Sindroamele de condensare

Supuratiile bronho-pulmonare

1
Atelectazia

2
 Definitie
• Cuvant grecesc ateles si ektasis = expansiune
incompleta
• Atelectazia reprezinta diminuarea volumului
care intereseaza o parte sau intregul plaman
• Semn radiologic frecvent intalnit
• Atelectazia
– fiziologica
– cauze obstructive si neobstructive
3
 Atelectazia obstructiva
• Cel mai frecvent tip de atelectazie
• Rezulta din reabsorbtia gazului din alveole
cand este obstruata comunicarea dintre
trahee si alveole
• Obstructia bronhiilor mari sau mici de
catre:
– corpi straini
– tumori primare si secundare
– dop de mucus
– compresie bronsica extrinseca
4
 Atelectazia obstructiva
Rata si gradul atelectaziei depind de:
• gradul ventilatiei colaterale prin porii Kohn si
canalele Lambert
• compozitia gazului alveolar

• Obstructia bronhiei lobare determina

atelectazie lobara
• Obstructia bronhie segmentara determina
atelectazie segmentara
5
 Atelectazie neobstructiva
• A de relaxare = pierderea contact dintre
pleura parietala si viscerala prin revarsate
pleurale si bula mare de emfizem
• A adeziva prin deficiente ale surfactant ca in
ARDS, inhalare fum, respiratie superficiala
indelungata, by pass coronarian
• A de cicatrizare diminuarea volum ca
sechela a cicatrizarii: FPI, Tbc, fibroza de
iradiere, infectii fungice
6
 Anamneza
Simptomatologia este determinata de
• rapiditatea cu care apare ocluzia bronsica
• marimea ariei pulmonare afectate
• prezenta sau absenta infectiei
Obstructia bronsica rapida cu colabarea unei
mari parti din plaman:
• Durere hemitorace omolateral
• Dispnee brusc instalata
• Cianoza
• ± hipoTA, tahicardie, febra, soc 7
 Examenul clinic
Semne de condensare retractila
• Asimetrie toracica
• Retractii ale spatiilor intercostale
• Diminuarea excursiilor toracelui
• Abolirea/diminuarea VV
• Matitate
• MV diminuat sau abolit; suflu
pseudoamforic
• Devierea de partea afectata a cordului si
traheei
8
Radiografia toracelui

Atelectazie lob inferior stang

(semnul panzei)
9
Radiografia toracelui

10
Atelectazie pulmonara completa

11
Atelectazie lob mediu

12
Atelectazie lob superior stang

13
 Pneumoniile
bacteriene
Depozitarea de bacterii in bronsiolele
terminale si alveole cu umplerea acestora cu
exudat inflamator

14
 Mecanisme de aparitie
• Aspiratia
– continut gastric
– continut orofaringian
• Inhalarea de aerosoli incarcati cu bacterii
• Translocare hematogena dintr-un sediu
extrapulmonar

15
 Severitatea pneumoniilor
• Volumul de material aspirat
• Numarul de bacterii din aspirat
• Virulenta bacteriilor
• Integritatea mecanismelor de aparare
Patogenii frecventi (pneumococ, Haemophilus
influenzae, S aureus) colonizeaza frecvent
persoane normale
Bacilii G- colonizeaza alcoolici, diabetici,
institutionalizati, igiena dentara precara 16
 Clasificare
• Pneumonii
– Tipice
– Atipice (virale, patogeni atipici)
• Pneumonii
– lobare
– segmentare
– bronhopneumonie
• Pneumonii dobandite
– Comunitate
– Spital
17
 Manifestari
• Febra
• Frison
• Junghi submamelonar
• Tuse seaca initial, apoi productiva cu
sputa “ruginie”
• Dispnee
• Manifestari extrapulmonare: cefalee,
diaree, mialgii, artralgii la 10-30% cazuri
18
 Examenul clinic
• Eritroza malara unilaterala
• Herpes labial
• Accentuarea VV
• Matitate
• Suflu tubar
• Raluri crepitante, crepitante de intoarcere,
subcrepitante
• Egofonie

19
 Pneumonia la varstnici
• Confuzie
• Astenie
• Absenta setei
• Delir
• Dureri abdominale
• Pot lipsi febra si semnele de condensare

20
Radiografia toracica
• Opacitati care au tendinta
la coalescenta si crearea
de opacitati omogene mari
• Prezenta bronhogramei
aerice
• Contur imprecis al zonelor
cu condensare
• Modificari rapide ale
opacitatilor
21
 Condensare

Abces

Infiltrate difuze

Pneumatocel

Empiem

22
 Pneumonii atipice
• Debut insidios
• Subfebra, tuse uscata
• Dispnee usoara
Cauze:
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Virusuri
23
Pneumonii atipice

24
 Sindromul supuratiilor
pulmonare
- bronsiectaziile
- abcesul pulmonar
- gangrena pulmonara
- bronsita cronica purulenta
25
Abcesul pulmonar

26
 Abcesul pulmonar
• Necroza tesutului pulmonar cu formarea
unei cavitati care contine detritus necrotic
sau lichid
• Formarea de abcese multiple cu diametrul
>2cm = pneumonia necrozanta sau
gangrena pulmonara

27
Abcesul pulmonar

28
 Cauze abces pulmonar
Abcesul pulmonar este asociat mai multor conditii:
• Dentitie precara sau boala periodontala
• Alcoolism cronic
• Folosirea de droguri i-v
• Cancer cap sau gat
• Bronsiectaziile
• Evolutia pneumoniei de aspiratie (disfagie,
tulburari de constienta, reflux GE) boli
neurologice acute si cronice
• Obstructia bronsica prin corp strain sau
carcinom bronsic.
29
 Abcesul pulmonar clasificare
• Acute <7 zile
• Cronice
• Abces primar are origine infectioasa produs
prin aspirare sau pneumonie la o gazda
sanatoasa
• Abces secundar produs de o boala
preexistenta:
– Obstructia
– Diseminare dintr-un focar extrapulmonar
– Bronsiectazii
30
 Infectiile cu anaerobi
Abcesele pulmonare de regula sunt
polimicrobiene, cu predominenta florei
anaerobe:
• Streptococcus intermedius,
• Streptococcus salivarius,
• Streptococcus constellatus,
• Fusobacterium species,
• Prevotella species,
• Bacteroides species 31
 Abcesul pulmonar
Microbiologie
• Anaerobi la ~90% din cazuri singuri sau in
asociere cu aerobi
Anaerobi:
– Peptostreptococcus
– Bacteroides
– Fusobacterium
• Aerobi:
– S aureus
– Str pyogenes
– Klebsiella
– H influenzae

32
 Manifestari clinice
• Insidios inaintea dezvoltarii necrozei
parenchimului pulmonar. Aceasta perioada
poate dura mai multe saptamani dupa aspiratia
initiala cand abcesul pulmonar a fost
diagnosticat: pierdere ponderala, febra,
frisoane, sputa putrida, durere toracica
• Afectarea pleurala→empiem = complicatie
frecventa
• Semnele de laborator: leucocitoza, cresterea
considerabila a markeri catabolici.

33
 Abcesul pulmonar
Manifestari
Infectia cu anaerobi
• Simptome indolente cu durata de sapt/luni:
– febra - tuse productiva
– transpiratii nocturne - anorexie
– scadere ponderala
• Sputa este fetida, gust rau
• Poate exista hemoptizie sau pleurezie
• Vomica
34
 Abcesul pulmonar
Manifestari
Infectia cu alti patogeni:
• Manifestari mai acute/pneumonie care se
excaveaza ulterior dupa necroza
parenchim
• Abcesele produse de Nocardia si
mycobacterii au evolutie indolenta si
simptome progresive

35
 Abcesul pulmonar
Semne clinice
• Subfebra/febra
• Prezenta bolii gingivale
• Semne clinice de condensare
• Suflu amforic sau cavernos, garguiment
• Voce cavernoasa/amforica
• Matitate, deplasarea mediastinului absenta
MV = pleurezie, piopneumotorax
• Hippocratism digital rapid aparut

36
 Abcesul pulmonar
Pacientii cu risc
• Dentitie precara • Imposibilitatea
• Comitialitatea protectiei CA prin tulb
• Alcoolismul ale deglutitiei, tusei
• Bolnavii cu afectiuni
pulmonare primare
– Endocardita tricuspidei
– Cancere excavate
– Boala chistica
pulmonara
– Vasculite pulmonare
37
 Abcesul pulmonar
Pacientii cu risc
Pneumoniile produse de:
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella pneumoniae
• Staphilococcus aureus
• Streptococcus pneumoniae
• Nocardia
• Unele pneumonii fungice

38
 Radiografia toracica
• Cavitate periferica cu diam>2 cm, cu forma
neregulata cu nivel hidroaeric, localizata in
segmentele posterioare ale lobilor superiori
sau in segmentele superioare ale lobilor
inferiori
• Grosimea peretelui abcesului variaza de la mare
la subtire pe masura ce se remite, neregulat, dar
nu are aspect nodular (carcinom excavat)
• Prezenta empiemului la 1/3 din cazuri

39
40
Radiografie pulmonara:
abces pulmonar

41
 CT torace: abces pulmonar

CT torace: diferentierea empiem cu fistula bronhopulmonara

de abcesul pulmonar 42
 Gangrena pulmonara
Pneumonia poliexcavata

43
 Laborator
• Obtinerea unui esantion de secretii
necontaminate prin aspirat transtraheal
sau transcutanat pentru:
– examen bacteriologic
– examen citologic
• Obtinerea de lichid pleural sau hemoculturi
• Fibrobronhoscopie

44
 Bronsiectaziile
Dilatarea ireversibila a
bronhiilor

45
• Bronsiectaziile = boala respiratorie cronica care
incrimineaza repetate infectii si inflamatie ale CA
mari si mici.
Caracterele clinice:
• Tuse frecventa
• Expectoratie mucopurulenta zilnica, adesea
insotite de infectii sinopulmonare si
• Imagistica toracelui: CA dilatate si ingrosate.

46
 Patogenia bronsiectaziilor
Inflamatie

Eliberare de citokine

Recrutare de neutrofile

Eliberare de elastaze si colagenaze

Distructia fibrelor elastice si musculare ale bronhiilor

Plamanul din jur exercita forta contractila

DILATAREA BRONHIILOR LEZATE 47

 Manifestari clinice
• Dispnee cronica sau intermitenta, durere
toracica si hemoptizie (1/2 din cazuri)
• Hemoptizia este variabila: sputa striata cu
sange pana la masiva (>300 ml/zi) in
timpul exacerbarii (prin eroziunea vas de
neoformatie in submucoasa)

48
 Esentiale pentru diagnostic
• Tuse cronica si expectoratie purulenta
• Radiografic:
– dilatatii anormale ale bronhiilor
– semne de compactare bronsica cu mucus
• opacitati “inelare” sau “in deget de manusa” sau
• spatii chistice cu nivel hidroaeric
• Spirometria – obstructie bronsica
Fibroza chistica = cauza frecventa;
– boala sinopulmonara cronica
– insuficienta pancreatica exocrina
– nivele anormale ale Cl in sudoare 49
 Tusea
• Matinala la prima schimbare de pozitie
dupa somn = bronsiectazii posterioare
sau unilaterale (toaleta bronsica)
• Persistenta pe durata zilei = bronsiectazii
apicale
• Persistenta toata noaptea = bronsiectazii
ventrale
• Obositoare si penibila
50
 Expectoratia
• Purulenta, domina tabloul clinic, cantitate
variabila 50-500 ml/24 ore
• Poate fi
– seromucopurulenta
– mucopurulenta
– purulenta eliminata continuu sau ca psudovomica
la intervale neregulate
• Toaleta bronsica dimineata ½ din cantitate
eliminata in bronsiectazii bazale si posterioare
51
 Cauzele bronsiectaziilor
Obstructia bronsica
• Corpi straini
• Tumori
– Tumori carcinoide
– Condroame si lipoame endobronsice
• Dopuri de mucus
– Aspergiloza bronhopulmonara alergica

52
 Cauzele bronsiectaziilor
Non-obstructive
• Post-infectioase
– Pojar
– Adenovirus
– Pertussis
– Tuberculoza
• Anomalii mucociliare
– Fibroza chistica
– Sindroame dismotilitate ciliara
• Diskinezia ciliara primara
• Anomalii imunologice
– Hipogammaglobulinaemia IgA si deficienta subclase IgG
– Anomalii ale functiilor neutrofilelor
– Ataxia telangiectasia
53
 Cauzele bronsiectaziilor
Asociate cu boli sistemice
• Artrita reumatoida
• Sindrom Sjögren
• Spondilita ankylopoietica
• Deficienta α1-antitripsina
• Fibroza pulmonara

54
 Afectiuni asociate cu
bronsiectazii
Bronsiectazii focale:
• Aspiratie corp strain
• Tumori benigne (fibrom, lipom)
• Compresie prin adenopatii (sindromul lob
mediu)

55
Afectiuni congenitale asociate cu
bronsiectazii

• Diskinezia ciliara primara

• Deficienta α1- antitripsina
• Fibroza chistica
• Deficienta de cartilaj (sindr Williams-
Campbell)
• Traheobronhomegalia (sindr Mounier-
Kuhn)
• Sindrom Marfan
56
 Examen clinic
• Torace emfizematos
• Raluri subcrepitante buloase (70%), ronflante (44%)
• Complicatii:
– Bronsice: hemoptizii
– Pulmonare: pneumonii recurente nesupurate sau
supurative (abces peribronsic)
– Pioscleroza
– Pleurale: plz purulente, piopneumotorax, pahipleurita,
aderente pleurale
– Insuficienta respiratorie
– Cord pulmonar cronic
– Amiloidoza
– Supuratii metastatice la distanta

57
 Bronhografia
• Precizeaza diagnosticul, sediul si forma
• Bronsiectazii cilindrice
– “arbore de iarna”
– “deget de manusa”
– “ciorchine de banane”
• Bronsiectazii ampulare
– “cuib de randunica”
– “ciorchine de strugure”
• Bronsiectazii sacciforme “fund de sac”
• Bronsiectazii moniliforme “sirag de perle”
58
Bronhografia

59
 Explorare paraclinica
CT toracic:
• Bronhii dilatate insotite de artere pulmonare
mici (“opacitati in inel” sau “inel cu pecete”)
care pot fi umplute cu secretii care apar ca
densitati lineare sau ramificate in Y sau V
(semnul “degetului de manusa”)

60
Bronsiectazii pseudochistice

61
Bronsiectazii de tractiune
fibroza pulmonara

62
 Explorare paraclinica
Spirometria:
• Obstructie bronsica cu volume pulmonare
normale sau mici
• Test bronhodilatator pozitiv
DLCO: poate fi redus
P(A-a)O2: crescut

63
 Examenul sputei
• Colorarea pentru fibre elastice si
musculare
• Coloratie Gram
• Coloratie Ziehl-Nielsen
• Coloratii pentru fungi

64