument în implicarea infecției H.p. în patogeneza linfoamelor gastrice
MALT este remisiunea tumorii după eradicarea infecției.
Testele de detectare a infecţiei Hp.
Teste directe:
Testul fecal – este testul imunologic de detectare antigene H.p. în scaun. Este relativ
ieftin, este simplu şi neinvaziv; se efectuează prin specimene de scaun recoltate într-un
coprocultor obişnuit. Detectează infecţia şi poate şi vindecarea ei. Are sensibilitate în jur de
95%.
Testul respirator. Se utilizeaza uree marcată izotopic cu C13 sau C14. Ureeaza
provenită din infecţia H.p. desface chimic ureea marcată, pe care individul o ingeră pentru
test. Bioxidul de carbon marcat radioactiv, eliberat prin procesul chimic al ureeazei, trece în
sȃnge şi apoi în respiraţie de unde este captat de dispozitivul care pozitivează rezultatul
testului. Testul respirator diagnostichează infecţia şi poate face evaluarea vindecării. Are
sensibilitate 97-99%
Testul rapid de ureează. Se practică în timpul examenului endoscopic. Este senzitiv
de peste 95% şi serveşte la diagnosticul dar şi la evaluarea eradicării. Specimenul de mucoasă
gastrică este pus in contact cu un mediu cu ureează şi se dezvoltă o reacţie colorimetrică.
Examenul histologic al preparatului de biopsie. Metoda este e sensibilă şi specifică,
peste 95%. Nu este facilă deoarece este posibilă doar în conjuncţie cu examenul
endoscopic(sau postoperator); de asemenea nu este rapidă şi nu este ieftină. Ca urmare
examenul histologic pentru testarea Hp nu se efectuează de rutină
Culturile. Sunt utilizate atunci cȃnd trebuie efectuată eradicarea Hp după ce s-a
consemnat rezistenţa la prima cură de tratament . Se realizează prin prelevarea de specimene
biopsice la examenul endoscopic.
Teste indirecte.
Cel mai utilizat este decelarea de anticorpi anti H.p. în sȃnge. Testul este sensibil
pentru identificarea infecţiei dar puţin eficient în evaluarea eradicării ei datorită remanenţei
îndelungate a anticorpilor. Testul este ideal pentru screeningul populaţional în zonele cu risc
înalt pentru cancer gastric.
6
7
persistentă, ulcer asociat cu hipercalcemie cu litiaza renală sau cu tumori hipofizare. In cele
mai multe dintre cazuri clinica nu este foarte diferită fată de aceea a unuei boli ulceroase
obişnuite şi acesta este motivul pentru care timpul mediu de la debutul bolii la diagnostic este
actualmente circa 6 ani
Cele mai multe SZE sunt sporadice iar celelalte sunt ereditare. Acestea din urmă, ceea
ce ca pondere reprezintă între 20 - 30% din gastrinoame, se asociază cu sindromul MEN
I(adenomul sau hiperplazia paratiroidiană, adenomul sau hiperplazia hipofizară, tumora
pancreatică). Ca urmare toţi pacienţii cu SZE trebuie investigaţi pentru MEN I: imagistica de
şa turcească, determinarea serică a calcemiei şi a fosforemiei, a cortisolemiei si a
prolactinemiei.
În general localizarea frecventă a tumorii se desemnează ca trigon gastrinomic
(pancreas, duoden şi confluenţa cistic cu canal hepatic comun). Deşi clasic cele mai multe
gastrinoame erau considerate a fi localizate în pancreas actualmente ar fi 70% în duoden, 25%
in pancreas şi 5% alte localizări: stomac, ganglioni peripancreatici, intestinul subţire distal,
splină, ficat, ovar. Gastrinoamele se comportă malign în 60-90% din cazuri; unele evoluează
cu metastazare în ficat.
Manifestări clinice în Sindromul Zollinger-Ellison
Pacienţii prezintă în principal: durere abdominală(80-100%), diaree(30-70%) şi
simptome esofagiene(în special pirozis în 40 - 50% din cazuri). Ulcerul duodenal este de
departe cel mai frecvent dar şi ulcere gastrice sau postoperatorii pot apare deasemenea.
Ulcerele au o rezistenţă binecunoscută la tratamentele clasice dar răspund bine la
administrarea de I.P.P. .În afară de ulcere, poate apare esofagita şi malabsorbţia(prin
inactivarea în lumen a enzimelor pancreatice şi în acest fel o tulburare cronică de digestie)
Diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison
1) Teste care identifică hipersecreţia de gastrină
gastrina serică peste 110 pg/ ml a jèune. O valoare mai mare de 1000pg/ml la un
pH gastric <5 practic stabileşte diagnosticul. Alte cauze de hipergastrinemie, ce
trebuie diferenţiate sunt: gastrita atrofică inclusiv cea din boala Biermer, terapia
cronică la doze mari de IPP, pangastrita H.pylori, insuficienţa renală cronică,
vagotomia, stenozele pilorice, rezecţiile de intestin subţire. În situaţii dubitabile
trebuie măsurat pH-ul gastric pentru a exclude hipergastrinemiile secundare
aclorhidriei.
secreţia bazală de acid de peste 15 mEq/h(hiperclorhidrie) sau peste 5 mEq / h
după gastrectomie. Asocierea între creşterea debitului acid bazal şi creşterea
gastrinemiei este înalt sugestivă pentru SZE
2) Teste care localizează şi stadializează tumora si eventual metastazele. Datorită
faptului că celulele tumorilor neuroendocrine superexprimă receptorii de
somatostatină(sunt cinci receptori- sst1-sst5) afecţiunea poate fi diagnosticată atȃt
ca tumoră primară dar şi în faza metastatică. Scintigrafia receptorilor de
somatostatina(Octreoscan) este explorarea specifică acestei afecţiuni. Se utilizează
Galiu 67 sau In 111 în asociere cu Octreotide un analog sintetic la somatostatinei.
De mare valoare astăzi este analiza SPECT(single-proton emission computed
tomography) care realizează o tomografie cu radionuclid(Indiu, Tehneţiu, Iod,
Galiu) utilizȃnd o gamma cameră. Computertomografia clasică, PET-CT , Eco
endoscopia, RMN sunt investigaţii de valoare abile în a diagnostica prezenţa unor
tumori neuroendocrine mici.
VII.A.)Ulcerul duodenal.
7
8
8
9
9
10
Examenul radiologic
În momentul de față este puțin utilizat în unitățile unde există labortor de endoscopie,
fiind o alegere de rezervă. Pe statistica de referinţă a Sp. Urgenţă Floreasca a anului 2013 la
un număr de 8200 de endoscopii superioare s-au efectuat 162 de examene radiologice cu
substanţă de contrast. Tehnica este cu simplu sau dublu contrast, cu bariu subţire sau cu pastă
pentru zona cardiei. Are o sensibilitate scăzută din cauză că leziunele mai mici de 5 mm sunt
foarte greu de vizualizat. Rata erorilor radiologiei în ulcer este de peste 20-30%. Clasic apare
nișa ce este expresia radiologica a unei ulcerații, apare ca un plus de umplere, proeminența
opacă. Examenul radiologic nu generează detalii histologice, nu apreciază potenţialul de
sângerare, nu “vede inflamaţia mucosală”.
Examenul radiologic este însă mai bun pentru leziunile extrinseci sau intramurale
gastrice precum şi pentru tulburările de motilitate. Radiologia stomacului operat este de
asemenea foarte eficace pentru detaliile anatomice şi funcţionale.
Dacă radiologul diagnostichează ulcer gastric, chiar dacă aspectul pledează pentru
benignitate, efectuarea unei endoscopii se impune.
1. Hemoragia
Complică un procent de 10-25% în cadrul evoluţiei ulceroşilor. Este o complicaţie
majoră generând o situaţie de urgenţă ce poate necesita hemostază endoscopică (vezi. cap.
HDS).
2. Perforaţia ulceroasă.
Este o complicaţie mai rară, dar mai severă decât hemoragia. Urgenţa care apare are o
dominantă alură chirurgicală. În medie, şansa statistică a ulcerului de a evolua către o
perforaţie faţă de hemoragie este de 1/10. Există perforaţie în peritoneul liber şi de aici tabloul
clinic clasic de abdomen acut; de asemenea perforaţia într-o pungă peritoneală cu un tablou
clinic mai puţin evident. Factorii implicaţi sunt inegali reprezentaţi: pe primul loc utilizarea
AINS, vârsta înaintată, cortizonii şi utilizarea de cocaină. Utilizarea de dispozitive gastrice
cum ar fi baloanele intragastrice de combatere a obezitatii sau a stenturilor expandabile sunt
factori de risc care trebuie luaţi în calcul.
Diagnosticul perforației
10
11
Durerea este simptomul cardinal care domină total simptomatologia. Durerea este
foarte intensă, este continuă şi imobilizează bolnavul. Este exacerbată de respiraţie şi tuse.
Iniţial poate fi localizată în epigastru dar se poate generaliza în tot abdomenul şi poate iradia
posterior. Voma şi mai rar hemoragia sunt alte elemente semiologice ce pot acompania,
inconstant, perforaţia. Oprirea tranzitului de fecale şi gaze sunt consecinţe ce se manifestă
rapid in evoluţia abdomenului acut după perforaţia ulceroasă
La examenul fizic se remarcă următoarele: durerea de rebound, apoi abdomenul de
lemn, dispariţia matităţii hepatice dată de pneumoperitoneu, diminuarea sau abolirea
peristalticii. Examenul radiologic abdominal simplu decelează pneumoperitoneul şi pareza de
anse intestinale. Prezenţa pneumoperitoneului este la doar de 60- 70% din cazuri şi nu apare
evident decȃt la cȃteva ore de la dezvoltarea perforaţiei.
Biologic se poate găsi: leucocitoză, creşterea ureei şi a creatininei, sindrom inflamator
biologic.
Examenul radiologic baritat şi cel endoscopic sunt în principiu contraindicate. Dacă
tabloul clinic nu este clar, examenul radiologic cu gastrografin (o substanţă iodată ce nu este
un iritant peritoneal) poate tranşa diagnosticul.
Examenul ultrasonografic. Nu este de elecţie în diagnosticul pozitiv al perforaţiei deşi
identifica semne indirecte cum ar fi prezenţa lichidului peritoneal mai ales cȃnd anterior era
absent. Examenul ultrasonografic este util şi in diagnosticul diferenţial al abdomenului acut.
Tomografia computerizată abdominală este examenul cel mai sensibil în decelarea
aerului liber intraabdominal și poate tranșa diagnosticul cel mai bine diagnosticul de
perforaţie oriunde ar fi localizarea ei.
Tratament
Cei mai mulţi pacienţi cu perforaţie ulceroasă necesită intervenţie chirurgicală. Atunci
cȃnd a fost formulat diagnosticul de ulcer perforat este bine ca pacientul să fie transferat într-o
secţie de chirurgie acolo unde se decide dacă va fi de operat sau nu. Cu toate acestea medicina
modernă ia în discuţie opţiunea tratamentului conservator versus chirurgical.
Tratamentul conservator, nechirurgical are indicaţie relativă dacă:
Perforaţia este acoperită( dovada la CT abdominal şi pelvin cu contrast oral şi i.v.,
sau după examenul radiologic simplu cu Gastrografin sau serii abdominale pe gol)
Sunt prezente comorbidităţi grave, care fac ca riscul intervenţiei să fie foarte mare
Nu sunt semne peritoneale
Sunt mai mult de 24 de ore de la apariţia simptomelor - timp în care starea generală
s-a ameliorat.
11
12
12
13
13
14
Doza de menținere pentru fiecare dintre cele 4 medicamente este 400mg/zi , 150mg/zi
respectiv 20 mg/zi administrată înainte de culcare.
Fiind eliminate prin rinichi, dozele trebuie reduse cu 50% în caz de insuficienţă
renală. În general se preferă administrarea în doză unică seara înainte de culcare. Durata
tratamentului la aceste doze este de 8 săptămâni Cel mai mare procent de bolnavi răspund la
tratament.
Reacţii adverse. Sunt foarte bine tolerate iar efectele adverse nu apar decât la 1-2%.
Cele mai frecvente r.a sunt: tinitus, confuzialitate, somnolenţă, nelinişte, jargonofazie, cefalee,
reacţii psihotice, rash, artralgii, constipaţie, vomă, diaree, ginecomastie, impotenţă
sexuală(cimetidină). Cimetidina produce cele mai multe reacţii adverse ale clasei.
2. Inhibitorii pompei de protoni. Primul medicament descoperit al acestei clase este
omeprazolul şi este cel mai utilizat. Celelalte sunt lansoprazolul, pantoprazolul, rabeprazolul,
esomeprazolul (izomerul S al omeprazolului), dexlansoprazolul. Posologia în ulcerul
necomplicat este Omeprazol 20 mg/zi, Esopmeprazol 20mg zi, Lansoprazol 30mg/zi şi
Pantoprazol 20mg/zi dimineata cu 30 de minute înainte de masă. În cazul ulcerelor complicate
și în sindromul Zollinger Ellison dozele sunt mai mari.
Omeprazolul.
Omeprazolul este unul dintre cele mai vȃndute medicamente din lume şi ca urmare
foarte studiat. Introdus pe piaţă la sfȃrşitul anilor ’80 el a înlocuit aproape toate
antiulceroasele cunoscute pȃnă atunci.
Mecanism de acţiune. Omeprazolul este un inhibitor specific al pompei de protoni al
ATP-azei H+/ K+ . Ca urmare a mecanismului său de acţiune diminuă secreţia de acid gastric
oricare ar fi natura stimulului gastrosecretor. Începutul inhibiţiei secreţiei este rapid dar efectul
maxim al acţiunii omeprazolului apare după 4 zile de la începutul tratamentului. O singură
doză are o durată de acțiune de peste 24h deoarece omeprazolul fixează ireversibil pompa de
protoni. Se absoarbe la nivelul intestinului fiind condiţionat în capsule enterosolubile. Este
biotransformat hepatic de sistemul enzimatic al citocromului P450 în metaboliţi inactivi şi
eliminat pe cale urinară. Omeprazolul inhibă două din enzimele C450: Citocromul P450
2C19 (prescurtat CYP2C19) şi Citocromul P450 3A4 (prescurtat CYP3A4) fiind astfel implicat
in modificarea metabolismului unor medicamente.
Izomerul S optic al omeprazolului, esomeprazolul, are o metabolizare hepatică
întârziată, care îi conferă o durată prelungită de acţiune şi ca urmare actualmente este opţiunea
numărul unu al practicienilor în domeniu.
În cazul tratamentului prelungit gastrinemia poate crește până la de 10 ori normalul cu
revenirea la valori normale la aproximativ 2-4 săptămâni după oprirea tratamentului.
Precauţiuni de utilizare. Atunci când este utilizat în ulcerul gastric, trebuie verificată
benignitatea leziunii pentru că există posibilitatea reepitelizării chiar şi a unor ulceraţii
maligne, fapt ce duce la scăderea vigilentei oncologice. ”Vindecarea” leziunii nu exclude o
patologie malignă.
La pacienţii care primesc omeprazol dozele de diazepam, fenitoină, warfarină, trebuie
reduse deoarece metabolizarea lor hepatică este întârziată. Dozele de Plavix trebuie crescute şi
acesta este un mare inconvenient al omeprazolului şi mai puţin al congenerelor. Este de evitat
utilizarea omeprazolului în primul trimestru de sarcină fiind cotat în clasa C pentru studii
farmacologice dar nu şi clinice care consemnează un risc mic în sarcină. Esomeprazolul şi
lansoprazolul sunt medicamente într-o clasă cu risc mic , clasa B
Reacţii adverse. Sunt foarte rare. S-au semnalat tulburări de somn, cefalee, greaţă,
vomă, diaree, constipaţie, rar reacţii alergice de tip rash cutanat.
Complicaţiile de cea mai mare importanţă actuală care trebuie luate în calcul la
folosirea IPP pe termen lung, sunt:
- dezvoltarea pneumoniei comunitare
- infecţia cu Clostridium difficile
14
15
15
16
eficient în prevenirea ulcerului indus de AINS dar costurile îl fac prohibitiv. Contraindicaţia
majoră este sarcina deoarece declanşează farmacologic travaliul.
Tratamentul infecţiei Hp
Deşi iniţial schemele terapeutice indicau o eradicare în jur de 90-95% , metaanalizele
efectuate recent sugerează o cifră de eradicare de cca. 70-85%. Eradicarea infecţiei Hp este
dependentă de sensibilitatea la antibiotice, care este foarte variabilă pentru diverse regiuni
geografice. Terapia standart a avut la baza sensibilitatea mare a H.p. la claritromicină,
sensibilitate care a declinat semnificativ în ultimii 20 de ani. Acest lucru face ca
recomandările şi în final ghidurile să afirme necesitatea ca studii locale de sensibilitate să
aleagă schema antibiotică.
16
17
4. Triplă terapie bazată pe Rifabutină: IPP doza standard x 2/zi + Amoxicilină 1000mg x
2/zi + Rifabutină 150mg x 2/zi timp de 10-12 zile. Este terapie de ultimă intenție în cazul
în care nu se poate efectua antibiogramă.
c. Tratament Chirurgical
Cu toate că a fost una din cele mai comune indicații pentru chirurgia gastrică,
actualmente ulcerul gastroduodenal necesită foarte rar o intervenție chirurgicală. Agenții
antisecretorii potenți și recunoasterea faptului că tratarea infecției cu H. Pylori poate elimina
recurența ulcerului au contribuit in mod esențial în diminuarea indicațiilor chirurgicale.
Indicațiile actuale pentru chirurgia ulcerului includ:
Eșecul tratamentului nechirurgical (conservator) în cazul unei complicații a
ulcerului
Suspiciunea malignității, în special în cazul ulcerului gastric. Chiar daca rezultatul
biopsiilor este benign, un ulcer gastric ce nu s-a vindecat după 12 săptămâni de
terapie medicală reprezintă de obicei o indicație pentru tratamentul chirurgical.
Terapia chirurgicală trebuie să:
Permită vindecarea ulcerului
Prevină sau să trateze complicațiile ulcerului
Evite pe cât posibil complicațiile cronice ale procedurii
În funcție de localizarea ulcerului (gastric sau duodenal) managmentul chirurgical este
diferit. În cazul ulcerului duodenal vagotomia trunchiului cu antrectomie reprezintă
standadului în momentul actual. Gastrectomia subtotală este cea mai des folosită
intervenție pentru ulcerul gastric și patologia malignă distală.
Bibliografie
1) William Chey, James Scheiman. Peptic Ulcer disease; Lange Medical Book-
Diagnosis & Treatment în Gastroenterology second edition 2003 cap 20 ;323
2.Akiko Shiotani and David Y.Graham; Pathogenesis and Therapy of Gastric and
Duodenal Ulcer Disease. The Medical Clinics of North America - Recent advances în
Gastroenterology Vol 86 Number 6 Nov 2002
3) Stuart Jon Spechler . Peptic ulcer disease and its complications. Sleisenger &
Fordtran 7th Edition Ch 40 p747-777
4.Leontiadis GI, Sharma VK Hoeden CW: Non-gastrointestinal tract association of
Helicobacter Pylori infection. Arch Intern 159: 925-940, 1999
5. Theodore. N Pappas& Julie A.Lapp . Complications of Peptic Ulcer disease :
Perforation and obstruction. Gastrointestinal emergencies 2nd edition 1997; cap 6, 87-99(editor
Mark B Taylor- Wiliams & Wilkins)
6) Koness RJ, Cutitar M. Perforated peptic ulcer: determinants of morbidity and
mortality. Ann Surg 1990: 56: 280-284
7) Suter M. Surgical treatment of perforated peptic ulcer: is there a need for a change?
Acta Chir Belg 1993: 93: 83-87.
8) Crofts TJ, Park KGM, Steele RJC, Chung SSC. A randomized trial of nonoperative
treatment for perforated peptic ulcer. NEJM 1989: 320: 970-974.
9) Rigg KM, Stuart RC, Roseberg IL. Conservative management of perforated peptic
ulcer. Lancet 1990: 335; 339)
10) Nimish Vakil, Francis Megraud. Eradication therapy for Helicobacter Pylori.
Gastroenterology 2007; 133. 985-1001
17