Fiziopatologia

insuficientei hepatice
 Insuficienta hepatica

Definitie
 sindrom clinico-biologic determinat de reducerea globală
(reversibilă sau ireversibilă) a functiilor hepatice, datorită
scăderii masei de hepatocite functionale (afectare intrinseca
sau secundara leziunilor vasculare/conjunctive)
 Mecanismele apoptozei
hepatocitare
Fas/CD95

- receptor proapoptotic

- codat de gena TNFRSF6 (tumor necrosis factor receptor superfamily member 6

- dupa atasarea ligandului, cpx TNF-R se internalizeaza si fixeaza FADD

- FADD permite legarea caspazei 8 si activarea acesteia – declansarea cascadei

caspazelor cu degradarea ADN, porarea membranelor celulare si moartea celulei
 Mecanismele apoptozei
hepatocitare
 JAK – kinaza lui Janus/ just another kinase

- 2 domenii “in oglinda” – tirozinkinazic si inhibitor al domeniului

tirozinkinazic
- Legarea JAK de R citokinici membranari determina activarea de
factori transcriptionali citoplasmatici cu roluri diferite, in functie de
domeniul activ al JAK:
a) Protectori – cresc sinteza de IGF 1 (mecanism similar cu STH-ul)
b) Apoptotici - stimuleaza sinteza de proteine proapoptotice din clasa
bcl cresc Cit C citoplasmatic se leaga de RIP3 al RE,
determinand eliberare de Ca creste eliberarea de Cit C
!!! atingerea unui nivel prag de Cit C determina activarea
cascadei caspazelor cu moartea celulei
 Mecanismele apoptozei
hepatocitare
Proteinele bcl-2

- codate la nivelul cz 14 si 18 (translocatii/mutatii la acest nivel

incriminate in patologii neoplazice)

- Proteine proapoptotice – Bax, Bak, Bid, Bim, Bad - induc

cresterea Ca si Cit C in citosol (poreaza membrana externa
mitocondriala) cu activarea secundara a caspazelor

- Proteine antiapoptotice – Bcl-2, Bcl-xL, Mcl-1, CED-9, Bfl-1, A1

– stabilizeaza membrana mitocondriala si blocheaza eliberarea de
Cit C si activarea caspazelor
 Cascada caspazelor

Caspazele - grup de enzime

intracelulare cu structură
cisteinică, care au ca rol
distrugerea unor proteine esentiale
celulare, ducând la moarte celulară
programată (apoptoză)

Caspazele iniţiatoare (8, 9) sunt

activate prin stimuli pro-apoptotici
si activeaza caspazele efectorii (3,
6, 7), care produc apoptoza
celulara prin: porarea membranei
celulare, porare mitocondriala,
instabilitate a membranei
lizozomale
Consecintele inflamatiei hepatice:

1. Declansarea apoptozei hepatocitare (Fas-TNF, JAK, CitC)

2. Activarea celulelor stelate cu diferentierea in miofibroblaste

(DAMPs – damage associated mollecular pattern activeaza TLR4 – receptori toll like)
- cresterea sintezei de matrice fibroasa
- largirea spatiilor Disse urmata de:
- reducerea schimburilor capilar sinusoid
- comprimarea sinusoidelor hepatice cu hipertensiune portala
sinusoidala

3. Stimularea diferentierii celulare (IL6) prin activarea JAK si

MAPkinazei (cu aparitia de noduli de regenerare)
Clasificarea IH

I.Insuficienta hepatică acută (IHA)

II. Insuficienta hepatică cronică (IHC)

 I. Insuficienta hepatică acută
Cauzele IHA
1. formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necroză hepatocitară
- HAV cu virusuri hepatitice A, B (±D), C etc.
- HAV cu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic, Epstein-Barr)

2. hepatite acute toxice

- paracetamol
- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin, fenilbutazonă, săruri de aur)
- antibiotice (penicilină, rifampicină, tetraciclină)
- anticonvulsivante (fenobarbital)
- citostatice (leukeran, metotrexat)
- tetraclorura de carbon
- intoxicatia cu ciuperci (Amanita phalloides)

3. necroze hepatice induse de hipoxie

- stări de soc
- sindromul Budd-Chiari
- sindromul Reye
 II. Insuficienta hepatică cronică
IHC apare în evolutia hepatopatiilor cronice active, mai
frecvent a cirozei hepatice, sau în cursul evolutiei unor
tumori maligne hepatice, primitive sau secundare.

Ciroza hepatică (CH)

- principala cauză de insuficientă hepatocelulară cronică.
- distrugerea în diferite grade a masei hepatocitare,
- aparitia de benzi de tesut fibros si nodulilor de
regenerare
- dezorganizarea arhitecturii normale a lobulului hepatic,
- lezarea retelei vasculare hepatice, cu aparitia
hipertensiunii portale (HTP)
 Etiologie
- consumul cronic de alcool;
- cauzele infectioase: virusurile hepatitice, sifilisul congenital,
paraziti;
- medicamente si toxice;
- hepatita cronică autoimună activă;
- ciroza biliară
- ciroza biliară primitivă;
- ciroza biliară secundară: stenoza canaliculelor biliare, scleroza
colangitică, atrezia biliară, tumorile tractului biliar, fibroza
chistică;
- ciroza nutritională (steatoza hepatică din malnutritia
proteincalorică);
- congestia hepatică cronică: sindromul Budd-Chiari, insuficienta
cardiacă dreaptă, pericardita constrictivă;
- boli metabolice determinate genetic: hemocromatoza, boala
Wilson, deficitul de α1-antitripsină, galactozemia, glicogenoze;
- cauze criptogenetice.
Tulburări fiziopatologice în IH

1. decompensarea parenchimatoasă (sindromul de

insuficientă hepatocelulară), care poate apare, atât în
formele acute, cât si în cele conice ale insuficientei
hepatice;
2. decompensarea vasculară (sindromul de hipertensiune
portală), care apare în insuficienta hepatică cronică;
3. alte tulburări fiziopatologice.
Consecintele reducerii severe a masei de hepatocite
functionale sunt:

I. tulburările metabolice si nutritionale;

II. tulburările endocrine;
III. sindromul hemoragic;
IV. deficitul functiei de detoxifiere;
V. sindromul de colestază.
 I. Tulburările metabolice si nutritionale
Tulburările metabolismului proteic

 reducerea sintezei proteice hepatice (albumină, factori de coagulare,

enzime, apoproteine etc.), manifestată la nivel plasmatic prin
hipoproteinemie (în special hipoalbuminemie).
 hiperamino-acidemie – catabolism proteic secundar crescut scăderii
sintezelor proteice , asociat cu scăderea utilizării aminoacizilor în
procesul de sinteză proteică hepatica.
 reducerea aportului proteic datorită inapetentei
 pierderile proteice intestinale datorită sindromului de malabsorbtie
(secundar stazei venoase în teritoriul port).
 reducerea progresivă a masei musculare.
 1. Metabolismul aminoacizilor si amoniacului

 În sinteza proteică hepatică sunt utilizati aminoacizi care provin

din proteinele alimentare, din tournover-ul proteinelor endogene,
în special a celor musculare, precum si aminoacizi sintetizati în
ficat.

 În ficat, aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza proteinelor

celulare hepatice, a proteinelor plasmatice si altor compusi
proteici
.
 Catabolizarea hepatică a aminoacizilor este realizată prin două tipuri
de reactii:
- reactia de transaminare;
- reactia de dezaminare oxidativă.
Reactia de transaminare

 proces catalizat de aminotransferaze (AST, ALT).

 important pentru sinteza aminoacizilor neesentiali.

Aminotransferazele se găsesc în concentratii mari în ficat, dar si în

alte tipuri de tesuturi (rinichi, muschi, cord, plămân, creier etc.).
Transaminaza glutamic-oxalacetică (TGO), sau aspartat-
aminotransferaza (AST), este prezentă în citosolul hepatocitelor
si în mitocondrii, iar transaminaza glutamic-piruvică (TGP), sau
alanin-aminotransferaza (ALT), este prezentă doar în citosol.
 ALT
piruvat + glutamat alanina + a. α ceto glutaric

AST
oxalo-acetat + glutamat aspartat + α ceto glutarat
Reactia de dezaminare oxidativă

 transformarea aminoacizilor în cetoacizi si resturi amino (cu sinteza

ulterioara de uree) sub actiunea aminoacid-oxidazelor (glicin-oxidază,
glutamic-dehidrogenază).

 cetoacizii părtund în ciclul Krebs unde pot fi oxidati complet la

CO2 si H2O, cu eliberare de energie, sau pot fi utilizati în
gluconeogeneză, cetogeneză si sinteză de lipide.

 in insuficienta hepatocelulară, scade intensitate procesului de

dezaminare oxidativă, cu aparitia hiperaminoacidemiei, caracteristică
în special insuficientei hepatocelulare acute si mai putin celei
cronice.
Cauze de hiperaminoacidemie in IHA:

- deficitul de captare a aminoacizilor, datorat

- scăderii masei de hepatocite functionale;
- scăderii fixării insulinei la nivel hepatocitar;
- deficitul de metabolizare hepatică a aminoacizilor datorită
scăderii eficientei echipamentului enzimatic,
- hepatocitoliza intensă face ca hepatocitul să devină sursă de
aminoacizi;
- mobilizarea excesivă a aminoacizilor de la nivelul tesutului
muscular, sub actiunea cortizolului si a altor hormoni
de stres.
În insuficienta hepatocelulară cronică - concentratia plasmatică a
aminoacizilor este redusa

- scaderea metabolizarii hepatice (reducere severa de masa

hepatocitara si echipament enzimatic)
- scade aportul alimentar
- scade absorbtia intestinala a aminoacizilor (in hepatopatiile
avansate cu HTP)
- scade eliberarea aminoacizilor din depozite

Hiperaminoacidemia poate apare izolat prin:

- cresterea aportului exogen de aminoacizi la pacienti cu hemoragie
digestivă superioară prin ruperea varicelor esofagiene;
- nerespectarea indicatiei referitoare la regimul alimentar
hipoproteic.
 La pacientii cu ciroză hepatică, aparitia hiperaminoacidemiei
precipită instalarea encefalopatiei.
 Productia de uree depinde de functionarea normală a căilor
metabolice si reprezintă modalitatea de eliminare a amoniacului,
produs toxic al metabolismului azotat.

 În boli hepatice severe sinteza ureei este scăzută, cu cresterea

concentratiei plasmatice a amoniacului (hiperamoniemie) si scăderea
concentratiei plasmatice a ureei, semne de prognostic nefavorabil care
anuntă instalarea insuficientei hepatice.

Aceste semne pot fi mascate de existenta unei insuficiente renale,

situatie relativ frecvent întâlnită la pacienti cu insuficientă
hepatică.
Mecanismele de producere a hiperamoniemiei pot fi:

- productia intestinală crescută de amoniac

- aproximativ 25% din ureea plasmatică difuzează în intestin
unde, sub actiunea ureazei bacteriene, este transformată în
amoniac;
- dezaminarea bacteriană a aminoacizilor neabsorbiti, precum si a
proteinelor ce provin din alimente, celule exfoliate sau sânge
prezent în tractul gastrointestinal (ruperea varicelor esofagiene);
- productie bacteriană crescută de amoniac, prin prelungirea
timpului de degradare a proteinelor si aminoacizilor din
lumenul intestinal, la pacienti cu constipatie;
- afectarea functiei renale (sindromul hepatorenal) determină cresterea
nivelului plasmatic al ureei, cu cresterea difuziunii ei în lumenul
intestinal;
- afectarea severă a functiei hepatice, cu scăderea eliminării amoniacului;
- asocierea insuficientei hepatocitare cu alcaloza si cu hipopotasemia:
a) Alcaloza: scade disponibilul de ioni de hidrogen la nivel renal, iar
amoniacul (rezultat din glutamină, sub actiunea glutaminazei renale)
nu poate fi excretat ca ion de amoniu si trece în vena renală, cu
cresterea amoniemiei;
 Cu cât pH-ul sanguin este mai alcalin, cu atât un anumit nivel al
amoniacului plasmatic este mai probabil să fie toxic pentru sistemul
nervos.
 Modificări minore ale pH-ului sanguin determină afectarea raportului
amoniu-amoniac:
pH alcalin – predomina componenta NH3; pH acid – predomina
componenta NH4
 Alcaloza determină secundar cresterii nivelului plasmatic al NH3 si
cresterea la nivel tisular (NH3 difuzeaza transmembranar)

Modificările pH-ului continutului intestinal afectează echilibrul NH4 -

NH3: mediul intestinal alcalin se asociaza cu o absorbtie intestinală
crescută a amoniacului. (pentru reducerea absorbtiei – se
administreaza subst acidifiante in scop terapeutic – ex lactuloza)
b) Pentru echilibrarea hipopotasemiei, K iese din celula la schimb
cu H, determinand aparitia alcalozei metabolice;

- hipertensiunea portală si anastomozele portosistemice - amoniacul

ocoleste mecanismul de detoxifiere hepatică

Cresterea nivelului plasmatic al amoniacului se corelează cu gradul

encefalopatiei la pacientii cu hepatopatii severe (aproximativ 10%
dintre acesti pacienti pot avea un nivel plasmatic normal al
amoniacului).
 2. Sinteza si degradarea proteinelor
 Ficatul sintetizează proteine proprii si proteine de export. Dintre proteinele
de export, albumina este cea mai importantă, ea fiind produsă cu o rată
de sinteză de aproximativ 12 g/zi, ceea ce reprezintă 25% din sinteza
proteică hepatică totală si 50% din totalul proteinelor de export.

 Timpul de înjumătătire al albuminei serice este de 17-20 de zile. Proportia

hepatocitelor care participă la sinteza albuminei variază între 10% si
60%, în functie de necesităti. Hipoalbuminemia apare la o distructie a
masei hepatocitare care depăseste 60%.

 În insuficienta hepatocitară cronică, distructia hepatocitară progresivă,

permite aparitia unor modificări adaptative care permit supravietuirea
pacientului (hipoalbuminemia apare uneori când masa hepatocitară
scade sub 40% din valoarea normală).

 În insuficienta hepatocitară fulminanta, distructia hepatocitară rapidă,

severă, nu permite aparitia unor mecanisme adaptative si, de aceea,
evolutia este, de multe ori, spre exitusul bolnavului.
 Cantitatea totală de albumină din organism este
repartizată astfel:
- 40% intravascular (albumina plasmatică);
- 60% extravascular, în compozitia lichidului interstitial

 Pe măsură ce scade productia hepatocitară de albumină,

scăderea concentratiei plasmatice a albuminei poate fi
compensată partial prin intensificarea drenajului limfatic.
Consecintele fiziopatologice ale hipoproteinemiei:

- scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu aparitia edemelor si

ascitei;
- scăderea sintezei factorilor de coagulare, cu aparitia manifestărilor
hemoragice (agravate de hiper-fibrinoliză si trombocitopenie);
- scăderea sintezei proteinelor de fază acută, cu scăderea intensitătii
răspunsului inflamator;
- scăderea substratului de transport pentru unele substante (acizi grasi,
bilirubină indirectă, medicamente etc.), cu aparitia unor
modificări în metabolizarea acestor substante.
* Scăderea presiunii coloidosmotice si a substratului transportor

Frecvent secundare scaderii sintezei de albumina – rol principal in

mentinerea presiunii coloidosmotice a plasmei si transportul
unor substante (hormoni, acizi grasi, metale, triptofan, bilirubină,
medicamente etc.).

Mecanismele de producere a hipoalbuminemiei în IHC:

- scăderea sintezei, prin
- reducerea importantă a masei hepatocitare;
- aparitia modificărilor functionale în hepatocitele restante;
- malnutritia cronică (sindroame de malabsorbtie, pacienti cu ciroza
alcoolică, la care necesarul zilnic de calorii este acoperit prin
ingestia de alcool – 1 g alcool 29 KJ – glucide – 17kj, proteine 17
kj, lipide 37 kj);
- pierderea de albumină plasmatică în lichidul de ascită.
* Scăderea sintezei factorilor de coagulare

 Factorii coagularii precum si factorii inhibitori ai coagulării si

fibrinolizei sunt proteine sintetizate în ficat.
 Factorii II, VII, IX si X sunt dependenti de vitamina K.
La nivel hepatic vitamina vitaminei K este transformată din forma
naftochinonică (inactivă) în epoxidul de vitamină K (forma activă),
sub actiunea carboxilaz-epoxidazei de la nivelul microsomilor
hepatocitari.
 Rolul vitaminei K la nivelul ficatului este acela de cofactor pentru
carboxilarea enzimatică a factorilor II, VII, IX, X. Acesti factori
de coagulare, care necesită calciu si vitamina K pentru a deveni
activi biologic, prezintă o asemănare structurală. Ei contin spre
capătul amino-terminal al moleculei resturi de acid glutamic
(secventele de activare).
 Vitamina K activează o carboxilază hepatică (carboxilaza-vitamina
K-dependentă) care realizează insertia unei grupări carboxil
suplimentare în pozitia gamma a fiecărui rest de acid glutamic.
Resturile de acid glutamic sunt înlocuite de resturi gamma-
carboxiglutamice. Acestea leagă ioni de calciu care, la rândul lor,
fixează factorii de coagulare de suprafete fosfolipidice negative si,
astfel, le conferă activitate proteazică.

 La pacientii cu afectiuni hepatice severe poate apare un deficit de

vitamina K, explicat prin:
- malnutritie;
- administrarea de antibiotice cu spectru larg ce determină
distrugerea florei bacteriene intestinale (sursă endogenă de
vitamina K);
- malabsorbtie lipidică prin deficit de săruri biliare la pacienti cu
colestază.
 In coagulopatiile prin deficit de vitamina K asociate cu functie
hepatocitara sever afectata, administrarea de vitamina K nu
amelioreaza timpii de coagulare.

 Factorii de coagulare dependenti de vitamina K au un T1/2 mai mic

decât cel al albuminei. De aceea, aparitia hipoalbuminemiei este, de
obicei, precedată de modificarea timpilor de coagulare.

 În ciroza hepatică însotită de hipertensiune portală si hipersplenism,

sindroamele hemoragice induse de coagulopatie sunt agravate de
trombocitopenie.

 Lezarea hepatocelulară severă poate duce si la alterarea calitativa si

cantitativa a sintezei factorilor de coagulare independenti de vitamina
K.

 Scăderea semnificativă a fibrinogenului plasmatic (FI) apare, de obicei, în

cazul asocierii insuficientei hepatocitare cu sindromul de coagulare
intravasculară diseminată, iar cresterea lui brusca si importanta poate
sugera aparitia unui proces proliferativ.
* Scăderea sintezei proteinelor de fază acută

 Ficatul poate produce cantităti crescute de proteine de fază acută

atât ca răspuns la lezarea hepatică de tip inflamator (hepatită activă),
cât si în situatia unor asocieri cu afectiuni sistemice diverse (boli
maligne, artrita reumatoidă, infectii bacteriene, arsuri, înfarctul
miocardic acut etc.).

 Stimulii majori ai sintezei hepatice de factori de fază acută sunt

reprezentati de citokine (interleukinele 1 si 6).

 În afectarile severe, insuficienta hepatocitară se caracterizează

prin scăderea sintezei de proteine de fază acută, cu scăderea
intensitătii răspunsului inflamator; scăderea sintezei de transferină
poate explica si aparitia anemiei hipocrome microcitare.
* Tulburările metabolismului glucidic

Insuficienta hepatocitară duce la o utilizare scăzută a glucozei,

explicată prin:

 - scăderea aportului hepatic de glucoză prin vena portă;

 - scăderea pătrunderii glucozei în hepatocit;
 - scăderea capacitătii de metabolizare a glucozei.
* Scăderea aportului hepatic de glucoză prin vena portă

 scad dimensiunile patului capilar hepatic, în conditiile dezorganizării

arhitecturii normale a structurii ficatului în boli hepatice cronice;
 aparitia de sunturi porto-cave - permit trecerea glucozei (absorbită la
nivel digestiv) din vena portă direct în circulatia sistemică, cu
ocolirea ficatului.

* Scăderea pătrunderii glucozei în hepatocit

 scade activitatea glucokinazei hepatocitare datorita:

- reducerii cantitătii de glucoză/unitatea de volum sanguin port, în
conditiile scăderii aportului hepatic de glucoză prin vena portă;
- scăderii cantitătii de insulină fixată la nivel hepatocitar, în conditiile
trecerii acesteia direct în circulatia sistemică prin sunturile porto-
cave.
* Scăderea capacitătii de metabolizare a glucozei

 secretia crescuta de glucagon si glucocorticoizi stimuleaza

gluconeogeneza si glicogenoliza si inhiba glicoliza.

 Aceste modificări în metabolismul glucidic explică faptul că

insuficienta hepatocitară se caracterizează prin cresterea nivelului
plasmatic al glucozei (hiperglicemie), cu exceptia stadiilor avansate
(terminale) ale IH în care se constată hipoglicemie.

 Hiperglicemia din insuficienta hepatocitară apare initial

postprandial si se manifesta ca o hiperglicemie postprandiala
prelungita, fiind explicată de cresterea nivelului de hormoni
hiperglicemianti corelata cu scaderea utilizarii hepatice a glucozei,
cu aparitia hiperinsulinismului secundar.
- Efectul favorabil al hiperinsulinismului secundar este cresterea
utilizării periferice (extrahepatice) a glucozei, la nivelul tesutului
adipos si muscular, cu mentinerea unor valori normale ale
glicemiei în perioadele interprandiale.

- Efectul defavorabil al hiperinsulinismului secundar este scăderea

sintezei receptorilor specifici pentru insulină de la nivelul celulelor
adipoase si musculare, cu instalarea fenomenului de
insulinorezistentă.

 Dacă productia de glucoză este crescută, iar utilizarea ei

periferică este scăzută, apare hiperglicemia permanentă ce
caracterizează diabetul zaharat secundar insuficientei hepatocitare.
La aparitia hiperglicemiei (caracteristică stadiilor initiale si medii ale
insuficientei hepatice) participă următoarele tulburări fiziopatologice:

- scăderea tolerantei la glucoză - creste rezistenta tisulara la actiunea insulinei

(downregulation pe Rins);
- intensificarea gluconeogenezei hepatice datorită hipercorticismului si în
conditiile în care scăderea utilizării hepatice a aminoacizilor în sinteza
proteică favorizează utilizarea lor în productia de glucoză;
- distrugerea progresivă a hepatocitelor determină, pe lângă scăderea depozitelor
hepatice de glicogen, eliberarea unor cantităti importante de glucoză în
plasmă;
- stimularea glicogenolizei hepatice prin hipercorticism si prin exces de
glucagon;
- scăderea capacitătii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoză
plasmatică (scade glicogenogeneza);
- tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic
hepatic) sau cu diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor
sistemice) la pacienti cu insuficientă hepatică au, printre alte efecte
secundare, efect hiperglicemiant.
 Scaderea tolerantei Distructii
Hipoinsulinism
la glucoza hepatocitare

Reducerea
glicogenogenezei

HIPERGLICEMIE Hiperinsulinism
Stimularea
glicogenolizei

Tratamente cortizonice
Scaderea expresiei
si diuretice
Rins
Cresterea
gluconeogenezei
În stadiile avansate ale insuficientei hepatocitare cronice apare hipoglicemia,
care poate fi explicată prin:

- scăderea intensitătii procesului de gluconeogeneză, datorită reducerii

severe a mecanismelor de dezaminare oxidativă a aminoacizilor;
- scăderea rezervelor hepatice de glicogen, în conditiile hipercorticismului;
- hiperinsulinismul secundar datorat existentei sunturilor porto-cave si
scăderii metabolizării insulinei la nivel hepatocitar;
- scăderea aportului alimentar la pacienti în faze terminale ale insuficientei
hepatice, cu greată si anorexie.

Hipoglicemia caracteristică fazelor avansate ale insuficientei

hepatocelulare cronice contribuie la agravarea disfunctiilor neuronale
cu instalarea starii de coma.
 Scaderea
aportului alimentar

Scaderea Hiperaminoacidemie
gluconeogenezei

HIPOGLICEMIE Hiperinsulinism

Scaderea glicogenului
hepatic

Scaderea captarii
si metabolizarii
insulinei
 Tulburările metabolismului lipidic

1. Acizii grasi (AG) si trigliceridele (TG)

 AG hepatici:
- provin din tesutul adipos, dietă sau sunt sintetizati de novo intrahepatocitar
- pot fi transformati în TG, esterificati cu colesterol, introdusi în structura
fosfolipidelor sau oxidati la CO2 sau corpi cetonici.

 cresterea nivelului plasmatic al AG se datorează intensificării lipolizei periferice la

nivelul tesutului adipos, ca efect al hipercorticismului si al excesului de
glucagon.

 TG sintetizate în ficat (TG endogene) sunt transportate plasmatic sub formă

de lipoproteine (VLDL).
 Ficatul regleaza nivelul plasmatic al complexelor lipoproteice atât prin sinteza,
cât si catabolism.

 Din cauza scăderii sintezelor proteice la nivelul ficatului, scade sinteza

de apoproteine si secundar, cea de lipoproteine în general.

 Scaderea sintezei de lipoproteine hepatice se asociaza cu scaderea

lipidelor circulante si acumularea de lipide intrahepatocitar si aparitia
steatozei hepatice, cu agravarea hepatocitolizei datorita destabilizarii
membranare hepatocitare.

 Sinteza VLDL in fazele initiale ale IH se intensifică datorită

hiperinsulinismului.

 VLDL transportă in principal trigliceride in nucleul lipidic, generand

hipertrigliceridemie.
Cresterea sintezei hepatice de TG, in fazele initiale ale IH poate fi
explicată prin:

- aport hepatic crescut de AG secundar lipolizei periferice;

- intensificarea sintezei hepatice de AG;
- scăderea β-oxidării mitocondriale a acizilor grasi;
- cresterea nivelului de α-glicerofosfat, implicat în esterificarea
acizilor grasi, cu formare de trigliceride (în conditiile excesului de
etanol).

Alcoolul este agentul cel mai frecvent incriminat în aparitia steatozei

hepatice (la consum de peste 60g/zi), desi mecanismele intime
prin care acesta determină cresterea trigliceridelor hepatice sunt
incomplet cunoscute – vasodilatatie, alterarea permeabilitatii
membranelor hepatocitare, cresterea nivelului de glicerol 3
fosfat, etc.
2. Colesterolul

 Sinteza colesterolului este reglată prin numeroase mecanisme, în

care un rol important îl are enzima de limitare a ratei de sinteză,
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A-reductaza (HMG-CoA-
reductaza). Plasma si ficatul contin si enzima implicată în
esterificarea colesterolului, lecitin-colesterol acil-transferază
(LCAT).

 Colesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat cu acizi grasi,

sub formă de esteri de colesterol, ambele forme fiind prezente în
special în structura β-lipoproteinelor (LDL).

 Leziunile hepatice severe se caracterizează prin scăderea

colesterolului plasmatic total, atât a fractiunii libere, cât si a
colesterolului esterificat, datorită:
- scăderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de colesterol;
- scăderii sintezei de apoproteine.
 Scăderea sintezei hepatice de HDL determina reducerea procesului de
maturare a VLDL, cu scăderea cantitătii de LDL care provine din
metabolizarea VLDL.

 Scăderea nivelului plasmatic al LDL, va determina cresterea productiei

extrahepatice de colesterol, care alături de scăderea nivelului plasmatic
al HDL, duc la aparitia unui risc crescut de ateroscleroză.

 Scăderea nivelului plasmatic al colesterolului poate explica

aparitia unor modificări importante în structura membranelor
eritrocitare, cu alterarea morfologiei (celule în formă de “pinten”
- acantocite), la pacienti cu boală hepatică avansată.
În afectiuni hepatice însotite de colestază există tulburări importante
ale metabolismului lipoproteinelor:

- cresterea colesterolului liber si a LDL;

- scăderea HDL;
- aparitia lipoproteinei X (contine colesterol liber 22% si fosfolipide
66%).
Lipoproteina X apare ] în situatii patologice caracterizate prin
cresterea colesterolului liber si a fosfolipidelor, cum este deficitul
congenital sau dobandit de LCAT, CBP (ciroza biliara primitiva).

In fazele avansate ale IH lipidele si lipoproteinele sunt reduse prin:

- lipoliza cu epuizarea grasimilor de depozit
- reducerea absorbtiei intestinale – secundar stazei portale si
reducerii excretiei de lichid biliar – pierderi prin scaun (steatoree)
 * Tulburările echilibrului acido-bazic
 Alcaloza metabolică apare în contextul hiperaldosteronismului secundar
din IHC, ce stimulează la nivelul tubilor renali contorti si distali
reabsorbtia de sodiu si bicarbonat, la schimb cu eliminarea
ionilor de hidrogen (alcaloză metabolică) si potasiu
(hipopotasemie).

 Hipopotasemia accentuează alcaloza metabolică prin activarea

sistemelor tampon celulare (K iese din celule, la schimb cu H).

 Alcaloza respiratorie din IHC este caracterizată prin scăderea

concentratiei plasmatice a acidului carbonic si se produce prin
hiperventilatie. Reducerea amplitudinii miscărilor respiratorii
(disfunctie ventilatorie de tip restrictiv), datorită ascitei si
revărsatelor pleurale, determină stimularea hipoxică a centrilor
respiratori.
Acidoză mixtă (respiratorie si metabolică) – in formele severe de IH prin:

- hipoventilatie alveolară generalizată (cu acidoză respiratorie), datorită deprimării

activitătii centrului respirator prin intoxicatia amoniacală a sistemului nervos
central;
- acumulare de acid lactic (acidoză metabolică), datorită scăderii utilizării lactatului în
gluconeogeneză (scăderea masei de hepatocite functionale si hipoxia hepatică
indusă de afectarea circulatiei intrahepatice);
- instalarea sindromului hepatorenal cu scăderea secretiei tubulare a H, a amoniogenezei
renale, precum si a reabsorbtiei renale a bicarbonatului (cu acidoză metabolică);
- cresterea productiei de corpi cetonici datorită excesului de AGL rezultati din intensificarea
lipolizei periferice. Din β-oxidarea AGL rezultă cantităti mari de acetil-CoA,
care, în conditii de hipoxie hepatică, nu poate fi folosită în ciclul Krebs; în aceste
conditii, predomină calea cetogenezei.

Efecte nefavorabile:
- scade tonusul vascular;
- deprimă contractilitatea miocardică;
- favorizează aparitia hiperpotasemiei (prin activitatea sistemelor tampon celulare);
- inhibă sisteme enzimatice, inclusiv neuronale (rol în aparitia encefalopatiei).
 * Tulburările echilibrului hidroelectrolitic
 Hiperhidratare normotonă - retentia renală de apă si sodiu în
proportii echivalente datorita hiperaldosteronismului secundar si
excesului de ADH (insuficientă catabolizare prin insuficientă
hepatocelulară).

 Hiperhidratarea extracelulară normotonă favorizează aparitia

edemelor si ascitei, prin cresterea presiunii hidrostatice în capilare.

 Scaderea sintezei proteice in IH avansate cu scaderea presiunii

coloidosmotice accentueaza migrarea apei in intersitiu cu aparitia
edemelor si ascitei

 Datorită edemelor, ascitei si stazei sangvine portale, volumul

sanguin circulator eficace (VSCE) este redus, chiar în conditiile cresterii
cantitătii totale de apă din organism prin retentie renală
hidrosalină importantă.
 Scăderea VSCE determină reflex (prin stimularea
voloreceptorilor sinocarotidieni) stimulare simpatoadrenergică dar si
o stimulare directă a secretiei de renină. Secretia de renină este
stimulată si de scăderea fluxului sanguin renal (prin
vasoconstrictie adrenergică si prin reducerea VSCE).
Intensificarea activitătii sistemului renină-angiotensină-aldosteron
contribuie la întretinerea si agravarea edemelor si ascitei.

 Cantitatea totală a sodiului din organism poate fi crescută

(hipernatremie), prin hiperaldosteronism secundar. Uneori, poate
apărea hiponatremia prin:
- regim hiposodat;
- tratament intensiv cu diuretice la pacienti cu edeme si ascită;
- aport crescut (oral sau parenteral) de lichide hipotone (cu
hiponatremie relativă, prin efect dilutional) si secundar
hiperhidratare intracelulară (hiperhidratare globală).
 Hiperaldosteronism
secundar
Retentie renala de
Na si H2O
Presiune hidrostatica
crescuta

Insuficienta
Hipoperfuzie Reducerea VSCE Edeme + Ascita
hepatica

Presiune
coloidosmotica redusa

Hipoproteinemie
În functie de stadiul evolutiv al IH, potasemia poate fi scăzută,
normală sau crescută.

Hipopotasemia apare in:

- alcaloza metabolice severe;
- hiperaldosteronismul secundar;
- administrare de diuretice, pierderi digestive, la pacienti cu sindroame diareice;
- scăderea absorbtiei intestinale a K, datorită stazei în teritoriul portal;
- cresterea utilizării celulare a K în conditiile unui regim alimentar hiperglucidic
(metabolizarea intracelulară a glucozei creste fixarea K).

Hipopotasemia implică următoarele riscuri:

- cresterea excretiei renale de H duce la cresterea sintezei de NH3 la nivelul
nefrocitelor terminale; cu riscul retrodifuziunii NH3 si aparitia encefalopatiei
hepatice;
- modificări structurale la nivelul nefrocitelor distale (nefropatia kaliopenică) ce duc
la scăderea capacitătii de concentrare a urinei, cu poliurie si accentuarea
dezechilibrului hidroelectrolitic.
Hiperpotasemia apărută în stadii avansate ale IH poate fi explicată
prin:

- iesirea K din celule, la schimb cu ionii de H, în conditii de acidoză

metabolică;
- hipercatabolismul proteic (fenomen accentuat si de dieta hipoproteică)
determină eliberarea K din compozitia proteinelor intracelulare si
migrarea lui extracelulară, pe baza gradientului de concentratie;
- scăderea eliminărilor renale de K datorită insuficientei renale
functionale ce complică IH (sindromul hepato-renal).
 * Deficitul vitaminic
În IH apare relativ frecvent scăderea nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile si
hidrosolubile

Deficitul vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) - se datorează scăderii absorbtiei

intestinale a lipidelor, secundară stazei portale si reducerii excretiei biliare.

Deficitul vitaminelor hidrosolubile (B1, B2, B6, B12) se datorează:

- scăderii absorbtiei intestinale (secundară stazei portale);
- reducerii masei de hepatocite, cu reducerea depozitelor hepatice (B2, B6, B12,
acid folic) si deficit de activare (B6, D, K).

Deficitul vitaminic determină manifestări frecvent întâlnite la pacienti cu IH:

- uscăciunea tegumentelor si mucoaselor prin deficit de vitamina A;
- manifestări hemoragice prin deficit de vitamina K;
- anemie macrocitară / megaloblastică prin deficit de vitamina B12 si acid folic;
- osteoporoză/osteopenie prin deficit de vitamina D.
 II. Tulburările endocrine
 La nivelul ficatului are loc inactivarea unor hormoni,
astfel încât, insuficienta hepatocitară cronică se
caracterizează prin aparitia unor disfunctii hormonale.

1. Scăderea inactivării hepatice a aldosteronului

 Hiperaldosteronismul secundar ce apare la pacienti cu
afectiuni hepatice cronice poate fi explicat prin:
- scăderea inactivării aldosteronului la nivel hepatocitar;
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron datorită
scăderii fluxului sangvin renal la pacienti cu ciroză
hepatică si hipertensiune portală.
- hipertensiunea portală determină scăderea întoarcerii venoase la
nivelul cordului drept si scăderea debitului cardiac.

- edemele, ascita determină scăderea VSCE.

- debitul cardiac redus si VSCE redus determina activarea

sistemului simpatoadrenergic cu vasoconstrictie periferică si
redistribuirea circulatiei sanguine spre organele vitale.

- centralizarea circulatiei duce la vasoconstrictie renală, cu scăderea

fluxului sangvin renal si posibilitatea aparitiei sindromului
hepato-renal.

 Hiperaldosteronismul determină tulburări hidroelectrolitice, cu

retentie hidrosalină (edeme sistemice si ascită), cresterea eliminării
renale de K si hipopotasemie, precum si secretie tubulară crescută
de ioni de H (cu cresterea sintezei de NH3) si alcaloză metabolică.
2. Scăderea inactivării hepatice a cortizolului

 scăderea catabolizării hepatice si tratamentele prelungite cu corticoizi

determina cresterea nivelului plasmatic al acestora.

 Hipercorticismul se manifestă rar clinic, cel mai frecvent apar

tulburările metabolice caracteristice excesului de glucocorticoizi:
stimularea lipolizei periferice si a catabolismului proteic,
stimularea glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice.

 Scăderea inactivării hepatice a cortizolului, cu aparitia

hipercortizolemiei, determină în timp scăderea sintezei de ACTH la
nivelul hipofizei. Stimularea redusă a corticosuprarenalei duce la
atrofia zonei fasciculate, cu scăderea secretiei de cortizol si
hipocortizolemie in fazele tardive (insuficientă corticosuprarenală).
3. Scăderea inactivării hormonilor sexuali

 scade catabolizarea hepatică a androgenilor si estrogenilor.

Testosteronul nu se acumulează, el fiind transformat în estradiol la
nivelul tesuturilor periferice (în special tesuturile muscular si
adipos) si la nivelul corticosuprarenalei.

 Deficitul de catabolizare hepatică a hormonilor sexuali determină

acumulare plasmatică de estrogeni, la ambele sexe.
Hiperestrogenismul apare si datorită scăderii eliminării biliare a
estrogenilor (explicată prin colestaza apărută în insuficienta
hepatică).

 Testosteronul este metabolizat la 17-OH-steroizi, excretati prin

urină sub formă de produsi sulfatati conjugati. Estrogenii
(estradiolul) sunt transformati în estriol si estronă si apoi conjugati
cu acid glucuronic sau sulfat.
La pacienti cu insuficientă hepatocitară, tulburările metabolismului estrogenilor si
a testosteronului determina:

- aparitia de stelute vasculare;

- pierderea pilozitătii axilare si pubiene;
- eritemul palmo-plantar;
- scăderea libidoului;
- hipotensiune (prin efect vasodilatator al estrogenilor, cu reducerea rezistentei
vasculare periferice) si tahicardie reflexă, cu cresterea debitului sistolic si a
vitezei de circulatie a sângelui (sindrom circulator hiperkinetic explicat si prin
existenta sunturilor porto-cave);

La femei cu insuficientă hepatocitară si hiperestrogenism pot apare tulburări ale

ciclului menstrual, iar la bărbati pot apare ginecomastie, impotentă, atrofia testiculară.

La pacienti cu ciroză alcoolică si hipertensiune portală, suntarea porto-sistemică a

testosteronului si androstendionei poate explica aparitia ginecomastiei, prin
transformarea periferică a acestor substante în estradiol si estronă.

În consumul cronic de alcool, efectul de “feminizare” poate fi explicat si prin

efectele toxice directe ale alcoolului asupra axei gonado-pituitaro-
hipotalamice, cu reducerea globală a testosteronului seric.
4. Excesul de glucagon si insulină

 stimularea adrenergică îndelungată (apărută reflex ca urmare a

tendintei de scădere a VSCE) a celulelor α-pancreatice determină
aparitia unui exces plasmatic de glucagon. Hiperglucagonemia duce
la stimularea lipolizei periferice, la hipercatabolism proteic,
precum si la intensificarea glicogenolizei si neoglucogenezei
(hiperglicemia din fazele initiale ale insuficientei hepatocitare
cronice).

 Hiperglicemia caracteristică fazelor initiale ale insuficientei

hepatocitare cronice explică stimularea celulelor β-pancreatice, cu
aparitia hiperinsulinemiei. Datorită unui nivel plasmatic crescut al
hormonilor cu efect antagonist insulinei (glucocorticoizi, cortizol
etc.), apare o rezistentă tisulară crescută la actiunea insulinei, chiar în
conditiile unui exces de insulină plasmatică.
 III. Sindromul hemoragic
Mecanismele fiziopatologice implicate în tulburarea hemostazei si fibrinolizei

* Scăderea capacitătii de sinteză proteică la nivelul ficatului determină

scăderea sintezei factorilor plasmatici ai coagulării vitamina K-
dependenti (II, VII, IX, X) si vitamino K-independenti (I, V,
XII).
* Deficitul de vitamina K
* Trombocitopenia apare ca efect al splenomegaliei si
hipersplenismului, în conditiile hipertensiunii portale.

* Hiperfibrinoliza primară secundar scaderii ratei de metabolizare

hepatică a activatorilor tisulari ai plasminogenului si scăderii
capacitătii de sinteză a inactivatorilor fibrinolizei (α1-antitripsina,
α2-antiplasmina, α2-macroglobulina).
 Excesul de plasmină are efect litic asupra unor factori plasmatici
ai coagulării (I, II, V, VIII), cu agravarea coagulopatiei, iar
produsii de degradare a fibrinei (fibrinopeptizii) inhibă trombina,
cu afectarea suplimentară a procesului de coagulare.

* Hiperfibrinoliza secundară sau coagularea intravasculară diseminată (CID)

- hiperactivarea procesului de coagulare (cu caracter sistemic) ca
urmare a leziunilor endoteliale întinse secundar agresiunii
endotoxinelor bacteriene intestinale în exces (datorită sunturilor
porto-cave si scăderii functiei antitoxice a ficatului).
 Hiperactivarea initiala a procesului de coagulare poate apare ca urmare a
deficitului de sinteză a anticoagulantilor proteici naturali (antitrombina III,
proteina C, proteina S).

 Aparitia leziunilor endoteliale întinse duce la stimularea fenomenului de

aderare trombocitară, cu aparitia trombocitopeniei (explicată si prin
splenomegalia si hipersplenismul secundare HTP).

 Scăderea nivelului plasmatic al factorilor coagulării, datorită consumului

exagerat de factori (coagulopatie de consum), în conditiile unui ficat
insuficient, duce la aparitia sângerărilor (agravate de trombocitopenie si
hiperfibrinoliză).

 În CID, hiperfibrinoliza secundară este declansată de eliberarea din leziunile

endoteliale a unor cantităti mari de activator tisular al plasminogenului.

* Ruperea varicelor esofagiene si/sau gastrice apare ca urmare a cresterii

suplimentare a presiunii în vena portă, după o masă bogată sau
după un efort fizic.
- hemoragia digestivă superioară se poate complica prin soc
hipovolemic sau poate precipita instalarea encefalopatiei portale.
 IV. Deficitul functiei de detoxifiere
 Functia antitoxică a ficatului este asigurată de hepatocite, macrofage si celule
Kupffer.

La pacienti cu insuficientă hepatocitară cronică pot apare tulburări în functia de

detoxifiere, explicate prin:
- reducerea numărului de hepatocite functionale;
- scăderea capacitătii de detoxifiere a hepatocitelor restante;
- aparitia sunturilor portocave functionale;
- hipoalbuminemia care permite medicamentelor (legate în mod normal de
albumine) să fie prezente în concentratii crescute, sub formă nelegată, în
plasmă si intracelular, cu posibilitatea cresterii activitătii farmacologice a
acestora;
- hemodinamica intrahepatică alterată (prin modificarea arhitecturii normale a
ficatului) care duce la scăderea clearance-ului hepatic pentru diferite substante.
 Sediul majoritătii proceselor de detoxifiere este reprezentat de
reticulul endoplasmic hepatocitar, în special prin reactii de oxidare si
glucuronoconjugare. În insuficienta hepatică sunt afectate ambele
procese, consecintele fiind tulburarea metabolizării de
medicamente, compusi toxici (fenoli, indoli, scatoli, aminoacizi
aromatici, amoniac), hormoni.

 sunturile porto-cave permit ocolirea macrofagelor hepatice de

către endotoxine si bacterii gram-negative absorbite la nivelul
intestinului, astfel încât, acestea ajung în circulatia generală si
determină endotoxinemie sau bacteriemie.
Alterarea metabolizării medicamentelor în insuficienta
hepatică

Clearance-ul hepatic al unui medicament depinde de:

- fluxul sanguin hepatic;
- capacitatea de legare de proteine;
- capacitatea intrinsecă a ficatului de a elimina medicamentul
respectiv.

Rolul ficatului în metabolizarea medicamentelor si a hormonilor

endogeni depinde de:
 - sistemele enzimatice implicate în transformările biochimice ale
acestor produsi;
 - efectul de “primă trecere” (prin vena portă) a fluxului sanguin
provenit de la nivelul tractului gastrointestinal.
La nivelul ficatului, există două tipuri de reactii.

* Reactiile fazei I

 modificări chimice ale grupelor reactive din compozitia

substantelor supuse procesului de detoxifiere hepatică, prin
procese de oxidare, reducere, hidroxilare, sulfoxidare, dezaminare,
dezalchilare sau metilare.
 Aceste procese sunt realizate de sisteme enzimatice hepatocitare:
- oxidazele cu functie mixtă, citocromii B5 si P 450 (microzomal);
- glutation S-aciltransferazele (citoplasmatice).
Enzimele responsabile pentru reactiile fazei I, în special cele care implică
functionarea sistemului Citocromului P 450, pot fi:
* induse de: etanol, barbiturice, haloperidol, glutetimida;
* inhibate de: cloramfenicol, cimetidina, disulfiram, allopurinol, etanol.

Administrarea concomitentă a două substante metabolizate de aceeasi enzimă

microzomală poate determina potentarea sau scăderea eficacitătii
farmacologice a ambelor substante sau a uneia dintre ele.
Reactiile biochimice ale fazei I au ca rezultat:
- inactivarea unor medicamente (barbiturice, benzodiazepinice) sau a altor
produsi;
- activarea unor produsi
- cortizonul este activat la cortizol (mai activ decât cortizonul);
- prednisonul este activat la prednisolon (mai activ decât prednisonul)
- imipramina (agent depresiv) este transformată în dismetilimipramină (agent
antidepresiv);
- transformarea unui compus netoxic într-unul toxic
- izoniazida;
- acetaminofenul;
* Reactiile fazei a II-a

 pot urma reactiilor fazei I sau pot fi independente.

 implică transformarea substantelor lipofile în derivati hidrosolubili, prin
glucuronoconjugare (catalizată de UDP (uridin-difosfat)–glucuroniltransferazele
de la nivel microzomal), cu formare de derivati glucuronid, sulfat, acetil,
taurin sau glicin, care se excretă prin bilă sau urină.
 substantele conjugate sunt mai solubile în apă decât compusii de origine si
sunt inactive din punct de vedere farmacologic.

 La pacienti cu insuficientă hepatocitară, scăderea functiilor enzimelor

microzomale, duce la scăderea ratei de inactivare si eliminare a medicamentelor,
precum si a altor produsi:
- anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital);
- antiinflamatoare (acetaminofen, fenilbutazonă, glucocorticoizi etc.);
- tranchilizante;
- substante cardioactive (lidocaină, chinidină, propranolol);
- antibiotice (cloramfenicol, tetraciclină, clindamicină, rifampicină, trimetoprim
etc.).
 Scăderea ratei de inactivare si eliminare a medicamentelor, la pacienti cu
insuficientă hepatocitară, duce la necesitatea reducerii dozelor si la reducerea
intervalului dintre nivelurile plasmatice terapeutice si cele toxice.

 Pot apare modificări ale efectelor farmacologice ale medicamentelor -

exemplu este cresterea sensibilitătii sistemului nervos central la opiacee si alte sedative.
(în bolile hepatice cronice apare coma hepatică precipitată de administrarea de
benzodiazepine)

 Este dificil de stabilit dacă la pacienti cu insuficientă hepatocitară starea de

agitatie, confuzia si comportamentul irational sunt datorate encefalopatiei hepatice
sau administrării benzodiazepinelor, opiaceelor, precum si a altor substante cu efect
depresor la nivelul sistemului nervos central.
 Mecanismele prin care diferite substante exercită un efect hepatotoxic pot implica
utilizarea unor căi metabolice comune responsabile pentru detoxifierea normală a
medicamentelor. Un exemplu este mecanismul hepatotoxicitătii
acetaminofenului.
Acetaminofenul este metabolizat si detoxifiat hepatic de sistemul enzimatic de
oxidaze cu functie mixtă. Unul dintre produsii intermediari este un radical
liber activ (metabolitul N-acetilimidochinonă) care poate inactiva numeroase
enzime si proteine prin legarea lui (ireversibilă) de grupările sulfhidril ale
acestora.

 În conditii normale, această interactiune poate fi evitată în prezenta

glutationului redus. În prezenta unor cantităti excesive de radicali liberi de
acetaminofen, glutationul hepatocitar este consumat, iar excesul de radicali
liberi poate duce la inactivarea proteinelor celulare, cu necroză hepatocitară.

 În caz de supradozare a acetaminofenului, administrarea precoce de grupări

sulfhidril, sub formă de N-acetilcisteină, poate preveni lezarea hepatică.
V. Sindromul de colestază

 tulburarea eliminării bilei, începând de la nivelul hepatocitului si până la

nivelul duodenului, cu încetinirea sau opirea fluxului biliar si cresterea în
circulatie a componentelor bilei (bilirubină, săruri biliare, colesterol liber etc.).
Manifestare clinică principala - icterul.

Cauze de producere a icterului în insuficienta hepatică sunt:

- hiperhemoliză prin splenomegalie si hipersplenism, cu cresterea bilirubinei indirecte;
- defectele de captare a bilirubinei neconjugate;
- defecte ale transportului intrahepatocitar al bilirubinei indirecte;
- defecte de conjugare a bilirubinei indirecte (deficit de UDP–glucuroniltransferaze);
- obstructia căilor biliare intrahepatice.

Mecanismele fiziopatologice ale sindromului de colestază sunt dependente de

tipul agentului etiologic al bolii si constau in obstructia cailor biliare intra sau
extrahepatice sau scaderea peristaltismului acestora prin proces inflamator si
edem parietal, obstructie prin obstacol intrinsec/intralumenal (calcul sau proces
tumoral) sau obstructie prin compresie extrinseca (tumori, adenopatii, chisturi).
 Captarea, conjugarea si excretia bilirubinei

-acumularea de Bd intracitoplasmatic duce la sinteza MRP3 care transporta activ Bd din hepatocit
spre capilarul sinusoid
 Captare hepatica redusa a Bi
Conjugare redusa a Bi Creste bilirubina indirecta

Sindrom icteric
Excretie redusa a Bd
Sunturi bilio-sinusoidale Creste bilirubina directa

Sdr. icteric hepatic – cresteri variabile ale Bi si Bd in functie de

etapa metabolizarii bilirubinei afectata preponderent
 Circuitul bilirubinei directe in IH
Bd sangvina crescuta Creste eliminarea renala a Bd

Bd Urina hipercroma

Excretie scazuta in intestin

Scaun hipocrom

Urobilinogen scazut Stercobilina scazuta

Consecintele colestazei:

- malabsorbtia lipidelor, cu steatoree;

- deficitul de absorbtie a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K);
- infectii biliare - favorizate de staza biliară;
- modificări de culoare ale urinei si materiilor fecale;
- prurit;
- sindromul icteric – la o valoare a bilirubinei totale serice de peste 2,5-3 mg/dl.

Sindromul icteric din insuficienta hepatică se datorează în principal colestazei

care permite trecerea bilirubinei directe (bilirubină conjugată) în sânge, fie la
nivelul polului sanguin al hepatocitului, fie prin comunicări anormale între
canaliculele biliare si sinusoidele hepatice, în contextul procesului de
remaniere fibroasă hepatică.
 2. Decompensarea vasculara
 secundara distructiilor hepatocitare si remanierilor citoarhitectonice
secundare
 HTP explică formarea ascitei, deschiderea sunturilor porto-sistemice
care poate induce hemoragii digestive superioare (HDS), modificări
cardio-hemodinamice si encefalopatie hepatică.

Există o relatie strânsă între decompensarea parenchimatoasă si decompensarea

vasculară:
- decompensarea parenchimatoasă determină decompensare vasculară si
ambele tulburări fiziopatologice induc encefalopatia hepatică;
- decompensarea vasculară reprezintă poate agrava decompensarea
parenchimatoasă, la rândul ei factor ce agravează decompensarea
vasculară;
 HTP - cresterea presiunii hidrostatice în vena portă peste 30 cm solutie salină
(presiunea normală în vena portă este 10-15 cm solutie salină;
rezistenta vasculară la nivelul sinusoidelor hepatice este mică) sau
cresterea gradientului presional porto-cav peste 10 mmHg (în conditii
normale, acest gradient este 10 mm Hg la nivelul venei porte si de 8
mm Hg la nivelul sinusoidelor hepatice).

 Gradientul presional porto-cav depinde de debitul sanguin în sistemul

port si de rezistenta vasculară în sistemul port.
HTP poate fi rezultatul cresterii debitului sanguin în sistemul port
(splenomegalie importantă, fistule arteriovenoase) sau al cresterii
rezistentelor în acest teritoriu venos.
HTP apare cel mai frecvent ca urmare a unei rezistente crescute ce se
opune curgerii sângelui portal. O rezistentă la orice nivel între cordul
drept si vasele splahnice determină transmiterea retrogradă a unei
presiuni sanguine crescute.
* Obstructia la nivel venos presinusoidala:
- extrahepatica (tromboza venei porte);
- intrahepatica.

* Obstructia postsinusoidală:
- extrahepatica, de exemplu la nivelul venelor suprahepatice, venei
cave inferioare.
- intrahepatica (boală venoocluzivă în care sediul principal al leziunii
sunt venulele hepatice).

* Obstructia sinusoidală este caracteristică cirozei hepatice.

- rezistenta sinusoidală la curgerea sângelui portal poate fi prezentă
la mai multe niveluri în acelasi timp.
* Clasificarea HTP în functie de sediul blocajului

a. HTP prin blocaj prehepatic, în care RVP este crescută în

sectorul prehepatic (vena portă, vena splenică), poate avea drept
cauze afectiuni care tulbură fluxul portal prin procese intravasculare
sau prin compresiuni de vecinătate:
- obstructia congenitală a venei porte (atrezii, stenoze, cavernomul portal);
- compresiuni la nivelul trunchiului spleno-portal prin adenopatii,
pancreatite cronice, abcese, chisturi, tumori;
- tromboza venei porte sau a venei splenice în procese inflamatoare,
interventii chirurgicale, hipercoagulabilitate, fistule arterioportale.

În cazul blocajelor prehepatice presiunea este crescută în vena portă

si ramurile acesteia. Presiunile sinusoidală si postsinusoidală sunt
normale, iar functia hepatică este normală (dacă blocajul
prehepatic nu este secundar unei hepatopatii).
b. HTP prin blocaj intrahepatic

HTP prin blocaj intrahepatic poate fi rezultatul unui blocaj presinusoidal,

sinusoidal sau postsinusoidal.

1. HTP presinusoidală - presiunile sinusoidale si postsinusoidale sunt normale, iar

ficatul poate fi normal din punct de vedere functional sau poate fi afectat, în
functie de etiologia HTP presinusoidale.
Cauzele obstructiilor sunt:
- schistosomiaza;
- anevrismele arteriovenoase hepatice;
- granulomatoza hepatică (sarcoidoză);
- boala Wilson;
- steatoza hepatică;
- amiloidoza hepatică;
- scleroza hepatoportală (HTP idiopatică) etc.
2. HTP sinusoidală - creste rezistenta la curgerea sângelui portal în sectorul
sinusoidal datorită remanierilor parenchimului hepatic - frecvent în ciroza
hepatică.

 Ciroza hepatică (80% dintre cazurile de HTP sinusoidală) - modificări ale

parenchimului hepatic (necroze hepatocitare, fibroză, noduli de regenerare
hepatică) ce duc la modificări ale irigatiei hepatice:
- comprimarea sinusoidelor hepatice de către nodulii de regenerare si tesutul
fibros perisinusoidal, cu cresterea presiunii sinusoidale si presinusoidale;
- modificările structurale hepatice (zonele de necroză hepatocitară) determină
distrugeri ale sinusoidelor hepatice, cu reducerea patului vascular;
- formarea de sunturi între ramificatiile intrahepatice ale venei porte si venele
hepatice mici care rezultă din sinusoidele indemne, cu reducerea cantitătii de
sânge la nivelul hepatocitelor.

Modificările irigatiei hepatice determină o tulburare a fluxului sanguin si în

sectoarele presinusoidal si postsinusoidal.
3. HTP postsinusoidală poate fi produsă prin:

- fibroza congenitală hepatică (HTP este consecinta scăderii

dimensiunilor patului venular postsinusoidal, în conditiile
fibrozei perisinusoidale si ale distrugerii / hipoplaziei primare a
venulelor postsinusoidale);

- endoflebita hepatică (apare în conditii patologice diverse: tumori,

policitemie, contraceptive orale si poate obstrua venele
suprahepatice);

- boala Hodgkin si sarcoidoza (comprimarea venulelor

postsinusoidale prin granuloamele periportale caracteristice).
c. HTP prin blocaj posthepatic
(suprahepatic)

- sindromul Budd-Chiari - obliterarea totală

sau partială a venelor suprahepatice:
boli hematologice, boli inflamatorii
(angiocolite, stări septice), boli
neoplazice (hepatice, suprarenaliene),
stări postiradiere, stări postchirurgicale,
administrare de contraceptive orale.

-staza venoasă sistemică din insuficienta cardiacă dreaptă si pericardita constrictivă,

cu cresterea presiunii în vena cavă inferioară si teritoriul port, fara varice esofagiene;

- invazia venei cave inferioare de formatiuni tumorale de vecinătate.

Consecinte fiziopatologice ale HTP

Agravarea decompensării parenchimatoase preexistente

 Necroza hepatocitară - eliberare de citokine si factori de crestere (FGF,

TGF) cu stimularea sintezei de tesut fibros, cu aparitia de septuri si
membrane fibroase care dezorganizează arhitectura normală a ficatului.

 capilarele sinusoide sunt obstruate/ distruse/formează legături directe

între circulatia portă si venele centrolobulare (anastomoze porto-sistemice),
cu reducerea aportului hepatic de sânge portal. Apar, de asemenea, si
anastomoze arterio-portale care determină cresterea suplimentară a
presiunii în sistemul port.

 Cresterea presiunii la nivelul sinusoidelor duce la o extravazare

lichidiană ce afectează structura hepatocitară si difuziunea oxigenului,
cu accentuarea fenomenelor de hipoxie hepatică.
 Scăderea fluxului sanguin portal hepatic accentueaza atrofia hepatică,
indusă de fenomenele distructive si proliferativ-conjunctive hepatice.

 Scăderea aportului de sânge portal la nivelul ficatului, duce la scăderea

functiei de sinteza hepatica si la alterarea structurilor membranare
celulare si subcelulare

 Hipovolemia relativă în conditiile ascitei, edemelor sistemice,

tratamentelor diuretice si modificărilor de distributie a sângelui
circulant, poate induce ischemie hepatică si afectarea suplimentară a
functiei hepatocitare.
Deschiderea sunturilor portosistemice

- prin ramuri ale sistemului port

- venele gastrice, venele esofagiene, vena azygos minor, vena cavă superioară;
- vena mezenterică inferioară, venele hemoroidale, vena cavă inferioară;
- prin canale embrionare portosistemice neobliterate
- vena ombilicală, sistemul cav (circulatia colaterală abdominală superficială,
“capul de meduză”);
- anastomoze splenorenale.

Deschiderea sunturilor portosistemice are avantaje si dezavantaje.

Avantaj: sunturile portosistemice reprezintă căi de derivatie prin care sângele
portal ocoleste barajul vascular si creste intoarcerea cardiaca.
Dezavantaje:
- cresterea riscului de hemoragie digestivă superioară;
- aparitia modificărilor cardiohemodinamice;
- favorizează aparitia encefalopatiei hepatice.
Ascita

 acumulare excesivă de lichid la nivelul cavitătii peritoneale. Evenimentul care

declansează această acumulare lichidiană nu a fost clar precizat.

Există trei teorii care încearcă să explice patogenia ascitei.

a. Teoria “umplerii deficitare” - sechestrarea crescută de lichid la nivelul
patului vascular splanhnic din cauza HTP, cu scăderea volumului sanguin
circulator eficace (VSCE).
b. Teoria “prea-plinului” - de retentia renală inadecvată de apă si sodiu, în
absenta hipovolemiei.
c. Teoria vasodilatatiei arteriale periferice - hipotensiune arteriala si debit cardiac
crescut

HTP determină vasodilatatie arteriolară splanhnică, cu scăderea umplerii patului

arterial, la stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, a tonusului
simpatic si a eliberării de ADH cu reabsorbtie secundara de apa si sodiu.
Mecanisme fiziopatologice cu rol în aparitia ascitei

 Cresterea presiunii hidrostatice - creste forta care se opune

intravazării lichidiene la capătul venos al capilarului

 Hipoalbuminemia cu scădere a presiunii coloidosmotice plasmatice

 Cresterea permeabilitătii capilare la nivelul seroasei peritoneale
datorita stazei prelungite
 Intensificarea reabsorbtiei renale de apă si sodiu apare în evolutia HTP
ca rezultat al cresterii barajului venos între teritoriul splanhnic si
cel al venei cave inferioare.

Când sunturile portocave nu mai pot realiza compensarea vasculară

apare sechestrarea sângelui în teritoriul splanhnic, cu scăderea
VSCE (hipovolemie relativă).
Hipovolemia, cu hipoperfuzie renală, determină modificări hemodinamice
intrarenale:

- redistribuirea fluxului sanguin renal de la nivelul nefronilor corticali spre

nefronii juxtamedulari care au ansă Henle lungă si capacitate mare de
reabsorbtie a apei;
- stimularea aparatului juxtaglomerular si activarea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron (hiperaldosteronism secundar), cu cresterea
reabsorbtiei renale de Na si secundar de apă.

Cresterea reabsorbtiei renale de Na este favorizată si de :

- reducerea inactivării hepatice a aldosteronului în conditiile afectării
hepatocitare;
- scăderea sintezei si secretiei hormonului natriuretic atrial în conditiile
hipovolemiei sau reducerea sensibilitătii renale la actiunea acestuia;
- cresterea descărcărilor simpatice de la nivel central (efect al tendintei la
hipovolemie) cu activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron si
scăderea sensibilitătii la actiunea peptidului natriuretic atrial.
Alti factori care contribuie la retentia hidrosalină:

- cresterea nivelului plasmatic al h. antidiuretic;

- hiperestrogenismul (deficit de catabolizare hepatică).

Retentia hidrosalină poate duce la normalizarea VSCE.

Dacă edemele masive interstitiale se opun extravazării unor noi
cantităti de lichid în interstitii, VSCE poate creste peste normal.
Retentia hidrosalină poate reprezenta un factor de crestere a
presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor porto-peritoneale, cu
accentuarea edemelor si ascitei, tendintă de scădere a VSCE si
întretinerea activitătii crescute a sistemului renină-angiotensină-
aldosteron (instalarea unui cerc vicios).
Reducerea mobilizării lichidelor extravazate la nivel peritoneal se datorează si
cresterii presiunii hidrostatice în sistemul limfatic hepatic prin:
- remanierile morfologice intrahepatice (procesul de fibroză afectează
vasele sinusoidale si vasele limfatice);
- cresterea presiunii hidrostatice în sistemul port.

 Cresterea presiunii hidrostatice si reducerea celei coloidosmotice în

sistemul limfatic hepatic favorizează extravazarea limfei prin capsula
hepatică. Acumularea limfei întraperitoneal determină cresterea
presiunii coloidosmotice a lichidului de ascită si favorizează retentia
acestuia

 Limfa hepatică poate trece în cavitatea peritoneală si în absenta

hipoproteinemiei, deoarece, endoteliul sinusoidelor hepatice este
discontinuu
 3. alte tulburări fiziopatologice
Tulburări cardiovasculare

* Modificări ale circulatiei periferice:

- hipervolemia (hiperaldosteronism secundar, hiperestrogenism, hipersecretie de

ADH) urmata de hipovolemie (secundar etravazarii apei in interstitii si seroase)
cu scaderea VSCE
- vasoconstrictie periferica indusa de activarea simpatica in conditiile scaderii VSCE
- scăderea rezistentei vasculare periferice prin deschiderea sunturilor portocave si prin
reducerea efectelor vasoconstrictoare datorită depletiei de catecolamine la
nivelul terminatiilor nervoase simpatice în conditiile sintezei de falsi
neurotransmitători (octopamina, α-metildopa);
- modificarea distributiei volumului sanguin total între sectorul arterial si sectorul venos,
efect al HTP (hipervolemie venoasă si hipovolemie arterială, cu scăderea
VSCE)
- sindromul circulator hiperkinetic se caracterizează prin cresterea debitului cardiac (efect al
cresterii întoarcerii venoase datorită anastomozelor arteriovenoase si
tahicardiei) si cresterea vitezei de circulatie a sângelui (efect al scăderii rezistentei
vasculare periferice sub actiunea unor substante vasoactive ca histamina,
hormonii estrogeni).
* Modificări ale activitătii cardiace

 Activitatea ventriculului stâng în limite normale – presarcina crescuta datorită

sunturilor porto-cave si postsarcina este scăzută.

Factorii care duc la afectarea functiei cardiace în HTP sunt:

- disproteinemia severă cu scăderea capacitătii de sinteză a proteinelor contractile
miocardice;
- hipokaliemia (efect al hiperaldosteronismului secundar);
- deficitul de vitamine din grupul B – cofactori in glicoliza oxidativa.
 În aceste conditii, se instalează insuficienta cardiacă energometabolică
(sindrom Hegglin), caracterizată prin:
- cresterea duratei sistolei electrice;
- scăderea duratei sistolei mecanice;
- scăderea fortei de contractie a miocardului ventricular, chiar în conditiile unui
volum telediastolic crescut (apare decompensarea cardiacă desi cordul este
favorizat din punct de vedere hemodinamic).
Activitatea ventriculului drept poate fi afectată prin:

- cresterea presarcinii în conditiile deschiderii sunturilor porto-cave

si ale cresterii retentiei hidrosaline;

- cresterea postsarcinii datorită HT pulmonare apărută tardiv ca

urmare cresterii fluxului sanguin si vasoconstrictiei pulmonare
determinate de excesul de serotonină (inactivare hepatică redusă).
Tulburări renale (sindromul hepato-renal)

Sindromul hepato-renal - crestere progresivă a produsilor de retentie azotată, oligurie

progresivă si hiponatremie. IR este initial functională, apoi, prin persistenta
ischemiei renale poate deveni IR organică.

* Sindromul hepato-renal de tip I apare la pacienti cu ciroză hepatică si HTP, la care

VSCE este foarte scăzut, în mai multe etape:

- remanierile structurale hepatice determină un bloc postsinusoidal sever cu

sechestrarea sângelui în teritoriul splanhnic;
- trecerea lichidiană în cavitatea peritoneală duce la formarea ascitei, cu scăderea
accentuată a VSCE (hipovolemie arterială);
- scăderea VSCE duce la scăderea fluxului sanguin renal:
- aparitia modificărilor hemodinamice intrarenale, cu redistribuirea fluxului
sanguin renal dinspre corticală spre medulară;
- vasoconstrictia glomerulară, cu scăderea filtrării glomerulare (oligurie) si
retentie de produsi azotati;
- mentinerea în timp a IR functionale duce la instalarea IR organice.
* Sindromul hepato-renal de tip II apare la pacienti cu decompensare
parenchimatoasă severă cu rezistenta vasculară periferică scăzută.

 Decompensarea parenchimatoasă poate fi însotită de tulburări ale

metabolismului aminoacizilor. Un exemplu este deficitul de fenil-alanin-
hidroxilază (enzimă implicată în transformarea fenilalaninei în tirozină)
cu transformarea fenilalaninei în tiramină (precursor al falsilor
neurotransmitători simpatici).
 Falsii neurotransmitători simpatici înlocuiesc noradrenalina la nivelul
terminatiilor simpatice, cu aparitia unui deficit de catecolamine care explică
scăderea severă a rezistentei vasculare periferice (tesut muscular si
cutanat).
 Acest fenomen de “furt sanguin” determină tulburarea distributiei
normale a volumului sanguin total, cu reducerea VSCE, a fluxului
sanguin renal si instalarea IR functionale care poate deveni (în
conditiile persistentei ischemiei renale) IR organică
Tulburări respiratorii

 disfunctie respiratorie de tip restrictiv, cu scăderea capacitătii vitale si a

compliantei pulmonare, explicată prin:
- distensia abdominală determinată de prezenta lichidului de ascită cu
hipoventiltia lobilor pulmonari inferiori si reducerea miscărilor
diafragmatice în timpul respiratiei;

- reducerea compliantei pulmonare datorită HT pulmonare si a cresterii

rigiditătii pulmonare în conditiile stazei pulmonare;

- revărsate pleurale ce pot apărea în faze avansate ale HTP ca efect al

hipoalbuminemiei si al factorilor locali
- HT venoasă în mica circulatie datorită deschiderii sunturilor dintre
venele periesofagiene si venele pulmonare;
- cresterea permeabilitătii capilare datorită stazei si hipoxiei secundare;
- scăderea drenajului limfatic în mica circulatie.
 Disfunctia ventilatorie de tip restrictiv explică prezenta dispneei (în
special la efort) la pacienti cu HTP si ascită.

 Disfunctia ventilatorie restrictivă determina scăderea presiunii

partiale a oxigenului în sângele arterial (insuficientă pulmonară).

 Insuficienta pulmonară poate avea drept cauză si aparitia

fenomenului de sunt intrapulmonar (deschiderea anastomozelor
arteriolo-venulare intrapulmonare datorită cresterii presiunii din
circulatia pulmonară - parte din sângele neoxigenat provenit din
VD ocoleste alveolele pulmonare.
Tulburări digestive

Cavitatea bucală:
- modificări trofice determinate de deficitul de vitamina A (buze uscate, cheilite
comisurale, depapilarea limbii);
- paloarea mucoasei dată de prezenta sindromului anemic;
- aspectul de “limbă zmeurie” datorită vasodilatatiei arteriolare indusă de
hiperestrogenism.

Esofagul prezintă leziuni de esofagită (favorizate de staza venoasă din

submucoasă), precum si varice esofagiene.

Stomacul si duodenul pot prezenta ulceratii, în conditiile stazei sanguine care

determină scăderea productiei de mucus.

Intestinul poate prezenta tulburări functionale datorită HTP care duce la stază
sanguină si edem al mucoasei; deficitul de săruri biliare explică tulburarea
digestiei si absorbtiei intestinale.
Tulburări hematologice

Anemia apare prin:

- sindrom hemolitic în conditiile splenomegaliei si hipersplenismului;
- scăderea productiei medulare de eritrocite prin scăderea elementelor
necesare unei hematopoieze normale (fier, vitamina B12, acid folic,
proteine), în conditiile scăderii absorbtiei intestinale;
- pierderi sanguine în conditiile sindromului hemoragic (ruperea varicelor
esofagiene, trombocitopenie, activarea fibrinolizei patologice).

Leucopenia si trombocitopenia - datorită hipersplenismului sau reducerii

productiei (efect toxic – alcool, metaboliti).
Encefalopatia hepatică (EH)

 sindrom caracterizat prin semne si simptome de alterare neuropsihică

(modificări ale stării de constientă, ale comportamentului si personalitătii) si
semne neurologice (asterixis sau “flapping tremor”, modificări ale reflexelor
osteotendinoase, semnul Babinsky +, modificări electroencefalografice)

Factori patogeni implicati în aparitia EH:

- insuficienta hepatocelulară severă (deficitul capacitătii de sinteză si detoxifiere
hepatică);
- sunturile intrahepatice si extrahepatice între circulatia portală si cea sistemică
(substantele toxice absorbite la nivel intestinal nu sunt detoxifiate în ficat si
produc tulburări ale metabolismului sistemului nervos central).
EH poate fi :

- EH acută sau coma hepatică (potential reversibilă), apărută în insuficienta hepatică

acută (factorul patogen esential este insuficienta hepatocelulară);
- EH cronică si progresivă (portosistemică), apărută în ciroza hepatică (factorii
patogeni implicati sunt insuficienta hepatocelulară si decompensarea
vasculară, cu aparitia sunturilor porto-sistemice).

Au fost formulate mai multe teorii care încearcă să explice patogenia EH:
- teoria intoxicatiei amoniacale;
- teoria toxicitătii amino-acizilor;
- teoria “falsilor” neurotransmitători sinaptici;
- teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte.
Teoria intoxicatiei amoniacale

 cresterea NH3 la pacienti cu insuficientă hepatică apare datorită depăsirii

capacitătii mecanismelor de detoxifiere hepatică
 in conditii normale, ficatul transformă NH3, produs toxic, în uree

Surse de NH3:
- NH3 provine din procesul de dezaminare a proteinelor la nivel celular (sursă
minoră);
- NH3 intestinal provine din proteinele ingerate, din ureea eliminată intestinal (sub
actiunea bacteriilor producătoare de urează) sau, în caz de hemoragie
degestivă superioară (ruperea varicelor esofagiene), din proteinele sanguine
(aproximativ 20g proteine la 100 ml sânge).
- NH3 produs în celula tubulară distală poate reprezenta o sursă importantă care să
precipite instalarea EH.
- NH3 este produs în stomac prin desfacerea ureei sub actiunea ureazei eliberate
de Helicobacter pilori.
Detoxifierea NH3

 se realizează în conditii normale prin mecanisme celulare si hepatice.

a. La nivel celular NH3 se cuplează cu componente ale ciclului Krebs si pătrunde
intramitocondrial:
- NH3 + acid α-cetoglutaric = glutamina care este eliberată în circulatie; sub
actiunea glutaminazei renale, glutamina este transformată în glutamat si NH3
care se elimină urinar sub formă de clorură de amoniu (NH4Cl);
- NH3 + oxalacetat = aspartat care este eliberat în circulatie; la nivelul ficatului,
aspartatul se transformă în uree în ciclul ureogenetic.

b. NH3 intestinal este preluat de sângele venos si transportat prin vena portă la
ficat.
NH3 + CO2 + ATP = carbamilfosfat;
carbamilfosfat + ornitină = citrulină;
citrulină + aspartat = arginină;
arginina, în prezenta arginazei hepatice, se transformă în ornitină, cu formare
de uree.

Productia zilnică de uree este de 20-30 g, care se elimină 80% urinar si 20%
intestinal.
Ciclul de sinteza a ureei
La pacienti cu IHA hiperamoniemia este constant prezentă, iar în IHC ea
este inconstantă.

IHA
 În conditiile unui aport normal de NH3, productia de uree este redusă
datorită hepatocitolizei, cu scăderea concentratiei plasmatice de uree
(sub 10 mg/dl) si hiperamoniemie corelată cu severitatea
hepatocitolizei.

IHC
 În IHC, hiperamoniemia este inconstantă. Sinteza de uree poate fi
mentinută în limite normale sau este moderat scăzută datorită
fenomenelor de regenerare hepatocitară prin care apar hepatocite
neoformate care pot prelua o parte din functia hepatocitelor distruse.
Hiperamoniemia poate apărea ca urmare a unor cresteri accidentale a
aportului de amoniac:

- prezenta în intestin a unor cantităti crescute de substrat din care se poate

forma NH3;
- aparitia sindromului hepato-renal;
- alcaloza metabolică severă;
- HTP cu deschiderea sunturilor porto-sistemice permite (acest mecanism
este important si în conditiile în care productia intestinală de NH3 este
normală).
Efectele patogene ale NH3

 NH3 este o substantă liposolubilă cu capacitate mare de

difuzibilitate, inclusiv prin bariera hematoencefalică la nivelul
SNC unde exercită efecte toxice metabolice de tip deprimant.

 Principalul mecanism de detoxifiere a NH3 la nivelul celulelor

nervoase este cuplarea lui cu acidul α-cetoglutaric, cu formare de acid
glutamic. Acidul glutamic consumă în exces ATP pentru a fixa în
continuare NH3, cu formare de glutamină. Prin acest mecanism se
realizează o depletie de acid glutamic si ATP.
Ciclul acizilor tricarboxilici
 Scăderea acidului α-cetoglutaric (component al ciclului Krebs) duce la
deprimarea activitătii ciclului Krebs la nivelul celulei nervoase, cu două
consecinte:
- scade productia intramitocondrială de ATP, cu stimularea glicolizei
anaerobe în celula nervoasă;
- acidul piruvic rezultat din glicoliză este transformat integral în acid lactic,
cu scăderea pH-ului intracelular; acidoza favorizează intrarea NH3 în
celula nervoasă;

 Scăderea acidului aspartic si acidului glutamic (rol în neurotransmisie)

determină tulburări functionale la nivel cerebral.
 Afectarea metabolismului energetic neuronal favorizează acumularea
de acid α-aminobutiric, cu rol inhibitor asupra neurotransmisiei.
 NH3 intervine în patogenia EH si prin inhibarea transportului de glucoză la
nivelul membranei neuronale.
Teoria toxicitătii amino-acizilor

 Aminoacizii în exces traversează bariera hematoencefalică (BHE)

 În conditii normale, sistemul transportor al leucinei transportă prin

BHE aminoacizi ramificati (AAR): leucină, izoleucină, metionină,
valină si mai putin aminoacizi aromatici (AAA): triptofan si
fenilalanină.

 În IHC, predomină transportul prin BHE de metionină si triptofan.

 Hiperinsulinismul secundar (insulina este hormon cu efect anabolizant)

stimulează captarea si metabolizarea AAR la nivelul musculaturii
striate, cu scăderea concentratiei lor plasmatice.
 Raportul AAR / AAA scade sub 1 în insuficienta hepatică (valoarea
normală a raportului este aproximativ 3).
 Metionina si triptofanul se acumulează la nivelul SNC, exercitând
efecte toxice:
* Triptofanul exercită un efect excitant direct si indirect (intestinal,
triptofanul este transformat în indoli si scatoli cu efecte neurotoxice -
inhibă procesul respirator mitocondrial). Indolii pot fi transformati în
indolamine (dimetiltriptamina) cu efect halucinogen.
* Metionina induce tulburări ale proceselor metabolice neuronale în mod
direct (blocheaza ATP-ul) si indirect (intestinal se transformă în
mercaptani cu efect deprimant asupra procesului respirator mitocondrial)

Prezenta în aerul expirat a mercaptanilor, formati în intestin din aac care

contin sulf (metionina) si ajunsi în circulatia generală prin
anastomozele porto-sistemice, explică halena fetidă (foetor hepaticus) a
pacientilor cu IH.
Teoria “falsilor” neurotransmitători sinaptici

 În transmiterea influxului nervos intervin mediatori chimici: noradrenalina,

dopamina, acetilcolina, serotonina, aminoacizi cu rol excitator (acidul glutamic,
acidul aspartic), aminoacizi cu rol inhibitor (glicocolul, acidul γ-aminobutiric,
serotonina), prostaglandine, substanta P etc.

 în IH apare o depletie de neurotransmitători care sunt înlocuiti de substante cu

actiune slabă/nulă de neurotransmitător sau cu substante cu efect blocant al
transmiterii sinaptice.

Efectul neurotransmitătorilor adevărati inhibitori (GABA, serotonina) este

amplificat de prezenta “falsilor” neurotransmitători (octopamina).
“Falsii” neurotransmitători se formează:
- la nivel intestinal;
- la nivel cerebral.
* La nivel intestinal

 IH - deficit de fenilalaninhidroxilază si o scădere a dezaminării oxidative a

fenilalaninei. În aceste conditii, din decarboxilarea fenilalaninei rezultă tiramina
care la nivelul terminatiilor simpatice este transformată în octopamină care
înlocuieste dopamina (depletie de dopamină).

* La nivel cerebral
 BHE devine permeabilă pentru AAA (fenilalanină, tirozină) care se
acumulează în neuronii SNC. Cresterea fenilalaninei inhibă tirozinhidroxilaza si
formarea dioxifenilalaninei (DOPA), precursorul noradrenalinei.Tirozina, sub
actiunea unei decarboxilaze trece în tiramină si apoi octopamină.

 Depletia de dopamină si noradrenalină la nivelul SNC alterează functia căilor

dopaminergice si noradrenergice.
* Afectarea căilor dopaminergice
- interesarea căilor dopaminergice determină afectarea functiei căilor
extrapiramidale (apar manifestări de tip parkinsonian);
- afectarea căilor dopaminergice tuberoinfundibulare, cu modificări functionale
ale axei hipotalamus-hipofiză;
* Afectarea căilor noradrenergice din hipotalamus, sistemul limbic, SRAA, cortex
cerebral si cerebel.

- modificări neurovegetative si endocrine, cu scăderea capacitătii de adaptare la

agresiuni diverse,
- tulburări neurologice;
- diminuarea stării de constientă.

 GABA este sintetizat prin decarboxilarea acidului glutamic sub actiunea

glutamatdecarboxilazei. În EH, există două surse de GABA:
- sursa endogenă (sinteza GABA pleacă de la acidul glutamic ce se formează din
acidul α-cetoglutaric si NH3; în continuare, din acidul glutamic si NH3, în
prezenta ATP, se formează glutamina si apoi GABA);
- sursa intestinală (din acidul glutamic din colon, sub actiunea decarboxilazelor
bacteriene; datorită sunturilor porto-sistemice, GABA trece direct în circulatia
generală si nu mai suferă procesul de transaminare hepatică).
 RGABA reprezintă un complex format din trei receptori diferiti cu efect
inhibitor:
- receptorii GABAA (au ca ligand specific GABA);
- receptorii benzodiazepinici (au ca ligand specific benzodiazepinele
endogene si exogene; benzodiazepinele endogene se formează în colon sub
actiunea florei bacteriene asupra unor alimente); sinteza lor este
stimulată de hiperamoniemie si mangan;
- receptorii barbiturici (au ca ligand specific barbituricele).

 Efectul inhibitor al acestor substante se exercită prin deschiderea

canalelor de clor, cu pătrunderea intracelulară a unei cantităti crescute
de clor care duce la hiperpolarizarea membranei si inducerea stării de
inhibitie.
Teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte

 IH - crestere a concentratiei de acizi grasi cu lanturi scurte (acid butiric,

acid valeric si acid octanoic) - se formează în colon prin degradarea
bacteriană a polizaharidelor - scad activitatea ATP-azei Na/K, cu
cresterea nivelului Na intracelular.

 EH apare ca efect al însumării efectelor toxice ale aminoacizilor,

amoniacului, acizilor grasi cu lanturi scurte, excesului de GABA,
benzodiazepinelor endogene si sintezei de “falsi” neurotransmitători
sinaptici, precum si ca urmare a dezechilibrelor acido-bazice,
hidroelectrolitice, cresterii permeabilitătii BHE pentru anumite
substante, modificărilor cardiohemodinamice si renale ce caracterizează
diversele forme de insuficientă hepatică.