Tumorile stomacului

Dr. Tudor Arbănaş

Clasificare
Benigne Potențial malign Maligne
Epiteliale Polip hiperplazic Polip adenomatos Adenocarcinom
Polip glandulochistic

Subepiteliale Lipom Tumori neuro – Limfom

Pancreas ectopic endocrine (TNE)
Tumori stromale (GIST)
Adenocarcinom gastric – epidemiologie

• Al 6-lea cancer ca frecvență

2012 (al 4-lea în 2004)

• Al 3-lea ca mortalitate

• 988,602 cazuri noi cu

737,419 decese
Factori de risc
• Vârsta
• riscul crește progresiv după 40 ani
• vârstă medie la diagnostic de 65 ani
• Sexul masculin (B=2F)
• Helicobacter pylori
• Fumatul
• Gastrita atrofică
• Gastrectomiile parțiale (pentru ulcer peptic)
• Boala Ménétrier
• Agregare familială 10% din cazurile de CG
• anomalie genetică identificată la 1-3%
• sindroame genetice: HNPCC, FAP, cancerul gastric difuz ereditar (HDGC), adenocarcinomul
gastric şi polipoza proximală a stomacului (GAPPS) și sindromul Peutz-Jegher′s.
 Patologie

• Clasificarea Borrmann
Tipuri histologice

• Adenocarcinom 85%
• Limfom gastric 3-6%
• GIST 2%
• Leiomiosarcom
• Altele: carcinoid gastric, metastaze
Clasificare Lauren
Intestinal
• structuri tubulare pseudo-glandulare
• strâns asociat cu factorii dietetici şi de
mediu
• predomină în regiuni cu prevalenţă
ridicată
• incidență în scădere
• localizat la nivelul antrului sau micii
curburi
• precedat de un proces pre-neoplazic
îndelungat
Difuz
• celule puțin coezive, care infiltrează
și îngroașă peretele gastric
• distribuție geografică uniformă
• vârstă mai tânără
• prognostic mai prost
• orice localizare
• linită plastică.
Etiologie – factori genetici
• Cancer gastric difuz ereditar
• Mutație germinală a CDH1 care codifică E – caderina, cu pierderea funcției
• Transmitere autozomal dominantă
• ≥ 2 cancere gastrice în familie, două generații afectate, un diagnostic sub 50
ani din 3 cazuri
• Diagnostic genetic mutații CDH1
• Tipul difuz
• Sindrom Lynch tip 2 (HNPCC)
• Mutații gene MMR (repararea nepotrivirilor ADN)
• Transmitere autozomal dominantă
• Criteriile Amsterdam
• Diagnostic genetic: mutații MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
• Tipul intestinal
Factori genetici
• Polipoză adenomatoasă familială (FAP)
• Mutații ale genei APC (genă de supresie tumorală)
• Transmitere autozomal dominantă
• Polipoză familială de tub digestiv
• Polipi gastrici, inclusiv glandulo-chistici, cu posibilă transformare malignă
• Tipul intestinal
• Rude de gradul I ale pacienților afectați
Helicobacter pylori

• Bacterie Gram negativă microaerofilă

• Infectează 50% din populaţia globului
• Principalul agent etiologic al
cancerului gastric
• OMS: carcinogen clasa I
Istorie naturală
infecție Hp
Gazdă H.pylori
Colonizarea stomacului
FlaA şi FlaB
UreA/UreB
Răspuns imun Th1- BabA2
IFNγ-IL12 Răspuns imun
CagA+
Creştere celulară
CagE

Contaminare bacteriană
Nitraţi
Sare
Hipo-anaciditate
Mediu
Gastrită atrofică
Multifocală (MAG) H.pylori Corporeală (Biermer)

• Hipo – aclorhidie → poluare bacteriană + hiper-gastrinemie

• Risc de CG: 0,5-1%/an (< în anemia Biermer)
Metaplazie intestinală
Displazie

• De grad redus
• Pseudo-stratificare nucleară şi
hipercromazie
• Fără modificări arhitecturale
• De grad înalt
• Anomalii citologice severe
• Modificări arhitecturale (glande
neregulat fuzionate sau cribriforme)
Polipii gastrici
• Glandulo-chistici 50%
• Risc 1%; >1cm
• Hiperplazici 40%
• Adenomatoşi 10%
• Risc 11%
Carcinogeneza gastrică
Tipul intestinal =
Proces multistadial

Tipul difuz =
mutaţii în celule
germinale
Simptome
• Asimptomatic în fazele precoce (80%), curabile
• Scădere ponderală semnificativă 60%
• Disconfort în etajul abdominal superior cu debut insidios
• Vagă plenitudine postprandială → durere constantă, severă 50%
• Mimează ulcerul peptic
• Sațietate precoce, greață și vărsături în tumorile antro - pilorice
• Disfagie în tumorile care interesează cardia
• Melenă
• Anorexie uneori selectivă
Semne
• Evoluție îndelungată cu extensie regională
• Masă tumorală palpabilă în epigastru
• Metastaze la distanță (33% la prezentare)
• Ganglioni limfatici: adenopatie supra-claviculară stângă (Virchow)
• Peritoneale
• pragul lui Blumer (determinări în fundul de sac Douglas palpabile la tușeul rectal sau
vaginal)
• ascită neoplazică
• Determinări ovariene: Krukenberg
• Regiunea peri-ombilicală: nodulul sorei Mary Joseph
• Hepatice (40%): hepatomegalie dură neregulată
Sindroame para-neoplazice

• Tromboflebita migratorie (Trousseau)

• Glomerulonefrita membranoasă
• Anemia hemolitică microangiopatică
• Acanthosis nigricans
• Dermatita seboreică (semnul Leser-Trélat)
• Dermatomiozita
Laborator

• Anemie feriprivă la bărbaţi sau teste pozitive de hemoragie digestivă

ocultă la ambele sexe
• Hipoproteinemie
• Creşterea enzimelor hepatice (metastaze)
Diagnostic și stadializare
• Endoscopia digestivă superioară
• Sensibilitate: 95% cancer gastric avansat
50% cancer gastric precoce
diagnostic histologic!
• ≥ 55 ani, manifestări dispeptice de dată recentă
• ˂ 55 ani cu semne sau simptome „de alarmă”
• Scădere ponderală
• Vărsături recurente
• Sângerare digestivă sau anemie
• Mase abdominale palpabile
• Pacienții dispeptici care nu răspund la tratamentul cu IPP și eradicarea infecției H.pylori
• Ulcere gastrice
• 6-8 biopsii de la nivelul marginilor şi bazei ± citologie de periaj acurateţe 98-100%
• Reevaluare endoscopică la 8 săptămâni de tratament
• Tranzit baritat
• Sensibilitate: 60-70%; specificitate de 90%.
• Benign
• Excavaţii cu bază albicioasă, margini netede,
regulate, cu pliuri de mucoasă edemaţiate,
simetrice, care radiază spre baza ulcerului

• Malign
• Margini neregulate, pliuri asimetrice care nu radiază,
cu aspect nodular, burjonat, uneori cu masă
tumorală evidentă în jurul nişei
Clasificare
• Cancer gastric precoce
• Limitat la mucoasă și submucoasă indiferent de afectarea ganglionară
• 6-16% în țările vestice; 50-60% în Japonia
• Supraviețuire la 5 ani ≥ 90% în Asia, ≥ 80% în Occident.
• Clasificarea Paris
• Cancer gastric avansat
• Care interesează musculara proprie
• 4 din 5 pacienți diagnosticați
• Clasificarea Borrmann
Clasificare Paris
Stadializare TNM
(Lympho
Ultrasonografia
endoscopică
Ultrasonografia endoscopică
• Poate fi utilizată în diagnostic
• Aprecierea extensiei invaziei parietale și afectarea ganglionilor limfatici
• Ghidarea biopsiilor formațiunilor submucozale (cancer infiltrativ, limfom
gastric, GIST)
• Acuratețea stadializării 75%.
• Redusă pentru tumorile T2 (38%)
• Mai bună pentru T1 (80%) şi T3 (90%)
• 90-99% acuratețe în discriminarea T1-T2 → diagnosticul cancerului gastric
precoce
• Stadializare N – acuratețe 50-80% pentru ganglioni peri-gastrici – similară TC
• Este operator dependentă
Tomografia computerizată
• Evaluarea determinărilor la distanţă
• Sensibilitate
• 90% cancer gastric avansat
• 50% cancer gastric precoce
• 70% metastaze peritoneale
• 57% metastaze hepatice (>5mm)
• Acurateţe
• 70% pentru stadiul T
• 89% pentru stadiul N
• Dacă explorarea este negativă se recomandă
laparoscopie exploratorie
 Laparoscopia
diagnostică

• Boală metastatică la 23 – 37%

din pacienții rezecabili la CT
• poate fi asociată cu citologia
lavajului peritoneal
• Ameliorează paliaţia prin
evitarea laparotomiei
Tratament
• Rezecția chirurgicală este principala opțiune terapeutică și este
singura cu intenție curativă
• Atâta vreme cât marginile de rezecție sunt adecvate gastrectomia
subtotală are aceeași supraviețuire ca cea totală, cu morbiditate mai
mică
• Chimioterapia neoadjuvantă și adjuvantă pentru stadiile ≥ IB;
chimioradioterapie adjuvantă dacă nu au primit chimioterapie
preoperatorie
Tratament chirurgical

• Rezecția agresivă a cancerului gastric este justificată în absența

diseminării metastatice la distanță
• Obiectivul este realizarea unei rezecții R0 cu margini de cel puțin 6 cm
de la tumoră
• R0 – margini libere de tumoră
• R1 – boală microscopică
• R2 – prindere tumorală macroscopică
• Trebuie rezecați minimum 15 ganglioni
Limfadenectomie

• D1 – ganglionii de-a lungul micii

şi marii curburi gastrice
• D2 – D1 + ganglionii de-a lungul
aa. gastrică dreaptă, hepatică
comună, celiacă şi splenică
• D3 – D2 + ganglionii para-aortici
şi distali

JGCA
 Rezecţia endoscopică mucozală

• Cancerul este localizat la nivelul mucoasei şi nu există afectare

ganglionară limfatică (prin examinare ecoendoscopică)
• Tumora nu depăşeşte 2 cm dacă este elevată, respectiv 1 cm dacă
este uşor deprimată, fără cicatrice
• Nu există dovezi a unor cancere gastrice multiple sau cancere
sincrone abdominale
• Cancerul este de tip intestinal
Cancer gastric precoce
Rezecție
endoscopică
mucozală
Chimioterapie
• Pre şi postoperatorie
• fluoropirimidine (5 FU – fluorouracil, capecitabină)
• derivaţi de platină (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin)
• ± antraciclină (epirubicină)
• În lipsa chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvante) se recomandă
chimio-radioterapie adjuvantă
• 45Gy în 25 de administrări (5/săpt) la nivelul patului gastric (inclusiv a
bontului restant), anastomozelor şi ganglionilor regionali
• Chimioterapie intraperitoneală hipertermică adjuvantă (HIPEC cu
mitomicină C încălzită la 43,5°C)
• grad înalt de suspiciune pentru boală peritoneală reziduală microscopică
Tratament paleativ
• O treime din pacienţi se prezintă în st. IV
• Status de perfomanţă bun (0-2):
• Chimioterapie, radioterapie (+5FU) sau cel mai bun tratament suportiv
(reducţie tumorală chirurgicală)
• Simptome de urgenţă: sângerare, stenoză, malnutriţie etc.
• Chirurgie paleativă (rezecţie, by-pass, gastrostomie, enterostomie)
• Recanalizarea endoscopică cu laser ± stentare pentru obstrucţie
• Pacienţi cu T1-3N3 sau T4N2-3 fără M1:
• Gastrectomie radicală extinsă
 Prognostic

• În cazul rezecţiei curative

supravieţuire medie la 5 ani
cuprinsă între 24 şi 57%
• Fără tratament: 4-6 luni pentru
M hepatice, 4-6 săptămâni
pentru M peritoneale
Evoluţie
• Recurenţă între 40 şi 80% (până la 8 ani de la intervenţia chirurgicală)
• Recădere locoregională între 38 şi 45%, cel mai frecvent la nivelul
anastomozei bontului gastric, patului gastric şi ganglionilor limfatici
• Supraveghere la 4 luni în primul an apoi la 6 luni încă 2 ani
• Endoscopii anuale pentru gastrectomiile subtotale
Limfomul primitiv gastric
• 3-6% din neoplaziile maligne gastrice
• 2% din limfoame
• Cea mai frecventă localizare extranodală (30%)
• Greu de diferențiat clinic/endoscopic de ADK gastric
• Histologic LMNH
• Țesut limfoid asociat mucoaselor (MALT) – bine diferențiat
• Difuze cu celulă mare, de grad înalt
• Helicobacter pylori crește riscul limfoamelor în general și al limfoamelor
MALT în special
Tratament
• Eradicarea Hp duce la remisiunea a 75% din limfoamele MALT gastrice
• Supraveghere endoscopică la cei care răspund
• t(11;18) este factor predictiv pentru lipsa de răspuns
• LMNH de grad înalt localizate
• Gastrectomie subtotală + polichimioterapie CHOP
• Supravieţuire la 5 ani 40-60%
• Determinări ganglionare
• CHOP + rituximab
Tumori stromale gastrointestinale
• 1-3% din cancerele gastrice (70% din toate GIST)
• Fața anterioară și posterioară a stomacului
• Ulcerează și sângerează frecvent
• Invadează local, nu metastazează în ganglioni dar dau determinări secundare în
ficat și plămâni
• Diagnostic: EDS, ecoendoscopie + puncție fină aspirativă, CT (M?)
• Aspectul histologic benign nu exclude malignitatea
• ˃10 cm
• ˃10 mitoze/50HPF
• ˃5 cm + 5 mitoza/50HPF
• Tratament de elecție rezecția chirurgicală (˃2cm)
• Chimioterapie pentru cazurile metastazate
• Nu răspund la cure convenționale
• 50% răspund la imatinib mesilat (Gleevec), inhibitor selectiv al tirozinchinazei c-kit
Carcinoid gastric (GI – NET)
De reținut
• Cel mai frecvent adenocarcinom
• Fumat, H.pylori, nitriți
• Stadializare: EUS – T și N; CT – M
• Supraveghere endoscopică
• Limfomul gastric
• Prognostic favorabil
• Limfom MALT precoce – tratarea H.pylori
• GIST ˃ 2 → rezecție chirurgicală
• NET gastric atitudine diferențiată funcție de tip