REZIDENȚIAT Centru de Meditații

NEOPLAZIILE TRACTULUI RESPIRATOR

CANCERUL BRONHOPULMONAR

1. Definiție

= cea mai frecventă tumoră malignă + cea mai frecventă

cauză de deces prin cancer
→ incidenţa mai mare în mediul urban
Fumatul (inclusiv expunerea pasivă) → 80% din cazuri la
bărbaţi şi 90% la femei
Alţi factori:
Factori de mediu → radon, azbest, hidrocarburi aromatice policiclice, radiaţii ionizante, arsen,
crom, nichel, produse petroliere şi uleiuri
Factori ce ţin de gazdă → boli pulmonare (fibroza pulmonară), infecţia cu HIV, factorii genetici
2. Fiziopatologie
Clasificarea principală: carcinom microcelular şi
carcinom non-microcelular
→ diferă atât tratamentul cât și prognosticul
Carcinomul non-microcelular este divizat în:
Adenocarcinom
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom cu celule mari
=> caracteristici moleculare care pot beneficia de terapii
personalizate, cu agenţi biologici ţintiţi
Acestea sunt:
mutaţiile de activare ale receptorului factorului
de creştere epidermică (EGFR)→ la
nefumători, femei şi cei de origine asiatică
prezența oncogenei de fuziune a kinazei
limfomului anaplazic (ALK) → nefumători sau
foştii fumători şi la tineri
3. Tablou clinic

Semnele pot fi împărțite în felul următor:

Efectele locale

• Tusea
= simptomul cel mai frecvent
→ deoarece acest simptom este neglijat → s-a impus
regula „tusea de 3 săptămâni" necesită o radiografie
toracică
Page 1 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
• Dispneea → cauze:
obstrucţia căilor aeriene mari (tumori centrale)
BPOC asociat (frecvent)
pleurezia datorită invaziei metastatice a pleurei
• Hemoptizia
→ din cauza sângerării tumorii la nivelul căilor respiratorii
• Durerea toracică
→ durere pleuritică intensă → invazia peretelui toracic sau pleurei (bine inervate)→ tumori periferice
→ durere toracică centrală surdă → prin adenopatiile mediastinale voluminoase → tumori centrale
• Wheezingul
Wheezingul este MONOMORF când avem
→ este monofonic→ obstrucţiei parţiale a unei căi aeriene
obstrucția căilor aeriene mari și POLIMORF
• Compresie nervoasă (muzical) la afectarea căilor aeriene mici.
Nerv laringeu recurent -
compresie prin ganglioni mediastinali sau invazie direct
stâng -
apare difonia
Nerv frenic -
paralizia hemidiafragmului ipsilateral
Nerv simpatic cervical apare sindromul Horner: mioză, ptoză palpebrală și anhidroză
-
Plex brahial în tumorile Pancoast, de la apexul plămânului
-
provoacă paralizia C8/T1, cu ușoară atrofie musculară la nivelul mâinii,
-
slăbiciune și durere care iradiază de-a lungul brațului
• Pneumonii post-obstructive recurente
• Obstrucția venei cave superioare
• Invazie:
Esofag Pericard Trahee
 Disfagie  Revărsat pericardic și  Dispnee progresivă și stridor
progresivă aritmii maligne  Scăderea fluxului inspirator
Metastazarea la distanţă
Frecvent prin: ganglionii mediatinali, cervicali, axilari, abdominali
Cele mai frecvente localizări: ficat → glande suprarenale → os → creier
1. Ficat
→ anorexie, greață, scădere ponderală, durere în hipocondrul drept
ce iradează de-a lungul abdomenului (prin invazia capsule
hepatice)
2. Os
→ durere și fracturi patologice (la coloana vertebrală → risc de
compresie a măduvei spinării => tratament de urgență)
3. Glande suprarenale
→ de obicei asimptomatice (nu duc la insuficiență suprarenală)
4. Creier
→ efect de masă și sindrom de hipertensiune intracraniană
→ mai rar: meningită carcinomatoasă (afectarea nervilor cranieni, cefalee, confuzie)
5. Pleurezii maligne
→ dispnee + durere de tip pleuritic
Manifestări extrapulmonare non-metastatice
→ frecvente: anemia normocitară, trombocitoza, hipocratismul digital şi osteoartropatia hipertrofică
pulmonară

Page 2 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ 10% din tumorile cu celule mici
produc hormoni ectopici => sindroame
paraneoplazice

4. Investigații

Sunt necesare pentru:

• diagnostic histologic (pentru a diferenţia
cancerul cu celulele mici de cel non-
microcelular, precum şi pentru a detalia
caracteristicile moleculare)
• stadializarea extensiei bolii
• evaluarea stării generale de sănătate
pentru a putea stabili tratamentul
Radiografia toracică
→ poate prezenta dovezi clare ale cancerului
pulmonar sau poate prezenta modificări
nespecifice
În unele cazuri, imaginea iniţială este normală
pentru că:
leziunea este mică,
se limitează la structurile centrale

Page 3 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații

Tomografia computerizată
→ extinderea bolii + evaluarea ficatului şi a glandelor suprarenale (situsuri comune pentru metastaze)
→ ganglionii < 1 cm nu sunt clasificaţi ca fiind măriţi (dar totuşi pot conţine celule maligne) => odată cu
creşterea în dimensiune, valoarea predictivă pozitivă a CT-ului ↑
→ ganglionii măriţi nu sunt cu siguranţă maligni => alte teste ulterioare: prelevarea de ţesut şi PET-CT
→ dacă există suspiciunea de metastaze cerebrale→ CT sau RMN cerebral
→ dacă există suspiciunea de metastaze osoase (dureri osoase) → CT osos
Alte modalităţi imagistice
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
→ NU este utilă pentru tumorile primare, EXCEPȚIE:
Tumorile Pancoast cu invazie nervoasă
Evaluarea implicării peretelui toracic, înainte de intervenţia chirurgicală
Page 4 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ RMN-ul de coloana vertebrală → dacă există suspiciuni de compresie a măduvei spinării

Alte investigaţii
Hemoleucograma completă
→ detectarea anemiei
Examenul biochimic
→ a evalua ficatul, prezenţa hipercalcemiei şi hiponatremiei
+ manifestările extrapulmonare non-metastatice
→ înainte de tratamentul radical, trebuie efectuată o
evaluare a stării generale
→ aceasta trebuie să includă evaluarea funcţională
pulmonară (inclusiv factorul de transfer gazos)
+ dacă este prezentă afectarea cardiovasculară:
testarea de efort cardio-pulmonară
ecocardiografia de stres
± angiografia preoperatorie

5. Tratament

→ 75% prezintă o formă avansată la momentul prezentării => tratamentul radical nu este o opţiune
Page 5 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
→ comorbidităţile pacientului → pot să
împiedice tratamentul radical
→ doar 25-30% dintre pacienţi supravieţuiesc la
1 an după diagnostic şi doar 6-8% după 5 ani
→ carcinomul cu celule mici este stadializat ca
boală limitată sau extinsă
→ tratamentul şi prognosticul diferă de cele ale
NSCLC

Tratamentul chirurgical
→ în stadiul incipient al NSCLC (stadiul I, II şi cazuri
selectate IIIA) cu intenţie curativă
→ stadiul III → radio-chimioterapie pentru micşorarea
stadiului bolii→ ulterior, chirurgie
→ extensie ganglionară detectată operator
=> chimioterapie adjuvantă
Radioterapie cu intenţie curativă
= tratamentul de elecţie, dacă intervenţia chirurgicală nu
este posibilă datorită comorbidităţilor asociate
→ comorbidităţi cardiovasculare sau respiratorii
semnificative → radioterapie stereotactică de ablaţie
sau ablaţia prin radiofrecvenţă (tehnică ghidată imagistic care foloseşte căldura pentru a distruge tumorile
periferice de mici dimensiuni)
→ funcție pulmonară normală → radioterapia în doze mari sau radioterapia hiperfracţionată continuă şi
accelerată (CHART)
→ 10-15% → pneumonita post-radioterapie = infiltrat acut care se limitează la zona de iradiere, la 3 luni
→ toate cazurile → fibroza pulmonară postiradiere = modificare fibrotică nu se limitează la zona de
iradiere, la > 1 an
Radioterapia paliativă
→ ameliorarea simptomelor: durerile osoase şi ale peretelui toracic din cauza metastazelor sau invaziei
directe, hemoptizia, obstrucţia bronşică şi obstrucţia VCS => răspuns favorabil pe termen scurt
→ la sfârşitul chimioterapiei→ consolidarea efectelor tratamentului în cancerul microcelular
Chimioterapia, terapia ţintită şi imunoterapia
Chimioterapia şi radioterapia adjuvantă → îmbunătăţesc rata
de răspuns şi prelungesc rata de supravieţuire
Agenţii ţintiţi împotriva EGFR, tirozin kinazelor şi kinazei
limfomului anaplazic (ALK) în NSCLC (în special,
adenocarcinomul) → rezultate mai bune (în special la cazurile în
care chimioterapia iv determină toxicitate sau ca agenţi
chimioterapici de linia a doua)
Page 6 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
Imunoterapia cu inhibitori ai punctelor de control şi inhibitori ai PDL-1→ modulează răspunsul
imun => alternativă terapeutică pentru grupe specifice de pacienţi
Laserterapia, crioterapia şi stenturile traheobronşice
→ îngrijirea paliativă a pacienţilor cu cancer pulmonar inoperabil, care prezintă îngustarea diametrului
traheobronşic din cauza tumorii intraluminale sau compresiei extrinseci, cu:
Dispnee invalidantă Tuse persistentă Complicaţii: infecţii, hemoptizie şi IR
→ laserul neodim-Yag inserat într-un fibrobronhoscop poate fi utilizat pentru vaporizarea carcinomul
intraluminal care implică segmente scurte ale traheei sau bronhia principală
+ în tratamentul tumorilor benigne, stricturilor şi leziunilor vasculare
Crioterapia = inserarea unei criosonde într-un bronhoscop
→ criosonda îngheaţă şi dezgheaţă tumora în mod repetat => excizia unor părţi din aceasta => restabilirea
permeabilității căilor respiratorii, fără a provoca sângerare
Stenturile traheobronşice (din silicon sau cele metalice expandabile)
→ la nivelul stricturilor cauzate de tumoră, compresie externă sau datorate slăbirii şi colapsului peretelui

Îngrijirea paliativă
→ perioada rămasă din viaţa pacientului să fie cât mai activă posibil şi lipsită de simptome

MEZOTELIOMUL
= tumoră malignă cu originea în celulele mezoteliale de la nivelul
pleurei parietale sau viscerale
→ sunt aproape întotdeauna corelate cu expunerea la AZBEST
→ se dezvoltă de obicei din plăcile pleurale preexistente
→ numărul cazurilor ↑ de la mijlocul anilor 1980
Marea Britanie = ţară care are cea mai mare rată de deces prin
mezoteliom (2.500 decese /an)
Cea mai frecventă manifestare = revărsatul pleural + durere
toracică persistentă
→ CT / biopsia ghidată cu ultrasunete sau biopsia pleurală VATS → examen histopatologic
→ chimioterapie ± tratamentul chirurgical→ DAR perspectivele rămân foarte limitate

Page 7 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
TUMORILE SECUNDARE
→ sunt foarte frecvente
Tipic, tumora primară este localizată la nivelul:
Rinichiul Prostatei Sânului Oaselor Tractului gastrointestinal Colului uterin Ovarului
→ carcinomul, în special cel de la nivelul stomacului, pancreasului şi sânului, poate implica ganglionii
limfatici mediastinali => poate disemina la nivelul sistemului limfatic al ambilor plămâni => dispnee
progresivă şi severă (limfangită carcinomatoasă)
Radiografia toracică: limfadenopatie bilaterală + opacităţi liniare bazale, la nivelul ambelor arii pulmonare
→ metastazele pulmonare unice pot fi îndepărtate chirurgical
→ înaintea operaţiei → investigaţii imagistice amănunţite (PET-CT)

NODULUL PULMONAR SOLITAR

= opacitate discretă, cu diametrul mai mic de 3 cm
Diagnosticul diferenţial se face cu:
Carcinom bronşic primar Metastaze pulmonare
Leziuni inflamatorii (pneumonie sau abces) Granulom
Tumoră pulmonară benignă (hamartom) Noduli reumatoizi Chist hidatic
→ ↑ utilizării CT în cadrul altor afecţiuni => a ↑ şi frecvenţa detectării accidentale a nodulilor asimptomatici,
de dimensiuni mici, infracentimetrici
→ majoritatea sunt benigni→ urmărire radiologică
→ instrumentele de evaluare (scorul Brock) → utile pentru estimarea riscului de malignizare

Page 8 of 9
REZIDENȚIAT Centru de Meditații
SCREENINGUL CANCERULUI PULMONAR
CT elicoidal cu doze mici în populaţii cu risc ↑ de fumători şi ex-fumători, cu vârste cuprinse între 55 şi 74
de ani→ beneficiu de 20% în ceea ce priveşte mortalitatea=> este posibil ca în viitor să se realizeze
screeningul prin CT cu doză redusă de radiaţii pentru identificarea cancerului într-o etapă incipientă

TUMORILE CARCINOIDE BRONŞICE

= tumori rare (1% din tumorile bronşice) → neoplasme cu un grad scăzut de malignitate şi creştere lentă
→ provin din tumori neuroendocrine
→ majoritatea pot fi
asimptomatice
→ unii pot prezenta simptome
legate de obstrucţie, infecţii
recurente sau hemoptizie
Aspectul histologic: poate varia de
la tumori tipice de grad scăzut
până la tumori atipice
→ chirurgia = tratamentul de
elecţie→ pacienţii necesită
supraveghere pe termen lung
→ fiind derivate ale
proenteronului, tumorile
carcinoide bronşice secretă hormon adrenocorticotrop (ACTH), însă de obicei nu secretă 5-
hidroxitriptamina (aceasta întâlnindu-se în cazul tumorilor carcinoide ale intestinului primitiv mijlociu sau
posterior)
→ stadializarea este aceeaşi ca pentru NSCLC

TUMORILE BENIGNE
Hamartomul pulmonar
= cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară
Radiografie toracică: leziune rotundă foarte bine delimitată, de 1-2 cm, localizată la periferia plămânului
→ creşterea este extrem de lentă
→ rar, se dezvoltă la nivelul unei bronhii principale => obstrucţie
Adenomul bronşic
→ acest grup variat de tumori benigne se dezvoltă din glandele mucoase şi ductele căilor respiratorii
Cilindrom, condrom şi lipom
→ tumori extrem de rare în bronhie sau trahee => obstrucţie
Tumori traheale
→ papilom scuamos, leiomiom şi hemangioame

Page 9 of 9