DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE

BILANŢ PRETERAPEUTIC
DECIZIA TERAPEUTICĂ
EVALUAREA REZULTATELOR
TERAPEUTICE
O tumoră malignă se anunţă prin anumite semne de
alarmă
sau suspiciune care pot fi:
- DIRECTE
- INDIRECTE
cele mai sugestive
Semnele directe sunt: expresia directă a unei
formaţiuni tumorale

masa tumorală tumorii primare

care corespunde adenopatiei
metastazelor

Adenopatiile tumorale:
- sunt cele mai frecvente semne directe;
- pentru 60-70% din pacienti sunt motivul principal
al consultatiei.
 Limfoamele maligne sunt recunoscute prin aceste
Cancerele ORL adenopatii metastatice
Cancerul glandei
mamare
pete pigmentare
excrescenţe
Leziunile tumorale cutanate
care îşi modifică se pot identifica
culoarea şi dimensiunile cu usurinţă

indiferent de sediu, la
începutul evoluţiei lor,
Un semn negativ al acestor NU DOR
leziuni şi al cancerului

numai în mod excepţional

sunt sensibile
Exemplu
Neoplasm mamar
Neoplasm mamar
dr. adenopatie
axilara dr. extinsa
in perete toracic
posterior
Neoplasm mamar
TM glanda mamara cu fenomene de mastita carcinomatoasa

- Eritem si edem care intereseaza aproape in totalitate glanda mamara,

- Marirea de volum a glandei mamare
- Aspectul tegumentului in coaja de portocala
- Sensiblitate dureroasa, indurarea glnadei mamare, caldura locala,
- Mamelon retractat
TM vulvara – ulcerata, suprainfectata care cuprinde ambele labii
TM parotida stg. ulcerata, suprainfectata complicata cu hemoragie
tumorala, cu invazie in partile moi ale fetei si cu adenopatii
laterocervicale
Carcinom bazocelular

- Unghiul mandibular
dr.
- extins retroauricular
TM cutanata pleoapa inferioara
cu extensie in orbita, sinus
maxilar stg., fosa nazala stg.,
TM buza inferioara, neglijata, suprainfectata, extinsa in regiunea mentoniera
BHP – carcinom scuamocelular
TM cutanata aripa nazala stg.
Exemplu Melanom malign
Carcinom bazocelular preaurical dr.
 Exemplu
Sarcom Kaposi
SARCOM KAPOSI - LEZIUNI NODULARE DERMO SI
HIPODERMICE, ROSII-VIOLACEE, BRUNE, ASOCIATE CU MACULE
ERITEMATOASE,
LOCALIZATE IN SPECIAL, LA NIVELUL EXTREMITATILOR
 Metastază cutanată cu punct de
plecare posibil pulmonar -
falanga distala deget 4.

Metastază cutanată
supraclaviculara si laterocervicala
stg. cu infiltrarea / ulcerarea
tegumentului subiacent
Metastază cutanată ombilicala Sister-Joseph cu punct
de plecare ovar
Determinare secundara parasternala subcunata cu
punct de plecare hepatocarcinom
Determinari secundare
cutanate, subcutanate de
carcinom scuamos cu
punct de plecare
neprecizat – regiune
cervicala si sub-auriculara
Adenopatii inghinale
 sunt cele mai frecvente

SEMNE INDIRECTE iniţial au caracter functional

persistenta lor nelinisteşte
pacientul determină
prezentarea la medic

Scurgeri anormale
mamelonului
cu aspect seros la nivelul vaginului
puriform rectului
hemoragic fosei nazale
cavităţii bucale
Semne de compresiune În tumorile abdominale
la nivelul mediastinului se descriu:

Edem în Tulburări de
pelerină, tranzit
asociat cu
dispnee,
disfagie Icter
mecanic
Turgesceţa
venelor
jugulare Sindroame
hemoroidal
e
Circulaţie
colaterală
 Exemplu
Sindrom de compresiune de venă cavă superioară

Edem în pelerină Turgesceţa venelor jugulare

Circulaţie colaterală
Sindrom de compresiune de venă cavă superioară

Circulaţie colaterală
Tumorile intracraniene Sindrom de
hipertensiune intracraniană

Cefalee
Vărsături
Semne neurologice de focar

nevralgii rebele
Semne neurologice paralizii
tulburări sfincteriene

Sindroame paraneoplazice
degetele hipocratice cancerul bronhopulmonar

flebita migratorie cancerul de prostată

tumori pelvine ginecologice
Exemplu Degete hipocratice
Semne generale
Semne biologice
nespecifice

scădere în ANEMIE in
greutate cancerele
Renale
Digestive
febra fără
Limfoame
o cauză
aparentă

VSH
transpiraţii crescut
profuze

prurit

anorexie
 METODE DE DIAGNOSTIC

Examen clinic

La incheierea examenului clinic exista

Rezolva o
parte din urmatoarele posibilitati
problemele
de Evidentierea
diagnostic tumorii

Evidentierea unor elemente

Examen suplimentare de suspiciune
Permite ginecologic cu
valve; Orienteaza catre
orientarea
corecta a Tuseu rectal; investigatiile
invesigatiilor Examen ORL; urmatoare
suplimentare Palparea sanului;
De exemplu :
în prezenţa unei disfonii, larigoscopia îndirectă:

- evidenţiază o paralizie de coardă vocală - ceea ce

va determina continuarea investigaţilor spre
mediastin.
 Se poate
intampla ca
examenul clinic
sa fie negativ

Dar nu poate
Nu aduce nici o
infirma prezenta
informatie utila
unei tumori
pentru diagnostic
primare

Atitudinea in continuare depinde de experienta si

intuitia medicului pentru a recurge la alte examinari.
 Examenele neinvazive
hemoleucograma
teste biologice, de laborator
VSH

completate cu probe specifice tumorii suspicionate:

HCG-tumorile germinale

AFP in tumorile germinale

catecolamine pentru neuroblastom

fosfataza acida si PSA in cancerul de prostata

CA125 in cancerul ovarian

 DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica

Ameliorarea In acelasi timp, nici un examen

considerabila imagistic (CT,RMN, ecografie) nu
a depistarii permite altceva decat
tumorilor in
organele
Nici una nu inlocuieste
abdomino- Interpretarea examenul anatomo-patologic,
toracice sau la unor imagini pentru stabilirea diagnosticului
de cancer
nivelul SNS
 ECOGRAFIA

1) Diagnostic;
2) Preoperator;
Avantaje: Dezavantaje:
3) Ghidarea biopsiilor cu ac fin - cost scazut; utilizare
- cap, gat, torace, san, - sigura; limitata in
abdomen, pelvis (vezica explorarea
- stadializare tractului
urinara, prostata, vagin, col, buna pentru respirator si
uter - transvaginal), infiltratia digestiv;
profunda si
extremitati - tumori de pentru
tesuturi moi, adenopatii; adenopatii;
Colangiocarcinom ductal situat in regiunea confluentului biliar (tumora Klatskin) (a) si
periferic, situat in lumenul coledocian (b)

Noduli hepatici
EXAMINARI ENDOSCOPICE

 ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA

 COLONOSCOPIE
 COLPOSCOPIE
COLONOSCOPIE
COLPOSCOPIE
EXAMINARI RADIOLOGICE DE RUTINA

• Torace
Examen • Abdomen
cu raze X • Oase
• San

• Diagnostic-angioame, angiosarcoame
Angiografia • Preoperator –variabilitatea vascularizatiei

• Diagnostic
Urografia • Preoperator pentru ureter, vezica urinara,
anatomia ureterului
Imagine radiografie toracica normala-fata si profil drept

RX torace, incidenta PA
profil
Neoplasm pulmonar al
lobului drept
Angiografie coronariana
(coronarografia)
Angiografie renala

Angiografie CT renala
Angiografie cerebrala
Urografie
 Examen CT
1)In diagnostic Dezavantaje:
Avantaje:
Diagnostic limitat Cost crescut,
2)Preoperator in al tumorilor mici Alergie la
multiple localizari substanta de
contrast

Se utilizeaza substante de contrast iodate, care redau un contrast pozitiv. Iod-ul este
utilizat pentru opacizarea vaselor de sange, articulatiilor, canalului rahidian etc. .
Substanta de contrast pe baza de iod este incolora si hidrosolubila, administrandu-
se, de cele mai multe ori, pe cale intravasculara.  
 Stomac
Vezica biliara
Pancreas

intestin

Aorta

Coloana
vertebrala

coasta
Ficat
Rinichi drept Suprarenala stg
 Examen CT – M1HEP

Aspect CT de Glioblastom multiform cu

localizare fronto-temporala.
CT cerebral (contrast): Metastaza cerebrala parieto-occipitala dreapta
 CT: rinichi stang zone tumorale
neomogene

Imagine CT – M1BRA
a.m.s.= artera mezenterica superioara
v.m.s.= vena mezenterica superioara
 Examen RMN
1)In diagnostic
Dezavantaje:
Avantaje: Vizualizare slaba a
2)Preoperator in ganglionilor;
special localizari Imagini
Cost crescut;
SNC,sistem coplanare
musculoscheletic, Nu prezinta avantaje
fata de CT la
pelvis mediastin, torace

Examen RMN- Are la baza capacitatea nucleilor magnetici (in

principiu hidrogen) de a avea o frecventa de rezonanta care
este proportionala cu marimea campului si este unica la toti
nucleii de acelasi fel si in acelasi mediu. RMN produce imaginea
de distributie a nucleior de hidrogen in corp.
RMN (gadoliniu)
- meningiom
 RMN - tumoră cerebrală în lobul occipital drept, în postoperator
preoperator
imediata vecinătate a ariei vizuale.
 Scintigrafie

1)Diagnostic si stadializare Avantaje:

tumori osoase; Dezavantaje:
2) metastaze Tc 99; Sensibilitate Cost crescut;
3) cancer tiroidian - Iod 131; crescuta
Imagine Scintigrafie osoasa – M1OSS multiple
Scintigrafie tiroidiana
– nodul tiroidian
PET- CT
 PET-CT combina doua metode imagistice care
analizeaza volumul examinat din doua
perspective diferite bazate pe rezolutia si
detaliile anatomice furnizate de examinarea
CT conventionala si
 functionala datorata imagisticii nucleare PET-
CT care evalueaza anumite procese metabolice
fizio-patologice , in stransa legatura cu
proprietatilor farmakinetice ale
radiofarmaceuticului utilizat
 modificarile metabolice preced modificarilor
de structura
 Examen PET-CT
- leziuni morfologice cu pana la 6-12 luni inainte ca
acestea sa poata fi evidentiate la nivel anatomic prin
investigatii clasice cum sunt RMN, CT.
 noninvaziv,
 nedureros,
 rapid;
- Radiotrasorul utilizat: flordeoxyglucoza (FDG-F18),
similara glucozei care are afinitate pentru
radionuclidul F-18.
- captarea F-18 FDG in celula depinde de fluxul
sanguin, transportul in celula, fosforilare
-
 cei mai utilizati radionuclizi in PET
 F18 FDG- cel mai utilizat radiotrasor
 Galiu -68 in imagistica neuroendocrina
 11C- choline in cancerul de prostata
 cancerul de prostate este o tumora cu rata
metabolica scazuta si FDG uptake scazut
 nu se poate face diferentiere intre tumora benigna
de prostate si transformare maligna
 excretia FDG prin vezica urinara poate masca
captarea poatologica in prostate si adenoptii
regionale
 FDG este mai putin sensibil in detectia
metastazelor osoase dar poate decela meta
hepatice si in partile moi.

 Captarea F-18 FDG este direct proportionala
cu nr de celule viabile din tumora
 Distributia proceselor patologice care
contribuie la formarea imaginii de captare F-
18-FDG
 Distributia normala a FDG

 Creier- captare crescuta intense in encefal

important consummator de glucoza
 miocard-captare variabila, inalt dependenta de
effort
 plaman-captare scazuta
 Mediastin- captare scazuta
 Ficat- captare scazuta
 Tract urinar- excreta F18 -FDG
 tract gastro-intestinal – captare variabila ,
dependenta de alimentatie recenta si anumite
medicamente-metformin
 sistem muscular-(captare scazuta in repaus,
crescuta dupa efortul fizic)
 Tumorile cerebrale – rol limitat al FDG PRT
datorat captarii fiziologice normale a FDG,
face imposibila arecierea corecta a leziunilor
la acest nivel.

 Se utilizeaza aminoacizi marcati cu

metionina(MET) sau 18F-FET cu L-tyrosine a
caror fixare depinde de agresivitatea
tumorii, respectiv histologie si grading.
 PET-CT

1) Apreciarea extinderii bolii;

2) Localizarea tumorii;
3) Evalueaza raspunsul la tratament
Dezavantaje: Contraindicatii:
apreciind eficienta acestuia; Graviditatea
Pretul crescut
4) Detecteaza leziunile reziduale
(micrometastazele) sau recidivele;
5) Evita procedurile de diagnostic
invazive.
Metastaze intrahepatice: imagini PET (18FFDG), CT si PET-CT.
Sectiuni transversale (stanga) si sectiuni coronale (dreapta)
 PET CT PET-CT

Neoplasm pulmonar drept cu metastaza ganglionara

 Tehnicile invazive
- urmaresc recoltarea de material pentru 1examen citologic;
-citologie exfoliativa;
- amprenta tumorala;
-Citologie prin punctie aspirativa cu ac fin din tumorile solide .

2. Biopsie tumorala;
 prin prelevari directe;
 interventii chirurgicale;
in vederea

3. Examenului histologic -singurul care permite

certitudinea diagnosticului de malignitate.

4. Examen imunohistochimic IHC- are la baza

localizarea diferitilor constituenti tisulari cu
ajutorul anticorpilor a diverselor antigene tisulare.
Adenocarcinom pulmonar in situ
Carcinom adeno-scuamos pulmonar

Osteosarcom
Osteosarcom conventional
Odata stabilit diagnosticul de malignitate
este necesar sa se efectueze anumite
investigatii specifice fiecarei localizari
neoplazice:

Aprecierea agresivitatii
A stabili extinderea cancerului si a
reala a bolii reactivitatii bolnavului
care reprezinta

Bilantul
preterapeutic
 Pentru fiecare localizare neoplazica exista un
numar minim de investigatii obligatorii care
urmaresc:

 determinarea extensiei locale a tumorii ;

 stabilirea prezentei sau absentei determinarilor
secundare ganglionare sau la distanta;

 Complexitatea investigatiilor depinzand de

specificul fiecarei localizari.
 Stadializarea cancerului
Principiile stadializării tumorilor maligne

 Stadializarea este procesul de stabilire a extinderii

anatomice cu includerea bolnavului intr-un grup
pentru care tratamentul si prognosticul sunt similare.

 Stadiul bolii este numai una din caracteristicile tumorii

si a bolnavului;

 In mod obisnuit stadializarea se face preterapeutic:

prin metode clinice neinvazive – stadializare clinica

prin metode invazive, chirurgicale in cazul localizarilor

inaccesibile explorarilor directe (tub digestiv, ovar, rinichi)

pe baza explorarii chirurgicale completate cu

examen histopatologic se stabileste clasificarea
postchirurgicala sau histopatologica.
 Stadializarea

Prevede un minimum de investigatii obligatorii

specifice localizarii respective

Corespunde unui standard accesibil majoritatii

centrelor de tratament

Stadializarea - se face in general dupa sistemul

TNM propus in 1952 de Denoix prentru cancerul
mamar si extins ulterior de Uniunea Internationala
contra Cancerului si la alte localizari.
 Sistemul TNM descrie boala in trei
compartimente:
T - tumora primara;
N - adenopatia regionala;
M - metastaze la distanta;

Clasificarea cancerelor reprezintă o dificultate

particulara datorita:

- numărului mare de sedii anatomice si

ţesuturi afectate de neoplazie;
- variabilitatii genetice crescute asociate cu
aceasta.
STADIILE CLINICE
 sunt specifice fiecarui tip de tumora si localizare

Stadiile clinice
Stadiul 0 - cancer in situ (fara depasirea membranei bazale, fara invazie
locala, fara extensie regionala sau la distanta)

Stadiul I – tumora primara de volum mic, fara adenopatie sau metastaza

Stadiul II – extensie locala asociata cu invazie ganglionara minima

Stadiul III – tumora depaseste organul interesat asociata sau nu cu

adenopatie importanta

Stadiul IV – tumora cu extensie locala importanta, cu adenopatie

locoregionala importanta sau metastaza la distanta.
Principii de stadializare in sistemul TNM

 Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe a

pornit de la observatia practica ca in cazul bolii
localizate, supravietuirea este mai crescuta fata de
cazurile cu boala extinsa.

 Stabilirea stadiului bolii este necesara:

- pentru definirea ratei de crestere si extensia
tumorala;
- pentru tipul tumoral si relatia gazda -tumora.
 Utilitatea sistemului TNM se concretizeaza in
urmatoarele obiective:

 ajuta clinicianul la stabilirea tratamentului;

 indica prognosticul;
 ajuta la evaluarea rezultatelor post-terapeutice;
 ajuta la schimbul de informatii intre diferite centre
medicale;
 ajuta la dezvoltarea cercetarii in cancer;
Reguli generale ale sistemului TNM
 Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli ce au
fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor
localizari tumorale primare determinand 3
componente:
 T= extensia tumorii primare;
 N = absenta sau prezenta extensiei bolii la
ganglionii limfatici regionali;
 M = absenta sau prezenta metastazelor la distanta;

 Prin adaugarea unei numerotari de la 1 la 4, la

fiecare componenta se indica extensia bolii
(exemplu T0, T1, T2, T3, T4, N0, N1, N2, N3, M0,
M1).
 Descrierea tumorii primare –T
 se face pe baza criteriilor dimensionale,
 se exprima in cm (cand este masurabila),
 a profunzimii invaziei (in peretele organelor
cavitare) sau a numarului de structuri
anatomice interesate.

 Adenopatia regionala –se descrie ca numar,

mobilitate, localizare topografica in raport cu
drenajul normal.

 Metastazele se descriu prin absenta sau

prezenta lor, numar, localizare.
Regulile generale care se aplica tuturor
localizarilor sunt urmatoarele:

1. Toate cazurile trebuie sa prezinte o

confirmare histologica;

2. Pentru fiecare localizare sunt doua

clasificari:
- clinica;
- histologica;
 Stadializarea clinica [cTNM] se bazeaza pe:
- examenul clinic;
- examenul imagistic;
- endoscopie;
- biopsie;
- explorare chirurgicala, e.t.c.

 Stadializarea anatomo-patologica
(postchirurgicala) notata pTNM se bazeaza pe
examinarea anatomo-patologica.

 Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii

(pT) prin rezectia sau biopsia tumorii, a
ganglionilor regionali si al metastazelor la distanta.
3. Dupa evaluarea TNM se stabileste stadiul bolii care
ramane neschimbat de acum inainte.
 stadiul clinic este important in selectarea si evaluarea
terapiei iar cel patologic este folosit ca factor de
prognostic.
4. Daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, este ales
stadiul mai redus, (mai putin avansat).
5. In cazul tumorilor multiple simultane in acelasi organ
se va lua in considerare tumora cea mai mare iar
numarul tumorilor este indicat in paranteze [exemplu:
T2(m) sau T2 (5)].
 La tumorile simultane in organe pereche (ovar, trompe
uterine), fiecare tumora trebuie clasificata independent
6. Categoriile de T, N, M, si stadiile pot fi extinse in scop
clinic si de cercetare in subgrupe sau substadii.
Regiuni anatomice si localizari

 Localizarile din clasificari sunt codificate

numeric conform ”clasificarii Internationale a
Bolilor Oncologice”.
 Fiecare localizare cuprinde urmatoarele
precizari:
regulide clasificare in vederea
evaluarii TNM;
localizarile si subtipurile;
definirea ganglionilor regionali;
  clasificarea TNM;
 clasificarea pTNM;
 gradingul histologic;
 stadializarea;
 rezumatul pe localizari si sedii;

 In fapt, sunt doua clasificări TNM, descrise pentru fiecare

localizare neoplazica:

- clasificarea clinica (cTNM);

- clasificarea patologica.
 Clasificarea clinica TNM

Aceasta se bazeaza pe datele obtinute in urma examenului

clinic:
- examinarea fizica;
- imagistica;
- endoscopie;
- biopsie;
- explorare chirurgicala;
- alte determinari preterapeutice relevante pentru fiecare sediu.

Aceasta clasificare este utilizata pentru decizia initiala si are un

rol important in prognostic.
cTNM se aplica fiecarui caz de cancer si reprezinta cel mai
important etalon de comparatie dintre rezultatele diferitelor
strategii terapeutice atat pentru cazurile care necesita chirurgie
cat si pentru care nu necesita.
Sunt folosite urmatoarele notatii:

 T – tumora primara
 Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
 T0 – fara semne de tumora primara
 Tis – carcinom in situ
 T1, T2, T3, T4 – cresterea si invazia tumorii primare

 N – ganglioni regionali

 Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati

 N0 – nu exista metastaze ganglionare regionale
 N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali in diferite grade
din punct de vedere al dimensiunii, localizarii, fixarii
 Nota: extensia directa a tumorii primare in ganglionii
regionali este clasificata ca metastaza ganglionara.
 Metastaza in oricare alt ganglion decat in cei regionali se
considera metastaza la distanta.
M – metastaza la distanta
 Mx – metastazele nu pot fi evaluate
 M0 – nu exista metastaze
 M1 – metastaze la distanta

 Categoriile M1 pot fi adnotate dupa cum urmeaza:

Pulmonar PUL (C34) Maduva osoasa MAR (C42.1)

Osos OSS (C40, 41) Pleura PLE (C 38.4)
Hepatic HEP (C22) Peritoneu PER (C48.1,2)
Cerebral BRA (C71) Suprarenale ADR (C74)
Piele SKI (C44) Ganglioni limfatici LYM (C77)
Altele OTH
Exemplu- TM PROSTATA
M1a-ganglion limfatic non-regional
M1b-metastaza osoasa
M1c-alte localizari

 Pentru localizarile cu mare specificitate exista subcategorii in stadializare

(exemplu: T1a, T1b etc.).
 Clasificarea anatomopatologica – pTNM

 Aceasta foloseste datele obtinute inaintea tratamentului,

suplimentate sau modificate de datele obtinute dupa
explorarea chirurgicala si dupa examinarea patologica.

 Clasificarea TNM preoperatorie ramane neschimbata si

pTNM este înregistrata separat;

 pTNM este utilizata ca ghid de decizie pentru tratamentul

postoperator si furnizeaza detalii suplimentare
prognostice.

 Clasificarea pTNM nu inlocuieste clasificarea cTNM in

cazurile operate;
Se folosesc următoarele notatii:

 pT – tumora primara
 pTx – tumora nu poate fi evaluata histologic
 pT0 – nu exista dovezi histologice ale tumorii
 pTis – carcinom in situ
 pT1, pT2, pT3, pT4 – cresterea si invazia tumorii
primare histologic
 pN – ganglionii regionali
 pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluati histologic
 pN0 – nu exitsa metastaze ganglionare regionale
histologice
 pN1, pN2, pN3 – invadarea ganglionilor regionali in
diferite grade din punct de vedere histologic

 Nota: extensia directa a tumorii primare la ganglionii

regionali este clasificata ca metastaza limfatic
ganglionara.
 pM – metastaza la distanta
 pMx – metastazele nu pot fi evaluate histologic
 pM0 – nu exista metastaze histologic
 pM1 – metastaze la distanta microscopica
 Pentru localizarile cu mare specificitate exista
subcategorii in stadializare. (exemplu: pT1a,
pT1b, pN1a, pN2a etc.)
 celule tumorale izolate(ITC)
Ganglionul Santinela

Este primul ganglion aflat in fluxul de drenaj limfatic al tumorii primare .

In cazul in care acesta este afectat tumoral( contine celule tumorale )atunci
este probabil ca si ceilalți ganglioni din traiect sa fie invadati. In caz contrar
probabilitatea afectarii tumorale a celorlalti ganglioni de pe traiect este mai
mica . Ocazional, este identificat mai mult de un ganglion santinela.

La evaluarea ganglionului santinela sunt necesare urmatoarele

recomandari :

(p)NX(sn) Nu a fost posibila evaluarea ganglionului santinela ;

(p)N0(sn) Nu exista dovada ganglionului santinela;

(p)N1(sn) Prezența metastazei in ganglionul santinela;

Clasificarea acestora este :

(p)N0 Absența histologica a invaziei limfoganglionare,fara examinarea ITC

(p)N0((i-) Absența histologica a invaziei limfoganglionare,detectare

morfologica negativa pentru ITC

(p)N0((i+) Absența histologica a invaziei limfoganglionare, detectare

morfologica pozitiva pentru ITC

(p)N0((mol-) Absența histologica a invaziei limfoganglionare, detectare

nonmorfologica negativa

 pentru ITC

(p)N0((mol+) Absența histologica a invaziei limfoganglionare, detectare

nonmorfologica pozitiva

 pentru ITC
SUBDIVIZIUNI TNM
 ofera o mai mare specificitate si acuratete descrierii
bolii T1a, t1b, N2a, N2b

 Caracterizari optionale
 L- invazia limfatica
 Lx- invazia limfatica nu poate fi evaluate
 Lo- absenta invaziei limfatice
 L1- -prezenta invaziei limfatice
 V- invazia venoasa
 Vx- invazia venoasa nu poate fi evaluate
 V1- invazie venoasa microscopica
 V2- invazie venoasa macroscopica
 Pn- invazia perineurala
 Pno- absenta invazieiperineurale
 Pn1-Prezenta invaziei perineurale
 clasificarea tumorii reziduale
 Tumora reziduala
 RX-prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata
 Ro-absenta tumorii reziduale
 R1- tumora reziduala microscopica
 R2-tumora reziduala macroscopica
 Simbolul y

 In cazurile in care stadializarea se desfasoara in
timpul sau dupa tratamentul multimodal al tumorii,
categoria cTNM sau pTNM , va fi identificata prin
particula y
Celule tumorale izolate

Celulele tumorale izolate(ITC –isolated tumor cells ) reprezintă celule sau

constelații celulare tumorale ce nu depășesc 0,2 mm dimensiunea maximă și care
sunt detectate in cadrul analizei de rutina, la coloratia HE sau prin imunohistochimie.

Recent a fost propus un criteriu suplimentar in cazul tumorilor mamare :includerea

unui astfel de grup celular care sa insumeze mai putin de 200 de celule per sectiune
transversal histologica ) .

Definițiile ITC variaza in functie de originea tumorii primare.ITC nu denota

neaparat activitatea metastatica nici penetrarea in peretii vaselor sanguine sau a
sinusoidelor limfatice.Cazurile in care sunt evidentiate ITC in ggl. limfatici sau la
distanta vor fi clasificate drept No, respectiv Mo .In melanomul malign al pielii si
carcinomul cu celule Merkel ,prezența ITC in unul sau mai multi gnaglioni va fi
clasificata N1 .
Pe langa extensia anatomica, bilantul preterapeutic trebuie sa aprecieze
si rezistenta sau reactivitatea organismului.

 Determinarea reactivitatii organismului se poate face prin:

- aprecierea indicelui de performanta;
- sau urmarirea curbei ponderale.

 Dupa cum este capabil bolnavul:

- sa se ingrijeasca singur;
- sa depuna o anumita activitate;
- sa lucreze;
- dupa cat de intense sunt semnele bolii se acorda
un punctaj de la 10 la 100 sau de la 0 la 4, pe scala Karnofscky, respectiv
Zubrod.
 Indici de performanţă conform scalelor Karnofsky şi OMS / Zubrod

Indicele Karnofsky ECOG / OMS / Zubrod

100 = normal, fără simptome
90 = capabil de activitate normală dar cu
semne minore de boală
80 = activitate normală cu efort; unele
semne de boală prezente
70 = capabil să se îngrijească singur,
incapabil de activitate normală sau de
muncă activă
60 = ambulator; reclamă asistenţă
ocazională în activităţile zilnice şi în
îngrijirea proprie
50 = necesită asistenţă medicală
frecventă
40 = invalid; necesită îngrijire specială şi
asistenţă permanentă
30 = invaliditate severă; este indicată
spitalizarea; totuşi moartea nu este
iminentă
20 = foarte bolnav; spitalizare şi
tratament de susţinere activ necesar.
10 = muribund (proces fatal cu evoluţie
rapidă)
0 = moarte
0 = activitate normală,
capabil de performanţe fizice
similare performanţelor de
dinaintea îmbolnăvirii
1 = simptome uşoare dar
ambulatorii, activitate fizică
restricţionată (capabil sa
trăiască cu semne tolerabile
de boală)
2 = simptome severe, stă <
50 % din timp în pat
3 = simptome severe, stă >
50 % din timp în pat,
incapabil de activitate fizică
4 = simptome extrem de
severe nu se poate îngriji; stă
100% din timp în pat
5 = decedat
 Determinarea IP castiga importanta in stadiile avansate, pentru
selectarea pacientilor care inca pot beneficia de tratamente
curative.

 In unele situatii este suficienta urmarirea curbei ponderale si in

general o scadere de peste 10% presupune un prognostic
rezervat, indiferent de stadiul clinic.
 Clasificare factori de prognostic:

1. Legați de tumora :
 -extensia anatomica a bolii ,tip histologic;
 -volumul tumoral( tumour burden) ;
 -receptorul factorului de crestere epidermal;
 -modele de expresie genetica ;
1. Legați de pacient:
 -Varsta ;
 -Rasa;
 -Functie cardiaca;
 -Mutații ale genei care codifica proteina p53;
1. Legați de mediu :
 -Disponibilitatea accesului la radioterapie;
 -Experiența centrului de tratament in domenii specifice; calitatea serviciilor
medicale
 -Acces la informație ;
 pTis
Tis
T2
>2 – 5cm

T = pT
T4a pT4a

T3
> 5cm
 pT4b T4b pT4b
T4b
Nodul
satelit

ulceratie

piele in coaja de portocala

T4c pT4c pT4d

T4d
Carcinom
inflamator
ulceratie

Extensie la peretele toracic

T1 pT1 T2 pT2
T2(5) pT2(5)

T4 pT4 T3 pT3
Stadializarea pe grupe

 Prin aceasta clasificare se face o descriere a

extensiei bolii cat mai precisa.

 Cu cele 4 categorii T, trei de N si doua de M

rezulta 24 de categorii care sunt sintetizate in
cadrul stadiilor TNM.

 Stadiile clinice sunt specifice fiecarui tip de

tumora.
Stadiile clinice sunt specifice fiecarui tip de tumora
si localizare

 Stadiul 0- cancer in situ,( fara depasirea membranei

bazale, fara invazie locala , fara extensie regionala sau
la distanta;

 Stadiul I-tumora primara de volum mic, fara adenopatie

sau metastaza;

 Stadiul II-extensie locala asociata cu invazie

ganglionara minima;

 Stadiul III- tumora depaseste organul interesat si/sau

asociata cu adenopatie importanta;

 Stadiul IV-tumora cu extensie locala importanta

asociata sau nu cu adenpatie locoregionala sau
metastaza la distanta.
 Gradingul histologic
gradul histologic de diferentiere exprima gradul de
malignitate al tumorii

In majoritatea tumorilor primare pot fi observate

urmatoarele grade:
 G – gradul histologic
 Gx – gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
 G1 – bine diferentiat
 G2 – moderat diferentiat
 G3 – slab diferentiat
 G4 – nediferenţiat
 Un grad crescut de diferentiere G1 si G2
corespunde unei tumori bine diferentiate cu
evolutie mai mult locala.
 In tumorile cu grad scazut de diferentiere G3 –
G4, tesutul de origine este dificil de identificat,
prezinta in general evolutie rapida cu metastaze
la distanta.
 Nota: gradele 3 si 4 pot fi reunite in anumite
circumstante in G3-4 = slab diferentiat sau
nediferentiat.
 Clasificarea histologica are valoare in stabilirea
conduitei terapeutice si a prognosticului.
Rolul si semnificatia stadializarii TNM

 Stadializarea TNM joaca un rol important:

- in studiile de eficacitate a metodelor terapeutice
oncologice;
- in evaluarea eficacitatii programelor de
combatere a cancerului;
- in studii epidemiologice si de istorie naturala.

Studiile eficacitatii strategiilor terapeutice –

stadializarea serveste ca baza de stratificare a
pacientilor recrutati in studiile randomizate.

 Aceasta permite compararea rezultatelor

terapeutice ale diferitelor protocoale si asigura
echilibrul factorilor prognostici in fiecare subgrup
de pacienti in studiu.
 Inregistrarea de rutina a stadiilor de boala in centre de tratament a
cancerelor permite si aprecierea numarului de pacienti eligibili intr-un
studiu.

 Raportarea rezultatelor in functie de stadiu determina date foarte clare

despre subgrupurile de pacienti ce au urmat anumite tipuri de tratament.

 Utilizarea universala a aceluiasi sistem permite si integrarea

informatiilor din surse diferite despre pacienti similari.
 Rolul stadializarii in comunicarea rapida a informatiilor:

– stadiul bolii este un limbaj de comunicare intre medici;

- poate deveni un limbaj de invatare in educatia medicala;

- articolele din revistele de specialitate, cartile, raportarile de caz,

standardele terapeutice folosesc limbajul stadializarii TNM pentru a
rezuma recomandarile si indicatiile terapeutice;

- stadializarea este deci utilizata pentru a crea, integra si disemina

cunostintele care ghideaza practica oncologica.
 Rolul stadializarii in practica clinica:

– evaluarea implica colectarea datelor

despre extensia bolii din datele
anamnestice, examenul fizic, investigatiile
endoscopice si/sau imagistice si datele de
evaluare histologica.
 Stadializarea:
- este un instrument de decizie terapeutica (dar nu este
singurul);
- influenteaza diferitele sale aspecte, daca intentia
terapeutica este curativa sau paliativa.

 Stadializarea clinica este un element de decizie in

alegerea unui tratament primar la pacientii cu cancere
potential curabile.

 Astfel, clasificarile T si N reflecta, de multe ori limitele de

rezecabilitate chirurgicala.

 Similar, pentru numeroase cazuri operate stadializarea

pTNM furnizeaza informatii necesare despre valoarea
unor tratamente adjuvante (radio-chimioterapie).

 Stadiul bolii este un important factor de prognostic in

aproape fiecare tip de cancer.
 Rolul stadializarii in controlul programelor de cancer:
– in cadrul programelor nationale de cancer se prevad:
 preventia;
 depistarea precoce;
 tratamentul activ;
 terapiile de sustinere.

 Sistemul de stadializare TNM permite:

- proiectarea resurselor destinate cancerului;
- evaluarea si ameliorarea programelor de control ale cancerului.
Concluzii:

 Sistemul TNM este un sistem complex care:

- realizeaza o legatura esentiala intre cercetarea
stiintifica si practica medicala;
- ofera o contributie majora la stadializarea bolii
neoplazice.