Cancerul gastric

Lucian Negreanu
 Introducere
• Problema majora de sanatate publica
• Mortalitate ridicata
• Incidenta in scadere
• Majoriatea adenocarcinoame
• Leziuni benigne sau maligne
 Epidemiologie
• Incidenta in scadere in ultimii 70 de ani
• Locul 4 ca frecventa a cancerelor si locul 2
ca mortalitate(dupa cancer bronsic)
• 1930 cea mai comuna cauza de mortalitate
de cancer in Europa si SUA
• 755.000-880.000 de cazuri noi/an
• 60% din cazurile noi-tarile in curs de
dezvoltare
 Epidemiologie
• Cancer cardial/distal
• Incidenta in scadere pentru cancerele distale si in crestere
pentru cele cardiale
• Incidenta diferita in functie de zona geografica:2/3 din
cazuri in tarile in curs de dezvoltare; Japonia si
Korea:tarile cu cea mai mare incidenta, America de sud,
Europa de est
• Diferente rasiale: cresterea incidentei la negri si hispanici
• Aceste fapte pledeaza pentru diferente in susceptibilitatea
genetica, profilul patogenic, evolutie si prognostic
 Epidemiologie
Noncardial/distal:
• mai frecvent la barbati(2:1)
• Rar inainte de 50 de ani, varf de incidenta 50-70
de ani
• Apare cu 10 ani mai devreme in tarile unde
incidenta este crescuta
• Mai frecvent la oamenii saraci, populatia neagra
• In Japonia continua sa predomine cancerele distale
 Epidemiologie
Cardial:
• De 5X ori mai frecvent la barbati
• De 2X mai frecvent la albi
• Incidenta a crescut de 5-7 ori
• Jumatate din cancere gastrice in SUA
• Asemanator cu adenocarcinom esofagian
(BRGE, Barrett,obezitatea)
A.Incidenta cancerelor gastrice la barbati
B. Prevalenta infectiei HP in populatia asimptomatica
 Clasificare
• 95 % sunt adenocarcinoame
• 5 % limfoame cel mai adesea non
Hodgkiniene
 Clasificare histologica
OMS 2000:
• Papilar
• Tubulos
• Mucinos
• Celule independente
Lauren 1965:
• Intestinal-bine diferentiat
• Difuz- anaplazic
 Clasificarea histologica
• Forma intestinala:
– Formarea de structuri tubulare, asemanatoare celor
glandulare intestinale
– Factori de mediu si de dieta
– Incidenta in scadere
– Predomina in zonele cu prevalenta crescuta a CG
• Forma difuza:
– Este slab diferentiat
– Fara structuri glandulare
– Prevalenta constanta
– Persoane mai tinere
 Patogeneza
• Evolutie graduala
• Model: cancer colorectal
• Epiteliu hiperproliferativ, adenom incipient,
adenom, adenocarcinom
• Argument:evolutia de la gastrita
atrofica/metaplazie intestinala la cancer gastric de
tip intestinal
• Inflamatie-dieta(conservanti, sare)-saruri biliare-
atrofie-metaplazie intestinala-displazie-cancer
• Nu sunt inca bine identificate genele implicate
Patogeneza-cancer de tip intestinal
Patogeneza-cancer difuz
 Conditii premaligne
• Metaplazia intestinala
– Tip I (completa, cel Paneth, cel cosulet-
sialomucina, epiteliul absorbtie)
– Tip II (incompleta, cateva cel absorbitie,
columnare, cel cosulet-sulfomucina)
– Tip III-intermediara
– Riscul relativ este de 20 in randul populatiei cu
metaplazie intestinala tip II si III
– 42% din pacientii cu metaplazie de tip III dezvolta
cancer gastric in 5 ani
– Screening?
 Conditii premaligne
• Rezectia gastrica:
– 5% din cancerele gastrice
– risc crescut dupa 20 ani post operator
– Operati inainte de 50 de ani
– La nivelul anastomozei, versant gastric
– Avansate in momentul diagnosticului
– Supravietuire la 2 ani sub 10%
– Reflux biliar si pancreatic, hipoclorhidrie,
suprapopulare bacteriana, atrofia mucoasei restante
– Rolul screeningului?
 Conditii premaligne
• Gastrita cronica atrofica
– Risc de sase ori mai mare de cancer de tip intestinal
– Gastritele autoimune-anemia pernicioasa: corporeala
– Gastrita atrofica multifocala secundara HP
– Aclorhidrie
– Suprapopulare bacteriana
– Cresterea gastrinemiei
 Conditii premaligne
• Gastrita Menetrier:
– Conditie rara, pliuri gastrice gigante, hiperplazie
epiteliala, hipoalbuminemie,
– 15% au risc crescut de cancer
– Nu exista recomandari de supraveghere
• Polipii gastrici:
– Sub 1% din populatia generala
– 90% sunt hiperplazici
– Rata de transformare <1%
– Adenoamele gastrice-10% polipii gastrici si care au risc
crescut de malignizare
– polipectomie
 Factori de risc
• Alimentari:
– Favorizanti:
• Nitriti(N nitroso:mitogeni, carcinogeni);alim afumate si sarate
• Alimentele conservate
• Fumatul,
• bauturile alcoolice!?
– Protectori:
• Consumul de alimente proaspete, fructe, egume, peste
• refrigerarea
• vit C si E, seleniul, beta caroten?
• Aspirina, cox2?
• Grupul sanguin A
• Infectiosi:
– H pylori cag A, H heilmani, EBV, fungi
 Factori de risc
• Cancerele gastrice familiale: aparitia a >2
cancere gastrice la rudele de gradul I
• Interactiune intre factorii genetici
(polimorfism citokinic) si de mediu
• Cancer gastric ereditar de tip difuz (CDH1-
caderina E)
• HNPCC, Peutz Jeghers, PAF
 Infectia cu Helicobacter Pylori

Helicobacter pylori

Infectie tranzitorie
Gastrita cronica superficiala

Gastrita cronica Ulce gastric/ Gastrita cronica

Limfom MALT
superficiala duodenal atrofica

Adenocarcinom
 Helicobacter Pylori
• Bacil gram-negativ spiralat,flagelat, microaerofil
• Numai 15- 20% dezvolta in cursul vietii ulcer
gastric si/sau duodenal.
• Variabilitate genetica gena cag-A ( asociata unei
citotoxine), gena asociata citotoxinei
vacuolizante de 120kDa (Vac-A), precum si
anumite molecule de adeziune: ulcer.
• Gastrita cronica superficiala, infiltrare
monocitara si neutrofilica si injurie epiteliala.
• Predominant antrala; pangastrita, atrofie,
metaplazie intestinala, displazii si carcinom.
 Helicobacter Pylori
• Leziuni:
• Ureaza care hidrolizeaza ureea la dioxid de carbon si
amooniac cu alcalinizarea mediului incojurator
• Proteine de suprafata care sunt chemotactice pentru
neutrofile si monocite
– Activarea monocitara cu exprimarea pe suprafata celulara a unor
molecule specifice HLA-DR si IL2 cu productie crescuta de IL1si
TNF.
– Factor activator plachetar
– Radicali liberi de oxigen
– Productia de proteaze si lipaze cu distrugerea stratului protector de
mucus
Helicobacter Pylori
 Semne clinice
• 80% cazuri sunt avansate, metastatice
• Asimptomatici sau simptomatologie nespecifica
– Anorexie, scadere ponderala
– Satietatea precoce
– Varsaturi
– Durere epigastrica
– Anemie
– HDS
 Examen fizic
• Astenie,
• Paloare,
• Casexie,
• Hepatomegalie/splenomegalie,
• Formatiune tumorala palpabila
• Ggl Troisier
• Metastaza ombilicala sister Mary Joseph
• Metastaze ovariene bilaterale Krukenberg
 Examen fizic
Sdr paraneoplazice
• Tromboflebita recidivanta Trousseau
• Acantosis nigricans
• Neuropatie
• Miopatie
• Dermatomiozita
• Anemie hemolitica microangiopatica
• semn Leser-Trelat: aparitia brusca de keratoze seboreice
multiple si pruriginoase.
• Nefropatii glomerulare
• Sindrom confuzional; ataxie
 Teste laborator
• Anemie feripriva sau megaloblastica
• test pozitiv pt hemoragii oculte:
• Modif teste hepatice-metastaze
• ACE
• Hipoalbuminemie
 Diagnostic
• EDS permite diagnosticul de certitudine in 95%
din cazuri
• Biopsii multiple
• Ex histologic si imunohistochimic
• TOGD 80%; util pentru diagnosticul unei linite
 Diagnostic endoscopic
– Cancerul gastric precoce-nu depaseste
submucoasa:
• Tip I polipoidal
• Tip II superficial:
– II a supradenivelat
– IIb plat
– IIc subdenivelat
• Tip III ulcerat
 Clasificarea endoscopica a leziunilor
superficiale de tub digestiv

supradenivelata
0-I
0-I polipoid 0-I sesil

discret 0-IIa
supradenivelata
plane

Plana 0-IIb

Discret 0-IIc
deprimata

ulcerata 0-III
 Stomac
leziuni superficiale
• 70 % sunt IIc
• 17 % sunt IIa
• 6 % sunt IIa + IIc
• In 40 % din cazurile IIc, sub-mucoasa este atinsa,
(47 %) in IIa + IIc,mai rar (29 %) in IIa
• in caz de atingere moderata a submucoasei, riscul
de extensie ganglionara este redus (≤ 6 %)
IIc IIa + IIc
Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom
Mucosectomie

Kc 
mm
Kc 

Tumora 0-IIc + IIa

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-I
Adenocarcinom gastric
IT knife
 Adenocarcinom gastric
IT knife

Tehnica dificila
Durata crescuta
Risc hemoragic mare
Ono et al. Gut 2001; 48: 225-9
Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIa + IIc ;

Tsm

Tumora 0-IIc + III ; Tm

Adenocarcinom gastric

Tumora 0-IIc + IIa EE = uT1sm

Chirurgie = pTsm N-
 Diagnostic endoscopic
Cancerul gastric invaziv: clasificarea Bormann
• Polipoid
• Ulcerat
• Ulcero-infiltrant
• Infiltrant (linita gastrica)
Carcinom gastric
Ulcer gastric gigant
HDS din tumora fornix
 Diagnostic diferential
• Ulcerul gastric benign
– Necesitatea biopsiilor si controlului endoscopic
la sase saptamani
• Limfomul gastric (histologie,
imunohistochimie)
• Metastazele gastrice (san, plaman, ovar,
ficat, melanom)
 Screening si prevenire
• Succes screening de masa in Japonia
• 1/1000 pacienti screenati prin TOGD si
EDS
• Jumatate: cancere precoce
• In occident: screening pacientii cu risc
• Prevenire: eradicarea HP, ceai verde,
alientatie sanatoasa, aspirina
 Tratament
• Chirurgical
• Radioterapie
• Chimioterapie
 Bilant pre-operator
• Stare generala
• Stare de nutritie
• Bilant biologic
 Bilant de extensie
• Eco endoscopie
• CT abdominal
• TOGD
• Laparoscopie exploratorie
• PET scan
 T:
Clasificarea TNM
• Tis : tumora intra epiteliala
• T1 : limitat la mucoasa sau submucoasa (cancer superficiel)
T2a : afectarea muscularei
• T2b : subseroasa
• T3 : seroasa
T4 : organe de vecinatate
N:
• N0 : fara invazie ggl
• Nx : ganglioni non evaluati / mai putin de 15 ganglioni examinati
N1 : 1-6 ggl invadati
• N2 : 7-15 ggl invadati
• N3 : > 15ggl invadati
M:
• M0 : 0
• M1 : meta la distanta (ggl retropancreatici, mezenterici, para-aortici, supraclaviculari)
Stadii :
Stadiu 0 : Tis N0 M0
Stadiu IA : T1N0M0
StadiuIB : T1N1M0
T2a/bN0M0
Stadiu II : T1N2M0
T2a/bN1M0
T3N0M0
Stadiu IIIA : T2a/bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
Stadiu IIIB : T3N2M0
Stadiu IV : T4 N1,2,3 M0
T1,2,3 N3 M0
orice T, orice N, M1
 Tratament
• Cancere antro-pilorice: gastrectomie subtotala si
omentectomie cu anastomoza gastrojejunala
• Margine de securitate de 4 sau 8 cm
• Cancere ale corpului si marii curburi:gastrectomie
totala si omentectomie cu anstomoza eso jejunala
in Y; eventual splenectomie
• Invazie locala importanta: exereza monobloc cu
splenopancreatectomie si eventual colectomie
transvers
 Tratament
• Curage ganglionar
– 16 grupe ggl clasate in patru categorii N1-N4
• Rezectii paleative
• Tratament endoscopic: tumorile bine
diferentiate de tip I si II care nu depasesc 20
mm
 Tratament
Factorii prognostici:
• Grad de diferentiere histologica
• Tipul histologic(mucinos, celule independente)
• Ploidia
• Prezenta de emboli vasculari sau venosi
• Topografia
• Marimea tumorii>40 mm(controversat)
• Infiltrarea parietala/metastazarea
 Agenti activi in cancerul gastric
5-fluorouracil
Cisplatin
Doxorubicin/epirubicin
Mitomycin C
Etoposide
Combinatii: ECF(epi, ac folinic, 5FU)
ELF(etoposide ac folinic 5 FU) LV5FU2
Agenti noi:
paclitaxel, docetaxel
capecitabine
irinotecan
oxaliplatin
 Tratament
• Chimio neoadjuvanta-pre op; permite cresterea
ratei unei rezectii curative si tratamentul
micrometastazelor infraclinice; nu are beneficiu pe
supravietuire
• Chimio adjuvanta-post op; rezectii curative dar cu
risc crescut- invazia seroasei/ggl; beneficiu minim
asupra supravietuirii la 5 ani 5%
• Imunochimio
• Radiochimioterapia pare sa creasc supravituirea
comparativ cu chirurgia singura
• CHIP
• Chimioterapia paleativa-ameliorarea calitatii vietii
 Tratament-monitorizare
ulterioara
Examen clinic q 6 luni pt 5 ani
Ecografie abdominala q 6 luni pentru 5 ani
∀ • gastrectomie totala : vitamina B12, 1mg IM q 3 luni,
∀ • splenectomie :
vaccinare :
∀ • Pneumo 23 (rappel q 5 ani)
∀ • Haemophilus influenzae b (Act-Hib /Hibest) (q 3 ani)
∀ • Meningococic A+C (q 3 ani)
∀ • Gripa (anual)
Penicilina V :
• Nu se rec atb daca este alergic la beta lactamine
 Limfomul gastric
• 5% din cancerele gastrice
– Limfom gastric primar
– Limfom extensiv cu afectare secundara gastrica
• Persoane mai tinere
• 95% non Hodgkin, 30% din LNH au afectare gastrica
• Simptome si semne:
– Asimptomatici initial
– Durere epigastrica
– Scadere ponderala, febra, infectii, diaree
– Tumora palpabila
– Adenopatii, splenomegalie rar
– Hemateza 30%
 Clasificare limfom gastric
• E I gastric
• EIIa ggl limfatici regionali sau afectare
localizata a unui organ de vecinatate sub
difragmatic
• EIIb ggl limfatici in alte arii
• EIII afectare supradiafragmatica
• EIV afectare diseminata
 Diagnostic
• Aspect endoscopic variat: mase protruzive,
ulceratii, pliuri groase, infiltrate
• Biopsii multiple, profunde
• EUS, CT
• Histologie, imunochimie
 Limfomul gastric
• Tratament:
– Rezectie gastrica
– Radioterapie
• Chimioterapie-pt limfoame non Hodgkin
 Limfomul MALT
• Limfom cu celule B
• Origine intr-o singura clona celulara
• Grad redus de invazivitate
• H pylori
• Regresie dupa tratamentul de eradicare H pylori
• Cel mai bine raspund la terapia de eradicare a H
Pylori limfoamele localizate superficial la nivelul
mucoasei.
• Limfoamele mai profunde si cu agresivitate mai
mare trebuie tratate ca limfoamele B traditionale.
Limfom gastric
 Limfom gastric cu celule B la pacient
cunoscut cu ciroza si varice esofagiene
 GIST
• Leiomioame- de fapt sunt tumori stromale
gastrointestinale
• Origine in celule interstitiale Cajal
• CD 117 sau c kit si CD 34
• Leziuni bine delimitate
• Ecoendoscopie
• Tratament chirurgical
• Imatinib mesilat