Diferentierea sexuala

Diferentierea sexuala
Diferentierea sexuala reprezinta totalitatea evenimentelor care
conduc la aparitia fenotipului sexual masculin sau feminin.

ETAPE:
Sexul genetic (cromozomial)
Sexul gonadic
Sexul fenotipic (OGI, OGE)
Sexul psihosocial (identitatea de gen, rolul de
gen, orietarea sexuala)
 Sexul cromozomial
46 XX, 46XY (22 perechi de cromozomi
autozomali, 2 cromozomi sexuali)
Cariotip, corpuscul Barr (cromatina sexuala-
cromozom X inactiv)

Anomalii:
45 X,0 Sd Turner
47XXY- Sd Klinefelter

. Cariotip normal feminin

 Sexul gonadic

Diferentierea testiculara incepe in a 8-

a sapt de gestatie; necesita SRY+ gene
autozomale/ cz sexuali
- celulele Sertoli secreta AMH
(hormon anti Mullerian)
- celulele Leydig testosteron

Diferentierea ovariana- In lipsa SRY si

in prezenta genelor anti-dezvoltare
testiculara din a 12 sapt
Diferentierea OGI
Diferentierea OGE
 Organogeneza gonadelor i a
organelor genitale masculine
Cromozomul Y
SRY
 DIFERENTIEREA PSIHOSEXUALA

- identitatea de gen- definita ca felul in care fiecare individ se identifica

ca femeie sau barbat;
- rolul de gen se refera la aspectele comportamentale prin care
barbatii/baietii difera de femei/fete, cum ar fi preferinta pentru anumite
jucarii si nivelul agresivitatii fizice;
- orientarea sexuala care consta in alegerea partenerului sexual
(heterosexual, homosexual, bisexual); include comportamentul,
fantezii, atractia.

- Influentata de multipli factori: expunerea la androgeni, genele

cromozomilor sexuali, structura creierului, circumstante sociale,
dinamica familiala.
 TULBURARILE DIFERENTIERII SEXUALE (TDS)

TDS A CROMOZOMILOR SEXUALI:

sdr Turner, sdr Klinefelter
TDS 46 XY: defectele sintezei/actiunii
androgenilor, ovotestis
TDS 46 XX: excesul de androgeni
fetali (HAC), ovotestis
TDS PSIHOCOMPORTAMENTALA:
transsexualitatea
 Criterii care sugereaza DSD
Ambiguitate genitala (ex. extrofie de cloaca)
Organe genitale feminine cu hipertrofie de clitoris, fuziune labiala
posterioara, masa tumorala inghinala/labiala
Organe genitale aparent masculine cu criptorhidie bilaterala, micropenis,
hipospadias
Istoric familial de DSD
Discordanta intre aspectul organelor genitale externe si cariotipul prenatal

Majoritatea cauzelor de DSD sunt recunoscute in perioada neonatala.

 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut
Organe genitale feminine cu:
hipertrofie de clitoris
fuziune labiala posterioara
masa tumorala inghinala/labiala
 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

Organe genitale
aparent masculine cu:
criptorhidie bilaterala,
micropenis,
hipospadias perineal
izolat sau hipospadias
usor cu criptorhidie
 Criterii care sugereaza DSD la nou-nascut

Ambiguitate genitala
(ex. extrofie de cloaca)
 Criterii care sugereaza DSD
-cand prezentarea la medic se face mai tarziu in
copilarie sau in perioada de adult tanar
ambiguitate genitala nerecunoscuta la nastere
hernia inghinala la femeie
pubertatea intarziata sau incompleta
virilizarea la o femeie
amenoreea primara
ginecomastia
hematuria ciclica la baiat
 Tratamentul DSD

1. Managementul psihosocial

2. Chirurgical

3. Terapia de substitutie cu steroizi sexuali

 Sindromul Klinefelter
Cea mai frecventa cauza genetica de hipogonadism masculin
(1/400)
Disgenezie gonadala a tubilor seminiferi cariotip 47 XXY
Hialinizare + fibroza a tubilor seminiferi

azoospermie
Anomalii ale celulelor Leydig hipogonadism

Secretie crescuta de estrogeni LH crescut

Manifestari clinice
 Alte anomalii asociate sindromului
Klinefelter
Afectiuni autoimune
Cancer mamar
Boli tromboembolice
Osteoporoza
 Diagnostic
Test Barr pozitiv
Cariotip XXY sau mozaicism
Spermograma azoospermie, infertilitate
Testosteron plasmatic scazut sau normal
FSH intotdeauna crescut
LH crescut sau normal
Biopsia testiculara
(hialinizare tubilor seminiferi si acumularea
pseudoadenomatoasa a cel Leydig)
 Tratament

Al hipogonadismului tratament substitutiv - testosteron

enantat/cipionat i.m.
- testosteron undecanoat im

Al infertilitatii ICSI cu material obtinut prin biopsie

testiculara

Al ginecomastiei - chirurgical
 Sindromul Turner

Disgenezie gonadala 45 X0/ mozaicism

1/2000-2500 nn de sex feminin
Statura mica (haploinsuficienta genei SHOX)+
infantilism sexual + anomalii somatice
 Sindromul Turner manifestari
clinice
Nou-nascuti: limfedem
Facies caracteristic
Sindrom Turner manifestari clinice
Habitus si modificari osoase
 Alte manifestari

Coarctatie de aorta, bicuspidie aortica, HTA

Malformatii renale (rotatii, duplicatii ureterale)
Otita medie recurenta
Nevi pigmentari
Afectiuni autoimune asociate: DZ, tiroidita
Hashimoto, poliartrita reumatoida etc.
 Diagnostic
Cariotip 45 X0
Test Barr negativ
Estradiol scazut, gonadotropi crescuti
Examen ginecologic: infantilism genital
Indicatii efectuare cariotip:
- Statura mica (< 2,5 DS)
- Anomalii somatice sugestive
- Amenoree primara cu FSH crescut
 Tratament

Obiective: maximizarea inaltimii finale + sexualizarea

Tratament cu GH ideal debut precoce, inainte de terapia
estrogenica, doze mai mari decat in nanismul hipofizar
Terapia de substitutie hormonala
- estrogeni: 12-13 ani, etinilestradiol sau estradiol valerat
- dupa 1 an sau in stadiul Tanner 4 se adauga un progestativ
 Ovotestis (hermafroditismul adevarat)

Prezenta ambelor gonade

Cariotip 46 XX (66%), 46 XY (10%), mozaicisme
Clinic: OGE ambigue, frecvent criptorhidism, ovotestis in faldul
labioscrotal
Diferentierea OGI corespunde gonadei ipsilaterale
au ginecomastie, menstruatie
Paraclinic: test pozitiv la hCG (testosteron) si la menotropine
(estradiol)
Aspect clinic
 Atitudinea terapeutica
Atribuirea sexului in functie de caracterele anatomice
predominante, pana la varsta de 3 ani (de obicei crescuti
ca femei)

Indepartarea chirurgicala a structurilor gonadice ce

contravin sexului fenotipic
 CS, 20 ani
46 XY DSD, Ovotesticular DSD
Fara antecedente heredocolaterale importante;
istoric prenatal normal
La nastere -organe genitale feminine cu
hipertrofie de clitoris- clitoroplastie la 12 luni
Cariotip 46 XY
Identitete de gen feminina

Catalogata pana la pubertate ca sindrom de

rezistenta partiala la androgeni
BMI 29Kg/m2, inaltime=172 cm,
habitus android, caractere sexuale
secundare feminine, acnee, hirsutism;
clitoromegalie
 Paraclinic:
DHEAS=449.4g/dl, testosteron total=8.13nmol/l,
17OHprogesterone=1.8ng/dl

estradiol=127.1pmol/l, FSH=17mUI/l, LH=10mUI/l

markeri tumorali: CA125=14.9U/ml, CEA=1.4ng/ml,

FP=1.13ng/ml, - normal, LDH=217U/l- usor crescut;

total hCG=1.1mUI/ml- normal

 Imagistic:

RMN abdomen cu substanta de contrast:

glande suprarenale normale
uter 5/1.7/4.6 cm, endometru 9mm
2 structuri gonadale de 2/1 cm, respectiv 2.3/1.5
cm
 Anexectomie bilaterala
 Examen histopatologic si IHC:
structuri mixte ovariene si
testiculare in ambele gonade,
disgerminom asociat cu
gonadoblastom, tumora mixta de Tumora mixta de celule germinale si
cordoane sexuale. HE 10XA
celule germinale si cordoane sexuale

Consult oncologic:
radio/chimioterapie

Ki 67 15%. IHC 20X

 TDS 46 xx
Ovare si derivate mulleriene normale + OGE ambigue
Se datoreaza excesului de androgeni in perioada fetala
sau postnatala
Gradul de masculinizare depinde de stadiul diferentierii
sexuale la momentul expunerii
 Cauze TDS 46XX
Sursa fetala:
- Hiperplazie adrenala congenitala (deficit de 21-OH-aza,
deficit de 11 OH-aza)
- Rezistenta la glucocorticoizi

Sursa materna
- Iatrogena ingestie testosteron sau androgeni
- Tumori virilizante ovariene sau adrenale
STEROIDOGENEZA ADRENALA IN CELE MAI FRECVENTE
TIPURI DE HAC
Hiperplazia adrenala congenitala
 Deficitul de 21 hidroxilaza
Forme clinice:
simpla virilizanta
cu pierdere de sare
nonclasica in functie de gradul de afectare enzimatica

Deficit CYP21 scaderea sintezei de cortizol aldosteron

Cresterea sintezei cresterea secretiei de ACTH

de androgeni SR
La pacientii netratati virilizarea continua dupa nastere, crestere
rapida si maturizare osoasa precoce
Manifestari clinice
 Tratamentul in HAC
Glucocorticoizi in doze care sa permita cresterea si
dezvoltarea normala (aprox 10-15 mg HC/m2/zi), in 3 prize
La cei cu pierdere de sare: fludrocortizon
Chirurgie plastica a OGE
Forma nonclasica- ACO
 TDS 46XY
Testicule + ducte genitale interne/ externe ce nu sunt complet
masculinizate; hipospadiasul este cea mai usoara forma

Cauze:
- Defect al receptorului testicular pt LH/hCG
- Deficite enzimatice in sinteza testosteronului
- Defecte la nivelul tesuturilor tinta: sindromul testiculului
feminizant
- Disgenezii gonadale
Sindromul testiculului feminizant= sindromul de
rezistenta la androgeni
Cariotip 46 XY, testicule bilateral, fenotip feminin
Fiziopatologie: deficit al receptorilor pentru androgeni, deficit de 5
alfa reductaza
Nu se produce masculinizarea OGI sau OGE
Clinic: OGE feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatelor
mulleriene
Pubertate: caractere sexuale secundare feminine, fara pilozitate
 Atitudine terapeutica in sindromul
testiculului feminizant

Mentinerea juridica si psihologica a sexului feminin

Pastrarea gonadei pana la pubertate (secretie endogena
de estrogeni)
Castrare postpubertar (risc de malignizare) si substitutie
estrogenica
 CP, 17 ani
46 XY DSD,
Sindrom de rezistenta completa la androgeni

La nastere- organe genitale feminine

Identitate de gen feminina

La 6 ani operata pentru hernie inghinala

stanga
 La 17 ani- internare
pentru amenoree
primara, absenta
pilozitatii axilopubiene

Cariotip 46 XY

Ecografie pelvina:
absenta OGI, gonada
sugestiva de testicul in
zona inghinala dreapta
 GT, 16 ani
46 XY DSD,
Sindrom de rezistenta partiala la androgeni
La nastere organe genitale feminine cu
hipertrofie de clitoris
Identitate de gen feminina
Cariotip 46XY
La pubertate: dezvoltarea pilozitatii
axilopubiene, amenoree primara
Ecografia pelvina: vizualizeaza 2 gonade
cu aspect testicular in canalul inghinal.