Patologie vasculara 5

Dr. Daha Claudiu Sef Lucrari UMF

Tromboza venoasa profunda Embolia pulmonara

Sindromul posttrombotic
Limfedemul

TROMBOFLEBITA PROFUND N CHIRURGIE

Importana problemei trombozei venoase profunde in chirurgie

Sursa: National Institute of Health (NIH) SUA

23 milioane intervenii chirurgicale anual rata TVP far profilaxie - 20% n chirurgia major abdominal i 50% n ortopedie 80% din TVP distale se remit spontan fr tratament

20% din TVP se propaga proximal i au risc de a dezvolta EP

300.000 600.000 de internri anual pentru TVP si EP incidena TVP: 48 cazuri / 100.000 spitalizari incidena EP: 28 cazuri / 100.000 spitalizari

Incidena trombozei venoase profunde

Inciden
T V P F r a c t u r i a I n c i d e n a E P f a t a l e

40 60% 40 50% 35%

i n a l e

4 7%

Tibie Fracturi multiple

Chirurgie electiv

Interven

3 51% 40 70% 20 45% 7 51% 4 43% 1 3% 10 38% 70% 33 60% 59 100%

0,2 1,5%

Chirurgie oncologic Chirurgie toracic Prostatectomie Chirurgie vascular

p e r i f e r i c

Sarcina / puerperium

Pacien
m e d i c a l

Infarct miocardic acut

i

Insuficien

Accident vascular cerebral Paraplegie

Sediul TVP

Etiopatogenia TVP
Staza venoasa
imobilizare insuficienta cardiaca sarcina insuficienta venoasa

Hipercoagulabilitate
perioada postoperatorie neoplazii sarcina si postpartum tratament cu estrogeni fracturi sau interventii ortopedice majore boli inflamatorii intestinale sindrom nefrotic sepsis deficite ereditare de proteine anticoagulante

Leziuni endoteliale
traumatism local / chirurgie vasculara punctie venoasa cateter venos central / periferic solutii iritante i.v. (KCl, vancomicina) flebite ateroscleroza infarct miocardic acut

Necesitatea profilaxiei TVP

Incidenta crescuta morbiditate - embolie pulmonara - phlegmasia caerulea

- sindrom posttrombotic

mortalitate costul tratamentului complicatiilor

complicatiile tratamentului TVP constituit

Factorii de risc
Patologie
Teren Traumatici
Politraumatisme Fracturi Interventii chirurgicale cu durata > 30 minute varsta > 40 ani obezitate fumat imobilizare Boala varicoasa Neoplazii Boli inflamatorii intestinale Sindrom nefrotic Sepsis Antecedente TVP LES Deficit de proteina C Deficit de ATIII Anticorpi antifosfolipidici

deshidratare
graviditate contraceptie orala

Stratificarea riscului TVP*

RISC SCAZUT
Varsta < 40 ani Interventie minora cu durata < 30 minute Fara alti factori de risc Interventii minore la pacienti cu varsta > 4060 ani fara factori de risc Interventii minore la pacienti cu factori de risc Interventii majore la pacienti < 40 ani fara factori de risc TVP distal : 2% TVP proximal : 0,4% EP manifest : 0,2% EP fatal : 0,002% TVP distal: 10 20% TVP proximal : 2 4% EP manifest : 1 2 % EP fatal : 0,1 0,4% TVP distal: 20 40% TVP proximal : 4 8% EP manifest : 2 4% EP fatal : 0,4 1% TVP distal: 40 80% TVP proximal : 10 20% EP manifest : 4 10% EP fatal : 0,2 5%

RISC MEDIU

Interventii minore la pacienti > 60 ani RISC INALT Interventii majore la pacienti > 40 ani cu factori de risc Interventii majore la pacienti > 40 ani cu antecedente de TVP sau hipercoagulabilitate Artroplastie sold / genunchi Politraumatizati Fractura de sold Traumatisme medulare

RISC FOARTE INALT

*(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

Clinica TVP

Debutul = insidios si oligosimptomatic / brutal la 3-5 zile de la operatie. . "puls catarator" - dupa perioada de febra de resorbtie postoperatorie, (semn Mahler); febra incepe sa creasca inexplicabil = semne Michaelis; febra nu cedeaza la AB si antipiretice, ci doar la anticoagulante; stare de neliniste (semn Lege); durere spontana la nivelul gambei; durere la flexia dorsala pasiva a piciorului (semnul Homans) durere provocata la compresiuni, tuse semn Louvel (apare staza in zona inferioara a corpului; se dilata vena = semn Lorance); dilatarea venelor superficiale (pentru venele pretibiale = semn Prat); modificari de culoare a tegumentelor - cianoza distala (datorita stazei si scaderii fluxului); impastarea moletului; marirea in diametru a gambei 1-2cm edem tardiv datorita stazei - perimaleolar, pana la radacina coapsei; acest edem nu lasa godeu, deformeaza membrul.

Diagnostic TVP

Factori de risc Diagnostic clinic Metode imagistice

Doppler venos
vene necompresibile

eco 2D pletismografie de impedanta scintigrafie cu trombocite/fibrinogen marcat flebografie ascendenta cu contrast

standardul de aur

rezonanta magnetica nucleara CT cu contrast

Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !

Forme clinice

Forme topografice
Localizarea la membrele inferioare - a fost descrisa. Flegmatia alba dolens - se caracterizeaza prin aparitia unui edem pana la radacina coapsei, prin progresia trombusului la finalul venei femurale. Flebitele pelvisului - apar dupa operatii pelvine cu :
durere in hipogastru, tulburari de mictiune si defecatie; tenesme, rectoragii; la tuseu rectal se palpeaza un cordon flebitic; cand trombul ajunge la vena cava inferioara, apare edem la ambele membre inferioare, in labii, scrot; tulburarile de mictiune si defecatie sunt grave.

Flebita membrelor superioare

apare dupa un efort mare; apar dureri, edem voluminos, cianoza accentuata, circulatie superficiala; se poate palpa cordonul venos.

Tromboza venei cave superioare - apare edem in pelerina. -------||---------- inferioare - e mortala. Flebitele Mondor - apar in zona antero-laterala a toracelui si abdomenului, ca cordoane rosii, dure, dureroase; se asociaza cu febra. Flebita varicoasa.

Forme clinice

Forme simptomatice
Flebita albastra (Gregoir) - apare prin spasm venos (duce la flegmatia alba dolens), cianoza; duce la gangrena, dezarticulare a membrului.

Forme evolutive
acute, moderate, lente.

Modalitati de profilaxie a TVP

Mijloace fizice - combat staza venoasa - mobilizare precoce

- ciorapi elastici
- compresie pneumatica intermitenta

Mijloace farmacologice - heparina nefractionata - heparine fractionate - anticoagulante orale - medicamente noi - inhibitori de trombina (hirudina)

- inhibitor specific de factor anti Xa

(fondaparinux)

Modalitati de profilaxie a TVP

Heparina nefractionata - 5000 UI sc cu 2 ore inaintea interventiei, urmate de 5000 UI sc la 8 - 12 ore incepand la 8 - 12 ore postoperator Heparine fractionate: dalteparin 2 500 - 5 000 U /zi sau enoxaparin 40 mg / zi cu 8 2h preop. si continuat postoperator Warfarina/acenocumarol se incepe cu 5/4 mg in seara dinaintea interventiei si se continua sub controlul INR ( 2-3 ) Compresia intermitenta se foloseste intraoperator si 48 - 72 ore postoperator, urmata de profilaxia farmacologica Ciorapii elastici se folosesc pre, intra si postoperator pana la externare

Metode mecanice

Compresie pneumatica intermitenta (IPC)

Compresie plantara pneumatica (foot pump)

Ineficienta cand BMI > 25 kg/m2

Profilaxia adaptata grupelor de risc

Evaluarea riscului de TVP se face obligatoriu la toti bolnavii internati Masurile de profilaxie sunt adaptate clasei de risc Mobilizarea precoce este obligatorie, indiferent de clasa de risc

Risc scazut : mobilizare precoce + ciorapi elastici (A1) Risc mediu : ciorapi elastici* / compresie intermitenta* / heparina 5000 UI sc la 12 ore (A1) Risc inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore / heparine fractionate : enoxaparin 40 mg sc pe zi (A1) Risc foarte inalt : heparina 5000 UI sc la 8 ore + compresie intermitenta (C1)

* Ciorapii elastici si dispozitivele de compresie intermitenta trebuie folosite in intreaga

perioada perioperatorie pana la mobilizare (ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

Durata profilaxiei TVP

Nu se cunoaste durata amenintarii TVP postoperatorie Profilaxia la grupa medie de risc se face 7 zile postoperator sau pana la mobilizare Studii recente indica oportunitatea prelungirii profilaxiei pana la 6 saptamani postoperator, din care 2 saptamani cu heparine fractionate si restul cu anticoagulante orale Se pare ca tratamentul prelungit cu heparine fractionate aduce beneficii din punct de vedere oncologic

Eficacitatea profilaxiei - reducerea riscului*

Tipul chirurgiei
Chirurgie generala Ortopedie Urologie Alte tipuri de interventii
*(www. DVT.org)

Reducerea riscului
67% 68% 75% 68%

Complicatiile profilaxiei

Heparina nefractionata:
sangerari 1,8% (control 0,8%) trombocitopenie medie (nr trombocite > 100.000) sindromul de trombocitopenie / tromboza indusa de heparina 1- 3%

Heparine fractionate:
sangerari 3 - 5%

trombocitopenie < 1,3%

Anticoagulante orale:
sangerari 4%
(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

Avantajele heparinelor fractionate

Activitate antitrombotica superioara Nu necesita monitorizarea coagularii Administrare si dozare simple Biodisponibilitate buna, clearence si efect anticoagulant predictibile Risc redus de sangerare peroperatorie ? Risc redus de trombocitopenie si osteopenie

Dezavantaje: cost ridicat

Tromboembolismul pulmonar

Definitie

Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin trombi (mai rar prin material non-trombotic). Consecinta imediata posibila: insuficienta ventriculara dreapta acuta de diverse grade (risc vital!).

Epidemiologie TEP

Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an

Incidenta creste exponential cu varsta

25-35 ani : 30 cazuri/100000 70-79 ani: 300/500 cazuri/100000

Fara diferente legate de sex

Frecventa crescuta la pacientii spitalizati: incidenta 0,4% A 3-a cauza de mortalitate in SUA Prima sau a doua cauza de moarte subita la orice varsta

Cauze secundare (1)

Calatoriile lungi cu avionul, masina Chirurgie, traumatisme, imobilizari Spitalizare pentru boli medicale (pneumonie, insuficienta cardiaca); internare in terapie intensiva medicala sau chirurgicala Obezitatea Varsta avansata

Fumatul (factor independent de risc)

HTA Diabetul zaharat

Cauze secundare (2)

Contraceptive orale (riscul X 3)/ terapie de substitutie hormonala Sarcina (riscul X 5)/ postpartum Boli neoplazice neoplazii oculte (la 10% din pacientii cu TEP se deceleaza ulterior o malignitate) sau chimioterapie pentru cancer AVC sau leziune medulara

Cateter venos central, stimulator cardiac sau defibrilator intern

Simptome in TEP
Nespecifice si inselatoare

Dispnee (82%) Durere toracica (49%) Tuse (20%) Hemoptizie (7%) Sincopa (14%) Palpitatii Wheezing Edem gamba Durere in gamba

Semne clinice in TEP

Tahicardie (40%) Tahipnee (60%) Diaforeza Febra Wheezing Cianoza Raluri Frecatura pleurala Galop ventricular drept Semne stetacustice de HTP Pulsatii VD

Originea trombului

Sursa trombului poate fi identificata doar in 50-70% din cazuri

70-90% din trombii identificati vin din vena cava inferioara 10-20% din embolii au originea in vena cava superioara (catetere) Numarul de embolii cu origine in venele pelvine (periprostatice si periuterine) este in crestere Originea cardiaca a emboliei este foarte rara

Teste diagnostice in TEP

Teste nonimagistice
D-dimeri (Elisa) gazometrie arteriala ECG

Teste imagistice
radiografie pulmonara ecografie cardiaca CT cu substanta de contrast scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide) angiografie pulmonara RMN

Modificari radiologice in TEP

Normal (24%)

Condensare sau leziune infiltrativa (17%)

Atelectazie (18%) Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)

Revarsat pleural (23%)

Olighemie focala (s.Westermark) Hiperemie in plamanul contralateral

Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)

Dilatarea VD

Hamptons Hump

PE

Westermarks Sign

PE

Revarsat pleural cu ascensionarea hemidiafragmului

Atelectazie pulmonara

Ecocardiografia in TEP

Ecocardiografia in TEP

CT spiral

Angiografii

Angiografii

Pulmonary embolism

J. Galvin, M.D. J.Choi, B.S. The Diagnosis of P. E. Virtual Hospital:http://www.vh.org/Providers

DIAGNOSTIC

Bazat pe: SIMPTOME & SEMNE relevante

FACTORI DE RISC asociati Probabilitatea unui diagnostic ALTERNATIV Confirmare OBIECTIVA

Suspiciune TEP Radiografie pulmonar i ECG Evaluarea probabilitii clinice i a contextului clinic

Ambulator cu suspiciune clinic mic sau intermediar

D-dimeri

Internat sau cu suspiciune clinic mare

Normali

Crescui Normal Fr TEP

CT toracic Pozitiv Tratament TEP

Fr TEP

Anticoagulante

Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma clinica

Initial
heparina nefractionata
heparina cu greutate moleculara mica

Ulterior
anticoagulante orale (INR 2-3) 3 luni TVP/TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) toata viata TVP/TEP recurent sau idiopatic

Exceptie: TEP in cancer:

3-6 luni heparina cu greutate moleculara mica ulterior HGMM sau ACO pana ce cancerul e considerat vindecat

Insertie de filtru in vena cava

Indicatii:
daca exista contraindicatii la anticoagulante

TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte

dupa embolectomie chirurgicala

Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile

Mesaje cheie

TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne si simptome nespecifice si inselatoare) Netratata poate evolua letal Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea unei probabilitati clinice Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic

La pacientii cu risc crescut de TVP se aplica metode specifice de preventie primara

Cui i se face profilaxie?

chirurgie generala chirurgie ortopedica neurochirurgie chirurgie oncologica chirurgie toracica pacienti medicali

Concluzii

Embolia pulmonara este cea mai frecventa cauza de deces care poate fi prevenita
Trombembolismul pulmonar isi are originea in 90% din cazuri in tromboze venoase profunde Riscul trombembolismului pulmonar este semnificativ mai mare la bolnavii operati Studii pe loturi mari demonstreaza ca profilaxia peroperatorie previne circa 50% din trombembolismele pulmonare si 60% din trombozele venoase profunde

Reducerea mortalitatii prin trombemolism pulmonar se face prin profilaxie la pacientii cu risc crescut, dupa principiul mai bine sa previi decat sa tratezi
Profilaxia este mai eficienta decat tratamentul

Circa 25% din trombembolismele pulmonare apar dupa externare, mai ales dupa interventii chirurgicale minore

Concluzii

La pacientii cu interventii chirurgicale majore tratati profilactic pentru TVP se evita:

1 TVP simptomatica sau asimptomatica la 7 pacienti 1 EP simptomatica la 143 pacienti 1 EP fatala la 182 pacienti

Decizia folosirii profilaxiei ar trebui bazata pe principiul prevenirii pierderii tragice si evitabile de vieti omenesti prin EP masiva si nu bazata pe criterii economice Hull RD et al

Sindromul posttrombotic (1)

Fiziopatologie: persistenta obstructiei vasculare + recanalizarea cu afectarea valvelor venoase Etiologie:

Tromboflebite profunde Varice hidrostatice Malformatii venoase congenitale Fistule arteriovenoase

Clinic:
Edem, celulita indurativa, dermatita ocra, ulcer de gamba (perimaleolar)
Claudicatie venoasa

Sindrom posttrombotic (2)

Diagnostic:
Clinic Doppler venos Flebografie

Tratament:
Masuri nefarmacologice: ciorapi elastici, evitarea ortostatismului prelungit, ridicarea membrelor inferioare
Tratament farmacologic: flebotonice, antiinflamator Tratament chirurgical: Interventii reconstructive Suprimarea refluxului Extirpare vene nefunctionale

Limfedemul - definitie

Limfedemul = acumularea de lichide in tesuturile membrelor datorita insuficientei drenajului limfatic

Limfedemul - etiologie

Limfedeme primare: congenital (exista o determinare genetica: agenezia, hipoplazia, obstructia limfaticelor);
precoce - apare in prima copilarie, pana la 20 ani, mai ales la fete; tardiv - apare dupa 30 ani. Femei > barbati

Limfedeme secundare (este rezultatul intreruperii circulatiei limfatice):

Cancer de prostata, limfoame Limfangite repetitive infectioase (streptococ, stafilococ, filarioza) Extirparea ggl. Limfatici pentru neoplasm mamar, neoplasm pelvin Radioterapie Alte: TBC, limfogranulomatoza, artrita reumatoida

Limfedemul - simptomatologie

Instalare treptata, nedureroasa a edemului Initial:

Edem moale, lasa godeu Afectare centripeta Piele alba, intinsa, subtire Edemul cedeaza partial in clinostatism

Ulterior:
Edem dur, lemnos

Dispare semnul godeului

Pierderea formei normale a membrului Piele alba, scleroasa si ingrosata +/- semnele bolii de baza

Limfedemul explorari paraclinice

Cu scopul identificarii etiologiei:

Ecografie/CT abdominopelvin Limfoscintigrafia

Limfoangiografia
Limfedem primar: vase limfatice absente sau hipoplazice Limfedem secundar: vase limfatice dilatate + identificare sediu obstructie

Masurare albumina in lichid interstitial: > 1,5 g%

Limfedem congenital

Limfedemul - diagnostic

Diagnostic pozitiv:
clinic anamneza si examen local

Diagnostic diferential:
Lipodistrofia membrelor inferioare

Complicatii:
Celulita
Limfangita Eczeme

Limfedemul tratament (1)

Limitari anatomice si fiziologice

Scopul tratamentului:
Limitarea edemului Mentinerea integritatii tegumentare Prevenirea complicatiilor

Masuri nefarmacologice:
Scadere ponderala Restrictie hidrosalina

Limfedemul tratament (2)

Masuri farmacologice:
Tratamentul antibiotic al infectiilor
Prevenirea si tratarea infectiilor fungice Tratamentul topic cu cortizon al eczemelor

Tratament chirurgical (pentru limfedem voluminos):

Drenaje spre zone sanatoase

Excizii tegumentare/tesuturi subcutanate

Grefe de piele sanatoasa Tehnici de anastomoza limfo-venoasa