Conf. dr.

VIVIANA ONOFREI

CANCERE DIGESTIVE
CANCERUL GASTRIC
 Tumoră malignă (95% - adenocarcinom)

 Predomină la bărbaţi, > 60 ani, ţări Asia

 A 3-a cauză de mortalitate prin cancer
 Al 5-lea tip de cancer frecvent diagnosticat

DEFINIŢIE, EPIDEMIOLOGIE
 Rolul Helicobacter pylori – 75% din cazuri

x 3-8 ori

CARCINOGEN DE ORDINUL I

FACTORI DE RISC
FACTORI FAVORIZANŢI
 stări preneoplazice
◦ gastrita cronică atrofică/gastrita hipertrofică
◦ stomac operat – dupa minim 20 ani
◦ ulcer gastric, polipi gastrici
 dieta
◦ alimente sărate, conservate, afumate
 factorul genetic – 10%
◦ antecedente heredo-colaterale (x 2-3)
◦ cancer gastric ereditar - mutaţie gena E-cadherin
◦ grup sanguin A
 fumatul, alcoolul

FACTORI PROTECTORI
• consum fructe şi legume - vitamina C, E, caroten, seleniu
• dieta mediteraneană
• estrogeni

FACTORI DE RISC
 GASTRITA ATROFICĂ vs
HIPERTROFICĂ (MENETRIER)
POLIPI GASTRICI
 http://www.pubcan.org

MORFOPATOLOGIE
STADIUL INCIPIENT

PROTRUZIV

SUPERFICIAL

EXCAVAT

Afectează mucoasa
http://www.pubcan.org

MORFOPATOLOGIE
 STADIUL AVANSAT

I II
POLIPOID VEGETANT

III
ULCERAT IV
INFILTRATIV

MORFOPATOLOGIE
 EXTENSIA CG
 organe vecine
 MTS: ficat, plămân

MORFOPATOLOGIE
 Stadiul incipient
◦ complet asimptomatic
◦ tulburări dispeptice aparent banale
◦ disconfort abdominal, jena epigastrică
◦ anorexie selectivă pentru carne şi grăsimi
◦ ATENŢIE! forma pseudoulceroasă

 Stadiul avansat
◦ scădere ponderală
◦ durere abdominală postprandială preococe
◦ anorexie accentuată
◦ greţuri, vărsături fade, senzaţie de plenitudine
◦ HDS
◦ disfagie - localizare înaltă (cardia)
◦ stenoza pilorică - localizare antrală

TABLOU CLINIC (I)

STENOZA PILORICA
 Examen fizic
◦ scădere ponderală
◦ paloarea tegumentelor (anemie)
◦ masă tumorală în epigastru
◦ semne determinate de metastaze
 hepatomegalie + icter
 ascită
 adenopatie supraclaviculară stângă
 febră/subfebrilitate neexplicate
 metastaze ovariene bilaterale (tumora Kruckenberg)
 manifestări paraneoplazice

TABLOU CLINIC (II)

 ACANTHOSIS
NIGRICANS

MANIFESTARE
PARANEOPLAZICĂ

TABLOU CLINIC
 CANCER
GASTRIC
INCIPIENT

INDIGO CARMINE CHROMOENDOSCOPY

EXPLORĂRI PARACLINICE
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
 CANCER
GASTRIC
INCIPIENT

Indigo carmine chromoendoscopy

EXPLORĂRI PARACLINICE
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
 A. Stadiul incipient
AB

B. Stadiul avansat
formă vegetantă

C. Stadiul avansat
formă ulcerată

D. Stadiul avansat
formă
CD infiltrativă

EXLPORĂRI PARACLINICE
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ
 A. Forma vegetantă

B. Forma polipoidă
A B

C. Forma ulcerată

(nişa malignă)

D. Forma infiltrativă

C D

EXLPORĂRI PARACLINICE
EXAMEN RADIOLOGIC BARITAT
  EXAMEN HISTOPATOLOGIC

EXLPORĂRI PARACLINICE
 I. ECOENDOSCOPIA
METASTAZARE
FRECVENTĂ
 FICAT
 PLĂMÂN
 PERITONEU
II. ECOGRAFIA
ABDOMINALĂ

III. EXAMEN CT

METODE DE STADIALIZARE
 Evoluţie lungă asimptomatică

 Prognostic
◦ supravieţuire la 5 ani 10-25%
◦ Japonia - supravieţuire
postoperatorie 95% după 5 ani
◦ Intervenţie radicală – posibilă la
1/3 cazuri

EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
 Depistare precoce
◦ screening activ după protocoale standardizate
(există în Japonia) – diagnostic nou 40%
◦ screening şi în forma ereditară - teste genetice
ţintite
 Supraveghere leziuni precanceroase
◦ polipectomie endoscopică
◦ EDS periodică în stomacul operat
◦ EDS periodică în gastrita cronică atrofică
 Eradicare infecţie cu HP
◦ la categoriile cu risc
◦ vaccin anti-HP (Helicovax)?

PROFILAXIE
 Tratamentul chirurgical
◦ de elecţie
◦ gastrectomie în limite oncologice cu
limfadenectomie
◦ postoperator chimio- şi radioterapie

 Tratamentul endoscopic: stadii extreme

◦ incipient in situ
 rezecţie (mucosectomie) endoscopică
◦ avansate, depăşite chirurgical
 rol paleativ

PRINCIPII TRATAMENT
 MUCOSECTOMIE
ENDOSOPICĂ

REZECŢIE ENDOSCOPICĂ
STENTARE ENDOSCOPICĂ
 LASER ŞI SCLEROTERAPIE
COAGULARE FOTODINAMICĂ
CANCERUL COLO-RECTAL
 Totalitatea tumorilor maligne cu origine în
mucoasa colică
◦ cancerul rectal: până la 15 cm deasupra marginii anale
◦ cancerul de colon deasupra acestei limite

DEFINIŢIE
 Problemă de sănătate publică la nivel mondial
 Mai frecvent în ţările dezvoltate
 Prevalenţa crescută la persoanele > 50 ani (peste 90%)
România - cel mai frecvent cancer cu localizare digestivă
 A 3-a cauză de cancer la ambele sexe

EPIDEMIOLOGIE
A 3-a cauză de cancer la ambele sexe

EPIDEMIOLOGIE
 Problemă de sănătate publică la nivel mondial
 Mai frecvent în ţările dezvoltate
 Prevalenţa crescută la persoanele > 50 ani (peste 90%)
 România - cel mai frecvent cancer cu localizare digestivă
 A 3-a cauză de cancer la ambele sexe
 A 4-a cauză de mortalitate prin cancer, a 2-a în ţări
dezvoltate

EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
 FACTORI DE RISC
 Alimentaţia
◦ alcool, carne roşie, exces grăsimi animale, aport
caloric excesiv, dieta săracă în fibre
◦ ! Rol protector: dieta bogată în fibre, calciu, folaţi,
vitamina D, utilizare aspirină, AINS, screening
 Acizii biliari
◦ frecvenţa mai mare postcolecistectomie
 Alţi factori
◦ fumat
◦ obezitate, diabet zaharat
◦ sedentarism
◦ vârsta înaintată

ETIOPATOGENIE
 Stări precanceroase – CCR sporadic
 boli inflamatorii intestin

ETIOPATOGENIE
 Factorul genetic
◦ predispoziţie familială în
afecţiuni genetice
 polipoza colonică
adenomatoasă familială
(sindromul Gardner)
 sindromul Lynch

 risc apariţie CCR rude

gradul I = x 3
◦ rol mutaţii genice
înnăscute/dobândite
 mutaţia genei APC/RAS
 gene oncogene în exces

ETIOPATOGENIE
 CARACTERE

• > 100 polpi

• apariţie înainte de

30 de ani

• evoluţie constantă

spre cancer

POLIPOZA COLICĂ FAMILIALĂ

 Hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar

MANIFESTARI EXTRACOLONICE
 TUMORETE CUTANATE

ANOMALII OS

ANOMALII DENTARE

ANOMALII RETINIENRE

POLIPI COLO-RECTALI

±CARCINOM TIROIDIAN

SINDROM GARDNER
 TUMORETE CUTANATE

ANOMALII OS

ANOMALII DENTARE

ANOMALII RETINIENRE

POLIPI COLO-RECTALI

±CARCINOM TIROIDIAN

SINDROM GARDNER
 Factorul genetic
 sindromul Lynch= CCR
nonpolipos ereditar

 mutaţii genice specifice

 cel mai frecvent CCR familial
 Lynch I - vârstă tânără, 40
ani, frecvent colon drept
 Lynch II - istoric familial
de cancer endometrial,
ovarian, renal, stomac,
pulmonar, hepatic etc
există criterii clinice de iden-
tificare

ETIOPATOGENIE
 FACTORI DE RISC
 Risc mare
◦ vârstă peste 50 de ani
◦ locul naşterii într-o ţară cu stil de viaţă occidental
◦ sindroame ereditare (polipoză familială adenomatoasă,
sindrom Lynch)
◦ boală inflamatorie intestinală cu istoric > 8-10 ani
 Risc moderat
◦ dietă bogată carne roşie
◦ istoric de polipi adenomatoşi sau CCR
◦ iradiere pelvină
 Risc mic
◦ fumat, alcool
◦ obezitate, diabet zaharat
◦ colecistectomia
ETIOPATOGENIE
 Macroscopic
◦ vegetant
◦ ulcero-vegetant
◦ stenozant (infiltrativ)

 Localizare
preferenţială
◦ recto-sigmoidiană

 Microscopic
◦ 95% adenocarcinom

MORFOPATOLOGIE
 CCR ULCERO-
VEGETANT

MORFOPATOLOGIE
 STADIALIZARE
TNM

MORFOPATOLOGIE
STADIALIZARE DUKES
 Manifestări nespecifice,
tardive
Tumoră palpabilă

Tumori voluminoase, Tumori infiltrative, stenozante

friabile, tendinţă la Constipaţie
necroză şi hemoragie Alternanţă diaree-
Sindrom anemic+ diaree constipaţie
± melenă Sindrom subocluziv-30%

Rectoragii
Diaree, scaune "rubanate”
Tenesme rectale
Senzaţie defecaţie incompletă

TABLOU CLINIC
!!!COLON IRITABIL
vârsta >50 de ani
sindromul anemic
tulburare de tranzit recentă
scăderea în greutate

TABLOU CLINIC
 RECTO-
SIGMOIDOSCOPIE

COLONOSCOPIE

EXPLORĂRI
 COLONOSCOPIA

EXPLORĂRI
 COLONOSCOPIA CT

EXPLORĂRI
 COLONOSCOPIA CT

EXPLORĂRI
 VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICĂ

EXPLORĂRI
 IRIGOGRAFIE (CLISMA BARITATA)

EXPLORĂRI
 IRIGOGRAFIE (CLISMA BARITATA)

EXPLORĂRI
EXPLORĂRI: apreciere extensie

Rectal cancer on FDG PET imaging
showing intense glucose metabolism
where the cancer is located. FDG is
a glucose tracer that indicates tissue
metabolic activity in terms of
regional glucose uptake
Apreciere extensie: PET/CT
Colorectal cancer showing metastatic
disease to the liver on FDG PET
imaging. The heart shows the most
FDG uptake (normal). Just below and
to the right are two foci of increased
FDG uptake showing cancer in the
liver
 AgCE
◦ Supraveghere apariţie MTS

 Hemoleucogramă
◦ Anemie feriprivă

 Teste screening
◦ Hemoragii oculte (25-27% diagnostic)
◦ ADN tumoral în scaun

ALTE EXPLORĂRI
 Profilaxia
◦ dietă bogată în fibre alimentare şi vitamine
◦ AINS, inclusiv Aspirina

PRINCIPII TRATAMENT
 Profilaxia – screening

 testul Hemocult (test imunohistochimic)

 sigmoidoscopie flexibila
 CT-colonoscopie

PRINCIPII TRATAMENT
 ALGORITM SCREENING
1. Populaţia generală cu vârsta peste 45-50 ani
• Colonoscopie totală la 10 ani
• FOBT anual şi recto-sigmoidoscopie la 5 ani

2. Populaţia cu risc moderat

• Colonoscopie la 3-5 ani

3. Populaţia cu risc crescut

• Teste genetice
• Colonoscopie la 1-2 ani

PRINCIPII TRATAMENT
 Profilaxia
o polipectomie endoscopică
o supraveghere endoscopică populaţie cu risc crescut

PRINCIPII TRATAMENT
Tratament
chirurgical

PRINCIPII TRATAMENT
ALTE TIPURI DE TERAPIE

 Chimioterapia
◦ Tumori avansate şi cu metastazare
◦ Scheme individualizate
◦ Tratament adjuvant postperator
◦ De actualitate agenţi biologici
 Ac monoclonali antifactori de creştere (ex.
Bevacizumab)

 Radioterapia
◦ indicaţie limitată în cancerul rectal preoperator

PRINCIPII TRATAMENT
 SUPRAVEGHERE POSTOPERATORIE

 Colonoscopie
◦ iniţial la 3-6 luni, apoi la 1 an, apoi anual 2-3
ani
 Ecografia sau CT abdominală
◦ la 3-6 luni pentru identificarea metastazelor la
distanţă apoi anual 3 ani
 Program de supraveghere
◦ colonoscopie cu rezecţia endoscopică a oricărei
leziuni la fiecare 3 ani este suficientă

PRINCIPII TRATAMENT