Tumorile mediastinale

Prof. Dr. Ioan Cordoș

Introducere

 Pentru a alege cel mai potrivit tratament clinicianul trebuie sa

precizeze diagnosticul tumorilor mediastinale chiar daca
acestea au semne aparente de benignitate.

 Daca uneori diagnosticul poate fi obtinut printr-o metoda

simpla, de cele mai multe ori este nevoie de un complex de
procedee si investigatii pentru precizarea acestuia, implicand
mai multi specialisti: chirurgic, imagisti, bronhologi,
pneumologi, anatomo-patologi.
Introducere

Mediastinul = spațiul dintre cele 2 cavități pleurale

delimitat - anterior: stern

- posterior: coloana vertebrală
- superior: apertura toracică
superioară
- inferior: diafragm
- lateral: cavitațile pleurale
Introducere

 Pentru localizarea topografică a

tumorilor mediastinale, în 1972
Shields a propus o împărțire
simplă a mediastinului în :

 anterior

 visceral

 santurile paravertebrale
Introducere
 Cel mai frecvent în
compartimentul anterior
sunt localizate:
 Tumorile timice
 Tumorile cu celule germinale
 Limfoamele
 Gușile cervico-mediastinale
 Tumorile mezenchimale
În compartimentul mijlociu:
 Limfoamele
 Chistul bronhogenetic
 Chistul pleuripericardic
 In compartimentul posterior
(santurile paravertebrale):
 Tumorile neurogene
 Meningocelul
 Chistul enteric (neuro si
gastroenteric)
Introducere

 Un protocol de investigație a unei tumori mediastinale va

trebui să răspundă la trei probleme (Trastek-1987):

 opacitatea descrisă radiologic este cu siguranță localizată în

mediastin și dacă este așa este o tumoră mediastinală patentă ?

 tumora este benigna sau malignă și necesită a fi biopsiată sau

rezecată sau amândouă ?

 dacă biopsia este necesară care cale este cea mai potrivită iar dacă
este necesară rezecția, ce dificultăți va întâmpina chirurgul ?
 
Date de epidemiologie, semne și simptome
 La populatia adultă 50% dintre tumorile Semne și simptome:
mediastinale sunt asimptomatice
 Tuse
 Dispnee
 Doar 8% dintre tumorile mediastinale apar
 Stridor
la varstă mai mică de 15 ani
 Hemoptizii
 Dureri toracice
 La copii sunt mai frecvente tumorile de  Disfagie
mediastin posterior pe când la adult cele  Semne de tamponadă cardiacă
de mediastin anterior  Disfonie
 Sindrom Claude Bernard Horner
 Atât la copii cât și la adulți 25% dintre  Pierdere ponderală
tumorile de mediastin sunt maligne  Febră
 Sindrom de venă cavă superioară
 77,3% dintre pacienții cu tumori maligne  Tetanie (tumorile de paratiroidă)

sunt simptomatici (Cohen,1991)  Hiperetensiune arterială (feocromocitoame mediastinale)

 Miastenia gravis (timoame)
 Ginecomastie (tumori cu celule germinale)
 83% dintre pacienții cu tumori benigne
 Neurofibroame cutanate (tumori de mediastin posterior-
sunt asimptomatici (Davis,1987)
neurinoame)
 
 
Explorări
 Explorari imagistice:  Markeri tumorali si hormoni:
 
 Radiografia toracică standard- fa ță și
profil
 Anticorpi antireceptori de
 Explorarea radioscopică plus tranzit acetilcolină (în timoame cu
baritat esofagian
miastenia gravis)
 Computer tomografia toracelui – cea
mai valoroasă metodă de explorare  Betta gonadotrofina
imagistică a mediastinului
corionică umană și alfa
fetoproteina utile în
 Rezonanța magnetică nucleară –
distinge anomaliile vasculare fără diagnosticul tumorilor
necesitatea folosirii unei substante de nonsemiomatoase
contrast ca în cazul CT

 Scintigrafie cu Galiu
 ADH
Explorări
 Metode miniminvazive:
 Metodele minim invazive de
 Biopsia cu ac fin
 Mediastinoscopie
explorare a mediastinului concură
la realizarea factorului 3 de
certitudine – C3 ( “Evidence from
surgical exploration, including
biopsy and cytology.”) în
diagnosticul tumorilor pulmonare şi
mediastinale.

 Mediastinotomie
Rami-Porta R, Mateu-Navarro M: Surgical
anterioară Method for Lung Cancer Staging.Journal
of Bronchology 7:254-259, 2000.

 Toracoscopie
Timomul
 Este cea mai frecventă tumoră a
mediastinului anterior la adult

 Debut între 40-60 ani

 Radiografie toracică
standard și CT toracică cu
 Repartiția pe sexe sensibil egală substantă de contrast –
 50% dintre pacienți asimptomatici
tumorile bine circumscrise
 30% au asociat semne de miastenia
față de țesuturile
gravis înconjuratoare = benigne,
 5-10% au și alte sindroame au indicație de rezecție, ca
paraneoplazice: LED, sindrom primă intenție pe când cele
Cushing, hipergamaglobulinemie, prost delimitate au indicație
aplazie medulară
de biopsie diagnostică
 Teste serologice pentru depistarea
anticorpilor anti receptori de
acetilcholina
TIMOM
Stadializarea Masaoka
 Stadiu Aspect anatomopatologic
 
 I macroscopic - încapsulat
Microscopic – fără invazia capsulei

 II macroscopic – invazia ţesutului gras înconjurător

sau a pleurei mediastinale
Microscopic – penetrarea capsulei

 III macroscopic – invazia structurilor vecine: vase mari, pericard,

plămâni

 IV A prezenţa de metastaze pleurale sau pericardice

 IV B prezenţa metastazelor diseminate limfatic sau hematogen
 
Tratament
 Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie în cazurile în
care se poate realiza excizia completă a tumorii .
 Pentru a realiza acest deziderat trebuie respectate câteva principii:

 1) calea de acces trebuie să fie sternotomia mediană totală,

 2) deschiderea ambelor cavităţi pleurale,

 3) efectuarea unei timectomii totale,

 4) rezecţia în bloc a structurilor invadate (în stadiul III Masaoka) şi a tumorii

(pericard, pleurele între cei doi frenici, pulmon , trunchiul venos brahiocefalic
şi vena cava superioară),

 5) excizia tuturor determinărilor secundare din pleură, plămâni sau pericard.

Tratament
 Rezultatele tratamentului
chirurgical sunt încurajatoare,
supravieţuirea la 10 ani în
stadiile I şi II Masaoka sunt de
80 – 90%, respectiv 70 – 80%.
 În stadiile III şi IV, unde în
afara tratamentului chirurgical
(rezecţie completă sau parţială)
pacienţii au beneficiat şi de
radioterapie, supravieţuirea la
10 ani a fost de 62% (rezecţie
completă) şi 29% (rezecţie
parţială sau doar biopsie)
 Rezumând indicaţiile
terapeutice se poate afirma
că pentru:
 stadiul I Masaoka este suficient
tratamentul chirurgical,
 stadiul II, tratamentul chirurgical
trebuie să fie urmat de radioterapie
 stadiile III şi IV confirmate inclusiv
prin biopsie tumorală, un
tratament citostatic de inducţie
urmat de rezecţia totală sau
parţială a timomului, apoi de
radioterapie
Teratomul
 Teratomul benign se
depistează cel mai frecvent
la adultul tânăr

 Reartiția pe sexe egală

Se recomandă
 CT arată mixture de chiste,
țesut gras, calcificări rezecția fără biopsie
prealabilă
 Depistarea în spută a firelor
de păr sau sebumului este
patognomonică pentru
ruperea tumorii în arboreal
traheo bronșic
Teratom – aspect radiologic și CT
Seminomul mediastinal
 

 Apare la bărbați în a treia

decadă de vârstă

 Majoritatea simptomatice

 La 10% betta-HCG crescut,

fără creșterea AFP

 Radiografia relevă prezența

unei opacități în mediastinul
anterior, omogenă, cu aspect
lobulat

 CT relevă caracterul infiltrativ

Seminomul mediastinal - tratament

 Tratament nonchirugical de primă intenție

 Biopsia trebuie să recolteze suficient material pentru a

distinge tumora pur seminimatoasă de cele mixte

 Foarte radiosensibil cu prognostic favorabil

 Asocierea cu chimioterapie
Tumorile cu celule germinale nonseminomatoase
 80% prezintă metastaze în
momentul diagnosticului

 Tumori cu evoluție rapidă la tineri

sub treizeci de ani

 Simptomatice

 La 90% valori crescute ale Betta

HCH si AFP

 Radiografia + CT – masă anterioară

cu zone mari de necroză și
hemoragii

 Biopsie în scop diagnostic

 Tratament nonchirurgical
Limfomul mediastinal
 Majoritatea pacientțlor cu boala Hodgkin
sau non H mediastinală au și fenomene
sistemice

 Radiografia standard și CT sugerează

prezența bolii în compartimentul anterior
și visceral

 Mediastinoscopia cervicală Carlens

permite recoltarea de material suficient
pentru diagnosticul histopatologic și
diferențierea de alte boli ganglionare sau
sistemice – sarcoidoza

 Mediastinotomia anterioară
LIMFOM CU INVAZIA ARTEREI PULMONARE
 Sindromul de venă cavă superioară este
frecvent
 Semne și simptome de revărsat pleural
sau pericardic
Limfomul mediastinal

 Tratament: chimio și
radioterapie

 Limfom non-Hodgkin cu invazie

cardiacă
 Boala Castleman
 Caracterizată prin cresterea
în dimensiuni a ganglionilor
din oricare compartiment al
mediastinului
 CT – nodul solitar ce se
încarcă cu substanță de
contrast, foarte bine delimitat
 Excizie chirurgicală
 Lipomul, hemangiomul,
fibromul și limfangiomul precum
și variantele lor maligne se
găsesc mai frecvent în
mediastinul anterior și necesită
excizie chirurgicală atât timp cât
diagnosticul histopatologic nu
poate fi precizat preoperator
printr-o altă metodă.
Gușa cervicomediastinală 

 Poate fi asimptomatică sau

simptomatică

 Clinic masă cervicală anterioară

ce se continuă în mediastin,
mobilă cu deglutiția

 Radiografia – modificări ale

traiectoriei și lumenului traheal

 CT

 Scintigrafie tiroidiană

 Tratament chirurgical cu
indicație absolută
Tumorile comparimentului visceral

Chist pleuropericardic – abord

Chistul pleuropericardic toracoscopic

 60% în unghiul cardiofrenic

drept

 Radiografia standard și CT
precizează diagnosticul

 Tratament chirurgical VATS

sau toracoscopic
Tumorile compartimentului visceral

Chistul bronhogenetic

 Asimptomatic dar devine

simptomatic când se complică

 Radiografia și CT precizează
topografia în vecinatatea
arborelui traheobronșic

 Excizie chirurgicală
 
Tumorile compartimentului visceral

 Paragangliomul (chemodectomul)

 Localizat în fereastra aorto-pulmonară sau șanțul

costovertebral
 CT: masă omogenă , bine delimitată ce se încarcă cu
substanță de contrast
 Scintigrafie cu iod
 Excizia chirurgicală poate întâmpina dificultăți datorită
vascularizației foarte bogate
 Diagnostic diferențial cu: sarcoidoza, limfomul și adenopatiile
N2 ale neoplasmului bronho-pulmonar
Tumorile șanțurilor paravertebrale
Tumorile neurogene 

 Provin din nervi periferici sau ganglionii

simpatici
 90% sunt benigne și asimptomatice, cu
creștere lentă
 Neuroblastoamele și
ganglioneuroblastoamele apar în copilarie
 Ganglioneuromul apare la adultul tânăr
 La adulți cele mai frecvente sunt
schwanoamele și neurofibroamele
 Radiografia standard și CT sunt sugestive
 RMN indicat pentru demonstrarea
afectării osoase sau extensiei în canalul
medular
 Angiografie pentru ramurile vertebrale
(medulare) din arterele intercostale
(A.Adamkiewicz)
 Excizie chirurgicală fără biopsie prealabilă
  
Tumorile șanțurilor paravertebrale
 Duplicatia esofagiană
 Chistul neuroenteric
 
 Chist situat lângă sau chiar în
peretele esofagului, comunicând
sau nu cu lumenul acestuia  Situat în fața coloanei și
asociat frecvent cu spina
bifida
 Radiografie+ transit baritat+CT

 Trat. chirurgical
 Trat. Chirurgical de elecție
Mediastinita acuta necrotică descendentă
DEFINIȚIE
 Inflamație acută a țesutului
mediastinal, cu potențial
letal, ca urmare a propagării
descendente a unor
afecțiuni supurative din
sfera orofaringiană.
 Mortalitate 40 – 60%
ETIOLOGIE
 Abcese dentare
 Amigdalite acute
 Flegmon amigdalian
 Angina Ludwig
 Epiglotite (Chong-1990)
 Perforația traumatică a faringelui
(postintubație – Santos et. all. 1986)
Mediastinita acută necrotică descendentă
PATOGENIE
 Din focarul primar – dentar sau
amigdalian – infecția se propagă
la planșeul bucal de unde
coboară spre mediastin prin
teaca marilor vase, fascia
pretraheala sau spațiile
periviscerale, fiind cunoscut
faptul ca mediastinul în
poțiunea sa superioară
comunică larg cu regiunea
cervicală.
Simptomatologie:
 Odinofagie
 Febra – 38 – 39o C
 Frisoane
 Dispnee
 Dureri toracice
 Alterarea starii generale
 Apariția unei tumefacții dureroase la
nivel cervical anterior cu toate semnele
clasice de inflamatia acută: tumor,
rubor, calor, dolor
Semne de laborator: leucocitoză cu
neutrofilie
Radiografia toracică standard – lărgirea
umbrei mediastinale, semne de pleurezie
bilaterală
Mediastinita acută necrotică descendentă
CT toracică:
Infiltrație difuză dar discontinuă a
grăsimii mediastinale interesând
etajele superior și mijlociu cu limita
inferioară la planul de secțiune care
trece prin emergența marilor vase
de la baza cordului.
 Mediastinul este ocupat de multiple
densității lichidiene, difuz conturate
care conțin în interior bule de gaz.
Sunt afectate compartimentele
anterior, mijlociu și posterior cu
manșonarea parțială a structurilor
vasculare și a traheei până la
bifurcația acesteia. Fină lamă de
lichid în pericard. Pulmonii de
aspect CT normal.
 Concluzie: mediastinită acută.
Mediastinita acută necrotică descendentă – algoritm de tratament